Infecções pelos vírus das hepatites B e C e o carcinoma hepatocelular na Amazônia oriental.

Infecções pelos vírus das hepatites B e C e o carcinoma hepatocelular

na Amazônia oriental

Hepatitis B and C virus infection and the hepatocellular carcinoma

in the East Amazon, Brazil

Esther Castello Branco Mello Miranda

_,

_{Lizomar de Jesus Pereira Moia}

_,

_{Ivanete do Socorro}

Abraçado Amaral

_,

_{Maria Silvia de Brito Barbosa}

_{, Simone Regina Souza da Silva Conde}

_,

Marialva Tereza Ferreira de Araújo

_,

_{Ermelinda do Rosário Moutinho da Cruz}

_,

_{Samia Demachki}

_,

Gilberta Bensabath

_{e Manoel do Carmo Pereira Soares}

RESUMO

Co m o o b je ti vo d e c o n tri b u i r p a ra u m m e lh o r c o n h e c i m e n to d o e n vo lvi m e n to d a s i n f e c ç õ e s p e lo s ví ru s d a s h e p a ti te s B e C, n a e ti o e p i d e m i o lo gi a d o CHC n a Am a zô n i a Ori e n ta l, e stu d o u - se 3 6 p a c i e n te s e m Be lé m - PA. Fo ra m a va li a d o s m a rc a d o re s so ro ló gi c o s e a p e sq u i sa d o HBV- DNA e HCV- RNA p e la re a ç ã o e m c a d e i a d a p o li m e ra se . Ob se rvo u - se e ti li sm o e m 3 3 ,3 % e c i rro se e m 8 3 ,3 %. Ma rc a d o re s so ro ló gi c o s d a s i n f e c ç õ e s p e lo HBV e HCV f o ra m e n c o n tra d o s re sp e c ti va m e n te e m 8 8 ,9 % e 8 ,3 %. O HBsAg f o i e n c o n tra d o e m 5 8 ,3 %; a n ti - HBc e m 8 6 %; a n ti - HBe e m 8 5 ,7 ; HBe Ag e m 9 ,5 %; a n ti - HBc IgM e m 5 7 ,1 %. O HBV DNA f o i d e te c ta d o e m 3 7 ,7 % e e m 6 5 % d o s HBsAg p o si ti vo s; o HCV RNA e m 8 ,5 % e e m 1 0 0 % d o s a n ti -HCV p o si ti vo s. AFP e ste ve a lte ra d a e m 8 8 ,9 % e a c i m a d e 4 0 0 n g/m l e m 7 5 % d o s c a so s. Co n c lu i - se q u e a i n f e c ç ã o p e lo HBV p a re c e te r i m p o rtâ n c i a n a e ti o lo gi a d o CHC e re ssa lta - se a i m p o rtâ n c i a d e i m p le m e n ta r p ro gra m a s d e va c i n a ç ã o e d e te c ç ã o p re c o c e d o tu m o r.

Pal avr as-chave s: He p a ti te B e C. He p a to m a . So ro lo gi a . Bi o lo gi a m o le c u la r.

ABSTRACT

In o rd e r to c o n tri b u te to a b e tte r u n d e rsta n d i n g o f th e p o ssi b le ro le o f h e p a ti ts B a n d C i n th e e ti o p a th o ge n i s o f HCC i n the Ea st Am a zo n , the re we re stu di e d 36 pa ti e n ts i n Be lé m /PA. Se ro lo gi c a l he pa ti ti s m a rk e rs we re e va lu a te d a n d po lym e ra se c h a i n re a c ti o n a ssa ys we re u se d to d e te c t HBV- DNA a n d HCV- RNA. Alc o h o l a b u se wa s o b se rve d i n 3 3 .3 % a n d c i rrh o si s i n 8 3 .3 %. In 8 8 .9 % o f th e sa m p le , o n e o r m o re h e p a ti ti s B m a rk e rs we re p o si ti ve . Also , 8 .3 % th o se p a ti e n ts h a d a n ti - HCV si m u lta n e o u sly p o si ti ve . Th e HBsAg se ro lo gi c a l te st wa s p o si ti ve i n 5 8 .3 %; a n ti HBc i n 8 6 %; a n ti HBe i n 8 5 .7 %; a n ti -HBe i n 9 .5 %; IgM a n ti - HBc i n 5 7 .1 %. Th e HBV DNA wa s f o u n d i n 3 7 .7 % a n d i n 6 5 % o f th e HBsAg p o si ti ve . Th e HCV RNA wa s d e te c te d i n 8 .5 % a n d i n 1 0 0 % o f ’ th e p a ti e n ts p o si ti ve to a n ti - HCV. Th e AFP wa s a b o ve th e n o rm a l va lu e i n 8 8 .9 % o f p a ti e n ts, wi th le ve ls u p to 4 0 0 n g/m l i n 7 5 % o f th e m . In c o n c lu si o n , h e p a ti ti s B vi ru s i n f e c ti o n se e m s to b e i m p o rta n t i n th e e ti o lo gy o f HCC a n d i m p ro vi n g m e a su re s su c h i m m u n i za ti o n a n d sc re e n i n g i n th e ri sk p o p u la ti o n sh o u ld b e e m p h a syze d .

Ke y-words: He p a ti ti s B a n d C. He p a to c e llu la r c a rc i n o m a . Se ro lo gy. Mo le c u la r b i o lo gy.

1 . Pro grama de Hepato patias Crô nic as da Fundaç ão Ho spital Santa Casa de Miseric ó rdia do Pará, B elém, PA. 2 . Universidade Federal do Pará. 3 .Instituto Evandro Chagas da Fundaç ão Nac io nal de Saúde, B elém, PA.

En de r e ço par a Cor r e spon dê n ci a: Pro fa _{Esther Castello B ranc o M. Miranda. Rua Oliveira B elo 5 3 5 , Umarizal, 6 6 0 9 0 -0 0 0 B elém, PA, B rasil.}

Tel: 9 1 2 4 2 -9 0 2 2

e-mail: miranda@ amazo n.c o m.br.

As infec ç ões c rônic as pelo vírus da hepatite B ( HB V) e pelo vírus da hepatite C ( HCV) estão assoc iadas à maioria dos c asos de CHC2 2 3_{. No B rasil, c erc a de 6 8 ,5 % dos c asos}

estão relac ionados à etiologia viral9_{. Por meio de téc nic as de}

hibridizaç ão molec ular, demostrou-se que a integraç ão do HB V-DNA, no c romossoma do hospedeiro, oc orre durante o

c ur s o de in fe c ç ã o p e r s is te n te p e lo HB V e p r e c e de o aparec imento do CHC2 1_{. O desenvolvimento de CHC em ratos}

transgênic os reforç a o papel trans-ativador do gene HB xAg na c arc inogênese1 5_{. O HCV-RNA não se integra ao genoma do}

de rearranjamentos nas seqüências do DNA3_{. Entretanto, alguns}

estudos mostram a persistência e replicação do genoma do HCV no CHC mesmo ausência de cirrose6_{. OCHC é muito freqüente em}

determinados locais, como a China, sudeste Asiático e África. A incidência varia com a área geográfica, raça, sexo e idade1 0_{. No}

Brasil, foram registrados, no ano de 1992, 3.827 óbitos em virtude de neoplasia maligna de fígado e vias biliares, segundo dados do Ministério da Saúde7_{. Contudo, em conseqüência da falta de}

registros que expressem a verdadeira situação, não existem ainda informações seguras quanto à incidência do CHC. Observam-se variações decorrentes de grandes diferenças regionais e alguns dados sugerem uma incidência elevada na Amazônia8_{. Devido a}

escassez de dados relacionados à incidência dos marcadores sorológicos das hepatites virais em pacientes com CHC em nosso meio, ressalta-se a necessidade de estudos que contribuam para um melhor conhecimento do envolvimento das infecções pelos vírus das hepatites B e C na etioepidemiologia do CHC.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

As o b se r vaç õ e s fo r am fe itas e m B e lé m-PA, B r asil e m pacientes atendidos em três hospitais públicos no período de jan/1 9 9 2 a jan/1 9 9 9 . Para efeito de definição de caso de CHC utilizaram-se os seguintes critérios: sinais e sintomas clínicos c om diagnóstic o c ompatível pela US abdominal e/ou TC de abdome e níveis de AFP acima de 4 0 0 ng/ml; e/ou diagnóstico histopatológic o. Investigou-se 3 6 pac ientes, sendo 2 4 c om diagnóstico histopatológico de CHC e doze que atenderam aos outros critérios já especificados. Avaliou-se a clínica, etilismo ( consumo igual ou superior a 8 0 g/dia de etanol) , sorologia para os marc adores das hepatites virais, dosagem séric a de AFP, exames de biologia molecular ( pesquisa dos ácidos nucléicos virais HB V-DNA e HCV-RNA) . B iópsia hepátic a foi realizada conforme indicações e restrições. Os exames sorológicos para as hepatites B, C, e D ( para os casos HBsAg positivos) e a dosagem de AFP fo ram realizado s c o m méto do s imuno enzimátic o s ( ELISA) . Todos os soros foram examinados para o HB sAg, antiHBc, anti-HBs e anti-HCV. Os testes para o HBsAg e anti-HBc foram realizados com k its do laboratório Organon Teknika® _e

os positivos para o HBsAg foram testados para o HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM e anti-HD. A detecção do anti-HBs e dosagem de AFP foram realizadas c om k i ts do Laboratório Abbott®_,

considerando-se como valor de referência 1 0 ng/ml. As dosagens de AFP foram avaliadas até a diluição de 7 4 .0 0 0 ng/ml. Para detecção do anti-HCV, utilizaram-se k its do laboratório Ortho®

( ORTHOTM _{HCV 3 .0 ELISA Test System) . Em todos os testes}

sorológicos, os resultados foram considerados duvidosos quando a densidade óptica ficou 2 0 % acima ou abaixo do valor de corte,

para o EIA e MEIA. A pesquisa do anti-HCV foi suplementada por Ensaio Im m u n o b lo t, Re c o m b in a n t Im m u n o b lo t Assa y

( RIBA II e/ou LIATEK III) . Considerou-se como caso anti-HCV po s itivo , a q u e l e s s o r o s q u e ti ve r a m o d i a gn ó s ti c o suplementado por Im m u n o b lo t positivo. Realizou-se c oletas espec ífic as de soro para a pesquisa ( qualitativa e quantitativa) do HB V-DNA e o HCV-RNA c om kits do Laboratório ROCHE

( AMPLICOR HB V MONITORTM_{, AMPLICOR}® _{HCV e}

AMPLICOR-HCV MONITORTM_{) , que utilizam a r eaç ão em c adeia pela}

polimerase ( PCR) para amplific aç ão e hibridizaç ão do DNA e RNA. Utilizou-se para análise estatístic a os programas EPI INFO ( versão 6 .0 ) e B ioestat for Window ( versão 1 .0 )1_{. Os}

te s te s utiliza do s fo r a m : Qui- q ua dr a do , Kr us k a l- Wa llis , Ko mo r o go v-Smir no v e Mann-Witheney. Estabelec eu-se em 0 ,0 5 ( 5 % ) o nível de rejeiç ão ( p

≤

RESULTADOS

Nos 3 6 pac ientes estudados, houve predomínio do sexo masculino ( p< 0,01) com 86,1% ( 31/36) pacientes masculinos e 13,9% ( 5/36) femininos ( relação M/F 6,2 /1) . Média e mediana encontradas foram respectivamente de 50,8 e 53,0 anos ( amplitude 6-81) . A faixa etária predominante foi entre 50 e 60 anos ( p< 0,05) .

O Estado do Pará foi responsável por 8 8 ,9 % da c asuístic a, sendo os restantes do Maranhão ( 5 ,6 % ) e do Amapá ( 5 ,6 % ) . B e lé m ( 2 7 , 8 % ) fo i o m un ic ípio de pr o c e dê n c ia m a is freqüente, seguido por Altamira ( PA) ( 8 ,3 % ) , Mac apá ( AP) e Turiaç u ( MA) c om 5 ,6 % ( Figura 1 ) .

Lavrador ( 3 8 ,9 %) foi a ocupação mais freqüente. Cinquenta e três por cento dos pacientes eram procedentes da zona rural e 4 7 % da zona urbana. Em relação aos sintomas e sinais, dor a b do m in a l e h e pa to m e ga lia fo r a m o s m a is fr e q üe n te s encontrados em 9 4 ,4 % dos pacientes. Etilismo foi encontrado em 3 3 ,3 % e cirrose em 8 3 ,3 % dos casos. Mediante a aplicação da classificação de Child-Pugh, estes pacientes apresentaram-se em 5 3 ,3 % como classe C e 2 6 ,7 % como classe B.

A análise dos marcadores sorológicos das hepatites virais demostrou que 88,9% ( 32/36) dos casos apresentavam um ou mais marcadores do HBV e do HCV, sendo o HBsAg positivo em 58,3% ( 21/36) dos casos. Foram anti-HCV positivos, 8,3% ( 3/ 36) dos casos. Algum marcador do HBV esteve presente em todos os casos HCV positivos. O HD não foi encontrado. O anti-HBc foi o marcador mais freqüente, sendo positivo em 86% ( 31/ 36) ; associado ao HBsAg em 58,3% ( 21/36) e associado ao anti-HBs em 25% ( 9/36) . O anti-HBc isolado foi positivo em 2,8% ( 1/ 36) dos casos. Em 11,1% ( 4/36) dos casos não observou-se a ocorrência de marcador sorológico de infecção pelo HBV ou pelo HCV ( Figura 2) .

Macapá

Chaves

Ponta de Pedras

Belém

Ananindeua

Augusto Correa Capitão poço

Acará

Quatro bocas

Paragominas

Turiaçu

Altamira

Pacajá

Itaituba

Curionópolis

Eldorado dos Carajás

Redenção

Conceição do Araguaia

Dom Eliseu

S. Caetano de Odivelas

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Abaetetuba

Vigia

0

4

8

58

₅₄

₅₀

₄₆

₄₂

Fi gu ra 1 - Di stri b u i ç ã o d a p ro c e d ê n c i a p o r m u n i c í p i o e m 3 6 c a so s d e CHC n a Am a zô n i a o ri e n ta l ( 1 9 9 2 - 1 9 9 9 ) .

Fi gu ra 2 - Pe rf i l d o s m a rc a d o re s so ro ló gi c o s d a s h e p a ti te s B, C e D, e m 3 6 c a so s d e c a rc i n o m a h e p a to c e lu la r n a Am a zô n i a o ri e n ta l ( 1 9 9 2 - 1 9 9 9 ) .

AP

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PA

anti-HCV positivos e os anti-HCV negativos, a c omparaç ão entre as medianas de idade respec tivamente de 6 8 e de 5 1 anos não foi signific ativa.

O HBV-DNA e o HCV-RNA foram pesquisados em 9 7 ,2 % dos pacientes. O HBV-DNA foi positivo em 3 7 ,7 % ( 1 3 /3 5 ) e entre os 2 1 casos HBsAg positivos, foi positivo em 6 5 % ( 1 3 /2 0 ) como mostra a Tabela 1 .

encontrados em 2 5 % dos casos. O desaparecimento tardio do HBsAg poderia estar relac ionado a sérias c omplic aç ões, c omo o CHC, se ndo e ste e ve nto o b se r vado e spe c ialm e nte e m pac ientes masc ulinos e c om idade ac ima de 4 5 anos1 1_.

Encontrou-se nos casos estudados o HBeAg em 9 ,5 % e o anti-HBe em 8 5 ,8 %. Nos CHC HBsAg positivos, o anti-HBe é mais freqüente que o HBeAg que se apresenta positivo em menos de 2 0 -3 5 % do s c aso s e m c o nse qüê nc ia de b aixo s níve is de r e plic aç ão vir al2 1 2 2_{. O siste ma HB e Ag/anti-HB e te m sido}

encontrado em percentuais de 1 6 ,6 % e 8 3 ,4 % na Espanha2 0 _e

na África do Sul em 3 2 ,3 e 6 8 ,6 %2 2_{. Uma fase não replicativa da}

infecção pelo HBV, antecede o CHC em pacientes HBsAg positivos e os marcadores séricos de replicação viral, estão presentes em percentuais inferiores a 3 0 %2 1_{. Na amostra estudada, o anti-HBc}

IgM foi enc ontrado em 5 7 ,1 % dos c asos HB sAg positivos, semelhante ao encontrado em outros estudos1 6_.

Os r esultado s do s exames b io mo lec ular es mo str ar am percentuais do HBV-DNA em 37,7% do total de casos e em 65% dos casos HBsAg positivos. Em outros relatos, o HBV-DNA foi encontrado em percentuais variáveis de 26,7% a 80%15 22 _{. Contudo,}

percentuais mais elevados ( 100%) também têm sido encontrados16 20_.

Não encontrou-se o HBV-DNA em soros de pacientes HBsAg negativos, ou com marcadores de infecção passada pelo HBV. Entretanto, outros estudos referem a presença do HBV-DNA em casos de CHC HBsAg negativos17 20_{. O anti-HCV foi positivo em 8,3%}

dos pacientes e sempre associado a algum marcador do HBV. Elevada associação entre HCV e CHC tem sido encontrada em vários países, como na Itália5_{, Espanha}2 0 _{e Japão}2 3_{. No Brasil, observa-se}

uma tendência de maior participação do HCV em estados do sul e sudeste e em populações urbanas, com percentuais de anti-HCV entre 8 e 5 0 % e freqüência média de 2 6 ,9 %9_{. Em 1 1 ,1 % dos}

pacientes, todos os marcadores foram negativos. Estes achados suge r e m q ue o utr o s fato r e s e tio ló gic o s, po de r iam e star relacionados ao desenvolvimento do CHC. Condições climáticas regionais poderiam favorecer a contaminação de alguns alimentos pelas aflatoxinas ( principalmente aflatoxina B) que estariam implicadas como importantes co-fatores na gênese do CHC. O perc entual de etilismo o bservado fo i semelhante a média encontrada Brasil. Encontrou-se cirrose associada em 83,3% dos pac ientes avaliados. Em um estudo multic êntric o no Brasil, ocorrência de cirrose associada ao CHC foi encontrada em 71,2%9_.

O comportamento da AFP na presente casuística foi semelhante ao encontrado em regiões de alta incidência do CHC1 3_.

Encontrou-se uma associação positiva entre os níveis mais elevados de AFP com o HBsAg e a presença de doença hepática crônica. Achados semelhantes foram encontrados no Zaire1 3 _{e no Japão}1 8_.Devido

ao c resc imento silenc ioso e reservado prognóstic o do CHC, programas com avaliações periódicas da AFP e US têm sido utilizados c om c onseqüente melhora na sobrevida1 2_{. Como}

resultados contraditórios têm sido observados em alguns locais5_,

questiona-se quais populações seriam beneficiadas com estes programas de investigação, qual a freqüência que estes testes devem ser realizados e se a detecção precoce realmente prolonga a sobrevida em pacientes com cirrose11 24_{. Em algumas regiões,}

medidas como a vacinação de crianças contra o HBV levaram a reduç ão da inc idênc ia do CHC2 4_{. A maioria dos c asos avaliados}

Ta bela 1 - HBV-DNA e a presença do HBsAg, HBeAg, a nti-HBe, a nti-HBc IgM em 35 ca so s de CHC na Am a zô nia o rienta l ( 1992-1999) .

HBV-DNA

positivos negativos

HBsAg positivo 13 7

HBeAg e anti-HBc IgM Positivos 2 ( 15,4%) 0

Anti-HBe e anti-HBc IgM Positivos 5 ( 38,5%) 3 ( 42,9%)

Anti-HBe positivo e Anti-HBc IgM negativo 6 ( 46,1%) 4 ( 57,1%)

HBsAg negativo 0 15

Anti-HBs e anti-HBc Positivos 0 9 ( 60,0%)

Anti-HBc positivo 0 1 ( 6,7%)

Anti-HBs positivo 0 1 ( 6,7%)

Todos negativos 0 4 ( 26,6%)

Total 13 22

Houve concordância com sete casos anti-HBc IgM positivos e com dois casos HBeAg positivos O HBV-DNA quantitativo realizado em 20 casos HBsAg positivos variou de 1.283 a 1.160.00 cópias/ ml ( média geométrica= 53 ,51E+ 031) . O HCV-RNA foi positivo em 8,5% ( 3/35) dos casos e em concordância com os três casos anti-HCV po sitivo s pelo teste de i m u n n o b lo t. O HCV-RNA quantitativo variou de 1.643 a 214.185 cópias por ml.

A dosagem de AFP, realizada em todos os pacientes, mostrou amplitude de 2,0 a 74.792ng/ml. Em 11,1% a titulação foi inferior a 10ng/ml. Em 75% mostrou-se acima de 400ng/ml e em 27,8% a titulação foi igual ou superior a 70.000ng/ml. Os casos HBsAg-positivos, apresentaram mediana de AFP de 9 .8 0 0 ng/ml e os HBsAg-negativos de 412ng/ml ( p= 0,0074) . Os níveis de AFP foram maiores naqueles indivíduos que evoluíram para o óbito e nos portadores de doença hepática crônica ( p< 0,05) . Os casos HBsAg positivos eram mais jovens ( p= 0,0035) e com níveis mais elevados de AFP ( p= 0,0014) , em relação aos casos HBsAg negativos.

DISCUSSÃO

A assoc iaç ão do CHC c om as infec ç ões pelo HBV e HCV apresenta no Brasil variações regionais.O HBsAg sérico varia em percentuais de 1 2 ,5 % a 7 1 ,4 %9_{.Na amostra estudada em}

8 8 ,9 % encontrou-se um ou mais marcadores do HBV e desses, em 8 ,3 % em concomitância com o marcador de infecção pelo HCV. Houve predomínio da infecção pelo HBV com positividade do HBsAg de 5 8 ,3 %. Maiores percentuais têm sido encontrados em regiões da Ásia e África, onde o HBsAg sérico é detectado em 4 5 % a 8 0 % dos pacientes com CHC1_{.Em relação ao anti-HBc,}

apresenta-se geralmente em percentuais elevados principalmente e m ár e as de e le vada e nde mic idade1 9_{. No s pac ie nte s o r a}

encontrava-se em estágio avançado de doença, sem possibilidade de terapêutica curativa. Portanto, em populações de risco, os recursos utilizados no diagnóstico precoce, ainda não são práticas de rotina, ressaltando-se a importância da implementação de medidas preventivas para as infecções virais relacionadas. A Amazônia brasileira passa por um momento de transformações eco-epidemiológicas de diversas ordens e medidas de prevenção para as hepatites B e C estão sendo aplicadas e implementadas. Po r isso r e ssa lta - se a ne c e ssida de de se m o nito r a r prospectivamente a etioepidemiologia do CHC na região.

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