1. Développement de la grille de vérification pour le dossier de soins

BASES DE LA GRILLE DE VÉRIFICATION POUR LE DOSSIER DE SOINS¹

Sommaire

1. Développement de la grille de vérification pour le dossier de soins ... 1

2. Critères de vérification ... 1

2.1 Structures/ Formalités ... 1

2.2 Processus infirmier ... 2

2.2.1 Utilité du processus infirmier ... 2

2.2.2 Modèles de processus de soins ... 2

2.2.3 Le processus infirmiers dans le dossier de soins ... 3

2.2.4 Récolte d’information / assessment ... 3

2.2.5 Reconnaissance des problèmes et des ressources/diagnostic infirmier ... 4

2.2.6 Fixation des objectifs/planification des soins ... 4

2.2.7 Planification des mesures/planification des soins ... 4

2.2.8 Réalisation des mesures/intervention ... 4

2.2.9 Evaluation des soins effectués/évaluation ... 4

3. Sources ... 5

1. Développement de la grille de vérification pour le dossier de soins

La grille de vérification pour le dossier de soins est utilisée en premier lieu pour une vérification complète et exhaustive de la qualité de la documentation. Elle peut également servir de ressource pour le développement d’un nouveau système de documentation des soins. Le volume, la structure et le degré de détail des systèmes de documentation des soins varient en fonction du domaine d’intervention et du lieu de soins. Ils sont déterminés par les institutions elles-mêmes. Dans la grille de vérification, les critères de vérification sont choisis et formulés de telle sorte qu’ils sont significatifs et applicables pour tous les dossiers de soins et dans tous les lieux de soins.

2. Critères de vérification

La grille de vérification est structurée en deux parties. La première partie contient des critères de vérification structurels/formels, la seconde des critères permettant de vérifier la qualité du contenu de la documentation du processus infirmier.

2.1 Structures / Formalités

L’organisation doit mettre à disposition des formulaires et des modèles (structures) afin que le processus de soins soit représenté de manière complète et compréhensible dans le système de documentation. Il convient de considérer le dossier de soins comme un document officiel, ce qui implique le respect de critères formels et juridiques.

1Die Les bases existantes ainsi que la grille associée sont régulièrement contrôlées et adaptées aux nouveaux objectifs et conditions générales.

2.2 Processus infirmier

2.2.1 Utilité du processus infirmier

Le processus infirmier est un concept théorique qui sert de guide à l’action ainsi qu’une méthode de travail² qui permet aux infirmières et infirmiers d’identifier et d’analyser

systématiquement des phénomènes de soins dans la pratique. Il leur permet également de planifier et d’effectuer les soins de manière rationnelle, dynamique et systématique et d’en évaluer ainsi les résultats (1). De même, le processus infirmier permet de démontrer l’économicité, l’efficacité et l’adéquation des prestations de soins (LAMal, art.32) (2).

2.2.2 Modèles de processus de soins

Il existe différents modèles de processus infirmier qui se distinguent quant au nombre et à la désignation des phases / étapes du processus.

Dans l’espace germanophone, les modèles de processus infirmiers selon Fiechter / Meier (3) et Gordon (4) sont les plus largement répandus.

Selon le modèle de Gordon, à l’étape du processus „Diagnostic infirmier“, un ou plusieurs diagnostic infirmiers sont posés par l’infirmière ou l’infirmier selon une structure donnée (par ex. format PES³) et en se basant sur une classification taxinomique (par ex. la taxinomie NANDA II). La phase suivante de la „Planification des soins“ résume les étapes du processus „Formulation des buts“ et „Planification des mesures“.

Le modèle de Fiechter/ Meier (en violet dans le tableau 1) se distingue du modèle de Gordon (en bleu dans le tableau 1) dans le sens qu’à l’étape „Reconnaissance des problèmes et des ressources“, l’infirmière ou l’infirmier formule librement le problème infirmier. La planification

Récolte d’information Assessment

Reconnaissance des problèmes et des

ressources Diagnostic infirmier

Fixation des objectifs

Planification des soins

Planification des mesures Réalisation de mesures

Intervention Evaluation des soins

réalisés Evaluation

Tableau 1. Les étapes du processus infirmier selon Fiechter/ Meyer (1998) (en violet) et selon Gordon (2010) (en bleu) ainsi qu’une systématique plus générale (en vert).

2Le processus des soins est souvent mal interprété comme étant une théorie sur le contenu des soins.

Le modèle de processus infirmier en tant que „modèle d’action“ ne donne toutefois aucun renseignement sur quelles interventions sont mentionnées et fixées par écrit dans les différentes étapes ni comment. La configuration des étapes du processus infirmier doit être déterminée à l’aide de décisions fondées sur une théorie (1).

3 Selon le schéma PES, la formulation d’un diagnostic infirmier se fait ainsi: P – problème, E –étiologie / cause, S – symptôme.

des soins qui suit est divisée en deux phases „Fixation des objectifs“ et „Planification des mesures“.

En principe, les différents modèles de processus infirmier convergent dans leur systématique et leurs contenus (en vert dans le tableau 1):

 des informations sont recueillies de manière ciblée (et documentée)

 des problèmes infirmiers / diagnostics infirmiers sont définis (et documentés)

 des objectifs et des interventions sont planifiés / réalisés (et documentés)

 l’atteinte des objectifs / résultats infirmiers est évaluée (et documentée), et la planification des soins est adaptée si nécessaire en se basant sur cette évaluation.

Pour l’infirmière ou l’infirmier dans la pratique, ce n’est pas les étapes du processus et les concepts du modèle choisi qui comptent en premier lieu mais surtout qu'il effectue ses

interventions qu’il effectue ses interventions à l’aide de la méthode du processus infirmier de manière vraiment systématique et dynamique et que sa pensée rayonne dans les processus (5).

Etant donné que le modèle de processus infirmier selon Fiechter et Meier et celui selon Gordon - le diagnostic infirmier et la formulation „libre“ du problème - sont tous deux répandus dans les institutions de santé suisses, la structure et le contenu de la grille de vérification „Dossier de soins“ s’inspirent de ces deux modèles.

2.2.3 Le processus infirmiers dans le dossier de soins

Un dossier de soins orienté en fonction du processus infirmier complète la fonction

d’assurance de la qualité de ce processus dans la pratique infirmière. Comme les étapes du processus sont représentées de manière différenciée et compréhensible dans le dossier de soins, les prestations de soins deviennent visibles, elles sont interconnectées de manière judicieuse et sont vérifiables. La qualité et la continuité du soutien et du traitement sont garanties pour les patients, résidents et clients.

2.2.4 Récolte d’information/assessment

(synonyme: anamnèse infirmier, évaluation infirmière, saisie des soins requis, première saisie, première évaluation, évaluation des soins requis⁴ )

Lors de la récolte d’informations, des données significatives pour les soins et le traitement sont saisies, systématisées et documentées de manière ciblée et continue ⁵

à l’aide de questions, observations et examens auprès du patient/résident/client et/ou auprès de leur(s) personne(s) de référence. Des données secondaires comme les

déclarations de proches ou d’autres groupes professionnels, les anamnèses ou les rapports de sortie d’hôpital servent à compléter la récolte d’information.

Idéalement, la récolte d’information est complétée si nécessaire par des procédures standardisées de dépistage et d‘assessment (par ex. échelle pour identifier les risques d’escarre, de malnutrition, de chute, etc.).

La récolte d’information/l‘assessment sert de fondement au processus infirmier. Les phases suivantes du processus infirmier dépendent de l’exhaustivité et de la fiabilité de cette

estimation de la situation (1).

4 Evaluation des soins requis: à côté de la saisie, l’évaluation des soins requis comprend aussi l’évaluation de la situation générale et le besoin individuel de soins et d’aide (OAMal, art. 8⁴⁷ al. 2) (6). Elle comprend ainsi en plus de la récolte d’information déjà des étapes de la planification des soins. L’évaluation des soins requis suit toutefois également le déroulement mentionné des étapes du processus

5 Une récolte d’information ne peut jamais être « complète » puisqu’une récolte continue d’information doit avoir lieu durant l’ensemble du processus infirmiers. Une actualisation de la récolte d’information se fait lors de changements significatifs de l’état de santé du patient et/ou de sa situation.

2.2.5 Reconnaissance des problèmes et des ressources / diagnostic infirmier

patient/résident/client et de leurs personnes de référence sont identifiés et nommés à partir des informations récoltées. La description complète du problème contient les éléments suivants: identification du problème, facteurs d’influence/causes, signes et symptômes.

2.2.6 Fixation des objectifs/planification des soins

Au moins un objectif par problème de soins nommé (ou domaine problématique) est défini.

Les résultats escomptés à un moment précis sont déterminés. La définition de l’objectif est formulée de telle sorte qu’elle sert en même temps de valeur de mesure pour évaluer l’efficacité des mesures de soins planifiées (par ex. SMART⁶).

Il est nécessaire de procéder à une priorisation des objectifs de soins étant donné qu’ils ne sont pas tous de la même importance et qu’il n’est pas possible de retravailler en parallèle un nombre „infini“ d’objectifs de soins.

2.2.7 Planification des mesures / planification des soins

Dans la planification des mesures, les interventions infirmières qui sont économiques, efficaces et appropriées sont déterminées afin d’atteindre les objectifs définis et résoudre ainsi les problèmes de soins nommés. La description précise de la mesure influence la réussite de sa mise en œuvre. Les mesures de soins sont une référence obligatoire pour l’équipe soignante. Il est ainsi garanti de les réaliser de manière ciblée et indépendante d'une personne en particulier.

2.2.8 Réalisation des mesures / intervention

La réaction du patient envers une mesure de soins est observée et documentée durant la réalisation de cette mesure. Le cas échéant, la mesure est adaptée en fonction de son effet et la planification infirmière est modifiée en conséquence.

La documentation des mesures réalisées sert à montrer l’effet obtenu. Elle sert aussi à prouver que l’intervention de soins a été réalisée ou déléguée par l’infirmière ou l’infirmier concerné et que l’échange d’information a eu lieu entre les groupes professionnels compétents.

La documentation de la preuve se fait à l’endroit prévu à cet effet dans le dossier de soins (par ex. planification du positionnement, protocole de la douleur, etc.). Les notes de suivi, notes d'observations sur le déroulement des soins ne sert pas à documenter la preuve de la réalisation / de l’acte (par ex. administré par inhalation) mais il renseigne sur l’effet de la mesure (par ex. pat. respire sans stridor).

2.2.9 Evaluation des soins effectués / évaluation

Dans l’évaluation, le degré d’atteinte de l’objectif est établi et indiqué / documenté en comparant l’objectif planifié et l’état effectif. Une évaluation est possible par la

documentation précise des objectifs de soins et la documentation compréhensible de l’effet des mesures infirmières, c’est-à-dire réalisée à l’aide de questions, d’observations et de contrôles.

Comme conséquence de l’évaluation, l’objectif ou les mesures infirmières sont terminés ou la planification des soins est poursuivie ou adaptée.

6 Specific (spécifique), Measurable (mesurable) Achievable (atteignable), Relevant (significatif), Timely (défini dans le temps)

3. Sources

(1) Brucker, U., Ziegler, G., Theis, S., Jodes-Laßner, U., Köhler, C., Reus, U. et al. (2005).

Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS), Hrsg.), Köln. Disponible sur

http://www.mds-ev.org/media/pdf/P42_Pflegeprozess.pdf

(2) Assemblée fédérale de la Confédération suisse. (1994). Loi fédérale sur l’assurance- maladie (LAMal). Disponible sur http://www.admin.ch/opc/de/classified-

compilation/19940073/201307010000/832.10.pdf

(3) Fiechter, V. & Meier, M. (1998). Pflegeplanung. Eine Anleitung für die Anwendung und Dokumentation des Pflegeprozesses in der Praxis (10., überarb. Aufl). Fritzlar: RECOM- Verl.

(4) Gordon, M. (2010). Handbuch Pflegediagnosen (Auflage: 5., vollst. überarb. u. erg. Aufl.).

Bern: Huber.

(5) Allmer, F., Burger, V., Chukwuma-Lutz, S., Oswald, M., Rappold, E., Rottenhofer, I. et al.

(2009). Arbeitshilfe für die Pflegedokumentation. Wien: Gesundheit Österreich GmbH.

(6) Département fédéral de l‘intérieur. (1995). Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). Disponible sur

http://www.admin.ch/opc/de/classifiedcompilation/19950275/201401010000/832.112.31.p df

Autres sources utilisées pour l’élaboration de la grille de vérification:

Lötscher, R., Reidy, I. M. & Sherbetdjian, M. (2006). Documenter les soins. Critères de qualité du dossier de soins infirmiers et de son utilisation. Berne: Secrétariat central de l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI).

Müller-Staub, M., Needham, I., Lunney, M., Odenbreit, M., Lavin, M. A. & van Achterberg, T.

(2008). Qualität von Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnissen: Kriterien und Operationalisierung des Messinstruments Q-DIO. Pflege, 21 (5), 327–338.