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Aktuelles: Neue Möglichkeiten in der Antiplättchentherapie: Evidenz oder Emotion?

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Academic year: 2017

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Aktuelles: Neue Möglichkeiten in

der Antiplättchentherapie: Evidenz

oder Emotion?

Pachinger O

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2010; 17

(2)

Jetzt in 1 Minute

Früh-erkennung der PAVK: boso

ABI-system 100

PAVK – Die unterschätzte Krankheit

Die periphere arterielle Verschlusskrank-heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und verbreiteter als vielfach angenommen. Die getABI-Studie [1] zeigt, dass 20 % der > 60-Jährigen eine PAVK-Prävalenz aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät diagnostiziert. Das liegt vor allem da-ran, dass die Betroffenen lange Zeit be-schwerdefrei sind und eine entsprechen-de Untersuchung daher meist erst in akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem Knöchel-Arm-Index („ankle- brachial in dex“ [ABI]) ist die Diagnose einer PAVK durchführbar. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker zur Vorhersage von Herzinfarkt, Schlag-anfall und Mortalität.

PAVK-Früherkennung mit dem boso ABI-system 100: Ein Gewinn für alle. Eine präzise und schnelle, vaskulär orientierte Erst untersuchung.

Der entscheidende Wert für die Dia-gnose der PAVK ist der Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial index“ [ABI]). Das boso ABI-system 100 ermittelt die-sen Wert zeitgleich und oszillometrisch an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche Messung dauert dabei nur ca. 1 Minu-te. Ein ABI-Wert < 0,9 weist im

Ver-gleich mit dem Angiogramm als Gold-standard mit einer Sensitivität von bis zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt umgekehrt die Erkrankung mit nahezu 100 % Spezifität bei gesunden Perso-nen aus.

Das boso ABI-system 100 wurde wei-terentwickelt und ist jetzt optional mit der Messung der Pulswellenge-schwindigkeit ausgestattet.

Optional ist das boso ABI-system 100 ab sofort auch mit der Möglichkeit zur Messung der

Pulswellengeschwindig-keit (ba) verfügbar. Mit der Messung der Pulswellengeschwindigkeit („pulse wave velocity“ [PWV]) kann eine arteri-elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert wer-den. Die Steifigkeit der arteriellen Ge-fäße nimmt mit einer fortschreitenden Arteriosklerose zu, was sich durch eine Erhöhung der Pulswellengeschwindig-keit darstellt. PWV und ABI-Wert er-möglichen eine noch fundiertere Risi-kostratifizierung von kardiovaskulären Ereignissen.

Literatur:

1. http://www.getabi.de

Weitere Informationen: Boso GmbH und Co. KG Dr. Rudolf Mad

A-1200 Wien

Handelskai 94–96/23. OG E-Mail: rmad@boso.at

Neues aus der Medizintechnik

(3)

J KARDIOL 2010; 17 (1–2)

Aktuelles

59

Die effiziente Unterdrückung der atherothrombotischen Er-eignisse spielt bei der Therapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit und ohne PCI eine entscheidende Rolle. Mit der Zulassung von Prasugrel im Jahre 2009 steht gegenüber den Vertretern der ersten Generation – Ticlopidin und Clopidogrel – ein neues Mitglied der Thienopyridin-Klasse zur Verfügung.

Diese neue Substanz Prasugrel bietet insgesamt 3 entschei-dende Vorteile, welche letztendlich zu einem Paradigmen-wechsel in der Begleittherapie bei ACS mit PCI führen könn-ten (Abb. 1).

1. Die Substanz wird nach oraler Gabe rasch und vollständig resorbiert, mit geringerer intra- und interindividueller Variabilität.

2. Prasugrel wird durch eine Einschritt-Oxidation effektiver zur aktiven Form metabolisiert, sodass die antithromboti-sche Wirkung raantithromboti-scher einsetzt (nach 30 Minuten) und an-dauert (3 Tage).

3. An der Aktivierung sind mehrere Cytochrom-P450-Isoenzyme beteiligt, sodass der Ausfall eines Isoenzyms – genetisch oder durch eine Arzneimittelwechselwirkung bedingt – kompensiert wird.

Kardiologen haben sich immer nach einem Wirkstoff gesehnt, der bereits per se aktiv ist oder leicht zur aktiven Form meta-bolisiert werden kann, und dies ohne Beteiligung von Cyto-chromen, die kompetitiv andere häufig eingesetzte Medika-mente bei Koronarpatienten wie Statine und Protonenpum-pen-Inhibitoren metabolisieren.

Auch das vor der Zulassung stehende, nicht zu den Thieno-pyridinen zählende Ticagrelor erfüllt dieses Wunschprofil weitgehend.

Der Interventionist steht beim akuten Koronarsyndrom täglich vor der Herausforderung, Risiko-Nutzen-Relation (ischämische Ereignisse vs. Blutungskomplikationen) seiner antithrombotischen Begleittherapie abzuwägen (Abb. 2).

Neben den Vorteilen in der Pharmakokinetik zeigte Prasugrel in den bisher durchgeführten Studien (JUMBO-TIMI-26, Triton-TIMI-38, Optimus-3, PRINCIPLE-TIMI-44) einen hochsignifikanten Effekt auf die Inzidenz von Stentthrombo-sen (DES und BMS). Die Mortalitätsrate infolge von Stent-thrombosen war in der Prasugrel-Gruppe signifikant niedriger als unter Clopidogrel (Abb. 3).

Auch bei der Subanalyse bei STEMI-Patienten [Montalescot et al., 2009] zeigte sich, dass mit Prasugrel nicht nur die ischä-mischen Endpunkte klar reduziert werden konnten, sondern auch die Stentthromboserate, ohne dass die Blutungskompli-kationen erhöht waren (Abb. 4, 5).

Aktuelles: Neue Möglichkeiten in der

Antiplättchentherapie: Evidenz oder Emotion?

O. Pachinger

Abbildung 3: TRITON-TIMI-38-Studie: Primärer Endpunkt. Mod. nach [Wiviott SD. AHA Scientific Sessions 2007. 4.–7. 11. 2007, Orlando, USA]

Abbildung 1: Chemische Struktur neuer Antiplättchenmedikamente

Abbildung 2: Risiko-Nutzen-Relation der antithrombotischen Begleittherapie

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60 J KARDIOL 2010; 17 (1–2)

Aktuelles

In der Post-hoc-Analyse bei Diabetikern war der netto-klini-sche Nutzen von Prasugrel bei Patienten mit Diabetes mellitus größer als für Nicht-Diabetiker.

Somit könnte gefolgert werden, dass Prasugrel beim ACS hinsichtlich der Prävention ischämischer Ereignisse dem Clopidogrel deutlich überlegen ist und daher als attraktive Alternative in der Begleittherapie nach PCI angesehen wer-den kann.

Es muss betont werden, dass die Wertigkeit einer Prasugrel-Gabe über einen Zeitraum von 12 Monaten hinaus nicht

hin-Abbildung 4: TRITON-TIMI-38-Studie: Stentthromboserate. Mod. nach [Wiviott SD. AHA Scientific Sessions 2007. 4.–7. 11. 2007, Orlando, USA]

Abbildung 5: TRITON-TIMI-38-Studie: Subgruppenanalyse der STEMI-Patienten. Nachdruck aus [The Lancet, Vol. 373, Montalescot G et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-eleva-tion myocardial infarcST-eleva-tion (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. 723–31, © 2009] mit Genehmigung von Elsevier.

Abbildung 6: Therapeutische Überlegungen hinsichtlich des Einsatzes von Efient®

(Prasugrel). Erstellt nach Daten der TRITON-TIMI-38-Studie.

reichend untersucht wurde; auch die klinischen Effekte eines Wechsels von Clopidogrel auf Prasugrel oder Dosisanpas-sung sind nicht bekannt. Ungeklärt ist auch, ob ein Wechsel von Clopidogrel auf Prasugrel Monate nach der Intervention Vorteile bringt. Für gewisse Patientengruppen (ältere und leichtgewichtige Patienten) wird die Behandlung mit Prasu-grel nicht empfohlen, da eine reduzierte Dosierung derzeit in laufenden Studien noch untersucht wird (Abb. 6).

Auch der Kontext einer Prasugrel-Therapie mit Bypass-Ope-ration ist nicht gut dokumentiert, hier gibt es keine evidenz-basierten Empfehlungen.

In Großbritannien hat das „National Institute for Health and Clinical Excellence“ (NICE) am 8. September 2009 ein Prasugrel-Dokument veröffentlicht. Darin wird Prasugrel in Kombination mit Aspirin beim ACS mit PCI in folgenden Situationen empfohlen:

1. Bei akuten STEMI-Patienten mit Primär-PCI nach Stent-thrombose.

2. Nach Stentthrombosen, welche unter Clopidogrel-Thera-pie auftraten.

3. Bei diabetischen Patienten.

Literatur: beim Verfasser

Korrespondenzadresse:

o. Univ.-Prof. Dr. Otmar Pachinger

Universitätsklinik für Innere Medizin III – Kardiologie A-6020 Innsbruck, Anichstraße 35

E-Mail: otmar.pachinger@uki.at

(5)

Die neue Rubrik im Journal für Kardiologie:

Clinical Shortcuts

In dieser Rubrik werden Flow-Charts der Kardiologie kurz und bündig vorgestellt

Zuletzt erschienen:

Interventionelle kathetergestützte

Diagnostik der Synkope

Aortenklappenimplantation (TAVI)

J Kardiol 2015; 22 (5–6): 132–4.

J Kardiol 2014; 21 (11–12): 334–7.

Einsatz einer perioperativen Blockertherapie

Kardiologische Rehabilitation nach

zur Reduktion von Morbidität und Mortalität

akutem Koronarsyndrom (ACS)

J Kardiol 2015; 22 (1–2): 38–40.

J Kardiol 2015; 22 (9–10): 232–5.

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