Aleitamento materno, introdução precoce de leite não materno e excesso de peso na idade pré-escolar.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Aleitamento

materno,

introduc

¸ão

precoce

de

leite

não

materno

e

excesso

de

peso

na

idade

pré-escolar

Viviane

Gabriela

Nascimento

a,∗

,

Janaína

Paula

Costa

da

Silva

b

,

Patrícia

Calesco

Ferreira

c

_,

_Ciro

_João

_Bertoli

d

_e

_Claudio

_Leone

a

a_Faculdade_de_Saúde_Pública,_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Faculdade_de_Ciências_da_Saúde_do_Trairi,_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Norte_(UFRN),_Trairi,_RN,_Brasil c_Faculdade_de_Medicina_do_ABC,_Santo_André,_SP,_Brasil

d_Universidade_de_Taubaté,_Taubaté,_SP,_Brasil

Recebidoem7dedezembrode2015;aceitoem29demaiode2016 DisponívelnaInternetem16dejunhode2016

PALAVRAS-CHAVE

Aleitamentomaterno; Alimentac¸ão

complementar; Sobrepeso; Pré-escolar; Obesidade

Resumo

Objetivo: Investigarrelaçõesexistentesentreexcessodepesoempré-escolares,duraçãodo aleitamentomaternoeaidadedeintroduçãodeleitenãomaterno.

Métodos: Estudotransversaldeamostrarepresentativade817pré-escolares,2-4anosdeidade, decrechesmunicipaisdeTaubaté.Opesoeaalturadascriançasforammensuradosnascreches em2009,2010e2011.CalculadooescorezdeÍndicedeMassaCorporal(zIMC),ascrianças foramclassificadascomoriscodesobrepeso(zIMC≥1a<2)oucomoexcessodepeso(zIMC≥2).A análisedosdadosfoifeitaporcomparaçãodeproporções,coeficientedecorrelaçãoeregressão linearmultivariada.

Resultados: Aprevalênciaderiscodesobrepesofoi18,9%edeexcessodepeso(sobrepesoou obesidade)de9,3%.Amedianadeduraçãodoaleitamentomaternoeaidadedeintroduçãodo leitenãomaternofoide6meses.OzIMCdacriançaevidencioucorrelaçãodiretacomopesoao nascer(r=0,154;p<0,001)ecomoÍndicedeMassaCorporal(IMC)materno(r=0,113;p=0,002). Acorrelaçãofoiinversacomaduraçãototaldoaleitamentomaterno(r=−0,099;p=0,006)ea idadedeintroduçãodeleitenãomaterno(r=−0,112;p=0,002).Nãohouvecorrelaçãoentreo zIMCdacriançacomocomprimentoaonascer,duraçãodoaleitamentoexclusivoeidadeda mãe.

Conclusões: Quantomaisprecoceaintroduc¸ãodeleitenãomaterno,maioracorrelac¸ãocom excessodepesonaidadepré-escolar.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.05.002 ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:vivianegnasc@hotmail.com(V.G.Nascimento).

(2)

KEYWORDS

Breastfeeding; Complementary feeding; Excessweight; Preschooler; Obesity

Maternalbreastfeeding,earlyintroductionofnon-breastmilk,andexcessweight

inpreschoolers

Abstract

Objective: Investigateassociationsbetweenexcessweightinpreschoolchildren,breastfeeding durationandageofnon-breastmilkintroduction.

Methods: Cross-sectional study of arepresentative sample of817 preschoolchildren, aged 2to4years,attendingmunicipaldaycarecentersinthecityofTaubaté.Theweightandheight ofchildren weremeasured inthe daycarecentersin2009, 2010and2011. Thebody mass indexz-score(BMIz)wascalculatedandchildrenwereclassifiedasriskofoverweight(BMIz≥1 to<2)orexcessweight(BMIz≥2).Dataanalysiswascarriedoutbycomparisonofproportions, coefficientofcorrelationandmultivariatelinearregression.

Results: Theprevalenceofriskofoverweightwas18.9%andofexcessweight(overweightor obesity)was9.3%.Themediandurationofbreastfeedingandageofintroductionofnon-breast milk was 6 months.The child’s BMIzshowed direct correlationwith birthweight (r=0.154;

p<0.001)andmaternalBodyMassIndex(BMI)(r=0.113;p=0.002).Thecorrelationwasinverse withthetotaldurationofbreastfeeding(r=−0.099;p=0.006)andageatnon-breastmilk intro-duction(r=−0.112;p=0.002). Therewas nocorrelationbetween thechild’sBMIzwith birth length,durationofexclusivebreastfeedingandmother’sage.

Conclusions: Theearliertheintroductionofnon-breastmilk,thehigherthecorrelationwith excessweightatpreschoolage.

Introduc

¸ão

O aleitamento materno representa forma natural e ade-quada de alimentar uma crianc¸a nos primeiros meses de vida,propiciacrescimentoedesenvolvimentoadequados.1

Nesse sentido,a Organizac¸ão Mundialde Saúdepreconiza que oaleitamento maternoexclusivo sejamantido atéos seismesesequeasuacomplementac¸ãocomoutros alimen-tosénecessáriasomenteapartirdessaidade.2

Diversos estudos têm mostrado que o aleitamento maternoé umfatordeprotec¸ãotanto paraadesnutric¸ão quantoparaaobesidade.3---5 _O_momento_de_introduc_¸ão _de

outrosalimentos,inclusivesólidos,duranteainfância tam-bém tem sido considerado um aspecto importante na atenc¸ão à crianc¸a, até por suas possíveis consequências sobre a saúde ao longo de toda a vida.6 _O _momento _de

introduc¸ãoeaquantidadedealimentossólidos7,8

introdu-zidosnadietadascrianc¸as,noiníciodavida,podemlevar aumaumentodorisco dedesenvolverobesidade precoce-menteeascomorbidadesaelaassociadas.9,10

Aobesidade,atualmente,éumdosgrandesdesafiosda saúde pública, inclusive na pediatria, desde os lactentes até a adolescência. Nesse contexto, sabe-se que os pri-meiros mesesdevidasãoapontadoscomo cruciaisparao desenvolvimentodaobesidade.11,12_A_introduc_¸ão_precoce_de

alimentos sólidos, particularmente antes dos 4 meses devida,seassociaaumaumentodoganhodepesoeatéde gorduracorpóreaduranteainfância,13,14_fatores_esses

con-sideradospredisponentesàobesidadefutura.15

Existeaindacontrovérsiaemrelaçãoàproteçãodoleite maternonodesenvolvimentodaobesidade.Enquantoalguns estudos sugeremque o aleitamento maternopode prote-gerascriançasquantoaodesenvolvimentodesobrepesoou

obesidade,outrossugeremqueofatodeiniciaraintroduc¸ão dealimentoscomplementaresomaispróximodo recomen-dadosejaofatordeprotec¸ãocontraoexcessodepeso.3,5

Nessecontexto,oobjetivodesteestudoéinvestigaras possíveisrelaçõesexistentesentreexcessodepesonaidade pré-escolareduraçãodoaleitamento maternoe idadede introdução de leite não materno, com controle de peso e comprimento ao nascer, além de algumas característi-casmaternasderisco paraodesenvolvimentoprecocede excessodepeso.

Método

EstudotransversalfeitoemcrechesmunicipaisdeTaubaté, Estado de São Paulo, Brasil, com crianc¸as em idade pré--escolar,originalmenteprevistoparaavaliarocrescimentoe oestadonutricionaldosingressantesduranteosanosletivos de2009,2010e2011.

Paraocálculodaamostra,foiconsideradaumadiferença de1/3 de desvio padrão noescore z de Índice de Massa Corpórea(zIMC),comsuposiçãodedesviopadrãode1,2de zIMC,paraumpoderdetestede90%eumalfade5%.Ototal mínimoestimadocomonecessáriofoide248criançasque, acrescido de10% para reporpossíveis perdas ou recusas, resultouemamostrainicialde273pré-escolaresnecessária paracadaanoletivodeavaliação.

(3)

Tabela1 Característicasdospré-escolaresporanodeingressonascreches,2009,2010e2011

Variáveis 2009 2010 2011

Média DP Média DP Média DP

Idade(meses) 38,8 3,7 38,9 3,7 38,8 3,7

Peso(kg) 15,3 2,6 15,4 2,3 15,4 2,4

Altura(cm) 97,1 4,7 96,9 4,3 97,1 4,9

IMC 16,2 1,8 16,3 1,6 16,3 1,6

zPeso/Idade 0,269 1,223 0,305 1,038 0,320 1,012

zAltura/Idade −0,077 1,088 −0,143 0,913 −0,071 1,140

zIMC 0,460 1,236 0,571 1,061 0,539 1,142

IMC,ÍndicedeMassaCorporal;zIMC,EscorezdeÍndicedeMassaCorporal.

Apósacoletadosdadosdoúltimoanoletivo, procedeu--seàcomparaçãodostrêsanos,comointuitodeverificar possível semelhança da amostra. Como os três anos leti-vosamostradosnãorevelaramdiferençasnascaracterísticas antropométricasdospré-escolares(tabela1),optou-sepor continuaraanálisedogrupocomoumtodo, independente-mentedoanodeavaliaçãodascrianças.

Dessemodo, nopresente estudoforam incluídos todos ospré-escolaresqueestavammatriculadosefrequentavam asclassesdematernalInoprimeirosemestredesses3anos letivos,oqueresultouemamostrafinalde817crianc¸as.

Dessaamostraforamanalisadasasinformaçõesdepeso e comprimento de nascimento, duração do aleitamento maternoexclusivo,duraçãototaldoaleitamentomaternoe aidadedeintroduçãodeleitenãomaterno,alémdeidade, pesoealturadasmães.Essesdadosforamreferidose ano-tadospelas mãese/ou responsáveis dospré-escolares em formuláriopadronizadoquefoienviadoporintermédiodas creches.

Osdadosantropométricosdepesoealturadascrianças foramtomadosnasprópriascreches,emdiasdevidamente programados, em abrilde2009, 2010 e 2011. As crianças forampesadassemsapatosecomomínimoderoupa possí-vel,embalançaeletrônicaportátil(803,Seca®_,_Portugal),

comcapacidadeparaaté150kgesubdivisõesde100g. Paraamedidadeestaturafoiusadoumestadiômetro por-tátil(E210,WISO®_,_São_Paulo,_Brasil)_fixado_à_parede,_com

subdivisõesemcentímetrosemilímetros.Ascrianc¸as encos-taramàparedecalcanhares,panturrilhas,glúteoseombros eposicionaramacabec¸acomoplanodeFrankfurt horizonta-lizado.Todasasmedidasantropométricasforamobtidascom astécnicasdescritasporLohmanetal.16_em_duplicata,

ano-tadasimediatamenteapóssuatomada,comamédiacomo valorfinalparaasanálises.

OsvaloresdeescorezdePeso(zP),deEstatura(zE)ede ÍndicedeMassaCorporal(zIMC)decadacrianc¸aforam cal-culadosapartir doreferencialdaOrganizac¸ão Mundialde Saúde(OMS)de2006.17_Para_classificar_o_estado_nutricional

dascrianc¸asforamusadososcritériospropostospelo Minis-tério daSaúde em 2009.18 _{Consideraram-se} _com _risco _de

sobrepesoospré-escolarescomzIMC≥1a<2ecomexcesso de peso, isto é, sobrepeso ou obesidade, aquelas com zIMC≥2.

A análise dos dados do grupo das três amostras como um todo foi feita por meio de cálculos de frequências, comparac¸ões de proporc¸ões e cálculo dos coeficientes de

correlaçãodePearson.Alémdisso,nofim,foitambémfeita uma análise de regressão linear múltipla, que teve como variável dependenteo zIMCdos pré-escolares. Para essas análises,asinformaçõesdeduraçãodoaleitamentomaterno exclusivoedoaleitamentomaternototal,bemcomoaidade deintroduçãodoleitenãomaterno,foram operacionaliza-dosemmesescompletos.Nomodelodeanálisederegressão lineardemúltiplasvariáveisforamincluídasnovevariáveis independentes, a saber,idadee sexodacriança, duração doaleitamentomaternoexclusivo,duraçãototaldo aleita-mentomaterno,idadedeintroduçãodeleitenãomaterno, pesoaonascer,comprimentoaonascer,alémdaidadeedo IMCdasmães.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa daFaculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Protocolo 1.877, de abril de 2009). O Termo deConsentimento LivreeEsclarecido foienviadoàsmães ou responsáveis, pela própria creche, foram devolvidos devidamente preenchidos e assinados antes do início de coleta,conformeaResoluc¸ãodoConselhoNacionaldeSaúde n◦ _196/1996,_vigente_na_época_da_pesquisa.

Resultados

Atabela1mostraamédiadeidadedascriançasavaliadas em 2009, 2010 e 2011, de 38,8, 38,9 e 38,8 meses, res-pectivamente, com desvio padrão (DP) de 3,7 meses, nos três momentos (p=0,465). Em relação ao Índice de MassaCorporal e ao seuescore z, verificou-se nãoexistir diferençaestatística(p=0,689ep=0,515;respectivamente). Em relaçãoaos demais parâmetrosantropométricos apre-sentados,tambémnãofoiobservadadiferençaestatística.

Naamostratotal,51,3%dascriançaseramdosexo mas-culino,nãohádiferençanessaproporçãoentre2009,2010 e2011,cujosvaloresforam51,7%,50,4%e52,3%, respecti-vamente(qui-quadrado;p=0,907).

Noqueserefereaoriscodesobrepeso(zIMC≥1a<2),a amostratotalevidenciouumaprevalênciade18,9%equanto àdoexcessodepeso(zIMC≥2),de9,3%.Acomparac¸ãodas prevalênciasdoexcessodepesopara2009,2010e2011não mostroudiferenc¸as,de9,4%,8,5%e9,9%,respectivamente (qui-quadrado;p=0,864).

(4)

0 5 10 15 20 25 –4

–2 0 2 4 6

Duração total do aleitamento materno (meses)

Escore z de índice de massa corpórea

1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 –4

–2 0 2 4 6

Peso de nascimento (g)

0 6 12 18 24 –4

–2 0 2 4 6

Idade (meses) de introdução de leite não materno

15 20 25 30 35 40 45 –4

–2 0 2 4 6

Índice de massa corpórea materno

Figura1 Tendênciasdecorrelação/regressãoentreoescorezdeÍndicedeMassaCorporaldospré-escolaresepesodenascimento, duraçãototaldoaleitamentomaterno,idadedeintroduçãodeleitenãomaternoeÍndicedeMassaCorporaldamãe.Taubaté,São Paulo,2009-2011.

maternoexclusivo foi de3 meses.A mediana de duração totaldoaleitamentomaternoedeintroduçãodoleitenão materno foi a mesma, 6 meses, e apresentou a mesma amplitude de variação, 0 a 23 meses de idade. Do total daamostra,10%dascriançasreceberamleitematernopor 24meses.

Quanto às características maternas verificou-se que 43,7% das mães apresentavam sobrepeso (IMC≥25) e que11,7%eramobesas(IMC≥30).

Na análise bivariada, houve correlação entre zIMC da criança com o peso ao nascer (r=0,154; p<0,001), oIMCmaterno(r=0,113;p=0,002),aduraçãodoaleitamento maternototal(r=-0,099;p=0,006)eaidadedeintrodução

doleitenãomaterno(r=-0,112;p=0,002).Essasduasúltimas apresentaramcorrelac¸ãoinversa(fig.1).

A análise de regressão linear de múltiplas variáveis (tabela2)mostrouqueapenasquatrodasnovevariáveisdo modelo inicial permaneceram associadas de modo signi-ficante ao zIMC dos pré-escolares, a saber, por ordem crescentedesignificânciaestatística:sexomasculino,IMC materno,idadedeintroduçãodeleitenãomaternoepeso aonascer. Dessas, apenasoscoeficientes dopeso ao nas-ceredoÍndicedeMassaCorporalmaternoforampositivos, enquanto para as outras duas variáveis foram negativos, indicaramumacorrelação inversa. Nãoapresentaram sig-nificâncianomodeloaidadedacriança,seucomprimento

Tabela2 RegressãolineardemúltiplasvariáveisassociadasaoescorezdeÍndicedeMassaCorporal(IMC)dospré-escolares

Variáveis Coef. Erropadrão CP t p-valor

Durac¸ãoAME(meses) 0,001 0,025 0,002 0,055 0,956

Idadedamãe(anos) −0,002 0,006 −0,009 −0,255 0,799

Idadedacrianc¸a(meses) 0,003 0,011 0,009 0,245 0,807

Comprimentoaonascer(cm) −0,012 0,015 −0,031 −0,761 0,447

Durac¸ãototalAM(meses) −0,007 0,006 −0,049 −1,083 0,279

Sexomasculino −0,189 0,082 −0,082 −2,298 0,022

IMCmaterno(kg/m2₎ _0,025 _0,009 _0,099 _2,805 _0,005

Idadeintroduc¸ãoLNM(meses) −0,025 0,007 −0,120 −3,397 0,001

Pesoaonascer(r) 0,000 0,000 0,162 4,533 <0,001

Constante −0,942 0,315 − −2,996 0,003

(5)

aonascer,a durac¸ãodoaleitamentomaternoexclusivo,a durac¸ãototaldoaleitamentomaternoeaidadedamãe.

Discussão

Nopresenteestudo,aprevalênciadeexcessodepesoentre ospré-escolaresfoide9,3%,valorquepodeserconsiderado elevadoem nossomeio.5,19 _O _maior_índice _de _massa

cor-poralmaterno,aintroduc¸ãoprecocedeleitenãomaterno e omaiorpeso ao nascer dos pré-escolaressemostraram fatoresderiscoparaodesenvolvimentodeexcessodepeso (risco de sobrepeso, sobrepeso ou obesidade) nessa faixa etária.

Quanto ao sexo, apesar de o masculino ter se mos-trado comofator deproteção frenteao excessode peso, seuimpacto foi muitopequeno (coeficientepadronizado= -0,082), o que explica o fato de não se ter encontrado diferença significante na prevalência em relação ao sexo (p=0,907) na amostra analisada, o que, aliás, está de acordocomoutraspesquisasquetambémnãoencontraram diferençasnaprevalênciadoexcessodepesoemfunçãodo sexodacriança.20,21

QuantoaoÍndicedeMassaCorporalmaterno,verificou-se que43,7%dasmãesestavamcomexcessodepeso (sobre-peso ouobesidade)e quehavia correlac¸ão direta entreo ÍndicedeMassaCorporalmaternoeodacrianc¸a,fatoque tem sido documentado na literatura já há algum tempo, aténoBrasil.22,23_Essas_evidências_da_relac_¸ão_direta_entre_o

estadonutricionaldemãesefilhosnoBrasilquantoao sobre-pesoestãosendodivulgadasdesdeosanos1980,quandoa PesquisaNacionalsobreNutriçãoe Saúde(PNSN),ao estu-darcrianças menoresde10 anos,concluiu que o riscode umacriança ter sobrepeso era 3,2 vezes maiorquando a mãetambémtinhasobrepeso.24_Moreira_et_al.25_mostraram

tambémumaelevadaprevalênciade excessodepeso nas crianc¸as associada à obesidadecentral damãe e ao alei-tamentomaternonãoexclusivo porumperíodo inferiora 6meses.

Embora alguns pesquisadores considerem inconclusivas asevidênciasdequeaamamentac¸ãoéumfatordeprotec¸ão contra a obesidade infantil,26 _na _última _década _outros

têm concluído que o aleitamento materno exclusivo pro-tegecontraosobrepesonascrianc¸asdeidadepré-escolare escolar.5,21_Hediger_et_al.,27_nos_Estados_Unidos,_concluíram

queopré-escolarquehaviasidoamamentadoapresentava um risco reduzido de ser obeso, porém não de apresen-tarsobrepeso. Já estudo longitudinal em crianc¸as alemãs evidenciouo papel protetor doaleitamento materno pro-longadotambémparaosobrepeso.22 _No_Brasil,_em_Pelotas,

estudocommenoresde4anosmostrouqueaprevalênciade sobrepesoemcrianc¸asamamentadaspormaisde11meses foimenordoqueaobservadaentreaquelasamamentadas pormenosde3meses.28

Apesardoefeitoprotetor doaleitamentomaterno des-critopor diversosautores,a idade deintroduçãodeleite nãomaternopareceserumfatorderiscomaisimportante paraodesenvolvimentodoexcessodepesoemcriançasna fasedepré-escolar.Nonossoestudo,otempototalde alei-tamentomaterno,naanálisebivariada,mostroucorrelação comozIMCdospré-escolares,porémessasignificâncianão semantevenaanálisederegressãodemúltiplasvariáveis,

indicou possivelmente que a introdução precoce de leite não materno,mesmo quando em aleitamento misto, com a manutenção prolongada do aleitamento materno, pode resultarnaatenuaçãodoefeitoprotetordoleitematerno. A introdução precoce do leitenãomaterno, pelo excesso deofertadeproteínasqueacarreta,podeestarinduzindoo desenvolvimentodoexcessodepesoemcriançasjánaidade pré-escolar,29 _mesmo _quando _associado _ao _leite _materno,

ereduzindo,assim,opapelprotetor dessefrenteaorisco dedesenvolvimentodesobrepesoeobesidade.

Apromoçãodoaleitamentomaternocomopossível estra-tégiaparaaprevençãodaobesidadeinfantilfazdoincentivo ao aleitamentomaternoumaferramentaindispensávelno combate aalterações nutricionais.Por outro lado,o leite nãomaternodeveriaserincluídoapartir dosextomêsde vida,poisoleitematernocomoúnicoeexclusivoalimento nãomaisatendeatodasasnecessidadesdacriança.A prá-tica correta da alimentação complementar é considerada fundamentalnocombateadesviosdoestadonutricional,já que seprocessaentreos6e 24meses,umperíodo parti-cularmentecrítico parao crescimento, podeinterferirna velocidadedecrescimento,oque,emmédioelongoprazo, podevir a terconsequências parao desenvolvimento e a saúdedacriança.Nessecontexto,umalimitaçãodoestudo foianãoverificaçãodaintroduçãodeoutrosalimentosna dietadacriança.

Conclui-se,portanto, queem crianças que apresentam condiçõesdemanteroaleitamentomaternoporumperíodo prolongadodetempo,mesmoquedemaneiranãoexclusiva, postergaraintroduçãodeleitenãomaternoatéporvolta dos6mesespodecontribuirparaquesemantenhaoefeito protetordoleitematernofaceaoriscodedesenvolvimento precocedeexcessodepeso,quejápodesemanifestarna idadepré-escolar.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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