SINDROME DE RUSSEL
T U M O R D I E N C E F Á L I C O E M U M A C R I A N Ç A
LUIZ A. C. ROXO DA MOTTA * — OSVALDO V. GARCIA FILHO ** MARCIO P. HORTA *** — BENICIO O. LIMA *** — RICCARDO PRATESI ****
MIGUEL FARAGE FILHO *****
R E S U M O — A p r e s e n t a - s e o caso d e criança d o s e x o masculino c o m s í n d r o m e d e R u s s e l d e v i d a a a s t r o c i t o m a p i l o c í t i c o l o c a l i z a d o na r e g i ã o diencefálica. O d i a g n ó s t i c o f o i r e a l i z a d o aos 16 meses d e i d a d e , m a s sua s i n t o m a t o l o g i a se i n i c i o u aos 4 meses, c o m e m a g r e c i m e n t o p r o g r e s s i v o . À internação apresentava-se c o m p e s o d e 6150g e 74cm d e estatura, emaciada, s e m panículo adiposo, i r r i t a d i c a e c o m sinais d e h i p e r t e n s ã o intracraniana. E x i s t i a e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , n i s t a g m o v e r t i c a l d o o l h o e s q u e r d o e p a p i l e d e m a b i l a t e r a l . O s r e f l e x o s tendi¬ nosos e r a m e x a l t a d o s e tinha t e t r a p a r e s i a espástica. A a v a l i a ç ã o e n d ó c r i n a d e m o n s t r o u a u m e n t o basal d o G H (23 n g / m l ) , d o T S H (6,2 m U I / l ) e d a p r o l a c t i n a (26 n g / m l ) . Os dois p r i m e i r o s h o r m ô n i o s n ã o r e s p o n d e r a m ao teste a g u d o c o m o T R H , enquanto a prolactina t e v e resposta p o b r e . F o i submetida a r a d i o t e r a p i a c o m a c e l e r a d o r l i n e a r ( d o s e total d e 4000 r a d s ) e a c i r u r g i a , na qual n ã o se conseguiu e x t i r p a r t o d o o tumor, d e v i d o a seu tamanho. N o v e meses após, a criança encontra-se b e m , c o m a p r e c i á v e l g a n h o p o n d e r a i (2500g).
Russel's syndrome: diencephalic tumor in a child
S U M M A R Y — T h e case o f a m a l e child w i t h R u s s e l ' s s y n d r o m e due t o a p i l o c y t i c a s t r o c y t o m a located in the diencephalic r e g i o n is presented. T h e d i a g n o s i s w a s m a d e i n t h e 16th m o n t h of a g e , but s y m p t o m s b e g a n in t h e 4th m o n t h of life, w h e n he started l o s i n g w e i g h t B y the t i m e h e w a s a d m i t t e d w e i g h t w a s 6150g and he w a s 74cm tall, w i t h an emaciated aspect, no panniculus adiposus, i r r i t a t e d , and w i t h s y m p t o m s of intracranial h y p e r t e n s i o n . T h e r e w a s c o n v e r g e n t strabismus, v e r t i c a l nistagmus of t h e left e y e and b i l a t e r a l papilledema. T e n d i n o u s r e f l e x e s w e r e e x a c e r b a t e d and h e had spastic tetraparesis. T h e endocrine evaluation s h o w e d a basal raise of G H ( 2 3 n g / m l ) , T S H ( 6 . 2 m U I / l ) and p r o l a c t i n ( 2 6 n g / m l ) . T h e first
t w o h o r m o n e s d i d n o t respond t o the acute t e s t w i t h T R H , w h i l e p r o l a c t i n h a d a poor response. H e w a s submitted t o r a d i o t h e r a p y w i t h linear a c c e l e r a t i o n ( t o t a l dose of 4000 r a d s ) and s u r g e r y , d u r i n g w h i c h the tumor could n o t b e c o m p l e t e l y r e m o v e d due t o i t s l a r g e size. A f t e r 9 months, t h e child is d o i n g w e l l , w i t h a c o n s i d e r a b l e w e i g h t g a i n (2500g).
A síndrome diencefálica ( S D ) caracteriza-se por extrema emaciação, apesar de quase sempre ocorrer alimentação adequada, associada a euforia, hipercinesia, nis-t a g m o , anis-trofia ópnis-tica e palidez sem anemia. Sua ocorrência é anis-tribuída a nis-tumor localizado no hipotálamo anterior e no assoalho do terceiro ventrículo 2,4,5,8,11, apesar de tumores não diencefálicos poderem também apresentar características clínicas
simi-T r a b a l h o r e a l i z a d o na U n i d a d e d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l d e B a s e d o D i s t r i t o F e d e r a l ( H B D F ) e S e r v i ç o d e E n d o c r i n o l o g i a da U n i v e r s i d a d e d e B r a s í l i a ( U n B ) : * M é d i c o d o N ú c l e o d e N e u r o e n d o c r i n o l o g i a d a U n i d a d e d e N e u r o c i r u r g i a d o H B D F e S e r v i ç o d e E n d o c r i n o l o g i a da U n b ; ** R e s i d e n t e d a U n i d a d e d e N e u r o c i r u r g i a d o H B D F ; *** C i r u r g i ã o d o S e t o r d e N e u r o c i r u r g i a P e d i á t r i c a d o H B D F ; **** P r o f e s s o r de N e u r o l o g i a d a U n B e m é d i c o d a U n i -d a -d e -d e N e u r o l o g i a -d o H B D F ; ***** C h e f e -d a U n i -d a -d e -d e N e u r o c i r u r g i a -d o H B D F .
lares 2. Curiosamente, a hipertensão intracraniana não é achado freqüente 2,4,11. Nas diversas revisões disponíveis, há ligeira predominância do sexo feminino 4 , n . Os pri-meiros sintomas surgem geralmente antes do primeiro ano de vida, podendo a idade de aparecimento variar entre os 2 e os 36 meses n , mas um caso esporádico se manifestou aos 10 anos de idade ( D a u z i g e r e B l o c h )4
. A s alterações endócrinas incluem níveis basais elevados de hormônio de crescimento ( G H ) com respostas anormais aos testes de estímulo e supressão 2,4,11, alterações na secreção de Cor-tisol 2 e puberdade p r e c o c e4
. A p e s a r de ter sido Goebel quem, pela primeira v e z , descreveu as principais características desta entidade clínica, a síndrome recebeu o nome de Russel por ter sido este que, em 1951, sistematizou definitivamente seus sinais e s i n t o m a s4
.
O o b j e t i v o d o presente estudo é apresentar um caso de síndrome de Russel com avaliação hormonal e p r o g n ó s t i c o reservado.
O B S E R V A Ç Ã O
O p a c i e n t e f o i s u b m e t i d o a c i r u r g i a para colocação d e d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - p e r i t o n e a l ( D V P ) e m 150787. A p ó s a c i r u r g i a h o u v e m o d e r a d a m e l h o r a clínica, c o m a u m e n t o d o a p e -t i -t e e d i m i n u i ç ã o d a i r r i -t a b i l i d a d e . A h i n e r -t o n i a -tornou-se m e n o s in-tensa. O p e r í m e -t r o cefálico d i m i n u i u p a r a 49cm e h o u v e l i g e i r o g a n h o p o n d e r a i . C e r c a d e 20 d i a s após a instalação d a D V P , o p a c i e n t e f o i s u b m e t i d o a r a d i o t e r a p i a c o m a c e l e r a d o r l i n e a r (200 rads ao d i a ; dose t o t a l d e 4000 r a d s ) . C o m o houve p i o r a d o p a c i e n t e , d e c i d i u - s e p o r a b o r d a g e m d i r e t a d a lesão, r e a l i z a d a e m 201087, a t r a v é s d e c r a n i o t o m i a b i f r o n t a l , s e g u i d a d e c o r t i c o -t o m i a d o g i r o fron-tal m é d i o esquerdo. F o i f e i -t a ressecção p a r c i a l d a massa, -t e n d o s i d o r e t i r a d a a p o r ç ã o d o t u m o r q u e ocupava o c o r n o f r o n t a l d o v e n t r í c u l o l a t e r a l esquerdo. O t u m o r estendia-se ainda, a t r a v é s d o f o r a m e d e M o n r o , p a r a o I I I v e n t r í c u l o , o q u e não p e r m i t i u ressecção m a i s extensa. O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o r e v e l o u a s t r o c i t o m a p i l o c í t i c o d o t i p o j u v e n i l g r a u I ( p e l a classificação d a O M S ) . S e t e d i a s após a c i r u r g i a , n o v a avaliação da função t i r o i d i a n a m o s t r o u T S H n o l i m i t e s u p e r i o r d a n o r m a l i d a d e ( 4 , 5 m U I / l ) , m a s c o m T 3 e T 4 n o r m a i s (120ng/ml e 10,5ng%, r e s p e c t i v a m e n t e ) . O G H basal ainda s e encontrava a u m e n t a d o ( 3 0 n g / m l ) e a p r o l a c t i n a m a n t i n h a - s e d i s c r e t a m e n t e e l e v a d a ( 2 7 n g / m l ) . A v a l i a ç ã o clínica, 9 meses a o ó s a c i r u r g i a , m o s t r a v a n í t i d a m e l h o r a d o p a c i e n t e , c o m a p r e c i á v e l ganho
p o n d e r a i (2500g).
C O M E N T Á R I O S
A s revisões de Salmon e c o l .1 1
e de Burr e c o l .2
na SD é satisfatória. Foi sugerido que o aumento do nível do G H , presente na maioria dos pacientes, seria o responsável por esta alteração, em vista de sua ação
lipolítica 2,7,8,11. Esta ação do G H é facilitada pelo Cortisol13
que também se
encon-tra aumentado em alguns pacientes com S D 4
. 5 . N o entanto, a mobilização de ácidos
graxos pelo G H é pobre e a perda de tecido adiposo não está presente em outras condições em que há hipersecreção de G H , como na acromegalia e no nanismo de
Laron. Estes, pelo contrário, vêm acompanhados por certo grau de obesidade 1 3
. Além do mais, os pacientes com S D tendem a hipoglicemia em jejum e demoram a se recuperar da hipoglicemia induzida pela insulina, o que são características de dimi-nuição e não de aumento da ação do G H . Uma condição clínica que se caracteriza por ausência do tecido gorduroso subcutâneo e que apresenta alguma semelhança com a S D , inclusive com tendência a aumento do G H , é o diabetes lipoatrófico io. Em ambas as patologias, encontramos um estado hipercinético e, em alguns pacientes com diabetes lipoatrófico, existem anormalidades congênitas do 111 ventrículo e também
têm sido descrito tumores localizados nesta mesma r e g i ã o1 0
. É possível que uma substância lipoatrófica secretada pelo tumor seja a responsável pela ausência de tecido gorduroso. Uma substância com atividade similar tem sido encontrada na hipófise e no hipotálamo de vários animais; a estimulação do hipotálamo anterior em cachorros produz flutuações dos lipídeos sangüíneos i o . i i . Esta é uma hipótese atraente desde que um fator mobilizador de lipídeos tem sido descrito em ambas as doenças 10,11. N o entanto, no diabetes lipoatrófico existe hiperglicemia, contrastando com a hipo-glicemia da S D 5. T a m b é m tem sido sugerida a possibilidade de a patogênese da S D estar ligada a alterações da secreção do G H , pelo fato de os níveis deste hormônio estarem quase sempre elevados nesta doença 2,4,8,11 e tenderem a diminuir após trata-mento radioterápico, coincidindo com a melhora clínica dos pacientes 2,4,5,11. A exces-siva secreção de G H pode inicialmente provocar aumento do crescimento destas crianças seguido, geralmente, por retardo desse parâmetro 5. É possível que o G H secretado seja biologicamente inativo, apesar de reter sua atividade imunológica, o que ainda necessita ser comprovado. P o r é m , o fato da somatomedina estar diminuída e não responder ao G H exógeno 5 leva à conclusão de que outros mecanismos devem estar envolvidos. O padrão hormonal de G H aumentado e somatomedina diminuída ocorre
também no já citado nanismo de Laron e em paciente com i n a n i ç ã o1 3
mas, neste último, as proteínas plasmáticas estão diminuídas, contrastando com os níveis normais encontrados na S D 5, como também ocorreu no presente caso. A possibilidade de alteração nos receptores de G H é outra hipótese que mereceria ser investigada. Outras possíveis explicações para o aumento do G H nesta síndrome incluem a diminuição da ação da somatomedina, o aumento da secreção do hormônio liberador do hormônio de crescimento ( G H R H ) e/ou diminuição da somatostatina. A diminuição da ação inibidora da somatomedina seria conseqüente aos baixos níveis deste fator encontrados na S D , o que resultaria em uma hipersecreção de G H 5,10. O aumento de secreção de G H R H poderia estar ligado à secreção deste hormônio pelo tumor. Este evento já descrito em gangliocitomas hipotalâmicos 1, mas associado à síndrome clínica de acromegalia, característica que não é encontrada na S D . Além do mais, a compro-vação da presença de G H R H em células tumorais ainda precisa ser confirmada. O aumento da secreção de G H R H e/ou diminuição da somatostatina, pode ser conse-qüente à presença da massa tumoral na r e g i ã o hipotalâmica, ocasionando excessiva secreção de G H 9. N o paciente aqui descrito, os níveis elevados de G H e T S H encon-trados são evidências indiretas de que a secreção de somatostatina, reconhecida inibi-dora da secreção de ambos os hormônios, não está elevada na S D . Tentativas de diminuir a secreção de G H nesta patologia utilizando, por exemplo, o teste Je
tole-rância à glicose ( T T G O ) , não obtiveram êxito 5,8 0u produziram respostas
parado-x a i s2
. T a m b é m foi descrita a ausência de elevação do nível de G H em resposta a
hipoglicemia induzida pela i n s u l i n a2
.8
do T S H secundariamente à infunsão de T R H o que não ocorreu em nosso paciente. A ligeira elevação da prolactina basal deveu-se, provavelmente, à presença do tumor no hipotálamo, provocando diminuição dos fatores inibitórios hipotalâmicos e libe-rando sua secreção; a resposta obtida à infusão de T R H foi devida à ação direta deste hormônio sobre as células hipofisárias secretoras de prolactina 9.
Quanto à origem dos principais sinais e sintomas neurológicos nos pacientes com S D , tanto a hipercinesia, a euforia, o nistagmo e a irritabilidade, que são mais freqüentemente encontrados, quanto a atrofia óptica, papiledema, tremores, sudorese, vômitos, hipertermia, convulsões e hidrocefalia, mais raros, são todos basicamente decor-rentes da compressão provocada pelo tumor na região diencefálica. A aparência de alerta pode ser explicada em parte pela retração palpebral (sinal de C o l l i e r ) ou pela proptose bilateral decorrente da lesão diencefálica 2,4,11. A palidez cutânea, nem sempre associada à anemia e à eosinofilia que estes pacientes freqüentemente apre-sentam, não tem explicação 2,4,11. A proteína do líquido cefalorraquidiano aumentada com celularidade normal faz, geralmente, parte do quadro. O paciente em discussão apresentava algumas dessas alterações.
Os tumores responsáveis pela S D são, em 90% dos casos, gliomas e, entre
eles, o astrocitoma é o mais freqüentemente encontrado 2
. n . Esporadicamente, têm sido descritos ependimomas, gangliogliomas e disgerminomas 2. N o s s o paciente apresen-tava astrocitoma pilocítico. O prognóstico destes pacientes é reservado. Geralmente,
falecem durante o segundo ou terceiro ano de v i d a2
-1 1
. A maior sobrevida, 12 anos, foi descrita no trabalho original de Russel 4. O tratamento desses tumores é contro-vertido 2,4,11. A maior parte das lesões, devido a seu volume por ocasião do diag-nóstico, não apresenta condições de ressecabilidade total e, consequentemente, muitos autores preconizam exclusivamente o tratamento radioterápico n . Outros consideram a radioterapia ineficaz devido à resposta pobre destas neoplasias a este tipo de
tratamento. N a revisão de Burr e c o l .2
, a média de sobrevida desses pacientes sem tratamento foi de 12,3 meses. Com o tratamento cirúrgico foi de 20 meses, e somente com a radioterapia foi de 25 meses. A associação de cirurgia e radioterapia elevou a média de sobrevida, para 29 meses.
Em conclusão, a síndrome de Russel apresenta alterações clínicas, como ema-ciação e ausência de tecido gorduroso subcutâneo, de patogenia ainda não escla-recida, possivelmente conseqüentes aos altos níveis de G H ou à presença de fator mobilizador de lípides de origem hipotalâmica ou tumoral. A s alterações endócrinas hipofisárias encontradas no paciente aqui descrito, ou seja, aumento dos níveis basais de O H , T S H e prolactina, também não podem ser conclusivamente explicadas. Os níveis elevados de G H poderiam ser ocasionados por uma alteração na secreção de G H R H e / o u diminuição da somatostatina ou pelos baixos níveis de somatomedina, enquanto o aumento do T S H poderia ser secundário à produção de T S H biologica-rnente inativo ou, então, pela diminuição da somatostatina e dopamina. O aumento da prolactina poderia se dar por deficiente aporte de dopamina ou de fator inibidor da prolactina ( P 1 F ) , para a hipófise, como comumente ocorre no caso de tumores localizados no hipotálamo.
R E F E R Ê N C I A S
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