P S I C O S E S T Ó X I C A S C O N S E Q Ü E N T E S A A D M I N I S T R A Ç Ã O D E Q U I N A C R I N A
P A U L I N O W . L O N G O • JOY A R R U D A **
A descoberta do bicloridrato de quinacrina como agente
antimalá-rico constitui uma das mais valiosas aquisições terapêuticas modernas
e seu uso tem tido, cada vez mais, a confirmação de sua alta eficiência.
Não passou, entretanto, sem observação, desde o início de seu uso, a
possibilidade de efeitos tóxicos, dentre os quais certas reações psicóticas.
E n c o n t r a d o c o m e r c i a l m e n t e e n t r e n ó s c o m a s d e n o m i n a ç õ e s d e M e t o q u i n a ( b i c l o r i d r a t o d e 7 - m e t o x i - 3 - c l o r o - 9 , l - m e t i l - 4 - d i e t i l a m i n o - b u t i l a m i n o - a c r i d i n a ) ou. de A t e b r i n a ( b i c l o r i d r a t o d e 2 - m e t o x i - 6 - c ! o r o - 9 , l - d i e t i l - a m i n o - 8 - p e n t i l - a m i n o a c r i d i n a ) , o b i c l o r i d r a t o d e q u i n a c r i n a c o n s t i t u i u m c o m p o s t o s i n t é t i c o , p r e p a r a d o p r i m e i r a -m e n t e p o r M e i t z s c h e M a u s s ( 1 9 3 0 ) . S e g u n d o S t r o n g foi K i k u t h , e -m 1933, o p r i m e i r o a r e l a t a r q u e e s t a d r o g a t i n h a a ç ã o d e f i n i d a s o b r e os e s q ü i z o n t e s de t o d a s a s espécies c o n h e c i d a s d e m a l á r i a . A d o s e t e r a p ê u t i c a p a r a o a d u l t o é d e u m c o m p r i m i d o (0,10 g r s ) 3 v e z e s a o dia, s e n d o a c o n s e l h a d a a a d m i n i s t r a ç ã o e s t a n d o o p a c i e n t e c o m o e s t ô m a g o c h e i o ; se o e s t ô m a g o e s t i v e r v a z i o , o m e d i c a m e n t o c a u s a d o r g á s t r i c a a g u d a . C o m o , i n i c i a l m e n t e , f o s s e c o n s i d e r a d o s e m t o x i -clez, a l g u n s clínicos r e c o m e n d a v a m d o s e s d e 6 c o m p r i m i d o s d i á r i o s p o r a l g u n s d i a s . C c n s i d e r a v a - s e q u e u m p e r í o d o d e 5 d i a s d e t r a t a m e n t o ( 1 , 3 0 g r s . ) f o s s e o suficiente p a r a c u r a r u m c a s o m é d i o d e m a l á r i a t e r ç a . E n t r e t a n t o , M a n s o n - B a h r
( 1 9 3 8 ) 2 j u l g a q u e u m p e r í o d o m a i s l o n g o ( 7 a 10 d i a s ) é n e c e s s á r i o , s e n d o m a i s s e g u r o r e p e t i r êste p e r í o d o d e t r a t a m e n t o d e p o i s d e u m a s e m a n a , a fim d e p e r -m i t i r a e l i -m i n a ç ã o d o -m e d i c a -m e n t o . E -m r e l a ç ã o à t o x i d e z d o -m e d i c a -m e n t o , s ã o c o m u n s o s e f e i t o s d e s a g r a d á v e i s c o n s t i t u í d o s p o r d o r e s e p i g á s t r i c a s , s e n s a ç ã o d e e x c i t a ç ã o e " c a b e ç a v a z i a " . A c o l o r a ç ã o a m a r e l a d a pele, q u e s ó a p a r e c e a p ó s o t e r c e i r o d i a d e a d m i n i s t r a ç ã o , n ã o é c o n s i d e r a d a c o m o s i n t o m a t ó x i c o , s e n d o d e v i d a a o d e p ó s i t o d a d r o g a n a p e l e ; é u m a e v i d ê n c i a d a l e n t a e x c r e ç ã o d o m e d i c a m e n t o e o b s e r v o u - s e q u e a u m e n t a q u a n d o e x i s t e c o n s t i p a ç ã o o u i n f e c ç ã o i n t e r c o r r e n t e . H e c h t , D e L a n g e n e S t o r m2
c o n c l u í r a m , d e e x p e r i ê n c i a s e m a n i -m a i s , q u e a q u i n a c r i n a e -m g r a n d e d o s e s p r o d u z i a i r r i t a ç ã o g a s t r o i n t e s t i n a l P c e r e b r a l e, q u a n d o a d m i n i s t r a d a i n t r a v e n o s a m e j i t e , c a u s a v a b a i x a d a p r e s s ã o a r t e r i a l e m a n i f e s t a v a a ç ã o t ó x i c a d i r e t a d o s c e n t r o s v a s o m o t o r e s . A p r e p a r a ç ã o d a q u i n a c r i n a s o b a f c r m a d e i n j e ç õ e s é feita, e m g e r a l , c o m o m u s o n a t o d e a t e b r i n a n a d o s e d e 0,125 g r s . , q u e c o r r e s p o n d e a 0,1 g r s . d o p ó d e b i c l o r i d r a t o . I n j e ç õ e s i n t r a m u s c u l a r e s o u i n t r a v e n o s a s t ê m s i d o a d m i n i s t r a d a s e m c a s o s d e m a l á r i a , sem efeitos t ó x i c o s e v i d e n t e s . E n t r e t a n t o , a l g u n s c a s o s t ê m a p r e s e n t a d o s i n t o m a s m u i t o g r a v e s .
* C a t e d r á t i c o d e N e u r o l o g i a d a E s c . P a u l i s t a de M e d i c i n a . D i r e t o r - c l í n i c o do S e r v i ç o d e N e u r o - P s i q u i a t r i a do I n s t i t u t o P a u l i s t a .
** P s i q u i a t r a do S e r v i ç o d e N e u r o - P s i q u i a t r i a do I n s t i t u t o P a u l i s t a e d a Secção d e H i g i e n e M e n t a l E s c o l a r .
==1. S t r o n g , P . — S t i t t ' s d i a g n o s i s , p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t of t r o p i c a l d i s e a s e s . E d . 7., T h e B l a k i s t o n C o . , P h i l a d e l p h i a , 1 9 4 5 , vol. 1, p a g . 109.
E m a l g u n s e x e m p l o s , a s i n j e ç õ e s f o r a m s e g u i d a s d e a t a q u e s e p i l e p t i f o r m e s . F i e l d e N i v e n2
o b s e r v a r a m d o i s c a s o s e m q u e c o n v u l s õ e s d e t i p o epilepti f o r m e o c o r r e r a m l o g o a p ó s a s e g u n d a i n j e ç ã o i n t r a m u s c u l a r . B a r d y2
t r a t o u d e 5 0 c a s o s n o H o s p i t a l d e S i n g a p o r e c o m 2 i n j e ç õ e s « e 0,375 g r s . d e m u s o n a t o d e a t e b r i n a ; u m p a c i e n t e t e v e u m " a t a q u e c e r e b r a l " q u e p o d i a t e r s i d o c a u s a d o p e l o m e d i c a -m e n t o e u -m s e g u n d a , c o -m lesões c a r d í a c a s , -m o r r e u 12 h o r a s depois d a p r i -m e i r a i n j e ç ã o . V a n H e n k e l o m e O v e r b e e k2
, t a m b é m r e g i s t r a r a m a t a q u e s e p i l é p t i c o s em d o i s c a s o s t r a t a d o s p o r inj eções d e a t e b r i n a ; a m b o s o s p a c i e n t e s f a l e c e r a m e o e x a m e p o s t m o r t e m r e v e l o u l e s õ e s o r g â n i c a s c e r e b r a i s . B r i e r c l i f f e2
e s t a b e l e c e u que, c m c e r c a d e 0 , 5 % d o s c a s o s t r a t a d o s c o m m u s o n a t o d e a t e b r i n a , a s m o r t e s t ê m sido a t r i b u í d a s a o m e d i c a m e n t o . A s c r i a n ç a s t ê m - s e m o s t r a d o p r e d i s p o s t a s a a p r e s e n t a r s ú b i t o c o l a p s o o u c o n v u l s õ e s a p ó s a s i n j e ç õ e s . E m v i s t a d ê s t e s f a t o s , m u i t o s a u t o r e s n ã o r e c o m e n d a m a s i n j e ç õ e s dêste p r e p a r a d o , q u e s ó d e v e m ser a d m i n i s t r a d a s s o b s u p e r v i s ã o m é d i c a r i g o r o s a .
A ocorrência de psicoses foi registrada desde o início do emprego
da quinacrina. Entretanto, reações psicóticas, em um ou dois casos
dentre mil pacientes submetidos a essa droga, não mereceram grande
consideração e isso parecia indicar, mesmo, relativa segurança na
apli-cação do medicamento. Mas, durante a última guerra mundial, em que
se tornou indispensável o seu uso em milhares de soldados, as reações
psicóticas observadas foram suficientemente numerosas para exigir a
atenção dos psiquiatras. Sirva de exemplo a observação de 28 casos
de psicoses tóxicas, registradas por Newell e Lidz
3num período de
8 meses. êste s autores registraram também alguns casos de convulsões
decorrentes da ação tóxica desse medicamento sobre o sistema nervoso
central. Muitos outros autores têm feito semelhantes registros.
Te-mos, igualmente, notado a freqüência de desordens de conduta,
caracte-rizadas pela grande instabilidade, inquietude, insônia e certa excitação
psíquica mitigada, em crianças submetidas ao uso desse medicamento
para o tratamento de giardíase. É verdade, também, que muitos dos
casos de psicoses tóxicas publicados referem-se ao emprego de excesso
do medicamento. Não são raros, porém, os casos em que pequenas
doses produziram efeitos tóxicos.
Facilmente se compreende, portanto, a necessidade de conhecer a
possibilidade do aparecimento de distúrbios mentais durante o uso dessa
substância, pois, um atraso na suspensão do medicamento poderá
acar-retar graves perigos ao paciente e conduzir o psiquiatra a um
diagnós-tico errôneo sobre a natureza do episódio psicódiagnós-tico com possíveis
deteriorações mentais, de gravidade para o futuro do paciente.
Revendo a literatura, verifica-se que, logo após a sua indicação no
tratamento da malária, de^de 1933, foram registrados casos de reações
mentais tóxicas. Kingsbury
4foi o primeiro a tratar detalhadamente
==3. H . W . N e w e l l e T h . L i d z — T h e t o x i c i t y of A t a b r i n e to t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . Ara. J . P s y c h i a t . , 102 : 805-818, 1946.
do assunto, citando observações clínicas de "excitação cerebral"
rela-tadas por Green, Hoops e Conoley, de "depressão mental" observada
por Quaife, e de "psicose delirante" observada por Cameron, todas
conseqüentes ao uso da quinacrina. Utilizando-se de suas próprias
observações e da dos outros autores, Kingsbury reuniu 12 psicoses entre
milhares de pacientes tratados com atebrina. Dêste s casos, 8
consisti-ram em reações leves e passageiras, enquanto 4 foconsisti-ram de natureza
grave, exigindo a internação em hospital psiquiátrico. A s doses usadas
nêste s doentes foram muito moderadas e o autor discute a possível
influência de dois fatores principais: de um lado, a ação da atebrina
sobre o parasita da malária podendo resultar numa intensa liberação de
"toxinas"; de outro lado, a ação direta da atebrina sobre o sistema
nervoso central.
Em 1935, Briercliffe
5relatou 13 reações mentais entre 7000
pa-cientes tratados com atebrina, o que contrastava com as suas observações
nos casos tratados com quinino. Sobre estas ocorrências, julgou a
Comissão da Liga das Nações que isso acontecia quando o tratamento
era prolongado e quando as doses eram excessivas e nos casos e m que
fora administrado musonato de atebrina (metilsulfonato) por injeção,
seguida de uso oral. Entretanto, o mesmo Briercliffe (1937)
2sali-entou que, quando a quinacrina foi administrada pela via oral, o
trata-mento não erà prolongado, pois as doses eram de 0,30 grs. diariamente
por 5 dias e os sintomas mentais, quando apareciam, desencadeavam-se
no fim ou logo após terminado êste período de tratamento. Quando
eram dadas injeções intramusculares, apenas eram aplicadas duas (0,03
grs. cada), sendo a segunda 24 horas depois da primeira, e, ainda mais,
que as injeções não eram seguidas por um período de administração
de quinacrina por via oral. E m alguns pacientes, os sintomas mentais
seguiram-se logo depois da primeira injeção.
Era 1935, Fernando e Wijerama
6publicaram um caso fatal de
envenenamento pela atebrina, o que chamou a atenção de
Govindas-wamy
7, que registrou um caso de confusão mental e perturbações
neurológicas, também conseqüentes ao uso de atebrina, usada por via
oral durante 8 dias, seguida de três injeções de musonato. Barnejee
8,
na índia, registrou mais 6 casos. Decherd
9publicou um caso,
obser-vado por Chopra e Abdul Wahed. Field
5usa freqüentemente o
termo "psicose atebrínica" e relatou também 6 casos de distúrbios
mentais entre 6128 trabalhadores indianos que usaram atebrina
profilà-==5. C i t . p o r N e w e l l e L i d z3 ==6. I n L a n c e t , ( n o v e m b r o , 9 ) 1935. ==7. I n L a n c e t , ( j a n e i r o , 4 ) 1 9 3 6 . ==8. C i t . p o r S h e p p e c k e W e x b e r g M .
ticamente num período de 15 meses. Sheppeck e Wexberg
1 0também
deram à publicidade uma série de 19 casos de psicoses que observaram
num hospital da zona do Canal, durante o período de 1935 a 1943.
O assunto mereceu notas editoriais
1 1procurando chamar a atenção
sobre essa eventualidade, porém, fazendo ver que nem sempre tais
reações são devidas ao medicamento cujo uso estava sendo indicado
pelo Departamento da Guerra dos E E . U U . . Outras publicações,
entretanto, continuaram a aparecer relatando o advento de psicoses
tóxicas dependentes de seu uso. Assim, Gaskill e Fitz-Hugh
1 2, em 7
meses de experiência num hospital localizado em área endêmica, n o
qual foram internados 7604 pacientes com malária, encontraram 35
casos de psicoses tóxicas ( 0 , 4 % ) . O tempo de início da reação variou
do terceiro dia de administração de quinacrina a 12 dias após a última
dose depois de completado o tratamento, que consistiu numa dose total
de 2,1 grs.
Newell e Lidz
3estudaram 28 casos de psicoses tóxicas
conse-qüentes à quinacrina e incriminaram o medicamento como causa direta
dessa reação tóxica. Corroborando esse ponto de vista, relataram dois
casos que apresentaram episódio confusional durante o tratamento da
malária pela atebrina, tendo cedido o distúrbio psíquico com a suspensão
do medicamento e recidivando com a volta a essa terapêutica. U m
indivíduo sadio, que nunca havia sofrido malária, submetido ao uso d o
medicamento, juntamente com mais 5 outros, para fins experimentais,
na dose de 0,2 grs. diárias, apresentou, depois do uso de 2,4 grs., estado
confusional típico, que remitiu e recidivou, respectivamente com a
re-tirada e a nova aplicação da droga. N o entender desses autores, ficou
indubitavelmente confirmado o papel da atebrina, nêste s estudos
experi-mentais nos quais não houve libertação de toxinas maláricas. Newell
e Lidz não encontraram, também, correlação entre doses elevadas de
atebrina e a incidência de reação mental. Registraram, ainda, a
obser-vação de 7 pacientes que apresentaram uma crise convulsiva
generali-zada, durante ou imediatamente depois da administração de atebrina
por via oral. A s histórias desses pacientes e os exames complementares
a que se submeteram não evidenciaram qualquer outra base explicativa
da convulsão, além da terapêutica atebrínica. êste s casos de convulsão
representam, entretanto, uma incidência rara, de menos de 1 caso para
2000 pacientes tratados.
Gaskill e Fitz-Hugh
1 2, no excelente registro clínico dos seus 35
casos de psicoses tóxicas, tentaram provar o efeito tóxico direto da
==10. S h e p p e c k , M . L. e W e x b e r g , L . E . — T o x i c p s y c h o s e s a s s o c i a t e d w i t h a d m i n i s t r a t i o n of Q u i n a c r i n e . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 55: 489-510, 1 9 4 6 .
==11. M e n t a l s y m p t o m s following t h e u s e of A t a b r i n e . E d i t o r i a l . J . A . M . A . , 1 2 1 : 7 6 5 ( m a r ç o , 6 ) 1 9 4 3 .
droga, administrando um segundo período de quinacrina a 16 dos
pa-cientes que se tinham curado da psicose. Cada paciente recebeu 0,2 grs.
de bicloridrato de quinacrina cada 6 horas durante 5 dias, seguidos de
0,1 gr., 3 vezes por dia, por seis dias, perfazendo um total de 2,8 grs.
Apenas um indivíduo apresentou certa reação estranha: tornou-se
leve-mente excitado no último dia da administração do medicamento,
curando-se completamente em 48 horas. Diante dêste s resultados, os
autores sugeriram as seguintes hipóteses: "Não há relação específica
causai entre atebrina e estas psicoses; estas psicoses tóxicas representam
uma reação de sensibilidade rara à atebrina, em que a dessensibilização é
produzida, pelo menos temporariamente, pela crise mental; assim, esta
psicose constitui uma sensibilidade complexa-condicionada na qual a
atebrina é um dos vários fatores que devem coincidir num dado
indiví-duo a fim de produzir esta síndrome".
Recentemente, estudos clínicos e eletrencefalográficos foram feitos
por Engel, Romano e Ferris
1 3. De seus estudos anteriores sobre
confusão mental, quer desencadeada espontaneamente no curso de
várias moléstias, quer provocada experimentalmente por anoxia,
hipo-glicemia ou pela administração de álcool ou outras substâncias tóxicas,
consideram que o E E G constitui indicador sensível de alteração do
córtex sob as circunstâncias anteriormente citadas. Com o uso de um
método quantitativo de análise da distribuição da freqüência no
ele-trencefalograma, puderam correlacionar o nível de consciência com
alte-rações na distribuição de freqüência. Pareceu-lhes que, se a quinacrina
exercia alguma influência sobre o córtex cerebral de indivíduos
huma-nos normais, devia ser possível, com a técnica eletrencefalográfica,
descobrir esse efeito mesmo antes das alterações clínicas se tornarem
evidentes. Em vista disto, fizeram o seguinte estudo experimental:
em um grupo de 6 homens normais, 5 receberam quinacrina e um
serviu de controle, sendo todos submetidos simultaneamente aos
mes-mos estudos; durante um período controle de 5 a 6 dias, foram feitos
traçados eletrencefalográficos 3 vezes por dia, com simultâneas
deter-minações do açúcar no sangue e exames físicos e neurológicos, sendo,
diariamente, anotados os dados objetivos e subjetivos sobre o
compor-tamento. Aos 5 indivíduos em experiência foram administradas 0,2 grs.
de bicloridrato de quinacrina em cada 4 horas, nas primeiras 24 horas
(total de 1,2 grs.) e depois 0,2 a 1,2 grs. diariamente (em doses
divi-didas cada quatro a oito horas) até o nível da droga no plasma atingir
100 microgrs. por litro. Nenhum recebeu quinacrina além de 10 dias
consecutivos. O nível de 100 microgrs, no plasma foi obtido entre 6 e
10 dias em 4 indivíduos; no 5.° paciente, foi interrompida a
adminis-tração medicamentosa pelo aparecimento de sintomas graves. Durante
o período da administração do medicamento, foram feitos,
simultanea-mente, traçados eletrencefalográficos, determinação do açúcar no sangue,
do nível de quinacrina no plasma, tomada da temperatura retal 3 vezes
por dia e registros dos dados objetivos e subjetivos sobre o
comporta-mento. Idênticas observações foram feitas até o 20.° dia após o início
da administração da droga. Depois de um lapso de 53 dias, suficientes
para a eliminação da droga, os indivíduos foram observados por um
terceiro período de quatro dias. Dêste s estudos concluíram que a
qui-nacrina age uniformemente como um estimulante cortical, embora seja
digno de nota que o grau de aceleração da freqüência
eletrencefalográ-fica não estivesse em correlação com a intensidade dos sintomas.
Indubitavelmente, fatores psicológicos pré-existentes exercem papel
importante. Consideram justificável concluir que, nos pacientes que
mostram sintomas tóxicos ou sintomas psíquicos, a droga age como
estimulante cortical. Sugerem que, do ponto de vista terapêutico,
pa-rece que deve ser indicado um depressor cortical. O amital sódico, e m
um de seus casos, mostrou-se eficiente.
Pick e Hunter
1 4haviam já publicado os resultados de seus estudos
experimentais em relação à ação da quinacrina. Relataram alterações
eletrencefalográficas notadas em sapos durante a administração da
quinacrina, consistindo no desaparecimento da atividade rápida e no
desenvolvimento de ondas lentas de baixa amplitude. A dose e os
níveis sangüíneos de quinacrina, entretanto, eram muito altos.
A literatura sobre êste assunto é já bastante extensa e, pela revisão
parcial que procuramos fazer, podemos concluir que a eventualidade do
aparecimento de reações neuropsiquiátricas em conseqüência do uso do
bicloridrato de quinacrina é fato confirmado não só pelas observações
clínicas, como pelos estudos experimentais.
O quadro clínico das psicoses ocorridas em tais circunstâncias é
relativamente variado. E m muitos casos, elas são transitórias, enquanto,
em outros, perduram por mais de um mês, sem indícios de melhoras.
A maioria, entretanto, caracteriza-se por início mais ou menos abrupto,
com excitação, estado delirante agudo e confusional, transitório ou não,
persistindo, em geral, a excitação psicomotora, com elação e relativa
orientação. Os estados de exeita-ção maníaca ou hipomaníaca parecem
ser os mais freqüentes. O início da psicose, quando não se dava durante
o tratamento, variou de 1 a 15 dias após o último dia do período de
uso do medicamento, para a maioria dos autores. O prognóstico, salvo
casos de grave intoxicação com evolução fatal, raros, foi em geral
totalmente favorável. Os casos por nós observados caracterizaram-se
por síndrome de excitação psicomotora do tipo maníaco.
C A S O 1 — S . M . , p a r d o , b r a s i l e i r o , e s t u d a n t e , c o m 14 a n o s d e i d a d e , r e s i d e n t e e m I t a r i r i . E m m a r ç o d e 1947, a p r e s e n t o u u m a f e b r e i n t e r m i t e n t e q u e foi d i a g n o s -t i c a d a c o m o m a l á r i a ( P l a s m o d i u m v i v a x ) . F o i l e v a d o p a r a S a n -t o s , o n d e foi -t r a -t a d o c o m a z u l de m e t i l e n o e q u i n i n o ; t e n d o c e s s a d o os a c e s s o s f e b r i s , v o l t o u p a r a I t a r i r i , o n d e p e r m a n e c e u a t é o c o m e ç o d e j u l h o , o c a s i ã o e m q u e a p r e s e n t o u m a i s a l g u n s p e r í o d o s f e b r i s , q u e c e d e r a m e s p o n t a n e a m e n t e . E m p r i n c í p i o s d e a g o s t o , foi t r a z i d o p a r a S ã o P a u l o , a fim d e s e r e x a m i n a d o , e m b o r a n a d a a p r e s e n t a s s e d e a n o r m a l , n e m m e s m o q u a l q u e r e l e v a ç ã o febril. N o v a p e s q u i s a d e p l a s m ó d i o m o s t r o u - s e p o s i t i v a . F o i - l h e r e c e i t a d o M e t o q u i n a p a r a t o m a r 3 c o m p r i m i d o s p o r d i a , d u r a n t e 5 dias, e c á p s u l a s d e q u i n i n o (0,30 g r s . ) p a r a u s a r 3 p o r dia, d u r a n t e u m a s e m a n a . O p a c i e n t e i n i c i o u o t r a t a m e n t o e, q u a t r o d i a s a p ó s , t o r n o u - s e e x c e s s i v a m e n t e a g i t a d o , i n s t á v e l , i r r i t a d o , f a l a n d o c o n s t a n t e m e n t e , p o r v e z e s d e s c o n e x a m e n t e , p o r é m , c o m p r e e n d e n d o t u d o , r i n d o e f a l a n d o , d i z e n d o q u e t o d o s i a m m o r r e r , q u e n ã o p o d i a t o m a r r e m é d i o s p o r q u e ia m o r r e r , etc. C o n s u l t a r a m o P r o f . P a u l i n o L o n g o , q u e m a n d o u s u s p e n d e r t o d o s o s m e d i c a m e n t o s e r e c e i t o u s e d a t i v o s , t e n d a t a m b é m r e c o m e n d a d o a s u a i n t e r n a ç ã o , d a d a a a g i t a ç ã o p s i c o m o t o r a i n t e n s a e c o n s -t a n -t e . An-teceden-tes pessoais e familiares — N a d a d e i m p o r -t a n -t e p a r a o c a s o foi a n o t a d o n o s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s . O p a c i e n t e t e v e n a s c i m e n t o e d e s e n v o l v i m e n t o n o r m a i s . A n d o u e falou c o m a i d a d e d e u m a n o . C u r s o u e s c o l a s p r i m á r i a s d u r a n t e d o i s a n o s , t e n d o t i d o ó t i m a a p r e n d i z a g e m e m o s t r a d o ser m e n i n o i n t e l i g e n t e . C o n -t i n u a a i n d a e s -t u d a n d o e m c a s a , p o r s u a p r ó p r i a r e c r e a ç ã o . É a -t i v o e c o o p e r a d o r , a u x i l i a n d o o s f a m i l i a r e s n o s s e r v i ç o s d a l a v o u r a . S o f r e u a s m o l é s t i a s p r ó p r i a s d a i n f â n c i a s e m c o m p l i c a ç õ e s . Exame somático — T r a t a s e d e m e n i n o d e t i p o c o n s -t i -t u c i o n a l a -t l é -t i c o - p í c n i c o , e m e s -t a d o d e d e s n u -t r i ç ã o , a p r e s e n -t a n d o c o l o r a ç ã o a m a r e l a da pele, b e m p r o n u n c i a d a e g e n e r a l i z a d a , m u c o s a s d e s c o r a d a s . O s ó r g ã o s da e c o n o m i a n ã o r e v e l a r a m a o e x a m e clínico l e s õ e s o r g â n i c a s e v i d e n t e s , s e n d o p a l p á v e i s o b a ç o e o f í g a d o . N ã o a p r e s e n t o u , d u r a n t e o p e r í o d o d e i n t e r n a ç ã o , e l e v a ç õ e s febris. O e x a m e n e u r o l ó g i c o n a d a r e v e l o u d e a n o r m a l . Estado mental — O p a c i e n t e a p r e s e n t a v a u m a s í n d r o m e de e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a t í p i c a , c o m c o n s t a n t e e i n t e n s a l o g o r r é i a , a s s o c i a ç ã o r á p i d a d e i d é i a s , c o m f u g a s de i d é i a s , a p e s a r d e
c o n c a t e n a ç ã o p e r f e i t a m a s r a p i d í s s i m a . E x t e r n a v a b o n s c o n h e c i m e n t o s p r á t i c o s , r e v e l a n d o p o s s u i r n í v e l i n t e l e c t u a l n o r m a l . F a l a , o r a e m p o r t u g u ê s , o r a e m l í n g u a i a p o n ê s a . M o s t r a s e i n s o n e . M a n t é m u m a a t i v i d a d e d i s p e r s a e e m c o n s t a n t e d e a m b u l a ç ã o e c o l e c i o n i s m o . A t e n ç ã o v i v a , s u p e r f i c i a l e r á p i d a . H i p e r m n é s i a . J u l g a -m e n t o e r a c i o c í n i o s u p e r f i c i a i s . Diagnóstico — P s i c o s e t ó x i c a ( M e t o q u i n a ) . S í n d r o m e d e e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a d e t i p o m a n í a c o . Tratamento — O p a c i e n t e foi s u b m e t i d o a t r a t a m e n t o p e l a s i n j e ç õ e s d e g l i c o s e h i p e r t ô n i c a , v i t a m i n a B i i n j e t á v e l , e x t r a t o s h e p á t i c o s , f e r r u g i n o s o s . S u p r e s s ã o d o s m e d i c a m e n t o s a n t i m a l á r i c o s .
Evo-lução — C o m êste t r a t a m e n t o , o p a c i e n t e , e m c e r c a d e u m a s e m a n a , a p r e s e n t o u
m e l h o r a s e m seu e s t a d o p s í q u i c o , a t e n u a n d o s e p r o g r e s s i v a m e n t e a e x c i t a ç ã o , p a s -s a n d o a d o r m i r b e m , a l i m e n t a r - -s e n o r m a l m e n t e e m o -s t r a r - -s e c a l m o , c o n -s c i e n t e e l ú c i d o . T e v e a l t a clínica a p ó s 2 0 d i a s d e i n t e r n a ç ã o , t e n d o s a í d o e m r e m i s s ã o t o t a l . N ê s t e c a s o , v e r i f i c a - s e a p e r f e i t a d e p e n d ê n c i a d a psicose à t e r a p ê u t i c a p e l a M e t o q u i n a , q u e d e t e r m i n o u o a p a r e c i m e n t o d o q u a d r o m a n í a c o q u a t r o d i a s a p ó s o i n í c i o d e seu u s o . A s u p r e s s ã o d o m e s m o e o t r a t a m e n t o d e s i n t o x i c a n t e , f o r a m s u f i c i e n t e s p a r a , e m u m a s e m a n a , f a z e r r e m i t i r t o d o s os s i n t o m a s p s i c ó t i c o s .
c o n s t a t a d o s e r p o r t a d o r d e g i á r d i a s . T o m o u c e r c a d e 40 c o m p r i m i d o s c o n s e c u t i v a -m e n t e . L o g o a s e g u i r , -m e d i c o u - s e c o -m C r i s t o i d e s d e H e x i l r e s o r c i n o l , tendG t o -m a d o
5 c o m p r i m i d o s . C e r c a d e u m a s e m a n a a p ó s o t é r m i n o d e s s e s t r a t a m e n t o s , c o m e ç o u a a p r e s e n t a r c o n d u t a e x t r a v a g a n t e e a t i t u d e s e s t r a n h a s a o s f a m i l i a r e s . P a s -s a v a h o r a -s a fio f a z e n d o c á l c u l o -s -s o b r e j u r o -s q u e o pai p e r c e b e r i a , p r e o c u p a n d o - -s e c o m coisas q u e a n t e s n ã o o i n t e r e s s a v a m . T e n d o i d o a u m a festa, b e b e u e x a g e r a d a -m e n t e , t e n d o - s e e -m b r i a g a d o e q u e i -m a d o u -m t e r n o c o -m a p o n t a d e u -m c i g a r r o . êste f a t o p a s s o u a ser m o t i v o d e i n t e n s a p r e o c u p a ç ã o e a b o r r e c i m e n t o s , r e f e r i n d o - s e c o n s t a n t e m e n t e à p o s s i b i l i d a d e d e p o d e r e m f a l a r s o b r e s u a c o n d u t a e p r e j u d i c a r a s u a r e p u t a ç ã o e a d a f a m í l i a . N o s d i a s q u e se s e g u i r a m , m o s t r o u - s e m u i t o confuso, f a l a n d o s e m n e x o , m e i o d e s o r i e n t a d o , a f i r m a n d o q u e o u v i a v o z e s q u e e s t a r i a m q u e r e n d o p e r s e g u í l o , q u e h a v i a u m a " t u r m a " q u e n ã o g o s t a v a dele, e t c . êste e s -t a d o p e r d u r o u p o r u m a s e m a n a , a p ó s o q u e foi -t r a z i d o p a r a e s -t a C a p i -t a l , d e p o i s de m e d i c a d o c o m i n j e ç õ e s s e d a t i v a s e c a l m a n t e s , t e n d o d o r m i d o d u r a n t e t o d a a v i a g e m . A q u i c h e g a n d o , m o s t r o u - s e c a l m o e d e s e j o s o e m v e r o tio, d i a n t e d o q u a l m o s t r o u - s e c a l m o e l ú c i d o , e s t a d o êste q u e foi t r a n s i t ó r i o e s e g u i d o d e g r a n d e a g i t a ç ã o p s i c o m o t o r a e c o n f u s ã o , s e n d o i n t e r n a d o . Antecedentes pessoais e
familia-res •— • P a i s v i v o s , s a d i o s , c o n s i d e r a d o s p o r t a d o r e s d e t e m p e r a m e n t o n e r v o s o . T e m d o i s i r m ã o s t i d o s c o m o n e u r a s t ê n i c o s e b e b e d o r e s o c a s i o n a i s . D o i s t i o s m a t e r n o s e s t i v e r a m e m t r a t a m e n t o p s i q u i á t r i c o e m h o s p i t a i s e s p e c i a l i z a d o s . O p a c i e n t e s e m p r e foi m u i t o s a d i o , d e t e m p e r a m e n t o c a l m o , a c o m o d a d o à s u a s i t u a ç ã o , m o s t r a n d o se d e b o a c o n d u t a social e a j u s t a d o a o t r a b a l h o . N ã o r e l a t a m o l é s t i a s v e n é r e o -sifilíticas. N ã o faz u s o d e t ó x i c o s e m u i t o r a r a m e n t e e n t r e g a - s e a b e b i d a s a l c o ó l i c a s , e m b r i a g a n d o - s e e m c o m p a n h i a d e c o l e g a s , s e m a p r e s e n t a r d e s o r d e n s d e c o n d u t a . É s o c i á v e l , f r e q ü e n t a b a i l e s , c i n e m a s e f e s t a s . N ã o se d e d i c a a e s p o r t e s . T r a b a l h a n o s a f a z e r e s d a l a v o u r a e d e d i c a - s e a o s e s t u d o s . Exame somático — I n d i v í d u o d e e s t a t u r a a l t a , m a g r o , d e t i p o c o n s t i t u c i o n a l a s t ê n i c o , e m a g r e c i d o e a p r e s e n t a n d o c o l o r a ç ã o a m a r e l a i n t e n s a e g e n e r a l i z a d a d a pele. O e x a m e clínico n a d a r e v e l a d e a n o r m a l n o s d i v e r s o s ó r g ã o s d a e c o n o m i a . D o p o n t o d e v i s t a n e u r o -l ó g i c o n a d a foi o b s e r v a d o d i g n o de n o t a . Exame do -liqüido cefa-lorraquidiano — R e a ç õ e s d e n t r o d o s l i m i t e s d e n o r m a l i d a d e ( D r . O . L a n g e ) . Estado mental — O p a c i e n t e a p r e s e n t a v a - s e e m f r a n c o e s t a d o d e e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a , c o m i n t e n s a l o g o r r é i a , a s s o c i a ç ã o r a p i d í s s i m a de i d é i a s , c o m f r e q ü e n t e s f u g a s d e i d é i a s e n ã o r a r o c e r t a d e s c o n e x ã o i d e a t i v a , d i s p e r s ã o d e a t e n ç ã o , j u l g a m e n t o f a l h o e s u p e r f i c i a l , a o l a d o d e c o n s t a n t e d e a m b u l a ç ã o , g e s t o s , a t i t u d e s e m o v i m e n t o s m a i s o u m e n o s c o o r d e n a d o s , p o r é m , e x a g e r a d o s e c o n s t a n t e s . M o s t r a v a , e n t r e t a n t o , r e l a t i v a o r i -e n t a ç ã o a u t o -e a l o p s í q u i c a , r -e c o n h -e c -e n d o b -e m s -e u s f a m i l i a r -e s -e p -e s s o a s d o h o s p i t a l . I n s ô n i a r e b e l d e . A t i v i d a d e d i s p e r s a , e x a g e r a d a e i n ú t i l . I n i c i a t i v a e v o l i ç ã o i n s -t á v e i s . Diagnós-tico — P s i c o s e -t ó x i c a ( M e -t o q u i n a ) . Tra-tamen-to e evolução — N c s p r i m e i r o s d i a s de p e r m a n ê n c i a n o h o s p i t a l , seu e s t a d o d o m i n a n t e e r a o d e i n t e n s a a g i t a ç ã o p s i c o m o t o r a e i n s ô n i a r e b e l d e , c o m d e s t r u t i b i l i d a d e , n e c e s s i t a n d o s e r m e d i c a d o c o m i n j e ç õ e s s e d a t i v a s . F o i i n s t i t u í d o o t r a t a m e n t o p o r i n j e ç õ e s d e g l i c o s e h i p e r t ô n i c a , v i t a m i n a B i , s e d a t i v o s e e x t r a t o d e f i g a d o . D u r a n t e c e r c a d e 7 d i a s , êste e s t a d o p e r m a n e c e u i n a l t e r a d o . N o o i t a v o d i a de i n t e r n a ç ã o , foi s u b m e -t i d o a o -t r a -t a m e n -t o c o n v u l s i v a n -t e p e l o c a r d i a z o l , -t e n d o l o g o n o p r i m e i r o dia d e s s a t e r a p ê u t i c a m o s t r a d o l i g e i r a a c a l m i a e d o r m i d o r e g u l a r m e n t e . I n s i s t i n d o - s e n o t r a t a m e n t o , p r o g r e s s i v a m e n t e foi a p r e s e n t a n d o m e l h o r a s e m s u a a t i v i d a d e , e m s e u e s t a d o n u t r i t i v o e s o n o , e, a p ó s 6 c r i s e s c o n v u l s i v a s c a r d i a z ó l i c a s , m o s t r a v a - s e em e s t a d o s a t i s f a t ó r i o , p e r m i t i n d o s u a s a í d a d o h o s p i t a l , r e t i r a d o p e l a f a m í l i a , d e p o i s d e 2 7 d i a s d e i n t e r n a ç ã o . N ã o o c o n s i d e r á v a m o s a i n d a t o t a l m e n t e r e s t a b e l e c i d o e s i m e m r e m i s s ã o social.
-q u i n a . A s i n t o m a t o l o g i a p s i c ó t i c a , i n i c i a l m e n t e , foi d o t i p o c o n f u s i o n a l , s e g u i n d o - s e a p e r s i s t ê n c i a d e u m a s í n d r o m e d e e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a d e t i p o m a m a c o , q u e s ó c e d e u c o m a c o n v u l s o t e r a p i a c a r d i a z ó l i c a , c u j o s r e s u l t a d o s benéficos, n o s e s t a d o s t ó x i c o s e c o n f u s i o n a i s , s ã o p o r t o d o s c o n h e c i d o s .
C O M E N T Á R I O S
Parece não haver dúvidas de que êste s casos de psicoses êste jam
em íntima dependência da ação da Metoquina, e isto pelas seguintes
razoes: 1 —-As psicoses apareceram, ou durante o tratamento, ou logo
em seguida à sua administração; 2 — as características do quadro
psiquiátrico, principalmente no segundo caso, foram as de uma psicose
tóxica, inicialmente confusional; 3 —• a supressão da droga e o
trata-mento desintoxicante determinaram a cura; 4 —• nenhuma outra
even-tualidade etiológica poderia ser aventada, pois, no primeiro caso,
tratava-se de um caso de malária, sem paroxismos febris, embora com
esfregaços de sangue positivos para o plasmódio, estando, entretanto, o
paciente em boas condições de saúde antes do tratamento; no segundo
caso, o medicamento foi administrado para uma parasitose intestinal,
não nos constando existir na literatura casos de perturbações mentais
determinadas por ela. Lembramos, a êste respeito, o caso de uma
criança de 5 anos de idade, por nós observada, portadora de giardíase e
que, medicada pela Metoquina, apresentou, logo após o segundo dia de
tratamento, intensa instabilidade motora, exagerada loquacidade e insônia
rebelde, sintomas esses que desapareceram após o 5.° dia do tratamento,
para retornarem ao iniciar outro período de administração
medicamen-tosa. É de notar, também, que a dose do medicamento administrada
nos nossos casos, foi, para o primeiro, em quantidade mínima, o mesmo
não acontecendo para o segundo caso, que tomou cerca de 4 0
compri-midos.
Não tem sido observada essa correlação entre a dose do
medica-mento e o aparecimedica-mento de desordens mentais. E m vista disto, tem-se
procurado estudar certos fatores etiológicos predisponentes, como sejam,
a pré-existência da malária, principalmente, devido à alta toxidez do
Plasmodium falciparum. êste fator tem sido combatido pelo
apareci-mento de psicoses em pessoas não portadoras de malária e e m uso do
medicamento, como citam Sheppeck e Wexberg, e Newell e Lidz.
Outros autores levantam a hipótese da idiosincrasia ao medicamento.
Já tivemos ocasião de nos referir sobre estas teorias, citando
trabalhos clínicos e experimentais de muitos autores, assim como os
recentes estudos eletrencefalográficos, positivando a toxidez da
quina-crina sobre o sistema nervoso central.
R E S U M O
L e m b r a n d o os benéficos efeitos dos medicamentos à base de
quina-crina (Metoquina, Atebrina) cuja descoberta veio reforçar de maneira
eficiente o combate à malária, os autores salientam a possibilidade do
aparecimento de complicações mentais e m pequena percentagem d e
doentes tratados com êsses medicamentos. É necessário reconhecer a
possibilidade de certas pessoas serem provàvelmente sensíveis ao
medi-camento e que, mesmo com doses normais ou inferiores às usadas no
tratamento convencional, apresentam reações mentais anômalas. A p r e
-sente comunicação tem por fim apenas chamar a atenção para esta
eventualidade, exemplificando-a com o relato de dois casos observados
em um hospital psiquiátrico.
S U M M A R Y
