Avaliação da subnot ificação de casos de Aids
no M unicípio do Rio de Janeiro com base em
dados do sistema de informações hospit alare s
do Sistema Único de Saúde
Evaluatio n o f und e r- re p o rting o f AIDS case s
in the c ity o f Rio de Jane iro base d o n data
f ro m the Ho spital Info rmatio n Syste m o f the
Unifie d He alth Syste m
1 Assessoria d e DST/Aid s, Se c ret aria d e Est a d o d e S aú d e d o Ri o d e Ja n e i ro. Ru a S acop ã 1 09/50 7, Rio d e Ja n e i ro , RJ 2 2 4 7 1 - 1 8 0 , Bra s i l . 2 Escola N acion a l d e S aú d e Pú bl ica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop ol d o Bu lh ões 14 80, R io d e Ja n e i ro, RJ 2 1 0 4 1 - 2 1 0 , Bra s i l .
Va n ja M a ria Bessa Fe r re i ra 1
M a r g a ret h Crisóst o m o Po rt ela 2
Abst ract D a t a fro m t h e Hosp it a l In f orm a t io n Syst em (S IH- SU S ) w ere lin k ed t o d a t a f rom t h e AID S Ca se Re p o rt in g Syst em (Si n a n ) t o a ssess t h e lev el of u n d er- re p o rt i n g o f AID S ca ses i n t h e cit y of Rio d e Ja n e i ro. A h igh lev el of u n re p o rt ed ca ses(42.7%) w a s o bserv ed f or p a t ien t s t re a t e d in h osp it a ls u n d er Bra z i l ’s Un ified Hea lt h Syst em in t h e cit y of Rio. Bi v ari a t e an a lysis sh ow ed an a ssociat ion bet w een re p o rt in g t o t h e Sin a n a n d a ge, p rin cip a l d iagn osis, an d t yp e of h osp it al.
Key words In fo rm at i on Sy s t e m s ; D i sea se N o t i f i c a t i o n ; Ac q u i red Im m u n od eficien cy Sy n d ro m e ; Ep i d e m i o l o gy
Resumo Est e est u d o com p a rou a s in form ações co n t i d a s n os ban cos d e d a d o s d o Sist em a d e In -f o rm a çõ e s H o s p i t a l a res ( S IH - S U S ) e d o Si st em a d e In -f o r m a çõ es d e Agra v o s d e N o t i -f i c a ç ã o ( Si n a n ) p a ra est im a r a su b n ot ifica çã o d e ca sos d e Aid s n o M u n icíp i o d o Rio d e Ja n e i ro. Foi o b-s e rva d o u m eleva d o gra u d e b-su bn otifica çã o (42,7%) en t re p a cien t eb-s com a b-sín d rom e qu e t ive ra m a cesso a u n id a des h o sp i t a la res rela cio n a d a s ao SU S . An álises biv a ria d a s a p on t a ram p a ra a a s-socia çã o en t re n ot ifica çã o n o Si n a n e fa ix a et á ri a do p a ci en t e, d ia gn óst ico p rin cip al e n a t u re z a j u ríd ica d o h osp it al.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , 15(2):317-324, abr-jun, 1999 I n t ro d u ç ã o
A su b n o tificaç ão d e casos d e Aid s, o u seja , o d esco n h ecim en to p ela vigilân cia ep id em ioló-gic a d e p ar te d o s ca so s d iagn osticad o s, alé m d e im p lic ar u m a e st im ativa eq u ivocad a d a m agn itu d e e ôn u s d a ep id em ia, a carre ta u m a su b -alo caç ão d e a çõe s e recu r sos p a ra o se u e n f re n t a m e n t o. O p ron to acesso ao real n ú m e-ro d e casos de Aids é fu n d am en tal p ara qu e os g e re n tes d e p ro g r am a s e o s p lan eja d ores d e saú d e p o ssam d e fin ir ad eq u a d am en te a im -p lan tação d e ações -p re ve n t i vas direcion ad as a g r u p o s esp ec ífic o s, b em c om o a a loc a çã o d e recursos d e diagn óstico e terap êu tica, além d a d isp en sação de p re s e rva t i vo s, m edicam en tos e
k i t sl a b o ra t o ri a i s.
No Brasil, a vigilân c ia d os ca so s d e Aid s é realizad a através do Sistem a de In f o rm ações de A g ra vos de Notificação (Sin an ), cu jo objetivo é o re g i s t ro e o p roc essa m en to d os d ad os sob re a g ra vos d e n otificação com p u lsória em todo o t e r ri t ó rio n acion al, a fim d e for n ecer in form a-ç ões p ar a a an álise d o p erfil d e m orb idad e vi-g e n t e. Esse sistem a é op eracion alizado a p art i r d a u n id ad e de saúd e, e a coleta dos dados é fei-ta utilizan do-se a fich a d e n otificação ou fich a d e in vestigação de casos. Algu m as deficiên cias n a ab ran gên cia e q ualidad e d os dad os d eve m -se a erros de diagn óstico, descu ido com a obr i-g a t o riedade d a n otificação e/ ou erros n a coleta e d igitação d o s d ad os, a carret an d o u m at ra s o n o re g i s t ro de casos e geran do u m a d iscre p â n -cia en tre o n úm ero de casos n otificados e o n ú-m e ro re al d e casos (Pa rker et al., 1994; Ba r b o s a & St ru c h i n n e r, 1996).
A Defin ição Na cion a l d e Ca so d e Aid s e m in d ivíd u os c om 13 an o s d e id a d e ou m ais fo i re vista p ela Co o rd e n a çã o Nac io n a l d e D ST e Aid s c om o ob jetivo d e am p liar a n otificação e a p ri m o rar a sen sibilid ad e d a defin ição d e caso, ten do en trad o em vigor, p ara fin s de vigilân cia ep idem iológica, em jan eiro de 1998 (MS, 1998). Neste estud o, será u tilizad a a d efin ição es-ta b elec id a e m ago sto d e 1992, q u e d e term i n a qu e u m adulto deve ser n otificado com o port a-d or a-d e Aia-ds se ap resen ta evia-dên cia labora t o ri a l d e in fecção p elo HIV e, in dep en d en tem en te d a p rese n ç a d e ou tra s ca u sas d e im u n od efic iên -c ia, p o ssu i u m -con ju n to d e sin a is e sin tom a s q u e, co m b ase n o c ri t é rio OPA S / Ca ra c a s, so-m aso-m p elo so-m en os d ez p on tos, ou ap resen ta, ao m e n o s, u m a d oe n ça in d ica tiva d e Aid s d ia g-n ost ic ad a p r e s u g-n t i va m eg-n te (MS, 1992). Um a c rian ç a d e a té 13 an o s d e ve, p or su a vez, ser n otificad a com o p ort a d o ra de Aid s se, além d e a p resen tar evid ên cia lab ora t o rial d e in fecçã o p elo HIV, p ossu ir p elo m en os dois sin ais m
aio-res o u u m sin a l m a io r asso ciad o a d ois sin a is m e n o re s, segun d o o cri t é rio de classificação de sin a is in d icativo s d e Aid s n a cr ian ça estab ele-cid o p elo Mi n i s t é rio d a Sa ú d e, o u ap r e s e n t a r ao m en os um a d oen ça in d icativa d e Aid s (MS, 1 9 9 4 ) .
Ou t ras fo n tes d e in form a çã o p o d em se r con su ltad as p ara re c u p e rar casos d e Aid s n ão n o t i f i c a d o s. Di versos au tores vêm u tilizan do a p esq uisa em atestad os d e ób itos, com p ara n d o as m ortes p or Aid s com o re g i s t ro de casos n otific a d os d a d oe n ç a (Ha rd y e t al., 1986; Jo h n -so n et al., 1989; Hes-sol et al., 1992; Ch u et a l., 1993; Ba rch ielli et al., 1995; Mon tellá i Jo rd a n a et al., 1995).
Neste e stu d o, ava lia m os a su b n o tifica ç ão de casos de Aids n o Mu n icíp io d o Rio de Ja n e iro com b ase em d ad os con cern en tes aos aten -dim en tos p or essa en fer m id ade rea lizad os em u n id ad es h osp ita la res d o Sist em a Ú n ico d e Saú d e (SU S), n o re f e rid o m u n icíp io, em 1996. A fon te d e d ad os u tilizad a foi o Sistem a d e In f o rm açõe s Ho s p i t a l a res (SIH) do SUS. Me d i a n -te an á lises b iva ri a d a s, c om p ar am o s o s ca sos n ão n otificados aos n otificados com relação ao s e xo, id ad e, d iagn óstic o p rin c ip al, n ú m er o d e i n t e rn açõ es n o p eríod o, oc orrên cia d e ó bito e n a t u reza ju r íd ica d o h osp it al n o q u al fo ra m a t e n d i d o s.
A u tilização d o SIHSUS com o form a c om -p lem en tar d e c a-p t a ção d e c asos d e Aid s visa red u zir u m a d a s c au sas d e atr aso d e re g i s t ro, ou seja, o tem p o en tre o d iagn óstico e a in for -m aç ão n a fich a d e n o tificaç ão. Os c asos d iagn osticad os c om o Aid s iagn as au torizações d e iiagn t e r n a ção h osp italar (AIHs) d e vem ser p ro n t a -m en te avaliad os q u an to a os cri t é rios d e d efi-n ição d e ca so, evit aefi-n d o q ue o p ac ieefi-n te te efi-n h a q u e re t o rn ar a o s se r viç os d e sa ú d e segu id a m en te até q u e ven ha a ser n otific ad o. Esta in -f o rm ação é p a rt i c u l a rm en te va liosa n os c asos de ób ito, u m a vez qu e o p acien te n ão re t o rn a -rá a o sist em a d e saú d e e n ã o ser á , p o rt a n t o, re a va l i a d o.
M e t o d o l o g i a
tifica-ção d e 33 n om es, o b an co d e d ad os re s u l t a n t e ficou con stitu íd o de 3.789 observações e 17 var i á ve i s, in clu in d o d ad os a d m in istvara t i vos (n ú -m e ro d a AIH, CGC e n atu reza ju r íd ica d o h os-p ita l, n ú m ero d o os-p ro n t u á ri o, esos-p ec ia lid ad e, d ata d a in tern ação e d a a lta, va lor total p ago); d ados dem ográficos (n om e, sexo, d ata d o n as-c i m e n t o, m u n ias-c íp io de resid ê n as-cia , CEP); e d ad os clín ico s (p ro c e ad i m e n t o, ad iagn óstic o p ri n -cip al e sec un d ári o, r esu ltad o d a in te r n aç ão – va ri á vel cobra n ç a ) .
Os dad os do Sin an aq ui u tilizad os in clu em todos os casos de Aids n otificados à Se c re t a ri a Mu n ic ip al d e Saú d e d o Rio d e Ja n e i ro a té se-t e m b ro d e 1997. A m argem d e, p elo m en os, n o-ve m eses en tre os aten d im en to s h o sp ita la re s estu d ad os e a in clu são d os p acien tes n o Si n a n foi con sid erad a ra zo á vel p ara lidar com o atra-so in eren te ao pr ópr io p rocesatra-so de n otificação de casos. Em um h ospital, os aten dim en tos por Aid s d evem ser c om u n ica d os a o se tor d e ep i-dem iologia, que p reen che as fichas de n otifica-ção e as en cam in h a ao cen tro de saú de d e re f e-rên cia . As n o tific a çõ es são, en t ão, en viad a s à Se c re t a ria Mun icip al d e Sa ú d e, d even d o o flu -xo d a in for m ação se com pletar em até três m e-se s ap ó s a in t ern a ç ã o, c o m o re g i s t ro d o ca so n o Sin an . Na falta d e d ad os, a in for m aç ão re-t o rn a ao h ospire-tal de or igem e refaz re-todo o p er-c u r s o. Bar b osa & St ru er-ch in n er (1996) e stim am qu e a p rob ab ilidade de u m caso de Aid s ser n o-tificad o ao Pro g ram a Nacion al d e DST/ Aid s n o m esm o an o d e d iagn óstico é d e 0,68 p ara a re-gião Su d este (Ba rb osa & St ru c h i n n e r, 1996). Em a rtigo m ais re c e n t e, os m esm o s au to re s aplicam m odelos de correção d e atrasos de n o-tificação q u e c on sid eram q u atro an os com o o períod o m áxim o d e atraso (Barbosa & St ru c h i n -n e r, 1997). Assu m e-se aqui, sob u m a p ersp ecti-va m ais com p rom etid a com o p lan ejam en to d e ações de saú de e a tom ada de decisões, qu e tão g ran de atraso p od e ser con siderad o com o sub -n otificação cap tada a p osteriorip elo sistem a.
As 3.789 AIHs selec ion a d as foram c om p a ra d a s, p or n om e e d a ta d e n asc im e n t o d o p a -c i e n t e, à s n o tifi-c açõ es d e -c asos d e Aid s -c on ti-d a s n o Sin a n . Pa ra este p ro c e ti-d i m e n t o, for a m n e c e s s á rias d iversas correções e p ad ro n i z a ç õ e s das in form ações qu an to à grafia d os n om es. Al-gum as correções foram feitas u tilizan d o-se um p ro ce d im en t o d o p a cote e st at ístic o SAS (SAS In stitu te In c., 1989), qu e p erm ite a ord e n a ç ã o das in tern ações p or n om e e data de n ascim en to d o p a cien te, sem d u p licaç ão d e c aso, en -q u an to ou tras foram realizad as m an ualm en te. Po r m eio d a ve r ific aç ã o d o n ú m ero d o p ro n -t u á ri o, fora m id en -t ific ad as e c orri g i d a s, n o b an co de d ad os da AIH, algum as d up licid ad es
d e n om es com d atas de n ascim en to d ifere n t e s. As cor reç ões só p u d eram se r feit as q ua n d o as i n t e rn ações foram realizadas n o m esm o h osp i-t al e o n úm er o d o p ro n i-t u á rio e ra o m esm o. A e s t ratégia de orden ação d o b an co de dados p or d ata de n ascim en to elim in ou ou tras du plicid a-d es a-de p acien tes com grafia a-d os n om es erra a-d a . Est es p ro c e d i m e n t o s, b a st an te tra b a l h o s o s, o b j e t i va ram ‘p re p a ra r’ os ban cos d e d ad os p ra q u e e les p u d essem se ‘c o m u n i c a r’ ad e qu a-d a m e n t e.
O p rocesso de correção e p ad ron ização dos b an cos d e d ad os eviden ciou u m gra ve p ro b l em a n a con fiabilid ad e das in forem ações: p acien -t es co m o m e sm o n om e e m e sm o n ú m ero d e p ro n t u á rio ap re s e n t a vam d atas d e n ascim en to m u ito d ísp are s. A con stataçã o d esta d istorção n os levou a con siderar algum as ob servações d o b an co d e dad os d a AIH, com n om es p ouco co-m u n s e d a tas d e n a scico-m en to d iferen tes n o Si-n aSi-n , com o seSi-n d o d e p acieSi-n tes Si-n otificad os. Foram con siderados hom ôn im os aqu eles p acien -tes com n om es e sob ren om es com un s.
Fi n a l m e n t e, foram realizad as algum as an á-lises b iva ria da s n o sen tido d e ve rificar a asso-ciação en tre n otificação n o Sin an e cara c t e r í s-ticas d o p acien te (sexo, faixa etária), d iagn ósti-co p rin cip al, n ú m ero d e in tern aç ões n o perío-d o, n atureza ju ríperío-d ic a perío-d o h osp ital e ocorrên cia d e óbito.
Um estu do de con fiab ilid ade d as AIHs está sen d o rea lizad o com o p ar te d e u m a an á lise m ais ap rofu n d a d a d o s fat ore s p re d i t o re s d a su bn otificaçã o d e casos de Aid s n o Mu n i c í p i o d o Rio de Ja n e i ro. Pa ra tal, foi selecion ada u m a a m o s t ra d e 390 p acien tes e 18 u n idades h osp i-t a l a re s. Algu n s re su li-tad os p re l i m i n a res d esse estu do estão ap resen tados a segu ir.
R e s u l t a d o s
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , 15(2):317-324, abr-jun, 1999
as ob servações re f e ren tes a hosp ital-d ia, foi d e 21,7 d ias, estan d o a m e d ia n a e m to rn o d e 16 d i a s. As AIHs re f e ren tes ao p r oced im en to Tra-tam en to de Aid s – Fase Te rm in al, ap esar d e re-p re s e n t a rem um volu m e m u ito re-p eq u en o, corresp on diam qu ase em su a totalid ad e a p acien -tes n ão n otificados.
Relação ent re not ificação no Sinan e sexo e faixa et ária do pacient e
N ão h ou ve d iferen ça est atisticam en t e sign ifi-c a t i va en tre sexo e su bn otifiifi-cação (p = 0,417). A h ip ótese d e n ão-associação en tre o re g i s t ro d o c a so d e Aid s n o Sin an e a fa ixa et ár ia d o p a-c i e n t e, en tre t a n t o, foi rejeitad a. A Tabela 1 ilu s-t ra q u e u m m aior ín d ice d e su b n os-t ific aç ã o o c o r reu p ara p acien tes m en ores d e 13 an os.
Relação ent re not ificação no Sinan e o diagnóst ico principal da int ern a ç ã o
Em 1996, o SIH -SU S u t ilizava a Cla ssificaç ão In t e r n a cion al d e D oen ç as, ver são 9 (CID- 9), e os gr up os d ia gn ó st ic os m a is fre q ü e n t e m e n t e o b s e r vad o s en tre as AIHs an alisa d as fora m os seguin tes: tra n s t o rn os en vo l ven d o os m ecan is-m os iis-m u n itários (2.471 AIHs); outras viroses d o sist em a n er vo so cen tra l (SNC) n ã o tra n s m i t id as p or ar tróp oide s (1.069 AIHs); ou tras id oen -ç as d o ap are lh o re s p i ra t ó rio (55 AIH s); tra n s-t o rn os do siss-tem a n ervoso aus-tôn om o (46 AIHs); o u t ros tra n s t o rn os do estôm ago e du oden o (36 AIH s); p n e u m on ias (28 AIHs); toxo p l a s m o s e (23 AIHs) e tu b erculose (20 AIHs).
A Tabela 2 ap resen ta a distrib uição d e AIHs n os gru p os d iagn ósticos m en cion ad os, leva n -d o em c on si-d eração o s t at u sd os p a cien tes
relacion ados ju n to ao Sin an . As 41 AIHs re f e re n -tes a ou tr os d iagn ósticos foram agr up ad as em ‘o u t ros d iagn óstic os’. Ob serva- se q u e a m a ior p rop orção de su bn otificação ocorre en tre AIHs classificadas n o gru p o diagn óstico ‘t ra n s t o rn o s d o sistem a n ervoso au tôn om o’.
Relação ent re not ificação no Sinan e número de intern a ç õ e s
O p ro ced im en to Ho sp ita ld ia p ara Aid s ap re sen ta u m a p art i c u l a rid ad e em relaç ão a os ou -t ros p r oce d im en -to s: u m a m e sm a a -tivid ad e, rea lizad a e m d ias d ifere n t e s, gera um n úm ero d e AIHs corresp on d en te ao n ú m e ro de dias n os qu ais o p acien te foi aten d ido, d ifere n t e m e n t e d os p roced im en tos Tra tam e n to d e Aid s e Tra -tam en to d e Aids –Fase Te rm in al, n os qu ais c a-da in tern ação é com p utaa-da, in tegra l m e n t e, em ap e n a s um a AIH, in d ep en d en tem en te d o n ú -m e ro d e d ia s e a tivid ad es re aliza d as n a in t er-n a ç ã o.
Exc l u í d a s, p o rt a n t o, as AIHs p or p ro c e d i-m en to Hosp ital-d ia p ara Aid s, forai-m coi-m p ara-dos os p acien tes n otificaara-dos e n ão n otificad os, co m re laç ão a o n ú m ero d e in t ern a çõ es sofridas p or cad a p acien te n o an o d e 1996. En c o n t ram os associação sign ificativa (p = 0,001) en -t re n o-t ificaç ão e d uas ou m ais in -te r n a ções n o p eríodo (Tab ela 3).
Relação ent re not ificação no Sinan e a nat ureza jurídica do hospital
Da s 21 u n id a d es h osp ita lar es q u e em itira m AIHs p elos p roc ed im en tos a n alisad os, q ua tro sã o h osp itais u n ive r s i t á rio s c o m p esq u isa (1.813 AIH s); seis são u n id ad es m u n ic ip a is (1.060 AIHs); q uatro são h osp itais federais com verba p róp ria (589 AIHs); d ois são h osp itais fe -d e rais sem verba p rópria (144 AIHs); um é hos-p ital con t ra tad o (92 AIHs); tr ê s são u n id a d es estad u ais (90 AIHs) e u m é h osp ital filan tróp i-co (um a AIH).
A Tabela 4 con sid era a d istrib u ição d os p a-cien tes com Aids em hosp itais on de tive ram p e-lo m en os um a AIH em itid a. Ob serva-se q u e as p rop or ções de p acie n tes n otificados n o Si n a n , d e n t re aq u eles aten d id os em h osp itais u n ive r-s i t á r io r-s q u e d er-sen vo l ve m p e r-sq u ir-sa e d en t re aq u e les at en d id os em h osp ita is fed era is com ver b a p r óp r ia, são sign ifican tem en te m aiore s (p = 0,001) d o q u e d en t re aq u e les a te n d id o s em h osp ita is de ou tras n atu reza s ju ríd icas. Os h osp itais m u n ic ip a is são os qu e ap resen tam o p e rc e n tu a l m ais re l e van t e d e p a cie n t es n ã o n o t i f i c a d o s.
Análise de confiabilidade
Da a m ostr a selecio n ad a d e 390 p ac ien te s, fo -ra m an alisa d o s 122 p ro n t u á ri o s, re f e ren tes a 64 p ac ien t es n o t ifica d os e 58 p ac ien t es n ã o n o t i f i c a d o s, em se is u n id ad es d e saú d e: Ho s-p ita l Eva n d r o Ch agas, In stitu to Fe rn a n d es
Fi-Tab e la 1
Distribuiç ão d e p acie nte s ho sp italizad o s p o r Aid s, no tific ad o s e não no tific ad o s ao Sinan, p o r faixa etária, Munic íp io d o Rio d e Janeiro , 1996.
N o t i f i c a ç ã o Faixa et ária
0-1 2 ano s 13-49 ano s > 50 ano s
n % n % n %
S i m 5 6 4 6 , 7 9 5 8 5 8 , 5 9 4 5 4 , 3
N ã o 6 4 5 3 , 3 6 8 0 4 1 , 5 7 9 4 5 , 7
Tab e la 4
Distribuiç ão d e p ac ie nte s co m Aid s po r ho sp itais o nde tive ram p elo me no s uma AIH e mitid a,* classific ado s p e la c ap taç ão d o Sinan e p ela natureza juríd ic a d o s ho sp itais, Munic ípio d o Rio de Jane iro , 1996 .
N a t u re z a N o t i f i c a ç ã o
S i m N ã o
n % n %
C o n t r a t a d o s 4 3 5 9 , 7 2 9 4 0 , 3
F e d e r a i s 4 6 5 1 , 7 4 3 4 8 , 3
Fe de rais c o m ve rb a pró p ria 2 4 9 6 2 , 3 1 5 1 3 7 , 7
E s t a d u a i s 4 9 5 9 3 4 4 1
M u n i c i p a i s 2 9 1 4 7 , 9 3 1 7 5 2 , 1
F i l a n t r ó p i c o s 0 0 1 1 0 0
Unive rsitário s d e p e sq uisa 5 0 6 6 5 , 7 2 6 4 3 4 , 3
χ2= 50,05 3; p = 0,001
* Co m o o b je tivo d e se fazer a análise p o r ho spital, alg uns paciente s aparec em d up lic ad o s, s u rg ind o em cad a internaç ão em ho sp ital dife re nte, no p e río d o .
Tab e la 2
Distribuiç ão d as AIHs p o r d iag nó stico p rinc ipal, Municíp io d o Rio d e Janeiro , 1 99 6.
D i a g n ó s t i c o N o t i f i c a ç ã o
S i m N ã o
n % n %
Tr a n s t o rno s envo lvendo o s mec anismo s im unitário s 1 . 5 9 8 6 4 , 7 8 7 3 3 5 , 3 O utras viro ses d o siste ma ne rvo so ce ntral 8 3 9 7 8 , 5 2 3 0 2 1 , 5 O utras d o e nç as d o ap are lho re s p i r a t ó r i o 2 1 3 8 , 2 3 4 6 1 , 8 Tr a n s t o rno s d o siste ma nervo so autô no mo 9 1 9 , 6 3 7 8 0 , 4 O u t ro s transto rno s d o e stô mag o e d uo d e no 1 4 3 8 , 9 2 2 6 1 , 1
P n e u m o n i a s 2 2 7 8 , 6 6 2 1 , 4
To x o p l a s m o s e 1 5 6 5 , 2 8 3 4 , 8
Tu b e rc u l o s e 1 4 7 0 6 3 0
O u t ro s 2 0 4 8 , 8 2 1 5 1 , 2
χ2= 158 ,7 98; p = 0,001
Tab e la 3
Distribuiç ão d e p ac ie nte s ho sp italizad o s p o r Aids, no tificad o s e não no tific ad o s ao Sinan, p o r número d e internaçõ es no p erío d o , Munic íp io d o Rio d e Janeiro , 1 996.
N o t i f i c a ç ã o N ú m e ro de int ern a ç õ e s
1 2 3 4
n % n % n % n %
S i m 7 0 1 5 4 , 5 1 8 0 7 2 , 3 5 4 7 1 2 6 7 2 , 2
N ã o 5 8 6 4 5 , 5 6 9 2 7 , 7 2 2 2 9 1 0 2 7 , 8
Cad. Saúde Pública, Rio d e Jane iro , 15(2):317-324, abr-jun, 1999
g u e i ra, Hosp ital Estad u a l Sa n ta Ma ria , Ho s p i-t al d a Lagoa , Ho sp ii-t al Un i ve r s i i-t á rio Ga f f ree e Gu in le e Un id a d e In t e g ra d a d e Sa ú d e Ro c h a Ma ia. D os 64 p ac ien t es n ot ifica d os, sessen t a se in c lu íam n os c ri t é rios d e d efin ição d e caso d e Aid s (93,7%) e qu atro n ão, sen d o d ois destes p or in su ficiên cia d e in fo rm ação n os p ro n t u á-ri o s. Por ou tro lado, dos 58 pacien tes n ão-n otf i c a d o s, 44 se in clu íam n os cri t é rios d e d eotfin i-ção d e caso (75,9%) e 14 n ão, sen d o seis destes p or in su ficiê n cia d e d a d o s n a d o cu m e n ta ção m é d i c a .
Relação ent re not ificação no Sinan e ocorrência de óbit o
N ão en co n tram os d iferen ç a esta tistica m e n te s i g n i f i c a t i va (p = 0,140) en tr e n o t ifica çã o n o Sin an e ocorrên cia de óbito, ain d a q ue re s u l t d o s sugiram u m m aior ín d ice d e su b n otific a-ção d e p acien tes q ue foram a óbito.
De n t re os 1.929 p acien tes com Aid s aten d i-d os p e las u n ii-d a i-d es i-d e sa ú i-d e re lac io n a i-d as a o SUS, n o Mun icíp io d o Rio de Ja n e i ro, em 1996, 735 (38,1%) tive ram m o rt e re g i s t rad a em u m a AIH. Desses ób ito s, 328 (44,6%) co rre s p o n d e -ram a pacien tes n ão n otificad os.
Pa ra os 1.194 p a cien te s q u e n ã o tive ra m m o rte re g i s t rada em AIH, o ín dice d e sub n otifi-cação n o Sin an ficou em 41,2%.
D i s c u s s ã o
A qu alidad e da in form ação em saú de n o Bra s i l ain d a é m u ito p re c á ria. Um a in fin id ade d e p a-p éis a-p re en ch id os a m ão e e n ca m in h ad o s d e um setor ao ou tro leva, in va ri a ve l m e n t e, a de-m o ra s, p erd as e er ro s, qu e p oderiade-m ser de-m in i-m izad os co i-m a in for i-m a tizaç ão tot al d o siste-m a. Os siste-m éd ico s p recisasiste-m se c on sc ien tizar d a i m p o rtân c ia d o seu p ap el n a vigilâ n cia ep ide-m iológica d e d oen ça s d e n otificaç ão co ide-m p ul-s ó r ia . Em rec en t eul-s viul-sitaul-s a u m a a m o ul-st ra d e u n id ad es d e saúd e q u e em itiram AIHs por p ro-c ed im en t o Aid s, em 1996, ro-con sta tam os q u e o p rocesso de n otificação de casos de Aid s n ão é um p roced im en to u n iform e n o SUS, va ri a n d o d esd e a re sp on sa b ilid a d e p ela id en t ific aç ã o d os ca sos até o flu xo d e en c am in h am en to da s fichas de n otificação à Se c re t a ria Mu n icip al d e Sa ú d e.
Por ou tr o lad o, os p rofission ais q u e tra b a -lh am com vigilân c ia p recisam atu a r m a is a ti-vam en te e utilizar, com m ais freqü ên cia, estra-t égia s d e cr u za m e n estra-to d e b a n co s d e d a d os ( Dr um on d Jr. et al., 1997). As secre t a rias m un i-cip a is e estad u a is t êm ac esso a u m a sér ie d e
sistem as d e in form ação em saú de b astan te es-t á ve i s, que, n o en es-tan es-to, n ão são com p lem en es- ta-res e carecem de u m a an álise m ais sistem ática de seus dados. A fim d e se ap ri m o rar a qualida-de e a c on fia bilid ad e d esses sistem as, é im p e-rioso o in vestim en to em trein am en to d os p ro-fissio n ais q u e m an ip u lam a in form a ç ã o, n o p reen ch im en to das fich as d e n otificação ou de AIH, ou n a d igitação dos d ados.
Ac re d it am os q u e o a p ri m o ram en t o d a in -f o rm ação em saúde p oder á ser alcan çad o m e-dian te a m an ipu lação regular dos dados disp o-n í veis e a id eo-n tificaç ão d e su as falhas. O siste-m a AIH é u siste-m sistesiste-m a d e con trole e p agasiste-m en to de intern ações h ospitalares qu e con tém im por-tan tes in form açõ es ep id em iológicas, a s q u ais d e ve r iam se r m a is utilizad as (Alm eid a, 1996). Em 1996, o gove rn o fed eral p agou , p ar a o Mu -n ic íp io d o Rio d e Ja -n e i r o, R$ 614.876,80 p or 1.237 in tern ações re l a t i vas aos p ro c e d i m e n t o s Tratam en to d e Aid s e Tratam en to de Aids – Fa-se Te rm in al, con cern en tes a 823 p acien tes n ão cap tad os com o ca sos d e Aids. Os re cu rsos n ec e s s á rios p ar a o aec om p an h am en to desses p a cie n te s n o a n o segu in te n ão en tra ram em n e n h u m p la n eja m en to, cer ta m en te co m p ro m e -ten d o as ações p rojetad as p ara o p eríodo.
A p artir d e 1992, o Mi n i s t é rio d a Saú de pas-sou a au tori z a r, atra vés d e AIHs difere n c i a d a s, a c ob r a n ça d e p r o ce d im en to s n o t ra t a m e n t o d a Aid s n o Rio d e Ja n e i r o, p or aq u ela s u n id a -des p or ele cre d e n c i a d a s. O tratam en to da Aids p o d e ab ra n ge r p ro c ed im e n t os r ealiza d os em p acien tes HIV p ositivos sin tom áticos, q u e ain -da n ão se in clu am n a d efin ição de caso d e Aids. A id en tificação p ela AIH d os p acien tes aten d i-d os e n ão n otificai-d o s, assim co m o os ób it os p or Aid s, d e ve rá ser segu id a d e in ve s t i g a ç ã o epidem iológica.
Tod a AIH com p roc ed im en to Ho s p i t a l - d i a p a ra Aid s se re f e re a in ter ven ções diagn ósticas ou , m ajor i t a ri a m e n t e, t er ap êu tic as q u e são realizad as em p acien tes re f e ren ciad os p or ser-viços e sp ecializa d os. Exc et u a n d o a a p lica ção d e p en ta m id in a, to d as as ou t ras in ter ve n ç õ e s t e rap êu ticas executad as n os h osp itais-d ia são d i rigid as ao tratam en to de doen ças op ort u n i s-tas in d icat iva s d e Aid s. É su rp re e n d e n t e, p or-t a n or-t o, o ín dic e d e su bn oor-tificação d e p acien or-tes at en d id os n este s ser viç os (39,6%), fa to q u e c o r ro b o ra a p ouca im p or tân cia dada p elos m édicos ao re g i s t ro de caso s p a ra fin s d e vigilân -cia ep idem iológica.
-p acto con tra a -p ro g ressão d a e-p id em ia. O des-con h ecim en to do n úm ero real de casos de Aids em m en ores de 13 an os de id ade, além de p re-ju d icar a m on it orizaç ão d a ep id e m ia e a avaliaç ão d as ações p re ve n t i va s, in viab iliza a cor -reta alocação de recursos terapêuticos n as m a-t e rn i d a d e s.
Co n s i d e ran d o a d in âm ica das em erg ê n c i a s, n ão chega a surp reen der o achado de m en or ín dice de n otificação associado aos hosp itais m u -n i c i p a i s. Por ou tro lad o, a co-n sta ta ção d e q u e, em 1996, u m n ú m ero e xp re s s i vo d e p acien tes (317) foi aten dido p elos hosp itais m un icip ais e p e rm an eceu n ão n otificad o n os faz p en sar qu e tais p acien tes n ão estejam ten d o acesso a o u -t ros ser viços esp ecializad os, sen d o a-ten d ido s, b ásic a e u n ic am en te, p elos serviços d e em er-gên cia. Essa p arcela d a p op u lação HIV p ositiva con tin u ará in visível ao sistem a, se n ão se ad o-t a rem eso-tra o-tégia s d e ca p o-ta ção a o-tiva d e casos, com o a p esqu isa em atestados d e ób ito e a ava-liação de casos de Aids aten did os p elo SUS.
A n ã o- n o tific a çã o d e p a cie n t es com Aid s q u e estão sen d o aten d idos p elo SU S n os p are-ce bastan te re l e va n t e, já qu e os hosp itais são os g ran d es re s p o n s á veis p ela n otificação d e casos d e Aid s n o Mu n icíp io do Rio d e Ja n e i ro, m arc a-d am en te n os casos a-d e Aia-d s em c ri a n ç a s, on a-d e a p en a s d o is casos (0,4%), d os 459 re g i s t ra d o s até ju lho d e 1998, for am n otifica d o s p o r c en -t ros m u n icip ais de saú de. Um a revisão da -to-ta- tota-lidade d os casos n otificad os à Se c re t a ria Mu n i-c ip a l d e Sa úd e at é julh o d e 1998 – 15.479 – a p on ta p ara 2.868 c asos n ot ifica d os p or c en -t ros de saú d e e ou -tras u n id ad es am b ula-tori a i s m e n o res (18%).
Por fim , acred itam os ser da m aior re l e v â n -cia a elab oração de ou tros estu dos q ue se ded i-q u em à in ve stiga çã o d o s fato res a ssoc ia d os à s u b n o t i f i c a ç ã o, c om a p er sp ec tiva d e sere m t raçad as estra tégias p ara a redu ç ão d o su b-re-g i s t ro de casos d e Aids n o Mun icíp io d o Rio d e Ja n e i ro.
A g r a d e c i m e n t o s
As au to ra s agrad ece m a valiosa colab oraçã o d e Be t i-n a Du rovi-n i, Co o rd e i-n a d o ra d os Pr o g ram a s d e Do e i- n-ça s Tra n s m i s s í veis d a Se c re t a ria Mu n icip al d e Sa ú d e d o Rio d e Ja n e i ro, Ca r la Sim o n e Du a rt e d e Go u v ê a , Co o rd e n a d o ra d e In f o r m a çõ e s d o Ce n t ro d e In f o r-m ações de Saú d e d a Se c re t a ria d e Estad o de Saú d e d o Rio d e Ja n e i r o, e d e Kat ia Re gin a Va le n t e d e Lem os, t é cn ica d a Assesso ria d e DST/ Aid s d a Se c re t a r ia d e Estad o d e Saú d e d o Rio d e Ja n e i ro.
R e f e r ê n c i a s
ALMEIDA, M. F., 1996. Algu m as con sid e raçõ es sob re os sistem as d e infor m açã o na Fran ça e n o Bra s i l . In form e Ep idem iológi co do SU S, 5:7-12.
BARBO SA, M. T. S. & STRU CHINNER, C. J., 1996. A c o r reção do atraso d a n ot ificação p or regiã o b ra-s i l e i ra. Boletim Ep idem iológico de Aid s, 9:2-9. BARBOSA, M. T. S. & STRU CHINNER, C. J., 1997. Es t
im a t i v as d o N ú im ero d e Casos d e Aid s: C o im p a ra -ção d e M étod os qu e Corrigem o At raso d a N o t i f i-c a ç ã o. A Ep id em ia d a Aid s n o Bra s i l : Si t u açã o e Te n d ê n c i a s. Brasília: Mi n i s t é rio da Sa ú d e. B A RCHIELLI, A.; BU I ATTI, E.; GALANTI, C.; GIOVA N
Cad . Saúde Púb lic a, Rio de Jane iro , 15(2):317-324, ab r-jun, 1999
MS (Mi n i s t é rio d a Saú d e), 1992. Revisão d a De f i n i ç ã o N aci on a l d o Caso d e Aid s em Ad u l t o s .Bra s í l i a : Mi n i s t é rio d a Sa ú d e.
MS (Mi n i s t é rio d a Saú d e), 1994. Revisão d a De f i n i ç ã o N a ci on a l d o Caso d e Ai d s em Cri an ças.Br a s í l i a : Mi n i s t é rio d a Sa ú d e.
MS (Mi n i s t é rio d a Saú d e), 1998. Revisão d a De f i n i ç ã o N aci on a l d o Ca so d e Aid s em In d i ví d u os com 13 an os d e Id a d e ou m ais.Br asília: Mi n i s t é rio d a Sa ú d e.
CHU , S. Y.; BU EH LER, J. W.; LIEB, L.; BECKETT, G.; CONTI, L.; CO S TA, S.; DAH AN, B.; DANILA, R.; F O R DYCE, E. J.; H IRO ZAWA, A.; SH IELDS, A.; S I N G L E TON, J. A. & WO L D, C., 1993. Cau se s o f d eath am o ng p er son s re p o rted with Aid s. Am e r i-can Jou rn al of Pu b lic He a l t h, 83:1.429- 1.432. D RUM OND Jr., M.; LIRA, M. M. T. A.; FREITAS, M. &
NITRINI, T. M. V., 1997. A Aids e os sistem as d e in -f o rm ação d e m o rtalid a d e em n ível loca l: a e xp e-riê n cia d o PRO-AIM n o Mu n icíp io d e São Pa u l o. Boletim Ep idem iológico de Ai ds, IX:3-9.
H A R DY, A. M.; STA RCH ER, E. T.; MORGAN, W. M.; D RU KER, J.; KRISTAL, A.; DAY, J. M; KELLY, C.; EWING, E. & CU RRAN, J. W., 1987. Re view of d ea th cer tificate s to assess com pleten ess on Aids ca se re p o rt in g. Pu b li c H ea lt h Re p o rt s, 102 :386-3 9 1 .
HESSOL, N. A.; BU CH BIND ER, S. P.; CO L B E RT, D. ; SCHEER, S.; UNDERWO O D, R.; BARNH ART, J. L.; O ’ M A L L EY, P. M.; D OLL, L. S. & LIFSON, A. R., 1992. Im p ac t o f H IV in fec tio n o n m or ta lit y a n d a c c u ra cy o f Aid s re p o rt in g o n d eat h ce rt i f i c a t e s. Am erica n Jou rn al of Pu blic He a l t h, 82:561- 563. JOHNSON, R. J.; MONTA N O, B. L. & WA L LACE, E. M.,
1989. Usin g d e at h cer tifica te s t o est im at e t h e com pleten ess of Aid s case re p o rting in On t a rio in 1 9 8 5 - 8 7. Ca n ad ian M ed ical Associa tion Jo u r n a l, 1 4 1 : 5 3 7 - 5 4 1 .
M O N T E L LA i JORDANA, N.; RICART d e MESONES, I.; BORRELI i T H I O, C.; CLOS i GUIX, R. & CAY LA i BU QUERAS, J., 1995. Co m p a racion d e las d efun cion es d e l re g i s t ro d e caso s d e SIDA y d e las d e -fu n cio n e s p or SID A d e l re g i s t ro d e m or t a l i d a d . Ba rcelon a 1991-1992. Revista d e San id ad e Hi g i e-n e Pú blica, 69:49-57.
PARKER, R.; BASTOS, C.; GALV Ã O, J. & PE D ROSA, J. S., 1994. A A id s n o Bra s i l. Rio d e Ja n e i ro : ABIA/ I M S - U e r j / Re l u m e - Dum ará Ed i t o re s.
