Poliana Medeiros Cunha Dantas
AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DAS COMPLICAÇÕES
TÉCNICAS EM PRÓTESES SOBRE IMPLANTES.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSCOL) do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Área de concentração em Odontologia, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Patrícia dos Santos Calderon
Poliana Medeiros Cunha Dantas
AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DAS COMPLICAÇÕES TÉCNICAS EM PRÓTESES SOBRE IMPLANTES.
Aprovada em: ____/____/______
________________________________________________ Profa. Dra. Patrícia dos Santos Calderon
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Orientadora
________________________________________________ Prof. Dr. André Ulisses Dantas Batista
Universidade Federal da Paraíba - UFPB Membro
________________________________________________ Prof. Dra. Adriana da Fonte Porto carreiro
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Membro
À professora Dra. Patrícia dos Santos Calderon, pelo incentivo e apoio durante a realização do mestrado. Através dos seus conhecimentos, do seu jeito de ser, carinhosa, compreensiva e paciente, contribuiu muito para realização desse mestrado. Posso dizer que por trás de uma grande orientação, há sempre uma boa relação de amizade, que é o segredo para o sucesso.
Dedico este trabalho,
A DEUS, presença constante e valiosa em minha vida, razão da nossa existência, fonte inesgotável de amor, compreensão e perdão.
Aos meus pais Marne e Inez, que sempre batalharam com o objetivo de proporcionar um bom estudo aos seus filhos. Para que isso pudesse acontecer, mudanças foram necessárias, levando-nos a aprender que recomeçar pode ser o primeiro passo para conseguirmos os nossos objetivos. Vocês, com a sua coragem e determinação foram os grandes responsáveis para que eu chegasse a esse momento tão importante. Vocês são os verdadeiros vencedores! Nunca é tarde para recomeçar!
Em especial a Euler, meu esposo, pois seu amor e companherismo em todos os momentos de nossas vidas, seja na criação dos nossos filhos, nas decisões de nossas vidas e no decorrer da realização do mestrado, ajudaram-me a crescer e vencer. Sem você, meu amor, eu não teria realizado esta etapa da minha vida. Acredito até que você mereceria coautoria deste trabalho, pela paciência de me ouvir repetidas vezes durante a preparação das aulas dando sempre seu apoio profissional, pela ajuda na elaboração de artigos e desta dissertação. Enfim, como não é permitido um mestrado com dupla autoria, deixo aqui todo o meu carinho, amor, afeto e a certeza de que escolhi a pessoa ideal para ser meu eterno companheiro.
À minha irmã, Patrícia, que na minha ausência sempre esteve presente no seu papel de mãe, e a Rogério, pelo acolhimento aos meus filhos. Seu apoio foi muito importante na realização deste trabalho. Pá, muito obrigada!
Ao meu irmão, Marcelo e minha cunhada Alaíres, pela torcida quanto ao meu crescimento profissional.
Aos meus cunhados Wagner e Evilson, às minhas cunhadas Ana Patricia e Juliana, pelo constante apoio e incentivo.
Aos meus sogros Evilson e Marinês, meus agradecimentos pelo apoio e presença constante na minha vida.
À minha amiga e professora Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro, que esteve sempre ao meu lado contribuindo de forma significativa, através dos seus preciosos conhecimentos e também pela sua valiosa amizade.
Manifesto aqui a minha gratidão a todos os professores do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, funcionários e amigos do Departamento de Odontologia da UFRN, em particular aos professores Dr. Gustavo Seabra, Dr. Bruno Gurgel e Dr. Kênio Lima, coordenador do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva.
Aos colegas do mestrado Raquel, Kássia, Danilo, Isabelle, em especial a Sheyla, que juntas atendemos os pacientes para a realização desta pesquisa e também aos alunos e colegas dentistas Raniel, Raquel, Ana Luíza, Bruno Menezes, Natália, Tânia e Matheus pela contribuição na elaboração deste trabalho.
Meus respeitosos agradecimentos pela participação na banca do exame de qualificação, aos professores Dr. Bruno Gurgel e Dr. Ângelo Giuseppe, pelas considerações que em muito contribuíram para esta dissertação; e pela participação dos membros da banca examinadora da defesa, Dr. André Ulisses e Dra. Adriana Carreiro, pela disponibilidade em colaborar com o aperfeiçoamento deste trabalho.
Às minhas amigas Andréa, Hallissa e Ruthinéia, cuja amizade começou através da odontologia há vinte anos, muito obrigada por estarem sempre presentes buscando, juntas, o crescimento profissional.
À equipe da Clínica Evilson Dantas, em especial a minha auxiliar de consultório Josi, pela ajuda no decorrer do mestrado com os agendamentos dos pacientes para realização da pesquisa.
Às bibliotecárias Cecília e Mônica da Biblioteca Setorial de Odontologia da UFRN, pela disponibilidade e valorosa contribuição para a normatização deste trabalho.
Aos pacientes pela participação e cooperação, fatores essenciais para o desenvolvimento da pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio imprescindível para a realização deste curso.
Idade de Ser Feliz
“Existe somente uma idade para a gente ser feliz, somente uma época na vida de cada pessoa em que é possível sonhar e fazer planos e ter energia bastante para realizá-las
a despeito de todas as dificuldades e obstáculos.
Uma só idade para a gente se encantar com a vida e viver apaixonadamente
e desfrutar tudo com toda intensidade sem medo, nem culpa de sentir prazer.
Tempo de entusiasmo e coragem
em que todo o desafio é mais um convite à luta que a gente enfrenta com toda disposição de tentar algo NOVO, de NOVO e de NOVO, e quantas vezes for preciso.
Essa idade tão fugaz na vida da gente chama-se PRESENTE
e tem a duração do instante que passa”.
RESUMO
Os critérios de avaliação dos casos tratados com implantes osseointegrados são baseados em testes clínicos e exames radiográficos. Nesse contexto, é importante a realização de pesquisas na determinação do prognóstico dos diferentes tipos de reabilitações protéticas e na determinação dos principais problemas que atingem este tipo de tratamento. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar as condições protéticas de indivíduos reabilitados com implantes osseointegrados e próteses sobre implantes. Neste estudo transversal foram atendidos 153 pacientes, contabilizando uma amostra de 509 implantes. As falhas foram observadas através do exame clínico e radiográfico. Os resultados demonstraram que a fratura (0,2%), a perda (0,4%) e o afrouxamento dos parafusos (3,3%) foram as falhas menos frequentes. A fratura das estruturas como a resina (12,4%), porcelana (5,5%) e metálica (1,5%), a perda da resina que recobre o parafuso de fixação (23,8%) e a perda de retenção nas próteses overdentures (18,6%), tiveram uma ocorrência maior. A falha de adaptação, entre o pilar e o implante (6,9%) e principalmente entre a prótese e o pilar (25,4%) teve uma alta prevalência e, quando relacionada com outros parâmetros, demonstrou uma associação significativa, principalmente com a fixação do tipo cimentada (OR= 5,39). Pode-se concluir que para minimizar o aparecimento de falhas, protocolos devem ser observados desde o diagnóstico até o assentamento e controle das próteses sobre implantes, principalmente com relação aos passos técnicos da confecção da prótese e com o cuidado em avaliar radiograficamente a adaptação entre seus componentes.
ABSTRACT
The evaluation criteria of the cases treated with dental implants are based on clinical and radiographic tests. In this context it is important to conduct research to determine prognosis of different types of prosthetic rehabilitation and determination of the main problems affecting this type of treatment. Thus, the objective of this study was to assess the prosthetic conditions of individuals rehabilitated with implant-supported prosthesis. In this cross-sectional study 153 patients were treated, accounting for a sample of 509 implants. The failures were observed by clinical and radiographic examination. The results showed that the fracture (0.2%) loss (0.4%) and loosening of the screws (3.3%) were failures are less frequent. The fracture structures as the resin (12.4%), porcelain (5.5%) and metallic (1.5%), loss of resin that covers the screw (23.8%) and loss of retention overdentures on implants (18.6%) had a higher occurrence. The failure of adaptation between the abutment and the implant (6.9%) and especially between the prosthesis and the abutment (25.4%) had a high prevalence and, when related to other parameters showed a significant association, particularly with the cemented prosthesis (OR = 6.79). It can be concluded that to minimize the appearance of failures, protocols must be observed from diagnosis to the settlement and control of prostheses on implants, particularly with respect to technical steps of the making of the prosthesis and care in radiographic evaluating the fit between their components.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1. Descrição da obtenção da amostra do estudo... 26
Figura 4.2. Prótese unitária sobre implante... 27
Figura 4.3. Prótese parcial múltipla sobre implantes... 28
Figura 4.4. Prótese do tipo protocolo: a) aspecto clínico, b) aspecto radiográfico... 28
Figura 4.5. Prótese Overdenture sistema barra/clip: a) prótese total; b) clip para retenção; c) barra instalada; d) prótese instalada... 29
Figura 4.6. Overdenture sistema O´ring: a) Prótese com componentes “fêmea” para o sistema O’ring; b) Prótese Instalada... 29
Figura 4.7. Afrouxamento do parafuso com perda da resina que recobria o mesmo... 31
Figura 4.8. Fratura da porcelana... 32
Figura 4.9. Desadaptação Prótese/Pilar... 33
Figura 4.10. Desadaptação Pilar/Implante... 34
Figura 4.11. Perda óssea peri-implantar com mais de três roscas do implante expostas 34
Figura 4.12. Ausência de perda óssea peri-implantar... 35
Quadro 4.1. Variáveis observadas durante a avaliação das próteses... 36
Figura 4.13. Variáveis relacionadas com a falha de adaptação Prótese/Pilar e Pilar/Implante... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 2.1. Resumo das principais falhas técnicas encontradas na literatura... 22 Tabela 5.1. Análise descritiva da amostra estudada... 40 Tabela 5.2. Associação entre a falha de adaptação prótese/pilar com as variáveis
independentes e de confusão... 42 Tabela 5.3. Associação entre a falha de adaptação pilar/implante com as variáveis
Independentes e de confusão... 43 Tabela 5.4. Associação entre a falha de adaptação prótese/pilar com o tipo de prótese.. 44 Tabela 5.5. Modelo final de regressão logística binária para a variável falha de
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO……….... 14
2. REVISÃO DE LITERATURA... 16
3. OBJETIVOS... 23
3.1. OBJETIVOS GERAIS... 23
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 23
4. METODOLOGIA... 24
4.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 24
4.2. TIPO DE ESTUDO REALIZADO... 24
4.3. LOCAL DO ESTUDO... 24
4.4. POPULAÇÃO E AMOSTRA... 25
4.4.1. População Estudada………... 25
4.4.2. Critérios de Inclusão... 25
4.4.3. Critérios de Exclusão……….... 25
4.4.4. Caracterização da Amostra………... 25
4.5. AVALIAÇÃO CLÍNICA………... 26
4.5.1. Localização dos Implantes... 27
4.5.2. Caracterização das Próteses... 27
4.5.3. Verificação do Tipo de Oclusão... 29
4.5.3.1. Movimentos excêntricos... 30
4.5.3.2. Alteração nas curvas oclusais... 30
4.5.4. Tipo de Fixação... 30
4.5.5. Avaliação do Parafuso de Fixação e do Material de Cobertura dos Parafusos... 31
4.5.6. Fratura de Material... 31
4.5.7. Perda do Mecanismo de Retenção em Overdentures... 32
4.5.8. Reparo Anterior... 32
4.6. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA………... 33
4.7. ESTABELECIMENTO DO STATUS DO PACIENTE... 34
4.8. ELENCO DE VARIÁVEIS... 34
5. RESULTADOS………..... 39
5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA... 39
5.2. ANÁLISE DESCRITIVA... 39
5.3. ANÁLISE INFERENCIAL... 41
5.3.1. Análise bivariada... 41
5.3.2. Análise multivariada... 43
6. DISCUSSÃO………... 44
7. CONCLUSÃO………...... 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….... 51
APÊNDICES... 55
1. INTRODUÇÃO
O edentulismo e o uso de próteses tem um impacto elevado na saúde oral e no bem-estar do paciente, relacionados com a qualidade de vida. Para indivíduos edêntulos, em particular, o tratamento com implantes dentais nos últimos 30 anos, tem possibilitado melhorias consideráveis na reabilitação oral. A necessidade e a procura de tratamento reabilitador, especialmente com implantes, tem modificado o comportamento de muitos indivíduos, acompanhando o desenvolvimento geral da sociedade (NARBY et al. 2012).
Segundo Ribeiro Filho, Melo e Zavanelli (2005), as próteses dentárias visam restabelecer o funcionamento do sistema estomatognático, especialmente a estética, pois, ao lado da dor, constituiu-se a razão principal da procura pelos pacientes aos tratamentos odontológicos. As próteses convencionais foram a única opção de tratamento para perdas dentárias durante muito tempo. Com o aumento da expectativa de vida, esta condição se gravou já que o suporte utilizado nestas próteses é o rebordo alveolar residual, que sofre reabsorção natural ao longo do tempo. No entanto, com o desenvolvimento da tecnologia e avanço das pesquisas, os implantes osseointegrados, surgiram com o intuito, não só de satisfazer as exigências estéticas dos pacientes, como, também com o objetivo de devolver função mastigatória, fonética e conforto.
Os resultados das terapias com implantes têm sido apresentados na maioria dos estudos clínicos, focando somente a sobrevivência dos implantes, sem prover informações detalhadas sobre as reconstruções. Para a tomada de decisão, é importante conhecer as proporções de sobrevida e a determinação das complicações técnicas e biológicas não somente dos implantes, mas também das reconstruções (JUNG et al., 2008).
Muitos estudos com próteses sobre implante são vagos em suas descrições sobre a manutenção de próteses e necessidade de reparos. Parâmetros protéticos para o sucesso do implante não tem sido bem definidos, pois deveriam incluir a satisfação do paciente e a manutenção da prótese, incluindo a necessidade de ajustes e reparos (WALTON; McENTEE, 1994). Dentre as principais complicações técnicas das próteses sobre implantes que podem levar ao insucesso ou à necessidade de reparo, são citadas na literatura a fratura ou perda do parafuso do pilar, a perda do material obturador do acesso ao parafuso, fratura da estrutura metálica, de resina ou cerâmica e a perda de retenção (PJETURSSON et al., 2012).
2. REVISÃO DA LITERATURA
As complicações mais comumente encontradas no tratamento envolvendo implantes são as mecânicas. A combinação rígida de ancoragem implante-osso, fixação de componentes prótéticos através de parafusos e a dinâmica envolvida resulta num ambiente de carga complexo com frequente soltura e fratura do componente, bem como a degradação das próteses. Características do design das próteses, componentes, materiais, e as questões
biomecânicas são importantes para serem observadas como potenciais influências sobre o tempo de retratamento das próteses. As considerações sobre o design das próteses incluem a
localização e o número de implantes, tipo de conexão (implante-implante ou implante-dente), retenção por parafusos ou cimentos e facilidade para higiene. Considerações sobre materiais e componentes incluem o uso de pilares preparáveis ou não, tolerância do componente e materiais selecionados. Considerações biomecânicas incluem forças funcionais e parafuncionais, design dos cantilevers, composição do arco oposto, seleção do material
oclusal protético e passividade da prótese (CARR, 1998).
encontrada pelos pacientes foi em relação à higienização das próteses (51% para fixas e 68% para removíveis). Os autores concluíram que um número substancial de reparos e ajustes foi requerido para as próteses implanto-suportadas, particularmente nas removíveis Os ajustes necessários mais comuns foram no contorno das próteses, enquanto que os reparos mais comuns foram os clips nas próteses implanto-suportadas removíveis e o parafuso de retenção nas fixas.
Considerando o sucesso do uso dos implantes osseointegrados para prover suporte protético, Ribeiro Filho et al. (2005) realizaram um estudo com objetivo de avaliar a sobrevivência de implantes osseointegrados do sistema Brånemark® e o grau de satisfação da prótese instalada em pacientes totalmente desdentados nas arcadas da maxila e mandíbula. Foram avaliados 298 implantes em 42 pacientes, sendo 18 homens (42,85%) e 24 mulheres (57,15%), com idade média de 53,3 anos no período de 1990 a 1997. Foram instalados 119 implantes na maxila (39,93%) e 179 na mandíbula (60,07%). Os resultados evidenciaram uma taxa de sobrevivência de 99,33% para os implantes e de 100% de sobrevivência das próteses, com grau de satisfação geral de 94,9%. Com relação ao fator estético o índice de sucesso foi de 74,3%, para a função de 89,7% e para a fonética de 82,1%. Os resultados sugerem que o tratamento com implantes osseointegrados e próteses fixas implantossuportadas pode atingir as necessidades e expectativas dos pacientes, desde que os protocolos previamente estabelecidos sejam seguidos com rigor.
sempre causam um tempo extra de atendimento odontológico para o paciente. Entretanto, o informe ao paciente sobre a possibilidade da necessidade de manutenção deveria ser padrão para tratamentos reabilitadores sobre implantes.
Goodacre et al. (2003), realizaram uma revisão de literatura com a finalidade de identificar os tipos de complicação mais comuns em reabilitações com próteses sobre implantes e compará-las com as próteses convencionais, em que observaram trabalhos onde foram avaliadas coroas unitárias (metálicas, metalocerâmicas e Veneers), próteses parciais fixas (metálicas, metalocerâmicas e Veneers), coroas totais em cerâmica e próteses adesivas. Os dados foram combinados de múltiplos estudos e chegou-se às seguintes conclusões: através da avaliação de quinze estudos, observou-se uma perda óssea no primeiro ano entre 0,4 a 1,6mm, com uma média de 0,9mm. A média de perda óssea nos anos subsequentes foi de 0,1mm por ano; as complicações mecânicas que ocorreram com maior frequência foram a perda de retenção e necessidade de ajuste das overdentures (30%), fratura da resina em próteses parciais fixas veneers (22%), necessidade de reembasamento das overdentures (19%), fratura do sistema clip-attachment (17%), fratura da porcelana nas próteses fixas veneers (14%), fratura da overdenture (12%), fratura da prótese da arcada oposta (12%), fratura da base de resina acrílica (7%), perda do parafuso da prótese (7%), perda do parafuso do pilar (6%); fratura do parafuso protético (4%), fratura da armação metálica (3%), fratura do parafuso do pilar (2%) e fratura do implante (1%). Concluiu-se que, quando comparadas com as próteses convencionais, as próteses sobre implantes apresentaram uma tendência a um maior percentual de complicações do que os diversos tipos de próteses convencionais.
pilar foi de 12,7% e em 0,35% houve a fratura do parafuso ou do pilar. Para as complicações relacionadas com as supraestruturas, a incidência de fratura da cerâmica ou da estrutura metálica foi de 4,5%. Os autores concluíram que após um período de observação de cinco anos, elevada média de sobrevivência para implantes e coroas unitárias implantossuportadas pode ser esperada. Entretanto, complicações são frequentes, principalmente as técnicas.
Com o objetivo de comparar as próteses fixas suportadas por dentes, por implantes e as coroas unitárias com relação à incidência de complicações técnicas e biológicas, Pjetursson et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática. Os autores atentam para a necessidade de diferenciar o que é sobrevivência, que é definida como a reconstrução remanescente in situ,
ou original, com ou sem modificação durante o período observacional e o sucesso pode ser definido como uma reconstrução remanescente, sem modificações e livre de qualquer tipo de complicação durante o período de observação. As complicações técnicas mais comumente encontradas para próteses fixas sobre dentes foram a perda de retenção, com média anual de 0,66%, com cinco anos de 3,3%, a segunda mais comum foi a fratura do material (estrutura metálica, revestimentos ou núcleos de reconstrução), com média anual de 0,32% e com cinco anos de 1,6%. Para as próteses sobre implantes, a complicação técnica mais comum foi a fratura do material de revestimento (resina ou cerâmica), com taxa anual de 2,53% e com cinco anos de 11,9%, a segunda mais comum foi a perda do parafuso do pilar, com uma média de complicação anual de 1,15% e de 5,6% com cinco anos. Analisando a proporção de pacientes livres de complicação, as próteses convencionais sobre dentes tiveram uma menor taxa de complicação anual (3,41%) do que as próteses fixas sobre implantes (9,78%). Com cinco anos de avaliação a taxa de sucesso das próteses sobre dentes foi significantivamente maior (84,3%), que as sobre implantes (61,3%). Com base nos resultados, o planejamento de reabilitações protéticas deveriam preferencialmente incluir próteses fixas convencionais finais sobre dentes como pilares, próteses fixas somente com implantes ou coroas unitárias implanto-suportadas.
e ocorreu em 16 casos (7,72%), fraturas do parafuso ou do pilar foram relatadas em 9 casos (4,1%) e nenhuma fratura da estrutura metálica foi relatada nas publicações. Com relação à perda óssea, não houve diferença estatisticamente significantiva quando comparadas as próteses com e sem cantilevers. Concluiu-se que as próteses fixas implantossuportadas com extensões representam uma modalidade de tratamento válida, sem expectativas de efeitos sobre o nível ósseo devido à presença do cantilever.
A média de complicações protéticas em indivíduos edêntulos reabilitados com próteses sobre implantes foi avaliada através de uma meta-análise realizada por Bozini et al. (2011). Após a seleção, dezenove estudos foram avaliados totalizando 994 pacientes. As complicações mais frequentes foram as fraturas das estruturas de revestimento com uma média de 30,6%, 51,9% e 66,6% para os períodos de cinco, dez e quinze anos respectivamente. Em seguida, a perda do parafuso do pilar (13%) e do parafuso da prótese (15%) após quinze anos. A fratura do parafuso do pilar e da prótese representou uma taxa de 6,3% e 11,7%, após os quinze anos. A média estimada para a fratura da estrutura metálica, desgaste do material e deficiências estéticas para o mesmo período foi de 8,8%, 43,5% e 9%, respectivamente. Concluiu-se que próteses fixas sobre implante em resina apresentam complicações frequentes, o que demanda uma disponibilidade de tempo do clínico para resolvê-los.
anos de 18,5%. Já a complicação técnica mais comum relacionada à prótese foi a fratura parcial do material de revestimento. Todos os trabalhos citaram este tipo de problema, com uma média anual de 6,7%, 33,3% em cinco anos e 66,6% em dez anos. A segunda complicação mais comum foi a perda de material de obturação do acesso ao parafuso, com uma média anual de 4,6%, 22,9% em cinco anos e 45,8% em 10 anos. Concluiu-se que complicações técnicas e biológicas após a instalação das próteses do tipo protocolo ocorrem continuamente ao longo do tempo, como resultado de fadiga e estresse. Estes eventos podem não levar à falha do implante/prótese, mas são significantes com relação à quantidade de reparo e manutenção requeridos, ocasionando custos para o paciente e profissional.
Pjetursson et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar a sobrevivência de próteses fixas implantossuportadas em um período 5 e 10 anos, verificando a incidência de complicações técnicas e biológicas. Após a seleção e análise dos artigos, um total de 32 estudos foi considerado para avaliação. A média de sobrevivência das próteses implanto-suportadas foi de 95,4% após 5 anos e 80,1% após 10 anos de função. Para as complicações técnicas foi considerado o período mínimo de 5 anos. A complicação técnica mais comum foi a fratura do material de revestimento, com uma média de 13,5%. A segunda complicação técnica mais comum foi a perda da restauração que recobre o parafuso, ocorrendo em 5,4%. A terceira mais comum foi a perda do parafuso do pilar com uma média de 5,3% e do parafuso oclusal com ocorrida em 1,3% dos casos. A fratura da estrutura metálica foi mais rara, ocorrendo em 0,5% das próteses. Cinco estudos relataram a fratura do material de cimentação, levando à perda de retenção de próteses cimentadas (4,7%). Concluiu-se que as próteses implantossuportadas é um método de tratamento seguro e previsível, com altas médias de sobrevivência, entretanto, complicações técnicas e biológicas são frequentes. Para minimizar a incidência de complicações, os profissionais deveriam esforçar-se para escolher materiais e componentes adequados para as próteses implantossuportadas e os pacientes deveriam ser inseridos em um programa bem estruturado de manutenção após o tratamento.
Tabela 2.1. Resumo das principais falhas técnicas encontradas na literatura. Natal/RN. 2012.
Parâmetros/
Estudo/ Fratura do Parafuso
Perda do
parafuso dos dentes Fratura de resina
Fratura
da resina Fratura da estrutura metálica Fratura da porcelana e resina de veneers Fratura da over-denture Perda da resina sobre o parafuso Perda de retenção Walton; MacEntee, 1994 (156 pacientes, 781 implantes)
37% 25,3% 20,2% 11,4% 7,2% 39%
Goodacre et al. 2003 (Revisão de literatura – 15 estudos)
6% 13% 7% 3% 36% 12% 30%
Kreissi et al. 2007 (76 pacientes,205
implantes) 2% 6,8% 1% 5,7% Jung et al. 2008
(Metanálise com
1558 implantes) 0,35% 12,7% 4,5% 4,5% Ptjersson et al.
2007 (Revisão
sistemática- 5 anos) 5,6% 11.9% Aglietta et al. 2009
(Revisão sistemática. Próteses sobre implantes com cantilévers, 354 implantes – 10 anos)
4,1% 0% 7,72%
Bozini et al. 2011 (meta-análise – 15
anos) 11,7% 28% 8,8% 66,6% Papaspyridakos et
al. 2012 (Revisão sistemática – 10 anos)
18,5% 20,8% 66,6% 45,8%
Pjetursson et al. 2012 (Revisão sistemática) – 5 anos
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar as complicações técnicas das próteses sobre implantes em pacientes que se submeteram a cirurgia para instalação de implantes no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio grande do Norte (UFRN).
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar quais as principais complicações técnicas das próteses sobre implantes e as suas frequências através de exame clínico e radiográfico;
4. METODOLOGIA
4.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo foi executado de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde após a aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob parecer de no 024/211, protocolo 186/10-P (Anexo 1)
Os pacientes receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1), constando informações sobre a proposição do trabalho, riscos e benefícios e autorização para divulgação dos resultados. Foi informado aos pacientes que qualquer dano ocorrido por ocasião da pesquisa, seria ressarcido de custos e o tratamento necessário para resolução do ocorrido seria realizado.
4.2.TIPO DO ESTUDO REALIZADO (CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA)
Trata-se de uma pesquisa de natureza aplicada, descritiva, ex-pos-facto, com fontes de informações de campo e abordagem quantitativa. O tipo de estudo foi individuado, observacional e transversal.
4.3.LOCAL DO ESTUDO
4.4. POPULAÇÃO E AMOSTRA
4.4.1. População estudada
]
Os indivíduos deste estudo foram selecionados do total de pacientes que realizaram tratamento cirúrgico com implantes dentários, na disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do Departamento de Odontologia da UFRN no período de 2000 a 2011.
4.4.2. Critérios de Inclusão
- Pacientes que realizaram cirurgia para instalação de implantes dentários no Departamento de Odontologia da UFRN, no período de 2000 a 2011.
- Pacientes com reabilitações unitárias, parciais fixas, totais fixas e removíveis sobre implantes, realizadas no Departamento de Odontologia da UFRN e em outras instituições de ensino ou consultórios particulares;
- Pacientes com próteses sobre implantes provisórias ou definitivas.
4.4.3. Critérios de Exclusão
- Pacientes que não tinham mais de seis meses de reabilitação;
- Pacientes impossibilitados de comparecer às consultas de avaliação.
4.4.4. Caracterização da amostra
possível completar a ligação. Os pacientes que não compareceram as sessões foram remarcados para uma nova data de atendimento.
O tamanho da amostra foi calculado pelos seguintes parâmetros: significância de 5% e poder de 80% para detectar um odds ratio de 2,0. Pela variabilidade das prevalências de falhas encontradas nos diversos estudos, optou-se por considerar uma prevalência de exposição da falha de 26,0%, baseado no estudo de Pjetursson et al (2012), contemplando acréscimo de 10% para perdas e recusas. O total da amostra foi constituída de 250 casos. Entretanto, considerando a possibilidade de ampliação do n amostral, buscou-se elevar o tamanho para o mais próximo possível da população. Assim, o tamanho da amostra foi de 509 implantes, conforme distribuição na figura 4.1.
Figura 4.1. Descrição da obtenção da amostra do estudo.
4.5. AVALIAÇÃO CLÍNICA
Inicialmente os dados pessoais do paciente foram atualizados e preenchidos na nova ficha, juntamente com as observações da anamnese e a data de instalação dos implantes e das próteses sobre implantes. Em seguida procedeu-se o exame intra-oral e os dados observados foram registrados em uma ficha clínica específica para o estudo (Anexo 2) na seguinte sequência:
353 pacientes com implantes dentários
142 não conseguimos
contato 211 convocados para a pesquisa
3 faleceram 153 pacientes
atendidos 31 não
compareceram 24 recusaram a
participar
4.5.1 Localização dos implantes.
A localização do implante foi feita com base na posição do elemento dentário o qual foi substituído, sendo estabelecida através dos dados registrados no prontuário do paciente e conferidos através do exame clínico e radiográfico.
4.5.2. Caracterização das próteses.
Através do exame clínico, as próteses foram classificadas em próteses unitárias (figura 4.2), próteses parciais múltiplas, quando havia a união dois ou mais elementos protéticos (figura 4.3), próteses totais do tipo protocolo (figura 4.4) e próteses totais do tipo overdenture com sistema barra/clip ou O’ring (figuras 4.5 e 4.6). As próteses foram classificadas, também, de acordo com a sua localização em anteriores e posteriores, com exceção das próteses do tipo protocolo e overdenture, cuja classificação não se aplicava.
Figura 4.3. Prótese parcial múltipla sobre implantes.
Figura 4.5. Prótese Overdenture sistema barra/clip: a) prótese total; b) clip para retenção; c) barra instalada; d) prótese instalada.
Figura 4.6. Overdenture sistema O´Ring: a) Prótese com componentes “fêmea” para o sistema O’ring; b) Prótese Instalada.
4.5.3. Verificação do tipo de oclusão.
excêntricos (protrusão e lateralidade), alterações nas curvas oclusais e na dimensão vertical. Nos demais casos a oclusão foi considerada fisiológica.
A relação maxilomandibular foi considerada classe II quando existia uma relação dental na qual o arco dental mandibular é posterior ao maxilar em um ou em ambos os segmentos laterais; o primeiro molar mandibular é distal ao primeiro molar maxilar. Já na relação maxilomandibular classe III, o arco dental mandibular é anterior ao arco maxilar em um ou em ambos os segmentos laterais; o primeiro molar mandibular é mesial ao primeiro molar maxilar. Os incisivos mandibulares estão geralmente em mordida cruzada anterior. (THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS, 1999).
4.5.3.1. Movimentos excêntricos:
Protrusão: Na oclusão fisiológica há toque nos dentes anteriores e desoclusão nos dentes posteriores. Quando isto não ocorria, considerava-se maloclusão.
Lateralidade: Na oclusão fisiológica, no lado de trabalho há o toque dos dentes de pré-molar a pré-molar (função em grupo) ou apenas no canino (guia canina) e no lado de balanceio não há toque em nenhum dente. Quando isso não ocorria, considerava-se maloclusão.
4.5.3.2. Alterações nas curvas oclusais:
Considerou-se maloclusão nos casos onde havia a presença de elementos dentais e protéticos em infra e supra-oclusão.
4.5.4. Tipo de fixação.
4.5.5. Avaliação do parafuso de fixação e do material de cobertura dos parafusos.
O afrouxamento, perda ou fratura do parafuso foi considerado quando o paciente relatava que sentia a soltura do aparelho protético no momento da avaliação e aliado a isso foi feita uma avaliação da mobilidade do aparelho utilizando o cabo de dois instrumentais rígidos e inspeção visual. Se houvesse resposta positiva para os dois critérios e o parafuso estivesse inteiro, era considerado afrouxamento do parafuso. Se houvesse resposta positiva para os dois critérios e o parafuso estivesse fraturado, era considerada fratura do parafuso. Se houvesse resposta positiva para os dois critérios e o parafuso estivesse ausente, era considerada perda do parafuso. A perda do material de proteção ao parafuso das próteses foi avaliada através do exame visual (Figura 4.7).
Figura 4.7. Afrouxamento do parafuso com perda da resina que recobria o mesmo.
A fratura da resina, cerâmica ou estrutura metálica foi considerada exclusivamente pela avaliação clínica do aparelho protético através do uso de espelho clínico em casos de próteses fixa e pela avaliação clínica do aparelho protético fora da boca em casos de próteses removíveis (Figura 4.8).
Figura 4.8. Fratura da porcelana.
4.5.7. Perda do mecanismo de retenção em overdentures.
Esta foi considerada através de relato do paciente, aliado à facilidade da remoção da prótese durante a avaliação, devido à perda de função do clip (no sistema barra/clip) ou da fêmea (no sistema O´ring).
4.5.8. Reparo Anterior.
4.6. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Para avaliação radiográfica, radiografias periapicais padronizadas, utilizando a técnica do paralelismo com o auxílio de posicionadores, foram obtidas para avaliar a adaptação entre a cabeça do implante e o pilar e entre este e a prótese. Foi considerada desadaptação quando existia imagem de descontinuidade entre a prótese e o pilar (Figura4.9) e entre o pilar e o implante (Figura4.10). A presença de perda óssea também foi observada radiograficamente e considerada como presente quando se verificava a exposição de pelo menos três roscas do implante (Figura 4.11) e ausente quando não havia perda óssea ou esta se encontrava envolvendo até duas roscas do implante (Figura 4.12).
Figura 4.10. Desadaptação Pilar/Implante.
4.7. ESTABELECIMENTO DO STATUS DO PACIENTE
O Status do paciente foi definido de acordo com as seguintes situações:
- Avaliado e finalizado: quando não havia nenhuma necessidade de reparo, ou seja, a prótese estava sem nenhum tipo de falha;
- Remarcado para reparo: quando havia algum tipo de falha passível de reparação, sem a necessidade de troca da prótese;
- Encaminhado para nova prótese: quando havia a presença de uma falha com impossibilidade de reparo. Quando havia ocorrência deste tipo de falha em pelo menos um dos componentes da prótese, levou à indicação para a substituição da mesma.
Foram avaliadas individualmente as principais falhas técnicas das próteses sobre implante observando-se as variáveis descritas no quadro 4.8.1.
Quadro 4.8.1. Variáveis observadas durante a avaliação das próteses.
VARIÁVEIS CATEGORIA
Idade Anos
Sexo Masculino
Feminino
Prótese Provisória
Definitiva
Tipo de prótese Prótese unitária
Prótese total removível (Overdenture) Protocolo (Prótese fixa total sobre implante) Prótese parcial múltipla
Localização da Prótese Anterior Posterior Não se aplica
Tipo de material Resina
Metalocerâmica
Tipo de Oclusão Fisiológica
Maloclusão
Tipo de fixação Parafusada
Cimentada
Overdenture Barra-Clip Overdenture O'ring Afrouxamento do parafuso Não
Sim
Fratura do parafuso Não
Sim
Perda do parafuso Não
Fratura da estrutura Não Sim
Não se aplica
Fratura da resina Não
Sim
Não se aplica
Fratura da porcelana Não
Sim
Não se aplica Falha de adaptação prótese/pilar Não
Sim
Não se aplica Falha de adaptação pilar/implante Não
Sim
Perda de retenção Não
Sim
Não se aplica
Reparo Anterior Não
Sim
Status do paciente Avaliado e finalizado Remarcado para reparo
Encaminhado para confecção de nova prótese Perda da resina que cobre o parafuso Sem Perda
Com perda Não se aplica
4.9. APURAÇÃO E ANÁLISE
Falha de Adaptação Prótese/Pilar
Na análise descritiva os dados categóricos foram apresentados na forma de tabelas por freqüências absolutas e relativas. Em busca de fatores que pudessem ter associação com a falta de adaptação, foi realizada uma análise bivariada, com o Teste de Qui-quadrado, com correção de continuidade de Yates ou o Teste Exato de Fisher, quando pertinentes, com os respectivos odds ratio (OR) brutos. As variáveis consideradas para esta análise podem ser observadas na figura 4.13.
Figura 4.13. Variáveis relacionadas com a falha de adaptação Prótese/pilar e Pilar/Implante.
Legenda:
Variáveis Dependentes Variáveis Independentes Variáveis de confusão
Dentro da análise bivariada, a variável tipo de prótese foi subdividida nas variáveis unitária/protocolo, unitária/prótese múltipla e protocolo/prótese múltipla com o objetivo de verificar a associação dos tipos de prótese individualmente com a falha de adaptação prótese/pilar (figura 4.14).
Falha de Adaptação Prótese/Pilar e
Pilar/Implante
Idade Tempo de Uso
Tipo de Prótese
Reparo Anterior Localização da
Prótese Tipo de
Fixação
Figura 4.14. Subdivisão da variável tipo de prótese para associação com a falha de adaptação prótese/pilar.
Legenda:
Variável Dependente Variáveis Independentes
Por fim, para testar os efeitos preditivos das variáveis independentes associadas à falha de adaptação entre a prótese e o pilar, foi realizada análise multivariável mediante modelos de regressão logística binária. Foi utilizado o método “enter” para introdução das variáveis nos modelos, de acordo com o nível de significância estabelecido (p< 0,10).
Em toda a análise foi considerado um p value padrão de 0,05 e intervalo de
confiança de 95%.
Falha de Adaptação Prótese/Pilar
Unitária/
5.RESULTADOS
Com o objetivo de promover uma melhor compreensão, os resultados foram divididos em três partes:
- Caracterização da amostra; - Análise descritiva;
- Análise Inferencial a) Análise bivariada b) Análise multivariada
5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta por 509 implantes, sendo 116 (22,8%) em homens e 393 (77,2%) em mulheres, com média de idade dos sujeitos de 56,7 (±10,8) anos. Os locais mais frequentes dos implantes foram no elemento 36 (8,4%), 46 (7,1%) 45 (5,9%) e 21 (5,5%). A média de tempo de uso das próteses foi de 4,05 (±2,67) anos.
5.2.ANÁLISE DESCRITIVA
A análise descritiva dos dados da amostra pode ser observada na tabela 5.1.
Tabela 5.1. Análise descritiva da amostra estudada. Natal/RN 2012.
Variáveis N %
Prótese Provisória
Definitiva
28 481
5,5 94,5 Tipo
de Prótese
Prótese Unitária
Prótese Total Removível Protocolo
Prótese Parcial Mútipla
196 87 70 156
Localização da Prótese
Anterior Posterior Não se aplica
102 253 154 20,0 49,7 30,3 Tipo de Material Resina
Metalocerâmica
186 323
36,5 63,5 Tipo de Oclusão Fisiológica
Maloclusão
334 175
65,7 34,3 Tipo de Fixação Cimentada
Parafusada Overdenture Barra-Clip Overdenture O’Ring 115 307 70 17 22,6 60,3 13,8 3,3 Afrouxamento do parafuso Não Sim 492 17 96,7 3,3 Fratura do parafuso Não Sim 508 1 99,8 0,2 Perda do parafuso Não
Sim 507 2 99,6 0,4 Fratura da estrutura Não Sim 467 7 98,5 1,5 Fratura da resina Não
Sim 163 23 87,6 12,4 Fratura da porcelana Não Sim 306 17 94,7 5,3 Perda de retenção Não
Sim
70 17
81,4 18,6 Perda da resina
prótese/pilar
Reparo anterior Não Sim
399 110
78,4 21,6 Status do paciente Avaliado e finalizado
Remarcado para reparo Encaminhado para nova prótese 280 65 164 55,0 12,8 32,2
5.3.ANÁLISE INFERENCIAL
5.3.1. Análise Bivariada
A tabela de 5.2 mostra a análise bivariada entre a falha de adaptação prótese/pilar e as variáveis independentes e de confusão. Observaram-se associações significativas da falha com o tipo de prótese (p=0,004), o tipo de fixação (p<0,001), o gênero (p=0,001) e o reparo anterior (p=0,03).
Tabela 5.2. Associação entre a falha de adaptação prótese/pilar com as variáveis independentes e de confusão. Natal/RN 2012.
Falha de Adaptação Prótese/Pilar Variável
Não
N %
Sim
n % Orbruta(IC95%) p
Tipo de Prótese Unitária Protocolo Parcial Múltipla 143 63 109 73,0 90,0 69,9 53 7 47 27 10 30,1
- 0,004
Tipo de Fixação Parafusada Cimentada 107 208 93,0 67,8 8 99 7,0 32,2
6,36 (2,98-13,57) 0,000
Faixa Etária Até 50 anos De 51 a 60 anos 61 anos e mais
87 140 105 73,1 80,9 71,4 32 33 42 26,9 19,1 28,6
- 0,108
Gênero Masculino
Feminino 96 236 87,3 71,7 14 93 12,7 28,3
2,70(1,46-4,97) 0,001
Tempo de Uso Até 2 anos 3 anos e mais
120 212 76,9 74,9 36 71 23,1 25,1
Localização da Prótese Anterior Posterior 73 183 70,9 72,3 30 70 29,1 27,7
0,93(0,56-1,54) 0,781
Reparo Anterior Não Sim 268 64 77,9 67,4 76 31 22,1 32,6
1,70(1,03-2,81) 0,034
A tabela de 5.3 mostra a análise bivariada entre a falha de adaptação pilar/implante e as variáveis independentes e de confusão. Não foram observadas associações significativas. Tabela 5.3. Associação entre a falha de adaptação pilar/implante com as variáveis independentes e de confusão. Natal/RN 2012.
Falha de Adaptação Pilar/Implante Variável
Não
N %
Sim
n % Orbruta(IC95%) P
Tipo de Prótese Unitária Total removível Protocolo Parcial Múltipla 181 83 64 146 92,3 95,4 91,4 93,6 15 4 6 10 7,7 4,6 8,6 6,4
- 0,739
Tipo de Fixação Parafusada Cimentada 108 283 93,9 92,2 7 24 6,1 7,8
1,30(0,54-3,12) 0,544
Faixa Etária Até 50 anos De 51 a 60 anos 61 anos e mais
113 182 179 90,4 95,3 92,7 12 9 14 9,6 4,7 7,3
- 0,236
Gênero Masculino
Feminino 110 364 94,8 92,6 6 29 5,2 7,4
1,46(0,59-3,60) 0,409
Tempo de Uso Até 2 anos 3 anos e mais
170 304 93,9 92,7 11 24 6,1 7,3
1,22(0,583-2,55) 0,597
Localização da Prótese Anterior Posterior 94 237 91,3 93,7 9 16 8,7 6,3
0,70(0,30-1,65) 0,419
Reparo Anterior Não Sim 367 107 92,0 97,3 32 3 8,0 2,7
0,32(0,97-1,07) 0,52
adaptação prótese/pilar e as variáveis Unitária/Protocolo (p=0,003) e Protocolo/Prótese
múltipla (p= 0,001).
Tabela 5.4. Associação entre a falha de adaptação prótese/pilar com o tipo de prótese. Natal/RN 2012.
Falha de Adaptação Prótese/Pilar Variável
Não
N %
Sim
n % Orbruta(IC95%) P
Unitária/ Protocolo Unitária Protocolo 143 63 73,0 90,0 53 7 27,0 10,0
0,30(0,12-0,69) 0,003
Unitária/ Prótese Múltipla Unitária Prótese Múltipla 143 109 73,0 69,9 53 47 27,0 30,1
1,16(0,73-1,85) 0,523
Protocolo/ Prótese Múltipla Protocolo Prótese Múltipla 63 109 90,0 69,9 7 47 10,0 30,1
3,88(1,65-9,10) 0,001
5.3.2. Análise Multivariada
A tabela 5.5 mostra o modelo final de regressão logística binária para a variável falha de adaptação prótese/pilar. Observou-se que ter a prótese cimentada elevou em 5,39 a chance de apresentar a falha de adaptação e ser do sexo feminino elevou em 2,9. Com relação ao tipo de prótese, a unitária apresentou um risco de 3,52 em relação a prótese do tipo protocolo.
Tabela 5.5. Modelo final de regressão logística binária para a variável falha de adaptação prótese/pilar. Natal/RN 2012.
VARIÁVEIS OR IC 95% P
Gênero Masculino
Feminino
1
2,9 1,47 5,01 0,001 Tipo de fixação
Parafusada Cimentada
1
1 0
1
3,52 1,49 8,26 0,004 Hosmer and Lemeshow test p= 0,44
6. DISCUSSÃO
A reabilitação de arcos edêntulos com próteses suportadas por implantes orais de dois estágios tem sido bem documentada como uma opção de tratamento viável ao longo prazo. Atualmente, a clínica na implantodontia deve ser caracterizada tratamentos usando protocolos simples e bem suportados por dados científicos (HINZE et al., 2010).
Estudos sobre a longevidade e a sobrevivência dos implantes são frequentes na literatura, porém muitos deles não se preocupam com as reconstruções e seus problemas técnicos e biológicos (JUNG et al., 2008; WALTON, MAcENTEE, 1994; WALTON, 1998; BOZINI et al., 2011). Antigamente o conceito utilizado era o proposto por Adell et al., em 1981 com o termo estabilidade protética contínua, que estabelecia o sucesso das próteses quando não havia a necessidade de retornar ao uso temporário ou definitivo das suas antigas próteses removíveis e os resultados apontavam índices de sucesso próximos de 100%. Hoje se sabe que é importante atentar que não somente a taxa de sobrevivência das próteses deve ser avaliada e sim questionamentos como: a prótese original instalada ainda é a mesma do final do estudo? Que modificações foram feitas nas próteses? E quais foram às necessidades de manutenção e reparo? (WALTON, 1998)
Os ajustes devem ser esperados em tratamentos mais complexos, porém os reparos não deveriam aparecer em períodos curtos de tempo após reabilitação com próteses sobre implantes. O seu aparecimento precoce pode afetar não somente a confiança do paciente no profissional, mas a viabilidade financeira do procedimento (WALTON; MAcENTEE, 1994).
Dentro de uma avaliação de 509 implantes, as falhas técnicas menos frequentes foram às relacionadas com o parafuso de fixação como o afrouxamento do parafuso que ocorreu em 17 casos (3,3%), perda do parafuso em 2 casos (0,4%) e a fratura do mesmo, ocorrida em apenas uma das fixações (0,2%), com índices abaixo dos encontrados na literatura (WALTON, MAcENTEE, 1994; KREISSI et al., 2007; JUNG et al., 2008; BOZINI et al., 2011; PAPASPYRIDAKOS et al., 2012). Esta diferença pode ser explicada pelo fato do estudo ser do tipo transversal, o que demonstra a situação das próteses no momento em que foram observadas, não considerando o grande número de reparos anteriores (110 casos – 21,6%), que muitas vezes estão relacionados com o reapertamento ou troca do parafuso de fixação. Além disso, em 174 casos (34,3%) havia a presença de maloclusão que, apesar de ser apontada como uma das causas de fraturas ou desaperto de parafusos, pois a carga vertical, quando não ocorre no sentido do longo eixo e em numa magnitude acima do que suporta o conjunto, pode levar ao deslocamento ou fratura do parafuso (HEBEL; GAJJAR, 1997), não parece ter exercido influência neste tipo de falha.
A fratura das estruturas também foi observada em baixa prevalência, tendo ocorrida a fratura da resina em 23 casos (12,4%), a fratura da porcelana em 17 (5,5%) e a fratura da estrutura metálica em 7 (1,5%). A fratura da estrutura pode ser demonstrada em revisões sistemáticas e meta-análises (BOZINI et al., 2008; PAPASPYRIDAKOS et al., 2012; PJETURSSON et al., 2012) como uma das principais falhas técnicas, com percentuais chegando até 66%, o que pode ser explicado pelo período de tempo em que as próteses foram avaliadas (10 e 15 anos), enquanto que neste estudo, pelo desenho proposto, considerou períodos de tempo de uso das próteses de 1 até 11 anos, com uma média de 4 anos, o que leva a crer que o fator tempo pode ter influência na prevalência deste tipo de falha (PAPASPYRIDAKOS et al., 2012).
prevalência de reparos anteriores, talvez por não considerá-lo uma falha da prótese. Neste trabalho observou-se a realização de reparo anterior em 21,6% dos casos.
Com relação às proteses do tipo overdenture, a falha mais comum foi a perda de retenção da prótese, tendo ocorrido em 16 casos (18,6%), fato este suportado pela literatura que afirma que há um consenso de que as necessidades de manutenção são bem maiores durante o primeiro ano, no que diz respeito à alteração de contorno (ajustes pós-inserção) e manutenção dos componentes relacionados ao encaixe da prótese(PAYNE; SOLOMONS, 2000). Problemas como afrouxamento, perda ou fratura dos clips retentivos são as principais necessidades de reparo das overdentures (WALTON, MAcENTEE, 1994). O desgaste ou a fratura do pilar do tipo “bola” parecem ser menos frequente, entretanto a manutenção do parafuso de retenção do pilar, especialmente nos sistemas magnéticos, é alta. A carga de manutenção do componente “fêmea” é, sem dúvida, a maior, independentemente se é do tipo O’ring, molas de titânio, componentes de ouro, magnético ou sistema barra clip. A substituição das borrachas dos O’rings é recomendada anualmente ou a cada dois anos, dependendo do número de implantes utilizados. A necessidade de manutenção está relacionada também com o tempo de uso das próteses e a distância entre os pilares é importante, sendo recomendada a distância relativa ao espaço entre os caninos ou numa distância máxima de 35mm (PAYNE; SOLOMONS, 2000). É importante que o paciente seja avisado desta necessidade de manutenção durante a elaboração do plano de tratamento.
Assim como nas próteses fixas convencionais, a causa da desadaptação entre as estruturas da prótese sobre implante é multifatorial. Distorções podem ocorrer em várias dimensões e podem ser introduzidas por um ou mais dos seguintes fatores: alinhamento dos implantes, materiais e técnicas de impressão utilizadas, processo de fabricação da estrutura metálica, configuração do desenho da estrutura metálica e experiência clínica e técnica dos profissionais para a realização dos procedimentos e avaliação da passividade. O uso de diferentes técnicas de impressão, Jigs de verificação, metais de baixa fusão, estruturas metálicas fundidas em secções, têm sido sugeridas para minimizar desadaptações devido à fabricação das estruturas. Secção e solda das estruturas podem minimizar alguma discrepância, mas ainda pode não criar uma adaptação absoluta (KAN et al., 1999). Apesar de se observar que não há um consenso com relação ao nível de desadaptação clinicamente aceitável (TORRES et al., 2011), uma adaptação definida como passiva pode ser considerada como aquela que não é capaz de causar alguma complicação em longo prazo e sugere-se que desadaptações menores que 150µm são aceitáveis (BARBOSA et al. 2010).
A presença de altas taxas de desadaptação, principalmente no assentamento das próteses sobre os pilares (25,4%), neste trabalho, pode ser explicada como resultante das intercorrências durante os passos técnicos e laboratoriais da confecção da prótese, durante a cimentação das mesmas, ou mesmo em decorrência da falta de avaliação radiográfica ou o uso da técnica de forma incorreta, não observando o paralelismo necessário para a avaliação da adaptação, levando a crer que houve o correto assentamento dos componentes no momento em que as próteses foram instaladas.
Tendo em vista a alta prevalência de desadaptação encontrada neste estudo, procurou-se verificar através de uma análiprocurou-se bivariada, quais outros parâmetros avaliados poderiam exercer influência sobre esta falha. Os resultados demonstraram nenhuma associação significativa das variáveis estudadas com a falta de adaptação pilar/implante, porém, a desadaptação prótese/pilar com as outras variáveis estudadas demonstrou uma associação significativa quando se observou tipo de prótese (p=0,004), o tipo de fixação (p<0,000), o gênero (p=0,001) e o reparo anterior (p=0,034). Através de uma regressão logística binária observou-se um risco 5,39 vezes maior para as próteses cimentadas (passivas) com relação às parafusadas (não passivas), fato este que contradiz a literatura, a qual afirma ser uma das vantagens das próteses cimentadas proverem uma estabilidade do conjunto porque elas são cimentadas sobre pilares maquinados bem adaptados e as discrepâncias de assentamento podem ser compensadas pelo uso de um agente cimentante (KARL et al., 2006). As parafusadas podem ser mais bem assentadas e ajustadas caso se faça o seccionamento e a solda das estruturas, o que não parece ser uma rotina nos consultórios (HEBEL, GAJJAR, 1997; KARL et al., 2006). É importante salientar que os trabalhos encontrados na literatura são laboratoriais (BARBOSA et al., 2010, TORRES et al., 2011), portanto, a cimentação das próteses é realizada em condições ideais e pré-estabelecidas. Sabe-se que vários fatores como a inclinação ou o paralelismo do pilar, área de superfície e altura, rugosidade final da superfície e o tipo do cimento podem influenciar na cimentação de próteses tanto em dentes quanto em implantes, além da experiência do clínico (HEBEL; GAJJAR, 1997). Sendo assim acredita-se que as condições clínicas podem ser diferentes das laboratoriais influenciando no resultado encontrado.
passividade na adaptação em prótese sobre implante é um grande fator para a ocorrência desse tipo de falha (TAYLOR, AGAR, VOGIATZI, 2000; GOOSSENS, HERBST, 2003).
A relação do tipo de prótese com a falha de adaptação prótese/pilar foi avaliada individualmente, através de análise de regressão logística binária, e foi observado estatisticamente, de forma significante, um risco maior de 3,52 vezes de ocorrência de desadaptação das próteses unitárias em relação com as próteses do tipo protocolo. Isto pode ser explicado, pelo fato de que as próteses unitárias são, na sua maioria, cimentadas (87,8%); enquanto que as próteses do tipo protocolo são, na sua totalidade, parafusadas que têm um risco 5,39 vezes menor de possibilidade de desadaptação que as cimentadas.
De acordo com os resultados os pacientes do gênero feminino apresentaram risco 2,9 vezes maior de ocorrência de falha de adaptação prótese/pilar. Apesar de o gênero ter sido utilizado como uma variável de ajuste, não há dados na literatura que justifiquem este fato.
A avaliação da situação das próteses nos pacientes analisados permitiu concluir que em 55% dos casos não havia necessidade de nenhuma intervenção, em 12,8% havia necessidade de algum tipo de reparo, mas em 32,2% das próteses havia a necessidade de uma avaliação mais aprofundada, principalmente com relação à desadaptação, pois ainda não foi estabelecido na literatura um nível clínico aceitável de desajuste que possa garantir a ausência de comprometimento do complexo prótese/implante/osso (TAYLOR, AGAR, VOGIATZI, 2000; SAHIN, CEHRELI, YALÇIN, 2002), com a possibilidade de encaminhamento para confecção de nova prótese.
7. CONCLUSÃO
Considerando as limitações deste estudo pôde-se concluir que:
- As principais falhas técnicas encontradas foram às relacionadas com problemas no parafuso de fixação dos componentes, perda da resina que recobre este parafuso, fratura de estruturas, perda de retenção nas overdentures e a desadaptação entre o pilar e o implante e, principalmente entre a prótese e o pilar;
REFERÊNCIAS
ADELL, R.; LEKHOLM, U.; ROCKLER, B.; BRÄNEMARK, P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the edentulous jaw. Int. J. Oral Surg., v.10, p. 387-416, 1981.
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APÊNDICES
APÊNDICE 1
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa “Condição Periodontal e Peri-implantar de pacientes reabilitados no serviço odontológico da Faculdade de Odontologia da UFRN” que é coordenada por Bruno César de Vasconcelos Gurgel. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
