Análise do contorno do pulso calibrado por termodiluição transpulmonar (Picco Plus ® ) para o manejo perioperatório de cesariana em paciente com miocardiopatia grave.

(1)

RevBrasAnestesiol.2016;66(3):329---332

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Análise

do

contorno

do

pulso

calibrado

por

termodiluic

¸ão

transpulmonar

(Picco

Plus

®

)

para

o

manejo

perioperatório

de

cesariana

em

paciente

com

miocardiopatia

grave

夽

Nicolas

Brogly,

Renato

Schiraldi,

Laura

Puertas,

Genaro

Maggi

∗

_,

Eduardo

Alonso

Yanci,

Ever

Hugo

Martinez

Maldonado,

Emilia

Guasch

Arévalo

e

Fernando

Gilsanz

Rodríguez

SociedadEspa˜nolaAnestesiologia,ReanimacionyTerapeuticadelDolor,Madrid,Espanha

Recebidoem28dejunhode2013;aceitoem9desetembrode2013 DisponívelnaInternetem28denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Cesárea; Monitorizac¸ão Cardíaca; Cardiomiopatias

Resumo

Justificativa: O parto em pacientes cardíacas é um desafio para o anestesiologista, para

oqualobem-estartantodamãequantodofetoéaquestãoprincipal.Emcasodecesariana,

omonitoramentoavanc¸adopermitemelhoraracondic¸ãohemodinâmicaediminuiramorbidade

emortalidade.

Objetivo: Descreverousodaanálisedocontornodopulsocalibradoportermodiluic¸ão

transpul-monar(PiccoPlus®₎_para_o_manejo_{perioperatório}_de_cesariana_em_paciente_com_{miocardiopatia}

grave.

Relatodecaso: Descrevemos o caso de uma paciente de 28 anos com uma doenc¸a

car-díacacongênita,submetidaaumacesarianasobanestesiageraldevidoaafecc¸ãomaternae

apresentac¸ãofetalpélvica.Omanejonosperíodosintraoperatórioepós-operatóriofoi

aprimo-radopormonitorac¸ãohemodinâmicaavanc¸adaobtidapelaanálisedocontornodaondadepulso

e calibraçãoportermodiluição (monitor PiccoPlus®_). _As_{informações} _sobre_pré-carga,

pós--cargaecontratilidade miocárdicaforamúteisparaorientarareposic¸ão hídricaeousode

medicamentosvasoativos.

Conclusão:Esterelatodecasoilustraaimportânciadamonitorac¸ãohemodinâmicaavanc¸ada

com dispositivo aceitavelmente invasivo em pacientes obstétricas comalto riscocardíaco.

Oaumentodoconhecimentonomanejohemodinâmicoavanc¸adoprovavelmentepossibilitará

areduc¸ãodamorbidadeemortalidadedepacientesobstétricasnofuturo.

direitosreservados.

夽 _Este_estudo_foi_conduzido_no_Hospital_{Universitario}_La_Paz_em_Madrid,_Espanha. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:genaromaggi@hotmail.com(G.Maggi).

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330 N.Broglyetal.

KEYWORDS

Caesareansection; Cardiacmonitoring; Myocardiopathy

PulsecontouranalysiscalibratedbyTrans-pulmonarthermodilution(PiccoPlus®₎_for theperioperativemanagementofacaesareansectioninapatientwithsevere cardiomyopathy

Abstract

Background: Thedeliveryofcardiacpatientsisachallengefortheanaesthesiologist,towhom

thewelfareofboththemotherandthefoetusisamainissue.Incaseofcaesareansection,

advancedmonitoringallowstooptimizehaemodynamicconditionandtoimprovemorbidityand

mortality.

Objective:TodescribetheuseofpulsecontouranalysiscalibratedbyTrans-pulmonar

thermo-dilution(PiccoPlus®₎_for_the_{perioperative}_management_of_a_caesarean_section_in_a_patient

withseverecardiomyopathy.

Casereport: Wedescribethecaseofa28-year-oldwomanwithacongenitalheartdiseasewho

wassubmittedtoacaesareansectionundergeneralanaesthesiaformaternalpathologyand

foetalbreechpresentation.Intra-andpost-operativemanagementwas optimizedby

advan-cedhaemodynamicmonitorizationobtainedbypulsecontourwaveanalysisandthermodilution

calibration(PiccoPlus®_monitor)._The_information_about_preload,_myocardial_{contractility}_and

postchargewasusefulinguidingthefluidtherapyandtheuseofvasoactivedrugs.

Conclusion:Thiscasereportillustratestheimportanceofadvancedhaemodynamicmonitoring

withanacceptablyinvasivedeviceinobstetricpatientswithhighcardiacrisk.Theincreasing

experienceinadvancedhaemodynamicmanagementwillprobablypermittodecreasemorbidity

andmortalityofobstetricpatientsinthefuture.

reserved.

Introduc

¸ão

Nos últimos 20 anos, o número depacientes com doenc¸a cardíacacongênitaquesobreviveatéoperíodoreprodutivo vem aumentandode forma significante.1 _Essas_pacientes,

quandográvidas,apresentamumaltoriscodecomplicac¸ões

cardiovasculares,eopartocesáreoérecomendadoparaos

casosmaisgraves.2_Além_disso,_a_{anticoagulac¸ão}_preventiva

écomumempacientesportadorasdevalvasmecânicas, o

queaumentaoriscodehemorragiapós-partoeasvariac¸ões

devolumeintravascularduranteoparto.3

Ousodemonitoreshemodinâmicosminimamente

invasi-vosprovousuautilidadenomanejoanestésicodepacientes

cardíacas submetidas à cesariana4-7 _e _a _{mensurac¸ão} _do

débitocardíaco(DC)comaanálisedocontornodaondade

pulsoarterial,calibradoounão,temsidousadacomsucesso

empacientescompré-eclâmpsiasubmetidasàcesariana.8

Descrevemosocasodeumapacientesubmetidaa

cesa-riana, com uma grave disfunc¸ão ventricular esquerda,

quefoi beneficiadadurante o períodoperioperatóriopelo

monitoramentominimamente invasivo com o uso da

aná-lise do contorno da onda de pulso arterial calibrado por

termodiluic¸ãotranspulmonar.

Relato

de

caso

Paciente de 28 anos, acompanhada durante sua primeira

gravidezem nossohospitalterciário.Nainfância,foi

ope-radadeumdefeitodoseptoatrial (tipoostiumprimum).

Noperíodo pós-operatório imediato,sofreu uma

endocar-ditemitralqueexigiuasubstituic¸ãodavalva,comresultado

favorável.Antesdagravidez,nãoapresentousinaisclínicos

deinsuficiênciacardíaca,excetodispneiatipoII,deacordo

comaclassificac¸ãodaNYHA(NewYorkHeartAssociation).

Seu tratamento consistiu em anticoagulac¸ão oral

(aceno-coumarol --- Sintrom®₎ _substituída _por _heparina _de _baixo

pesomolecularentreasextaea12a_semana_de_gestac¸ão.

O eletrocardiograma mostrou alterac¸ões significativas e

a radiografia de tórax revelou um índice cardiotorácico

aumentado.Oecocardiogramatranstorácicorevelougrave

disfunc¸ãosistólicadoventrículoesquerdo(FEVE=24%)sem

impactodiastólicoeregurgitac¸ãotricúspidecomgradiente

RA-RVde40mmHgsemimpactosobreafunc¸ãodoventrículo

direito.

Com 34 semanas de gestac¸ão, apresentou contrac¸ões

uterinas, portanto uma cesariana deemergência foi

indi-cadadevidoàafecc¸ãomaternaeàapresentac¸ãopélvica.A

anticoagulac¸ãooralfoirevertidaporumadoseintravenosa

de40mL(1000IU)decomplexoprotrombínico(Octaplex®₎

administradaantesdesuaentradanasaladecirurgia.Após

a inserc¸ão de cateteres em veia jugular interna e

arté-riafemoral,ummonitorPicco® _foi_ligado_e _calibrado_com

três bolusconsecutivos desorofisiológicogelado.A

anes-tesiageral(AG)foiinduzidacomumainfusãocontínuade

0,15mcg.kg---1_.min---1 _de _remifentanil_(Ultiva®_),_0,3_mg.kg---1

deetomidato(Hypnomidato®₎_e₁_mg.kg---1_de_{succinilcolina}

(Anectine®₎_em_sequência_rápida._AG_foi_mantida_com

sevo-fluranoa1%(Sevoflurane®_).

Apósa induc¸ãodaAG, apaciente apresentou

hipoten-são arterial e ritmo sinusal em torno de 70bpm. Como

mostra a tabela 1, os parâmetros volumétricos obtidos

a partir da termodiluic¸ão transpulmonar (GEDI e ITBI)

estavam ligeiramenteabaixo dos limitesaceitáveis. O DC

estava abaixo do desejável, especialmente devido a uma

(3)

Termodiluic¸ãotranspulmonar:manejoperioperatóriodecesarianaempacientecommiocardiopatiagrave 331

Tabela1 ResumodosvaloreshemodinâmicosperioperatóriosdoPicco®

Valorespré-anestésicos Valorespós-induc¸ão Valorespós-parto Valoresem6hdepós-operatório

FC(bpm) 70 74 77 68

PA(S/D-M)(mmHg) 102/48-66 96/42-57 112/53-73 105/55-72

PVC(mmHg) 14 12 15 14

IC(L.min---1_.m---2₎ _2,8 _2,7 _4,0 _3,4

VVS(%) 18 23 19 16

IVS(mL.kg---1₎ ₄₀ ₃₆ ₅₂ ₅₀

GEDI(mL.kg---1₎ ₉₀₀ ₉₀₇ _1.143 ₇₃₃

ITBI(mL.kg---1₎ _1.080 _1.134 _1.273 ₉₁₆

IAEP(mL.kg---1₎ ₉ ₈ ₉ ₉

IFC(1.min---1₎ _3,1 _2,9 _3,5 _4,6

dPmax 900 940 3.270 1.460

SVRI(dynscm−5_m2₎ _1.329 _1.272 _1.566 _1.438

compensada por taquicardia, o que poderiaser explicado pela ação de remifentanil.Da mesma forma,o índice de funçãocardíaca(IFC)pareceudiminuído.Orientadosporum valordevariaçãodovolumesistólico(VVS)acimade12-13%, decidimosiniciarumainfusãorápidade250mLde hidroxie-tilamido(Voluven®),confiantesemqueafunçãoventricular dapaciente fosse mantidae que ovolumedelíquido não aumentariaoíndicedeáguaextravascularpulmonar(IAEP). De fato,o resultado foi umaumento significativo daVVS (bemsuperiora10-15%),oquenormalizouapressão arte-rial. Os valoresdo IAEP e do IFC, obtidos com umanova termodiluição, confirmaram a boaresposta ao volume de cargaeaeficiênciaaceitáveldafunçãoventricular.

A paciente deu à luz em seteminutos, sem perda significativa de sangue (200mL), e nenhuma alterac¸ão hemodinâmicasignificativa.Aprofilaxiadaatoniauterinafoi providenciadacomumainfusãolentade10UIdeocitocina (Syntocinon®_),_administrada_durante₃₀_minutos._A

quanti-dadetotaldelíquidoadministradoaolongodacesarianafoi de750mL(500mLdecristalóidese250mLdecolóides)ea cirurgiadurou55minutos.

AAGfoirevertidaeapacientefoiextubadanasalade cirurgiae transferida em seguidapara aunidadede tera-piaintensiva,semsuportehemodinâmico.Suaboacondic¸ão clínicafoiconfirmadaporgasometriaarterial(tabela2).

A terapia anticoagulantecom heparina não fracionada

emdoseterapêutica(TCAalvoentre60e90s;valorde

con-trole de 32s) foi iniciada quatrohoras após o término da

cirurgia,apósaconfirmac¸ãodequeapacientenão

apresen-tavaperdaexcessivadesangueequeosexamesdesangue

pós-operatóriosestavamdentrodoslimites.

Tabela2 Dadosdagasometriaarterialnopós-operatório

Valor Valordereferência

pH 7,30 7,35-7,45

pCO2 32,5 35-45mmHg

pO2 113 83-108mmHg

HCO3 16 22-26Meq.L---1

BE ---9 ±3

Lactato 0,9 0,5-2,2mmol.L---1

Após48horas,oestadohemodinâmicodapaciente per-manecia estável, sem necessidade de outras cargas de líquidosou suporte vasoativo (tabela 1). Oscateteres da

veia jugular e artéria femoral foram removidos no

ter-ceiro dia de pós-operatório. Um ecocardiograma foifeito

no quarto dia e não mostrou pioria da func¸ão sistólica

do ventrículo esquerdo (em comparac¸ão com os valores

pré-operatórios)ouformac¸ão detrombo intracavitário.O

anticoagulanteoralfoireiniciadonomesmodiaeapaciente

foitransferidaparaaenfermarianoquintodia.Nodécimo

diadepós-operatório,apacientetevealtahospitalar,sem

complicac¸ãopós-operatória.

Discussão

O manejo cuidadoso no período periparto das pacientes

que apresentam comprometimento cardíaco podereduzir

a morbidade e mortalidade. Uma reserva contrátil

mio-cárdica baixa, agravada pelas alterac¸ões fisiológicas da

gravidez,podeprecipitarumainsuficiênciacardíacaaguda

durante o parto. Nos casos mais graves, nos quais os

esforc¸osdeexpulsãopodemcomprometeroestado

hemo-dinâmico da paciente, o parto cesáreo é recomendado.9

Quandoo partovaginalépossível, omanejoadequado da

dordurante o parto evita a estimulac¸ão excessiva do

sis-tema nervoso autônomo simpático e a analgesia epidural

é umaopc¸ão recomendávelpara fornecer analgesia

efici-entedurante otrabalhode parto.3 _De_forma_semelhante,

em caso de cesariana, a anestesia do neuroeixo é uma

opc¸ão muito valiosa que permite evitar a intubac¸ão

tra-queal, com os riscos de via aérea difícil imprevisível e

hiperreflexiasimpáticadurantealaringoscopia.10_Em_nosso

caso,acesarianafoifeitasobcondic¸õesdeemergênciaem

umapaciente que recebia anticoagulante, sempreditivos

deintubac¸ãodifícil:essasforamasrazõesparaaescolhada

AG.

Ahipervolemiaassociadaàgravidezatingeoseumáximo

nas últimas semanas de gestac¸ão, com o menor nível

no momento do parto.11 _Em _pacientes _não _grávidas _com

disfunc¸ãoventricularesquerda,pequenasvariac¸õesda

pré-e pós-carga doventrículo esquerdo são muitas vezes mal

toleradas,demodoqueorisco deinsuficiência cardíacaé

(4)

332 N.Broglyetal.

Aestabilidadehemodinâmicaéessencialparapreservar

otransportedeoxigêniomaterno-fetal.Portanto,condic¸ões

comoahipotensãoprecisamdetratamentocuidadosopara

evitarasobrecargadelíquidos(quepodeprecipitaredema

pulmonarcardiogênico)eaadministrac¸ãodesnecessáriade

inotrópicosouvasoconstritores,oquepodeserprejudicial

para a circulac¸ãofetal-placentária. Diante de hipotensão

duranteumacesariana,éessencialdiferenciarhipovolemia

de vasodilatac¸ão e até mesmo de falha da bomba

car-díaca.UmapressãoarterialbaixajuntocomDCnormalou

aumentadodevesertratadacominfusãocuidadosade

vaso-constritores, pois esse mesmo tratamento é perigoso em

pacienteshipovolêmicas,poisdiminuifortementea

perfu-sãoplacentária,comfalênciadaautorregulac¸ão.Poroutro

lado, mesmo uma paciente hipovolêmica pode responder

malaodesafiohídricoseoventrículoesquerdoestiver

fun-cionando na parte plana da curva de Frank-Starling. Em

nossocaso,esseúltimocenáriopoderiaserrazoavelmente

previsto, logo uma monitorac¸ão hemodinâmica completa,

incluindo parâmetros volumétricos, certamente foi

indi-cada.

Os protocolos baseados em terapia alvodirigida (TAD)

mostrarameficiênciaparamelhoraroprognósticode

paci-entes em estado crítico.12 _Em _nosso _caso, _usamos _uma

estratégiatípica deTADe garantimos principalmente que

o volume intravascular fosse aprimorado. A capacidade

do ventrículo esquerdo para lidar com o aumento da

pré-carga era indicada pela VVS, um parâmetro

dinâ-micocomboasensibilidadeeespecificidadeparadetectar

respostas a líquidos13 _A _VVS _pode _ser _usada _em

paci-entes com ventilac¸ão mecânica (que é rítmica), que foi

o nosso cenário. Além disso, podíamos usar IAEP para

eventualmente detectar o comprometimento cardíaco. A

estimativadaágua nopulmão é obtida por termodiluic¸ão

transpulmonar e, quando estável, garante que os

líqui-dos administrados não aumentem o congestionamento

cardíaco e, consequentemente, provoquem edema

pul-monar. A identificac¸ão de uma paciente que responde à

administrac¸ão de líquidos permite evitar a administrac¸ão

de fármacos vasoativos (como dobutamina ou

noradrena-lina),descritos por alterar aperfusão placentária quando

nãoindicados.14

Umamonitorac¸ãohemodinâmicaavanc¸adaé

imprescin-dível em anestesia obstétrica, diante de pacientes com

patologiascomoa pré-eclâmpsiaoumiocardiopatia, entre

outras.Ocateterismodeartériapulmonarfoiconsiderado

opadrão-ouroatéalgunsanosatrás,masseuusovemsendo

reconsideradodevidoàsaltastaxasdecomplicac¸ões;além

disso,apressãodeoclusãodaartériapulmonardemonstrou

serpoucopreditiva daresponsividadealíquidos.15

Recen-temente, tecnologias menos invasivas de monitoramento

foramdesenvolvidas. A análise da onda de pulso arterial

permitevaloresconfiáveis deDC. Aanálisedaenergia da

onda arterial, com diluic¸ão de lítio para calibrac¸ão, tem

sidousada com sucessoem pacientescom pré-eclâmpsia8

e essa técnica requer apenas cânulas periféricas (venosa

earterial).Assim,somenteatermodiluic¸ãotranspulmonar

forneceuma estimativa doIAEP e consideramos que esse

parâmetro foi essencial em uma paciente com disfunc¸ão

ventricularesquerda.Tecnologiasnãoinvasivas(métodode

medic¸ão de variac¸ão de volume, biorreatância

transtorá-cica, Doppler supraesternal) representam uma esperanc¸a

futuraparaorientarotratamentohemodinâmicoem

paci-entesderisco.16,17

Emconclusão,opresentecasoilustraaimportânciada

monitorac¸ão hemodinâmicaavanc¸ada juntamentecomum

nível aceitável deinvasividadeem pacienteobstétrica de

altorisco cardíaco. Oaumento daexperiência nomanejo

hemodinâmicoavanc¸adoprovavelmentepermitirádiminuir

aindamaisamorbidadeemortalidadedepacientes

obsté-tricasnofuturo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.DillerGP,Gatzoulis MA.Pulmonaryvasculardiseaseinadults withcongenitalheartdisease.Circulation.2007;115:1039---50.

2.LuptonM, Oteng-Ntim E, AyidaG, et al. Cardiac disease in pregnancy.CurrOpinObstetGynecol.2002;14:137---43.

3.FordAA,WylieBJ,WaksmonskiCA,etal.Maternalcongenital cardiacdisease:outcomesofpregnancyinasingletertiarycare center.ObstetGynecol.2008;112:828---33.

4.DyerRA,JamesMF.Maternalmonitoringinobstetricanesthesia. Anesthesiology.2008;109:765---7.

5.Armstrong S, Fernando R, Columb M. Minimally- and non--invasiveassessmentofmaternalcardiacoutput:gowiththe flow!IntJObstetAnesth.2011;4:330---40.

6.Raghunathan K, Zuegge KL, Connelly NR, et al. Maternal hemodynamicmonitoringand theVigileomonitor. Anesthesi-ology.2009;111:211---2.

7.BliacherieneF,CarmonaMJ,MadeiraBarettiCdeF,etal.Use ofminimallyinvasiveuncalibratedcardiac outputmonitorin patientsundergoingcesareansectionunderspinalanesthesia: reportoffourcases.RevBrasAnestesiol.2011;61:610---8.

8.DelachauxA, WaeberB,LiaudetL, etal.Profoundimpactof uncomplicatedpregnancyon diastolic,butnotsystolicpulse contourofaorticpressure.JHypertens.2006;24:1641---8.

9.KawamataK,NekiR,YamanakaK,etal.Risksandpregnancy outcome in women with prosthetic mechanical heart valve replacement.CircJ.2007;71:211---3.

10.SellgrenJ,EjnellH,ElamM,etal.Sympatheticmusclenerve activity,peripheralbloodflows,andbaroreceptor reflexesin humansduringpropofolanesthesiaandsurgery.Anesthesiology. 1994;80:534---44.

11.FujitaniS,BaldisseriMR.Hemodynamicassessmentina preg-nantandperipartumpatient.CritCareMed.2005;33:S354---61.

12.RiversEP,CobaV,WhitmillM.Earlygoal-directedtherapyin severesepsisandsepticshock:acontemporaryreviewofthe literature.CurrOpinAnaesthesiol.2008;21:128---40.

13.MarikPE,CavallazziR,VasuT,etal.Dynamicchangesin arte-rial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanicallyventilatedpatients:a systematicreviewofthe literature.CritCareMed.2009;37:2642---7.

14.Guinn DA, AbelDE, Tomlinson MW. Earlygoal directed the-rapyfor sepsis duringpregnancy.ObstetGynecolClinNAm. 2007;34:459---79.

15.SchiraldiR,GuaschE,GilsanzF.Indicacionesyutilidaddela monitorizacióndelgastocardiacoenlapacientegestante.In: Guasch-ArevaloE,Fernandez-LópezMC,editors.Controversias enanalgo-anestesiaobstétrica.Ergon:Madrid;2013.p.83---196.

16.AlhashemiJA,CecconiM,HoferCK.Cardiacoutputmonitoring: anintegrativeperspective.CritCare.2011;15:214.