Duração do aleitamento materno em prematuros acompanhados em serviço de referência secundário.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Durac

¸ão

do

aleitamento

materno

em

prematuros

acompanhados

em

servic

¸o

de

referência

secundário

Brunnella

Alcantara

Chagas

de

Freitas

a,∗

,

Luciana

Moreira

Lima

a

,

Carla

Fernanda

Lisboa

Valente

Carlos

b

_,

_Silvia

_Eloiza

_Priore

a

e

Sylvia

do

Carmo

Castro

Franceschini

a

a_Universidade_Federal_de_Vic¸osa_(UFV),_Vic¸osa,_MG,_Brasil

b_Centro_Viva_Vida_de_Referência_Secundária_Vic¸osa_e_Região_de_Saúde,_Vic¸osa,_MG,_Brasil

Recebidoem8dejunhode2015;aceitoem27deagostode2015 DisponívelnaInternetem11denovembrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Lactenteprematuro; Aleitamento

materno;

Recém-nascidode muitobaixopeso; Prematuroextremo

Resumo

Objetivo: Identificareanalisarasvariáveisassociadasàmenordurac¸ãodoaleitamentomaterno emprematuros.

Métodos: Coorteretrospectivadeprematurosacompanhadosemcentrodereferência secun-dária,de2010a2015. Inclusão:primeiraconsultanoprimeiro mêsdeidadecorrigida para prematuridade eterfeitotrêsoumaisconsultas.Exclusão:doençasqueimpossibilitassem a alimentaçãoviaoral.Desfecho:duraçãodoaleitamentomaterno.Avaliaram-se103 prematu-ros,28,8%dosprematurosdomunicípionoperíodo,compoderdoestudode80%.Usaram-se análisedescritiva,teste t,qui-quadradode Pearson,curvas deKaplan-Meiereregressãode Cox.Considerou-sesignificativoop-valor<0,05.

Resultados: A duração mediana do aleitamento materno entre os prematuros foi de cinco meses. Oriscodeinterrupçãodoaleitamentomaternoentreprematuros deidade gestacio-nalinferiora32semanasfoi2,6vezesmaiorem relaçãoaosquenasceramcom32semanas oumaiseoriscodeinterrupçãodoaleitamentomaternoemprematurosqueestavamem alei-tamentomaternocomplementadonaprimeiraconsultaambulatorialfoitrêsvezesmaiorem relaçãoaosqueestavamemaleitamentomaternoexclusivonaprimeiraconsulta.

Conclusões: Aduraçãomedianadoaleitamentomaternoemprematurosencontrou-seaquém dopreconizadoesuainterrupçãoseassociouàidadegestacionalinferiora32semanaseao fato de não estar mais em aleitamento materno exclusivo naprimeira consulta ambulato-rial.Quandoessas duasvariáveisseassociaram, potencializou-sesuainterferência negativa naduraçãomedianadoaleitamentomaterno.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.02.010

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:brunnella.freitas@ufv.br(B.A.C.Freitas).

(2)

KEYWORDS

Preterminfant; Breastfeeding; Verylowbirthweight newborn;

Extremelypreterm infants

Durationofbreastfeedinginpreterminfantsfollowedatasecondaryreferralservice

Abstract

Objective: Identifyandanalyzevariablesassociatedwithshorterdurationofbreastfeedingin preterminfants.

Methods: Retrospectivecohortofprematureinfantsfollowedupatsecondaryreferralservice intheperiodof2010-2015.Inclusion:firstappointmentinthefirstmonthofcorrectedageand haveundergonethreeormoreconsultations.Exclusion:diseasesthatimpairedoralfeeding. Outcome:durationofbreastfeeding.Atotalof103preterminfantswereevaluated,accounting for28.8%ofthepreterminfantsborninthemunicipalityinthatperiod,withapowerofstudy of80%.Descriptiveanalysis,t-test,chi-square test,Kaplan-Meiercurves andCoxregression wereused.p-values<0.05wereconsideredsignificant.

Results: Themediandurationofbreastfeedingamongpreterm infantswas5.0 months.The riskofbreastfeedingdiscontinuationamong preterminfantswithgestationalage<32weeks was 2.6-foldhigherthanfor thoseborn at32 weeksormore andtherisk ofbreastfeeding interruptioninpreterminfantswhowerereceivingbreastfeedingsupplementationinthefirst outpatientvisitwas3-foldhigherwhencomparedtothosewhowereexclusivelybreastfedin thefirstconsultation.

Conclusions: Themediandurationofbreastfeedinginpreterminfantswasbelowthe recom-mendedoneanddiscontinuationwasassociatedwithgestational<32weeksandthefactthatthe infantwasnolongerreceivingexclusivebreastfeedinginthefirstoutpatientvisit.Whenthese twovariableswereassociated,theirnegativeeffectonthemediandurationofbreastfeeding waspotentiated.

Introduc

¸ão

Aelevac¸ão da taxa de sobrevidade prematuros temsido observadaempaísesdesenvolvidoseemdesenvolvimento. Contudo,essesestãovulneráveisacondic¸õesde morbimor-talidadeenecessitamdeacompanhamentodiferenciado.1

São benefícios comprovadamente associados ao

aleita-mentomaternoareduc¸ãodamorbimortalidadeinfantileo

melhorneurodesenvolvimento.2,3_O_leite_materno_é

preco-nizadocomo idealparaalimentac¸ão debebêsprematuros

e o usode fórmulasó é indicadoquando houver

impossi-bilidadedoaleitamentomaterno.1,4,5_Contudo,_as_mães_de

prematurostêmmenorestaxasdesucessonoaleitamento,

fatoquereforc¸aanecessáriaadoc¸ãodepráticascomvistas

àsuapromoc¸ãonosdiversosníveisdeatenc¸ãoàsaúde.1,5---7

Nessecontexto,destaca-seoCentroIntegradoVivaVida

deReferênciaSecundáriaVic¸osa,noEstadodeMinasGerais,

inauguradoem2010,compostoporequipeinterdisciplinar,

quesetornoureferênciaparaaassistênciaàsaúdede

pre-maturosnomunicípio.

Com base nessas premissas, o presente estudo teve

comoobjetivoidentificareanalisarasvariáveisassociadas

àmenor durac¸ão doaleitamento maternoem prematuros

acompanhadosemservic¸odereferênciasecundária

recém--implantadonomunicípio.

Método

Trata-sedecoorteretrospectivadedadosobtidosde pron-tuários de todos os prematuros acompanhados no Centro

Integrado VivaVidadeReferência SecundáriaVic¸osa (Cen-troViva Vida),noEstadodeMinas Gerais,cadastrados de setembrode2010atéjunhode2015.Osprontuáriosde aten-dimentodoCentroVivaVidasãosemiestruturados,fatoque possibilitou obtenc¸ão de dadosde formaconfiável para o presenteestudo.

OHospitalSãoSebastião,ondeocorremtodosos nasci-mentosdomunicípiodeViçosa,éreferênciaparagestação de alto risco, tem banco de leite humano desde 2009 e unidadedeterapia intensivaneonataldesde2004.O Cen-troVivaVidadedica-seàsaúdematerno-infantil,éoúnico serviço dereferência paraatendimentodeprematurosdo município, inaugurado em setembro de 2010. No serviço, onde está sendo implantada e intensificada a atenção à saúde de prematuros, o atendimento é feito pela equipe interdisciplinar --- composta por profissionais das áreas de pediatria,enfermagem,nutrição,psicologia,fisioterapiae assistência social --- e tem convênio com a Universidade FederaldeViçosa.Nomomentodaaltahospitalardo Hos-pitalSãoSebastião,todososprematurossãoencaminhados aoCentroVivaVidaparaacompanhamentoambulatorial.

Noperíododeestudo,onúmeroanualdenascidosvivos noHospital SãoSebastião, municípiodeVic¸osa,variou de 632 a959, comtaxasde nascimentoprematuro entre6,1 e9,9%.Odetalhamentodonúmerodenascimentosetotal commenosde37semanasacadaanodoperíodoavaliado encontram-senafigura1.

Critériosdeinclusão:ternascidocommenosde37

sema-nas gestacionais, primeira consulta no Centro Viva Vida

noprimeiro mês deidade corrigidapara aprematuridade

(3)

Incluídos no

estudo

9 54

22 11

4 3

2015 2014

2013 2012

2011 2010

Ano

Nascidosvivos

no HSS * 890 632 888 959 942 ***

*** 91

95 78

40 54

Prematuros

10 66

35 16

15 3 ** Cadastrados no

CVV

Figura1 Fluxogramadoprocessodeobtençãodapopulaçãodoestudo.Viçosa-MG,2010-2015.Observação:Aexclusão(diferença entreosprematuroscadastradosnoCVVeincluídosnoestudo)deveu-seàprimeiraconsultanoCVVapósas44semanascorrigidas e/ouàfeiturademenosdetrêsconsultas;nenhumprematuroapresentoudoençaqueimpossibilitasseaalimentaçãoporviaoral. *TodososnascimentosdomunicípioocorremnoHSS.**OCVVfoiinauguradoemsetembrode2010.***Dadosaindanãodisponíveis (oestudoseestendeuatéjulhode2015).Fontes:HospitalSãoSebastião(HSS)eCentroVivaVida(CVV).

períododeacompanhamentoambulatorial.Asdoenc¸asque impossibilitassemaalimentac¸ãoporviaoralforamcritério deexclusão.

A variável dependentepara o estudo foi a durac¸ão do aleitamento materno, ou seja, sua durac¸ão total mensu-rada em meses, de acordo com a idade corrigida para a prematuridade.8

Definiu-se a idade gestacional como a melhor

estima-tivaentrea ultrassonografiagestacionalprecoce, datada

última menstruac¸ão, anotac¸ão obstétrica e exameclínico

pelo escore New Ballard.9,10 _Definiram-se _a _idade

crono-lógica como a idade pós-natal e a idade corrigida para

a prematuridadecomo a idade gestacionalao nascimento

acrescidadaidadepós-natal.11

As variáveis sociodemográficas analisadasforam:idade

materna e paterna, escolaridade maternae paterna (até

oensinofundamentaleapartirdesse),ocupac¸ãomaterna

(trabalharforadecasaounão), estadocivilmaterno

(sol-teira/divorciada,uniãoestável/casada)erendafamiliarem

saláriosmínimos(SM;<2SMe≥2SM).12

Já asvariáveisdoperíodopré-natale perinatal

avalia-dasforam:tipodeparto,sexo,idadegestacional(semanas),

pesoaonascer(gramas),estratificac¸ãopelopesoaonascer

e idade gestacional,adequac¸ão dopeso ao nascer para a

idadegestacional,internac¸ãonaunidadedeterapia

inten-sivaneonatalesuadurac¸ão.Categorizou-seopesoaonascer

em<1.500ge≥1.500geaidadegestacionalem<32

sema-nase≥32semanas.13 _O_nascimento_pequeno_para_a_idade

gestacionalbaseou-senascurvasdeFenton14_e_foi

caracte-rizadocomovaloresinferioresaopercentil10depesopara

aidadegestacional.

Aprimeiraconsultafoidefinidacomooprimeiroregistro

noprontuárioambulatorialeaúltimaconsultacomoúltimo

dado registrado no prontuário, que teve como limite o

fim do período de estudo. Documentou-se a ocorrência

de internac¸ão hospitalar e a alimentac¸ão na primeira

consulta---categorizadaemaleitamentomaternoexclusivo,

aleitamento materno complementado e alimentac¸ão

artificial8_---, _mas _para _a _análise _bivariada _e _multivariada

considerou-se somente o tipo de aleitamento materno

na primeira consulta (exclusivo ou complementado).

Registraram-se também as medidas antropométricas na

primeiraeúltimaconsulta,considerou-seaidadecorrigida

paraaprematuridade:peso,estatura(comprimento/altura)

eíndice demassa corporalpara idade.As medidas

antro-pométricas são feitas pelos pediatras ou nutricionistas

duranteasconsultas,combalanc¸adigitaleantropômetro,

eregistradasnoprontuário.

O tamanho mínimo da amostra foi definido com o

usodo coeficientede variac¸ão obtidonopresente estudo

para a variável durac¸ão do aleitamento materno (70%),

consideraram-se 20% de variac¸ão em torno da média,

obteve-seotamanhoamostralmínimode50indivíduospara

que as diferenc¸as significativas fossem observadas com o

níveldesignificânciade5%epoderdeestudode80%.15

Para a análise descritiva, determinaram-se médias,

desvios-padrão, medianas, valores mínimos e máximos,

frequências e números absolutos. Aplicou-se o teste

Kolmogorov-Smirnov para as variáveis contínuas e as

que apresentaram distribuic¸ão paramétrica foram

apre-sentadas em média e desvio-padrão, enquanto aquelas

comdistribuic¸ão nãoparamétrica foramapresentadas em

medianas e valores mínimos e máximos. As frequências

referiram-seaototalderespostasválidas,nãoforam

consi-deradososdadosausentes.Fez-seanálisecomparativaentre

osprematurosincluídosenãoincluídosnoestudopeloteste

tetestedoqui-quadradodePearson.

Usou-seométodonãoparamétricodeKaplan-Meierpara

estimar a distribuic¸ão dos prematuros de acordo com o

tempodeacompanhamentoambulatoriale paraestimara

durac¸ãomedianadoaleitamentomaterno.Ambasas

variá-veissemantiveram como contínuasemedidas em meses,

considerou-se a idade corrigida para a prematuridade.

(4)

permitiu a inclusão de dados censurados para a variável

dependente‘‘tempodealeitamentomaterno’’(prematuros

quepararamdeseracompanhadoseaindaestavamem

alei-tamentomaterno).Averificac¸ãodaexistênciadeassociac¸ão

entreasvariáveisindependentes e avariáveldependente

foifeitaemduasetapas.Asvariáveisindependentesforam

dicotomizadasem func¸ãodeumaprovávelassociac¸ãocom

a durac¸ão do aleitamento materno, o código 1 foi usado

paraacategoriaassociadaapossívelmenortempode

alei-tamentomaternoe ocódigo 2 parapossível maiortempo

de aleitamento materno.Na primeira etapa usou-se

aná-lisebivariada,pesquisou-seaassociac¸ãoentreasvariáveis

independenteseadurac¸ãodoaleitamentomaternocomos

testes deLogrank e Breslow, que comparam ascurvas de

sobrevivênciaemcadacategoriadavariávelindependente.

Ahipótesenulaemambosostesteséaigualdadedasfunc¸ões

desobrevivência.Usou-seomodeloderegressãodeCoxpara

análisedadurac¸ão doaleitamento materno,ajustadopor

covariáveis.Foramincluídas,naanálisemultivariada,todas

asvariáveisqueobtiveramp-valor<0,20emqualquerumdos

doistestesdaanálisebivariada.Omodelofinalcontemplou

asvariáveis significativasnonívelde 0,05.Usou-se o

pro-gramaestatísticoStatisticalPackagefortheSocialScience

(SPSS)versão20.0paraasanálises.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa

comSeresHumanosdaUniversidadeFederaldeVic¸osa(CAAE

19676613.5.0000.5153), integra o projeto ‘‘Crescimento,

desenvolvimentoemorbidadesdelactentesepré-escolares

pré-termo ou com baixo peso ao nascimento’’ e

com-preendetese de doutorado desenvolvida no Programade

Pós-graduac¸ãoemCiênciadaNutric¸ãodoDepartamentode

Nutric¸ãoeSaúdedaUFV.

Resultados

Forampesquisadososprontuáriosde145prematurose,após aplicac¸ãodoscritériosdeinclusãoeexclusão,apopulac¸ão deestudocontoucom103(fig.1),28,8%dosprematurosdo

municípionoperíodo.ComooCVVfoiinauguradoem

setem-brode2010,observa-setendênciaaaumentonacaptac¸ão

de prematuros para acompanhamento ambulatorial a

partirde2013.Aexclusãodosprematurosdeveu-seà

pri-meiraconsultanoCVVapósas44semanascorrigidase/ouà

feiturademenosdetrêsconsultas,vistoquenenhum

prema-turoapresentoudoenc¸aqueimpossibilitasseaalimentac¸ão

porviaoral.

Ascaracterísticassociodemográficaseperinataisdos

pre-maturosestãodescritasnatabela 1,assimcomoaanálise

comparativa entre aqueles incluídos e não incluídos no

estudo.Nãohouvediferenc¸assignificativasentreas

caracte-rísticasdapopulac¸ãoestudadaedosprematurosexcluídos.

A populac¸ão de prematuros se distribuiu da seguinte

forma: 31,1% nasceram com <1.500g (n=32) e 68,9% com

≥1.500g(n=71);31,1%nasceramcomidadegestacional<32

semanas(n=32)e68,9%com≥32semanas(n=71).Entreos

70 prematuros que ficaram hospitalizados em unidade de

terapia intensiva neonatal no período neonatal, o tempo

medianodeinternac¸ãofoide26,8dias(1-135dias).

Observou-se que 50% dos prematuros foram

acom-panhados até os 11 meses de idade corrigida para a

prematuridade(fig. 2).Nomomentodaprimeira consulta,

estavamemaleitamentomaternoexclusivo35,9%dos

pre-maturos,emaleitamentomaternocomplementado39,8%e

emalimentac¸ãoartificial24,3%(tabela2)eadurac¸ão

medi-ana do aleitamento materno foi de cinco meses (fig. 3).

Entre os prematuros commenos de32 semanas, estavam

emaleitamentomaternoexclusivo10,8%(n=4),aleitamento

maternocomplementado26,8%(n=11)ealimentac¸ão

artifi-cial68%(n=17).

Naanálise bivariadapara o desfecho durac¸ão do

alei-tamento materno, pelos resultados dos testes Logrank e

Breslow,asvariáveisrendafamiliar,ocupac¸ãomaterna,tipo

departo,pesoaonascer,idadegestacional,internac¸ãoem

unidadedeterapiaintensivaneonataletipodealeitamento

maternonaprimeiraconsultaapresentaramp-valor<0,20e

foramincluídasparaanálisenomodeloderegressãodeCox

(tabela3).

Tabela1 Análisecomparativaentrecaracterísticassociodemográficaseperinataisdosprematurosincluídosenãoincluídosno estudo.Vic¸osa-MG,2010-2015

Variáveis Populac¸ãodoestudo(n=103) Excluídos(n=42) p-valor

n(%) Média±DP n(%) Média±DP

IG(semanas) 103(100) 33,0±3,0 42(100) 33,3±3,0 0,579

PN(g) 103(100) 1913,7±635,5 42(100) 1918,26±662,7 0,970

Idadematerna 103(100) 25,7±6,3 38(90,4) 27,5±7,9 0,237

Idadepaterna 90(87,3) 28,4±7,7 35(83,3) 31,1±9,8 0,129

NascerPIG 16(15,5) 9(21,4) 0,359

Partocesáreo 67(66,3) 27(65,9) 0,956

Sexomasculino 56(54,4) 20(47,6) 0,460

Internac¸ãoemUTIN 70(68,0) 27(65,9) 0,808

Rendafamiliar<2SM 49(52,7) 16(48,5) 0,678

Escolaridadematerna(≤fundamental) 36(36,0) 10(28,6) 0,425

Escolaridadepaterna(≤fundamental) 47(53,4) 15(46,9) 0,526

Ocupac¸ãomaterna(trabalhafora) 78(75,7) 34(81,0) 0,496

Estadocivilmaterno(solteira/divorciada) 21(27,6) 8(29,6) 0,843

(5)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

,00

% Prematuros (x100)

10,00 20,00

Tempo de acompanhamento ambulatorial (meses)

30,00 40,00 50,00

Percentis P25: 17,0 P50: 11,0 P75: 5,27

Figura 2 Curva de Kaplan-Meier com estimativa do tempo totaldeacompanhamentoambulatorialdeprematuros(n=103). Vic¸osa-MG, 2010-2015. Observa-se que 50% dos prematuros foramacompanhadosatéos11 mesesde idadecorrigida. Os percentis25e75tambémestãodemonstrados.

Omodelofinalparaodesfechodurac¸ãodoaleitamento materno contou com duas variáveis explicativas, idade gestacionaletipodealeitamentomaternonaprimeira con-sulta (tabela 4). A adequac¸ão do modelo foi verificada

pelaelaborac¸ãodegráficosqueenvolveramologaritmoda

func¸ãoderiscoversusotempoeasuposic¸ãoderiscos

pro-porcionaisfoicomprovada.

Pelos testes Logrank e Breslow, a durac¸ão mediana do

aleitamentomaterno,deacordocomotipodealeitamento

maternonaprimeiraconsulta(exclusivooucomplementado)

e ajustadaparaa idadegestacional (<32semanasou≥32

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

,00 2,00 4,00

Duração total de aleitamento materno (meses) 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Survival function

% Prematuros (x100)

Censored Percentis P25: 9,0 P50: 5,0 P75: 3,0

Figura3 CurvadeKaplan-Meiercomestimativasdadurac¸ão do aleitamento materno em prematuros (n=71). Vic¸osa-MG, 2010-2015.Observa-semediana decincomeses. Ospercentis 25e75tambémestãodemonstrados.

semanas)ocorreudaseguinteforma:aleitamentomaterno exclusivonaprimeiraconsultaeidadegestacional<32

sema-nas, 4,2 meses; aleitamento materno complementado na

primeiraconsultaeidadegestacional<32semanas,1,2mês; aleitamentomaternoexclusivonaprimeiraconsultaeidade gestacional≥32semanas,novemeses;aleitamentomaterno complementado na primeira consulta e idade gestacional

≥32semanas,quatromeses.Osp-valoresrespectivosforam p<0,001ep=0,001.

Tabela2 Característicasdosprematurosnoperíododeacompanhamentoambulatorial(n=103).Vic¸osa-MG,2010-2015

Variáveis n(%) Média(±DP) Mediana(mín-máx)

Primeiraconsulta 103(100)

ICP(semanas,dias) 40,0(2,2)

---Peso(g) 3124,8(764,5)

---Comprimento(cm) 49,1(3,0)

---Últimaconsulta 103(100)

ICP(meses,dias) 12,1(8,8)

---Peso(g) 8903,0(2411,0)

---Estatura(cm) 73,6(9,9)

---IMC 16,2(1,6)

---Númerodeconsultasfeitas 103(100) --- 6,0(3,0-16,0)

Alimentac¸ãonaprimeiraconsulta

AME 37(35,9)

---AMC 41(39,8)

AA 25(24,3)

Internac¸ãohospitalar ---

---Sim 12(12,0)

Não 88(88,0)

(6)

Tabela3 Associaçãoentrevariáveisindependenteseduraçãodoaleitamentomaterno,deacordocomop-valorencontrado naanálisebivariadapelostestesLogrankeBreslow.Prematuros,Viçosa-MG,2010-2015

Variáveis Categorias LogRank Breslow

Escolaridadematerna 1-≤Fundamental

2->Fundamental

0,714 0,938

Escolaridadepaterna 1-≤Fundamental

2->Fundamental

0,353 0,290

Rendafamiliar 1-<2SM

2-≥2SM

0,102 0,294

Ocupac¸ãomaterna 1-Trabalhaforadecasa

2-Nãotrabalhafora

0,018 0,025

Estadocivil 1-Solteira/divorciada

2-Casada/uniãoestável

0,939 0,955

Tipodeparto 1-Cesáreo

2-Vaginal

0,290 0,126

Pesoaonascer 1-<1.500g

2-≥1.500g

0,162 0,355

Idadegestacional 1-<32semanas

2-≥32semanas

0,008 0,032

NascerPIG 1-Sim

2-Não

0,640 0,651

Internac¸ãoemUTINnoperíodoneonatal 1-Sim 2-Não

0,156 0,157

TipodeAMnaprimeiraconsulta 1-AMC

2-AME

0,000 0,000

Internac¸ãohospitalar 1-Sim

2-Não

0,599 0,434

SM,salário-mínimo;AM,aleitamentomaterno;AMC,aleitamentomaternocomplementado;AME,aleitamentomaternoexclusivo;PIG, pequenoparaaidadegestacional;UTIN,unidadedeterapiaintensivaneonatal.

Tabela4 Variáveisassociadascomadurac¸ãodoaleitamentomaterno,deacordocomosresultadosobtidosnaanálise multi-variadapelomodeloderegressãodeCox.Prematuros,Vic¸osa-MG,2010-2015

Covariável Coeficiente Erropadrão p-valor Razãoderiscos

(IC95%)

IG 0,948 0,369 0,010 2,581(1,253-5,317)

TipodeAMnaprimeiraconsulta 1,100 0,331 0,001 3,005(1,571-5,749)

IG,idadegestacional;AM,aleitamentomaterno;IC,intervalodeconfianc¸a.

Pelo modelo de regressão de Cox, as seguintes

associações foramencontradas: o risco de interrupção do aleitamentomaternoentreprematurosdeidadegestacional <32 semanas foi de2,6 vezes em relação aosque nasce-ram com32 semanasoumaise o risco deinterrupção do

aleitamento materno entre prematuros que estavam em

aleitamentomaternocomplementadonaprimeiraconsulta ambulatorialfoidetrêsvezesemrelac¸ãoaosqueestavam emaleitamentomaternoexclusivonaprimeiraconsulta.

Discussão

No presente estudo, a durac¸ão mediana do aleitamento maternoentreosprematurosavaliadosfoidecincomeses, oqueseencontraaquémdopreconizado.5_Os_fatores

rela-cionados ao menor tempode aleitamento materno foram

a idade gestacional <32 semanas e estar em aleitamento

maternocomplementadonomomentodaprimeiraconsulta

ambulatorial. Quando essasduas variáveis se associaram,

potencializou-seainterferêncianegativanadurac¸ão

medi-anadoaleitamentomaterno,quefoideapenas1,2mês,em

contrastecomaassociac¸ãoaleitamentomaternoexclusivo

naprimeiraconsultaeidadegestacional≥32semanas,oque

acarretoudurac¸ãomedianadoaleitamentomaternodenove

meses.Corroborandotalassociac¸ão,asrazõesderiscopara

interrupc¸ão do aleitamento materno foram evidenciadas

como2,6vezesmaiselevadasparaosprematuroscomidade

gestacional<32semanaseemtrêsvezesmaiorespara

aque-les em aleitamento materno complementado na primeira

consulta.Além disso,comoaspectosnegativos,devemser

ressaltadosque39,8%dosprematurosnaprimeiraconsulta

ambulatorialestavamemaleitamentomaterno

complemen-tadoe24,3%jánãorecebiamleitematerno.Osresultados

doestudoalertamparaanecessidadedeseadotarem

(7)

aleitamentomaternoexclusivo,especialmenteentreos

pre-maturos<32semanas.

O uso de fórmula só é indicado quando houver

impos-sibilidadedouso deleitematerno1,4 _e, _para_o _sucesso_do

aleitamento maternoapós a alta hospitalar,é importante

queoprematuroestejaemaleitamentomaternoexclusivo

naocasiãodaalta.16_Há_evidências_de_que_mães_de

prematu-rostêmmenorestaxasdesucessonoaleitamentomaterno

e, assim,aadoc¸ão depráticasque visem aestabelecere

manteraofertadeleitematernocomoprimeiraescolhana

alimentac¸ãodeprematuros,consideradospopulac¸ão

vulne-rável,devesercontinuamentereforc¸adaerevista.1,5---7,17

No hospital de referência para a populac¸ão doestudo

existe um banco de leite humano e são feitas práticas

de orientac¸ão necessária à família, incentivo para

man-ter a lactac¸ão com ordenhas frequentes, oferta do leite

materno cru oupasteurizado ao prematuro, contato pele

a pele e succ¸ão não nutritiva, manejo da transic¸ão para

a succ¸ão nutritiva e no seio (por volta das 34 semanas)

e preparo do prematuro e sua família para a alta

hospi-talar.Essas práticassão recomendadasna literatura.1,16,18

Mesmoassim,observaram-semenorestaxasdealeitamento

materno exclusivo dos prematuros estudados noinício do

seu acompanhamento ambulatorial quando confrontadas

com as taxas de aleitamento materno complementado e

alimentac¸ãoartificial.Hárelac¸ãoentreoprematuroestar

em aleitamento maternocomplementado a partir da

pri-meira semana de vida e menor durac¸ão do aleitamento

materno.19

Todososprematurosnascidos<32semanasficaram

hospi-talizadosnaunidadedeterapiaintensivaneonatal.Sabe-se

queasaúdedoprematuronoperíodoperinataléfator

deter-minante da durac¸ão do aleitamento materno,20 _contudo

existemoutrosfatoresenvolvidos,comooestímulo

insufici-entedamamaeascausassubjacentesaopartoprematuro

(hipertensão,diabeteeobesidadematerna),todos

influen-ciamnegativamentenaproduc¸ãodeleite.21_Por_outro_lado,

estudosevidenciamqueamotivac¸ãomaternaeoapoio

rece-bidoparaamamentarsãocapazesdeaumentaradurac¸ãodo

aleitamentomaterno.3,22

Apresenc¸adosbancosdeleitehumanonasinstituic¸ões

hospitalares que atendem prematuros é importante

fer-ramenta de promoc¸ão do aleitamento materno.23 _Como

estratégias eficazesna promoc¸ãodo aleitamentomaterno

podemsercitadas:fornecimentodeorientac¸õesàfamília;

ajudaàmãenoestabelecimentoenamanutenc¸ãodaoferta

deleite;garantiadetécnicasadequadasparaomanejodo

leitematerno(armazenamentoemanipulac¸ão);

desenvolvi-mentodeprocedimentoseabordagensparaaalimentac¸ão

doprematuro com o leitematerno;promoc¸ão docontato

pele a pele e oportunidades de succ¸ão não nutritiva no

seio; manejo da transic¸ão para a amamentac¸ão no seio;

preparodoprematuro esuafamília paraaalta hospitalar

e oferecimento de acompanhamento adequado.18

Entre-tanto,o estabelecimentodomomentoidealparainiciara

transic¸ãoparaaamamentac¸ãonoseioemprematurosainda

éumdesafioparaosprofissionaisdesaúde.Muitasvezesos

atrasosinjustificadoserestric¸õesdesucc¸ãopodemocorrer

devidoaopiniõesnãobaseadasemevidências.24

EstudodeWilsonetal.21_evidencia_que_a_maior_oferta_de

leitematernodaprópriamãenaprimeirasemana devida

deprematuros <32 semanasse associaa 55% detaxas de

aleitamentomaternoexclusivoàs36semanascorrigidapara

aprematuridade.Issoconfirmaqueépossívelalcanc¸araltas

taxasdealeitamentomaternoexclusivoemprematuros<32

semanas.

Apesarde,nopresenteestudo,areinternac¸ãohospitalar

nãoterinterferidonotempodealeitamento,osprematuros

estãomaissujeitosareinternac¸õesesuasituac¸ãodesaúde

influencianadurac¸ãodoaleitamentomaterno.20,25

São benefícios comprovadamente associadosao

aleita-mento materno a reduc¸ão da morbimortalidade infantil

e melhor neurodesenvolvimento.2,3,26 _Assim, _a _oferta _de

acompanhamento e apoio aos prematuros e suas

famí-lias,especialmenteosnascidoscommenosde32semanas,

com foco na promoc¸ão, protec¸ão e apoio ao aleitamento

materno, com vistas a aumentar as taxas de

aleita-mentomaternoexclusivo, équestão prementeedeveser

feitaem todososníveisdeatenc¸ão àsaúde,iniciar-seno

períododehospitalizac¸ãoeestender-seaolongodoperíodo

deacompanhamentoambulatorial.20,27---30

Como limitac¸ão do estudo menciona-se o desenho de

coorteretrospectiva,sujeitoaviesesdeinformac¸ões(fato

minimizadopelomodelosemiestruturadodoprontuáriodo

servic¸o,oquepermitiumelhorqualidadedasinformac¸ões)e

modificac¸õesdotamanhoamostralaolongodotempo

(mini-mizadaspelodesenhometodológicoapropriado).

Pode-se concluir que, no estudo, a durac¸ão mediana

do aleitamento materno entre os prematuros

encontrou--se aquém do preconizado e sua interrupc¸ão se associou

à idade gestacional inferior a 32 semanas e ao fato de

nãoestar maisem aleitamentomaterno exclusivo na

pri-meiraconsultaambulatorial.Quandoessasduasvariáveisse

associaram,potencializou-sesuainterferêncianegativana

durac¸ão medianadoaleitamento materno.Taisresultados

alertamparaanecessidadedeseadotaremestratégiasque

visemaestabelecereaumentaradurac¸ãodoaleitamento

maternoexclusivo,especialmenteentreosprematuroscom

idadegestacionalinferiora32semanas.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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