BENTO LUIZ SERRAGLIO FALHAS MECÂNICAS EM PRÓTESES SOBRE IMPLANTES

BENTO LUIZ SERRAGLIO

FALHAS MECÂNICAS EM

PRÓTESES

SOBRE IMPLANTES

BENTO LUIZ SERRAGLIO

FALHAS MECÂNICAS EM PRÓTESES SOBRE IMPLANTES

Trabalho de

conclusão

apresentado ao

Curso de Especialização em Implantodontia,

da Universidade Federal de Santa Catarina,

como requisito para obtenção do titulo de

Especialização em lmplantodontia.

Orientador: Prof Dr. Antônio Carlos Cardoso

Co-Orientadora: Prof Dr a Dircilene Colares

UFSC/ODONTOLOGIA

BIBLIOTECA

_SETORIAL

BENTO LUIZ SERRAGLIO

FALHAS MECÂNICAS EM PRÓTESES SOBRE IMPLANTES

Este trabalho de

conclusão

foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista

em Implantodontia

e

aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em

Implantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, dezembro de 2005.

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Antônio Carlos Cardoso

Presidente

Prof Dr. Diego Kle

De Vasconcelos

Membro

Dedico este estudo a todos os pacientes, que no exercício de minha profissão,

nestes 23 anos de Odontologia, me estimularam a evoluir e a amadurecer

como ser humano e como profissional, permitindo que, na fragilidade do saber humano, os ajudasse a buscar uma saúde melhor

AGRADECIMENTOS

A DEUS pelo presente inexplicável que é a vida

Universidade Federal de Santa Catarina, através de nossos estimados mestres, pela incansável disposição de nos incentivar sempre na busca do conhecimento cientifico, pois "o verdadeiro mestre é aquele que exalta o discípulo, não aquele que o reprime"

ik minha esposa Naura, à minha filha Priscila e ao meu filho Humberto pela compreensão em todas as horas que não pude estar presente;

Aos colegas do Curso de Especialização André Ricardo Buttendorf, Adriano Mello Filho, Edson Reis Pereira, Fernando Rabello Natal, Flávia Cristina Andrade, Luciane Boff, Gisele Luz Bustamante, Gustavo Zilli, João Carlos Nicolodi, Paulo Luis Feyth, Ubiratd Guesser Kruger pelo companheirismo e amizade vivenciados.

SERRAGLIO, BENTO LUIZ. Falhas

Mecânicas

em

Próteses

sobre implantes, 2005 (38 p.).

Trabalho de conclusão (Especialização em Implantodontia) — Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

RESUMO

Falhas precoces de implantes estão associadas i técnica cirúrgica inadequada e a pobre quantidade óssea no sitio cirúrgico. Quanto As causas da perda tardia, entre outras podemos citar desadaptação das próteses, problemas relacionados A oclusão, cargas não axiais, hábitos parafuncionais, sobrecargas por cantilevers. Consenso tem sido manifestado que a perda de osso marginal ao redor dos implantes pode estar associada com sobrecarga oclusal. As causas de afrouxamento dos parafusos, das próteses e fratura dos componentes são multifatoriais. A longevidade na integridade da unido do parafuso do implante com o intermediário e do intermediário com a estrutura da prótese é essencial para o sucesso da prótese. A distribuição biomecânica da força em próteses suportadas por implantes é diferente da força sobre dentes naturais, em função do ligamento periodontal, que permite micromovimentos. Em razão do implante não apresentar micromovimentos hi a necessidade de relacionamento cúspide-fossa, diminuição da inclinação da Area de impacto oclusal e redução da superficie oclusal.

Implantothodontia,

Federal University of Santa Catarina,

Florianópolis.

ABSTRACT

Premature failures of the implants are associated with inadequate surgical technique and with the poor quantity of bones at the surgical site. About the causes of late loss, among other problems related to the occlusion, non-axial load,

parafunctional habits, overloads by cantilevers.

An agreement has been manifested that the loss of marginal bone around the implants might be associated with the occlusal overload. The causes of slackening of screws, the slackening of prostheses and the fracture of components are

multifactorial.

The longevity at the integrity of the union of the screw of the implant with the abutment, and the longevity of the abutment with the structure of the prostheses are essential to the success of the prostheses. The

biomechanical

distribution of the force in implant prostheses is different of the force along natural teeth, due to the periodontal ligament, which allows

micromovements.

Due to the fact that the implant does not show

micromovements

there is the necessity of the relation centering the occlusal contact, reduction of the inclination of the occlusal impact area and reduction of the occlusal table.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

10

2 REVISÃO DA LITERATURA

12

2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS

12

2.2 CONSIDERAÇÕES OCLUSAIS

14

2.3 EFEITOS DO TIPO DE

PRÓTESE E DO MATERIAL DE COBERTURA DAS

PRÓTESES

19

2.4 COMPLICAÇÕES TÉCNICAS RELATIVAS AOS COMPONENTES

PROTÉTICOS

22

2.5 ESTUDOS

CLÍNICOS

25

3 DISCUSSÃO

4 CONCLUSÃO

34

1

IN

TRODUÇÃO

As causas responsáveis pela perda precoce de implantes estão associadas as falhas de integração na superficie do implante, normalmente associadas à inadequada técnica cirúrgica, relacionadas á. pobre qualidade óssea, ou ambas, no sitio cirúrgico. Quanto As causas da perda tardia do implante, tem sido sugeridas a peri-implantite induzida por placa, inadequado suporte ósseo pela pobre qualidade óssea, desadaptação das próteses, problemas relacionadas à oclusão, cargas não axiais, sobrecargas por cantilevers, entre outras. Embora a desadaptação pode ou não ter um efeito na saúde e estabilidade da interface osseointegrada, é provável que a desadaptação uma consistente causa de falha mecânica dos componentes. As causas do afrouxamento e fratura dos componentes são claramente multifatoriais, porém deve ser enfatizado que a desadaptação da prótese representa um importante papel nas complicações de fratura tanto dos parafusos oclusais como dos parafusos dos intermediários (TAYLOR, 1998).

Implantes osseointegrados podem também falhar devido à carga oclusal, sob condições experimentais. Contudo, ainda permanecem dúvidas quanto a provar um direto relacionamento entre sobrecarga e falha de implantes em humanos. Isto está presente devido h. quase impossível tarefa para quantificar clinicamente a magnitude e a direção das forças aplicadas pelo paciente, em particular por pacientes bruxômanos, ou os que fazem apertamento, e pela falta de um adequado grupo controle. Todavia, consenso tem sido manifestado que a perda de osso marginal ao redor dos implantes pode estar associada com sobrecarga oclusal (ESPOSITO et al., 1998).

11

falhas são complexas e envolvem fadiga cíclica, fluidos orais, e padrões variados de mastigação e cargas. A longevidade na integridade da unido do parafuso do implante com o intermediário e do intermediário com a estrutura da prótese é essencial para o sucesso da prótese (GENG et al., 2001).

Em estudo retrospectivo Jemt (1991) mostrou uma larga escala de problemas e complicações ocorridos durante o tratamento protético e o primeiro ano de função. A maior parte dos problemas tem sido observada na maxila, porém poucos problemas têm colocado em perigo a continua estabilidade das próteses fixas.

Outra observação interessante foi feita por Tolamn e Laney (1992), relataram que quando ocorrem problemas de afrouxamento ou fratura do parafuso de retenção da prótese ou do intermediário, normalmente acontecem de forma repetida no mesmo paciente. Quando estes episódios ocorrem, normalmente é uma indicação que o desenho da prótese é inadequado, a estrutura está desadaptada, os componentes mecânicos e o material são incompatíveis, ou o esquema oclusal e a função mastigatória não estão em harmonia. Estes fatores podem ser significativamente agravados pela deficiente distribuição dos implantes no arco ou pela angulação inadequada.

2 REVISÃO _{DA LITERATURA}

2.1 CONSIDARAÇÕES GERAIS

Para Goodacre et al. (2003), a literatura identifica seis categorias de complicações associadas com próteses suportadas por implantes: complicações cirúrgicas, perda de implantes, perda óssea, complicações dos tecidos moles peri-implatares, complicações mecânicas e complicações estéticas e fonéticas. Entre as complicações mecânicas, por ordem de freqüência, citaram: perda de retenção das sobredentaduras, fratura da resina de cobertura das próteses parciais fixas, necessidade de reembasamento das sobredentaduras, fratura do clipe de retenção das sobredentaduras, fratura da cerâmica de cobertura das próteses parciais fixas, fratura das sobredentaduras, fratura das próteses antagonistas, fratura da base de resina acrilica, afrouxamento dos parafusos de retenção das próteses, afrouxamento dos parafusos dos intermediários, fratura dos parafusos de retenção das próteses, fratura da estrutura de metal, fratura dos parafusos dos intermediários.

Edentulismo parcial é completamente diferente de edentulismo total, uma vez que a presença de dentes pode complicar o ambiente oral onde as próteses suportadas por implantes devem funcionar. Forças oclusais, desgaste de dentes, resistência A. abrasão, diferenças na resiliência entre dentes e implantes e flora microbiológica diferem entre pacientes parcialmente edentulos e pacientes completamente edentulos. A presença de dentes adjacentes pode ajudar a preservar a largura e a altura do rebordo edêntulo, sendo um fator determinante para a colocação de implantes e a estética da prótese. A distribuição de carga aos implantes também é alterada, especialmente no plano horizontal, devido à falta de uma estabilização através do arco

13

de torção aos implantes, com um conseqüente aumento da concentração de estresse na interface

osso-implante (WYATT; ZARB, 1998).

Do ponto de vista biomecânico, urna prótese suportada por implantes apresenta duas grandes vantagens. Primeiro, a diferença entre a mobilidade dos dentes e dos implantes são

evitadas, reduzindo o risco de sobrecarga ao implante. Segundo acredita-se que a capacidade de

sustentar carga, como também a distribuição de carga, é maior usando uma prótese parcial fixa

suportada somente por implantes do que uma prótese parcial fixa suportada por implante-dente

conectados (RICCHTER, 1998).

A distribuição biomecinica da força em próteses suportadas por implantes é

quantitativamente diferente daquela distribuição quando dentes naturais servem como suporte. A

diferença essencial é causada pelo ligamento periodontal, que permite micromovimentos,

comparado ao implante osseointegrado, o qual não permite (WEINBERG, 1993).

A característica de distribuição de força entre membros de um sistema depende da relativa

rigidez/deflexão de cada membro. As próteses de ambos os sistemas são consideradas rígidas. As

próteses fixas normalmente sic, cimentadas ao dente natural, formando uma unidade estrutural

rígida. Entretanto, elementos verticais de cada sistema têm características opostas. As interfaces

implante-intermediário-próteses introduzem graus variados de flexibilidade como resultado da

deformação do parafuso de retenção. Esses fatores têm um profundo efeito nos conceitos de

distribuição de forças quando sistemas são comparados e introduzem risco de falha clinica como quando dentes e implantes são combinados para suportar próteses, sem um entendimento dessas

diferenças fundamentais. Micromovimento do ligamento periodontal permite distribuição de

forças ao longo da superficie das raizes dos dentes naturais, ao redor do centro de rotação no

terço apical. Um implante osseointegrado não tem micromovimento equivalente; entretanto, as

de um relacionamento

oclusal

cúspide-fossa, pela diminuição da

inclinação

da Area de impacto

oclusal,

ou ambas. Contato lateral excêntrico em implante posterior que suporta prótese deveria ser eliminado

quando

possível. A

localização

vertical do nível do implante é ditada pela anatomia. Quanto maior a

distância entre superficie oclusal-implante,

maior é o torque produzido

na crista óssea (WEINBERG,

1993).

2.2 CONSIDERAÇÕES OCLUSAIS

Na dentição humana, forças máximas de mordida variam entre diferentes indivíduos e em

diferentes

regiões

do arco dental, e estão diretamente relacionadas com a capacidade de suporte dos tecidos em tolerar as

forças

bem como com a

condição

mental do paciente durante a

mensuração

das

forças (SAHIN; CEHRELLI; YALQIN, 2002).

Pacientes com

próteses

parciais fixas suportadas por implantes apresentam

função

muscular

mastigatória

igual ou aproximada àque

les

pacientes com dentes naturais, ou com

próteses

parciais fixas

suportadas

por dentes naturais (SARIN;

CEHRELLI; YALQIN, 2002).

A colocação de

próteses

parciais fixas mandibulares suportadas por implantes, em pacientes portadores de próteses totais

superiores, melhora

a função mastigatória e a magnitude da força de mastigação (SAHIN; CEHRELLI; YALQIN, 2002).

A distribuição das

forças oclusais

parece ser influenciada por uma variedade de fatores, tais como número, distribuição e inclinação dos implantes, comprimento do cantilever, desenho e

15

maiores forças compressivas nos implantes mesiais, menos forças nos implantes mediais e pequena força tensil ou de compressão nos implantes distais. A carga parece melhor distribuída quando a prótese apresenta como antagonista uma dentição natural ou uma restauração fixa em vez de uma prótese removível (DUYCK et al., 2000).

Cantilevers posteriores são rotineiramente incluídos em próteses fixas suportadas por implantes em pacientes edêntulos. Do ponto de vista da resistência dos materiais, a implicação clinica dos resultados do presente estudo estaria quando duas unidades de cantilevers posteriores são inclu idas na restauração, a segunda unidade do cantilever deveria estar em infra -oclusão para reduzir a tensão e o estresse, e enact os riscos de fadiga e falhas técnicas. 0 que desenho manteria ainda a estética e o conforto, vantagens que dois segmentos posteriores de cantilevers oferecem. Poderia ser argumentado, entretanto, que isto pode levar a uma instabilidade das próteses totais durante a oclusão, resultando em maior deterioração dos tecidos de suporte e desconforto ao paciente. Entretanto, infra-oclusão do segundo cantilever não resultará maior instabilidade da dentadura do que excluindo-o, uma vez que sua exclusão poderia prejudicar tanto a função como a estética. Além do mais, uma dentadura total maxilar não terá sua estabilidade ou retenção prejudicada como resultado da infra-oclusão da segunda unidade do cantilever. Outros fatores, tais como, relacionamento maxilo-mandibular, estabilidade do suporte protético, atividades funcionais e parafimcionais, provavelmente influenciarão muito mais a retenção e a estabilidade (LUNDGREN; FALK; LAURELL, 1989).

contrária,

é

importante para

o

clinico estar consciente desse fenômeno, especialmente quando

trata de pacientes com implantes extremamente separados, nos maxilares com

diâmetro

reduzido. Em estudo para medir a transmissão de carga aos implantes por próteses fixas

e

próteses

removíveis

(overdentures) Jemt et al. (1991) afirmaram que uma maior carga foi registrada no

intermediário quando a prótese

fi

xa foi instalada. Entretanto, um maior momento de torção foi observado quando da instalação da prótese

removível. Forças

de menor magnitude foram

medidas no intermediário quando a overdenture foi conectada, comparada

a

prótese fixa. Esta diferença poderia ser explicada pelo fato de que houve uma maior adaptação na barra. Estes

achados suportam a suposição clinica de que hi transferência

de

força

para a

mucosa quando a overdenture

é

usada. Entretanto, isto não foi

possível

verificar em situação clinica. Outra razão

para esta

discrepância

poderia ser a diferença de rigidez das duas estruturas. Quanto mais

rígida

a

estrutura, maior a força que será transferida aos implantes para a mesma adaptação clinica.

Provavelmente não sera

possível

conectar uma prótese completamente passiva a múltiplos

implantes.

Quirynen; Naert; Van Steenberghe. (1992) examinaram diferenças na perda marginal de

osso entre implantes standard

e

auto-rosqueiveis na tentativa de explicar a excessiva perda marginal de osso ou perda de osseointegração durante os três primeiros anos de carga. Os autores

concluíram

que a perda de osso marginal pode definitivamente estar associada com sobrecarga

oclusal. Além disso,

o

relacionamento com gengivite marginal não Ode ser estabelecido durante

o período

de observação. Se um relacionamento com reação inflamatória, dentro de bolsas,

17

pareçam iguais. Entretanto, está claro que também outros fatores como cirurgia atratimatica, esterilização, qualidade e quantidade óssea influenciam os resultados clínicos de implantes.

Richter (1995) quantificou o nível de carga aplicado aos implantes em comparação aos dentes em diferentes funções fisiológicas orais e a gama de tolerência As prematuridades oclusais. 0 autor definiu que dentes e implantes resistiram quase as mesmas forças oclusais, embora

implantes fossem parte da prótese. Esta observação pode ter resultado do fato de que nenhum dos pacientes preferiu mastigar do lado onde estava o implante e que a superficie oclusal restaurada era relativamente estreita em comparação aquela do dente. Condições de carga estática (apertamento em oclusão cêntrica) foram similares tanto para dentes como para implantes devido à distribuição de carga para o restante da dentição. Entretanto, cargas funcionalmente aplicadas durante a mastigação causaram altas forças nos mesmos casos. Prematuridades oclusais de 100p.m não tiveram significante influência nas forças verticais durante apertamento, tanto para

dentes como para implantes. Entretanto, imprecisões oclusais de 200 Jim ou mais podem aumentar significativamente o estresse no implante. Ao contrário disso, a tolerância aos contatos

prematuros pelos dentes foi mais alta (aproximadamente 200p.m). Isto pode ser o resultado das propriedades de resiliência do periodonto. Embora pequenas discrepâncias oclusais pareçam ser aceitáveis do ponto de vista biomecânico, oclusão e articulação deveriam ser equilibradas cuidadosamente em pacientes com implantes para evitar hiperbalanceio e contatos prematuros.

estresse sobre o osso que não deveria ser ignorada. 0 estresse não 6 controlado apenas pelo numero ou distribuição dos implantes, mas também pelo material e desenho da supra-estrutura.

A prótese pode ser carregada não apenas por uma única carga, mas por múltiplas cargas e em direções variadas. A flexão dos ossos maxilares, particularmente a mandíbula, sob condições de carga funcional, pode causar estresse no osso ao redor dos implantes e pode conduzir á. reabsorção óssea. Estresse ao redor do implante pode ser causado não apenas pela deformação local de osso devido ao movimento do implante e interface óssea, mas também pelos complexos padrões de deformação da mandíbula (GENG et al., 2001).

O parafuso que conecta a prótese ao intermediário é destinado a ser uma "união fraca - : isto 6, em caso de sobrecarga oclusal, sofre fratura e então protege o implante e o osso de um possível estresse. 0 fato que a fratura do implante pode ocorrer sem antes ocorrer fratura do parafuso da prótese indica que este mecanismo nem sempre é seguro. 0 conceito 6 mecanicamente dependente da natureza, direção e magnitude das forças do sistema estomatognatico. A complexidade dessas forças é mais evidente em pacientes parcialmente edêntulos, onde dentes adjacentes e dentes antagonistas, com diferentes graus de resiliência, requerem a execução de um apropriado esquema oclusal que já é suficientemente conhecido. A presença de uma união fraca na conexão implante-intermediário-prótese pode permitir uma detecção precoce de sobrecarga oclusal, especialmente com relação às cargas não axiais. Isto 6 evidente no fato de que a incidência de fratura do intermediário e do implante é muito mais baixa do que o afrouxamento ou a fratura do parafuso da prótese (RAMBHIA et al., 2002).

19

ouro, causadas pela fadiga do metal, com a possível sobrecarga dos implantes adjacentes, é

aconselhável a substituição dos parafusos de ouro durante a vida útil da restauração. Com próteses em cantilevers ou em intermediários angulados, ocorre maior estresse aos parafusos de ouro e maior rigidez aos parafusos de titânio dos intermediários (WEINBERG, 1993).

A ocorrência de fraturas de implantes varia entre diferentes clínicos e em diferentes períodos de tempo. Dois fatores possivelmente contribuem para o problema: a menor dimensão (diâmetro de 3,5 mm) do implante; a inadequada adaptação das próteses. Rangert et al. (1995) encontraram uma maior taxa de complicações mecânicas e falhas em próteses suportadas por dois implantes daquelas suportadas por três implantes. As fraturas foram muito freqüentemente precedidas por outros problemas mecânicos os quais podem ser vistos como indicadores de sobrecargas. Entretanto, é importante reagir aos problemas mecânicos, bem como a. excessiva reabsorção óssea, com uma resposta adequada quando isto ocorre. Reduzir cantilevers, estreitando a largura bucolingual do dente, estreitando o comprimento mesio distal do dente, reduzindo inclinação das cúspides, obtendo contatos oclusais cêntricos, bem como considerando a possibilidade da adição de mais um implante e conseqüentemente refazendo a prótese, podem individual ou coletivamente constituir uma adequada ação em certas situações.

2.3 EFEITO DO TIPO DE PRÓTESES E DO MATERIAL DE COBERTURA DAS PRÓTESES

Entretanto, as próteses parciais fixas retidas por parafusos, ou as sobredentaduras, estão sujeitas a

compensar as cargas que causam um substancial aumento nos momentos de torção (SAHIN;

CEHRELLI; YALON, 2002).

Poucos estudos aparecem relatados na literatura, e ha controvérsias. Um estudo

comparativo, in vivo, sobre forças axiais e momentos de torção em próteses parciais fixas e

sobredentaduras maxilares suportadas por implantes revelou que aplicação de força em

sobredentaduras resultou em baixa força compressiva, porém em altos momentos de torção nos

intermediários durante a função, quando comparadas com as próteses fixas (SAHIN;

CEHRELLI; YALQIN, 2002).

Mericske-Stem et al. (2001) registraram forças sobre implantes em próteses fixas de arco

total

e

em

sobredentadura em maxila. Concluíram que o tipo de prótese não teve efeito

determinante no

padrão de força. Entretanto, no tratamento com sobredentadura, o padrão de reabsorção da maxila afeta o posicionamento dos implantes e a posição dos dentes da prótese.

Desde que o posicionamento dos dentes nas próteses freqüentemente cria um cantilever anterior,

que atua como braço de alavanca, altos momentos de torção são criados nos implantes maxilares.

Esta situação pode explicar por que a taxa de sobrevivência dos implantes maxilares é

significativamente menor, particularmente no tratamento com sobredentaduras.

0 quociente de absorção de força pelos materiais da prótese tem sido um interessante

tópico de pesquisas. Skalak (1983) previu que a utilização de dentes de resina acrilica poderia

proteger os implantes na absorção do choque de forças.

Branemark; Zarb; Albrektssan. (1985) também têm recomendado a utilização de resina

acrílica como material de escolha na superficie oclusal de próteses retidas por implantes.

Porcelana apresenta um maior módulo de Young do que resina acrílica termo

21

urna carga estática, a adição de cerâmica sobre a estrutura, em comparação à resina acrilica, resultará: menos deslocamento do braço do cantilever; menos estres sendo distribuído à estrutura metálica e aos copings; mais estres sendo absorvido pela superestrutura. Conseqüentemente, sob condições de carga estática, porcelana é mais benéfica, reduzindo a transmissão de estres para a estrutura e para os copings (David etal., 1988).

A previsão de estresse sob condições de impacto mostra uma mudança nos beneficios relativos da porcelana e da resina acrílica. A resina acrilica absorve mais o impacto do que a porcelana, com menos estresse transferido a estrutura e aos copings. Quando a previsão de deslocamento é examinada, resina acrilica mostra maior deslocamento do que a porcelana em area de impacto. Então, resina acrílica não transfere tanta energia A. estrutura metálica, e os efeitos na estrutura permanecem mais localizados (David etal., 1988).

2.4 COMPLICAÇÕES TÉCNICAS

RELATIVAS AOS

COMPONENTES PROTÉTICOS

Técnicas de

próteses

sobre implantes têm enfatizado que os

intermediários

e a superestrutura unidos deveriam ser apertados e que a estabilidade de cada componente deveria ser

verificada

em consultas

subseqüentes.

A variabilidade na quantia de torque aplicado durante a

instalação

conduz ao

afrouxamento

de alguns parafusos com o passar do tempo. Torque e

afrouxamento de parafusos parece estarem na dependência da

força

individual do profissional

(GOHEEN et al.,

1994).

Kallus e

Bessing (1994) investigaram a possível ocorrência de afrouxamento do parafuso

de ouro e do parafuso do intermediário em próteses suportadas por implantes depois de

5

anos. Os autores relataram achados em diferentes

parâmetros

clínicos, tais como a

adaptação

da estrutura. Concluíram

que

o afrouxamento do parafuso de ouro, como também do parafuso do

intermediário, pode levar a complicações como acúmulo de tecido de granulação entre o implante

e o

intermediário,

possivelmente resultando em fistula,

depósito

de placa entre a

prótese

e o

intermediário, e fraturas

do parafuso de ouro e do parafuso do

intermediário.

Duyck

et al.

(1998)

em

quantificação

de pré-carga, in vivo, como

conseqüência

de

apertamento

de

próteses

fixas em implantes orais, concluíram que a

desadaptação

de

próteses

orais resulta em aumento de pré-carga externa e diminuição de pré-carga

interna.

Uma precisa adaptação entre a estrutura da

prótese e os

intermediários têm sido advogada

23

Parece haver uma significante correlação clinica entre a discrepância da prótese e o afrouxamento do parafuso de ouro. Entretanto, os resultados não são completamente conclusivos com relação a uma prótese bem adaptada que pode afrouxar os parafusos de ouro, enquanto algumas estruturas com deficiência de adaptação podem manter o parafuso de ouro apertado (DUYCK et al, 1998).

Uma possível explicação para o afrouxamento do parafuso de ouro está que o osso remodelará, enquanto lança uma simulação na junção do parafuso na mesma razão que a tensão e sobrecarga diminui no osso, conduzindo então ao afrouxamento do parafuso de ouro, com o passar do tempo. Outra possível explicação é que devido à reduzida força de fixação, movimentos na união do parafuso ocorrerão, conduzindo ao afrouxamento ou desadaptação. Desde que parafusos do intermediário estão essencialmente estiveis, afrouxamento não pareceria ser uma função de altas cargas, porém mais relacionado com desadaptação da estrutura (DUYCK et al., 1998).

Em um estudo metodológico e clinico, onde avaliaram a influência da conexão da estrutura protética na pré-carga sobre os implantes, Smedberg et al. (1996) relataram que os resultados mostram que mesmo se uma construção protética fosse julgada muito bem adaptada clinicamente, uma pré-carga externa relativamente grande foi registrada tanto in vivo, quanto in

vitro. Porém, não foram observadas diferenças significantes nas forças axiais ou nos momentos

de torção entre as seqüências de torque in vivo. Ainda que próteses fossem consideradas muito bem adaptadas clinicamente podem, mesmo assim, apresentar pré-carga externa.

Afrouxamento e fratura do parafuso podem ser causados por desadaptação da estrutura protetica,

forças oclusais excessivas, desenho protético inadequado, sistema de alavancas desfavorável, ou atividades parafuncionais. Próteses conectadas de maneira inadequada poderiam resultar em

insuficiente ou excessivo torque para reter os parafusos (ECKERT et al., 2000).

Fraturas de parafusos são, provavelmente, um aviso que cargas adversas estão sendo

geradas, e que vários esforços, tais como, um ótimo relacionamento oclusal, comportamento e ou

modificação da dieta, e mudanças no desenho da prótese deveriam ser implementadas (ZARB;

SCHMITT, 1990).

Na prática clinica, dentistas

freqüentemente

experimentam

dificuldades

nas próteses parafusadas sobre implantes. Tais dificuldades são conseqüência da desadaptação geométrica e

dimensional da prótese sobre os implantes. Quando a prótese é forçada para ser adaptada sobre os

implantes, sofre uma tensão que causa uma permanente pré-carga na interface osso-implante.

Pietrabissa et al. (1998) em uma abordagem para avaliação dos efeitos biomecfinicos da

desadaptação das próteses afirmaram que a principal complicação da pré-carga é o aumento do

estresse ósseo, que pode produzir microfraturas ósseas na interface osso-implante e/ou, mais

freqüentemente, um processo de remodelação óssea que pode causar perda da osseointegração e a

falha clinica de um ou mais componentes, necessitando a remoção da prótese.

A distorção que ocorre quando apertamos uma prótese sobre os implantes suporte, em

caso de falta de adaptação, pode criar força de tensão extra e pode inibir a indução de uma

adequada pré-carga interna. Uma pré-carga externa, causada pela não passividade da prótese, é

uma fonte clinica de preocupação, podendo ser uma possível razão para complicações biológicas,

mecânicas, ou ambas. Como uma desadaptação está sempre presente, uma prótese terá mais

passividade com algumas partes dos implantes e mostrará "gaps" em outras (DUYCK et al.,

25

Uma precisa adaptação e componentes de intermediários não resilientes, permitem uma conexão rígida da supra-estrutura, demonstrando ter mais sucesso clinicamente do que componentes resilientes de ancoragem (BRAGGER et al., 2001).

2.5 ESTUDOS CLÍNICOS

Em acompanhamento de um grupo de pacientes entre 1982 e 1989, onde próteses parciais fixas foram planejadas sobre implantes, Naert et al. (1992) relataram que a proporção de falhas cumulativas após a conexão das próteses no intermediário foi de 3,9% para a maxila e 4,1% para a mandíbula. A falta de uma estabilidade continua da prótese esteve limitada a 4,1% na maxila e 5,4% na mandíbula. A média anual de perda de osso foi de 0,77 mm tanto para a maxila como para a mandíbula, durante o primeiro ano, e de 0,1 mm de média para os anos seguintes. 0 modo de conexão entre dentes e implantes ou o uso de porcelana em vez de resina acrílica como material de cobertura oclusal não influenciou a altura do osso marginal ao redor dos implantes. Complicações técnicas foram mais freqüentes com relação aos materiais usados. Os autores concluíram: a distribuição de cargas em próteses parciais fixas é claramente diferente no

edentulismo parcial, especialmente no plano horizontal, devido à falta de estabilização trans-arco (ou através do arco).

Jemt (1994) em acompanhamento de um grupo de pacientes por um período de 5 anos após a instalação de próteses suportadas por implantes em maxilas edentulas afirmou que pacientes tratados no inicio dos anos 1970 apresentaram proporção de fratura de 7% quando

comparados com

1% para pacientes tratados com implantes no inicio dos anos 1980. 0 presente grupo de pacientes seguiu esta tendência, e agora fraturas de implantes não têm sido observadas. Conseqüentemente, melhora dos componentes combinada com a refinada cirurgia e protocolo protético tem reduzido os problemas de fratura durante os primeiros 5 anos para um mínimo, após mais de 25 anos de experiência e acompanhamento. Além disso, apenas algumas das próteses presentes foram encontradas soltas, onde parafusos de ouro tiveram que ser apertados. Comparados com unitários e implantes de pacientes parcialmente edêntulos, problemas mecânicos parecem aumentar quando o número de implantes suporte é reduzido. Conseqüentemente, muitos implantes, colocados em mandíbulas edêntulas, provavelmente fornecerão uma mais favorável situação de distribuição de carga do que se apenas poucos implantes são suporte de próteses. Se esses implantes também são colocados

em curva

no arco, é provável uma melhor distribuição de carga entre os implantes, havendo desse modo uma redução maior dos riscos de afrouxamento de parafusos.

27

as próteses fixas incluíram fratura ou afrouxamento de parafusos, falha nos componentes de resina acrílica e inflamação peri-implantar ou hiperplasia.

Em um acompanhamento de 15 anos de próteses fixas mandibulares suportadas por implantes osseointegrados Lindquist; Carlsson; Jemt et al. (1996) afirmaram que a taxa extremamente alta de sucesso de implantes mandibulares (98,9%), dificulta em analisar, em maiores detalhes, as razões para algumas perdas. Apesar disso, razões têm sido discutidas, tais como, trauma cirúrgico, estresse biomecânico, falta de adaptação das próteses, forças oclusais desfavoráveis, pobre qualidade óssea mandibular, hábito de fumar e pobre higiene oral. Entretanto, conclusões não podem ser tiradas de qual entre as causas é a maior responsável pelas falhas, provavelmente porque há uma combinação de fatores que juntos atuam. Uma interessante observação foi de que houve uma maior perda óssea ao redor dos implantes anteriores do que nos implantes posteriores, sugerindo-se ser uma conseqüência de força de tensão, causada por carga de extensão posterior de cantilevers e de outros fatores biomecânicos. Fatores de carga oclusal, tais como força de mastigação, apertamento de dentes, sinais de desgaste oclusal e comprimento da extensão do cantilever não apresentam uma correlação significativa com a reabsorção óssea marginal neste estudo.

3 DISCUSSÃO

A qualidade de um embasamento cientifico na aplicação clinica da osseointegração parece, virtualmente, garantir uma experiência cirúrgica livre de complicações. Esta afirmação supõe que uma execução consciente de um protocolo cirúrgico é colocada em pratica. Entretanto, o tratamento protético introduz uma série de passos clínicos que, por natureza, são empíricos. Deve-se reconhecer que são emprestados ou modificados de um tradicional repertório clinico, porém não têm sido envolvidos como resultado de um cuidadoso e minucioso exame cientifico (ZARB; SCHMITT, 1990).

Implantes osseointegrados têm sido usados com sucesso na cavidade oral por muitos anos. Embora tem havido poucas informações clinicas de fraturas dos implantes, em contraste com fraturas muito comuns dos parafusos dos intermediários e dos parafusos de retenção das próteses, fraturas são importantes porque determinam conseqüências significantes para os pacientes. Conseqüentemente, é necessário entender a natureza e a causa das fraturas (MORGAN; JAMES; PILLAR, 1993).

O micromovimento do ligamento periodontal permite a distribuição de forças ao longo da superfície radicular dos dentes naturais, ao redor do centro de rotação, no terço apical. Um implante osseointegrado não apresenta um micromovimento equivalente; entretanto, as forças são concentradas ao nível da crista do rebordo. Torque pode ser reduzido no implante através de um verdadeiro relacionamento oclusal cúspide-fossa, diminuição da inclinação da area de impacto oclusal. Contatos excêntricos laterais em próteses posteriores suportadas por implantes deveriam ser eliminados, quando possível, 0 nível vertical da localização do implante é determinado pela anatomia óssea da regido. Quanto maior a distância entre a superficie oclusal e o implante, maior

29

O tratamento protético é invariavelmente acompanhado por vários graus de problems, normalmente divididos em estruturais, cosméticos e funcionais. Dos problemas estruturais, os que ocorrem com maior freqüência são afrouxamento e fratura dos parafusos das próteses e dos intermediários, e fratura da estrutura protética. Quanto à fratura dos parafusos, provavelmente 6. um aviso de que cargas oclusais adversas estão sendo geradas, é o resultado de uma adaptação não passiva da estrutura da prótese (ZARB; SCHMITT, 1990).

Tradicionalmente, a superficie oclusal tem sido considerada importante para a geração de forças horizontais. Entretanto, um número de sugestões tem sido feitas de forma a otimizar a oclusão nas próteses suportadas por implantes, onde forças e momentos de torção, que atuam sobre os implantes, pudessem ser delimitados. Considerações teóricas resultaram em recomendações para redução das cúspides ou estreitamento da superfície oclusal para reduzir os momentos de torção. Estreitamento da superfície oclusal resultou em considerável redução dos

momentos de torção. Devido à redução da largura transversal, a superfície mastigatória dificilmente se estende além do diâmetro do implante. Estreitamento da superficie oclusal poderia, então, ser uma medida para prevenir o afrouxamento e a fratura dos parafusos e dos implantes. Baseados em considerações biomecânicas, alguns autores recomendaram redução na inclinação das cúspides para direcionar mais verticalmente forças oclusais. Entretanto, segundo Morneburg e Proschel. (2003), a inclinação das cúspides revelou não influenciar nos momentos de torção.

curva de aprendizado ou com o melhoramento das características biomecfinicas dos componentes pelos fabricantes. A forma mais eficiente de evitar afrouxamento dos parafusos oclusais é a cimentação da supra-estrutura (BRAGGER et al., 2005).

Para Jemt e Book (1996), muitas publicações têm reafirmado a necessidade de uma adaptação passiva para as próteses suportadas por implantes devido ao caráter anquilótico dos implantes. Pobre adaptação e alta concentração de estresse têm sido alegados como causas de complicações biológicas e mecânicas, porém poucos estudos clínicos tam sido capazes de provar cientificamente este relacionamento. Diferente rigidez dos ossos maxilar e mandibular poderia ser uma razão com relação aos maiores níveis de distorção nas medidas mandibulares quando referências intra-orais são tomadas. Os resultados indicaram que as próteses conectadas aos implantes osseointegrados poderiam demonstrar distorção de vários centésimos de micrometros entre a estrutura e os implantes individuais. Isto poderia ser explicado por resultados de medidas intra-orais nas próteses mandibulares, que indicaram uma deformação e uma rotação da mandíbula, as quais não foram observadas nas próteses maxilares. Se esse nível de adaptação

criará problemas é uma questão aberta e que necessita de maiores investigações.

Pobre adaptação de próteses suportadas por implantes, retidas por parafusos, tem sido relacionada a diferentes complicações devido ao caráter anquilótico de implantes osseointegrados. Os potenciais problemas que têm sido discutidos são basicamente fraturas por fadiga mecânica de componentes de implantes e afrouxamento de parafusos, como também a perda marginal de osso e a perda da osseointegração. Embora muitas publicações alegam um relacionamento entre a adaptação e complicações, poucas têm sido capazes de mostrar este relacionamento a nível estatístico (JEMT; BOOK, 1996).

31

parâmetros de desadaptações nas próteses. 0 estudo indicou que uma certa tolerância biológica para a desadaptação das próteses pode estar presente (JEMT; BOOK, 1996).

Para Jemt e Book (1996) resultados mostraram que nenhuma das próteses apresentou urna adaptação completamente passiva para os implantes, in vivo, indicando que os as causas

responsáveis pela perda precoce de implantes estão associadas as falhas de integração na superficie do implante, normalmente associadas à inadequada técnica cirúrgica ou relacionadas a pobre qualidade óssea no sitio cirúrgico. Quanto as causas da perda tardia do implante tem sido sugeridas a peri-implantite induzida por placa, inadequado suporte ósseo pela pobre qualidade óssea, desadaptação das próteses, problemas relacionadas a. oclusão, cargas não axiais, sobrecargas por cantilervers, entre outras.

Embora a desadaptação pode ou não ter um efeito na saúde e estabilidade da interface osseointegrada, é provável ser uma consistente causa de falha mecânica dos componentes. As causas do afrouxamento e fratura dos componentes são claramente multifatoriais, porém deve ser enfatizado que a desadaptação da prótese representa um importante papel nas complicações de fratura tanto dos parafusos oclusais como dos parafusos dos intermediários (TAYLOR, 1998).

Devido ao seu reduzido tamanho e a sua composição metalúrgica, os parafusos das próteses e dos intermediários permitem maior deflexão (flexibilidade) do que outros elementos da estrutura das próteses. Qualquer que seja a transmissão de força que ocorre entre múltiplos implantes, sua origem esta na deformação (flexibilidade) dos parafusos de retenção (WEINBERG, 1993).

do sistema e permitem suficiente micromovimento para distribuir força As estruturas (WEINBERG, 1993).

0 grau de distribuição de força aos implantes adjacentes depende da relativa elasticidade dos parafusos de ouro e da adaptação da interface de todos os componentes do sistema. Por um período de tempo, maior distribuição de força ocorrerá aos implantes adjacentes devido ao micromovimento dos parafusos de ouro (WEINBERG, 1993).

Para prevenir fraturas não detectadas dos parafusos de ouro, causadas pela fadiga do metal, com possível sobrecarga aos implantes, é aconselhável substituir os parafusos de ouro durante a vida útil da restauração protética (WEINBERG, 1993).

Para prevenir afrouxamento e ou fratura dos parafusos, alguns fatores sac) importantes: inclinação da área de impacto (inclinação das cúspides); distância vertical da Area de impacto oclusal do implante e do intermediário; localização da área lateral de impacto ao longo eixo do implante; e inclinação relativa do implante da linha geradora de força pela área de impacto (WEINBERG, 1993).

Se os parafusos de ouro são insuficientemente apertados, menor força oclusal é necessária para separar a interface. Isto pode, diretamente, carregar o parafuso de ouro. 0 parafuso de ouro pode ser distorcido ou fraturado pela insuficiente pré-carga e ou pobre adaptação da interface. Excessivo apertamento pode deformar o parafuso de ouro (WEINBERG, 1993).

o

—to

0

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0111

33

forçada sobre os implantes e induz uma deformação permanente ao osso pela pré-carga. Esse estresse ósseo pode causar uma remodelação óssea, a perda da estabilidade mecânica na interface osso-implante e a subseqüente falha do implante (PIETRABISSA et al., 1998).

Para Berglundh; Persson; Klinge (2002) complicações técnicas relativas aos componentes dos implantes e a supra-estrutura foram mais freqüentemente observados do que complicações relativas aos tecidos peri-implantares. Resultados da meta-análise revelaram que implantes suportando overdentures tiveram uma maior incidência de complicações relativas aos componentes do implante do que nos casos de implantes que suportaram reconstruções fixas. Uma observação similar foi feita considerando a incidência de complicações em relação a supra-estrutura.

IíbIioteca

Universitária

4 CONCLUSÃO

De acordo com a literatura revisada concluiu-se que:

• a desadaptação das estruturas protéticas sobre os implantes é uma consistente causa de falha mecânica dos componentes;

• as causas de afrouxamento dos parafusos

e

fratura dos componentes são claramente multifatoriais;

• a sobrecarga oclusal tem uma importante contribuição na perda de osso marginal ao redor dos

implantes;

• a longevidade na integridade da unido do parafuso do implante com

o

intermediário

e

do intermediário com a estrutura protética

é

fundamental para

o

sucesso da prótese;

• torque sobre os implantes pode ser reduzido pelo relacionamento oclusal

cúspide-fossa e

pela diminuição da inclinação da area de impacto oclusal;

• quanto maior a distancia entre a superficie oclusal-implante, maior é o torque produzido na crista óssea;

• pacientes com próteses fixas suportadas por implantes apresentam função muscular mastigatória semelhante aqueles pacientes com dentes naturais ou com próteses fixas suportadas por dentes naturais;

• as próteses cimentadas sobre os implantes podem ser desenvolvidas de forma a responder mais adequadamente as necessidades das cargas axiais;

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