Avaliação de variáveis clínicas e laboratoriais associadas à anemia em pacientes pediátricos em hemodiálise.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Evaluation

of

clinical

and

laboratory

variables

associated

with

anemia

in

pediatric

patients

on

hemodialysis

夽

,

夽夽

Jonathan

S. de

Freitas

∗

_,

_Paulo

_Sucasas

_Costa,

Luciane

Rezende

Costa

e

Alessandra

V. Naghettini

UniversidadeFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brazil

Recebidoem22dejaneirode2014;aceitoem28demaiode2014

KEYWORDS

Anemia; Adolescent; Child;

Kidneydialysis; Renalfailure

Abstract

Objective: Toidentifytheoccurrenceofanemiainpediatricpatientsonhemodialysisandthe associationbetweenhemoglobinlevelsandanemiainCKD-relatedvariables.

Methods: This wasa retrospectivestudy.Patients aged upto 18 yearswith chronickidney diseaseundergoinghemodialysisatthisservicebetweenJanuaryof2009andDecemberof2010 were selected.Clinical andlaboratory datawereobtained frommedicalrecords.Statistical analysiswasperformedwithchi-squaredtest,Student’st-testandgeneralestimatingequations (GEE)usingSPSS20.0,assumingasignificancelevelof5%.

Results: Atotalof357medicalrecordsdepictingthemonthlyevolutionof29patientswere analyzed.Themostcommonetiologyforchronickidneydiseasewasmalformationsofthe geni-tourinarytract(28%).Hemoglobinshowedamean(standarddeviation)valueof9.20(1.8)g/dL, withtheoccurrenceofanemiain65.3%ofcases.Anemiawasassociatedwithhospitalization; antibioticuse;transfusion;useofintravenousironhydroxide;lowvaluesofcreatinine, hema-tocrit, andalbumin; andhighvaluesofferritin, aluminum,andequilibratedKt/V (p<0.05). Theoddsratioforanemiawiththeuseofintravenousironhydroxidewas0.36(95%CI:0.25to 0.89),i.e.,a2.78-foldhigherchanceofdevelopinganemiawithouttheuseofthismedication. Conclusions: Anemiapredominatedinchildrenandadolescentswithchronickidneydisease; intravenousironhydroxideusewasaprotectivefactor.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.009

夽 _Como_citar_este_artigo:_de_Freitas_JS,_Costa_PS,_Costa_LR,_Naghettini_AV._Evaluation_of_clinical_and_laboratory_variables_associated_with

anemiainpediatricpatientsonhemodialysis.JPediatr(RioJ).2015;91:87---92.

夽夽_Estudo_conduzido_no_Programa_de_Pós-Graduac_¸ão_em_Ciências_da_Saúde,_Universidade_Federal_de_Goiás_(UFG),_Goiânia,_GO,_Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:sanfet2010@hotmail.com(J.S.deFreitas).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Anemia; Adolescente; Crianc¸a; Diáliserenal; Insuficiênciarenal

Avaliac¸ãodevariáveisclínicaselaboratoriaisassociadasàanemiaempacientes pediátricosemhemodiálise

Resumo

Objetivo: Identificaraocorrênciadeanemiaentrepacientespediátricosemhemodiáliseea associaçãoentreosvaloresdehemoglobinaevariáveisrelacionadasàanemianaDRC. Métodos: Estudoretrospectivo.Selecionadospacientesaté18anoscomdoençarenalcrônica emhemodiálisenoserviçoentrejaneirode2009edezembrode2010.Verificadosprontuários paracoletadedadosclínicoselaboratoriais.Análiseestatísticacomtestesdequi-quadrado,t deStudenteGeneralEstimatingEquations(GEE)emprogramaStatisticalPackagefortheSocial Sciences20.0,assumindo-seníveldesignificânciade5%.

Resultados: Analisadas357fichasdeevoluçãomédicamensalde29pacientes.Aetiologiamais frequenteparaadoençarenalcrônicaforamasmalformaçõesdotratogenito-urinário(28%). Hemoglobinaapresentouvalormédio(desviopadrão)de9,20(1,8)g/dL,comocorrênciade anemiaem65,3%dasconsultas.Anemiaassociou-seainternação,usodeantibiótico,transfusão, usodehidróxidodeferroendovenoso,valoresbaixosdecreatinina,hematócritoealbuminae valoresaltosdeferritina,alumínioeKt/Vequilibrado(p<0,05).Aoddsratioparaanemiacom usodehidróxidodeferroendovenosofoi0,36(95%IC0,25-0,89),ouseja,umachance2,78 vezesmaiordedesenvolveranemiasemousodessamedicação.

Conclusões: Aanemiapredominouemcrianc¸aseadolescentescomdoenc¸arenalcrônica,tendo comofatorprotetorousodehidróxidodeferroendovenoso.

Introduc

¸ão

Aprevalênciadeterapiarenalsubstitutivaemcriançasaté 19anosnoBrasiléde23pormilhãodapopulaçãodefaixa etáriarelacionada.Asobrevidadessascriançasé cercade 30vezesmenordoqueadeseusparessaudáveis.Aprincipal causademortalidadenessegruposãoasdoenças cardiovas-culares,que chegam a 40% dos óbitos, e a anemiajá foi identificadacomoumfatorrelacionadoàsmaiorestaxasde mortalidade.1,2

A prevalência de anemia em crianc¸as brasileiras sem diagnóstico de qualquer doenc¸a tem variado entre 25,6% e 63,7%.3,4 _Na_crianc_¸a _com _doenc_¸a _renal _crônica _(DRC) _a

anemiacrônicahiporregenerativaécomume,umavezmal controlada, pode levar a danos no crescimento e desen-volvimento,hipertrofiaventricularesquerdaetaquicardia. Quandoem hemodiálise, perdas desangue no circuito da máquinae espoliac¸ãodevida aexames frequentes contri-buemparaagravaraindamaisaanemia.5

Aanemiaé umfatorlimitanteàsobrevidadascrianc¸as em hemodiálise. Dessaforma, este trabalho teveo obje-tivodeidentificaraocorrênciadeanemiaentrepacientes pediátricosemhemodiáliseeaassociac¸ãoentreosvalores dehemoglobinaevariáveisrelacionadasàanemianaDRC.

Métodos

Desenhoelocaldoestudo

Estudo de coorte retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital dasClínicasdaUniversidadeFederaldeGoiás(HC/UFG).Os

dadosforamcoletadosnoServic¸odeTerapiaRenal Substitu-tiva,SetordeHemodiálisedoHC/UFG.

Participantes

Eram submetidos à hemodiálise no HC/UFG entre

janeiro/2009 e dezembro/2010 os pacientes que

obe-deceramaoscritériosdeinclusão:idadeinferiora18anose diagnósticodedoenc¸arenalcrônicaterminal.Excluíram-se oscasoscujosprontuáriosnãoestavamacessíveis.

Coletadedadosevariáveis

Um pesquisador especialista (nefropediatra) coletou os dadosdasvariáveisdeinteresseapartirdosprontuáriosdos pacientes,especificamente dasfichasde evoluc¸ãomédica mensal, e registrou-os em formulário digital. O levanta-mentodasfichasocorreunoSetordeHemodiáliseenoSetor deArquivosMédicoseInformac¸õesemSaúdedoHC/UFG.

Avariáveldependentefoiaocorrênciadeanemiamedida peladosagemdehemoglobinasérica(mg/dL).

(3)

paratormônio (PTH),albumina ealumínio.6 _O_Kt/V

equili-brado (eKt/V) foi calculado como proposto por Fischbach etal.7

Análise

estatística

Osdadosforamtabuladose analisadosporestatística des-critivaeinferencialnoprogramaIBMSPSSStatisticsversão 20(IBMCorporation,NY,EUA).

Após análiseexploratóriadosdados,asvariáveis contí-nuasforamcategorizadascombaseemparâmetrosclínicos comvistasaumamelhorinterpretac¸ãodosresultados,haja vista o limitado número de sujeitos incluídos no estudo. Osvaloresdehemoglobinaséricaforamclassificadoscomo ‘‘adequados’’ ou‘‘inadequados’’ (anemia) conforme pre-conizado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence(Nice)em2011,8_que_considera_dois_grupos

etá-rios(até dois anos e maiores dedois). Foi então usadoo testetdeStudenteoqui-quadradodePearsonparatestar asassociac¸õesentreasvariáveisdescritaseaocorrênciade anemia.

Esteestudodedelineamentoobservacionallongitudinal incluiumedidasrepetidasparaumamesmavariávelemum mesmo sujeito. Comoa variáveldependente écategórica (terounãoanemia),aanálisedevariânciasparamedidas repetidasnãopoderiaserusada.Também,aregressãolinear múltiplaseriacontraindicada,porqueopressupostode inde-pendênciadasvariáveisaleatóriasnãopoderiaseratendido, já que os dados têm uma relac¸ão de interdependência (medidasrepetidas).Dessaforma,aanáliseestatísticaque melhordeterminaasvariáveispreditivasparaaanemiasão asEquac¸õesdeEstimativaGeneralizada(Generalized Esti-matedEquations---GEE).9

A abordagem da GEE, que é uma extensão dos mode-los linearesgeneralizados, foi desenvolvidapara produzir estimativasderegressãomaiseficientesemenos preconcei-tuosasparausocomdadoscorrelacionados,comomedidas repetidaslongitudinais.10 _Assim,_a_GEE_analisa_os_dados_na

dependênciadeexposic¸ãoemperíodosdetemposucessivos.

Paraaanálisedesteestudo,foimontadoummodeloparaa variáveldependente‘‘anemia’’.Asvariáveisindependentes foram‘‘internação’’,‘‘infecçãodecateterdeduplolúmen ---CDL’’,‘‘usodeantibiótico’’,‘‘usodehidróxidodeferro endovenoso’’.Osdadosfaltantesforamtratadospormeio domecanismo deGEEque usatodos osdadosdisponíveis paraincluirdadosdeevasão.Osoddsratio(OR)e interva-losdeconfiançade95%(IC)foramcalculadospararefletir aspossíveisassociaçõesentrefatorespreditoresevariável dependente.

Todosostestes estatísticos forambicaudais, comnível designificânciade0,05.

Resultados

Incluíram-se 31 pacientes, mas dois foram excluídos por prontuáriosinacessíveis.Aamostrafinalfoide29pacientes, oquecorrespondea357fichasdeevoluc¸ãomédicamensal produzidasem 24meses. Cadapaciente foiacompanhado porumaa23consultas.Aidademédiadospacientesno iní-ciodoestudo foi de10 anos e três meses(desvio padrão 34,6meses).Dos29pacientesincluídos,21foramdosexo masculino(72,4%).AsetiologiasdaIRCcomsuasrespectivas porcentagensencontram-senafigura1.

Todosospacientes,excetoum,apresentaramanemiaem algum momento de seu seguimento, o que correspondeu a65,3% dasconsultas (n=233). Osvaloresmédios (desvio padrão)dehemoglobina(g/dL)paraosgruposcategorizados foram:comanemia---8,2g/dL(1,2);semanemia---11,2g/dL (1,0)(p<0,001).Ovalormédiodehemoglobinaparaototal daamostrafoi9,2(1,8).

Aanálisebivariadamostrouqueaanemiaesteve associ-adaadiversassituac¸õesclínicas(tabela1):necessidadede internac¸ão,usodeantibiótico,transfusãoemenor frequên-cia de uso de hidróxido de ferro endovenoso (p<0,05). Quanto aosachados laboratoriais, a anemiarelacionou-se amenoresvaloresdecreatinina,hematócritoealbumina, assimcomoamaioresvaloresdeferritina,alumínioeKt/V equilibrado(tabela1).

28% 10%

14% 10% 7% 7% 7%

17%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Exclusivamente Malformações do TGU Exclusivamente Bexiga Neurogênica Associação Malformação TGU + Bexiga Neurogênica GESF DRPAR Sequela de Insulto Agudo (SHU/Sepse) Distúrbio Metabólico Urinário (Nefrocalcinose/Hiperoxalose) Indeterminada

Figura1 Etiologiadainsuficiênciarenalcrônica.

SHU,síndromehemolíticourêmica;DRPAR,doenc¸arenalpolicísticaautossômicarecessiva;GESF,glomeruloesclerosesegmentare focal;TGU,tratogênitourinário.

(4)

Tabela1 Associaçãoentrevariáveisclínicaselaboratoriaiseocorrênciadeanemiaemcriançascomdoençarenalcrônicaem hemodiálise(357fichasde29pacientes)

Variáveisindependentes n Totaldaamostra Anemia p

Sim(n=233) Não(n=124)

Históriamédica,n(%)

Necessidadedeinternac¸ão 316 52(14,6%) 43(20,7%) 9(8,3%) 0,005a

Usodeantibiótico 316 60(16,8%) 48(23,1%) 12(11,1%) 0,010a

Necessidadedetransfusão 316 11(3,1%) 56(26,9%) 3(2,8%) <0,001a

Infecc¸ãodocateterdeduplo lúmen

316 59(16,5%) 10(4,8%) 1(0,9%) 0,105a

Principaismedicamentosusadosnotratamentodaanemia,n(%)

Ácidofólico 339 333(93,3%) 222(98,7%) 111(97,4%) 0,392a

ComplexoB 339 332(93,0%) 221(98,2%) 111(97,4%) 0,601a

VitaminaC 339 327(91,6%) 219(97,3%) 108(94,7%) 0,222a

Eritropoietina 321 303(84,9%) 201(94,4%) 102(94,4%) 0,977a

Hidróxidodeferroendovenoso 318 160(44,8%) 89(42,4%) 71(65,7%) <0,001a

Exameslaboratoriais,média(desviopadrão)

Ureiapré-sessãode hemodiálise(mg/dL)

353 140,5(42,3) 143,2(42,9) 135,5(40,8) 0,104b

Creatinina(mg/dL) 352 6,2(2,1) 5,9(2,1) 6,6(2,1) 0,002b

Hematócrito(%) 356 28,3(5,7) 25,1(4,0) 34,3(3,0) <0,001b

Potencialhidrogeniônico(pH) (V.A.)

119 7,4(0,6) 7,4(0,1) 7,4(0,1) 0,177b

Bicarbonato(mmol/L) 120 20,2(3,8) 19,8(3,4) 20,7(4,1) 0,197b

Ferritina(ng/L) 351 709,3(460,0) 754,0(479,1) 625,1(413,1) 0,012b

Índicedesaturac¸ãode transferrina(IST)(%)

357 35,5(19,4) 36,0(20,2) 34,5(17,9) 0,474b

Ferro(uG/dL) 340 75,7(93,5) 74,7(95,9) 78,0(89,8) 0,754b

Paratormônio(PTH)(pg/mL) 347 520,3(495,1) 526,2(519,4) 513,2(450,7) 0,815b

Albumina(g/dL) 343 3,9(0,5) 3,8(0,6) 4,1(0,2) <0,001b

Alumínio(ug/dL) 167 24,1(28,6) 28,0(30,8) 16,0(21,6) 0,011b

Kt/Vequilibrado(eKt/V)(V.A.) 294 1,9(0,4) 2,0(0,4) 1,8(0,4) 0,004b

V.A.,valorabsoluto.

Valoresemnegritorepresentamassociac¸õesestatisticamentesignificantes(p<0,05).

a_Qui-quadrado_de_Pearson.

b _Teste_t_de_Student.

A partir dos resultados do qui-quadrado e teste t de Student,buscou-se determinarosfatoresclínicos predito-res para anemia nesse grupo de pacientes, considerando as variáveis clínicas que alcanc¸aram p<0,2 na análise bivariada. Dentre essas, excluiu-se a ‘‘necessidade de

transfusão’’, pois não há lógica em avaliar essa variá-vel como preditora de anemia. Assim, por meio da GEE, mostrou-se que o uso de hidróxido de ferro endovenoso foifatordeprotec¸ãoparaanemia(tabela2):achancede crianc¸asemhemodiáliseteremanemiaquandousaramesse

Tabela2 Fatoresclínicospreditoresdaanemiaemcrianc¸aseadolescentesemhemodiálise

Variáveis independentes

Oddsratio Intervalodeconfianc¸a95% p

Mínimo Máximo

Necessidadede internac¸ão

1,00 0,52 1,93 0,988

Usodeantibiótico 1,97 0,89 4,35 0,095

Infecc¸ãodecateter deduplolúmen

4,13 0,49 34,60 0,191

Usodehidróxidode ferroendovenoso

(5)

medicamentofoi 0,36vezesa chancedaquelas quenãoo usaram.Calculandooinversode0,36,tem-sequeachance decrianc¸asquenãousaramohidróxidodeferroendovenoso terem anemiafoi 2,78 vezesa chance das que ousaram. As demais variáveisnãose apresentaramcomo preditoras significantesnaGEE.

Discussão

Esteartigoressaltaaaltaprevalênciadeanemiaemcrianças emhemodiálise,adespeitodaadministraçãode eritropoi-etina recombinante humana, e reafirmaa importância da suplementaçãodeferroendovenosonessapopulação.

Em relac¸ão aos aspectos clínicos do presente estudo, caberessaltarquedentreascausasdeIRCasmalformac¸ões congênitasdotratourináriosforamasmaisprevalentes,em consonânciacomosdadosobtidosdepaísesdesenvolvidos e subdesenvolvidos.Entretanto, a bexiga neurogênica foi asegunda causamaisprevalente observadapor nóse por pesquisadoresdaTurquia,enquanto em países desenvolvi-dosforamasglomerulonefritese nefropatiashereditárias. Issopoderefletirumatrasonodiagnósticoetratamentode problemasurológicosempaísesemdesenvolvimento.1,11---13

Éimportantedestacarousodemedicamentosparao tra-tamentodaanemiadaDRC:94,4%deusodeeritropoietina; 50,5%deusodehidróxidodeferroendovenosonopresente estudo.Nocensobrasileirodediálisede2011aprescric¸ão dessasmedicac¸õesfoirespectivamentede80,0%e53,1%.14

Os valores dehemoglobina (HGB) alvo para crianc¸as e adolescentescomDRCdescritosnaliteraturasão divergen-tese vêmsendo revistosao longodosúltimos anos.12,15,16

Sabe-se que em crianc¸as e adolescentes devem-se levar em considerac¸ão idadee sexoparadefinir osvaloresalvo dehemoglobina.17_Consideramos_a_última_recomendac_¸ão_do

Nice8 _para_definir_a_HGB_dos_pacientes_como _{‘‘adequada’’}

ou‘‘inadequada’’;assim,foramencontrados,nopresente estudo,aHGBabaixodosvaloresesperados(anemia)na mai-oriadasfichasmensais(65,3%)dospacientes,aindamuito acimadoencontradonoúltimocenso brasileirodediálise (39,3%).14 _Acreditamos_que_essa_diferenc_¸a_se_deva_à

meto-dologiadoestudo,noqualomesmopacientecomanemiaé revistoemmesessucessivos,eéhiperestimadaafrequência deanemia.Emoutrosestudos,normalmenteéconsideradoo valordehemoglobinaemumaúnicamedidaanual(ummês do anosomente) e acreditamos que isso, por outro lado, pode subestimar a prevalência de anemia. A HGB média (desviopadrão)observadafoide9,2(1,8)g/dL. Compara-tivamente, dadosamericanosrevelamHGBmédiade 11,5 (1,6)g/dLe68%dospacientesestãodentrodosvaloresalvo deHGB.2_Dados_do_Reino_Unido_mostraram_que_a_maioria_das

crianc¸asem terapia renalsubstitutivaé anêmica(47% das crianc¸as em hemodiálise).18 _Estudo _polonês _observou_HGB

médiade10,91(1,2)g/dL.19

JáésabidoqueaHGBséricavariacomopassardosmeses eestãorelacionadasàHGBabaixode11g/dLaretiradada eritropoietinanosúltimos60diaseahospitalizac¸ão.Quanto maiorotempodehospitalizac¸ão,maiorachancedequedas maissignificativasdosvaloresdeHGN.20_Encontramos_14,6%

de internac¸ão, o que também pode ter contribuído para anemiananossapopulac¸ão.Valoresadequadosdealbumina séricaestãorelacionadoscomvaloresdeHGBadequados.21

Encontramos albumina sérica média adequada, o mesmo sendoobservadoporoutrosautores.15,19_{Identificamos}_bons

marcadoresdeferritinaeíndice desaturac¸ãode transfer-rina(IST),umavez que osestoquesdeferrosãorepostos demodoendovenoso, conforme preconizado naliteratura hámaisdeumadécadaparapacientesemhemodiáliseque recebemeritropoietinahumana.22,23

Em 91,6% das fichas, os pacientes estavam recebendo vitamina C, o que é importante para liberac¸ão do ferro armazenado no organismo, que garante seu uso para eritropoiese.24,25

NaGEE,foifatorprotetorcontraaanemiaofatodeter recebidohidróxido deferro endovenoso no mês.A variá-vel‘‘transfundiu’’foiretiradadaanálisepelaGEE,poisem últimaanáliserefleteoeventoaolongodomês.Naprimeira quinta-feiradecada mêseracoletada amostradesangue paraosexamesmensais.Aquelescomcritériospara recebe-remconcentradodehemácias(entreelesosbaixosvalores deHGB)recebiamohemoderivadoemsessõesposteriores. Assim a resposta ‘‘sim’’ à variável ‘‘transfundiu’’ identi-ficariaque naquele mês os valores de hemoglobinaeram demasiadamentebaixoseo pacientenecessitoude hemo-transfusão. Por isso, obviamente, o evento ‘‘transfusão’’ poderiasererroneamenteindicadocomofatorderiscopara aanemianaGEE.

Aprincipallimitac¸ãodesteestudodeve-seaofatodeser retrospectivo,comanálisededadoscontidosem prontuá-rios.Éumviésdosestudosretrospectivosafaltadecontrole na coleta de dados, bem como a perda de informac¸ões, quecomprometeuacasuísticaediminuiuopoderde repre-sentatividadedosdados.Asmedidasrepetidaslongitudinais foramtratadaspelaGEE.

Apopulaçãoestudadafoidecriançaseadolescentescom doençarenalcrônicaterminalemhemodiálise.Aanemiafoi predominanteetevecomofatorprotetorousodehidróxido deferroendovenoso.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Harambat J, Van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard J. Epidemio-logy of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol. 2012;27:363---73.

2.NeuAM,FrankenfieldDL.Clinicaloutcomesinpediatric hemodi-alysispatientsintheUSA:lessonsfromCMS’ESRDCPMproject. PediatrNephrol.2009;24:1287---95.

3.CostaJT,BraccoMM,GomesPA,GurgelRQ.Prevalenceof ane-miaamongpreschoolersandresponsetoironsupplementation. JPediatr(RioJ).2011;87:76---9.

4.BortoliniGA,VitoloMR.Relationshipbetweenirondeficiency andanemiainchildrenyoungerthan4years.JPediatr(RioJ). 2010;86:488---92.

5.MüllerD,GoldsteinSL.Hemodialysisinchildrenwithend-stage renaldisease.NatRevNephrol.2011;7:650---8.

(6)

7.FischbachM,EdefontiA,SchröderC,WatsonA,European Pedi-atricDialysisWorkingGroup.Hemodialysisinchildren:general practicalguidelines.PediatrNephrol.2005;20:1054---66.

8.National Clinical Guideline Centre. Anaemia management in people withchronic kidney disease. Clinical guideline. Lon-don:NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(Nice); 2011.p.38.

9.GuimarãesLS,HirakataVN.Usodomodelodeequac¸õesde esti-mativas generalizadasnaanálise dedadoslongitudinais.Rev HCPA.2012;32:501---11.

10.LiangKY,ZegerSL.Longitudinaldataanalysisusinggeneralized linearmodels.Biometrika.1986;73:13---22.

11.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBD WorkGroup.KDIGOclinicalpracticeguidelineforthe diagno-sis, evaluation, prevention,and treatmentofchronic kidney disease-mineralandbonedisorder(CKD-MBD).KidneyIntSuppl. 2009;113:S1---130.

12.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO).KDIGO cli-nicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease. KidneyIntSuppl.2012;2:S279---335.

13.VanDeVoordeRG,BarlettaGM,ChandDH,DresnerIG,LaneJ, Lin JJ,et al.Bloodpressure control inpediatric hemodialy-sis:theMidwestPediatricNephrologyConsortiumStudy.Pediatr Nephrol.2007;22:547---53.

14.SessoRC,LopesAA,ThoméFS,LugonJR,WatanabeY,Santos DR.DiálisecrônicanoBrasil---RelatóriodoCensoBrasileirode Diálise,2011.JBrasNefrol.2012;34:272---7.

15.NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Anaemia management inchronickidney disease,Nationalclinical gui-delineformanagementinadultsandchildren.London:Royal CollegeofPhysicians;2006.p.172.

16.KDOQI;NationalKidney,Foundation,KDOQI,clinical.practice guidelinesandclinicalpracticerecommendationsforanemiain chronickidneydisease.Am,J,Kidney,Dis.2006;47:s90---3.

17.Filler G, Mylrea K, Feber J, Wong H. How to define ane-miainchildrenwithchronic kidneydisease?PediatrNephrol. 2007;22:702---7.

18.PruthiR,MaxwellH,CasulaA,TseY,SinhaMD,O’BrienC,etal. UKrenalregistry14th_annual_report:_chapter₁₁_clinical,

hae-matologicalandbiochemical parametersispatientsreceiving renalreplacementtherapyinpaediatriccentersintheUKin 2010:nationalandcentre-specificanalyses.NeprhonClinPract. 2012;120:c219---32.

19.JanderA,WiercinskiR,Balasz-ChmielewskaI,MiklaszewskaM, ZachwiejaK,BorzeckaH,etal.Anaemiatreatmentin chroni-callydialysedchildren:amulticentrenationwideobservational study.ScandJUrolNephrol.2012;46:375---80.

20.SpiegelDM,GitlinM,MayneT.Factorsaffectinganemia mana-gementinhemodialysispatients: asingle-centerexperience. HemodialInt.2008;12:336---41.

21.SmithLB,FadrowskiJJ,HoweCJ,FivushBA,NeuAM,FurthSL. Secondaryhyperparathyroidismandanemiainchildrentreated byhemodialysis.AmJKidneyDis.2010;55:326---34.

22.KooistraMP,NiemantsverdrietEC,VanEsA,Mol-BeermannNM, Struyvenberg A, Marx JJ. Iron absorption in erythropoietin--treated haemodialysis patients: effect of iron availabi-lity, inflammation and aluminium. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:82---8.

23.SilvaJ,AndradeS,VenturaH,SantosJP,Colac¸oS,OliveiraC, etal.Ironsupplementationinhaemodialysis---Practicalclinical guidelines.NephrolDialTransplant.1998;13:2572---7.

24.HandelmanGJ.VitaminCdeficiencyindialysispatients---Are weperceivingthetipofaniceberg?NephrolDialTransplant. 2007;22:328---31.