Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento.

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REVISTA

BRASILEIRA DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO CIENTÍFICO

Dever ético e legal do anestesiologista frente

ao paciente testemunha de Jeová: protocolo

de atendimento

Augusto Key Karazawa Takaschima

a,∗

, Thiago Mamôru Sakae

b,c

,

Alexandre Karazawa Takaschima

d

_{, Renata dos Santos Teodoro Takaschima}

e

_,

Breno José Santiago Bezerra de Lima

a

_{e Roberto Henrique Benedetti}

a,f

a_{CET Sianest SBA, Florianópolis, SC, Brasil}

b_{Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Imbituba, SC, Brasil} c_{Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil} d_{Direito Estadual ---}_{Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil}

e_{Complexo de Ensino Superior de Santa Catarina (Cesusc), Florianópolis, SC, Brasil} f_{Hospital Florianópolis, Florianópolis, SC, Brasil}

Recebido em 26 de fevereiro de 2015; aceito em 24 de março de 2015 Disponível na Internet em 23 de marc¸o de 2016

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiologia; Bioética; Direito; Transfusão; Hemoderivados; Sangue

Resumo

Justificativa e objetivos: Os pacientes testemunhas de Jeová recusam transfusão sanguínea por motivos religiosos. O anestesiologista deve dominar conhecimentos jurídicos específicos para atender esses pacientes. Entender como o direito e o Conselho Federal de Medicina tratam essa questão é fundamental para saber agir dentro desse contexto. O objetivo deste artigo foi estabelecer um protocolo de atendimento do paciente testemunha de Jeová com ênfase no dever ético e legal do anestesiologista.

Conteúdo: O artigo analisa a Constituição, o Código Penal, resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), pareceres e jurisprudência para entender os limites do conflito entre a autonomia de vontade da testemunha de Jeová em recusar transfusão e a obrigação do médico em transfundir. Baseado nessas evidências um protocolo de atendimento é sugerido.

Conclusões: A resolução do CFM 1021/1980, o Código Penal no artigo 135, que classifica como crime a omissão de socorro, e a decisão do Supremo Tribunal de Justiça sobre o processo HC 268.459/SP impõem ao médico a obrigação de transfusão quando houver risco de vida. Não é necessário concordância do paciente ou de seu responsável, pois não é proibida a manifestação

∗_{Autor para correspondência.}

E-mail:[email protected](A.K. Takaschima). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.03.008

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devontadedopacientetestemunhadeJeováaorecusartransfusãosanguíneaparasieseus dependentes,mesmoememergências.

KEYWORDS

Anesthesiology; Bioethics; Rights; Transfusion; Bloodproducts; Blood

EthicalandlegaldutyofanesthesiologistsregardingJehovah’sWitnesspatient:care

protocol

Abstract

Backgroundandobjectives: Jehovah’sWitnessespatientsrefusebloodtransfusionsfor religi-ousreasons.Anesthesiologistsmustmasterspecificlegalknowledgetoprovidecaretothese patients.UnderstandinghowtheLawandtheFederalCouncilofMedicine treatthisissueis criticaltoknowhow toactinthiscontext.Theaimofthispaperwastoestablish a treat-mentprotocolfortheJehovah’sWitnesspatientwithemphasisonethicalandlegaldutyofthe anesthesiologist.

Content: ThearticleanalyzestheConstitution,CriminalCode,resolutionsoftheFederal Coun-cilof Medicine (FCM), opinions,and jurisprudence to understandthe limitsof theconflict betweentheautonomyofwillofJehovah’sWitnessestorefusetransfusionandthephysician’s dutytoprovidethetransfusion.Basedonthisevidence,acareprotocolissuggested.

Conclusions:TheFCMresolution1021/1980,thepenalcodeArticle135,whichclassifiesdenial ofcareasacrimeandtheSupremeCourtdecisionontheHC268,459/SPprocessimposesonthe physiciantheobligationofbloodtransfusionwhenlifeisthreatened.Thepatient’sorguardian’s consentisnotnecessary,astheautonomyofwillmanifestationoftheJehovah’sWitnesspatient refusingbloodtransfusionforhimselfandrelatives,eveninemergencies,isnonotforbidden. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

e

justificativa

Os pacientes testemunhas de Jeová recusam transfusão sanguínea.1 _Alegam _impedimento _religioso, _fruto _de _uma

interpretaçãoliteraldaBíblia.Afeitosàpropagaçãodesuas crenças,essemovimentoamericanocrescedeforma impor-tante.Dessamaneira,atendemoscada vezmaismembros dessadenominação nos hospitais,2 _alguns _em _situac_¸ão _de

emergêncianecessitadosdetransfusão dehemoderivados. CombaseemdecisõesproferidaspeloJudiciáriobrasileiro, naConstituic¸ão,noCódigoPenal,noCódigodeÉticaMédica e em resoluc¸ões do Conselho Federal de Medicina (CFM) elaboramos protocolo de atendimento anestesiológico de testemunhasdeJeováquenecessitamdetransfusão.

Inicialmenteabordaremos conceitosdebioética impor-tantes para a compreensão do tema. Na sequência analisaremos a jurisprudência e por fim apresentaremos sugestãodeprotocoloparaessasituac¸ão.

Autonomia

da

vontade

e

manifestac

¸ão

de

vontade

Em seu artigo 5◦ _a _Constituic_¸ão3 _garante _plena _liberdade aocidadãobrasileiro.Essagarantiaconstitucionaltraduz-se noprincípiodaautonomiadavontade.Entende-sevontade, no contexto clínico, como a opc¸ão do paciente por uma formadetratamentooumesmopelonãotratamento.4_São

exemplosdeautonomiaadecisãodopacientedecontinuar

fumando,apesar deenfrentar umproblema pulmonar,ou aopçãodeumapaciente engravidar,mesmocomdoenças coexistentes que implicam em risco de morte durante a gestaçãoouoparto.5

Amanifestac¸ãode vontade torna pública adecisão do paciente. Nesse sentido o artigo 22 do Código de Ética Médica6_estabelece:_‘‘É_vedado_ao_médico:_deixar_de_obter

consentimento dopaciente oudeseu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvoemcasoderiscoiminentedemorte’’.Comoexpresso, o consentimento é uma exigência para a prática médica eletiva.4_Usualmente,_o_paciente_assina _um_termo_em _que

declara ciênciada natureza daintervenc¸ão médicae dos correspondentes riscos e os assume livremente. Essa é a manifestac¸ãodeVontademaisempregadarotineiramente. OutraformaéarecusadosTestemunhasdeJeovádereceber transfusõessanguíneas.

A doutrina jurídica relaciona como requisitos de vali-dadedamanifestac¸ãodevontade:agentecapaz,objetonão proibido pelodireito e formaprescritaem lei.7

Respeita-dosessescritérios,amanifestac¸ãodopacientetestemunha deJeováderecusartransfusão sanguíneaé absoluta.Esse direitofundamenta-senaConstituic¸ãobrasileira3_(artigo₅◦_, IncisoII)quegarante:‘‘Ninguéméobrigadoafazerou

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Regulac

¸ão

jurídica

da

transfusão

sanguínea

Estritamente falando, lei refere-se à norma emanada do poderlegislativo.Dentrodesseconceitonãohánormalegal ouconstitucionalquereguleaobrigatoriedadeda transfu-sãosanguíneanoBrasil8_Entretanto,_o_Conselho_Federal_de

Medicina,bemcomooConselhoRegionaldoRiodeJaneiro (Cremerj), editouresoluc¸ão sobre o assunto. Por ter pre-visãoconstitucional,algunsautoresponderamqueopoder normativoereguladordosconselhosmédicosemergemda própriaConstituic¸ão.9_Suas_resoluc_¸ões_não_são_leis_no

sen-tidoestrito,mastêmforc¸adelei.Assim,aresoluc¸ãodoCFM 1021/8010_afirma_em_sua_conclusão:

‘‘Em casodehaverrecusaem permitiratransfusão de sangue,omédico,obedecendoaseuCódigodeÉticaMédica, deveráobservaraseguinteconduta:

1. Senãohouveriminenteperigodevida,omédico respei-taráavontadedopacienteoudeseusresponsáveis. 2. Sehouveriminenteperigodevida,omédicopraticaráa

transfusãodesangue,independentemente de consenti-mentodopacienteoudeseusresponsáveis’’’.

O Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj), na mesma linha do CFM, editou a Resoluc¸ãon◦ _136/9911_para_regular_o_assunto,_da_qual cita-mososseguintesartigos:

Art. 1◦ _--- _O _médico, _ciente _formalmente _da _recusa _do pacienteem recebertransfusão desanguee/ouseus deri-vados, deverá recorrer a todos os métodos opcionais de tratamentoaoseualcance.

Art.3◦ _---_O_médico,_ao_verificar_a_existência_de_risco_de morteparaopaciente,emqualquercircunstância,deverá fazerusodetodososmeiosaoseualcanceparagarantira saúdedomesmo,inclusiveatransfusãodesanguee/ouseus derivados, e comunicar, se necessário, à autoridade poli-cialcompetentesuadecisão,casoosrecursosusadossejam contráriosaodesejodopacienteoudeseusparentes.

Épatentequeambasasresoluçõesimpõemaomédicoo deverdetransfundirsanguequandoavidadopaciente esti-veremrisco.Acercadopodercoercitivodessasresoluções,a ProcuradoriaGeraldoRiodeJaneiro,emparecerque envol-veuoHospitalUniversitárioPedroErnestodoRiodeJaneiro e paciente testemunha de Jeová que recusavatransfusão de sangue, afirmou: ‘‘... certo é que não será tranquila, ao ângulo disciplinar, a situação dos médicos que, nessa mesmaperspectiva,nãoobservaremaresoluçãon◦_136/99 doCremerj---ConselhoRegionaldeMedicinadoEstadodo Rio de Janeiro, que trata especificamente da recusa em receber transfusão de sangue e hemoderivados. Esse ato determinaqueosmédicostentemevitaranecessidadede transfusões,masprevêafeituraforçadaem casoderisco iminenteàvida(destaquedoparecer).Daísugerir-seo ajui-zamentodeaçãodiretadeinconstitucionalidadeperanteo SupremoTribunalFederal’’.12_O_{posicionamento}_do_parecer

é o de respeito àvontade da paciente. Entretanto, reco-nhecequeaomédicoseimpõeodeverdetransfundirpela resolução136/99doCremerj.Pornãoconcordarcomoseu conteúdo, a Procuradoria sugere o ajuizamento de ação direta deinconstitucionalidade dessa resolução, admite a obrigaçãodeinconstitucionalidadedestaresoluçãoeadmite

aobrigac¸ãodeverqueéimpostaaosmédicosquandosugere suaanulac¸ão.

Odesrespeitoaumaresoluçãodoconselhoadmitesanção administrativa.Omédicoquenãotransfundirsanguequando necessáriocorreesserisco.Entretanto,essanãoéaúnica punição a que o médico pode estar sujeito.8 _Há _a

possi-bilidade de experimentar consequências civis (com ac¸ões indenizatóriase/ouac¸õesregressivasdopoderpúblicocaso sejao Estadocondenadopelaomissão médica) e adminis-trativasperanteascomissõesdisciplinaresdopoderpúblico aqueestivervinculado,nahipótesedemédicosservidores públicos,e,deformapreocupante,processopenal,casose entendaomissãodesocorro(artigo135doCódigoPenal).13

Limites

O limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico é o risco de morte. O Código Penal,13_no_artigo_146,_estabelece_como_crime_contra_a

liber-dadepessoal:‘‘Constrangeralguém,medianteviolênciaou graveameaça,oudepoisdelhehaverreduzido,por qual-queroutromeio, acapacidadederesistência,anãofazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda’’. Aexceçãodiretamenterelacionadaàatuaçãomédicaestá noparágrafo3domesmoartigo:‘‘Nãosecompreendemna disposiçãodesteartigo:aintervençãomédicaoucirúrgica, semoconsentimentodopacienteoudeseurepresentante legal,sejustificadaporiminenteperigodemorte’’.Logo,se atransfusãosanguíneafornecessáriaparasalvaravidado paciente,nãopodeserconsideradaumaviolaçãoda auto-nomiadevontadedatestemunhadeJeová

Emalgumascircunstânciasomédico,aoantever sangra-mentoimportanteantesdeumagrandecirurgia,solicitaao Judiciárioautorizac¸ãoparatransfusãoprofiláticade hemo-derivadosempacientestestemunhasdeJeová.Algunsjuízes negamessepedido.8_Outros_esclarecem_que_não_é

respon-sabilidadedoJudiciárioautorizarouprescrevertratamento médico.Confirmamaautoridadedoatomédicoeressaltam anecessáriaindependênciaquea situaçãodeemergência impõe.Afirmam que o médicotem a obrigação de tomar ascondutasnecessáriasparatratarospacientes.Qualquer quadroclínicoquedemandetransfusãosanguíneadeveser tratadosemintermediaçãojudiciária.

Jurisprudência

Há umgrande número de processos que envolvem teste-munhasdeJeováemédicos.8_Destaca-se_decisão_proferida

pelo Supremo Tribunal de Justic¸a (STJ) em processo (HC 268.459/SP)14_que_tramitou_na_Justic_¸a_por_mais_de₂₀_anos

acercadeumaadolescentede13anos,filhadetestemunhas deJeová.

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transfundida.Atransfusãonãofoifeitaeameninamorreu horasapósaentradanohospital.

Apromotoriaindiciouospaisdaadolescentepor homi-cídiodoloso.Essetipodecrimeé julgadoporumtribunal dejúri.Nessecasoespecíficoodolofoicaracterizadocomo eventual,noqualosacusadosadotaramumaconduta sabi-damente de risco. Exemplo similar seria o do motorista embriagadoque atropelae mata umpedestre. Ao ingerir bebidaalcoólicaacimadopermitido, oacusado assumea responsabilidadedecausarumpotencialacidenteematar alguém.Segundoaacusação,aorecusaratransfusãode san-gue,ospaiscontribuíramdiretamenteparaamortedafilha. OadvogadorecorreuaoTribunaldeJustiçadeSãoPauloe alegouqueospaisnãopoderiamseracusadospor homicí-dio.Opedidofoiindeferido.AdefesarecorreuaoSupremo Tribunalde Justiçacomumpedidodehabeascorpus com amesmatese.Ocasofoijulgadopela6a

TurmadoSTJ.A relatora,emseurelatório evoto,afirmouqueospaisnão poderiamserresponsabilizadospelamortedafilha.Emsua opinião,a recusa dos pais não poderiaser motivo para a nãotransfusãodaadolescente.Aculpaseriadosmédicos, que deveriamter transfundido a paciente, mesmo contra avontade dosresponsáveis.Nãohaveriacrimeemrecusar transfusão desangue parasi ou seusdependentes, poisa liberdadereligiosaeamanifestac¸ãodavontadesãodireitos constitucionais.ConstaemseurelatórioaResoluc¸ãodoCFM 1021/1980.

Cabe destacar que o voto da relatora, ao concordar com a argumentação da defesa, foi aceito pelo STJ. Os paisseriam inocentes,porque amanifestaçãode vontade élivreeabsoluta,nãoconstituicrime.Nãohaveria necessi-dadedeconcordânciaparaatransfusão.Omédicotemuma obrigaçãodedeverqueopacienteouresponsávellegalnão tem.Atransfusãodeveacontecerapesardeamanifestação devontadedopacienteouresponsávelsercontrária.

Essadecisãoéconsideradafundamental,pois,como tra-mitouna esfera penal, e nãona civil,delimitou a tutela doEstado sobre o tema.Quando transfundirfor necessá-rio,omédicotemumaobrigaçãodeagir,sobrepujaravida sobrealiberdade.OEstado,aomantertotalliberdadede atuaçãoemrelaçãoàreligião,deveefetivaraproteçãoaos direitosfundamentais,determinaraosprofissionais respon-sáveispelasaúdepúblicaeprivadatodososprocedimentos necessáriosàpreservaçãodavida.15

Protocolo

de

atendimento

Combase noestudofeitosobre otema,desenvolvemos o seguinteprotocoloanestesiológicoparapacientes testemu-nhasdeJeová:

1) Identificac¸ãodasituac¸ãodeemergência enecessidade detransfusão.

Documentarfielmenteoquadroclínico,ossinaisvitais eosexamescomplementares.Anecessidadede transfu-sãodeveserevidente.

2) Nãotentarmudaravontadeouamanifestac¸ãode von-tadedopacienteouparentes.

Opacienteouseusparentespassamporsituac¸ão difí-cil. Em ummomentono quala fé e a religião servem comoapoio,confirmarocompromissodenãotransfusão

é muito importante para a testemunha de Jeová. Não é aconselhável discutir ou pedir autorização para transfusão. É desnecessário.A assistentesocial, psicó-loga oumesmo a enfermeira podemconversar com os parenteseafirmarqueaequipedeemergênciaentende eapoiaintegralmenteadecisãodenãotransfundir,mas que atransfusão será feitaparasalvar avida do paci-ente.Talposiçãoéaindamaisimportantecomcrianças eadolescentes.

3) Emcasoderesistênciafísicadeparentesoupacientes. Sehouverresistênciafísicaporpartedepacienteou responsáveis que impec¸am transfusão, chamar autori-dadepolicialsenecessário.

4) Transfusão

Em caso derisco de morte atransfusão é umdever médico. Compromisso prévio com o paciente assegu-rando que não irá transfundir hemoderivados durante cirurgia,bemcomodocumentoassinadoporpacienteou responsável nãoisentamo anestesiologistade sua res-ponsabilidade.

Conclusão

AresoluçãodoCFM1021/1980,oCódigoPenalnoartigo135, queclassificacomocrimeaomissãodesocorro,eadecisão doSTJsobreoprocessoHC268.459/SPimpõemaomédicoa obrigaçãodetransfusãoquandohouverriscodemorte.Nãoé necessárioconcordânciadopacienteoudeseuresponsável, poisnãoéproibidaamanifestaçãodevontadedopaciente testemunhadeJeováaorecusartransfusãosanguíneapara sieseusdependentes,mesmoememergências.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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turmadoSuperiorTribunaldeJustic¸a, Brasí-lia,DF,2desetembrode2014.