UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS
MÁXIMAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS
RAÍSSA DE OLIVEIRA BORJA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS
RAÍSSA DE OLIVEIRA BORJA
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça
CATALOGAÇÃO NA FONTE
B734e
Borja, Raissa de Oliveira.
Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras / Raissa de Oliveira Borja. – Natal, 2011. 69f. : il.
Orientadora: Profª. Drª. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Valores de referências – Dissertação. 2. Força muscular – Dissertação. 3. Músculos respiratórios – Dissertação. 4. Criança – Dissertação. I. Mendonça, Karla Morganna Pereira Pinto de. II. Título.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça - Presidente - UFRN
Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira – Membro interno à instituição - UFRN
Profa. Dra. Verônica Franco Parreira – Membro externo à instituição - UFMG
v Dedicatória
vi
Agradecimentos
À Deus, por sempre iluminar o meu caminho, abençoar as minhas escolhas, colocar Anjos na minha vida e ter possibilitado esta oportunidade, dando-me força e
coragem para alcançar mais essa vitória.
Aos meus pais, Francisco Cabral e Maria José, meus maiores exemplos de perseverança, virtude e amor, os quais por inúmeras vezes renunciaram seus
projetos para tornar possíveis os meus sonhos.
À minha irmã, Cinthya Borja, por ser minha amiga, companheira em todos os momentos e sempre apoiar minhas decisões.
Aos meus familiares, avós (in memorian), tios e primos, pelas palavras de apoio e incentivo em todos os momentos.
Ao meu namorado, Marcos Tadeu, que sempre me apoiou, compreendendo os momentos que precisei estar ausente para me dedicar ao mestrado.
À minha orientadora, Karla Morganna, pela amizade, carinho, paciência e por todas as horas que abdicou do convívio de sua família para poder me ensinar muito mais
do que é necessário para ser mestre.
À professora Gardênia Holanda, que com o seu jeito meigo sempre conseguiu me tranqüilizar e me fazer acreditar que iria dar tudo certo.
À professora Verônica Parreira e suas orientandas Dayane Montemezzo e Danielle França, pela receptividade, atenção e ajuda no engrandecimento e aprimoramento
desta pesquisa.
vii
À professora Tânia Campos, pelas inúmeras horas dispensadas para me ajudar, pela paciência para responder minhas intermináveis perguntas e pela Paz que
conseguiu me transmitir através do seu sorriso.
Ao professor Álvaro Campos, por sempre se dispor a me ajudar.
Ao professor Gildásio Lucas, pela grandiosa ajuda ao me nortear para conseguir a listagem de todas as escolas.
Aos funcionários do departamento de Fisioterapia, Marcos Alexandre, Edriene Marinho, Eudione Medeiros, Patrícia Campos, Rosemere Ferreira, Geisiene Lira e Lucineide Ferreira, por estarem sempre prestativos, tornando um pouco menor as
dificuldades encontradas.
Às Morgannetes, Rafaela Andrade, Janiara Borges, Diana Amélia, Gabriela Suellen, Renata Nóbrega, Laíse Chaves, Raphaella Oliveira, Juliana Souza, Thalita Medeiros
e Raquel Emanuele, por toda ajuda e dedicação para tornar possível e muito mais fácil o meu trabalho.
Aos diretores das escolas, pais ou responsáveis e crianças avaliadas, por acreditarem na importância e na contribuição científica desta pesquisa.
À Vladimir Paiva, Bruma Morganna e Brenda Morganna, que sempre me receberam com tanto carinho em sua residência.
À minha turma do mestrado, pela força, incentivo e ajuda em todos os momentos dessa difícil caminha.
Aos meus amigos, que jamais me deixaram desanimar, sempre se colocando à disposição para ajudar no que fosse possível.
viii
na flexibilidade dos plantões.
À equipe do Hospital Dr. João Machado e Hospital Dr. Ruy Pereira, pelo apoio e palavras de incentivo.
ix Sumário
Dedicatória... Agradecimentos... Lista de abreviaturas... Lista de figuras... Lista de tabelas... Resumo... Abstract... 1 INTRODUÇÃO... 1.1 Objetivos do estudo... 2 MATERIAIS E MÉTODOS... 2.1 Aspectos éticos... 2.2 Caracterização da pesquisa... 2.3 População... 2.4 Cálculo da amostra... 2.5 Critérios de inclusão... 2.6 Critérios de exclusão... 2.7 Seleção dos sujeitos... 2.7.1 Levantamento das escolas existentes... 2.7.2 Seleção das escolas... 2.7.3 Seleção e contato inicial com os prováveis participantes... 2.8 Estudo Piloto... 2.9 Instrumentos de medida... 2.9.1 Ficha de avaliação da fisioterapia... 2.9.2 Avaliação das medidas antropométricas... 2.9.3 Manovacuômetro e acessórios utilizados... 2.9.4 Verificação dos sinais vitais e saturação periférica de oxigênio... 2.10 Procedimentos... 2.10.1 Avaliação das medidas antropométricas... 2.10.2 Avaliação das pressões respiratórias máximas... 2.10.2.1 Redução dos dados... 2.10.3 Verificação dos sinais vitais e saturação periférica de oxigênio... 2.11 Análise dos dados...
x
3 RESULTADOS... 4 DISCUSSÃO... 5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS... 6 REFERÊNCIAS... 7 ANEXOS... Anexo 01 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os pais ou responsáveis... Anexo 02 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das crianças... Anexo 03 Carta de apresentação para os pais... Anexo 04 Questionário sobre a saúde geral da criança... Anexo 05 Ficha de avaliação da fisioterapia... Anexo 06 Gráfico do percentil para meninas de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade... Anexo 07 Gráfico do percentil para meninos de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade... Apêndices
Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Rio Grande do Norte
Anuência da 1ª Diretoria Regional de Educação – DIRED Protocolo de desinfecção dos bocais
19 29 38 41 47 48 50 51 53 55 57 58
xi CEP Comitê de Ética em Pesquisa CPT Capacidade pulmonar total DIRED Diretoria Regional de Educação FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória IMC Índice de massa corpórea LIN Limite inferior de normalidade NCHS National Center for Health Statistics PA Pressão arterial
PEmáx Pressão expiratória máxima
PImáx
PIsnif
Pressão inspiratória máxima Pressão inspiratória nasal PMedmáx Pressão media máxima
Ppico Pressão de pico
PRM Pressões respiratórias máximas SpO2 Saturação periférica de oxigênio
SPSS Statistical Package for the Social Sciences TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
xii
Lista de figuras
Figura 01: Figura 02: Figura 03: Figura 04:
Figura 05:
Fluxograma da seleção dos indivíduos... Manovacuômetro digital MVD300 (Globalmed®)...
Fluxograma dos procedimentos da coleta de dados... Diagramas de dispersão dos valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)
encontrados e preditos pelas equações propostas por Wilson et al. (1984)... Diagramas de dispersão dos valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)
encontrados e preditos pelas equações propostas por Domènech-Clar et al. (2003)...
11 13 17
27
xiii
Lista de tabelas
Tabela 1: Caracterização da amostra através de média e desvio padrão das variáveis peso, altura e IMC para cada sexo e faixa etária... 21 Tabela 2: Valores de normalidade e limites inferiores para as pressões
respiratórias máximas, por sexo e faixa etária... 21 Tabela 3: Matriz de correlação entre as pressões respiratórias máximas e as
variáveis antropométricas (sexo, idade, peso e altura)... 22 Tabela 4: Equações preditivas para as pressões inspiratórias e expiratórias
máximas para crianças brasileiras de 7 a 11 anos... 23 Tabela 5: Comparação das médias das pressões respiratórias máximas do
presente estudo com as de estudos prévios, por sexo e faixas etárias... 24 Tabela 6: Valores de referência para as pressões respiratórias máximas do
presente estudo e estudos anteriores com crianças saudáveis... 25 Tabela 7: Comparação entre as médias das pressões respiratórias máximas
xiv Resumo
Introdução: A avaliação da força muscular respiratória é importante no diagnóstico e acompanhamento de fraqueza muscular em doenças respiratórias e neuromusculares. No entanto, ainda inexistem estudos que disponibilizem equações preditivas e valores de referência para as pressões respiratórias máximas para crianças na população brasileira. Objetivo: O propósito desse estudo foi propor equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras. Método: Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal. Foram avaliadas 144 crianças saudáveis, estudantes da rede pública e privada do município do Natal/RN (63 meninos e 81 meninas), subdividas nas faixas etárias de 7 a 8 e 9 a 11 anos. Os escolares apresentavam o IMC, para a idade e o sexo, entre o percentil 5 e 85. As pressões respiratórias máximas foram mensuradas com o manovacuômetro digital MVD300 (Globalmed®). As pressões inspiratórias máximas (PI
máx) e as
pressões expiratórias máximas (PEmáx) foram medidas a partir do volume residual e
da capacidade pulmonar total, respectivamente. Os dados foram analisados através do software Statistics SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science) atribuindo-se o nível de significância de 5%. A análise descritiva foi expressa através de média e desvio padrão. Foi utilizado o teste t’Student não pareado para a comparação de médias das variáveis. A comparação das médias obtidas com os valores preditos em estudos prévios foi feita através do teste t’Student pareado. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a existência de correlação das PRM com as variáveis independentes (idade, sexo, peso e altura). Para obter as equações preditivas foi utilizada a análise de regressão linear múltipla stepwise. Resultados: Ao analisar os dados, observou-se que nas faixas etárias avaliadas a PImáx foi significativamente superior nos meninos. A PEmáx não diferiu entre meninos
e meninas de 7 a 8 anos, o inverso ocorreu na faixa compreendida entre 9 e 11 anos. Os meninos apresentaram incremento significativo da força muscular respiratória com o avançar da idade. Independentemente do sexo e da faixa etária a PEmáx foi sempre superior à PImáx. Os valores de referência encontrados neste
estudo são similares aos de uma amostra de crianças espanholas e canadenses, no entanto subestimaram os valores das medidas encontradas em outra amostra de crianças canadenses. As equações propostas em dois estudos realizados anteriormente, com crianças de outros países, não foram capazes de predizer consistentemente os valores observados neste estudo. As variáveis sexo, idade e peso apresentaram correlação com a PImáx, enquanto que a PEmáx também
apresentou correlação com a altura. No entanto, nos modelos de regressão propostos neste estudo, apenas o sexo e a idade permaneceram exercendo influência sobre a variabilidade das pressões inspiratória e expiratória máximas. Conclusão: O presente estudo disponibiliza valores de referência, limites inferiores de normalidade e propõe dois modelos de equação que permitem predizer, através das variáveis independentes sexo e idade, o valor das pressões respiratórias estáticas máximas de crianças brasileiras com idade entre 7 e 11 anos.
xv Abstract
Introduction: The assessment of respiratory muscle strength is important in the diagnosis and monitoring of the respiratory muscles weakness of respiratory and neuromuscular diseases. However, there are still no studies that provide predictive equations and reference values for maximal respiratory pressures for children in our population. Aim: The purpose of this study was to propose predictive equations for maximal respiratory pressures in healthy school children. Method: This is an observational cross-sectional study. 144 healthy children were assessed. They were students from public and private schools in the city of Natal /RN (63 boys and 81 girls), subdivided in age groups of 7-8 and 9-11 years. The students presented the BMI, for age and sex, between 5 and 85 percentile. Maximal respiratory pressures were measured with the digital manometer MVD300 (Globalmed ®). The maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressures (MEP) were measured from residual volume and total lung capacity, respectively. The data were analyzed using the SPSS Statistics 15.0 software (Statistical Package for Social Science) by assigning the significance level of 5%. Descriptive analysis was expressed as mean and standard deviation. T'Student test was used for unpaired comparison of averages of the variables. The comparison of measurements obtained with the predicted values in previous studies was performed using the paired t'Student test. The Pearson correlation test was used to verify the correlation of MRP's with the independent variables (age, sex, weight and height). For the equations analysis the stepwise linear regression was used. Results: By analyzing the data, we observed that in the age range studied MIP was significantly higher in boys. The MEP did not differ between boys and girls aged 7 to 8 years, the reverse occurred in the age between 9 and 11 years. The boys had a significant increase in respiratory muscle strength with advancing age. Regardless sex and age, MEP was always higher than the MIP. The reference values found in this study are similar to a sample of Spanish and Canadian children. The two models proposed in previous studies with children from other countries were not able to consistently predict the values observed in this studied population. The variables sex, age and weight correlated with MIP, whereas the MEP was also correlated with height. However, in the regression models proposed in this study, only gender and age were kept exerting influence on the variability of maximal inspiratory and expiratory pressures. Conclusion: This study provides reference values, lower limits of normality and proposes two models that allow predicting, through the independent variables, sex and age, the value of maximal static respiratory pressures in healthy children aged between 7 and 11 years old.
2
A força gerada através da contração dos músculos respiratórios geralmente é mensurada por meio das pressões respiratórias máximas (PRM). Entretanto, a relação entre força e pressão é complexa, uma vez que dependem de fatores como as características da caixa torácica e da parede abdominal, os quais podem interferir no trabalho dos músculos respiratórios1.
A força dos músculos respiratórios é avaliada através da mensuração das pressões respiratórias máximas. Estas podem ser medidas de maneira não-volitiva, pela ativação de músculos específicos através de estimulação (elétrica ou magnética) do nervo frênico; ou através de testes volitivos, nos quais o indivíduo é estimulado a realizar uma manobra ventilatória, ativando de maneira sinérgica vários grupos musculares respiratórios. Dentre os testes volitivos encontram-se a mensuração da pressão inspiratória nasal durante o fungar, da pressão transdiafragmática durante o fungar, da pressão esofagiana durante o fungar e das pressões respiratórias máximas (PRM)1,2.
Dentre essas, as pressões respiratórias máximas (pressão inspiratória e expiratória máxima) são as técnicas mais utilizadas e têm ganhado importante utilidade em ambientes hospitalares, clínicas e laboratórios, principalmente por serem procedimentos rápidos, simples, não invasivos, bem tolerados pelo paciente e facilmente verificados à beira do leito2,3.
Na prática clínica as pressões respiratórias máximas possuem grande relevância uma vez que são indicadas como diagnóstico diferencial de dispnéia, confirmação de disfunção dos músculos ventilatórios em estados mórbidos, avaliação quanto ao tratamento fisioterapêutico e índice para desmame da ventilação mecânica2,4-7. Contudo, é importante ressaltar que em
algumas situações esses testes possuem contra-indicações absolutas ou relativas tais como: glaucoma ou deslocamento de retina, hérnia abdominal, problema agudo do ouvido médio, cirurgia ou traumatismo recente das vias aéreas superiores, tórax ou abdomem e paralisia facial2.
É importante que a interpretação dos valores das pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PImáx e PEmáx, respectivamente) seja realizada de
3
necessário que o procedimento seja bem compreendido pelo indivíduo e que este efetue manobras realmente máximas2. Portanto, é importante averiguar se um valor baixo reflete realmente diminuição de força ou somente redução da ativação neural1.
Durante a década de 60 iniciaram-se os estudos com o intuito de determinar valores de normalidade e equações de predição para adultos. Um dos estudos mais citados na literatura até os dias atuais foi realizado por Black e Hyatt8 em 1969. Estes autores avaliaram as pressões respiratórias máximas
de 120 indivíduos (60 homens e 60 mulheres). A faixa etária diferia entre homens e mulheres, sendo entre 20 e 80 anos e 20 e 86 anos, respectivamente. Este estudo verificou a existência de correlação negativa entre as pressões respiratórias máximas e a idade, independentemente do sexo. No entanto, para a pressão expiratória máxima esta correlação foi significativa apenas na faixa etária compreendida entre 55 a 80 anos para homens e 55 a 86 anos para as mulheres. Quanto à pressão inspiratória máxima identificaram ainda que esta correlação foi significativa apenas nas mulheres com faixa etária compreendida entre 55 a 86 anos.
Desde então, diversos autores5-7,9-18 vêem pesquisando sobre o assunto e determinando valores de normalidade e/ou equações preditivas para diversas populações e faixas etárias. No Brasil, Neder et al.6 avaliaram 100 indivíduos com faixa etária compreendida entre 20 e 80 anos. Esses autores determinaram os valores de normalidade e as equações de predição para as pressões respiratórias máximas, e compararam seus achados com os valores previstos por outros pesquisadores8,10,12,119. Esta análise comparativa lhes
permitiu observar que as medidas obtidas em populações de outros países subestimavam as obtidas na população brasileira.
Recentemente os estudos realizados por Parreira et al.7 e Costa et al.13
compararam os valores previstos por Neder et al.6 com os encontrados em
indivíduos adultos saudáveis do estado de Minas Gerais e de São Paulo, respectivamente. Ambos mostraram que os valores previstos por Neder et al.6
4
da população infantil.
Em 1984, Wilson et al.12, avaliaram 235 crianças caucasianas inglesas, de ambos os sexos, com faixa etária compreendida entre 7 e 17 anos. A avaliação foi realizada com o indivíduo sentado, através de um manovacuômetro analógico, com bocal contendo pequeno orifício sem dimensões especificadas e sem utilizar clipe nasal. A medição da pressão inspiratória e expiratória máxima ocorreram a partir do volume residual e da capacidade pulmonar total, respectivamente. Foram realizadas três mensurações ou até três registros idênticos serem obtidos. A criança deveria manter a pressão por no mínimo um segundo e foi dado aproximadamente um minuto de intervalo entre os esforços. Para meninos e meninas, o peso e a idade foram as variáveis capazes de explicar a variabilidade da PImáx e PEmáx,
respectivamente.
Posteriormente, Domènech-Clar et al.14 avaliaram 392 crianças espanholas com idade entre 8 e 17 anos. Estes autores também propuseram valores de normalidade e equações para predição das pressões respiratórias máximas para crianças e adolescentes. Para tanto, os indivíduos foram avaliados por um manômetro conectado a um bocal de plástico semi-rígido, oval, com abas em seus extremos para melhor ajuste aos lábios e orifício de 1 milímetro (mm) de diâmetro para vazamento do ar. As mensurações (PImáx e
PEmáx) foram realizadas com o sujeito sentado, utilizando um clipe nasal e com
as mãos sobre suas bochechas. A PEmáx sempre foi realizada primeiro e
ocorreu a partir da capacidade pulmonar total, enquanto que PImáx foi medida a
partir do volume residual. Foi dado aproximadamente um minuto de descanso entre cada medição e alguns minutos entre a mensuração da PImáx e PEmáx. As
pressões deveriam ser sustentadas por no mínimo 1 segundo. No mínino 3 e no máximo 9 mensurações foram realizadas, com a avaliação concluída quando três valores não diferissem entre eles mais do que 5 %.
Dessa forma, o estudo concluiu que as pressões respiratórias máximas aumentam com a idade na faixa etária estudada, são maiores no sexo masculino e as variáveis independentes capazes de explicar a variabilidade da PImáx (meninos e meninas) e da PEmáx (meninos) foram o peso, a altura e a
idade. O modelo encontrado não mostrou-se adequado para o cálculo da PImáx
5
Outros autores em países distintos também propuseram valores de referência para crianças15-18. No entanto, assim como na população adulta, nos estudos realizados com crianças observa-se uma ampla faixa para os valores de normalidade para as pressões respiratórias máximas. Além disso, os estudos apresentam divergências sobre quais variáveis são capazes de predizer a pressão inspiratória ou expiratória máxima.
Diante da evidente influência das características antropométricas de uma população na determinação dos parâmetros adequados para avaliar a força dos músculos respiratórios de seus indivíduos, o propósito desse estudo foi propor equações preditivas e determinar os valores de normalidade para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras.
1.1. Objetivos do estudo
1.1.1. Objetivo Geral
Propor equações preditivas para as pressões inspiratórias e expiratórias máximas de crianças brasileiras de 7 a 11 anos.
1.1.2. Objetivos Específicos
Estabelecer valores de referência para as pressões inspiratórias e expiratórias máximas em crianças saudáveis e comparar com os valores propostos em estudos prévios;
Comparar as médias dos valores das pressões respiratórias máximas obtidos neste estudo com os valores preditos por meio das equações propostas por Wilson et al.12 e Domènech-Clar et al.14;
38
5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
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Os achados do presente estudo permitiram concluir que apesar da pressão inspiratória máxima ter se correlacionado significativamente com o sexo, a idade e o peso e a pressão expiratória máxima também ter apresentado correlação com a altura, além das outras variáveis citadas anteriormente. Desta forma, foi possível disponibilizar valores de referência e dois modelos de equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras com idade entre 7 e 11 anos.
A análise comparativa dos valores de referência encontrados com os apresentados em estudos prévios deixa clara a grande diversidade encontrada entre as faixas etárias estudadas e os valores propostos como normais. Observou-se, ainda, que os valores preditos pelas equações de Wilson et al.12 e Domènech-Clar et al.14 não foram capazes de predizer consistentemente os valores de PImáx e Pemáx na população estudada.
Diante do exposto, acredita-se que o presente estudo contribuiu de forma significativa para a prática clínica, em virtude da inexistência de estudos que determinem valores de referência e/ou equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças brasileiras. Diante desta limitação os profissionais da área da saúde ainda utilizam parâmetros de outras populações como referência para a análise da força muscular respiratória.
Além disso, os valores de limite inferior de normalidade para a PImáx e
PEmáx estabelecidos neste estudo para a população infantil, darão um subsídio
maior na avaliação e determinação de fraqueza muscular respiratória, principalmente em crianças com desordens neuromusculares, pois segundo a literatura estes parâmetros sofrem alteração antes que haja uma redução dos volumes pulmonares, permitindo que ocorra um diagnóstico e intervenção de forma mais precoce.
Contudo, é importante ressaltar que para obter valores mais fidedignos é recomendável que os procedimentos metodológicos utilizados neste estudo sejam respeitados, já que diferenças em técnicas e equipamentos podem interferir nos resultados.
40
adicionais sobre o efeito da idade maturacional na força dos músculos respiratórios de crianças e adolescentes.
Esta pesquisa terá seguimento, com o intuito de estender a faixa etária investigada até os dezoito anos de idade além de envolver outros centros de pesquisa com o propósito de fornecer parâmetros adequados, para avaliar crianças e adolescentes brasileiros, que levem em consideração a diversidade observada através de aspectos étnicos e demográficos.
41
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1. Green M, Road J, Sieck GC, Similowski T. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002, 166:528–47.
2. Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol. 2002;28 Suppl 3:S155-65.
3. Clanton TL, Diaz PT. Clinical Assessment of the Respiratory Muscles. Physical Therapy. 1995;75(11):983-95
4. Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax 1995;50:1131-5.
5. Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard JL. Determinants of maximal inspiratory pressure: the Baltimore longitudinal study of aging. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1459–64.
6. Neder JA, Andreoni S, Lerarioet MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999; 32(6):719-27.
7. Parreira VF, França DC, Zampa CC, Fonseca MM, Tomich GM, Britto RR. Pressões Respiratórias Máximas: valores encontrados e preditos em indivíduos saudáveis. Rev bras fisioter. 2007;11(5):361-8.
8. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99:696-702.
9. Smyth RJ, Chapman KR, Rebuck AS. Maximal inspiratory and expiratory pressures in adolescents. Normal values. Chest 1984;86:568-72.
43
11. Simões RP, Deus APL, Auad MA, Dionísio J, Mazzonetto M, Borghi-Silva A. Maximal respiratory pressure in healthy 20 to 89 year-old sedentary individuals of central São Paulo State. Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):60-7.
12. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RHT, Spiro SG. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax 1984;39:535-8.
13. Costa D, Gonçalves HA, Lima LP, Ike D, Cancelliero KM, Montebelo MIL. Novos valores de referência para pressões respiratórias na população brasileira. J Bras Pneumol. 2010;36(3):306-12.
14. Domènech-Clar R, López-Andreu JA, Compte-Torrero L, De Diego-Damiá A, Macián-Gisbert V, Perpiñá-Tordera M, et al. Maximal Static Respiratory Pressures in Children and Adolescents. Pediatr Pulmonol. 2003; 35:126– 32.
15. Gautier C, Zinman R. Maximal static pressures in healthy children. Respir Physiol. 1983;51:45-61.
16. Wagener JS, Hibbert ME, Landau LI. Maximal respiratory pressures in children. Am Rev Respir Dis. 1984;129:873-5.
17. Tomalak W, Pogorzelski A, Prusak J. Normal values for maximal static inspiratory and expiratory pressures in healthy children. Pediatr Pulmonol. 2002;34:42-6.
18. Szeinberg A, Marcotte JE, Roizin H, Mindorff C, Englad S, Tabachnik, et al. Normal values of maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatr Pulmonol. 1987;3:255-8.
44
Pneumologia Crit Med Care 1994;149(2):430-8.
20. Rodriguez, RB. Metodologia da investigacion y escritura científica en clínica. Edicion 1998. Escuela Andaluza de Salud Pública
21. Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Laboratório de Epidemiologia e Estatística. Tamanho de amostra para pesquisa em ciências da saúde. Disponível em: http://www.lee.dante.br/pesquisa/amostragem/amostra.html. Acessado em: 23 fev 2009.
22. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei Z, et al. 2000 CDC growth charts for the United States: Methods and development. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 2002;11(246):1-190.
23. Estatuto da criança e do adolescente. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm. Acessado em: 22 jul. 2009.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Measuring Children's Height and Weight Accurately At Home. Disponível em: http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/childrens_BMI/measuring_ children.html. Acessado em: 20 set. 2009
25. Aguilar X; Fizz JA, Texidó A, Vilalta P, Abad J, Richart C, Morerat J. Maximum inspiratory and expiratory pressures have no daytime variation in healthy men. Respiratory Medicine 1996;90:231-3.
26. Hamnegard CH, Wragg S, Kyroussis D, Aquilina R, Moxham J, Green M. Portable measurement of maximum mouth pressures. Eur Respir J. 1994;7(2):398-401.
45
28. Montemezzo D. Influência de quatro interfaces na mensuração das pressões respiratórias máximas. [Dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, Mestrado em Ciências da Reabilitação; 2010. 118 p.
29. Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, Fanfulla F, Fiorentini M, Casali L, et al. Reference values of maximal respiratory mouth pressures: a population-based study. Am Rev Respir Dis. 1992;146:790-3.
30. Hautmann H, Hefele S, Schotten K, Huber RM. Maximal inspiratory mouth pressures (PIMAX) in healthy subjects-what is the lower limit of normal? Respir Med. 2000;94:689-93.
31. Camelo Júnior, José Simon; Terra Filho, Joäo; Manço, José Carlos. Pressöes respiratórias máximas em adultos normais. J. pneumol. 1995;11(4):181-4.
32. Matecki S, Prioux J, Jaber S, Hayot M, Prefaut C, Ramonatxo M. Respiratory pressures in boys from 11–17 years old: a semilongitudinal study. Pediatr Pulmonol. 2003; 35:368–74
33. Evans JA, Whitelaw WA. The assessment of maximal respiratory mouth pressures in adults. Respir Care 2009;54(10):1348 –59.
34. Fauroux B, Aubertin G, Clément A, Lofaso F, Bonora M. Which tests may predict the need for noninvasive ventilation in children with neuromuscular disease? Respiratory Medicine 2009;103:574-81.
35. Lyall RA, Donaldson N, Polkey MI, Leigh PN, Moxhan J. Respiratory muscle strehgth and ventilatory failure in amyotrophic lateral sclerosis. Brain. 2003;124:2000-13.
Guillain-46
Barré syndrome. Am J Med Sci 2004;327:336-40.
37. Soliman MG, Higgins SE, El-Kabir DR, Davidson AC, Williams AJ, Howard RS. Non-invasive assessment of respiratory muscle strength in patients with previous poliomyelitis. Respiratory Medicine 2005; 99:1217–22.
38. Koulouris N, Mulvey DA, Laroche CM, Sawicka EH, Green M, Moxham J. The measurement of inspiratory muscle strength by sniff esophageal, nasopharyngeal, and mouth pressures. Am Rev Respir Dis 1989;139(3):641–6.
39. Prigent H, Lejaille M, Falaize L, Louis A, Ruquet M, Fauroux B, et al. Assessing Inspiratory Muscle Strength by Sniff Nasal Inspiratory Pressure. Neurocritical Care 2004; 1:475–8.
40. Stefanutti D, Benoist MR, Scheinmann P, Chaussain M, Fitting JW. Usefulness of sniff nasal pressure in patients with neuromuscular or skeletal disorders. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4 Pt 1):1507–11.
41. Leech JA, Ghezzo H, Stevens D, Becklake MR. Respiratory pressures and function in young adults. Am Rev Respir Dis 1983;128:17–23.
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ANEXO 01: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os pais ou responsáveis
Ministério da Educação
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS PAIS OU RESPONSÁVEIS
Esclarecimentos
Este é um convite para seu(sua) filho(a) participar da pesquisa “Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças e adolescentes” que é coordenada pela professora Dra. Karla Morganna
Pereira Pinto de Mendonça.
A participação de seu(sua) filho(a) é voluntária, o que significa que ele(a) poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa tem como objetivo avaliar as pressões respiratórias máximas de crianças e adolescentes, ou seja, avaliaremos a força que a criança faz durante uma respiração forte. A partir desta avaliação poderemos disponibilizar informações que poderão ser utilizadas por profissionais da área da saúde para avaliar de forma prática a força muscular respiratória de crianças e adolescentes. Desta forma, com os resultados desta pesquisa poderemos ajudar muitas outras crianças e adolescentes que sofrem de qualquer doença que afete seu sistema respiratório.
Após o seu consentimento, seu(sua) filho(a) será consultado sobre o desejo ou não de participar da pesquisa e de realizar os testes que serão explicados de forma clara para que eles(as) possam compreender. Caso a criança ou o adolescente não queira participar, sua vontade será respeitada.
Caso decida aceitar o convite, seu(sua) filho(a) será submetido(a) aos seguintes testes: avaliação inicial da força muscular respiratória através de um aparelho chamado Manovacuômetro, o qual mede a força que o ar entra e sai do pulmão. Esta avaliação será realizada de forma simples através de um bocal. Em seguida a avaliação da mobilidade do tórax será realizada com a utilização de uma fita métrica.
Para que seu(sua) filho(a) não fique cansado(a) durante a realização do teste ele estará sentado e será dado tempo de descanso entre os testes. Além disso, as atividades realizadas serão de natureza não invasiva, ou seja, NÃO serão realizados procedimentos que envolvam corte, penetração de instrumentos, coletas de sangue ou que possam gerar dor ou desconforto.
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identificação dos indivíduos e de forma conjunta, permitindo uma melhor confidencialidade. Será preservada a proteção da imagem dos indivíduos e não utilização das informações em prejuízo das pessoas. Se seu(sua) filho(a) tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, ele(a) será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se seu(sua) filho(a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, seu(sua) filho(a) terá direito a indenização.
AUTORIZAÇÃO
Eu,_______________________________________________________ _____________ declaro estar ciente e informado(a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme explicados acima, e permito que a criança ou o adolescente pelo qual sou responsável participe voluntariamente da mesma.
Assinatura:______________________________________________
Pesquisador responsável: Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça
Assinatura:______________________________________________________ _______
Endereço profissional: Av. Salgado Filho, 3000. Campus Universitário. Departamento de Fisioterapia. CEP: 59078-970. Natal-RN. Telefone: 9128-1772. E-mail: kmorganna@ufrnet.br
Contato do Comitê de Ética em Pesquisa:
End: Praça do Campus Universitário, Bairro Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, CEP 59072-970, Natal-RN
Telefone/fax: 3215-3135. E-mail: cepufrn@reitoria.ufrn.br
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ANEXO 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das crianças
Ministério da Educação
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DAS CRIANÇAS
TÍTULO DA PESQUISA: Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças e adolescentes
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não conhece. Caso você não entenda alguma coisa, por favor, diga para que possamos explicar melhor. Nós estamos pedindo a sua ajuda para desenvolvermos este trabalho.
Você está sendo convidado(a) a participar, por sua vontade, de um estudo onde você realizará atividades com objetos que você não conhece, mas que não serão difíceis de usar e não vão lhe fazer mal. O que você irá fazer é soprar ou puxar o ar pela boca o mais forte que conseguir. Antes de começar a pesquisa vamos lhe explicar direitinho tudo o que vai acontecer e como usar os objetos.
Esse estudo será importante porque irá determinar quando os músculos da respiração estão fracos e isso ajudará a tratar outras crianças que tenham doenças no pulmão.
Todas as atividades que você irá fazer são muito simples, e pra evitar cansaço ou tontura, vamos deixar um tempo pra você descansar entre uma atividade e outra. Você não precisará ser furado, cortado ou tomar nenhum remédio por causa desse estudo.
Você poderá desistir de participar do estudo quando quiser.
AUTORIZAÇÃO
Eu,____________________________________________________________ concordo em participar desse estudo por vontade própria.
Dados do pesquisador responsável:
Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça
Endereço profissional: Av. Salgado Filho, 3000. Campus Universitário. Cep: 59078-970. Natal-RN
Telefone: 9128-1772 E-mail: kmorganna@ufrnet.com
Contato do Comitê de Ética em Pesquisa:
Endereço: Av. Sen. Salgado Filho, s/n, Lagoa Nova. Cep: 59078-970. Natal-RN Telefone: 3215-3135 E-mail: cepufrn@reitoria.ufrn.br
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ANEXO 03: Carta de apresentação para os pais
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Senhores pais,
Sou aluna do Mestrado em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e minha dissertação de mestrado é sobre a força dos músculos respiratórios de crianças saudáveis. Para fazer esse trabalho preciso contar com a sua autorização para avaliar seu filho(a) que é saudável. Pois, somente a partir da avaliação de crianças saudáveis é que saberemos quando os músculos da respiração poderão ser considerados fracos. Os resultados deste estudo poderão ajudar na avaliação e tratamento de outras crianças que tenham doenças pulmonares, alguns tipos de paralisia ou doenças neuromusculares e também aquelas que precisam de cirurgia torácica.
Para isso é preciso que seu filho(a) realize um teste simples de soprar ou puxar o ar em um aparelho usando a boca através de um bocal (não existe risco de qualquer contaminação). O teste será realizado na própria escola, no horário de aula normal.
Para conhecer mais sobre seu filho, estamos enviando um envelope que contém um questionário sobre informações importantes sobre a saúde dele(a) e um termo de consentimento que o Sr(a) deverá assinar caso concorde com a participação de seu filho(a) na pesquisa. Juntamente com estes documentos encontram-se todas as explicações sobre a realização do estudo. Por favor, depois que analisar e assinar estes papéis seu filho(a) deverá nos entregar o envelope em data combinada na escola.
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pesado e medido (avaliação antropométrica) e se estiver dentro dos limites estabelecidos para a pesquisa (a criança deve ser considerada eutrófica de acordo com curva do IMC em relação à idade e ao sexo, proposta pelo National Center for Health Statistics) em seguida ele(a) realizará a avaliação respiratória.
Se desejar, poderemos enviar-lhe o resumo da avaliação do seu filho(a). Mesmo que o seu filho(a) não realize avaliação completa (incluindo a força dos músculos respiratórios) enviaremos um resumo da avaliação parcial (medidas antropométricas de acordo com curva do IMC em relação à idade e ao sexo, proposta pelo National Center for Health Statistics e dos sinais vitais, tais como pressão arterial, freqüência respiratória, freqüência cardíaca e saturação periférica de oxigênio).
Em caso de dúvidas, por favor ligar para o número (84) 8828-6690, estarei à inteira disposição.
Obrigada pela ajuda,
Raíssa de Oliveira Borja
Aluna do Mestrado em Fisioterapia – PPGFIS/ UFRN
Karla M. Pereira Pinto de Mendonça
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ANEXO 04: Questionário sobre a saúde geral da criança
UNIVERSIDADE FERDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Pesquisa: Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças saudáveis
Observações:
- Todas as informações perguntadas abaixo é sobre o seu filho(a);
- Caso não lembre o que está sendo perguntado, marque a opção “não sei” (NS);
- As respostas que forem dadas são de inteira responsabilidade do responsável.
QUESTIONÁRIO PARA OS PAIS
Nome:______________________________________________ Sexo:_______ Data de nasc.:______________ Idade:_________ Tel.:___________________ Endereço:_______________________________________________________ Escola:______________________________________Série/turma:__________ Mãe: ___________________________________________________________ Pai: ____________________________________________________________ Data: __________________
1. SEU FILHO SOFRE DE ALGUMA DOENÇA RESPIRATÓRIA? Sim( ) Não( )
Pneumonia ( ) Bronquite ( ) Tuberculose ( ) Asma ( ) Câncer de pulmão ( ) Enfisema ( ) Derrame pleural ( )
Pneumotórax ( ) Sinusite ( ) NS ( ) • Outras: ________________
• Se sim, quando foi a ultima vez?__________Tratou? Sim ( ) Não ( )
2. SEU FILHO SOFRE DE ALGUMA DOENÇA NO CORAÇÃO:
Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual? _____________________________
3. SEU FILHO JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA NO TÓRAX OU NO ABDÔMEN?
Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
4. SEU FILHO POSSUI ALGUM PROBLEMA NO OUVIDO OU NOS OLHOS?
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5. SEU FILHO POSSUI ALGUMA HÉRNIA?
Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
6. SEU FILHO POSSUI ALGUMA OUTRA DOENÇA?
Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
7. SEU FILHO TOMA ALGUM REMÉDIO?
Sim ( ) Não ( ) NS ( ) Qual?_____________________________
8. SEU FILHO ESTÁ OU ESTEVE GRIPADO NA SEMANA PASSADA? Sim ( ) Não ( )
9. SEU FILHO TEVE FEBRE NAS ÚLITMAS 3 SEMANAS? Sim ( ) Não ( )
OBS: Deseja receber por escrito o resumo da avaliação do seu filho(a)? Sim ( ) Não ( )
INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
- A criança não poderá realizar atividade física muito intensa no dia anterior ao teste;
- A criança deverá usar roupa confortável (seu fardamento);
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ANEXO 05: Ficha de avaliação da fisioterapia
UNIVERSIDADE FERDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Pesquisa: Equações preditivas para as pressões respiratórias máximas de crianças saudáveis
FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA
1. IDENTIFICAÇÃO Data:___________________
Nome:_________________________________________________________ Sexo:____Data de nasc.:______________ Idade:_____Tel.:______________ Escola:________________________________________________________ Série/turma:__________________ Turno: _________________
2. ANAMNESE Hábitos de vida:
Fuma? Sim ( ) Não ( ) Tempo _______ Cigarros/dia ___________ Pais: Sim ( ) Não ( )
Atividade física Sim ( ) Não ( ) Qual:_________________ Freq.:_____________
Bebe? Sim ( ) Não ( ) Tempo:________________
3. AVALIAÇÃO Antropométrica:
Peso: ________ Altura: _________ IMC: ________ Percentil: __________ ( ) Baixo peso ( ) Eutrófico ( ) Sobrepeso/obeso
Respiratória:
Padrão ventilatório: Torácico( ) Diafragmático( ) Costo-diafragmático( ) Paradoxal( )
Tórax: Escavatum ( ) Pectus Carinatum( ) Tonel( ) Assimétrico( ) Simétrico ( )
Dispnéia: Repouso( ) Mínimo esforço( ) Grande esforço( ) Não tem ( )
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Força muscular respiratória: Manovacuometria:
Avaliador:
Qtd Pico PImáx Sust. Pico PEmáx Sust. 1
2 3 4 5 6 7 8 9
Sinais Vitais: FR _____________
SpO2
1)__________ 2)__________ 3)__________ 4)__________
FC
1)__________ 2)__________ 3)__________ 4)__________
PA
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ANEXO 06: Gráfico do percentil para meninas de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade
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ANEXO 07: Gráfico do percentil para meninos de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) para idade
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Apêndice 03: Protocolo de desinfecção dos bocais
A desinfecção dos bocais foi realizada seguindo os seguintes passos:
• Colocados imersos em solução de 1 litro (L) de água para 5 mililitros (ml) de detergente enzimático Riozyme IV e Gold® (Rioquimica, São José do Rio Preto – SP, Brasil), durante 5 minutos;
• Realizado enxágue em água corrente;
• Colocados em solução com proporção de 1:2 de água e hipoclorito de sódio a 1% (Sanitex; Fortsan do Brasil), por 10 minutos;
• Realizado novo enxágue em água corrente;
