Artroscopia de quadril.

(1)

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Artigo

de

atualizac¸ão

Artroscopia

de

quadril

夽

Henrique

Antônio

Berwanger

de

Amorim

Cabrita

a,b,∗

,

Christiano

Augusto

de

Castro

Trindade

b

_,

_Henrique

_Melo

_de

_Campos

_Gurgel

a,b

,

Rafael

Demura

Leal

b

e

Ricardo

da

Fonseca

de

Souza

Marques

b

a_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Instituto_Vita,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8dejulhode2013 Aceitoem12dejulhode2013 On-lineem29demarçode2014

Palavras-chave: Quadril/patologia Quadril/cirurgia Artroscopia

r

e

s

u

m

o

Aartroscopiadequadriléummétodoseguroparaotratamentodediversaspatologias des-conhecidasatéaúltimadécada.Oimpactofemoroacetabularéapatologiamaiscomume commelhoresresultadosquandotratadaprecocemente.Oinstrumentaleatécnica cirúr-gicadaartroscopiadequadrilcontinuamemevolução.Novasindicaçõesdeartroscopiade quadrilvemsendoestudadas,comootratamentodaslesõesdoligamentoredondo, cap-sulorrafianasinstabilidades,dissecaçãodonervociáticoereparodelesõesdosmúsculos glúteos(lesõesdomanguitorotadordoquadril),porémaindacomreprodutibilidade discu-tível.Ataxadecomplicaçõesébaixaeresultadoscadavezmelhoresecommenornúmero decomplicaçõesdevemseresperadoscomaprogressãodacurvadeaprendizado.

Hip

arthroscopy

Keywords: Hip/pathology Hip/surgery Arthroscopy

a

b

s

t

r

a

c

t

Hiparthroscopyisasafemethodfortreatingavarietyofpathologicalconditionsthatwere unknownuntiladecadeago.Femoroacetabularimpingementisthecommonestofthese pathologicalconditionsandtheonewiththebestresultswhentreatedearlyon.The instru-mentsandsurgicaltechniqueforhiparthroscopycontinuetoevolve.Newindicationsfor hiparthroscopyhasbeenstudiedastheligamentumteresinjuries,capsularrepairin ins-tabilities,dissectionofthesciaticnerveandrepairofglutealmusclestears(injuriestothe hiprotatorcuff),althoughstillwithdebatablereproducibility.Thecomplicationrateislow, andever-betterresultswithfewercomplicationsshouldbeexpectedwiththeprogression ofthelearningcurve.

夽

TrabalhorealizadonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo enoGrupodeQuadrildoInstitutoVita,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](H.A.B.A.Cabrita).

(2)

Introduc¸ão

Dentrodacirurgiaartroscópica,aabordagemdaarticulac¸ão doquadrilfoirenegadaatérecentemente,porcausada difi-culdadedediagnósticodaspatologiasintra-articulares eda dificuldadetécnicadacirurgia.1

Acápsulaarticulardoquadriléamaisespessadocorpo humano,élocalizadaemplanosprofundos,acessadosatravés demúsculosvolumosos,comooglúteomédio,etemcomo estruturasvizinhasotrígonofemoraleonervociático,que limitamosportaisdeacesso.Oespaçocoxofemoraléexíguo, acessívelsomentecomtraçãoarticular,eamanipulaçãode instrumentosédificultada peloformatoconvexoda cabeça femoral.2

Nasúltimasduas décadas,odesenvolvimentoda resso-nânciamagnética permitiu aavaliac¸ãode inúmeraslesões articulareseperiarticularesenovosconceitosforam intro-duzidos,comooimpactofemoroacetabular(IFA)eoespac¸o peritrocanteriano.2,3

Houvetambémodesenvolvimentodeinstrumentais espe-cíficos,comocânulaslongas,óticasespeciaiseshaverseprobes deradiofrequênciademenordiâmetroeflexíveis.

Indicac¸ões

e

contraindicac¸ões

Aartroscopiadequadrilofereceumatécnicaminimamente invasivaparaprocedimentosqueiriamrequererumaluxação cirúrgica do quadril. Em adição, ela permite ao ortope-distaacessaralteraçõesintra-articularesquepreviamentenão eramdiagnosticadas,muitomenostratadas.4

AspatologiasmaiscomumentetratadassãooIFA,aslesões labraisedoligamentoredondoeoressaltoexternoeinterno.5 Asindicac¸õesdiagnósticasenvolvemaavaliac¸ãoda carti-lagememosteonecroseouemconjuntocomosteotomiasede artroplastiasdolorosaseacoletadetecidosparaculturas.6

Asdoenc¸assinoviais(condromatose,sinovitevilonodular pigmentadaeartritereumatoide)apresentam-secomouma boaindicac¸ãocirúrgica,assimcomo otratamentoda ador glúteaprofunda(antigasíndromedopiriforme).

Estão sendo estudadasnovas indicac¸ões de artroscopia, comoareconstruc¸ãodoligamento redondo,acapsulorrafia noscasosdeinstabilidade7_e_o_reparo_das_lesões_dos_tendões glúteos.3

Aprincipalcontraindicaçãodaartroscopiadoquadriléa existênciadeprocessoinfecciosoativo,excetonoscasosde drenagemdepioartriteouavaliaçãodeinfecçãoempróteses. Infecçõesdepeleativaseespecialmentenaregiãodosportais impedemacirurgia.8

Dificuldadestécnicasdevemseresperadas,masnão con-traindicam absolutamente a cirurgia em pacientes obesos, comosteoatroseavanc¸adaouartrofibrose.8

Exame

artroscópico

do

quadril

Aanatomiaartroscópicadoquadrildivideaarticulac¸ãoem doiscompartimentos:centraleperiférico(tabela1).

Tabela1–Exameartroscópicodoquadril

Compartimentocentral–abordadosobtrac¸ão: Superfíciedecargadacabec¸afemoral Cartilagemhialinaarticular

Porc¸ãoarticulardolábiofibrocartilaginoso Fossaacetabularepulvinar

Ligamentoredondo Ligamentotransverso

Compartimentoperiférico–examinadosemtrac¸ão:

Superfíciedacabec¸afemoralquenãoésubmetidaacarga Colofemoral

Cápsulaarticular Porc¸ãocapsulardolábio

Zonaorbicularis(fibrastransversasdacápsulaarticular) Plicasinovialmedial

Recessoarticularmedial

Porc¸ãoarticulardoligamentotransverso(emcasosdefrouxidão)

Ocompartimentocentraléoespac¸ocompreendidoentre

aporc¸ãocartilaginosadacabec¸afemoraleocotilédone

ace-tabular,comaparticipac¸ãodaporc¸ãoarticulardolabrum,do

puvinaredosligamentosredondoetransverso.Esse

comparti-mentosópodeserabordadocomatrac¸ãoeaseparac¸ãodessas

superfíciesarticulares.

O compartimento periférico envolve a cápsula articular

(comseusrecessosmedial,anterioreposterioreo

espessa-mentotransversodesuasfibras,denominadozonaorbicularis),

aporc¸ãocapsulardolabrum,oligamentotransverso,aplica

sinovialmedialeaporc¸ãoanterolateraldacabec¸afemoral,

ondeocorrecomumenteadeformidadetipocame.

Além desses,asestruturasperiarticulares,como a

mus-culaturaglútea,abandailiotibial,afáscialata,osmúsculos

piriforme e rotadoresexternos, onervo ciáticoeo forame

ciáticomaior,podemserexploradas,noqueéchamadode

procedimentoendoscópicoextra-articular.

Alguns autorespreferem iniciar acirurgiapelo

compar-timento periférico, com oargumento de que assimnãose

expõeolabrumaperfurac¸õesinadvertidas.Entretanto,a

mai-oria dos autores comec¸a a cirurgia com a abordagem do

compartimento central, sob trac¸ão,epartepara exploraro

compartimentoperiféricosecundariamente.

Patologias

abordadas

com

a

artroscopia

de

quadril

Lesõesdolabrumacetabular

Alesãolabralécausaimportantededornoquadril.Afunc¸ão

dolabrumémaisbemcompreendidaatualmentee

acredita--sequefuncionecomumselante,que,compressãonegativa,

garantealgumaestabilidadeaoquadrileprevineocontato

exageradoentreascartilagensdoacetábuloedacabec¸a

femo-ral.

Inicialmente caracterizada como uma patologia isolada

e sem maiores repercussões, a lesão do labrum (ou lábio)

acetabularpassou a serconsiderada umaconsequênciade

deformidades ósseas,traumatismos oumovimentos

supra-fisiológicos do quadril, como no caso de bailarinas,9 _e _é

(3)

Alesãolabialpodeterorigemtraumáticaoudegenerativa11 e podem ter como fatores etiológicos: arrancamento trau-mático,degenerac¸ãoarticular,insuficiênciaóssea(displasia), instabilidadeeimpactofêmoro-acetabular.12

Independentementedaetiologia,aslesõeslabraissãomais comunsnoquadranteanterossuperior.13_Nesse_local_a resis-tênciamecânicadolabrumémenordoqueemtodasoutras regiões,sejaà trac¸ão(instabilidade)ouàcompressão (IFA), conformetestemecânicosinvitro.14

McCarthyetal.10_observaram_que_a_lesão_labral_e_a_artrose doquadrilsãoaprogressãodeumamesmadoenc¸a degene-rativaeabriramapossibilidadedeintervir-senaevoluc¸ãoda artrosepormeiodotratamentocirúrgicodalesãolabralede suascausasporviaartroscópica.15

Acirurgiaartroscópicatradicionalmentefoiusadaparao diagnósticodelesõesintra-articularesearetiradadecorpos livresdoquadril.Seuempregoemlesõeslabraisfoi ampla-mentedifundidonaúltimadécada.15

Aartroscopiacomestabilizaçãocomâncorasouressecção parcialdolabrum,associadaàcorreçãodofator desencade-antedalesão,éotratamentomaispreconizado,pois,embora ostrabalhosiniciaisdeartroscopiarelatassemumíndicede insucessorelativamentegrande,16_os_resultados_passaram_a sermaispromissoresdesde odesenvolvimentodoconceito doimpactofêmoro-acetabularedare-fixaçãoourecontrução labiais.

A ressecc¸ão parcial do labrum por meio da artroscopia apresentou82%de bonsresultadosapós 10anosde acom-panhamentode52pacientes,segundoByrdeJones.17

Estudos em ovelhas demonstraram a capacidade de o labrumcicatrizarapósasuarefixac¸ão,18_assim_como artros-copiasfeitasemhumanosmostraramcicatrizac¸ãoemmais de88%decasosreoperados.18

NotratamentoabertodoIFA,Espinosaetal.19_observaram melhoresresultadosempacientesemqueolabrumhaviasido fixado comparativamente àqueles submetidos à ressecc¸ão, 80%contra28%,apósdoisanosdeacompanhamento.

Emumgrupopareadode74pacientessubmetidosà artros-copia paratratamento de IFAmisto ou tipopinçamento, a fixação labial também apresentou melhores resultados do quearessecção.Apósseguimentodeumano,ogrupocom reparaçãoapresentouoescoredeHarrisparaquadril(HHS) médiode94,3%e87,9%debonsresultadoscomparadoaoHHS médiode88,9%e66,7%debonsresultadosdogrupoemque olábiofoiressecado.20

Noseguimentodedoisgruposde23e25pacientescom lesãolabialeIFAoperadospormeiodeartroscopia,ogrupo quefoi tratadocomestabilizac¸ão labiale osteocondroplas-tia apresentou melhorescorefuncional emenor índicede reoperac¸ões.21

Nos casos em que a fixac¸ão labral não é possível, a reconstruc¸ão pode ser feita e são descritas técnicas com enxertoprovenientedabandailiotibialoucomtendãodo grá-cil22,23_com_excelentes_resultados.

Aavaliaçãodosresultadosdotratamentodaslesõeslabrais émuitodifícil,poisnãoháumaclassificaçãouniforme,os índi-cesnãoartrósicosparaavaliaçãofuncionalsãoinconsistentes eosprotocolosdetratamentosãomuitovariados.16

Mohtadietal.24_descreveram_o_ceiling_effect_no_qual paci-entesjovenseativosapresentamboapontuac¸ãonosescores,

apesardalimitac¸ãocausadaporpatologiasnoquadril.Assim criaramoiHOT,questionárioespecíficoparaessapopulac¸ão ativacomdoresnoquadril.

Todosostrabalhossãounânimesnaafirmaçãodequeo principalfatordemauprognósticoéapresençadeartroseou lesõesdecartilagemtipoOuterbridgeIVouTönnistipoIIIou IV.16_Caso_o_espaço_articular_seja_inferior_a₂_mm,_a_progressão paraartroplastiaocorreem80%doscasosemmédiaapósdois anosdeseguimento.25

Impactofemoroacetabular

Oimpactofemoroacetabular(IFA)éumdistúrbiopuramente mecânicoqueocorrequandooquadrilapresentauma incon-gruêncianosextremosdesuasamplitudesdemovimentoe trazcomoconsequênciasadorarticulareapredisposiçãoà artrose.26 _Comporta-se_como _uma_alteração _do_mecanismo derotaçãodacabeçafemoral,emcontrastecomasforçasde cisalhamentoqueocorrememcolosvaroouvalgo.

AprevalênciaestimadadeIFAassintomáticanapopulac¸ão geraléde10%a15%.27

OstiposclínicosdescritosclassicamenteporGanzetal.26 sãoocameeo“pinc¸amento”ou“torquês”.

Emmaisde70%doscasosoperadoscomluxac¸ãocirúrgica ou artroscopia encontram-se alterac¸õestanto acetabulares quantofemorais,descritascomoimpactotipo“misto”.28,29

Otratamentocirúrgicoadequadoenvolveacorrec¸ãocom aosteocondroplastiadasdeformidadesemambososladosda articulac¸ão.

Emalgunscasos,oimpactopodeserporcausada sobre-carga, acimadonívelfisiológico, deumquadril normaldo ponto de vista anatômico,como ocorre em bailarinas, por exemplo.30_Nesses_casos_a_lesão_na_cartilagem_pode_ocorrer emlugaresatípicos.9

Ganz et al.26 _descrevem _a _{associação}_direta _entre _IFA_e artrose secundáriadoquadrilerecomendamaintervenção cirúrgicaprecoceemcasosdedeformidades femoroacetabu-lares,antesquelesões irreversíveisda cartilagemocorram, oquepodelevaraoretardodaevoluçãoda artrosedo qua-dril.Emtrabalhospioneirosrelatamaluxaçãocirúrgica,que setornouopadrão-ouroàquelaépoca.

A artroscopia é claramente uma opção atraente, pois envolveincisõesmenores,tempoderecuperaçãomaisrápido e potencialmente menos complicações do que a cirurgia aberta. Emváriosartigosrecentesambososprocedimentos apresentamresultadossemelhantesaosdaartroscopia.

Asmelhoresindicac¸õesparaartroscopiasãoalesãotipo cameisoladaearetroversãoacetabularleve.16

Mardonesetal.31 _compararam_a_técnica_cirúrgica_aberta eartroscópica emcadáveresenão encontraramdiferenc¸as significativas na precisão da osteocondroplastia da cabec¸a femoralemimpactotipocame.

Ilizaliturri et al.32 _demonstram _melhoria _no _escore _de artritedeWomac(WesternOntarioandMcMaster Universi-ties)em15de19pacientes.Nãohouvecomplicac¸õesgraves. Umpacienteevoluiuparaartroplastiadoisanosapósa cirur-gia.

(4)

Figura1–Sequênciadefluoroscopiasduranteartroscopiadequadril:(1)Articulaçãosobretração,presençadecameepincer; (2)Ressecçãodopincer;(3)Osteocondroplastiadocolofemoral(came);(4)Aspectofinal.

Poleselloetal.34_operaram₄₉_atletas₍₅₁_quadris)_e apresen-taram76%deatletascomretornoplenoaoesporteapóstempo deseguimentomínimodeumano(médiade39meses).

LarsoneGiveans35_descrevem_sua_experiência_precoce_em 100quadris em96 pacientescom médiadeseguimentode 9,9meses,commelhoriasignificativadoHHSeconversãopara artroplastiaem3%doscasos.

Philippon et al.36 _operaram ₁₂₂ _pacientes _com _IFA _por artroscopiaeosacompanharampor2,3anosemmédia(dois anosdeseguimentomínimo).AmédiadoHHSpassoude58 para84e10pacientes(8,2%)foramsubmetidosà artroplas-tiatotaldequadril.Osfatorespreditivosparamelhoriaforam: HHS>80nopré-operatório,espaçoarticularpréviomaiordo que2mmereparaçãolabialemvezderessecçãonoatoda artroscopia.

Indicac¸ões

diagnósticas

Artroplastiadequadrildolorosa

A avaliaçãode artroplastia de quadril dolorosa por artros-copia é a indicação diagnóstica mais comum. A coleta de amostrasde líquidosinovialedecápsulaarticularpermite umaboafontepara culturas.Podemserobservadasoutras fontesdedorempróteses,comotendinitedoiliopsoaspor atrito,36_{interposição}_de_corpos_estranhos,_{instabilidade} arti-cular, soltura asséptica, impacto entre os componentes e adesões.37

Osteonecrose

Aavaliac¸ãoda cartilagemarticular emosteonecroseé pos-sível com uma artroscopia de quadril, que pode ser feita

conjuntamente com a descompressão (foragem) da cabeça femoral,nasosteonecrosesemestágiosIouIIadeFicat,sem risco depioriada circulaçãodacabeçafemoral.Ellenrieder et al.38 _usaram_a_artroscopia_para_determinar_qual_conduta tomarfrente aessescasos. EmpacientescomestágiosIIe III de Steinberg, sem colapso da cabeça ou lesão condral, foi feita descompressão associadaàenxertiacom cilindros de enxerto autólogo. Nos casos de colapso (Steinberg IV), foi tentada a redução da porção desabada com auxílio de fluoroscopia.38

Alémdisso,aindicac¸ãodeartroscopiafez-seinteressante, poisodanoàcartilagemdacabec¸afemoralémaisbem avali-ado:em52casosdeosteonecrose,Rushetal.39_encontraram danosàcartilagemfemoralquenãoforamdetectadosem res-sonânciamagnéticaem36%dospacientes.

Artroscopiadequadrilemcasosdetrauma

A artroscopia de quadril está indicada em casos pós--traumáticoscombonsresultadosedemodoseguro.40

(5)

Doenc¸assinoviaisdoquadril

A sinovite vilonodular pigmentada pode apresentar-se de mododifusooufocal.Ambospodemsertratadoscom artros-copia,porémseuprognósticoébastantediferenteereservado naformadifusa,comprogressãoprecoceparaartrite.43

Boyer e Dorfmann44 _trataram ₁₁₁ _pacientes _com con-dromatosesinovialde modoartroscópico,comseguimento médiodeseisanos.Metadedospacientesevoluiubemesem necessidadedeoutrostratamentos.Houveindicac¸ãodenova artroscopiaem20%,cirurgiaabertaem37%eartroplastiatotal doquadrilem19%doscasos.

Outrosautoresreferemserummétodoeficazparaa reti-rada dos corpos livres condromatosos, porém pode haver dificuldades para acessaráreas póstero-mediais e póstero--laterais no compartimento periférico, o que pode levar a recidivas.45,46

Zhou et al.,47 _em _estudo _{retrospectivo,} _{inspecionaram} 40 quadris em 36 pacientes com doenças auto-imunes (17 comespondilite anquilosante, 11com artritereumatoide e oitocomartritepsoriática)comirrigaçãoedesbridamentode tecidoinflamatório.TodosapresentarammelhoriadaADMe diminuiçãodasinovitenaRNM,com75%dospacientes satis-feitoscomosresultados.

Artroscopia

em

sequelas

de

doenc¸as

da

infância

Displasiadequadril

Aindicac¸ãodeartroscopiaemcasosdedisplasiaécontroversa edeveserconsideradacomodeexcec¸ão.

ByrdeJones48_descrevem_bons_resultados_em₃₈_casos dis-plásicosoulimítrofesàdisplasia,comumaprogressãodoHHS médiode57pontospara83eapenastrêsresultados insatis-fatóriosapósseguimentomédiode27meses.

Parvizietal.49_descrevem_o_{acompanhamento}_de₃₄ paci-entescompersistênciadossintomasdolorososem24casos. Ocorreram14evoluçõespara artroseseverae13migrações lateraisdacabeçafemoral.Osautorescontraindicama artros-copiadequadrilemcasosdedisplasiapelapossibilidadede aceleraçãodoprocessodegenerativo.

Recentementeaartroscopiavemsendofeitanesses paci-entesjuntocom aosteotomiaperiacetabularouapós,com bonsresultados.Umahipóteseseriaqueareorientac¸ão ace-tabular proporciona melhor ambientepara cicatrizac¸ão do labrumreparado.50

EpifisiolisteseesequeladePerthes

SãoduascausasdeIFAtipocamequepodemserabordadas porartroscopia.51

A deformidade na epifisiolistese deve ser avaliada com radiografias de perfil ou tomografia computadorizada. Em casosdealterac¸ãodooffsetfemoral,ouseja,escorregamentos posterioresimportantes,nãoadiantaserfeitauma osteocon-droplastiaparacorrec¸ãodoIFA,massimumrealinhamento dofêmurproximal com umaosteotomia intra-articular ou subtrocanteriana.

Embora afirmem que a artroscopia não afete a história naturaldadoenc¸adePerthes,Freemanetal.52_apontam_que esseprocedimentomelhoraaqualidadedevidaeosscores, numseguimentomínimodedoisanos.

Lesõesdoligamentoredondoereparocapsularnoscasos deinstabilidade

Afunçãodoligamentoredondoaindanãoestábem estabe-lecida,maseleaparentementeéumrestritordomovimento conjuntodeextensãoerotaçãoexternaeficatenso aesse testenoexamefísicoouaoFabere(flexão,abduçãoerotação externa).

Raoetal.53_classificam_as_lesões_do_ligamento_redondo_em trêsgrupos: I-traumáticaparcial;II-traumáticatotal;III -degenerativas.

Nasuasérieinicialde271artroscopiasdequadril,Byrde Jones54_encontram₄₁_casos_de_lesões_do_ligamento_redondo, 23traumáticase18degenerativas.

Philipponetal.55_referem_que_a_{reconstruc¸ão}_do_ligamento redondo pode ser feita emgrupo seletode pacientes com queixadeinstabilidade,commovimentossuprafisiológicose após tentativademanejoartroscópicohabitualcomo trata-mentodeFAI,reparolabraleplicaturadacápsula.

Osestabilizadorescapsuloligamentaresdoquadril conti-nuamsendoestudadoseaindanãotêmpapeldefinido.Alguns autoresvêmdesenvolvendotécnicasparaoreparocapsular, porémosefeitosdessetempocirúrgicoaindasão desconheci-dosnolongoprazoeestudosprospectivosaindaestãosendo feitos.7,56

Pioartritedequadril

Kimetal.57_fizeram_artroscopia_em_oito_pioartrites_de_quadril emcrianc¸aseduasemadultoseobtiveramsucesso terapêu-ticoemtodas.

El-Sayed58_comparou_o_tratamento_{artroscópico}_com_a dre-nagemabertaemcasosdepioartritedequadrilem20crianc¸as. Houve70% de bons resultadosna técnicaaberta e90% na técnicaartroscópica.

Yamamotoetal.59_trataram_quatro_adultos_e_Nusem_et_al.60 operaram seis adultos com pioartrite de quadril de modo artroscópicocomsucesso.

Ressecc¸ãodeosteomaosteoide

Aressecçãodeosteoma osteoideemquadril édescritaem criançaseadultosemcasosisoladosepodesimularsintomas deIFAnessespacientes,comboaindicaçãoapenasemcasos subcondraisounocolofemoralanterior.60

Artroscopia

extra-articular

(tratamento

endoscópico

de

patologias

do

quadril)

(6)

Figura2–Imagemdeliberac¸ãoendoscópicadonervociático.(1)Nervo(representadopelo*)juntoaomúsculopiriforme comaderências;(2)Aspectofinaldoprocedimentoapóstenotomiadopiriformeeneurolisedociático.

Ressaltoexterno

Oressaltoexternoéproduzidoporespessamentodaporc¸ão posterior da banda iliotibial ouespessamento anterior das fibrasdoglúteomáximo.Éreproduzidocomoatritodessas estruturascomograndetrocanterduranteflexãoouextensão e pode ser ou não doloroso.62 _Muito _dos _casos sintomáti-cospodemserresolvidoscom fisioterapiaealongamentos. Aliberac¸ãopodeserabertaouartroscópica.63_Essa_pode_ser abordadacomopacienteemdecúbitolateral.

Poleselloetal.63_descrevem_a_técnica_que_diminui_a_tensão nabandailiotibialpormeiodaliberac¸ãomeiadotendãodo glúteo,emsuainserc¸ãofemoralnalinhaáspera,combons resultados.

Bursitestrocanterianaselesõesdosmúsculosglúteos

Asbursitestrocanterianastêminúmeraspossibilidades tera-pêuticas. Os casos refratários ao tratamento conservador podemsertratadoscirurgicamenteporviaendoscópicacom eficáciaeseguranc¸a.62

As lesões tendinosas dos músculos glúteos vêm sendo comparadas às lesões do manguito rotador no ombro. As lesões parciais ou totais são associadas à bursite trocan-térica crônica com sinal de Trendelenburg positivo. Muito provavelmenteessaslesõessãosubdiagnosticadas.Há pou-caspublicac¸õessobreotemaenovastécnicasvêmsurgindo. Entretanto,aindanãoéclaroatéquepontoalesãomuscular éreversível,bemcomooprognósticoemlongoprazo.

Ressaltointerno

Oressaltointernoocorrebasicamentecomotendãodo iliop-soasematritocomaeminênciailiopectíneaoucomacabec¸a femoral.

Ilizariturri et al.64 _trataram ₁₉ _pacientes _com _ressalto interno,porcausadomúsculoiliopsoas, combons resulta-dosesemdiferenc¸aquantoàtenotomiaserfeitanaaltura dotrocantermenorounaregiãocapsularanterior do qua-dril.

Emartigoderevisão,Khanetal.65_relatam_que_a_liberac¸ão artroscópicatem menoríndice decomplicac¸ões edor pós--operatóriaquandocomparadacomatécnicaaberta.

Dorglúteaprofunda

A dor glútea profunda, antigamente conhecida como sín-drome do piriforme, é uma patologia com diagnóstico de exclusão e com tratamento eminentemente conservador. Acirurgiaéindicadaemcasosrefratários.66

Elasemanifestacomodornaregiãoglúteaacompanhada ounãodeciatalgia,quepioraacompressãolocaleque per-manece,geralmente,poranosatéseridentificada.

Atécnicacirúrgicaabertaéotratamentoclássico,porém oresultadoestéticodaabordagemeopotencialdelesãodo nervociáticomuitasvezesinibemessacirurgia.

Martinetal.67_realizaram_a_liberac¸ão_endoscópica_do_nervo ciáticoem35pacientes,dissecando-odeestruturascomoo músculopiriforme,bandasfibrosas,malformac¸õesvasculares eaderênciasaosmúsculosobturatóriosequadradofemoral, obtendo melhora doMHHSde umamédia de54,4 no pré--operatóriopara78nopós-operatóriocomseguimentodeuma anoemeio.Adorciáticaqueospacientesreferiamao perma-neceremsentadosdesapareceuem83%doscasos.

Cabrita etal.68 _descrevem _a_{explorac¸ão}_do_nervo_ciático (fig.2)acompanhadadetenotomiadopiriformeeneurólise do ciático com monitorac¸ão neural intraoperatória (poten-cialevocadoeeletroneuromiografia)combonsresultadosem 10 casos iniciais, sem recidivas e sem lesões neurológi-cas.

Complicac¸ões

Emrevisãosistemáticadaliteratura,69_com₉₂_trabalhos_e_mais deseismilincluídos,concluiu-sequeataxadecomplicac¸ões ébaixa(0,58%)eataxadereoperac¸õesfoide6,3%.Acausa maiscomumfoiaconversãoparaprótesetotaldequadril.

Acomplicac¸ãomaiscomuméalesãoiatrogênicada carti-lagem/labrumduranteposicionamentodosportais.

Aneuropraxia dosnervospudendoecutâneo lateral da coxafoiacomplicac¸ãoneurovascularmaiscomunseé dire-tamenterelacionadaaosmecanismosdetrac¸ão,assimcomo àslesõesdepelenaregiãoperineal.

(7)

necroseavascular, aossificac¸ãoheterotópicaeafratura do colosãocomplicac¸õesrelatadasepisodicamente.

Cabritaet al.41 _relatam_que,_em₄₅₀_casos_{consecutivos,} ataxadecomplicac¸õesdiminuicomaevoluc¸ãodacurvade aprendizado.

EntretantoSouzaetal.70_afirmam_que_em₁₉₄_casos acom-panhados,ataxade complicaçõesnãoémodificadacom a curvadeaprendizado,emboraanaturezadascomplicações mude,acompanhandoindicaçõesetécnicascirúrgicascada vezmaiscomplexas.

Considerac¸ões

finais

1. Aartroscopiadequadriléummétododetratamentoseguro paraumamiríadedepatologiasdoquadrilqueeram des-conhecidasatéadécadapassada.

2. OIFAéapatologiaartroscópicamaiscomumeaque apre-sentamelhoresresultadosaotratamentoprecoce. 3. Oinstrumentaleatécnicacirúrgicadaartroscopiade

qua-drilcontinuamemevoluc¸ão.

4. Estão sendo estudadas novas indicações de artroscopia doquadril,comoreparodalesão doligamentoredondo, capsulorrafianoscasosdeinstabilidadetraumáticae atrau-mática;dissecaçãodonervociático;ereparodelesõesdos músculosglúteomédioemínimo.Apesardoentusiasmo, essasindicaçõessãotecnicamentedifíceis,com reproduti-bilidadediscutível,efaltamestudosprospectivosdelongo prazoparacomprovar-seasuaeficácia.

5. Resultados cada vez melhores e menor número de complicac¸õesdevemseresperadosdeacordocomacurva deaprendizado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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