Idade da menarca em escolares com e sem excesso de peso.

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ARTIGO

ORIGINAL

Age

at

menarche

in

schoolgirls

with

and

without

excess

weight

夽

,

夽夽

Silvia

D.

Castilho

_e

_Luciana

_B.

_Nucci

FaculdadedeMedicina,PontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas(PUC-Campinas),Campinas,SP,Brasil

Recebidoem30dejaneirode2014;aceitoem14demaiode2014

KEYWORDS Menarche; Adolescent; Bodymassindex

Abstract

Objective: Toevaluatetheageatmenarcheofgirls,withorwithoutweightexcess,attending

privateandpublicschoolsinacityinSoutheasternBrazil.

Methods: Thiswasacross-sectionalstudycomparingtheageatmenarcheof750girlsfrom

pri-vateschoolswith921studentsfrompublicschools,agedbetween7and18years.Themenarche

wasreportedbythestatusquomethodandageatmenarchewasestimatedbylogarithmic

trans-formation.Thegirlsweregroupedaccordingtobodymassindex(BMI)cut-offpoints:(thin+

normal)and(overweight+obesity).Inordertoensurethattheybelongedtodifferentstrata,

328 parentsoftheseschoolsanswered aquestionnairetoratethestudent’ssocioeconomic

level.

Results: Menarche was reported by 883 girls. Although they belonged to different classes

(p<0.001),therewasnodifferenceinthenutritionaldiagnosis(p=0.104)betweenthem.There

wasalsonodifferenceinageatmenarchebetweenthegirlsstudyinginprivate(12.1years,95%

CI:12.0-12.2)andpublicschools(12.2years,95%CI:12.1-12.3;p=0.383).Whenevaluatedby

nutritionalstatus,therewasdifferenceonlyintheageatmenarchebetweengirlsfromprivate

schoolswithexcessweightandwithoutexcessweight(11.6and12.3years;p<0.001).Thegirls

withexcessweightattendingprivateschoolsalsohadearlieranmenarchethanthoseattending

publicschools(respectively,11.6and12.1years;p=0.016).

Conclusions: Althoughthestudentsfromprivateschoolsbelongedtoahighersocioeconomic

status,thereiscurrentlynolongeralargegap betweenthem andgirlsfrom publicschools

regardingnutritionalandsocioeconomicfactorsthatmayinfluencetheageatmenarche.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.008

夽 _{Comocitar esteartigo: CastilhoSD, Nucci LB. Ageat menarchein schoolgirlswithand withoutexcess weight. JPediatr (Rio J).}

2015;91:75---80.

夽夽_{TrabalhovinculadoàPontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas,Campinas,SP,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mails:sdiezcast@puc-campinas.edu.br,sdiezcast@gmail.com,sdiezcast@hotmail.com(S.D.Castilho).

PALAVRAS-CHAVE Menarca;

Adolescente; Índicedemassa corporal

Idadedamenarcaemescolarescomesemexcessodepeso

Resumo

Objetivo: Avaliaraidadedamenarcaemmeninas,comesemexcessodepeso,quefrequentam

escolasparticularesepúblicasdeumacidadedosudestedoBrasil.

Métodos: Estudo transversal quecomparou aidade damenarcade 750meninas deescolas

particularescom921alunasdeescolaspúblicas,comidadesentresetee18anos.Amenarca

foirelatadapelométodostatusquoeaidadedamesmaestimadapelologito.Asmeninasforam

agrupadaspelospontosdecortedoIMCem(magreza+eutrofia)e(sobrepeso+obesidade).

Comointuitodecertificarqueelaspertenciamaclassesdiferentes,328paisresponderama

umquestionárioparaclassificaroníveleconômicodosalunos.

Resultados: Amenarcafoireferidapor883meninas.Emboraelaspertenc¸amaclasses

econô-micasdistintas(p<0,001),nãohouvediferenc¸aquantoaodiagnósticonutricional(p=0,104).

Tambémnãohouvediferenc¸anaidadedamenarcaentreasqueestudamemescolas

particula-res(12,1anos;IC95%%:12,0-12,2)epúblicas(12,2anos;IC95%%:12,1-12,3);p=0,383.Quando

avaliadas pelodiagnóstico nutricionalsóhouvediferenc¸anaidadedamenarcadasmeninas

comesemexcessodepesodeescolasparticulares(11,6e12,3anos;p<0,001).Asmeninas

comexcessodepesodasescolasparticularestambémmenstruarammaiscedodoqueasdas

escolaspúblicas(respectivamente,11,6e12,1anos;p=0,016).

Conclusões: Emboraasalunasdasescolasparticularesaindapertenc¸amaclassesmaisaltas,

atualmente,não existemaisumabismonutricionalesocioeconômicotãograndeentreelas

quantoafatoresquepodeminfluenciarnaidadedamenarca.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos

reservados.

Introduc

¸ão

Aidadeemqueamenarcaocorreserevestedeinteresse, pois esse evento marca o fim do processo maturacional damenina,sinalizando que elaestá apta aprocriar.1 _Isso

implicaemsuaintroduc¸ãonomundoadultoe, consequen-temente,noiníciodaatividadesexual,expondo-atantoao riscodedoenc¸assexualmentetransmissíveiscomode gravi-dez,que,ocorrendoprecocemente,trazconsigoumasérie deinconvenientes.2,3

Inúmerosfatorestêmsidorelacionadoscomamaturac¸ão sexual, exercendo influência sobre a idade da menarca. SegundoTanner, meninasdeclassessociaismaisaltaseas maisbem nutridasmenstruam maiscedo.1 _{Outrosestudos}

mostramqueaobesidadetambémantecipaamenarca.4,5

Nas últimas décadas, o Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, vem enfrentando problemas relacionados à mudanc¸a do perfil nutricional de sua populac¸ão.6---8 _{Se anteriormente preocupava a alta}

preva-lênciadedesnutric¸ão,hojeasquestõesquemaischamam a atenc¸ão estão relacionadas aos índices de sobrepeso e obesidade.9 _{Naprimeira década doséculo XXIocorreram,}

também, importantes alterac¸ões na distribuic¸ão socioe-conômicadosbrasileiros,reflexodamobilidadesocialque teveinícionadécadade1970.10,11_{Comaindustrializac¸ão,}

lentamente,abasedapirâmidesocialcomec¸ouase estrei-tar, mas foi só a partir de 2005 que essas mudanc¸as determinaramumanovaformadedistribuic¸ão socioeconô-micadapopulac¸ão.Compessoas migrandodos níveismais baixos para níveis superiores, a antiga distribuic¸ão das classes sociaisem formade pirâmide foi substituídapela representac¸ãoemformadelosango,naqualamaiorparte

dapopulac¸ão pertenceaumacamada depoderaquisitivo intermediário.10

As recentes mudanc¸as no perfil nutricional e socioe-conômico dos brasileiros trazem à tona a pergunta sobre a influência que esses fatores têm exercido na idade da ocorrênciadamenarca.Diantedestanovarealidade,esse estudo tevecomo objetivoavaliare comparar a idadeda menarcaemmeninascomesemexcessodepesoque fre-quentamescolasparticularesepúblicasdeumacidadeda regiãosudestedoBrasil.

Métodos

Este estudodescreve e comparadados de1.671meninas, com idades entre 7-18 anos, avaliadas em escolas parti-culares (em 2010; n=750) e públicas (em 2012; n=921), de Campinas-SP,Brasil.As escolas foramselecionadas por sorteioentretodasasescolasparticularesepúblicas (esta-duais) do município e participaram as meninasque, com o consentimento dos diretores e dos responsáveis, assen-tiramnomomentodacoletadedados.Dasavaliadas,foram excluídasasquereferiramgravidez,doenc¸asnãocorrigidas quepudesseminterferirnocrescimentoouganhodepeso,e asqueapresentavamnaocasiãocondic¸ãoqueprejudicasse aobtenc¸ãodasmedidas,taiscomo:sercadeiranteouestar usandotalagessada.

Otamanhodaamostrafoicalculadodemodoqueas ado-lescentessedistribuíssemuniformementedeacordocomos estágiosmaturacionaisdeTannerparamamas(M),tomando por base estudos brasileiros que estabeleceram a idade médiaparacadaestágio,12_{eparaessaidadeavariabilidade}

dotamanhoamostral paraamédiadeumavariável quan-titativa (IMC) de umestudo descritivo, considerando-se o menorerroamostral(d=0,7kg/m2)_{,amaiorestimativade}

desvio-padrão (S=2,9kg/m2_{)e o nível designificância de}

1%,ficou estabelecido queseriam necessárias pelomenos 114meninasparacadaestágiomaturacional,emcada amos-tra(mínimode1.140meninas).

O peso e a estatura forammedidos de acordo com as normasinternacionais,14_{utilizandoabalanc¸aTanitaSC331S}

(Tanita,Illinois,EstadosUnidos)eoantropômetrodeparede WISO(WISO,Rio GrandedoSul,Brasil), respectivamente, e as meninas questionadas a respeito da ocorrência da menarca pelo método statusquo (menarca: sim ounão). Como a maturac¸ão obtida por autoavaliac¸ão comparativa compranchasilustrativasdodesenvolvimentopuberal (está-gios de Tanner) teve alta correlac¸ão com a determinada pelapesquisadora na primeira amostra(escolas particula-res),conformedadosjápublicados,5,7_{nasescolaspúblicasa}

maturac¸ãofoiobtidaporautoavaliac¸ão.ApartirdoZ-escore doIMC/idade,avaliadopelospontosdecortedascurvasda OMS2007,asmeninasforamdivididasemdoisgrupos:com excessodepeso(sobrepeso+obesidade)esemexcessode peso(magreza+eutrofia).

Osdadosforamcolhidosemescolaspúblicaseprivadas comointuitoderepresentarclassessocioeconômicas distin-tas.Pararatificaressaescolha,em2012,328paisdealunos (avaliadosproporcionalmenteemcadaescola)responderam aoquestionáriodoCritériodeClassificac¸ãoEconômicaBrasil (CCEB)daAssociac¸ãoBrasileiradeEmpresasdePesquisa.15

As análises foram feitas no programa SPSS Statistics for Windows v.17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), tendosidoutilizadosostestes Qui-quadrado,para compa-rarproporc¸ões,oMann-Whitney,paracompararasmédias numéricas e a regressão logística para comparar a idade da menarca por escola (particular e pública) e diagnós-tico nutricional (com e sem excesso de peso). O método logito (transformac¸ão logarítmica) foi empregado para o cálculodaidade mediana damenarca(idade em que50% afirmaramjátermenstruado).Oníveldesignificância ado-tadofoide5%.

EstapesquisarespeitaospreceitoséticosdaDeclarac¸ão deHelsinquee foiaprovadapeloComitêdeÉticada PUC--Campinas(protocolos693/09e574/11).

Resultados

Atabela1contempladadosdescritivosdaamostranoque dizrespeitoàdistribuic¸ãodasmeninas,avaliadasnas esco-las particulares e públicas, por diagnóstico nutricional e estágiomaturacional.Observa-sequenãohouvediferenc¸a significativaquantoaodiagnósticonutricionalnasmeninas que frequentamasdiferentesredesde ensino(p=0,104). Apresentaramexcesso depeso 32,5%dasalunas das esco-las particulares avaliadas e 32,9% das alunas das escolas públicas.

Aaplicac¸ãodoCCEBmostroudiferenc¸aestatística signifi-cativanaclasseeconômicadascrianc¸asquefrequentamas escolas avaliadasda rede particular e pública (p<0,001). Enquanto nas particulares 90% dos alunos pertencem às classes A e B(com predomíniode A2 e B1)e apenas10% pertencemàclasseC,naspúblicas,53%pertencemàclasse

Tabela 1 Distribuic¸ão das 1.671 meninas avaliadas em

escolasparticularesepúblicasdeCampinas-SP,Brasil,entre

2010e2012,deacordocomospontosdecortedoIMC/idade

dascurvasdaOMS2007eporestágiomaturacional(Tanner)

Variável Escolaparticular

n(%)

Escolapública

n(%)

p-valora

Diagnósticonutricional

Obesidade 79(10,5) 117(12,7) 0,104

Sobrepeso 165(22,0) 186(20,2)

Eutrofia 503(67,1) 606(65,8)

Magreza 3(0,4) 12(1,3)

Estágiomaturacionalb

M1 138(18,4) 186(20,2) <0,001 M2 135(18,0) 118(12,8)

M3 145(19,3) 138(15,0) M4 193(25,7) 240(26,1) M5 139(18,5) 239(26,0)

Total 750(44,9) 921(55,1)

a _{Qui-quadrado.}

b _{estágiomaturacionaldeTannerparamama.}

B(com predomíniodeB2),nenhum pertenceàclasse Ae 47%pertencemàsclassesmaisbaixas(CeD).

Não houve diferenc¸a entre o número de meninas das escolas particulares e públicas que referiram menarca (p=0,717); respectivamente 400 (53,3%) e 483 (52,4%). A tabela 2 mostra como elas se distribuíram por estágio maturacional.

Entreasmeninasincluídas,apenas16foramclassificadas como tendo menarca precoce outardia. Seis meninasde escolasparticulareseduasdeescolaspúblicasapresentaram amenarcaantesdos noveanos,enquanto apenasduasde escolasparticulareseseisdepúblicasmenstruaramapósos 15anos.Amaisnovatinha8,4anoseamaisvelha15,9anos. A idade mediana da menarca nas meninas de escolas particularesfoide12,1anos(IC95%:12,0-12,2),enas meni-nas de escolas públicas de 12,2 anos (IC95%: 12,1-12,3). Emboraaidadedamenarcatenhasidomenornasmeninas avaliadasemescolasparticulares,nãohouvediferenc¸a esta-tisticamentesignificativaemrelac¸ãoàsavaliadasemescolas públicas(p=0,383).Quandoavaliadasdeacordocomo diag-nósticonutricional,observa-sequeasmeninascomexcesso depeso das escolasparticulares apresentaram amenarca maiscedo(tabela3).

Discussão

Tabela2 Proporc¸ãodemeninas(avaliadasemescolasparticularesepúblicasdeCampinas-SP,em2010-2012)quereferiram

menarca,porestágiomaturacional

Estágiomaturacional Escolasparticulares Escolaspúblicas

Menarca Menarca

Sim

n(%)a

Não n

Total N

Sim n(%)a

Não n

Total N

M1 0 138 138 0 186 186

M2 2(1,5%) 133 135 0 118 118

M3 70(48,3%) 75 145 35(25,3%) 103 138

M4 189(97,9%) 4 193 209(87,1%) 31 240

M5 139(100%) 0 139 239(100%) 0 239

400 350 750 483 438 921

a_{%dototalporestágiomaturacionaldeTannerparamama(M).}

Tabela3 Comparac¸ãodaidade damenarca deacordocom olocal ondeforamavaliadas (escola particularoupública) e

diagnósticonutricional(comesemexcessodepeso);Campinas-SP,Brasil(2010-2012)

Escola Diagnósticonutricional N Idademedianadamenarca(anos) p-valor

Particular Magreza+Eutrofia 506 12,3a _<0,001

Sobrepeso+Obesidade 244 11,6b

Pública Magreza+Eutrofia 618 12,3a _0,271

Sobrepeso+Obesidade 303 12,1b

Regressãologística.

a_p=0,5436. b _p=0,0166.

menarcademeninassemexcessodepesodasescolas parti-cularesepúblicas(respectivamente,12,3e12,3anos),mas ascomexcessodepesodasescolasparticularesmenstruam maiscedo(respectivamente,11,6e12,1).

Estudos sobre as desigualdades, ensino e desempenho escolarnoBrasilapontamparaumarealidadenaqual variá-veissocioeconômicas,taiscomorendafamiliareeducac¸ão materna,determinamaescolhadaescolaemqueascrianc¸as sãomatriculadas.16---19_{Asfamíliasdasclassesmaisaltas,}

bus-candogarantir melhoraprendizado e umavaga no ensino superior,frequentementeoptamporcolocaremseusfilhos nas escolas particulares. Assim, pressupondo avaliar dois níveis socioeconômicos distintos,foramcolhidos dadosde alunas das redes pública e privada. No entanto, diante dasrecentesmudanc¸as socioeconômicas ocorridas no Bra-sil,optou-setambémporaplicar osCCEBparaverificarse amobilidade social havia alteradoessepressuposto. Para tanto,umasubamostradepaisdealunosdessasescolas res-ponderamestequestionário,quedefineaclassecombase nopoder de compra dos entrevistados e escolaridade do chefedafamília.Nota-seque,emboraasalunasque estu-damnasescolasparticularesaindapertenc¸amaclassesmais altas, atualmente não existe mais um abismo econômico tãogrande entreelase asqueestudamem escolas públi-cas,noquedizrespeitoafatoresquepodeminfluenciarna idadedaprimeiramenstruac¸ão.Háalgumasdécadas(1978), estudo que avaliou amaturac¸ão sexual de 3.368 meninas (10-19anos)nomunicípiodeSantoAndré-SPmostravaque amenarcaocorriaaos12,6anos.12_{Quandoasmeninasforam}

subdivididas de acordo com o gasto médio mensal fami-liarpercapita,observou-sequeasquepertenciamaosdois

níveissocioeconômicosmaisbaixosmenstruavammaistarde (12,8anos),secomparadascomasdonível3(12,4anos), e queasdonívelmaisaltomenstruavamaindamaiscedo (12,2anos).

A mobilidade social registrada na última década, com ascensão das classes mais baixas para uma camada intermediária,10,11_{propiciou,comamelhoradopoder}

aqui-sitivo, aadoc¸ãode hábitospoucos saudáveispelaparcela da populac¸ão que ascendeu de extrato social. Aingestão deumadietaaltamentecalóricaedemenorvalor nutrici-onal(pobreemfibrasericaemgorduras,ac¸úcares),antes acessívelsó àclasse demaiorpoderaquisitivo, temfeito aumentar exageradamenteo ganho depeso em uma par-celadapopulac¸ãoantesvulnerávelàmánutric¸ãodevidaà escassezdealimentos.9,20_{Infelizmente,essatransic¸ão}

nutri-cionaltemsidomaisrápidanoBrasildoqueemoutrospaíses que estão passandopelo mesmo processo, provavelmente pelofatodeoshábitosalimentaresestaremalicerc¸adosem determinantes socioculturais.6 _{O aumento da prevalência}

de sobrepeso e obesidade entre os chineses (respectiva-mente, 14,7% e 2,6%) tem preocupado os governantes, mesmocomseusvaloresestandobemabaixodosdetectados napopulac¸ãobrasileira.21

Sabe-seque o excessode peso resultadeumarelac¸ão inadequadaentreoganhoe ogastodeenergia,deforma que osedentarismo tambémcontribui parao aumentoda prevalênciadesobrepeso eobesidade.22,23 _{NoBrasil,a lei}

horas-aulasemanais.24 _{Estudorecenterealizadona cidade}

de Recife-PE, Brasil, constatou que, enquanto 63,6% das escolas públicas regularesoferecem apenasumaaula por semana, a maioria das escolas de públicas de referência (88,5%) oferece duas aulas semanais, embora especialis-tasrecomendemomínimode3horas.Quanto àofertade atividades extracurriculares, observou-seque quasetodas asescolasdereferência(96%)organizam torneios esporti-vos,enquanto apenas7,7%dasescolas regulareso fazem. Osautoresentendemque aausênciae apouca qualidade das instalac¸ões nasescolas públicas apontampara o des-casodasautoridadeseanãovalorizac¸ãosocialdadisciplina (Educac¸ãoFísica).25

APesquisaNacionaldeSaúdeEscolar(PeNSE),realizada em 2009 comalunos do 9◦ _{ano doensinofundamental de} escolaspúblicaseprivadasdetodoopaís,teveopropósito de avaliar a exposic¸ão a fatores de risco (comportamen-tais) que podem comprometer a saúde desses jovens no quedizrespeitoaodesenvolvimentodedoenc¸ascrônicas.26

Essapesquisa,queincluiu,entreoutrosassuntos,questões sobrealimentac¸ão,atividadefísicaesedentarismomostrou quemaisdametadedosadolescentesnãopraticaatividade física,comvariac¸õesde65,8%a49%.Tantonasescolas parti-cularesquantonaspúblicaspredominaonúmerodealunos inativos(respectivamente,54,9% e 57,4%).Em relac¸ãoao sexo,apesquisaconstatouqueasmeninassãomais sedentá-rias(68,7%),secomparadasaosmeninos(43,8%).Observou tambémqueoconsumodeguloseimas(50,9%)superaode frutas e hortalic¸as em quase 20%. Oitenta por cento dos alunosreferiram assistirTVporduashorasoumais diaria-mente,oqueexcedeomáximodehorasrecomendadopela Organizac¸ãoMundialdaSaúde.

OBrasiltemadotadoháváriosanosac¸õesnosentidode melhoraro estadonutricional da populac¸ão.27 _Nesse

sen-tido,amerendaescolar,oferecidainicialmenteapenasem estabelecimentosdaregiãoNordestedopaís,comoobjetivo decombateramánutric¸ão,foiaospoucosganhando abran-gência nacional, passando a serum direito constitucional a partir dofinal dadécada de 1980. Assim,todos os alu-nosquefrequentamescolaspúblicasrecebemalimentac¸ão na escola, com o intuito de garantir um aporte nutricio-nal diáriomínimo. Em Campinas-SP,onde asmeninasque participaramdesteestudoforamavaliadas,ocardápio des-sas refeic¸ões é elaborado por nutricionistas desde 2002 (PNAE2013-ProgramaNacionaldeAlimentac¸ãoEscolar).28

Com a melhora das condic¸ões socioeconômica, muitas dasfamíliascomfilhosmatriculadosemescolaspúblicasnão sofremmaiscomafaltadealimentos,eestarefeic¸ãoacaba porrepresentarumaalimentac¸ãoextraquepodeestar cola-borandoparaoaumentodaprevalênciadeexcessodepeso nessapopulac¸ão.Contribuiaindaparaestequadroofatode quemuitosdosalunosnãoconsomemessamerenda, prefe-rindo olanchelevado decasa ouadquiridona cantinada própriaescola,aonde,emgeral,tantoemescolaspúblicas como particulares, sãovendidosalimentos nãosaudáveis, taiscomosalgadosfritosoupetiscosindustrializados,doces erefrigerantes.Diantedessarealidade,pode-se compreen-der a alta prevalênciade excesso de peso observada nas meninasavaliadasnesteestudo.

Vários autores têm apontado que, por questões hor-monais, a obesidade antecipa a maturac¸ão das meninas, fazendo com que elas menstruem mais cedo.4,29 _{Como o}

excesso de peso atualmente atingetanto as meninasdas classesmaisaltasquantoasdasintermediárias,nãoédese estranharqueambasestejammenstruandonamesmaidade. Adivisãodasalunasdeacordocomodiagnóstico nutri-cional nos dois grupos permitiu observar que as meninas com excesso de peso das escolas particulares menstruam mais cedo do que as das escolas públicas, mesmo não havendodiferenc¸anaprevalênciadeobesidadeentreelas. No entanto, é de se estranhar que não tenha havido diferenc¸anaidadedamenarcaentreasalunassemecom excessodepesodasescolaspúblicas.Provavelmente,outros fatoresquesabidamenteinfluenciamamenarcaenão avali-adosnesseestudo,taiscomosedentarismo,númerodefilhos nafamília,característicasdashabitac¸ões,empregabilidade e características das áreas da cidadehabitadas poressas meninas,podemestarinfluenciandonesteresultado,sendo necessáriosnovosestudosparaesclareceressesachados.30

Assim, reconhece-se que este estudo apresenta limitac¸ões por não ter avaliado outras variáveis além dotipodeescolaediagnósticonutricional,bemcomopor nãoteraplicadoumquestionárioadequadoparaaavaliac¸ão doperfilsocioeconômicodaamostra,esimavaliadoapenas oacesso abensde consumo.Por outro lado,nãoexistem outras pesquisas que tenham abordado esse tema após asdrásticas mudanc¸as no cenário brasileiro,ocorridas na última década. Assim, recomenda-se que o assunto con-tinue a ser investigado, para melhor compreensão desses resultados.

Financiamento

PUC-Campinas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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