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ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E
IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO
ESTADO DO AMAZONAS
ESTUDO OBSERVACIONAL EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS - FHEMOAM
São Paulo
2005
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
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ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E
IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO
ESTADO DO AMAZONAS
ESTUDO OBSERVACIONAL EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS - FHEMOAM
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Coooorrddeennaaddoorr ddoo CCuurrssoo ddee PPóóss-Graduação: Profa. Dra. Dayse Maria Lourenço
Alves, Brasil Eliana
Aspectos morfológicos, citoquímicos e imunológicos da Leucemia
Mielóide Aguda no estado do Amazonas – estudo observacional em
pacientes atendidos na Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas – HEMOAM / Eliana Brasil Alves. São Paulo, UNIFESP/Escola Paulista de Medicina/UFAM, 2005.
xiv, 80 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal do Amazonas.
Título em Inglês; morfological, cytochemical and Immunonological aspects of acute myeloid leukemia – an observational study in patients from Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas - HEMOAM
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS
Curso de Pós-Graduação Mestrado Interinstitucional em Hematologia e Hemoterapia
Coordenadores do Curso de Pós-graduação:
Profa. Dra. Dayse Maria Lourenço (UNIFESP-EPM)
Prof. Dr. Nelson Abrahim Fraiji (UFAM/HEMOAM)
Chefe de Departamento:
ELIANA BRASIL ALVES
ASPECTOS MORFOLÓGICOS, CITOQUÍMICOS E IMUNOLÓGICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA NO ESTADO DO AMAZONAS
ESTUDO OBSERVACIONAL EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS – FHEMOAM
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.Nelson Abrahim Fraiji………...
Profa. Dra. Nelma C Diogo Clemente...
Profa. Dra. Maria de Lourdes L F Chauffaille ...
Aprovada em ____/____/____
DEDICATÓRIA
À minha filha Camilla pela compreensão das horas em que estive ausente apesar de sua pouca idade e pela sua alegria contagiante.
Aos meus pais, irmã e sobrinhas pelo exemplo e pelo otimismo não me deixando desanimar.
Àqueles que obstinadamente buscam o conhecimento sem desanimar
AGRADECIMENTOS
À DEUS pelo dom da vida que com sua graça me concedeu a oportunidade de crescimento e aprendizado;
À Profa. Dra. Mihoko Yamamoto pelos ensinamentos e preciosa orientação;
À Dra. Yvelise Sardinha, médica hematologista da FHEMOAM, pela cooperação e ajuda incondicional;
Ao Dr. Nelson Abrahim Fraiji idealizador da parceria com a UNIFESP e pelo financiamento deste projeto;
À direção da FHEMOAM pela compreensão da necessidade de minha ausência quando da finalização deste trabalho;
Aos técnicos do Hemoam Maria do Perpétuo Socorro Costa e Lívio Francisco Machado pela valiosa ajuda no laboratório de marcadores celulares e de hematologia;
Aos colegas do laboratório de Hematologia do Hemoam meu carinho e gratidão
Aos médicos da FHEMOAM e FCECON pela cooperação no encaminhamento e coleta dos casos.
Às bibliotecárias Ana Cristina Chagas e Julaide Gomes Coutinho, pelo apoio e importante ajuda.
Ao Felicien Vasquez, estatístico da Fundação Hemoam pela inestimável ajuda na computação dos dados.
Aos pacientes por concordarem em participar deste estudo.
SUMÁRIO
Dedicatória v
Agradecimentos vi
Lista de Figuras x
Lista de Tabelas xi
Lista de Abreviaturas e Símbolos xii
Resumo xiv
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Objetivos 3
2. REVISÃO DA LITERATURA 4
2.1- Hematopoese 4
2.2 – Leucemia mielóide aguda – LMA 6 2.2.1 – Aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais na LMA 6 2.2.2 – Morfologia e citoquímica no diagnóstico da LMA 7 2.2.3 – Classificação FAB 8 2.3 – Imunofenotipagem no diagnóstico da LMA 13 2.4 – Imunofenotipagem no diagnóstico da LA bifenotípica (LAB) 18 2.5 – Imunofenotipagem da Leucemia indiferenciada (LAI) 19
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 21
3.1 – Casuística 21
3.2 – Métodos 21
3.2.1 – Critérios de inclusão 21 3.2.2 – Critérios de exclusão 21 3.2.3 – Coleta dos dados clínicos e laboratoriais 21 3.2.4 – Coleta das amostras de MO e SP ao diagnóstico 22 3.2.5 – Caracterização citomorfológica das células 22
3.2.5.1 – Morfologia 22
3.2.5.2 - Citoquímica 22 3.2.6 – Interpretação dos resultados 24 3.2.7 - Imunofenotipagem 25 3.2.7.1 – Preparação dos cytospins da MO e SP para imunofenotipagem 25 3.2.7.2 – Preparação dos reagentes para imunofenotipagem
vii
3.2.7.3 – Técnica imunoenzimática Em Vision System, Fosfatase Alcalina 28 3.2.7.4 – Interpretação dos resultados 28
3.3 – Definições 29
3.3.1 – Positividade dos marcadores imunológicos 29 3.3.2 – Determinação da linhagem celular 29 3.3.3 – Co-expressão de antígenos linfóides 29
4. RESULTADOS 30
4.1 – Distribuição dos pacientes de acordo com os tipos de LA 30 4.2 – Distribuição dos pacientes com LMA de acordo com a idade e sexo 30 4.3 – Resultado das reações citoquímicas 31 4.4 – Classificação FAB 32 4.5 – Reações citoquímicas nos subtipos FAB da LMA 33 4.5.1 – Reação da POX 33 4.5.2 – Reação do SBB 33 4.5.3 – Reação da ANAE e inibição pelo NaF 34 4.5.4 – Reaçãp do PAS 34 4.6 – Frequência da expressão de antígenos leucocitários nas LMA, LAB e LAI
35
4.7 –Frequência dos antígenos leucocitários nos subtipos FAB da LMA 37
4.7.1 – LMA M0 37
4.7.2 – LMA M1 37
4.7.3 – LMA M2 37
4.7.4 – LMA M3 39
4.7.5 – LMA M4 39
4.7.6 – LMA M5 39
4.7.7 – LMA M6 40
4.7.8 – LMA M7 40
4.8 – Outras características laboratoriais nos diferentes tipos FAB da LMA 40
4.8.1 – Hemoglobina 40
4.8.2 – Contagem inicial de glóbulos brancos (GB) 40 4.8.3 – Contagem de plaquetas ao diagnóstico 42 4.8.4 – Outros achados laboratoriais 42 4.9 – Características clínicas nos diferentes tipos FAB da LMA 43 5. DISCUSSÃO
viii
6. CONCLUSÕES 55
7. REFERÊNCIAS 56
Abstract
Bibliografia consultada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Marcadores Imunológicos na Mielopoese... 05
Figura 2 – Representação esquemática da reação EnVision System (FA)...25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificação FAB para LMA 9 Tabela 2 Expressão dos principais antígenos nos subtipos FAB para
LMA
16
Tabela 3 Classificação Imunológica para LMA 17 Tabela 4 Sistema de escore para definição de LA bifenotípica 19 Tabela 5 Reagentes usados nas reações citoquímicas 23 Tabela 6 Procedimento técnico da Citoquímica 24 Tabela 7 Características do AcMo usados para imunofenotipagem 27 Tabela 8 Distribuição dos tipos de LA entre crianças e adultos 30 Tabela 9 Distribuição dos pacientes com LMA de acordo com a idade
(anos) e sexo
31
Tabela 10 Distribuição dos pacientes de acordo com o padrão de reatividade das reações citoquímicas
32
Tabela 11 Distribuição dos pacientes com LMA de acordo com o grau etário e classificação FAB
33
Tabela 12 Reações citoquímicas nas LMA de acordo com a classificação FAB
34
Tabela 13 Freqüência da expressão dos antígenos leucocitários na LMA, LAI e LAB
36
Tabela 14 Frequência dos antígenos leucocitários nos subtipos FAB da LMA
38
Tabela 15 Características laboratoriais de subgrupos FAB da LMA 41 Tabela 16 Características clínicas dos pacientes com LMA x subtipos FAB 43
LISTA DE ABREVIATURAS
AcMo Anticorpo monoclonal ANAE Alfa naftil acetato esterase
APAAP Fosfatase alcalina anti-fosfatase alcalina CAE Cloroacetato esterase
CD Cluster of diferenciation
CIVD Coagulação intravascular disseminada EDTA Ácido etilenodiamino tetraacético
EGIL European Group For Immunophenotyping In Leukemia FAB Classificação Franco – Americano – Britânico
FHEMOAM Fundação de Hematologia e Hemoterapia
do Estado do Amazonas
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitica HLADR Antígeno leucocitário humano lócus DR LA Leucemia aguda
LAB Leucemia aguda bifenotípica LAC Laboratório de Análises Clínicas
LAI Leucemia aguda indiferenciada LLA Leucemia linfoblástica aguda LMA Leucemia mielóide aguda LMC Leucemia mielóide crônica MO Medula óssea
MPO Mieloperoxidase N/C Núcleo/citoplasma NSE Esterase não específica
PAP Peroxidase anti-peroxidase PAS Ácido periódico de Schiff PBS Solução salina fosfato POX Peroxidase
SBB Sudan Black B
SMD Síndrome mielodisplásica SP Sangue periférico
TA Temperatura ambiemte
TAP Tempo / atividade de protrombina TBS Solução salina trifosfato
TdT Desoxi-nucleotidil transferase
TTPa Tempo de tromboplastina parcial ativada
RESUMO
Objetivo: Estabelecer o diagnóstico laboratorial da leucemia mielóide aguda (LMA), leucemia aguda indiferenciada (LAI) e leucemia aguda bifenotípica (LAB), através de um estudo prospectivo, observacional e descritivo de 62 pacientes atendidos consecutivamente na Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas – FHEMOAM, no período de Setembro de 2000 a Setembro de 2003, avaliar a freqüência, características clínicas e laboratoriais com a finalidade de permitir um diagnóstico mais preciso com conseqüente melhor escolha terapêutica. Método: A classificação da LMA foi realizada utilizando os critérios morfológicos do grupo cooperativo franco-americano-britânico (FAB). Estudos imunológicos foram realizados utilizando a técnica imunoenzimática EnVision System Alkaline Phosphatase (DAKO), que permite identificar a reação nas células leucêmicas em esfregaços de medula óssea e/ou sangue periférico e em preparados de citocentrífugas (spins), com a utilização de um amplo painel de anticorpos monoclonais. Os subtipos FAB de LMA foram analisados em relação a características clínicas idade (crianças e adultos), sexo, linfonodomegalias (>2cm), esplenomegalia (≥3cm), dados laboratoriais (níveis de
hemoglobina, contagem de glóbulos brancos e plaquetas, características morfológicas, citoquímicas e perfil imunofenotípico dos blastos). Resultados: A LMA ocorreu em 62 pacientes sendo 25 crianças (40,3%, idade mediana de 6 anos e 9 meses) e 37 adultos (59,7%, com idade mediana de 30 anos); houve predomínio do sexo masculino (41 pacientes - 66% dos casos). A distribuição dos casos de acordo com os subtipos FAB foi 1 caso M0, 12 M1(19%), 15 M2(24%), 8 M3(13%), 6 M4 (10%), 15 M5 (24%), 1 M6 e 4M7(6%). Entre as crianças M2 foi o tipo mais comum (32%) e entre os adultos a LMA M5 (27%). Os antígenos mielóides mais freqüentes foram CD13, CD33 e anti– MPO. A LAI ocorreu em 3 pacientes e a LAB em 1 paciente. Conclusão: Neste trabalho, observamos algumas diferenças em relação a estudos nacionais e internacionais como a faixa etária mais baixa e a menor freqüência da LMA M3 entre nossos pacientes. A classificação FAB é ainda de grande importância no diagnóstico da LMA, porém a contribuição dos dados da imunofenotipagem é fundamental na classificação da LMA subtipo M0 e M7, assim como na caracterização da leucemia aguda indiferenciada e bifenotípica.
