PDF ESC Guidelines - nbv.cardio.dk

ESC Guidelines

Danske kommentarer til ESC Guidelines:

ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in

collaboration with the EASD, 2013

Arbejdsgruppen bestod af følgende (DCS):

Ida Gustafsson (formand), Hans-Erik Bøtker, Kenneth Egstrup, Magnus Thorsten Jensen.

Derudover har følgende medlemmer fra Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) deltaget:

Ole Snorgaard, Søren Tang Knudsen, Caroline Kistorp, Klavs Würgler Hansen, Peter Rossing.

HØRINGSUDKAST

ESC Guidelines

Resumé :

Aktuelle guideline er en opdatering af den tidligere ESC/EASD guideline ”Diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases” fra 2007. Den opdaterede ESC guideline er lavet i samarbejde med EASD. Lars Rydén (ESC) og Peter J. Grant (EASD) er chairmen.

Den fulde version af aktuelle guideline er omfattende (63 sider) og indeholder både afsnit om patofysiologi og epidemiologi foruden kliniske anbefalinger for bestemmelse af kardiovaskulær risiko ved diabetes (DM), forebyggelse af kardiovaskulær sygdom (CVD) ved diabetes samt håndtering af diabetespatienten med etableret kardiovaskulær sygdom. Til hvert afsnit findes et underafsnit om mangler i vores viden. Til guidelinen hører 546 referencer.

Hovedbudskaber:

 På verdensplan stiger prævalensen af diabetes. Godt 95 % udgøres af type 2 diabetes (T2DM).

Mere end halvdelen af mortaliteten og en betragtelig del af morbiditeten blandt DM patienter er relateret til CVD.

 Diabetesdiagnosen kan stilles ved måling af HbA1c (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %), FPG (≥ 7,0 mmol/l) eller 2hPG (≥ 11,1 mmol/l). Det anbefales, at screening for diabetes hos patienter med CVD primært sker vha. af HbA1c og FPG, og at der suppleres med oral glukose tolerance test (OGTT), hvis HbA1c og FPG er inkonklusiv.

 Diabetespatienter bør opfattes som høj risiko eller meget høj risiko for CVD afhængig af

tilstedeværelsen af øvrige risikofaktorer. CVD risiko kan ikke estimeres ud fra risiko score systemer baseret på almenbefolkningen.

 Der mangler evidens for at anbefale rutine screening for koronar hjertesygdom hos asymptomatiske DM patienter.

 Udover livsstilsintervention anbefales mhp. forebyggelse af kardiovaskulær sygdom ved diabetes:

- HbA1c ≤ 53 mmol/mol (7,0 %)

- BT < 140/85 mmHg (< 130 mmHg systolisk ved nefropati med proteinuri) - LDL < 1,8 mmol/l (ved meget høj CVD risiko eller etableret CVD)

- Disse mål bør anvendes under hensyntagen til individuelle behov.

 For at opnå blodtryksmål kræves oftest anvendelse af flere antihypertensiva og RAAS blokade bør være en del af behandlingen.

 Lipidkontrol baseres på statiner.

 Antitrombotisk behandling anbefales som sekundær profylakse ved CVD.

 Metformin er førstevalgs præparat til T2DM, hvis nyrefunktion tillader.

ESC Guidelines

 Ved akut koronart syndrom (AKS) anbefales tidlig angiografi og revaskularisering.

 Insulinbaseret glykæmisk kontrol bør overvejes til AKS-patienter med betydelig hyperglykæmi (plasmaglukose > 10 mmol/l) mhp. at glukoseniveauet holdes under 10 mmol/l.

 Ved stabil iskæmisk hjertesygdom bør CABG foretrækkes ved flerkarssygdom og komplekse læsioner, mens PCI med DES kan anvendes til symptomkontrol ved et- og to-karssygdom.

 Farmakologisk behandling af hjertesvigt hos diabetespatienter følger de generelle guidelines på hjertesvigtsområdet.

 Der er behov for mere viden om bla.:

- Diagnostiske strategier til tidlig opsporing af koronar hjertesygdom ved DM - Optimalt BT mål

- Langtidseffekt på CV endepunkter af forskellige antidiabetika, herunder de nye GLP-1 analoger og DDP-IV hæmmere

- Optimalt PG mål ved AKS og revaskularisering

- Betydningen af hypoglykæmi for CV endepunkter, herunder pludselig død.

ESC Guidelines

Ad hoc-arbejdsgruppen indstiller til DCS, at guidelinen godkendes med følgende bemærkninger:

Kommentar nr.

Side i guidelines Arbejdsgruppens bemærkninger

1 Side 8, tabel 4 Alle apparater til måling af glukose på kapillærblod konverterer svaret til plasma-glukose, hvorfor grænserne for kapillærblod ikke har relevans.

2 Side 12, punkt 3.6

Sundhedsstyrelsen (SST) anbefaler, at diabetes diagnosen primært stilles vha. HbA1c, undtagen i situationer, hvor HbA1c er vanskelig at fortolke. Dette vil ofte være tilfældet for patienter med CVD (f.eks grundet comorbiditet i form af anæmi og nefropati), hvorfor anbefalingen i aktuelle guideline om anvendes af HbA1c og FPG i kombination kan følges og i øvrigt harmonerer med seneste anbefaling i NBV kap. 26 om diabetes og hjertesygdom.

3 Side 24, punkt 6.3.5 og

Side 29, tabel 10

Mht. blodtrykskontrol anbefaler denne guideline et generelt mål <

140/85 mmHg, men som kan individualiseres. Ved nefropati med proteinuri kan stiles mod et systolisk BT-mål < 130 mmHg. Denne anbefaling stemmer overens med ”2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension”.

Dansk Hypertensionsselskab arbejder på en ny behandlingsvejledning for hypertension, og vil i ventetiden på denne anbefale, at de nye ESH/ESC grænser ved diabetes, dvs. < 140/85 mmHg svarende til <

135/80 mmHg målt som døgn- eller hjemmeBT, følges.

Dansk Endokrinologisk Selskab mener ud fra de foreliggende studier, at man bør fastholde et generelt behandlingsmål < 130/80 mmHg ved diabetes, men at man indtil nye data foreligger, bør tilstræbe et højere blodtryksmål, f.eks. <140/85 mmHg ved iskæmisk hjertesygdom, langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens, for at undgå uhensigtsmæssige hændelser. Da EASD ikke har en organisation til udformning eller godkendelse af guidelines, opfattes DES ikke denne guideline som en ”EASD guideline”.

4 Side 46, punkt 10.5

Denne guideline anbefaler, at DM patienter årligt screenes for perifer arteriel insufficiens med ankel-brakial-indeks (ABI).

I den danske nationale kliniske retningslinje for udredning og

behandling af diabetiske fodsår, udgivet af SST 2013, anbefales det, at alle personer med et diabetisk fodsår vurderes for perifer arteriel insufficiens ved palpation af de perifere

pulse. Hvis puls ikke kan mærkes, skal anvendes måleud

sundhedsvæsenet, herunder almen praksis, samt at tilgængeligheden til måling af ABI og tåtryk er for begrænset.