MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE DOS IDOSOS COM AS CONDIÇÕES
DE VIDA DA POPULAÇÃO DO NORDESTE DO BRASIL
JOZEMAR PEREIRA DOS SANTOS
Natal-RN
ii
JOZEMAR PEREIRA DOS SANTOS
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE DOS IDOSOS COM AS CONDIÇÕES
DE VIDA DA POPULAÇÃO DO NORDESTE DO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde
da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, como requisito para a
obtenção do título de Doutor em
Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Neir Antunes Paes
Natal-RN
Catalogação da Publicação na Fonte
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Santos, Jozemar Pereira dos.
Fatores associados à mortalidade dos idosos com as condições de vida da população do Nordeste do Brasil / Jozemar Pereira dos Santos. - Natal, 2014.
114f: il.
Orientador: Prof. Dr. Neir Antunes Paes.
Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Doenças cardiovasculares - Tese. 2. Idoso - Tese. 3. Mortalidade - Condições de vida - Tese. I. Paes, Neir Antunes. II. Título.
iii
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Prof. Dr. Erivaldo Socrates Tabosa do Egito
Natal-RN
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
JOZEMAR PEREIRA DOS SANTOS
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE DOS IDOSOS COM AS CONDIÇÕES
DE VIDA DA POPULAÇÃO DO NORDESTE DO BRASIL
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Neir Antunes Paes
Presidente da Banca/Orientador (UFPB)
Prof. Dr. Mardone Cavalcante França (UFRN) Membro Interno
Profa. Dra. Maria Helena Spyrides (UFRN) Membro Interno
Prof. Dr. Pery Teixeira (UFAM) Membro Externo
Prof. Dr. Francisco José da Costa (UFPB) Membro Externo
v
DEDICATÓRIA
“Dedico este trabalho a toda minha
família, em especial aos meus filhos e
vi
AGRADECIMENTOS
A Deus por sempre estar presente em vida, por sua eterna bondade e por me ajudar a
superar todos os obstáculos.
Ao Prof. Dr. Neir Antunes Paes, pela orientação, paciência, amizade, sugestões e pela
grande ajuda na realização deste trabalho.
A todos os colegas de trabalho do DE - CCEN, que contribuíram de alguma forma para
o desenvolvimento desse trabalho.
Ao colega de trabalho e grande amigo Joab de Oliveira Lima, in memoriam, pela
amizade e apoio.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde – UFRN, que
muito contribuíram nas disciplinas cursadas e na minha qualificação no doutorado.
Aos colegas de turma de doutorado pelo convívio salutar e troca de conhecimentos.
Aos componentes da banca examinadora, Prof. Dr. Mardone Cavalcante de França,
Prof. Dr. Francisco José da Costa, Prof. Dr. Pery Teixeira e Profa. Dra. Maria Helena
Spyrides, por aceitarem participar da avaliação deste trabalho.
Aos funcionários do PPGCSa pela atenção a mim dispensada.
De um modo geral, a todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta com
esse trabalho, sempre me dando motivações e estímulos imprescindíveis para
superação de todos os obstáculos por mim enfrentados.
vii
RESUMO
As condições de vida são usualmente entendidas como importantes fatores
intervenientes das causas básicas de mortalidade e da qualidade de vida da
população. Ao considerar esta questão em uma população idosa e sua influência nas
causas mais relevantes que as levam à morte, teve-se como objetivo principal, estudar
a associação da mortalidade dos idosos por doenças cardiovasculares para ambos os
sexos, com indicadores que expressam as condições de vida da população do
Nordeste, nos anos 2000 e 2010. Para atingir tal propósito foi traçado um desenho de
estudo ecológico com cortes transversais nos anos 2000 e 2010 tendo como unidades
de análises as microrregiões e a mesorregiões do Nordeste. Utilizou-se a Modelagem
de Equações Estruturais (MEE) para explicar essas associações, tomando como base
as estatísticas de óbitos por doenças cardiovasculares (construto endógeno) e
variáveis socioeconômicas e demográficas (construto exógeno) das microrregiões do
Nordeste, para o ano 2000. Utilizou-se o Método dos Componentes Principais como
recurso metodológico na construção de um índice sintético que permitiu classificar as
condições de vida nas mesorregiões do Nordeste, tomadas como unidades de
análises, nos anos 2000 e 2010, de acordo com as condições de vida e as principais
causas de mortalidade por doenças cardiovasculares. A aplicação da MEE sugeriu uma
forte associação do construto exógeno condições de vida, composto pelos indicadores:
anos de estudo dos homens idosos, percentual de idosos em domicílios com
banheiro/água encanada e probabilidade de sobrevivência aos 60 anos, com a variável
desfecho taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens e mulheres
idosos. O índice sintético construído permitiu identificar os diferentes ritmos de
envelhecimento populacional entre as regiões e distintos processos de evolução dos
níveis de mortalidade pelas doenças cardiovasculares, muitas delas compatíveis com
as condições de vida no Nordeste. Os resultados sugerem que o construto condições
de vida está fortemente associado por esta causa de morte entre os idosos para ambos
os sexos no Nordeste do Brasil. Neste sentido, sugere-se que estes resultados sejam
considerados como relevantes para formulação de políticas de saúde regionais
voltadas para este contingente populacional do Nordeste do Brasil.
Descritores:Mortalidade. Doenças cardiovasculares. Idoso. Condições de vida.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
CID-10 – 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde
DATASUS – Departamento de Informação e Informática do SUS
DCV – Doenças cardiovasculares
DCbV – Doenças cerebrovasculares
DIC – Doenças isquêmicas do coração
DHI – Doenças hipertensivas
FJP – Fundação João Pinheiro
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
MEE – Modelagem de Equações Estruturais
ODC - Outras Doenças Cardiovasculares
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
RIPSA – Rede Interagencial de Informações para a Saúde
SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1 - Modelo teórico proposto usando Modelagem de Equações Estruturais e apresentação do Diagrama de Caminhos ... 30
Figura 1.2 - Variação das taxas padronizadas pelas quatro principais causas básicas da mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos nas 187
microrregiões do nordeste do Brasil (2000) ... 35
Figura 1.3 - Modelagem de Equações Estruturais – Estimativa padronizada para o Modelo Final ... 36
Figura 2.1 - Modelo teórico proposto testado usando Modelagem de Equações
Estruturais e apresentação do Diagrama de Caminhos ... 59
Figura 2.2 - Variação das taxas padronizadas pelas quatro principais causas básicas da mortalidade por doenças cardiovasculares das mulheres idosas nas 187
microrregiões do nordeste do Brasil (2000) ... 63
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.1 - Medidas descritivas das quatro principais causas básicas da taxa de mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares (TMPDC) dos homens idosos nas 187 microrregiões dos Estados do nordeste (2000) ... 34
Tabela 1.2 - Indicadores de ajuste da MEE para modelagem da mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos nas 187 microrregiões do nordeste do Brasil (2000) ... 37
Tabela 2.1 - Medidas descritivas da taxa de mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares (TMPDC) e de suas quatro principais causas básicas para as
mulheres idosas das microrregiões dos Estados do nordeste (2000) ... 64
Tabela 2.2 - Estatísticas da análise MEE pelo método da Máxima Verossimilhança (MV) do modelo de mensuração, Mortalidade por DCV para as idosas do Nordeste (2000) ... 65
Tabela 2.3 - Modelos finais segundo os indicadores de ajuste pelo método de MV para modelagem MEE da mortalidade por doenças cardiovasculares das idosas do Nordeste (2000) ... 66
Tabela 3.1 - Taxa de mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares e suas três principais causas básicas para os homens idosos das mesorregiões do Nordeste em 2000 e 2010 ... 82
Tabela 3.2 - Classificação das mesorregiões do Nordeste segundo os escores das condições de vida em 2000 e 2010 ... 84
xi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 12
2. JUSTIFICATIVA... 17
3. OBJETIVOS... 18
3.1 Objetivo geral... 18
3.2 Objetivos específicos... 18
4. MÉTODOS... 19
4.1. Base e Fontes dos dados... 19
4.2. A qualidade dos registros de óbitos 19 4.3. Indicadores da estrutura da mortalidade por idade e causas básicas de morte... 20
4.4. Estudo descritivo sobre o Perfil da mortalidade dos idosos e dos indicadores socioeconômicos e de saúde... 20
4.5. Modelagem de Equações Estruturais... 20
4.6 Construção de um indicador sintético... 21
5. ARTIGO PRODUZIDO... 22
5.1. Declaração de aceite na Revista Brasileira de Epidemiologia–RBE... 22
5.2. Artigo 1 - Associação entre condições de vida e vulnerabilidade com a mortalidade por doenças cardiovasculares de homens idosos do Nordeste 23 6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES... 44
7. REFERÊNCIAS... 48
8. APÊNDICES... 51
8.1. Artigos Submetidos em Fase de Avaliação... 52
8.1.1. Artigo 2 - Modelagem de equações estruturais: Contribuição metodológica para a mortalidade no Brasil... 52
8.1.2. Artigo 3 - Mortalidade por doenças cardiovasculares e Condições de vida dos homens idosos do Nordeste do Brasil... 72
8.2. Bases de Dados utilizadas... 91
9. ANEXOS ... 105
9.1. Anexo I - Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa... 105
9.2. Anexo II - Comprovantes de submissão dos artigos 2 e 3... 106
1. INTRODUÇÃO
A temática desta investigação trata do estudo da associação da mortalidade dos
idosos com indicadores das condições de vida da população do Nordeste do Brasil. O
interesse por este estudo surgiu da participação deste autor, como pesquisador
colaborador em alguns projetos de pesquisas, na linha de mortalidade, desenvolvidos
no Laboratório de Estudos Demográficos – LED do Departamento de Estatística do
Centro de Ciências Exatas - CCEN/UFPB, sob a coordenação do Prof. Dr. Neir
Antunes Paes, orientador deste trabalho e pesquisador do CNPq, na área de estudos
dos componentes demográficos. Tais projetos contaram com o financiamento do CNPq
durante toda a execução deste trabalho, através das pesquisas do orientador, com
ênfase no uso das estatísticas vitais na construção de indicadores e nos estudos de
suas relações com as condições de vida.
Os resultados obtidos nestas pesquisas corroboram achados de estudos os
quais apontam que, o estado de saúde das populações encontra-se
inquestionavelmente relacionado com as condições socioeconômicas, demográficas e
culturais das comunidades. Remontando a história, um trabalho clássico, surgido nas
primeiras décadas do século XIX, e tido como um dos pioneiros nessa área (Rosen,
apud Paim, 1997)27, é atribuído a Villermé (1828), o qual mostrou que as taxas de
mortalidade na França estavam associadas às condições de vida das diferentes
classes sociais e dos diferentes bairros de Paris. Rosen observou que embora se
encontre desde a antiguidade clássica referências às associações entre saúde,
condições de vida e classes sociais, foi apenas com o surgimento da Medicina Social,
nos séculos XVIII e XIX, que surgiram, de forma mais sistemática e articulada,
investigações sobre o tema voltado para a intervenção.
Dada a sua natureza multidisciplinar, a avaliação das condições de vida e saúde
das populações revela-se como uma questão de relativa complexidade. Para dar conta
dessa complexidade, pelo menos desde os anos oitenta, autores como Jarman (1983),
Townsend (1988) e Carstairs e Morris (1989), apud Akerman (1997)1já propunham a
utilização de metodologias que fizessem uso de indicadores construídos numa base de
intersetorialidade capazes de aglutinar diálogos propositivos entre os vários ramos da
sucedido no passado, é capaz de, isoladamente, fornecer todas as respostas para a
questão.
Um indicador composto que busque medir as condições de vida de um dado
grupo populacional, inserido numa determinada área geográfica, como, por exemplo, o
município, deveria ser, na visão de autores como os acima referidos, uma medida que
associasse diferentes variáveis socioeconômicas e de ambiente em um indicador
sintético, capaz de refletir as referidas condições. Desse modo, tal indicador estaria
revelando a interação dos vários fatores que pudessem contribuir para a determinação
da qualidade de vida da área sob estudo.
No diálogo entre as áreas que buscam capturar ou expressar as condições de
vida e de saúde de determinada população, situam-se os indicadores
demográfico-epidemiológicos, os quais fazem uso das estatísticas de mortalidade. Essas guardam
um potencial explicativo que auxiliam na tomada de decisões que visam ao bem-estar
da própria população.
Grandes mudanças foram verificadas no Brasil, ao longo do século XX, que
incluem a transição demográfica e epidemiológica desencadeada nos anos 1960 e
impulsionada a partir dos anos 1980. Um dos importantes componentes dessas
transições é constituído pela mortalidade, a qual desempenhou um papel fundamental
particularmente entre 1980 e 1995. Foi neste período que a contabilização oficial
sistemática da declaração dos óbitos no país foi uniformizada para todas as unidades
da federação, coincidindo com um momento em que se processaram profundas
modificações na mortalidade, marcadas pela consolidação de uma etapa de transição
demográfica e epidemiológica ainda em curso no Paísa.
Atrelado a estas transições, instalou-se um processo de envelhecimento da
população brasileira. Inicialmente, este processo foi influenciado, sobretudo pela
redução nos níveis de fecundidade, mas na medida em que esta tendência vem se
consolidando, a longevidade da população também passou a exercer papel importante
e, consequentemente, ganhos de esperança de vida em idades avançadas.
a
A velocidade do processo de envelhecimento populacional pode ser evidenciada
pelos diversos indicadores demográficos. Em termos de volume, nos anos 1970, no
Brasil, a população de idosos a partir dos 60 anos era cerca de 4,8 milhões
representando 5,1% da população total. Em 2000, esse contingente se aproximou de
14,5 milhões, representando cerca de 9% do total. Em 2010, a população idosa
avançou para cerca de 17 milhões, representando cerca de 10% do seu contingente no
País, quase que dobrando o percentual observado nos anos 1970.
Paralelamente ao envelhecimento da população brasileira, há que se considerar
o aumento na proporção de óbitos de idosos em relação aos óbitos totais. De acordo
com os dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da
Saúde, em 1980, cerca de 38% de todas as mortes que ocorreram no país foram de
pessoas com 60 anos e mais. Em 1991 e 2000, elas passaram a representar 50% e
55% do total de óbitos, respectivamente. No ano de 2010, houve um total na
população de 1.057.325 óbitos, sendo que 651.038 deles foram de idosos a partir de
60 anos, ou seja, 62% dos óbitos ocorridos de acordo com o Censo do IBGE (2010).
A elevação na proporção de óbitos de idosos, entretanto, não implica o aumento
das taxas de mortalidade deste grupo etário. É possível observar, em estudos como os
de Camarano (2002)4 e Oliveira e Albuquerque (2003),17 que de 1980 a 2000 a
esperança de vida da população brasileira aos 60 anos aumentou e que tais ganhos
em termos relativos foram maiores do que os ganhos obtidos pela população total.
Entre vários autores, Paes (2001)21 aponta que as estatísticas de mortalidade
por causa básica de óbito têm papel fundamental na avaliação do processo
saúde-doença que contribuem de maneira decisiva para o conhecimento dos perfis de saúde
de uma população e para as questões ligadas às políticas e programas de saúde.
De fato, a transição epidemiológica está por trás da dinâmica das causas de
morte. Pioneiro neste tema, Omran (1971)18 propôs uma teoria com algumas
proposições desenvolvidas no sentido de se construir um escopo teórico-explicativo
para as transformações observadas no nível e no padrão da mortalidade. Horiuchi
(1999)14 avançou nas ideias de Omran, definindo cinco etapas da transição
epidemiológica. Apesar do otimismo quanto aos avanços da medicina e nos prováveis
impactos na queda nas taxas de mortalidade, alerta-se para os obstáculos a este
Segundo os formuladores da teoria da transição epidemiológica (Omran, 1971 e
Bobadilha, 1991)18,10 na quarta etapa boa parte das mortes por doenças transmissíveis
infecciosas e parasitárias são substituídas pelas doenças crônicas degenerativas,
notadamente as doenças do aparelho circulatório, neoplasias e falhas do aparelho
respiratório.
A análise da mortalidade entre os idosos no Brasil evidencia a mudança no perfil
da mortalidade por causas. Apesar do forte impacto que essas causas têm no cenário
nacional, estudos de mortalidade, e principalmente referente aos idosos, que fazem
uso da variável “causa básica de óbito” têm uma produção insuficiente para o Brasil, e
particularmente para o Nordeste brasileiro.
Essa observação já havia sido feita desde os anos 90, por Chackiel (1990)6 ao
chamar atenção para a existência de poucos estudos de mortalidade por causas na
América Latina e no terceiro mundo. Este autor alertou ainda que tal fato podia estar
associado a questões ligadas à qualidade dos dados. Argumenta-se que a limitação
das estatísticas de mortalidade pode ser responsável pelo escasso número de estudos
regionalizados da mortalidade idosa brasileira, o qual se acentua ao se buscar associar
esta mortalidade com fatores de natureza social e econômica, cuja discussão é
necessária para uma melhor compreensão dos processos envolvidos na morte dos
indivíduos.
Reconhecendo que as mudanças no padrão de mortalidade apontam para um
processo de transição epidemiológica e que existem claras diferenças regionais, e
entre os sexos, alguns estudos trataram de entender a associação entre a mortalidade
e variáveis socioeconômicas. Para tanto, foram feitas abordagens como o emprego da
análise de regressão e análise multivariada. Entre eles, destaca-se o de Sichieri et al
(1992)32, abrangendo capitais brasileiras, cujo foco centrou-se na relação entre a
mortalidade adulta por doenças crônico-degenerativas e um conjunto de variáveis
sociais e econômicas no Brasil e, um pouco depois, o de Gruska (1995)12, para a
mortalidade adulta na Argentina. Mais recentemente, destaca-se um estudo
regionalizado, o qual foi conduzido por Santos (2006)31, para os municípios do Estado
do Rio Grande do Norte no Brasil. Nenhuma dessas abordagens, no entanto, fez uso
da modelagem de equações estruturais, uma das modalidades da análise multivariada
- com o uso das estatísticas de mortalidade.
regularidade, universalização e melhoria dos registros de óbitos no Nordeste brasileiro,
o processo de envelhecimento populacional e as mudanças do padrão de mortalidade,
notadamente o aumento das mortes por doenças cardiovasculares.
Agrega-se a esses elementos a necessidade do conhecimento dos diferenciais
regionais da mortalidade no Nordeste brasileiro, para a apreensão das desigualdades
em saúde, bem como a notória escassez desses estudos. Assim, foram estabelecidas
as bases que motivaram este estudo, ou seja, entender que fatores das condições de
vida da população idosa nordestina brasileira estariam relacionados com a mortalidade
2. JUSTIFICATIVA
Apesar dos avanços recentes, a falta de uma cobertura regional confiável dos
registros de óbitos, junto com as imprecisões das declarações das causas de morte,
são ainda assuntos preocupantes e pendentes, os quais se constituem nos maiores
entraves pelo escasso número de estudos regionalizados da mortalidade idosa
brasileira, conforme enfatizado por autores como Lessa (1998)16 e Paes (2005)25.
Essas preocupações ficam evidentes, pela ausência ou escassez de estudos
que usem os registros vitais para unidades espaciais menores na região Nordeste,
como as microrregiões. Exacerbam-se ainda mais essas preocupações devido à
ausência de estudos que buscam associar a mortalidade dos idosos com indicadores
das condições de vida para unidades espaciais menores, os quais podem propiciar
melhor planejamento, avaliação de políticas públicas e a elaboração de diagnósticos
setoriais regionais.
Ao ineditismo do uso das estatísticas de óbitos para as microrregiões do
Nordeste, o qual é corrigido e relacionado com as condições de vida através de
indicadores de mortalidade, pode ser adicionado o uso da metodologia de equações
estruturais. Esta última trata-se de uma abordagem estatística multivariada, passível de
aplicação, ao tratar da relação entre os diferentes indicadores das condições de vida
com os da mortalidade dos idosos, a qual pode ser observada diretamente ou
indiretamente. Destaca-se, nesta abordagem, a mortalidade por doenças
cardiovasculares, que são aquelas mais observadas entre os idosos.
Desta forma, reúnem-se, neste estudo, elementos originais e desafiadores, que
procura dar contribuições para a aplicação do conhecimento nesta temática para o
entendimento dos fatores intervenientes na mortalidade dos idosos, pelas doenças
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral:
• Avaliar a associação dos fatores que expressem as condições de vida com a mortalidade por doenças cardiovasculares dos idosos da população
do Nordeste do Brasil, nos anos 2000 e 2010.
3.2. Objetivos específicos:
• Identificar fatores de condições de vida determinantes das principais causas da mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos,
em 2000, por meio da modelagem de equações estruturais.
• Avaliar o potencial da modelagem de equações estruturais, como método de análise relacional, para modelar a mortalidade por doenças cardiovasculares
das mulheres idosas, em 2000.
• Analisar a associação das principais causas de mortalidade por doenças cardiovasculares de homens idosos, com as condições de vida, a partir da
construção de um indicador sintético para classificação das mesorregiões
4. MÉTODOS
4.1 Base e Fontes dos dados
Os dados sobre os indicadores socioeconômicos-demográficos em 2000, para
cada uma das 187 microrregiões do Nordeste, foram extraídos do Atlas de
Desenvolvimento Humano do Brasil (PNUD/IPEA/FJP, 2003). Foi excluída a
microrregião de Fernando de Noronha-PE, devido à inconsistência das informações
sobre os óbitos. Alguns indicadores adicionais foram extraídos diretamente do Censo
Demográfico de 2000, posteriormente, foram agregados a este estudo os dados do
Censo Demográfico de 2010, os quais encontram-se armazenados em banco de dados,
em formato de microdados desagregados em níveis espaciais de municípios, que
permitem cruzamentos entre as variáveis de interesse, bem como agregá-los em
unidades regionais maiores. Os registros de óbitos, por causas básicas, sexo e grupos
etários, foram extraídos do Sistema de Informação de Mortalidade (disponível até a
realização deste trabalho, de 1974 a 2010) e disponível no site www.datasus.gov.br.
Para a classificação das causas de morte, tomou-se por base a CID-10 (Classificação
Internacional Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde).
4.2 A qualidade dos registros de óbitos
Avaliou-se a qualidade dos registros de óbitos por meio de dois procedimentos:
1) Cobertura dos óbitos: utilizaram-se as técnicas desenvolvidas por Brass
(1975)3 e Preston et al. (1984)29. Através de critérios seletivos, selecionou-se a
estimativa mais plausível, ou a média delas, nas situações em que estas técnicas
foram factíveis de uso.
2) Causas mal definidas: calculou-se o percentual das causas mal definidas de
acordo com o Capítulo XVIII da CID-10, denominado “Sinais, sintomas e achados
anormais de exames clínicos e laboratoriais”. Os percentuais dos óbitos com causas
mal-definidas foram redistribuídos em causas de morte definidas por meio do método
simples. Este é um procedimento que permite recuperar as causas de morte definidas
“esperadas”, cujas causas básicas de interesse foram as doenças cardiovasculares.
4.3 Indicadores da estrutura da mortalidade por idade e causas básicas de
morte
Para as microrregiões do Nordeste, a mensuração dos níveis, tendências e
padrões de mortalidade por sexo e faixas etárias dos idosos (60 anos ou mais) foi
realizada através da construção de uma série de indicadores como: taxas de
mortalidade gerais padronizadas, taxas específicas, participação percentual das causas
de óbitos na mortalidade geral e índices de mortalidade por causas básicas líderes.
4.4 Estudo descritivo sobre o Perfil da mortalidade dos idosos e dos indicadores socioeconômicos e de saúde
Uma análise exploratória dos indicadores de mortalidade e dos indicadores
socioeconômicos e de saúde foi realizada através de medidas resumo de posição e de
variabilidade. Confeccionaram-se mapas para as principais causas de morte do grupo
das cardiovasculares através do software do DATASUS – TabWin, versão 3.6.
4.5 Modelagem de Equações Estruturais
A análise estatística foi conduzida pela técnica multivariada denominada
Modelagem de Equações Estruturais (MEE), a qual é usada para testar a validade de
modelos teóricos que definem relações lineares, hipotéticas, entre variáveis. Essa
modelagem consiste na estimação simultânea de uma série de equações de regressão
linear múltipla e possui algumas vantagens sobre regressão linear clássica.
Utilizaram-se técnicas multivariadas de interdependência – análise fatorial
(exploratória e confirmatória) - na redução do número de variáveis, na busca de fatores
ou variáveis latentes que expressassem indicadores compostos ou sintéticos das
A MEE utilizada neste trabalho consistiu de dois sub-modelos: 1) Modelo
estrutural (equações estruturais) que representa a associação entre as variáveis
latentes exógenas e endógenas e 2) Modelo de mensuração (equações de medida)
que estabelece como as variáveis latentes ou construtos hipotéticos são medidos por
indicadores observáveis. A significância do modelo de mensuração foi verificada pela
confiabilidade individual ou validade convergente dos coeficientes de regressão
padronizados.
4.6 Construção de um indicador sintético
Utilizou-se a análise estatística multivariada de Componentes Principais (HAIR et
al, 2005)13 e a partir dos escores ordenados da 1ª componente obteve-se a distribuição
dos quartis para classificar as mesorregiões nos anos 2000 e 2010, segundo a
associação de indicadores referentes às condições de vida (renda, educação, moradia)
com as principais causas básicas das DCV selecionadas para estudo.
A classificação das mesorregiões resultou em quatro estratos assim rotulados: 1-
condições de vida alta, 2-condições de vida média, 3-condições de vida baixa e
4-condições de vida muito baixa. Verificou-se que essa classificação foi compatível com
5 ARTIGO PRODUZIDO
5.1 . Declaração de aceite da Revista Brasileira de Epidemiologia – RBE para
Publicação de Artigo
O artigo “Associação entre condições de vida e vulnerabilidade com a mortalidade
por doenças cardiovasculares de homens idosos do nordeste do Brasil” foi aceito
para publicação na Revista Brasileira de Epidemiologia – RBE, que possui fator de
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONDIÇÕES DE VIDA E VULNERABILIDADE COM A
MORTALIDADE POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES DE HOMENS IDOSOS DO
NORDESTE
Association between life conditions and vulnerability with mortality from cardiovascular
diseases in elderly men of Northeast Brazil
5.2 . Revista Brasileira de Epidemiologia – RBE
Autores:
1. Jozemar Pereira dos Santos, MSc; Doutorando do Programa de Pós-graduação
em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal,
Brasil, e-mail: jozemar_ufpb@ibest.com.br
2. Neir Antunes Paes, PhD; Programa de Pós-Graduação em Modelos de Decisão
e Saúde - Departamento de Estatística da Universidade Federal da Paraíba - UFPB e
Orientador Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde. Universidade Federal
do Rio Grande do Norte. Natal, Brasil, e-mail: antunes@de.ufpb.br
Conflito de interesse: Não existe conflito de interesse
Endereço do autor para correspondência:
Jozemar Pereira dos Santos
Rua Professora Maria Sales, 833, Apto 202, Tambaú, CEP: 58039-130
João Pessoa, PB, Brasil
E-mail: jozemar_ufbp@ibest.com.br
OBS: Artigo publicado na RBE: volume Abril/Junho de 2014, pags 407-420.
RESUMO
O estudo objetivou identificar fatores explicativos da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos nas 187 microrregiões do Nordeste do Brasil em 2000, a partir de indicadores das condições de vida e de vulnerabilidade dessa população, com o uso da Modelagem de Equações Estruturais. Foram traçadas as seguintes etapas metodológicas: 1) através dos microdados do Censo 2000 foram selecionados 10 indicadores para o construto exógeno condições de vida e de vulnerabilidade. Do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde foram obtidos os óbitos das quatro principais causas básicas por doenças cardiovasculares, as quais compuseram o construto endógeno como variável desfecho; 2) análise da qualidade dos dados de mortalidade; 3) análise estatística via Modelagem de Equações Estruturais em duas etapas: ajuste do modelo de mensuração das variáveis latentes e ajuste do modelo estrutural obtido. Em virtude da multicolinearidade verificada, três indicadores foram significativos para o modelo de mensuração: anos de estudo, percentual de idosos em domicílios com banheiro/água encanada e probabilidade de sobrevivência aos 60 anos. O modelo estrutural indicou adequação de ajuste do modelo hipotetizado, o qual apresentou medida de coeficiente padronizado considerada de forte efeito e significativa (CP = 0,81, p-valor < 0,01) e coeficiente de determinação R2 = 66%. Conclui-se que o construto condições de vida e de vulnerabilidade foi fortemente associado com a mortalidade por doenças cardiovasculares de homens idosos do Nordeste do Brasil em 2000.
Palavras-chave: Mortalidade. Causalidade. Doenças cardiovasculares. Idoso. Condições sociais.
ABSTRACT
The study aimed at identifying explanatory factors of the mortality rate of elderly men due to cardiovascular diseases in the 187 micro regions of Northeast Brazil, in 2000, based on indicators of life conditions and vulnerability of that population, using the Structural Equations Modeling. The following methodological steps were taken: 1) using Censo 2000’s microdata, 10 indicators were selected to the latent exogenous construct ‘life conditions and vulnerability’. Using the Information System of Mortality from the Brazilian Ministry of Health, data about deaths from the four major basic causes of cardiovascular diseases were collected, which composed the endogenous latent construct as the outcome variable; 2) qualitative analysis of mortality data; 3) statistical analysis using the Structural Equation Modeling through two phases: adjustment of the outcome variables’ measurement model and adjustment of the obtained structural model. Due to the multicollinearity observed, three indicators showed significance for the measurement model: years of study, percentage of elderly men in households with bathroom/plumbing and survival probability at 60 years of age. The structural model indicated adjustment adequacy of the model, which the measurement of standardized coefficient was considered of strong effect (SC = 0.81, p-value < 0.01) and coefficient of determination R2 = 66%. It was concluded that indicators of life conditions and vulnerability were highly associated with the mortality rate from cardiovascular diseases in elderly men from Northeast Brazil in 2000.
INTRODUÇÃO
A transição epidemiológica refere-se às modificações em longo prazo dos
padrões de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma população específica e
que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais
e econômicas e engloba a substituição, entre as primeiras causas de morte, das
doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; o
deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos
mais idosos; e ainda a transformação de uma situação em que predomina a
mortalidade para outra cuja morbidade é dominante1. Existe uma estreita relação entre
os processos de transição demográfica e epidemiológica. Observa-se que a queda
inicial da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenças infecciosas e tende
a favorecer os segmentos jovens da população. Desse modo, modifica-se o perfil de
saúde da população, que ao invés de processos agudos que apresentam evolução
rápida através da cura ou do óbito, tornam-se predominantes as doenças
crônico-degenerativas e suas complicações.
A população composta pelo segmento de idosos é a que mais vem crescendo a
partir da transição demográfica desencadeada nos anos 1960, em toda a extensão do
país. Esse fenômeno tem sido apontado como um dos fatos demográficos mais
relevantes das últimas décadas, que, por sua vez, implica novas demandas para as
políticas sociais, de seguridade e de saúde. Têm sido apontados, como fatores
associados à menor sobrevida do idoso e consequente maior mortalidade, os de
natureza demográfica, socioeconômica, de suporte social, antecedentes de morbidade,
estilo de vida e hábitos, entre outros2-4.
Concomitantemente, têm ocorrido mudanças no quadro das causas de
mortalidade decorrentes da transição epidemiológica e, paralelamente ao
envelhecimento da população brasileira, há o aumento na proporção de óbitos de
idosos em relação aos óbitos totais. De acordo com os dados do Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde do Brasil5, em 1980, cerca
de 38% de todas as mortes que ocorreram no país foram de pessoas acima de 60
anos. Em 1991 e 2000, estas passaram a representar 50 e 55% do total de óbitos,
respectivamente. Entretanto, a elevação na proporção de óbitos de idosos não implica
Alguns estudos6,7 têm apontado que, de 1980 a 2000, a expectativa de vida da
população brasileira, aos 60 anos, aumentou, e que tais ganhos em termos relativos
foram maiores do que os ganhos obtidos pela população total.
As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte e
de incapacidade. No mundo desenvolvido, 49% dos óbitos são devidos às DCV. Nos
países em desenvolvimento, estima-se que, em 2020, um terço (34%) de todos os
óbitos serão devidos às DCV6. No Nordeste brasileiro, a relevância dessas causas
também é notória, uma vez que cerca de 45% dos óbitos de idosos são decorrentes de
causas associadas às DCV7.
Diversos estudos têm mostrado uma estreita relação entre a mortalidade de
adultos e as condições de vida expressas através de indicadores como renda,
educação, ocupação, condições de moradia, entre outros8-10. Nesta linha de
abordagem, outros estudiosos enfocaram a relação entre a mortalidade adulta por DCV
e indicadores econômicos, como o índice de Gini e o Produto Interno Bruto per capita,
educacionais como anos de estudo ou escolaridade e sociais, como atenção médica,
serviços de saúde11-14, entre outros. A análise dessas relações tem sido explorada
através de diversos modelos explicativos em que, comumente, são aplicadas análises
de regressão, modelos multivariados e metanálise. No entanto, poucos têm aplicado a
Modelagem de Equações Estruturais (MEE), visto que, as condições de vida e a
mortalidade são usualmente expressas por variáveis latentes. Esta técnica permite o
estudo da modelagem entre construtos latentes exógenos ou independentes
explicando a associação para construtos endógenos (ou dependentes).
Essas relações têm sido enfocadas usualmente considerando-se unidades
espaciais globais como o país, regiões, estados e, por vezes, localidades. Se a
produção nesta linha de investigação é insuficiente para o Brasil, para as microrregiões
nordestinas, esta é possivelmente inexistente. Ao vácuo destas explorações, soma-se
a ausência de estudos sobre a qualidade dos eventos vitais para estas unidades
geográficas. É preciso resgatar o potencial explicativo, tanto dos registros de óbitos
como de suas causas básicas, como as DCV, bem como investigar suas relações com
as condições de vida. Apesar das deficiências, essas estatísticas são extremamente
úteis para entender as mudanças populacionais e orientar políticas de redução da
incidência de certas doenças e suas consequências na população, particularmente em
Neste contexto, o presente estudo teve como principal objetivo identificar,
através da Modelagem de Equações Estruturais, se a mortalidade por doenças
cardiovasculares em homens idosos na região Nordeste do Brasil está associada às
condições de vida relacionadas aos aspectos: social, econômico, demográfico ou de
saúde. Considerando-se que, na literatura existente, não foram observados estudos
relacionando a mortalidade com fatores explicativos por meio de construtos latentes, tal
lacuna justifica essa abordagem.
MÉTODO
Desenho de estudo e bases de dados
Trata-se de um desenho de estudo ecológico com corte transversal para o ano
2000 cuja unidade de análise foi a microrregião. A base que compôs os dados da
população de estudo e os indicadores de condições de vida foi montada a partir dos
registros censitários e dos microdados (resultados amostrais) do Censo 2000 do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)15. Os dados de óbitos por DCV
foram extraídos do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde-
SIM/MS5 de acordo com quatro principais causas básicas: doenças cerebrovasculares,
doenças isquêmicas do coração, doenças hipertensivas e outras doenças
cardiovasculares, tomando por base a Classificação Internacional Estatística de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), informada no SIM. As
informações foram coletadas de unidades de análises formadas pelas 187
microrregiões que compõem os nove estados do Nordeste brasileiro.
Essas bases de dados foram desagregadas pelas variáveis sexo e faixas etárias
quinquenais até 85 anos, e acima disso. Calculou-se a média aritmética simples dos
óbitos para o triênio 1999/2000/2001, para evitar eventuais flutuações aleatórias dos
dados. As populações foram retroprojetadas para o meio do ano de 2000, utilizando o
Método Geométrico de Crescimento16.
Os sub-registros de óbitos foram estimados, utilizando-se o método da Equação
de Balanço do Crescimento desenvolvido por Brass17, para posterior correção dos
CID-10 foram redistribuídas nas correspondentes causas bem definidas, ou seja, as
DCV, através do método de Lederman, segundo Vallin19.
Após os ajustes realizados nos óbitos originais, calculou-se a Taxa de
Mortalidade Padronizada por Doenças Cardiovasculares para a população de homens
idosos (x 100 mil habitantes), considerando-se as quatro principais categorias de
causas agrupadas pelo CID-10 para cada uma das microrregiões do Nordeste.
As variáveis ou indicadores utilizados como fatores explicativos e associados à
mortalidade por DCV, nesses idosos masculinos, referentes à educação, renda e
vulnerabilidade foram: A_EST (anos de estudos), ANALF (percentual de idosos não
alfabetizados), LE_ESC (percentual de idosos que lê/escreve), RdTot (renda total
média dos idosos), A_PRV (percentual de aposentados pela previdência oficial),
A_PEN (percentual de idosos aposentados ou pensionistas) e ainda, indicadores
sintéticos demográficos e de vulnerabilidade: RPC_med (renda per capita média das
microrregiões), B_AGUA (percentual de idosos vivendo em domicílios com banheiro e
água encanada), PRB40 (probabilidade de sobrevivência até 40 anos, em 2000) e
PRB60 (probabilidade de sobrevivência até 60 anos, em 2000). Esses quatro últimos
indicadores foram selecionados do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil
(ADHB)20.
Para a montagem dos bancos de dados utilizou-se o pacote estatístico PASW
Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Apesar de não se tratar de estudo primário em seres humanos, o presente
trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro
Wanderley-HULW, da Universidade Federal da Paraíba.
Análise estatística
Nesse estudo, utilizou-se a técnica de Modelagem de Equações Estruturais
(MEE), a qual é usada para testar a validade de modelos teóricos que definem relações
causais, hipotéticas, entre variáveis21. Essa modelagem consiste na estimação
simultânea de uma série de equações de regressão linear múltipla e possui algumas
A MEE utilizada neste trabalho consistiu de dois sub-modelos: 1) Modelo
estrutural (equações estruturais) que representa a relação casual entre as variáveis
exógenas e endógenas; e 2) Modelo de mensuração (equações de medida) que
estabelece como as variáveis latentes ou construtos hipotéticos são medidos por
indicadores observáveis. A significância do modelo de mensuração foi verificada pela
confiabilidade individual ou validade convergente dos coeficientes de regressão
padronizados, sendo verificada a confiabilidade para coeficientes com significância
inferior a 1% (p-valor < 0,01) e carga considerada forte (> 0,50)22-24.
Modelo teórico proposto e diagrama de caminhos
O modelo teórico a ser testado pela MEE está representado na Figura 1.1,
envolvendo a relação entre o construto ou variável latente exógena CONDVS -
Condições de vida e de vulnerabilidade (causa), estimada indiretamente pelos 10
indicadores anteriormente citados, e o construto latente endógeno TMPDC - Taxa de
mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares por 100 mil habitantes (efeito
ou desfecho) - estimada, também, indiretamente por suas quatro principais causas
básicas.
O modelo proposto especifica a trajetória de causa unidirecional, denominado
modelo recursivo (representada na caixa do lado direito superior da Figura 1.1), estima
o efeito direto do construto latente exógeno CONDVS sobre a variável endógena
Figura 1.1 - Modelo teórico proposto usando Modelagem de Equações Estruturais e apresentação do Diagrama de Caminhos
Nota: Diagrama de Caminhos elaborado no software AMOS, versão 18.
Método de estimação
A análise da MEE foi conduzida pelo método da Máxima Verossimilhança (MV)
utilizando-se o software AMOS - Analisys of Moment Structures (v.18, SPSS Inc.,
Chicago, IL). Esta análise consistiu de duas etapas: a primeira forneceu o ajuste para o
modelo de mensuração das variáveis exógena (CONDVS) e endógena (TMPDC),
através das estimativas padronizadas ou coeficientes de regressão linear para cada um
dos construtos; e na segunda etapa, o ajuste do modelo estrutural, por meio de vários
indicadores de ajuste absoluto, relativo e parcimonioso considerados para ajuste dos
dados ao modelo proposto21-24.
Para evitar a violação dos pressupostos de normalidade multivariada, exigida na
condução do método de MV, para as variáveis ou indicadores presentes, foram
conduzidas, como auxílio ao método, 200 reamostragens (bootstraping) dos
indicadores do modelo de mensuração nas 187 microrregiões, tendo em vista que a
introdução de transformações matemáticas para as variáveis de estudo não
satisfizeram a esses pressupostos. Obtiveram-se assim, ajustes satisfatórios do
modelo final com esse procedimento22. Os resultados da modelagem, ou seja, os
coeficientes padronizados (CP) foram interpretados de acordo com Kline24, cuja
classificação requer: CP de cerca de 0,10 indicando um pequeno efeito, um CP de
cerca de 0,30 indicando um efeito médio e CP > 0,50 indicando um forte efeito.
Para um bom ajuste do modelo estrutural, foram consideradas as seguintes
Estatísticas e Índices de Qualidade de Ajuste, com respectivos valores de referência
utilizados com maior frequência em aplicações de MEE21,24:
- índices absolutos: avaliam a qualidade do modelo, porém, sem comparação com outros modelos - função de discrepância (χ2
quanto menor melhor; p> 0,05); Qui-quadrado normado (χ2
/gl) – valores acima de 1 até 2; erro quadrático médio de
aproximação (RMSEA), valores acima de 0,05 até 0,10; índice de qualidade de ajuste
(GFI): valores entre 0,90 e 0,95;
- índices relativos ou comparativos - avaliam a qualidade do modelo sob teste
comparando-o ao modelo de independência ( não associação entre quaisquer variáveis
manifestas) - índice de ajuste comparativo (CFI): valores acima de 0,90 até 0,95; índice
- índices de parcimônia - obtidos pela correção dos índices relativos com um fator de
penalização associado à complexidade do modelo - parcimônia GFI (PGFI): valores
entre 0,60 e 0,80 e parcimônia CFI (PCFI): valores entre 0,60 e 0,80.
“Mapas” apresentando comportamento hierárquico para as taxas padronizadas
da mortalidade por doenças cardiovasculares pelas quatro principais causas básicas
em homens idosos do Nordeste foram construídos pelo software do DATASUS,
TabWin_versão 3.6.
RESULTADOS
A Tabela 1.1 apresenta as medidas descritivas, média e desvio padrão, para a
variável resposta ou desfecho Taxa de Mortalidade Padronizada por Doenças
Cardiovasculares-TMPDC (x 100 mil habitantes) através das quatro principais causas
básicas de morte: DCbV, DIC, DHI e ODC.
Em relação às taxas de mortalidade padronizada, observou-se uma maior taxa
média por DCbV em todas as microrregiões de oito dos nove estados nordestinos,
exceto para o Estado do Rio Grande do Norte, onde prevaleceram em média as DIC.
Em seguida, em ordem decrescente, apareceram como predominantes para os
Estados as taxas padronizadas de mortalidade por: ODC, DIC e DHI.
A Figura 1.2 permite uma visão espacial por microrregiões das taxas de
mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares pelas suas quatro principais
causas básicas.
A Figura 1.3 apresenta a análise do diagrama para o modelo teórico proposto
reespecificado, no qual constam 3 dos 10 indicadores que forneceram significância ao
ajustamento do modelo – os demais indicadores por apresentarem multicolinearidades
foram retirados - fornecendo a solução padronizada da MEE para o modelo final. Na
Figura 1.3, os resultados foram significativos para os seguintes indicadores: A_EST
(0,70), B_AGUA (0,63) e PRB60 (0,50), atendendo aos critérios da validade
convergente para o modelo de mensuração do construto exógeno CONDVS. A variável
através das quatro principais causas básicas consideradas: DCbV (0,52), DIC (0,52),
ODC (0,49) e DHI (0,44).
Observa-se ainda na Figura 1.3, que o modelo final para a mortalidade dos
idosos apresentou indicadores de ajuste no geral, com medida considerada de forte
efeito, proporcionado pelo construto latente CONDVS (CP = 0,81) e fornecendo
coeficiente de determinação do modelo explicando R2=66% da variação total do
desfecho, TMPDC.
A análise da qualidade do ajuste geral do modelo foi feita avaliando-se a
estimação da variável resposta TMPDC, através da MEE, para o modelo final
apresentado (Tabela 1.2). Os critérios para um bom ajuste do modelo, segundo Kline
(2005)24 e Marôco (2010)21, foram satisfeitos para todos os indicadores de ajustes
Tabela 1.1 - Medidas descritivas das quatro principais causas básicas da taxa de mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares dos homens idosos nas 187 microrregiões dos Estados do nordeste (2000)
Estados Medidas TMPDC (x 100.000 hab.)
(No. de microrregiões) resumo DCbV1 DIC2 ODC3 DHI4
Maranhão (21) Média 532,32 305,68 423,38 124,59
D. Padrão 217,56 111,27 199,74 65,68
Piauí (15) Média 617,86 376,17 386,98 189,24
D. Padrão 122,32 131,76 125,10 99,10
Ceará (33) Média 580,20 339,85 430,07 227,57
D. Padrão 141,58 123,75 124,08 101,31
Rio Grande do Norte (19) Média 473,29 548,86 356,53 179,89
D. Padrão 116,14 136,06 105,00 80,26
Paraíba (23) Média 551,06 376,74 525,48 127,72
D. Padrão 152,89 113,10 146,10 84,12
Pernambuco (18) Média 763,82 584,74 525,08 232,23
D. Padrão 151,90 134,02 116,33 69,80
Alagoas (13) Média 797,34 359,16 494,57 165,22
D. Padrão 180,83 106,03 143,37 76,64
Sergipe (13) Média 590,58 300,84 390,87 140,40
D. Padrão 119,91 117,33 131,00 70,65
Bahia (32) Média 528,98 316,16 421,36 150,56
D. Padrão 131,85 76,08 128,20 71,22
Fonte: Sistema de Informações Sobre Mortalidade do Ministério da Saúde - SIM/MS, Departamento de Informática do SUS (DATASUS; http://www.datasus.gov.br, ano 2000).
(1) DCbV - doenças cerebrovasculares; (2) DIC - doenças isquêmicas do coração;
Figura 1.2 - Variação das taxas padronizadas pelas quatro principais causas básicas da mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos nas 187
microrregiões do nordeste do Brasil (2000)
Figura 1.3 - Modelagem de Equações Estruturais – Estimativa padronizada para o Modelo Final
Tabela 1.2 - Indicadores de ajuste da MEE para modelagem da mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos nas 187 microrregiões do nordeste do Brasil (2000)
Indicador de ajuste
Critérios para bom
ajuste do modelo
(Marôco21 e Kline24)
Modelo final
TMPDC
Ajuste absoluto:
Função de discrepância: χχχχ2 (valor p) - 25,982 (0,026*)
Qui-quadrado normado (χ2/gl) valor entre 1 e 2 25,982/14=1,856
GFI (índice de qualidade de ajuste) acima de 0,90 0,962
RMSEA (raiz média quadrática dos
erros de aproximação)
entre (0,05; 0,10]
p(Ho: rmsea≤0,05)
0,068
p-valor = 0,212
Ajuste relativo:
CFI (índice de ajuste comparativo) acima de 0,90 0,936
TLI (índice de Tukey-Lewis) acima de 0,90 0,903
Ajuste parcimonioso:
PGFI (parcimônia do GFI) entre: (0,60; 0,80] 0,641
PCFI (parcimônia do CFI) entre: (0,60; 0,80] 0,624
TMPDC - taxa de mortalidade padronizada por doenças cardiovasculares (x100.000 hab);
DISCUSSÃO
As doenças cardiovasculares no Nordeste, como nas populações em geral,
constituem-se na maior causa da mortalidade dos idosos, colocando em destaque a
importância da averiguação de sua associação com indicadores de condições de vida e
de saúde. Os níveis para os Estados do Nordeste ficaram abaixo, quando comparados
com os do Brasil26. Dentre as DCV, destacaram-se as DCbV e as DIC. No Brasil, a
mortalidade por DCV foi maior nos homens no ano 20006. Nestes, o risco de morte por
DIC e DCbV foi próximo. Para os idosos, as DCbV mataram mais que as DIC26,27. As
microrregiões dos Estados com valores mais acentuados, no geral, ficaram com
Pernambuco, Alagoas, Paraíba e Ceará, em ordem decrescente. Os mais baixos
ficaram com o Maranhão.
Sabe-se que a qualidade dos registros dos óbitos do Nordeste apresenta
problemas26. É preciso levar em conta que, embora não seja uma tarefa fácil,
procuraram-se corrigir os níveis de mortalidade por DCV das microrregiões por meio de
estimativas dos sub-registros de óbitos e, ainda, redistribuindo-se as causas mal
definidas pelas definidas. Este esforço seguiu os passos metodológicos traçados por
Paes e Gouveia28. Embora possam persistir erros nas estimativas, admite-se que as
correções realizadas produziram níveis bastante plausíveis de mortalidade para as
causas investigadas.
No Brasil, em 2000, mais da metade dos óbitos de idosos foi causada por
doenças relacionadas ao aparelho circulatório, corroborando os achados de que
indivíduos com mais de 60 anos apresentam óbitos predominantemente relacionados
com as doenças crônicas degenerativas6.
A modelagem final pela MEE para a taxa de mortalidade dos idosos por DCV
apresentou índices de bom ajuste do modelo. Os resultados do modelo sugerem uma
forte associação do construto exógeno condições de vida - composto pelos indicadores
anos de estudo dos homens idosos, percentual de idosos em domicílios com
banheiro/água encanada e probabilidade de sobrevivência aos 60 anos, com a taxa de
mortalidade por doenças cardiovasculares dos homens idosos da região Nordeste em
ressaltam a importância expressa pela educação, condições econômicas e
envelhecimento com ganhos em anos de vida11.
A discussão sobre a questão da relação entre o status de saúde de uma
sociedade e indicadores que expressam as condições de vida tem-se mostrado
recorrente e atual, haja vista a diversidade de abordagem dos trabalhos encontrados
na literatura internacional10,14,29-32. No Brasil, esse tema também tem despertado a
atenção de estudiosos, principalmente a partir do final dos anos 1990, quando os
sistemas de informações sobre mortalidade melhoraram a qualidade dos seus dados
permitindo investigações mais acuradas das relações entre mortalidade e indicadores
socioeconômicos11-13,33-35.
Nas duas últimas décadas, tem crescido a produção de estudos que passaram a
incluir, nos modelos explicativos, variáveis de cunho mais social, como as condições de
vida e em particular a educação. A atenção dos estudiosos desta temática tem-se
voltado para o papel das desigualdades sociais, principalmente da desigualdade
educacional, gerada pelas distorções na distribuição do capital humano, especialmente
nos países pobres ou em desenvolvimento, cujos sistemas educacionais são
ineficientes e dificultam o acesso da população mais desprovida de recursos materiais
à educação de qualidade, como as microrregiões do Nordeste brasileiro. Alguns
estudos realizados no Brasil e em outros países comprovam que a desigualdade
educacional é mais perniciosa porque tem efeito direto sobre a adoção de hábitos de
vida saudável que minimizam os efeitos dos fatores de risco das doenças
cardiovasculares13,30,34-35.
Um estudo realizado com o uso da metanálise sobre trabalhos publicados na
literatura9 chegou a conclusões que corroboram as hipóteses de que a educação e as
condições econômicas - que propiciam a aquisição de bens de serviços como o
saneamento básico - têm importante papel na determinação do padrão de saúde das
pessoas, identificando fatores comuns que potencializam os benefícios da educação e
dos recursos econômicos sobre a saúde. Os autores, baseados em suas análises,
concluem que pessoas com melhor aporte educacional, além de outras implicações,
são mais capazes de recorrer aos avanços tecnológicos da medicina e tendem a levar
uma vida mais saudável, repercutindo favoravelmente na saúde individual e coletiva.
idosos, tenha se revelado um importante fator potencializador para expressar as
condições de vida, associado com a mortalidade por DCV. No entanto, é esclarecedor
que este indicador se tenha revelado como um importante fator com esta mortalidade,
para uma região marcada por desigualdades regionais de desenvolvimento,
evidenciando, desta maneira, a qualidade satisfatória dos registros de óbitos
trabalhados aqui. Por sua vez, o envelhecimento, expresso pelo indicador
probabilidade de sobrevivência, revelou-se como uma variável explicativa com
potencial de regular as variações da mortalidade dos idosos das microrregiões do
Nordeste.
Desta forma, os estudos realizados no Brasil que relacionam a mortalidade por
DCV com variáveis socioeconômicas revelam uma concordância com os resultados
deste trabalho, no que tange ao papel destes indicadores latentes das condições de
vida, como determinante da mortalidade por DCV. É preciso, pois, levar em conta estas
variáveis como potenciais variáveis explicativas na elaboração de propostas de
intervenção ao idoso no Brasil, em particular no nordeste.
CONCLUSÃO
O presente estudo pode ser considerado como pioneiro nas análises sobre a
MEE, para fatores de condições de vida e de vulnerabilidade explicativos da
mortalidade por DCV de homens idosos no país. Neste estudo, foram apontadas
distintas realidades através dos microdados do Censo 2000, fonte esta que
disponibiliza o menor nível de desagregação possível nas estatísticas brasileiras, o que
permitiu traçar um panorama regional das principais causas da mortalidade por DCV
nos idosos. A proximidade da obtenção dos novos microdados do Censo 2010
possibilitará a atualização e comparação com os resultados obtidos neste estudo,
usando-se o mesmo procedimento metodológico. Isto permitirá analisar o impacto dos
fatores de condições de vida nessa população nordestina, uma vez que foram
intensificadas as ações de atenção à saúde do idoso, ampliados pelos benefícios
sociais para os demais membros da família que se utilizavam da renda do idoso,
concedido o benefício assistencial da previdência social para o segundo idoso da casa,
- o que era antes permitido para apenas um dos idosos, e ampliada a cobertura da
as condições de vida do idoso, de maneira geral, e desta forma, novos aportes poderão
ser revelados, agregando um olhar mais amplo da realidade nacional e regional.
REFERÊNCIAS
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