www.jped.com.br
ARTIGO
ORIGINAL
Risk
factors
associated
with
growth
failure
in
the
follow-up
of
very
low
birth
weight
newborns
夽
Milene
M.S.
Rover
a,∗,
Cláudia
S.
Viera
a,
Rita
C.
Silveira
b,
Ana
T.B.
Guimarães
ae
Sabrina
Grassiolli
aaUniversidadeEstadualdoOestedoParaná(Unioeste),Cascavel,PR,Brasil
bDepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem18demaiode2015;aceitoem2desetembrode2015
KEYWORDS
Preterminfant; Growth; Verylowbirth weight; Riskfactors
Abstract
Objective: Todeterminerisk factorsduringneonatalhospitalstay andfollow-upassociated withfailuretothriveinthefirstyearoflifeofverylowbirthweightnewborns.
Methods: Studyofpreterm verylowbirthweightnewbornsfollowedfrom2006to2013ina publicinstitutionalhospitalprogram.Thestudyincludednewbornsthatattendedatleastone appointmentineachofthethreeperiods:PeriodI,upto3monthsofcorrectedage(CA);Period II,4---6monthsofCA;andPeriodIII,7---12monthsofCA.Thevariableswereanalyzedbylogistic regressionwithXLSTAT2014software(Microsoft®,WA,USA).Failuretothrive(Z-scorebelow
−2SD)wasclassifiedasadichotomousdependentvariable(0---failure/1---success),whilethe othervariableswereclassifiedasexplanatoryvariablesforthehospitalizationperiodsandfor eachofthefollow-upperiods(I,II,andIII).
Results: ChildrenbornadequateforgestationalageincreasedthechanceofZ-scoreforweight atdischarge>−2SD(OR=10.217;95%CI:1.117---93.436).Metabolicbonediseaseand retino-pathyofprematurityinPeriodI,aswellashospitalreadmissionsinPeriodsIIandIIIduring follow-upincreasedthechanceofZ-score<−2SD.
Conclusion: Failuretothriveisinfluencedbyintrauterinefactorsand,subsequently,byseveral morbidities,bothinthebirthandhospitalizationperiod,aswellasinthepost-dischargeperiod andthus,suchvariablesshouldbeprioritizedinthefollow-up.
©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.09.006
夽 Comocitaresteartigo:RoverMM,VieraCS,SilveiraRC,GuimarãesAT,GrassiolliS.Riskfactorsassociatedwithgrowthfailureinthe
follow-upofverylowbirthweightnewborns.JPediatr(RioJ).2016;92:307---13.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:mmsrover@hotmail.com,milenerover@uol.com.br(M.M.S.Rover).
PALAVRAS-CHAVE
Prematuro; Crescimento; Recém-nascidode muitobaixopeso; Fatoresderisco
Fatoresderiscoassociadosàfalhadecrescimentonoseguimentoderecém-nascidos demuitobaixopeso
Resumo
Objetivo: Determinar fatores de risco do período de internac¸ão neonatale do seguimento ambulatorial associados àfalhadecrescimento noprimeiro ano de vidaderecém-nascidos demuitobaixopeso.
Métodos: Estudocomcrianc¸asnascidasprematurasdemuitobaixopesoemacompanhamento de2006a2013emambulatóriodealtoriscodeumhospital-escola.Incluídasaquelasquefizera pelomenosumaconsultaemcadaumdostrêsperíodosassimdeterminados:PeríodoI---atétrês mesesdeidadecorrigida(IC);PeríodoII---entrequatroeseismesesdeIC;ePeríodoIII---entre setee12mesesdeIC.Asvariáveisforamanalisadasporregressãologísticacomoprograma XLStat 2014(Microsoft®,WA,EUA).Afalhadecrescimento (escorezabaixo de-−2DP)foi classificadacomovariáveldependentedotipodicotômica(0---falha/1---sucesso)easdemais variáveisforamclassificadascomovariáveisexplicativasparaosperíodosdeinternac¸ãoepara cadaumdosperíodosdeseguimento(I,IIeIII).
Resultados: Nasceradequadoparaaidadegestacionalaumentaachancedeapresentarescore Zdopesonaaltahospitalaracimade−2DP(OR=10,217;IC95%1.117-93,436).Doenc¸a meta-bólicaósseaeretinopatiadaprematuridadeduranteoPeríodoIereinternac¸õesnosPeríodos IIeIIIdeseguimentoaumentamachancedeescorezabaixode−2DP.
Conclusão: Afalhadecrescimentoéinfluenciadaporfatoresintrauterinoseposteriormentepor diversasmorbidades,tantonoperíododainternac¸ãocomonopós-alta.Taisvariáveisestudadas deveriamterprioridadenoseguimento.
©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
Prejuízo no crescimento durante a primeira infância
podeterefeitos prejudiciais permanentes, especialmente
em pacientes prematuros (PT).1 Visto que o
cresci-mento principalmente dos nascidos de muito baixo peso (MBP) sofre influências de fatores intrauterinos, do nas-cimento,de variáveis durante a internac¸ão e do pós-alta hospitalar,2o queocasionaproblemas como alterac¸õesno
neurodesenvolvimento3,4esíndromemetabólica.5,6
Estudosabordaminfluênciasdoperíododeinternac¸ãoe dosprimeirosanos devida apósa altanocrescimentode crianc¸asnascidas prematuras7---10 edemonstramque
variá-veisdonascimento(peso,relac¸ãopeso/IG)edainternac¸ão (tempo de internac¸ão, presenc¸ade doenc¸a damembrana hialina) repercutem no crescimento em curto e longo prazo.11
Duranteainternac¸ão oprematurodemuitobaixo peso (PTMBP) apresenta restric¸ão do crescimento, com taxas expressivamenteinferioresàsintrauterinas.Amaioria des-sesPTnascecompesoentreospercentis10e90dacurvade crescimentointrauterino, consideradosadequadosàidade gestacional(IG)---AIG.Noentanto,nomomentodaaltada Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) ou com 36 semanasde idade pós-concepcional, encontram-se abaixo dopercentil10damesmacurva,oquecaracterizao cresci-mentoextrauterinorestrito(CEUR).Essasituac¸ãoinfluencia oprognósticodoPT,tantoemrelac¸ãoaocrescimentoquanto aodesenvolvimento, e ocasionadéficit decrescimentona infância,baixaestaturaebaixopeso,comrepercussõesna vidaadulta.3,12FatoresassociadosaoCEURincluem:prática
nutricional,sexomasculino,necessidadedeassistência ven-tilatórianoprimeirodiadevida,usodesuporteventilatório porlongosperíodos,tempodeinternac¸ãoeintercorrências próprias do nascimento prematuro, como displasia bron-copulmonar (DBP), enterocolite necrosante (ECN) e sepse tardia.13
Operíodopós-altahospitalaredeseguimento ambulato-rialtambémpodeseracompanhadodecomplicac¸õescomo DBP,quefavoreceintercorrênciasrespiratóriasfrequentese desencadeiainternac¸õesrecorrentesnosprimeirosanosde vida; refluxo gastroesofágico; presenc¸ade déficits visuais eauditivos;atrasosnodesenvolvimentoneuropsicomotore paralisiacerebral.14,15
Dadasas taxasatuais desobrevivência deprematuros, especialmente aqueles PTMBP, torna-se prudente a busca pormelhoresresultadosemlongoprazo.Constitui-seo cres-cimento em ponto críticoa ser enfatizado nocuidado de recém-nascidosprematuros.Assim,evidencia-sea necessi-dadedeidentificarintercorrênciasdoperíododeinternac¸ão epós-altahospitalarparacompreenderadinâmicado cres-cimentodoPTegressodaUTIN.Dessaforma,objetiva-se, neste estudo, avaliar variáveis do período de internac¸ão na UTIN e período de seguimento ambulatorial que pos-saminfluenciar na ocorrênciade falha decrescimentono PTMBP.
Métodos
Estudo feito a partir de prontuários de crianc¸as
ambulatório dealto risco deum hospital-escola doOeste doParaná,Brasil. Esseservic¸oatendeu nesseperíodo305 crianc¸as egressas daUTIN. Desse total, 101 eram PTMBP, focodesteestudo.
Foram incluídosnoestudo osPTMBP acompanhadosde
2006a2013quefizeram,apósaaltahospitalar,pelomenos trêsconsultasnoAmbulatóriodeAltoRiscoduranteos pri-meiros12mesesdevida,nomínimoumaconsultaemcada períododeterminadonoestudo,comosegue:PeríodoI---até trêsmesesdeidadecorrigida(IC);PeríodoII---entrequatro eseismesesdeIC;ePeríodoIII---entresetee12mesesde IC.AICfoiconsideradacomoaidadecronológicamenosas semanasdeidadegestacionalaonascimentosubtraídasde 40semanas.
Foram excluídos os pacientes com malformac¸ões con-gênitas graves, nãointernados ao nascimentona UTIN do hospitaldapesquisaouqueforamaóbitoduranteo acompa-nhamento.Dos101PTMBPhouveumaperdade30.Desses,
22 (73%) apresentavam menos consultas ou em períodos
diferentesdosdeterminadospeloestudoparaavaliac¸ãodo crescimentodoRNPT.Dessemodo,aamostradesteestudo foi composta de 71 PTMBP. Foi calculado pelo programa
GPower 3.1, disponível em: http://www.gpower.hhu.de/
en.html, o poder de análise de0,84. Consideraram-se na regressãologísticaoerrotipo1de0,1;oerrotipo2de0,2; eoriscorelativosignificativode2.
Pararelacionarpeso/IGecalcularoescorezdas variá-veis antropométricas peso, estatura e perímetro cefálico (PC) no nascimento e no momento daalta hospitalar foi usadaacurvadeFentoneKim(2013),1comauxílioda
Fen-tonGrowthChartCalculation,disponívelem:http://www. ucalgary.ca/fenton/. O escore z das variáveis antro-pométricas dos períodos de seguimento foi calculado com a calculadora antropométrica do programa Anthro (2011), disponível em: http://www.who.int/childgrowth/ software/en/. Quando havia mais consultas nos períodos estudados, era calculado o escore z de cada consulta e depoisfeitaamédiadecadaperíododeseguimento.
OsdadosforaminseridosnoprogramaMicrosoftExcel® versão2010(Microsoft®,WA,EUA)comousodaaIC.Foram feitas estatísticas descritivas (mínimo, máximo, média, desviopadrão,frequênciarelativa).Asvariáveisforam ana-lisadasquantoaopadrãodedistribuic¸ãopormeiodoteste de Shapiro-Wilk, seguido do teste de homogeneidade das variânciaspormeiodotesteF.Asvariáveisque se encon-travam em acordo com os pressupostos de normalidade e homocedasticidadeforamanalisadas entreosgrupos de crianc¸asqueseguiramoscritériosdeinclusãocomaquelas quenãoestavamemacordocomoscritérios(perdas),por meio doteste t para amostras independentes. As demais variáveisquenãoseencontravamemacordocomos pres-supostosestatísticosforamavaliadaspormeiodotestenão paramétricoUdeMann-Whitney.
Asvariáveisforamentãoanalisadasporregressão logís-tica. A falha de crescimento (escore z abaixo de −2) foi classificada como variáveldependentedo tipodicotômica (0 ---falha/1 --- sucesso)e asdemais variáveis foram clas-sificadas como variáveis explicativas para os períodos de internac¸ão e para cada um dos períodos de seguimento (I,IIeIII).Asvariáveisexplicativasdoperíododeinternac¸ão foram:gênero,classificac¸ãopeso/IG;tempoderecuperac¸ão do peso de nascimento; porcentagem de peso perdido
duranteainternac¸ão;tempodeinternac¸ão.Paraoperíodo de seguimento, as variáveis explicativas foram: refluxo gastroesofágico (RGE) --- (considerado como presenc¸a de vômitosvolumososefrequentesapósasmamadas); retino-patiadaprematuridade(ROP---consideraram-seosestágios 3, 4 e 5); DBP (definido como o uso de oxigênio aos 28 dias de vida); uso de oxigênio na alta hospitalar; doenc¸ametabólicaóssea(DMO)---(consideradascomo dosa-gens seriadas de fosfatase alcalina acima de 900mg/dL, cálcioe fósforo associadosa critériosclínicos e radiológi-cos)e re-hospitalizac¸ãodurante o período deseguimento pós-alta.
Assim,foramcriadosmodelosparaosparâmetros antro-pométricosparaomomentodaaltaeummodeloparacada período de seguimento após a alta daUTIN. As variáveis explicativasdainternac¸ãoeaspós-nataisforamaplicadas acada modelo separadamente. Para aplicac¸ão daanálise de regressão logística foi usado o modelo Logit, método stepwisefoward, com tipo de resposta binária. Foi ajus-tadaacurvaROC(receiveroperatingcharacteristic)como modelodeHosmereLemeshow.Nofimdoajuste,foi calcu-ladaasensibilidade(proporc¸ãodeverdadeirospositivos)e aespecificidade(proporc¸ãodeverdadeirosnegativos),bem comoa áreasoba curvaROCque representaa explicabi-lidade do ajuste do modelo, o que evidencia o quanto o modelodiscriminaodesfecho(crescimento).Todasas aná-lises estatísticas foram feitas com programa XLStat 2014 (disponívelem:https://www.xlstat.com/en/).
OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa em Seres Humanos daUniversidade Estadual doOeste do Paraná(Unioeste),soboparecernúmero385.407.
Resultados
Foram avaliados 71 PTMBP, 36 do sexo masculino, com
maiorianascidaporpartocesáreo(59%)eIGmédiade29,4 ± 2,8 semanas, com 70% das crianc¸as classificadas como AIG. No momento da alta, 68 crianc¸as (95,8%) estavam abaixo dopercentil10dacurva deFenton e Kim (2013).1
Nainternac¸ão, 43 (61%)usaram nutric¸ão parenteral (NP), emmédiapor21,38± 13,90dias.Aporcentagemdepeso denascimentoperdidofoiemmédiade13,64±6,18%.Essa perdadepesoocorreuematé5,27±2,60diaseosPTMBP levaramemmédia14,96±5,82diaspararecuperaropeso denascimento.Otempodeinternac¸ãofoide68,73±27,26 dias.Naaltahospitalar, asmédias deescore z parapeso, comprimentoePCforam,respectivamente:−3,05±1,21;
−2,23±1,14e−1,5±1,45.
Os30PTMBPnãoinclusosnoestudo,pornãopreencher oscritériosestabelecidos,apresentavam:IGmédia29,33±
2,77semanas(p =0,895); 23(73%) eramAIG(p =0,541), pesomédiodenascimento1.154,16±274,08g(p=0,167); estatura36,83±2,47cm(p=0,557),PC27±1,62cm(p= 0,288),escoreZpesodenascimento−1,0±0,9(p=0,074). Observa-se que quando comparadas as crianc¸as excluídas comasincluídasnoestudoapresentaramvalores significati-vamentesemelhantes.
de−1,1 ±1,6 a −0,5 ±1,5 entreo primeiro e o terceiro períodos.
Aonascimento,12(17%)PTMBPabaixode---2DPparao peso, 29% paraa estatura e 13% para o PC. Nomomento daalta, 57 (80%) estavam abaixo de ---2 DP para o peso. Duranteo acompanhamentodoPeríodo Iaté oPeríodo III houvediminuic¸ãodaporcentagemdePTabaixodoescore zabaixo de---2DP:emrelac¸ãoaopeso, de49%para27%, estaturade61%para25%ePCde22%para14%noPeríodo III.
Asmorbidadesmaisfrequentesdoperíododeseguimento foram:RGE,ROPe DBP.ADMOfoiobservadanosPeríodos IeIIdeseguimentoambulatorial.NoPeríodoI,13(18,3%) crianc¸asforamre-hospitalizidase12(17%)nosPeríodosIIe III.Aprincipalcausadere-hospitalizac¸ãofoiporproblema respiratório,pneumoniaomaisfrequente.
Naavaliac¸ãodosmodelospreditivos,foipossível obser-varque ofatodeternascidoAIGfazcomqueascrianc¸as tenham10,3vezesmaischance deapresentarescorez do peso naalta hospitalar acimade---2 (OR=10,217; IC95% 1,117-93,436;p=0,04).Alémdeaumentarem4,024e5,060 vezesachancedeocorreroescorez acimade---2dopeso duranteosPeríodosII(OR=4,024;IC95%1,210-13,383;p= 0,023)eIII(OR=5,060;IC95%1,290-19,848;p=0,020)do seguimentoambulatorial,respectivamente(tabela1).
Quantomaiortempodeinternac¸ãodoPTMBP, aumenta--se em 1,027 vez a chance de o peso na alta hospitalar estar abaixo de---2DP(OR= 0,973;IC95% 0,946-1,001;p =0,057).Resultadosemelhantefoiobservadoparaoescore zdepeso,estaturaePCnoPeríodoIdeseguimento ambula-torial.Quantomaioraporcentagemdepesoperdidodurante ainternac¸ãonaUTINhá1,129vezmaischancedefalhano ganhodepesonoPeríodoIIIdeseguimento(OR=0,885;IC 95%0,794-0,987;p=0,028)(tabela1).
Presenc¸adeDMOnoPeríodoIaumentaoriscoemmaisde 10vezesdeseobterescoremenordoque---2DPnomesmo períodopara todososparâmetrosantropométricos avalia-dos.Ainda,aolongodoPeríodoIIháchancede4,608vezes paraqueopesoencontre-seabaixode---2DP.
A ocorrência de ROP no Período I aumenta em 7,194 vezes o risco de falha no crescimento para peso (OR = 0,139; IC 95% 0,027-0,723; p = 0,019) e em 14,925 vezes paraestatura (OR=0,067;IC95%0,008-0,571; p= 0,013) (tabela2).
Re-hospitalizac¸ãonoPeríodoIIaumentouem7,692vezes achancedeoPCestarabaixode---2DPnoPeríodoIII(OR = 0,130; IC 95% 0,030-0,563; p = 0,006). Assim como re--hospitalizac¸ão noPeríodo IIIaumentou em 6,622 vezes o riscodeescorez abaixode---2DPparaPC(OR=0,151;IC 95%0,036-0,641;p=0,010).
Tabela1 Variáveisdointernamentoaefalhadecrescimentonoseguimentodeprematurosdemuitobaixopeso
Variável Período Fonte OR IC95% p-valor
Peso Alta Númerodediasdeinternac¸ão 0,973 0,946-1,001 0,057
AIG 10,217 1,117-93,436 0,040
SeguimentoI Númerodediasdeinternac¸ão 0,979 0,961-0,998 0,030 SeguimentoII AIG 4,024 1,210-13,383 0,023 SeguimentoIII Pesoperdido 0,885 0,794-0,987 0,028
AIG 5,060 1,290-19,848 0,020
Estatura SeguimentoI Númerodediasdeinternac¸ão 0,975 0,956-0,994 0,012
PC SeguimentoI Númerodediasdeinternac¸ão 0,975 0,954-0,997 0,023
OR,oddsratio;IC95%,intervalode95%deconfianc¸a;PeríodoI,atétrêsmesesIC;PeríodoII,quatroaseismesesIC;PeríodoIII,setea 12mesesIC.
aVariáveisexplicativasdoperíododeinternac¸ão:gênero,relac¸ãopeso/IG,tempoderecuperac¸ãodopesodenascimento,porcentagem
depesoperdidoduranteainternac¸ãonaUTINetempodeinternac¸ão.
Tabela2 Variáveisdoseguimentoambulatorialaefalhadecrescimentonoseguimentodeprematurosdemuitobaixopeso
Variável Período Fonte OR IC95% p-valor
PeríodoI SeguimentoI ROP 0,139 0,027---0,723 0,019
Peso DMO 0,076 0,009---0,653 0,019
SeguimentoII DMO 0,217 0,059---0,794 0,021 Estatura SeguimentoI ROP 0,067 0,008---0,571 0,013 DMO 0,089 0,010---0,783 0,029 PC SeguimentoI DMO 0,100 0,026---0,383 0,001
PeríodoII PC SeguimentoIII InternII 0,130 0,030---0,563 0,006
PeríodoIII PC SeguimentoIII InternIII 0,151 0,036---0,641 0,010
OR,oddsratio;IC95%,intervalode95%deconfianc¸a;PeríodoI,atétrêsmesesIC;PeríodoII,quatroaseismesesIC;PeríodoIII,setea 12mesesIC.
aVariáveisexplicativasdoperíododeseguimentoambulatorialaté12mesesdeIC:RGE,ROP,DBP,oxigênionomomentodaalta
Falha no crescimento no seguimento de PTMBP
Periodo I
DMO Internação II
ROP
Peso I Estatura I PC I Peso II PC III
Periodo II Periodo III
14,92x 7,19x
13,15x 11,23x 10x 4,60x
7,69x 6,62x
Internação III
Figura1 Fatoresderiscoassociadosàfalhadecrescimentonoseguimentodeprematurodemuitobaixopeso.
Nafigura1observa-seumorganogramadatabela2,que demonstraasintercorrênciasreferentesacadaperíodode seguimentoeasfalhasnasrespectivasvariáveis antropomé-tricas.
A partir dacurva ROC determinou-se a especificidade, sensibilidadeeexplicabilidadedasvariáveisdoperíodode internac¸ão e dos três períodos deseguimento. O peso na alta parece bom preditor dentre as variáveis que com-põemomodelodainternac¸ãoneonatal.Jánostrêsperíodos do seguimento ambulatorial, variac¸ões de escore \ do perímetro cefálico apresentam melhor explicabilidade (tabela3).
Discussão
Aprincipalvariávelqueinfluenciouafalhanocrescimento dePTMBPnoperíododeinternac¸ãoeaolongodos12meses deICfoiternascidopequenoparaaidadegestacional(PIG); enquantoqueaquelesquenasceramAIGtiveram10,3vezes maischancedeescorezparapesonaaltahospitalaracima de---2DP.Apresenc¸adeDMOeROPpredizriscoparafalha nocrescimentonoprimeiroesegundotrimestredevidade PTMBP.Alémdisso,re-hospitalizac¸ãonosegundoeterceiro trimestresdeidadecorrigidaaumentouaschancesdefalha decrescimentodoPCem7,7e6,6vezes,respectivamente. O crescimento extrauterino restrito (CEUR) é sempre consideradocomosituac¸ãoderisconasUTIN,com frequên-ciasvariáveis empesquisas feitasem diversospaíses:63% na Índia,14 57% na Noruega,16 63,5% no Estado do Rio de
Janeiro,Brasil7e39,1%emestudofeitonamesmacidade,
masaproximadamenteumadécadadepois.17DentreosRNPT
avaliados,houve95,6%abaixodopercentil10,taxadeCEUR muitomaiselevadadoquenostrabalhoscitados.DosPTque apresentamCEUR,12,6%apresentamestaturaabaixode---2 DPnainfância,maiscomumnosexomasculino.18
Embora o escore z do peso ao nascimento tenha sido semelhante,8nomomentodaaltahospitalarhouvereduc¸ão
importante quandocomparado como escore z na alta no mesmo estudo feito no Sudestebrasileiro (3,05 x ---1,79).
Tabela 3 Especificidade, sensibilidade e explicabilidade das variáveis doperíodo de internac¸ão edos períodos de seguimento
Especificidade Sensibilidade Explicabilidade
Modelosdoperíododeinternac¸ão
PesoAltaZ 100% 0,00% 79,71% PesoZI 58,82% 65,71% 62,32% PesoZII 29,63% 85,71% 63,77% PesoZIII 21,05% 94,00% 73,91% EstaturaZI 66,67% 63,64% 65,22% PCZI 12,50% 98,11% 78,26%
ModelosdoPeríodoIdeseguimento
PesoZI-I 52,78% 91,43% 71,83% PesoZII-I 32,14% 90,70% 78,87% EstaturaZI-I 52,63% 93,94% 71,83% PCZI-I 50,00% 90,91% 81,69% PCZIII-I 0,00% 100% 80,28%
ModelosdoPeríodoIIdeseguimento
PCZIII-II 0,00% 100% 85,92%
ModelosdoPeríodoIIIdeseguimento
PCZIII-III 0,00% 100% 85,92%
PeríodoI,atétrêsmesesIC;PeríodoII,quatroaseismesesIC; PeríodoIII,setea12mesesIC.
Apesquisaoraapresentadaabrangecrianc¸asnascidasantes de2010,períodoemquehaviadiferentesrotinasemrelac¸ão ànutric¸ão.Práticaserotinasassistenciaispadronizadasde NP agressiva e enteral precoce são necessárias para ten-tar evitar ou minimizar o CEUR, pode-se reduzir em até 2,17vezes o risco deescore z ≤ ---2DP7 Asuplementac¸ão
decolina,uridinae ácidodocosahexaenoico éinvestigada comaintenc¸ãodemelhorarocrescimentonoRNderisco.19
NascerPIGeterumcrescimentoinadequadonoprimeiro anodevidasãofatoresderiscoparaalterac¸õesno cresci-mentoaos24mesesdeIC.21Aindaassim,semelhantemente
aoutros trabalhos,em que ter nascidoPIG aumentou em 12,19vezesoescorez≤---2DPaotermo7eaumentouem
3,41vezeso riscodeescorez≤---2DPna alta,17 onascer
PIGtambémrepresentouriscoadicionalparaCEUR. Afalênciadecrescimento,quedadeescorez>0,67nos períodosdeacompanhamento,ocorreuem28%dosPTMBP noPeríodo II (entre quatro e oito meses de IC).22 A DBP
foipreditorsignificativodefalênciadecrescimentoparaos períodosI(40semanasaquatromesesdeIC)eIIde acompa-nhamento.Nopresenteestudonãofoiencontradoresultado significativoparacrescimentoepresenc¸adeDBP,as morbi-dadesocorridasnoperíododeseguimentoambulatorialque demonstraraminfluenciarparafalhadecrescimentoforam DMOeapresenc¸adeROP.Resultadossemelhantes demons-tramquenãohouveassociac¸ãocomfalênciadecrescimento edoenc¸apulmonarcrônica.Contudo,houveforteinfluência pelaROPsevera.23
Em estudo22 com PT de extremo baixo peso,
acompa-nhados até 20 meses de IC, a taxa de internac¸ão foi de 40%durantetodooperíododeacompanhamento,nãohouve diferenc¸aestatísticaentreosqueapresentaramfalênciade crescimento(n=62;40%)eosquenãoapresentaram(n=92; 60%).Nossataxadereinternac¸ãofoimaior(52%)ea ocor-rênciadeinternac¸ãoduranteosperíodosII eIIIaumentou achancedefalhadecrescimentoparaoPCnoPeríodoIII. Esseaspectoéparticularmenterelevanteporquenessafase davidaocrescimentoadequadodoPCéfundamentalpara odesenvolvimentonormal.24
Diferenc¸as no padrão de crescimento após a alta dos PTMBP devemser consideradas. Osachados apresentados possibilitam evidenciar aumento progressivo do valor do escorezdepeso,estaturaePCdurantetodoo acompanha-mentoambulatorial.Emboraaos12mesesdeICtenhamos obtidotaxas desses parâmetros antropométricos menores doqueencontrados nosuldoBrasil,10 astaxasde
cresci-mento foram superiores a estudo indiano.14 Desse modo,
observa-sequesedeveconsiderar,alémdasintercorrências neonataisedeseguimento,inerentesaonascimento prema-turo,oambienteemqueacrianc¸aestáinserida,bemcomo fatores socioeconômicos, nutric¸ão, educac¸ão e culturas regionais.2
Grandepartedosmodelosdasvariáveisantropométricas consideradas significativas, definidos no período neonatal e Períodos I, II e III do seguimento apresentaram eleva-dassensibilidadeseespecificidadesintermediárias,ouseja, definem elevada probabilidade de detectar os casos de sucesso de crescimento e medianamente a probabilidade dedetectaroscasosdefalhadecrescimento. OPC apre-sentouelevadasensibilidade,masespecificidadenula,com excec¸ão doperíodoneonatal.Adefinic¸ãodetrêsperíodos paraavaliac¸ãocríticadocrescimentodoprematuropermite umolharmaisatento doprofissional paradetectarfalhas precocesepromoverocrescimentonospadrõesadequados duranteessesmomentos.
Apartirdessesachadospode-seconcluirqueaprincipal variávelque influenciou o PTMBP, aolongo doperíodode internac¸ão,foi ternascidoPIG, oque durantea alta hos-pitalare também ao longodos 12 mesesde ICaumentou afalhadecrescimento.Presenc¸adeDMOeROPinfluencia
significativamentenocrescimentonoprimeirotrimestredos primeiros12mesesdevidadePTMBP.
Apesar de o crescimentoser também influenciado por fatores socioeconômicos maternos e familiares,25 no
pre-senteestudonãosepôdeverificaressainfluência,vistoser um trabalho retrospectivo. Essa informac¸ão não constava nosprontuáriosrevisados,determinoulimitac¸ãoimportante dosachados.AssimcomoonúmerodePTqueforam excluí-dosdaanálisepornãoapresentaronúmeromínimodetrês consultasduranteoprimeiro anodevidaconstituiu-seum limitador para ampliaros resultadosdeste estudo. A difi-culdadedesefazerseguimentoemlongoprazotambémé encontradaemoutrasrealidades.26,27
O crescimento dos PTMBP, durante os primeiros 12 meses devida, é influenciadopordiversos fatores,desde acondic¸ãonutricionalinuteroatépráticasnutricionaisna UTIneonatalenoseguimentoeaspectosregionais,culturais eambientais,osquaisaindaprecisamseresclarecidosem estudosfuturosdesenhadosparaessafinalidade.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.FentonTR,KimJH.Asystematicreviewandmeta-analysisto revisetheFentongrowthchartforpreterminfants.BMCPediatr. 2013;13:59.
2.Cardoso-DemartiniADA,Bagatin AC,Paula R, VieiraG, Cris-tinaM.Crescimentodecrianc¸asnascidasprematuras.ArqBras EndocrinolMetab.2011;55:534---40.
3.EhrenkranzR,DusickAM,VohrBR,WrightLL,WrageL,Poole WK.Growthintheneonatalintensivecareunitinfluences neu-rodevelopmentand growth outcomesof extremely lowbirth weightinfants.Pediatrics.2006;117:1253---61.
4.SenterreT,RigoJ.Optimizingearlynutritionalsupportbasedon recentrecommendationsinVLBWinfantsandpostnatalgrowth restriction.JPediatrGastroenterolNutr.2011;53:536---42. 5.Lapillone A, Griffin IJ. Feeding preterm infants today for
latermetabolicandcardiovascularoutcomes.JPediatr.2013; 162:S7---16.
6.JongM,LafeberHN,CranendonkA,vanWeissenbruchMM. Com-ponentsofthemetabolicsyndromeinearlychildhoodin very--low-birth-weightinfants.HormResPædiatrics.2014;81:43---9. 7.GianiniN,VieiraA,MoreiraM.Avaliac¸ãodosfatoresassociados aoestadonutricionalnaidadecorrigidadetermoem recém--nascidosdemuitobaixopeso.JPediatr(RioJ).2005;81:34---40. 8.LimaPA,CarvalhoMd,CostaAC,MoreiraME. Variables asso-ciatedwithextrauterinegrowthrestrictioninverylowbirth weightinfants.JPediatr(RioJ).2014;90:22---7.
9.GoulartAL,MoraisMB,KopelnBI.Impactodosfatoresperinatais nosdéficitsdecrescimentodeprematuros.RevdaAssocMedica Bras.2011;57:272---9.
10.OliveiraMG,SilveiraRC,ProcianoyRS.Growthofverylowbirth weightinfantsat12monthscorrectedageinsouthernBrazil. JTropPediatr.2008;54:36---42.
11.SilveiraRC,ProcianoyRS.Crescimentonosprimeiros anosde vidaderecém-nascidosdemuitobaixopeso.In:ProcianoyRS, LeoneCR,editors.Programadeatualizac¸ãoemneonatologia. PortoAlegre:Artmed;2010.p.49---86.
firstmonthoflifeinextremelyprematureinfants.Pediatrics. 2009;124:649---57.
13.EhrenkranzR.Extrauterinegrowthrestriction:isitpreventable? JPediatr(RioJ).2014;90:1---3.
14.MukhopadhyayK,MahajanR,LouisD,NarangA. Longitudinal growthofverylowbirthweightneonatesduringfirstyearof lifeand riskfactorsfor malnutritioninadevelopingcountry. ActaPaediatr.2013;102:278---81.
15.SharmaPK,SankarMJ,SapraS,SaxenaR,KarthikeyanCV, Deo-rariA,et al.Growthand neurosensory outcomesofpreterm verylowbirthweightinfantsat18monthsofcorrectedage. IndianJPediatr.2011;78:1485---90.
16.WesterbergAC,HenriksenC,EllingvagA,VeierodMB,Júlíusson PB,NakstadB,etal.Firstyeargrowthamongverylowbirth weigthinfants.ActaPaediatr.2010;99:556---62.
17.LimaPA,CarvalhoM,CostaAC,MoreiraME.Author’sreply:Z --score:Fenton2013.Ten-yearupdate.JPeditr(RioJ).2014; 90:427---8.
18.Pampinini V, Boaini A, De Marchis C, Giacomozzi C, Navas R, Agostino R, et al. Preterm infants with severe extrau-terine growth retardation (EURG) are at high risk of growthimpairmentduringchildhood.EurJPediatr.2015;174: 33---41.
19.AndrewMJ,ParrJR, Montague-JohnsonC,Braddick O, Laler K,WilliamsN, etal. Optimisingnutritionto improvegrowth andreduceneurodisabilitiesinneonatesatriskofneurological impairment,andchildrenwithsuspectedorconfirmedcerebral palsy.BMCPediatr.2015;15:22.
20.ShanHM,CaiW,CaoY,FangBH,FengY.Extrauterinegrowth retardation in premature infants in Shangai: a multicenter retrospectivereview.EurJPediatr.2009;168:1055---9. 21.KiyAM,RugoloLM,DeLucaAK,CorrenteJE.Growthofpreterm
lowbirthweightinfantsuntil24monthscorrectedage:effect ofmaternalhypertension.JPediatr(RioJ).2015;91:256---62. 22.SicesL,Wilson-CostelloD,MinichN,FriedmanH,HackM.
Post-discharge growth failure among extremely low birth weight infants:Correlates and consequences.PaediatrChildHealth. 2007;12:22---8.
23.Griffin IJ, Tancredi DJ, Bertino E, Lee HC, Pro J. Postnatal growth failurein verylowbirthweight infantsborn between 2005 and 2012. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2016;101: 50---5.
24.Franz AR, Pohlandt F, Bode H, Mihatsch W, Sander S, Kron M, et al. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growthandneurodevelopmentalnutritionalsupport.Pediatrics. 2009;123:e101---9.
25.SwamyG,OsstbyeT,SkjaervenR.Associationofpretermbirth withlong-termsurvival,reproduction,andnext-generation pre-termbirth.JAMA.2008;299:1429---36.
26.Mukhopadhyay K, Louis D, Mahajan R, Mahajan R. Longi-tudinal growth and post-discharge mortality and morbidity amongextremelylowbirthweightneonates.IndianPediatrics. 2014;51:723---6.
