A DOR NO RECÉM-NASCIDO E NA CRIANÇA
TH E PAI N FOR TH E N EWBORN AN O TH E C H I LO
EL OOLOR EN EL REC I É N NAC I OO Y E N LOS N I N OS
Maia/da Moreira Chistofe' Rosânge/a da Silva Santos2
RESUMO: Este estudo procura analisar as representações das enfermeiras cursando Especialização em Saúde da Criança e Enfermagem Neonatal de diferentes U niversidades da Cidade do Rio de Janeiro . Desenvolvido à luz da Teoria das Representações Sociais, através da dinãmica de criatividade e sensibilidade e da entrevista semi-estruturada. Os resultados evidenciaram que as enfermeiras apresentam uma representação subjetiva em relação a dor, i nfluenciada por sua própria experiência de vida , e que esses fatores i nterferem em sua postura enquanto profissional para esta r mais sensibilizada para as reações de dor do recém nascido e da criança submetidos a um procedimento doloroso .
PALAVRAS-CHAVE : dor, recém-nascido e criança , Enfermagem, Representação Social
INTRODUÇÃO
A motivação desse estudo surgiu da minha experiência ju nto ao recém-nascido e crianças i nternadas em u n idades de tera pia i ntensiva , onde l hes prestava assistência d ireta . N esse período observava que elas eram su bmetidas a consta ntes proced imentos dolorosos , como punções para coleta de exames e para hidratação venos a .
A i nternação de uma criança é u ma experiência cercada de m e d o e a nsiedade, e n ã o só por sua separação dos pais! A su bstituição de seus cuidados pela eq u i pe mu lti profissio n a l , a introd u ção d a cria nça n u m a m biente d escon hecido com aparel hos q u e prod uzem d iferentes ru ídos e a larmes , a i l u m i nação constante e a m a n i p u lação de seu corpo contri buem para a i nterrupção da rotina de vida dessa clientela i nterrompendo o sono e o repouso destes clientes . Pude observar, que, mu itas vezes, no espaço institucional d a i nternação, as reações d e dor desses clientes , fossem e l a s pré-verba is ou verbai s , não suscitava m n o s profissionais d e e nferm agem ações q u e as m i n i m izass e m . P a ra eles , as técnicas e os proced i m e ntos determinados pela i nternação tinham prioridade, consciente ou i nconsciente, sobre a dor.
A presente i nvestigação analisa , então, as representações das enfermeiras-a lunas dos C u rsos de Especialização em Saúde da Cria nça e de Enfermagem N eonatal de u niversidades da Cidade do Rio de Janeiro .
A temática da d o r no recém nascido e na criança despertou u m m a i o r i nteresse nos pesq u isadores a partir da década de 80 e, atu a l me nte, constitui uma grande preocu pação de vários profissionais da área da sa úde, tendo em vista os novos con heci mentos em relação à fisiopatolog i a , às med idas d e ava l iação e d e manejo d a dor. A necessidade de estudos pormenorizados nessa área é evidente pois a enfermagem é a principal envolvida no manejo e nos cuidados desses clientes .
1 Enfermeira. Pofessora Assistente da Faculdade de Enfermagem da UERJ Doutoranda EEAN/
UFRJ
2Professora Itular do Depatamento de Enfermagem Matemo InfantIl EEAN/UFRJ Mestre em Educação Espeia. Doutora em Enfermagem.
A dor no recém-nascido .. .
FAANDO DA DOR
Dura nte m u ito tempo , pensava-se q u e os recém nascidos não sentiam dor da mesma forma que as cria nças mais velhas e os a d u ltos sente m , por terem o sistema nervoso centra l i matu ro , além de não terem o mesmo tipo de dor severa ou crônica como os adu ltos. Essas concepções mudara m , e, atua lmente, sa be-se que recém nascidos e crianças sentem dor
(Ayns/ey-Green e P/a, 1 996).
Anand e Craig ( 1 996 ) , Anand e Carr ( 1 989), Craig et a I . ( 1 993) demonstraram que os
sistemas anatômicos , sensoriais e neuro - q u ímicos estão suficientemente desenvolvidos no nascimento para permitirem a percepção da dor através de respostas cardio - respiratórias, hormonais e comporta mentais. As vias de dor e os centros corticais e su bcorticais necessários para a percepção da dor, já estão d esenvolvidos ao final da gestação.
Acred itava-se, també m , que os profissionais de saúde não tinham como med ir a dor nas
crianças, mas o desenvolvi mento de métodos para a ava l iação da dor em crianças , baseados
em estudos de Matheuset a I . ( 1 993), McGrath ( 1 987 e 1 998) em medidas fisiológicas (mudanças
cardiorespiratória s , metaból icas e hormonais), comportamentais (respostas motoras si mples, expressões faciais, choro , estado comporta menta l ) , e a uto relato (instru mentos util izados no sentido de aj udar as crianças a q u a l ificar suas experiências de dor) derrubou esse ponto de vista .
Defende-se , por outro lado, q u e as crianças apresenta m maior risco de propensão para a dependência de drogas, q u a ndo recebem opióides para o controle da dor. Para Guinsburg
( 1 993), esse grupo de medicamentos não i nterfere nos mecanismos de recepção e transmissão
do impulso nociceptivo , mas mod ifica o estado de consciência e a percepção da dor. Sua ind icação, porta nto deve ser restrita no contexto da analgesia , d u ra nte o período neonata l , em que o analgésico mais utilizado deverá ser do grupo não opióides (acetomi nofem).
Anand e Craig ( 1 996) propõem que as alterações comporta mentais desencadeadas pela
dor sejam consid erad as a forma i nfa ntil do relato verbal de dor, cuja natureza depende do repertório pessoal associado a cada estágio do dese nvolvi mento da cria nça e que poss u i sig n ificado próprio , no contexto do comportamento do recém nascido, e em todas as etapas de seu desenvolvimento.
Para Ready e Thomas ( 1 997), o fator que mais influencia a experiência de dor de uma criança é o seu n ível de desenvolvimento. Para cada etapa do desenvolvi mento, a criança reage à dor de d iferentes maneiras, e os instru mentos utilizados para avaliar a dor dependem da sua idade e da sua maturidade cogn itiva .
É
fu ndamental q u e a eq uipe de enfermagem q u e atu a na U n idade de Tera pia I ntensiva reconheça a existência da situação de dor, para avaliar e i ntervir, a partir da reação de cada criança e de acordo com seu desenvolvi mento .Vários são os proced imentos dolorosos e desagradáveis rea lizados pela enfermagem,
princi p a l mente n a s U n idades d e Terap i a s I nten s iva s : a p u nção ven o s a e a rteri a l , p u nção do
calcâneo (para glicemia e PKU), fixação de cânu las endotraqueal e dreno de tórax com micropore ou esparadrapos , aspiração oro- traq uea l , retirada de cu rativos , sensores, saco coletor, ta las, fricção de a lgodão com álcool ou sabão com água fria para antissepsia e limpeza da pele, retirada de cateteres e agulhas, insta lação de oxigênio, principal mente sem aquecimento e umid ificação, injeções i ntramuscular e endovenosa, mudança de decú bito, passagem de sonda gástrica .
Embora alguns desses proced imentos , como a entu bação traqueal e a d renagem de tórax, sej a m real izados pelo médico, a enfermagem está sempre presente , partici pando de técn icas cada vez mais especia l izad as e de cuidados mais complexos .
A eq u i pe de enfermagem deve ter em mente que o recém nascido e a criança na UTI precisam de estímu los positivos , a partir da compreensão das eta pas do seu desenvolvimento e da sua i nteração, a fi m da ne utra l ização das ações q u e causem dor.
PERCURSO METODOLÓGICO
REFERENC IAL TEÓRICO - M ETODOLÓG I CO
Trata-se de u m estudo descritivo , de a bordagem q u a l itativa , iaseada na Teoria das Representações Socia is, proposta por Moscovci ( 1 978), q u e permite a n a lisar não só as representações das enfermei ras- a l u nas do curso de Especia lização na á rea d a saúde d a criança e de enfermagem neonata l , como também as ações de enfermagem d u ra nte a realização de um proced imento doloroso : pu nção venosa no recém nascido e na cri a nça .
De acordo com Jode/et( 1 989), as representações sociais " constituem moda lidades de pensa mento prático, orientadas em d i reção à com unicação, compreensão e domínio do meio social , materia l e ideal ( i magi nário " .
S eg u n d o Mosco vii ( 1 978 ) , e ncontra-s e , n a o bra d e D u rk he i m , o p e n s a d o r d a Representação Coletiva . Ele n ã o acred itava q u e as representações fossem criadas a partir da i nd ivid u a l idade de cada um, mas q u e elas eram coletivas porq u e as pessoas recebiam i nformações j á d efi nidas, orientações pré - esta belecida s , sendo o pensamento esti m u lado com i nformações prontas que repetiam o conheci mento .
O mesmo autor acred ita no enta nto , q u e o ser h u mano é capaz de pensar por si só e de constru i r, sem a i ntervenção d e ninguém, suas representações e seus conheci mentos . "Cada u m de nós g u a rd a em seu sistema cog n itivo , experiências, lembra nças e vivências que são esti m u ladas , q uando se pensa sobre determ inado objeto . Para ele, existe um senso com u m , constitu ído do nosso conhecimento adq u i rido esponta nea mente por nossas experiências d e vid a , práticas sociais e de nossa com unicação com o m u nd o .
A s representações encontra m-se, primeiro , no imaginário i nd ivid ual e , d epois , se tornam sociais porq u e existem pessoas pensando e representando as mesmas coisas. "Cada estrutura da representação a presenta-se desdobrada em d u a s faces : tão pouco d i ssociáveis q u a nto a página d e frente e o verso de uma fol h a : a face fig urativa e a face simbólica", de acordo com Moscovii ( 1 978 ) . Porta nto cad a representação associa a tod a fig u ra u m sentido e , a todo sentido, u ma fig u ra .
O autor esta belece q u e a estrutu ra d a representação é configurada em três d i mensões : a informação; que se refere à organização dos con hecimentos que u m grupo possu i a respeito de um objeto social ; o campo de representação, q u e remete à idéia de imagem, de modelo socia l , ao conteúdo concreto e l i m itado das proposições acerca de u m aspecto preciso do objeto d a representação; e a atllude, q u e foca l iza a orientação global em relação ao objeto da representação soci a l .
A "atitude" é a mais com u m dessas d i mensões , ou sej a , o sujeito se i nforma d e a lgo e representa alguma coisa somente depois de ter tomado uma posição. O sujeito expri me, na sua representaçã o , o sentido q u e ele dá à sua experiência no m u ndo soci a l .
Para elaborar a Representação Social, é necessário utilizar dois processos: a objetivação e a ancoragem.
- A objetivação é u m processo que dá materialidade às idéias, tra nsforma u m conceito a bstrato em algo tang íve l , concreto , objetivo , d u p l ica u m sentido por uma fig u ra ;
- A ancoragem é o processo q u e mostra o trabalho social sobre o sujeito da representação; pois classifica e domina coisas que ainda não são classificadas nem denominadas, são estra n h a s , não existentes em objeto conhecido .
A objetivação e a a ncoragem s ã o formas específicas em q u e as representações sociais estabelecem med iações , trazendo para u m n ível q uase material a prod ução simból ica de u ma comu n idade e d a ndo conta da concreticidade das representações sociais na vida soci a l . C E NÁR I O E ATORES DO ESTU DO
O cenário escolhido para o desenvolvimento desse estudo foram duas U n iversidades. As atrizes da pesq uisa fora m 07 enfermeiras - alu nas dos Cursos de Especialização em Saúde da Cria nça e E nfermagem N eonata l , a ntes de i n iciar a a u l a cuja temática : "A dor no
A dor no recém-nascido .. .
recém nascido e n a criança " , foi explicado sobre o objetivo d o estudo, a s q uestões éticas, como também o direito de aceitar ou não a partici par da dinâmica e da entrevista , onde tivera m o sigilo e o anoni mato gara ntidos .
OBTENÇÃO DOS DADOS
A obtenção dos dados se deu a partir da dinâmica de criatividade e sensibilidade, através da técnica do desenho e da entrevista semi - estrutu rada . Esses i nstru mentos permitira m apreender o significado dado pelas enfermeiras às reações de dor no recém nascido e na criança na realização de proced imento doloroso.
Antes d e i n iciar uma aula para cada curso, foi rea lizada uma técn ica de med itação
chamada Med itar Concentrando de Daniel Golemam ( 1 999). Essa técnica enriquece a percepção
e permite a descoberta dos meca nismos e dos processos de nossa mente . Depois , sol icitou se às participantes q u e , n u m pape l , desenhassem algo ou escrevessem sobre as seg u i ntes q u estões, a fi m de constru ir essa representação :
- O que significa sentir dor para você?
- Em que momento de sua vida você a vivenciou?
- Como você percebe a dor da cria nça d u ra nte o seu exercício profiss iona l? - De que maneira você cuida d a cria nça q u e está sentindo dor?
Após o consentimento das participa ntes, procedeu-se à gravação das fa las, q u e fora m tra nscritas posteriormente , respeita ndo-se, com exatidão, a maneira como cada u ma se expressou .
ANÁL I S E DOS DADOS
Após a transcrição das fa las, os dados fora m tratados media nte a técnica de aná l ise do conteúdo temático, abrangendo tanto os desenhos como as entrevistas. Para Bardin ( 1 977), a aná lise de conteúdo é u m conj u nto de técnicas de anál ise das comu n icações , empregadas nos estudos sobre motivações de opiniões, atitudes, valores , crenças .
Minayo ( 1 992) assi nala q u e esse tipo de análise consiste em descobrir os "n úcleos de
sentido" contidos nas comun icações , cuja presença ou freq ü ê ncia signifiquem alguma coisa para o objetivo anal ítico visado.
NÚCLEOS CONSTITUINTES DAS IMAGENS E SIGNIFICADOS
Após a a presentação gráfica do esq uema de categorias constru ído por nós , emergira m o s seg u i ntes n úcleos da representação, destacados em negrito :
QUADRO 1 - REPRESENTANDO A DOR E AS SUAS CARACTERíSTI CAS B I O LÓG I CAS ,
E M O C I O NAIS E ECOLÓG I CAS
D O R
B IO L Ó G I C A E M O C I O N A L E C O L Ó G I C A
D e s c o n fo r to fis i c o p e r d a . l U l a
I n j ú r i a s o l i d à o Il r i S l e z a c r i m e c o n l r a a n a t u re z a
a n g ú s t i a . m e d o
E s t r e s s e I n s e g u ra n ç a
O s conceitos de dor q u e emerg i ra m dos depoimentos nos remetem a defi nição d e dor, seg u ndo a Associação I nternacional para o Estudo d a Dor ( IAS P ) , . . . "sendo u ma experiência sensorial e emocional desagradáve l , associada a u m dano real ou potencial dos tecidos , ou descrita em termos de tais lesões . Cada i nd ivíd uo aprende a util izar este termo através de suas experiências j uvenis trau máticas" " . (Kanne, 1 998).
A dor é subjetiva , pessoal , e u n ivers a l , representa ndo u ma categoria de experiências ú n icas para cada indivíduo. Essas experiências são com u nicadas através da linguagem verbal e não verbal .
A maneira pela q u a l as enfermeiras entendem a d o r tem influência cu ltura l , emocion a l , do meio ambiente , além d a experiência d e vida de cad a u m a .
Craig et a I . ( 1 993) afirmara m q u e é u m desafio para adu ltos entender o q u e as crianças sente m . Ad u ltos não pensa m , nem sente m , como criança s . Pa rece haver uma i nd iferença cu ltural e m relação à dor dos recém nascidos e criança s .
Pudemos perceber q u e , para c u i d a r do paciente, as a l u nas - enfermeiras t ê m u m o l h a r voltado para s u a s próprias vivências pessoais, mostrando-se sensibilizadas ao c u i d a r desses pacientes , o que reforça o ponto de vista d e Morse ( 1 995) , q u a ndo, em seus estudos sobre o conforto e a enfermagem, afirma q u e "a em patia e o cuidado servem como motivadores na prestação de ajuda ao cliente , podendo o enfermeiro util izar a intu ição e a empati a , habilidade q u e a pessoa tem de sentir a dor de outre m . "
QUADRO 2 - A DIFERENTE POSTU RA DA ENFERMEIRA FRENTE ÀS REAÇÕES DO AD U LTO ,
DO I DOSO, D O REC É M NASC I DO E DA C RIANÇA S U B M ETI DOS A U M PRO C E D I M E NTO DOLOROSO, C O M O A P U NÇÃO VEN OSA
P a c ie n t e
A d u lt o
I d o so
A t itu d e P a c ie n te
S e e x p re s s a v e r b a l m e n t e M a n i fe s l J - s e m a i s fa c i l m e n t e
P U ll l i o n ar C l.l m d , l i c a d e z a É i g u a l a c ri a n ç a . e n à o t e m a q u e l e \ ! i à Q h ü m
P o s t u ra P ro fissio n a l
C o n v e r s a r c o m o p a c i e n t e
F il a llu i s à v o n t a d e
R e s p e i t a o p a : i e n te
P i e d a d e
C u i d a d o d e l i c a d o
C u i d a d o s e n s i v " I
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--- - - l;---
T e r c u i d a d o s e n s i v- e lR e c é m n a scid o
É m a i s s e n s i v e l T e r p e r c e p c à o P u n C i O tl a f a v e i a ' 1) 1l s e n t i ll e n l ll QU ' f e n d 0 o u n à c\ t e m d e
d e p i e d a d e
ro d i n h u d o h i, h i n h u
T á o p e q u e n i n i n h o q u e n i n g u é m
e n x e rg a a v e i a
tra n sm i t i r c ar i n h o
O h s e r v a r n ã o só a t é c n i c a . m a s
t u d o a o r e d o r
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C r ia n ça
v e i a . t ra b a l h a r c o m a c r i a n ç a r e h e l d e
N à o c O l " ' rs a r N e c e s s i d a d e d e o u tr a s p e s s o a s
A o tra n q ü i l iz a r n ã o d e i x a r a m à ' p a r a s e g u r a r a f i a n ç a c o m fo r ç a
s e g u r a r n o r o l o P u n c i o n a r a t é c o n s e g u i r o h t e l
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N à o d e i x a r d a r I h íl n h o p r i m e ir o . u m a C ç S Stl v e n o s o...
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Podemos notar q ue existe u ma d iferença na atitude das enfermeiras frente às reações dos pacientes de cada u ma das fa ixa etárias. Exerce-se um poder i mperioso sobre o corpo d e quem n ã o fa la ou de q u e m se mostra n u ma s itu ação indefesa . Não se tem uma visão d a criança/recém nascido como s e r singular, ind ivid u a l .
O pacie nte idoso , o recém nascido e a cria nça se mostra m frágeis d i a nte do cuidador e são cuid ados de forma dom inadora , e fria , não se va loriza ndo nem a com u nicação não verbal ou verb a l , nem as reações d a cria nça à hospita lização. Conseq üentemente , as enfermeiras mostra m d iferentes posturas ao cuidar do adu lto , do idoso, da cria nça e do recém nascido.
McGrath ( 1 990) mostra em seus estudos as vá rias reações da cria nça à dor: o choro , os
movi mentos corpora is d ifusos e d esorgan izados são observados no recém nascido. À med ida que a cria nça se desenvolve , respostas mais específicas à dor, como a capacidade de agred ir, fugir ou adiar as s itu ações dolorosas, s u rge m .
E , mu itas vezes , n o s depara mos c o m atitudes e comporta mentos profissionais q u e
A dor no recém-nascido .. .
ressa ltam a dor e esti m u l a m a s respostas d e dor d a criança , q uando s e aproxi ma o momento da rea l ização do proced i mento . A pouca atenção q u e se dá ao cuidar do outro , um cuidar pouco humanizado, com pouco envolvimento do profissional com o paciente, parece prevalecer como rotina do setor.
QUADR0 3 - 0 C U I DADO PRESTADO AO ADU LTO , À C R IANÇA, AO RECÉ M NASC I DO DE ACORDO COM HAB I L I DAD ES / ATRI B UTOS PROF I S S I ONAIS DAS E N F ER
M E I RAS
P rofis s i o n a l
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H a b i l i d a d e s A t r i b o t o s
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t e r s e g u r a n ç a t e r p e r c e p ç ã o
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se e n v o l v e r c o m a c r i a n ç a
Para as enfermeiras - a l u nas do curso de especial ização, ao desempenhar o cuidado prestado ao paciente adu lto ou à criança submetidos a u m procedimento doloroso , como a punção venosa, o profissional deverá ter, além da habilidade técnico - científica u m envolvimento afetivo , sens ível e subjetivo com esses pacientes.
SIlva e Gimenes (2000) referem que o cuidar é perceber o outro como ele se mostra , nos seus gestos e falas , em sua dor e limitação. E, mu itas vezes , não consegu i mos cuidar do outro como ele se mostra , pois fazemos julgamentos sobre o paciente, e a normatização da institu ição sempre é valorizada em detri mento dele.
CONSIDEAÇOES FINAIS
A representação das enfermeiras alunas dos Cursos de Especial ização é de que o recém nascido e a cria nça sentem dor, e que cada paciente reage de u m a maneira d iferente , de acordo com a eta pa de seu desenvolvimento . Porém o profissional de enfermagem se mostra mais sens ível e perceptível à situação de dor, quando já vivenciou essa experiência , ainda que em alguns momentos, va lorize a normatização da i nstitu ição , ao invés de priorizar o recém nascido e a cria nça como u m ser único, ind ivid u a l .
Embora a d o r esteja associada não somente a patolog ias m a s às atitudes d o profissional de sa úde, cabe, pois, à enfermagem exercer um papel fundamental no d iag nóstico e tratamento dela. M u ito há q u e se a prender sobre a percepção da dor no recém nascido e na cria nça . É i m porta nte , no enta nto , acentuar o processo d e sensi bilização d e todos os profissionais d e enfermagem para a l i nguagem pré-verba l e verbal desses pacientes , a fi m d e uma mel hor assistência, principalmente daqueles submetidos a vários procedimentos dolorosos nas unidades de terapias intensivas.
ABSTRACT: The present study analyses the representations of nurses, who were either students of a Pediatric Health or a Neonatal Nursing specialization courses i n d iferent universities i n the city of Rio de Janeiro. This work was based on the theoretical framework of Social Representations. The methods used were dynam ics of creativity and sensibil ity, as well as semi-structured i nterviews. Results showed that nurses have a subjective representation of the pai n , and that these representations are i nfluenced by their own life experiences. It also concluded that the nurse's personal experiences i nterfere in their professional attitudes and sensitivity towards the reaction of children and newborns who undergo painful treatments.
KEWORDS: pai n , newborn and children, nursing, social representation
RESUMEN: Este estudio procura analizar las representaciones de las enfermeras que están cursando Especialización en Salud dei N i n o y E nfermería Neonata l , en distintas u n iversidades de Rio de Janeiro. Se desarrolla con base a la Teoría de las Representaciones Sociales, mediante la dinámica de la creatividad y sensibilidad y de la entrevista semiestructurada. Los resultados han evidenciado que las enfermeras poseen una representación subjetiva respecto ai dolor, que está influida por su propia experiencia de vida, cuyos factores interfieren en su actitud profesional para que esté más sensibilizada hacia las reacciones de dolor dei recién nacido y de los ninãs sometidos a un proceso doloroso .
PALABAS CLAVE : dolor, recién nacido y n i nos, Enfermería, Representación Social
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Recebido em dezembro de 2000
Aprovado em maio de 200 1
