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Artigo
de
Atualizac¸ão
Possibilidades
atuais
da
artroscopia
do
quadril
夽
Giancarlo
Cavalli
Polesello
∗,
Rodrigo
Pereira
Guimarães,
Walter
Ricioli
Júnior,
Nelson
Keiske
Ono,
Emerson
Kiyoshi
Honda
e
Marcelo
Cavalheiro
de
Queiroz
FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem16dejunhode2013 Aceitoem21dejunhode2013
Palavras-chave:
Articulac¸ãodoquadril/cirurgia Artroscopia
Lesõesdoquadril
r
e
s
u
m
o
Aartroscopiadequadriltemsidopopularizadanaúltimadécadaecomoavanc¸otécnico, sejanodiagnósticoporimagem,noentendimentodafisiopatologiaounatécnicacirúrgica, diversas aplicac¸õesforamdescritas.Tantoa artroscopia,paraafecc¸õesintra-articulares, comoaendoscopia,paraprocedimentosextra-articulares,podemserusadasno diagnós-ticoounotratamentodediferentesafecc¸ões.Esteartigodeatualizac¸ãotemcomoobjetivo apresentardiversaspossibilidadesatuaisdaartroscopiadequadril.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Current
possibilities
for
hip
arthroplasty
Keywords:
Hipjoint/surgery Arthroscopy Hipinjuries
a
b
s
t
r
a
c
t
Hiparthroscopyhasbeenpopularizedoverthelastdecadeand,withtechnicaladvances regarding imaging diagnostics, understandingof the physiopathology or surgical tech-niques, several applications have been described. Both arthroscopy for intra-articular conditionsandendoscopyforextra-articularprocedurescanbeusedindiagnosingor trea-tingdifferentconditions.Thisupdatingarticlehadtheobjectiveofpresentingthevarious currentpossibilitiesforhiparthroscopy.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aartroscopiadoquadril temsetornadopopularnaúltima década e com o avanc¸o técnico, seja no diagnóstico por imagem,1 no entendimentodafisiopatologiaou natécnica
cirúrgica,diversasaplicac¸ões foramdescritas.2,3 Foi
inicial-mentedescritaporBurmanem1931(apudByrdetal.4),que
夽
TrabalhorealizadonoGrupodeQuadrildoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaSanta CasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:giancarlopolesello@hotmail.com(G.C.Polesello).
considerou avisibilizac¸ão extremamentelimitada e poten-cialmente iatrogênica.Durante os anos1980 e1990 houve desenvolvimento de técnicas de trac¸ão que facilitaram o acessoaocompartimentocentral.5,6 Depoisdisso,omelhor
entendimentoda anatomiaartroscópica docompartimento periféricoeaartroscopiasemtrac¸ãoproporcionaram ambi-entefavorávelàamplaexplorac¸ãoarticular.7Como
entendi-mentodaanatomiaartroscópicadessescompartimentosbem
0102-3616/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
seguranc¸a12etécnicaanatômicaemrelac¸ãoàpreservac¸ãoda
vascularizac¸ãodocolofemoral.13,14
Indicac¸ões
Lesõesdolábioacetabular
Umadasindicac¸õesmaiscomuns.15 Olábiofuncionacomo
um selo articular, auxilia na produc¸ão e na circulac¸ão do líquido sinovial e permite lubrificac¸ão contínua da articulac¸ão.16 Além de func¸ão proprioceptora, agrega
esta-bilidade à articulac¸ão por causa do fenômeno do vácuo, aprofundaaarticulac¸ãodoquadril,proporcionadistribuic¸ão maisuniformedapressãoeaumentaem22%asuperfíciede contatoentreacabec¸afemoraleoacetábulo.17,18
A lesão do lábio acetabular pode ocorrer pelo trauma-tismo direto durante atividades esportivas. De fato, essas lesõesraramenteacontecemnaausênciadealterac¸ões mor-fológicasósseas19e,portanto,osresultadosartroscópicosdo
desbridamentolabialisolado,semtratamentododismorfismo ósseosubjacente,sãoinsatisfatórios.20Namaioriadoscasos
oimpactofemoroacetabular(IFA)fazolábioacetabularsera primeiraestruturaafalhar.21
Lesões do lábio acetabular podem comprometer suas func¸õesdeabsorc¸ãodecargaeestabilizac¸ãoelevaràartrose, similarmenteaoencontradoemlesõesmeniscais.22Estudos
deelementos finitos16,17 demonstraram queao
comprome-ter asfunc¸ões seladorasdo lábioaumenta-se asolicitac¸ão mecânica na cartilagem subjacente, assimcomo de forc¸as cisalhantes,quepodemcontribuirparaalesãoporfadigada cartilagemesubsequenteartrose.23
AlémdoIFA,aslesõeslabiaispodemocorrerpor micro-traumatismosrepetitivos,tantodealtacomodebaixaenergia, especialmentemecanismosdetorc¸ãodoquadril.Atividades repetitivas, sejam esportivas ounão, queforcem o quadril além da amplitude de movimentohabitual, especialmente emhiperflexãodoquadril,podemcausarlesões.Dentreos mecanismos,atividadescomo leg press,balé,ioga,spinning, academia,danc¸a,trabalharagachadoeoutros.24–28
Oquadroclínicogeralmenteédoranteriordoquadril,que podeirradiarparaavirilha,regiãotrocantéricaouposteriordo quadril.Umsinalclínicofrequenteéosinaldo“C”,noqualo pacienteapontaolocaldadornoseuquadrilcomamãoem formade“C”nosentidotransversalesobreoquadrilearegião trocantérica,oquedenotadordeorigemintra-articular.29
Notratamento,omaiorobjetivoéapreservac¸ãodamaior quantidadedetecidoviávelpossível,comdesbridamento sele-tivo,reinserc¸ãooureconstruc¸ãolabial.Estudosquecomparam resultados clínicos de desbridamento versus reparo labial demonstram que os melhores resultados são obtidos com reparo.30,31Tambémcomec¸amaaparecerevidênciasdeque
areconstruc¸ãolabial,sejacomtecidoautólogoouhomólogo,
mento de lesões labiais eartrose precoce em quadris não displásicos.35,36 O conceito é dinâmico, baseado no
movi-mento,maisdoquenacargaaxialdoquadril.Poderesultar deanormalidadesmorfológicasqueafetamo acetábuloeo fêmurproximaloupodeocorrerempacientesquesubmetem oquadrilaamplitudesdemovimentoextremase suprafisi-ológicas.Adependerdacausasubjacente,oIFAresultaem lesãodolábioedacartilagemacetabular.37Umavezocorridaa
lesão,olíquidosinovialpassaacircularpelalesão,num meca-nismovalvularcontínuo.Sesomarmosissoaobaixopotencial decicatrizac¸ãonoambienteintra-articular,essasalterac¸ões hidrodinâmicaseodismorfismoósseovãoperpetuaralesão condralacetabularesuadelaminac¸ãodoossosubcondral,até queosmecanismoscompensatóriosdeixamdeatuar,oque levaàartrose.
Dois tiposdistintos de impactofemoroacetabular foram identificados35 e frequentemente sãocombinados.38 O
pri-meiro é caracterizado por impacto linear do rebordo acetabularcontraajunc¸ãocabec¸a-colofemoralporcausade umasobrecoberturaacetabularlocal(ex.,retroversão aceta-bular)ouglobal(ex.,coxaprofundaouprotusãoacetabular), chamadoPinceroupinc¸amento.Osegundotipoocorrecom acompressãodaextensãonãoesféricadacabec¸afemoralna cavidadeacetabular,chamadoCame.
Alterac¸ões no formato anatômico femoral e acetabular tambémpodemserdecorrentesdedoenc¸asdainfância,como Legg-Calvé-Perthes,epifisiólise,alterac¸õesdainclinac¸ãoe ver-sãoacetabularoufemoral.39
Emrelac¸ãoaoquadroclínico,ospacientesqueixam-sede doranteriorelateralnoquadril.Notestedoimpactoanterior, feitocomrotac¸ãointernamáximae90◦deflexãopassivado
quadril,observa-sediminuic¸ãodarotac¸ãointernadoquadril edorassociada.Flexãoeaduc¸ãodoquadrillevamaoconflito docolofemoralcomorebordoacetabular.Rotac¸ãointernae aduc¸ãoassociadaprovocamforcascisalhantesnolábio ace-tabular,similarmenteaosmeniscosdosjoelhos,eestimulam asterminac¸õesnervosas.Issoprovocadoringuinalagudaem pacientescomolábiorotooudegenerado21(fig.1).
O tratamento artroscópico do impacto femoroacetabu-lar consiste naeliminac¸ão doconflitoósseo ena correc¸ão das deformidadestanto dolado acetabularquantodolado femoral,alémdotratamentodaslesõesdocomplexo condro-labial, pelaosteoplastiadofêmurproximal, osteoplastiada sobrecoberturaacetabularerefixac¸ão,reconstruc¸ãoou des-bridamentolabialetratamentodaslesõescondrais.40,41
Pioartrite
Figura1–Aspectodotestedeimpactoaoexamefísicodo quadril,queéfeitocomflexãodoquadrila90◦,rotac¸ão
internaeaduc¸ão.
anatomopatológico emínima morbidade.42–47 Embora
exis-tam poucos estudos sobre o tratamento artroscópico da pioartrite no adulto, há bons resultados, desde que a intervenc¸ãoseja precoce.48,49 Emcrianc¸as,existemestudos
comparativosquedemonstramasuperioridadedadrenagem artroscópicaemrelac¸ãoàaberta.Existetambéma possibili-dadedadrenagemdeinfecc¸ãoagudanaartroplastiatotaldo quadril.50
Artrose
Existe controvérsia no uso de artroscopia do quadril na presenc¸a de osteoartrose. Os resultados do tratamento do IFAnapresenc¸adeartroseavanc¸ada,comperda deespac¸o articular,nãosãobons.51,52Poroutrolado,McCarthyeLee53
descrevem bons resultados no desbridamento de osteófi-tos e lábios degenerados em artroses em fase inicial, ou sejasemperdadeespac¸oarticularnasradiografiassimples (classificac¸ãodeTönnistipo0e1).54Opinc¸amentoarticular
maiordoque50%comparadoaoladocontralateraloumenos doque2mmdeespac¸oarticularremanescente,assimcomoo arcodemobilidadelimitado,41éfatordemauprognóstico.51
Diante dos maus resultados e da alta taxa de conver-são para artroplastia de quadril em três anos, o trata-mento dequadris com artrose deve ter indicac¸ão bastante restringida.55,56
Figura3–Observeoaspectodotendãodomúsculo iliopsoasnaRMeadeformac¸ãoósseacausadanacabec¸a femoralnatomografia.
Corposlivres
A artroscopia de quadril é ferramenta excelente para a retirada de corpos livres da articulac¸ão do quadril, sejam fragmentosósseosouosteocondraisdecorrentesdeluxac¸ão do quadril,projéteis de armade fogo, condromatose sino-vial,fiosguiasquebradosououtrostiposdecorposestranhos articulares,57–64 oquepermite aretiradaefetivaetotaldos
corposlivres,sinovectomiaerápidareabilitac¸ão64–69(fig.2).
Tumoreseoutrasafecc¸ões
Aartroscopiadequadrilpodeserusadaemcasos seleciona-dos.Tambéméopc¸ãonotratamentodasinovitevilonodular pigmentada, condromatosesinovial eosteoma osteoide do quadril.64,70–73
Impactodotendãodomúsculoiliopsoas/ressaltointerno
A compressão do tendão domúsculo iliopsoas na cápsula anterior do quadril econsequentemente no lábio acetabu-lar pode causar lesão labial na região anteromedial e até deformac¸ãoósseadacabec¸afemoral,queéatípica(fig.3).
Ressaltointernoaudívele/oupalpávelpodeestar associ-adonaregiãoanteriordoquadril.Parapacientesselecionados, debridamento/reparolabialassociadoàtenotomiadopsoas
satisfatórios.74,75
Displasia
Pacientescomdisplasiageralmentetêmhipertrofiadolábio acetabular por causa do cisalhamento da cabec¸a femo-ral pela falta de cobertura acetabular. Esse cisalhamento causahipersolicitac¸ãomecânicanatransic¸ãocondrolabiale degenerac¸ãomixoidedolábioacetabulare/oudadesinserc¸ão norebordoacetabular.76
Algunscuidadosdevemsertomadosaoindicar-se artros-copianumquadrildisplásico.Acapsulotomiaeodesarranjo labialpodemresultaremprogressãodaartrose,pioriadador einstabilidadearticular.Emcasos dedisplasiacomângulo centro-bordadeWiberg77acimade20◦,podeserusadapara
reparodalesãolabial.Emcasoscomângulobaixode20◦,a
artroscopiaestácontraindicadaepodeserusadacomo coad-juvanteparareparolabial,duranteouapósalgumtratamento queviseàcorrec¸ãodacoberturaacetabular.78
Lesõescondrais
As lesões condrais do quadril podem seragudas, crônicas oudegenerativas,comprofundidadeparcialoutotal.Podem resultardetraumasrepetitivos,diretos,IFA,displasiae osteo-necrosedacabec¸afemoral.38
Existem diversas opc¸ões de tratamento artroscópico, dentre elas a microfratura, o desbridamento por abrasão, o transplante autólogo osteocondral (mosaicoplastia/OATS
sistemadetransfer ˆenciaosteocondralautóloga), o transplante autólogo
decondrócitos,acondrogêneseautólogainduzidapormatriz, otransplanteosteocondralfrescoeaosteocondroplastiadas lesões periféricas dorebordo acetabular.79–82 Os resultados
emlongoprazo easuperioridade de ummétodo sobreos outrosaindanãoestãoestabelecidos.83Éimportante
ressal-tarqueaindicac¸ãodaartroscopianaosteonecrosepodeser paraavaliac¸ãodelesõescondraiselabiais,auxíliocirúrgicoe estadiamento,enãocomoterapêuticaespecíficapelométodo. Suaindicac¸ãodeveserlimitada.84,85
Sinovectomiaebiópsiaarticular
Aartroscopiadoquadrilpodeserusadanasinovectomia,nas biópsias sinoviais,é frequentemente indicada emafecc¸ões reumatológicasefeitaeminternac¸ãoambulatorial.65,86
Instabilidade
Traumática
Ainstabilidadedoquadrilpoderesultardetraumasdebaixa energia com subluxac¸ão do quadril ou luxac¸ões por trau-masdealtaenergia.Aretiradadecorposlivreséaprincipal indicac¸ão,87porémaartroscopiapodeserusadatambémno
tratamentodelesõescondraiselabiais.88
dades quenecessitem de amplitude suprafisiológica, como danc¸arinos debalé,podemdesenvolver instabilidade sinto-máticadoquadril.89–91
Oquadroclínicogeralmenteéde doranterior e/ou pos-terior no quadril, que pode estar associada a sintomas mecânicosesensac¸ãodefalseio.Rotac¸ãoexternaexagerada doquadrilemdecúbitodorsaleoutrossinaisde hiperfrouxi-dãopodemestarpresentesassociadosounãoàdor.92
O tratamento artroscópico consiste no reparo da lesão docomplexocondrolabialouosteocondral.Hápossibilidade detensionamentocomsuturaouusoderadiofrequênciana cápsulaanterior,comoobjetivodediminuirainstabilidade anterior.89
Auxílionotratamentodefraturasdoquadril
Podeserusadacomoauxílionafixac¸ãode fraturasdo ace-tábulo e da cabec¸a femoral.93–96 É uma ferramenta para
visibilizac¸ãodareduc¸ão,analisarpenetrac¸ãodeparafusose pararetiradadecorposlivres.
Lesõesdoligamentoredondo
Oligamentoredondoépotencialcausadedornoquadril.97
Suaroturapodeserdecorrentedecausastraumáticasoude instabilidade.98 Odebridamentoartroscópicopodelevarao
alíviodador.99Existedescritanaliteraturaapossibilidadede
reconstruc¸ãocomenxerto,100porémosresultadosemlongo
prazosãodesconhecidos.
Pós-artroplastia
Casos dedorpersistentepós-artroplastiapodemser inves-tigadose/outratadosporartroscopia.Dentreasindicac¸ões, atendinitedotendãodomúsculoiliopsoasporimpactona borda docomponenteacetabular, infecc¸ãoprotética aguda, investigac¸ão de quebra do polietileno ou soltura, pseu-dotumores, corrosões na junc¸ão cabec¸a-colo da prótese e instabilidade.50,101–107
Espac¸operitrocantérico
Aendoscopiaextra-articularevoluiunosúltimosanos, princi-palmentecomoestudodasafecc¸õescausaisdasíndromeda dortrocantéricaedasíndromedadorglúteaprofunda.8
Dorglúteaprofunda
ciáticofoi descritacom bons resultados na falhado trata-mentoconservador.10,110
Síndromedadortrocantérica
Asíndromedadortrocantéricaéotermousadoparadescrever dorcrônicanaregiãolateraldoquadril.Existemdiversos fato-rescausais,comolesõesdotendãodomúsculoglúteomédio emínimo,bursitetrocantéricaeressaltoexterno.
Lesõesglúteomédio/mínimo
Aslesõesdoglúteomédioemínimosãoanálogasàslesões domanguito rotador do ombro, ambasassociadas à idade avanc¸adaeaalterac¸õesdegenerativasdostendões.111,112 O
quadroclínico geralmente é de dor lateral no quadril que nãorespondeaotratamentoconservadorepodeestar asso-ciadacomfraquezadosabdutoresesinaldeTrendelemburg positivo.Nafalhadotratamentoconservadorpodeserfeitoo reparoendoscópicodostendõesafetados.113,114
Ressaltolateral(externo)
Oressaltoexterno édefinidocomo umressaltoaudível ou palpávelnaregiãotrocantérica durante aflexoextensão do quadril,comumenteematletasdecorridadefundo.Ocorre quandoaparteposteriordabandailiotibialouaparte ante-rior dotendão doglúteo máximo deslizasobe o trocanter duranteaflexãodoquadril.Aosefazeraextensãodo qua-dril,essasestruturaspodemcolidircontraotrocantermaior ecausarressalto audível, palpáveledoloroso.Na falha do tratamentoconservador,podeserfeitootratamento endos-cópicocomoobjetivodediminuiratensãodessasestruturas sobre o grande trocanter. Ilizaliturri et al.115 descreveram
acriac¸ão de umdefeitona banda iliotibial sobreo grande trocanter,com90%deresoluc¸ão doressaltoedador. Pole-selloetal.116descreveramatenotomiaendoscópicadoglúteo
máximo com 88% de resoluc¸ão do ressalto e da dor late-ral.
Bursectomia
Abursite trocantérica tem como quadroclínico a dor crô-nicasobrearegiãolateraldotrocantermaior.Doràpalpac¸ão é característica. Em casos refratários ao tratamento con-servador, a bursectomia endoscópica pode ser feita.117–120
É importante salientar que o diagnóstico de bursite tro-cantérica deve ter atenc¸ão especial, já que, por causa do desconhecimentodosdiagnósticosdiferenciais,podem pas-sardespercebidasoutrascausasdedornaregião.8,121
Tendõesisquiotibiais
Aslesõesdosisquiotibiaispodemvariardesdeumadistensão muscularaavulsõescompletas.Diferentestécnicasabertas dereinserc¸ãoforamdescritas,porémexisteapossibilidadede reinserc¸ãoartroscópica.122,123Édescritoqueoreparoprecoce
temmelhoresresultadosdoqueotardio,principalmenteem atletasdealtodesempenho.124
Adjuvantenasosteotomiasfemoraisouperiacetabulares paradisplasiaedeformidadescomplexasdoquadril
Existediscussãonaliteraturaquantoàindicac¸ãode artros-copia do quadril,pré ou pós-osteotomias,especialmente a periacetabulardeGanz.Osdefensoresdaartroscopia advo-gam queseria benéfico otratamento associado das lesões articulares.125,126Poroutrolado,observa-sequegrandeparte
dospacientes pós-osteotomiaperiacetabularficam assinto-máticos,semnecessidadedenovaintervenc¸ão.126,127
Crianc¸as
Aartroscopiadoquadrilemcrianc¸astemganhadoespac¸onos últimos anos.39,128–131 Dentre suas indicac¸ões: investigac¸ão
do quadril pediátrico; biópsias; limpeza articular; artrite séptica;43 displasiado quadril, seja para limpeza articular para facilitar a reduc¸ão, para auxílio em osteotomias pél-vicas,explorac¸ãoemincongruênciaarticular,debridamento labialedefragmentosdecartilagemouliberac¸ãodefibrose pós-operatória; doenc¸adeLegg-Calvè-Perthes, pararetirada de corposlivres,sinovectomia, debridamentodoligamento redondo, lábio ou fragmentos de cartilagem e tratamento doimpactofemoroacetabular;tenotomiadoiliopsoas; epifió-lise,paratratamentodoIFA,auxílionaretiradadeparafusos quebrados59eosteotomiatrapezoidaldocolofemoral.132
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimientos
ÀDra.SheilaIngham,pelaajudanarevisãodotexto.
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