R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p ic a l 2 5 ( 4 ) : 2 2 5 - 2 3 0 , o u t- d e z , 1 9 9 2
ARTIGOS
ESTUDO RADIOLÓGICO LONGITUDINAL DO ESÔFAGO, EM ÁREA ENDÊM ICA D E DOENÇA D E CHAGAS, EM UM
PERÍODO DE SEIS ANOS
Cleudson Castro, Vanize M acêdo, Jofre M . Rezende e Aluízio Prata
F o i r e a l iz a d o e s tu d o lo n g itu d in a l d e s e is a n o s a tr a v é s d o e s o f a g o g r a m a , e m 4 9 4 p e s s o a s d o p r o j e t o M a m b a í, d a s q u a is 2 1 2 ( 4 3 % ) e r a m s o r o p o s itiv a s . O e s tu d o r e a l iz a d o e m 1 9 7 5 1 7 6 e 1 9 8 0 /8 2 c o n s to u e m a m b a s a s o c a s iõ e s , d e d u a s a b r e u g r a f ia s d o e s ô f a g o : a p r i m e i r a , im e d ia ta m e n te a p ó s a in g e s tã o d e 7 5 m l d e s o lu ç ã o b a r ita d a e o u tr a 6 0 s e g u n d o s a p ó s . E n tr e a s 2 0 1 p e s s o a s s o r o p o s it iv a s n o r m a is n o p r i m e i r o e s tu d o , f o r a m e n c o n tr a d o s 4 ( 2 % ) c a s o s n o v o s d e m e g a e s ô f a g o d o G r u p o I , e e n tr e a s 11 c o m m e g a e s ô f a g o , 2 d o s G r u p o s I e 11 e v o lu ír à m , r e s p e c tiv a m e n te , p a r a o s G r u p o s II e IV , in d ic a n d o p r o g r e s s ã o d a e s o f a g o p a tia e m 2 ,8 % ( 6 /2 1 2 ) d o s s o r o p o s itiv o s . Q u a tr o p e s s o a s c o m m e g a e s ô f a g o d o G r u p o I a p r e s e n ta r a m e s o f a g o g r a m a n o r m a ln o s e g u n d o e x a m e r a d io ló g ic o , c o m a p a r e n te “r e g r e s s ã o "da e s o fa g o p a tia . C h a m a a a te n ç ã o a e x is tê n c ia d e 1 0 p e s s o a s c o m e s o f a g o g r a m a s d u v id o s o s n o p r i m e i r o e x a m e e , o u tr a s s e i s n o s e g u n d o , s e n d o 7 5 % d e la s s o r o p o s itiv a s . E s te a c h a d o p o d e e s t a r in d ic a n d o o e s o f a g o g r a m a d u v id o s o c o m o u m m a r c a d o r p r e c o c e d a e s o f a g o p a tia .
P a la v r a s - c h a v e s : E s tu d o lo n g itu d in a l d o m e g a e s ô fa g o . D o e n ç a d e C h a g a s. A b r e u g r a f ia d o e s ô f a g o . M e g a e s ô f a g o c h a g á s ic o .
A doença de Chagas na forma cardíaca tem sido motivo de vários estudos longitudinais1 5 678 9 io ii 12 13 Contudo, análises evolutivas sobre a esofagopatia e colopatia chagásicas são escassas, apesar de a doença de Chagas vir sendo estudada no campo, há décadas. O primeiro estudo longitudinal da esofagopatia chagásica foi feito por Macêdo7. Mais recentemente, outros têm sido publicados5 6 11 12. O objetivo deste trabalho é
apresentar o estudo evolutivo de seis anos, da esofagopatia chagásica, realizado no projeto Mambaí.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho é parte do projeto Mambaí, iniciado em 1975, que tem como objetivo o estudo clínico-epidemiológico da doença de Chagas. Em 1975/76, entre outros estudos, foram feitos
Núcleo de Medicina Tropical e Nutrição, Universidade de Brasília, Brasília, DF e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
T rab a lh o fin a n c ia d o pelo C o n selh o N acional de Desenvolvimento- Científico e Tecnológico (CNPq). Endereço para correspondência: Dr. Cleudson Castro. Núcleo de Medicina Tropical e Nutrição/UnB. CP: 04-671, 70919- 970 Brasília, DF, Brasil.
Recebido para publicação em 27/05/92.
esofagogramas em 2329 pessoas e, no período de 1980/82, foram reexaminadas como mesmo método e pelos mesmos investigadores, 558 indivíduos do projeto. Catalogando as pessoas que fizeram esofagogramas nas duas oportunidades e excluindo os exames ilegíveis, permaneceram em ambas as avaliações 494 pessoas, dos dois sexos, com idade, à época do estudo inicial, compreendida entre 4 e 79 anos, sendo a média de idade 24,7 anos. O estudo radiológico foi feito através de duas abreugrafias do esôfago com o paciente na posição oblíqua anterior direita, sendo a primeira radiografia realizada imediatamente depois da ingestão de 75 mililitros de sulfato de bário e a outra após 60 segundos. Foi utilizado filme de 70 milímetros nos exames del975/ 76 e filmes de 35 e 70 milímetros, respectivamente, em 112 e 382 pessoas, nos exames de 1980/82.
C a s tr o C , M a c ê d o V, R e z e n d e J M , P r a ta A . E s tu d o r a d io ló g ic o lo n g itu d in a l d o e s ô f a g o , e m á r e a e n d ê m ic a d e d o e n ç a d e C h a g a s , e m u m p e r í o d o d e s e is -a n o s . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 2 5 - 2 3 0 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
G rande retenção de contraste. G rupo IV. D olicom egaesôfagos. Esôfagos com grande capacidade de retenção, atônicos, alongados, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática.
Houve um intervalo de, aproximadamente, sete anos entre a leitura dos exames realizados no período de 1975/76 e 1980/82. Em 1991, Rezende reviu ambas as radiografias de oito pessoas para dirimir dúvidas. O leitor das abreugrafías não teve conhecimento dos dados clínicos ou sorológicos dos pacientes.
A época, em que foi feita a primeira série de abreugrafías, foi realizada a sorologia para doença de Chagas, e em 1980/82 o exame foi repetido. Em ambas as oportunidades, foram feitas três reações sorológicas, em cada um dos dois laboratórios de referência.
RESULTADOS
Dentre os 494 indivíduos, 228 (46,1 %) tinham até 19 anos de idade. Em relação ao sexo, 255 (51,6%) eram do sexo masculino e 239 (48,4%) do sexo feminino. A sorologia feita em 1975/76, entre 492 pessoas mostrou que 212 (43%) foram soropositivas, uma apresentou sorologia duvidosa e 279 foram negativas, Tabelai. Na mesma Tabela, observa-se que os indivíduos com megaesôfago, exceto um, eram soropositivos. O estudo sorológico foi realizado em 1980/82 somente em 464 pessoas, das quais, 199 (42,8 %) foram positivas, duas foram duvidosas e 263 negativas, Tabela 2. Na mesma Tabela, observa-se que todas as pessoas com megaesôfago eram soropositivas.
O intervalo entre os dois estudos radiológicos foi, no mínimo, de quatro anos para 21 pacientes e, no máximo, de sete anos para201 indivíduos, sendo
o intervalo médio de 6 anos para as 494 pessoas. A distribuição dos resultados dos esofagogramas feitos em 1975/76, de acordo com a faixa etária, pode ser analisada na Tabela 3. Observa-se que até os 19 anos não houve esofagogramas alterados. A partir dos 20 anos, foram encontrados os esofagogramas duvidosos, aos 30 anos, os megaesôfagos do Grupo I e, após os 40 anos, um megaesôfago do Grupo II. Nos exames realizados em 1975/76 foram encontrados, 11 megaesôfagos do Grupo I e dois do Grupo II, com uma prevalência de 2,6% na população geral e de 6,1% entre os so ro p o sitiv o s. D ez pessoas ap resen taram esofagogramas duvidosos.
Ainda na Tabela 3, pode ser observado entre os esofagogramas feitos em 1980/82 que, até a idade de 29 anos, houve apenas um esofagograma duvidoso. A partir dos 30, foram encontrados os megaesôfagos dos Grupos I e II e após os 40 anos, um megaesôfago do Grupo IV. De modo que nos exam es realizados em 1980/82 houve 10 megaesôfagos do Grupo I, dois do Grupo II e um do Grupo IV. Seis pessoas apresentaram esofagogramas duvidosos.
Das 17 pessoas que apresentaram megaesôfago, em 1975/76 e/ou 1980/82,13 são do sexo masculino e quatro do sexo feminino.
Os megaesôfagos de sete pessoas não evoluíram durante o período de seguimento, sendo seis pessoas do Grupo I e uma do Grupo II. Houve três indivíduos com esofagograma normal e um com esofagograma duvidoso que passaram a ter megaesôfago do Grupo I, durante o período de estudo, Tabela 4 e Figura 1. Um indivíduo do Grupo I evoluiu para o Grupo II e um, do Grupo II progrediu para o Grupo IV. Também quatro indivíduos, cujas radiografias dos dois períodos foram revistas por Rezende,
T a b e la 1 - R e s u lta d o s d o s e s o f a g o g r a m a s d e 1 9 7 5 /7 6 em r e la ç ã o à s o r o lo g ia c o r r e s p o n d e n te .
R esultados dos
Sorologia
E sofagogram as duvidosa negativa positiva N R
D u v id o so - 2 8 - 10
Grupo I - 1 9 1 11
Grupo II - - 2 - 2
N orm al 1 2 7 6 193 1 471
T otal 1 279 2 1 2 2 4 9 4
C a s tr o C , M a c ê d o V , R e z e n d e J M , P r a ta A . E s tu d o r a d i o ló g ic o lo n g itu d in a l d o e s ô f a g o , e m á r e a e n d ê m ic a d e d o e n ç a d e C h a g a s , e m u m p e r í o d o d e s e i s a n o s . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 2 5 - 2 3 0 o u t- d e z , 1 9 9 2 .
T a b e la 2 - R e s u lta d o s d o s e s o f a g o g r a m a s d e 1 9 8 0 /8 2 e m r e l a ç ã o à s o r o lo g ia c o r r e s p o n d e n te .
R esultados d os E sofagogram as
Sorologia
T otal
duvid osa negativa positiva N R
D u vid oso - 2 4 _ 6
Grupo I - - 10 - 10
Grupo II - - 2. - 2
Grupo IV - - 1 - 1
N orm al 2 261 182 30 475
T otal 2 263 199 - 3 0 4 9 4
N R = não realizada
T a b e la 3 - R e s u lta d o s d o s e s o f a g o g r a m a s f e i t o s e m 1 9 7 5 /7 6 e 1 9 8 0 /8 2 d e a c o r d o c o m a f a i x a e tá r ia .
F aixa 1 9 7 5 /7 6 1 9 8 0 /8 2
(anos) * N orm al D u vid oso Grupo I Grupo II N orm al D u vid oso Grupo I Grupo II Grupo IV
4 - 9 115 - - - 114 1 - - _
10 - 19 113 - - _ 113 - - -
-2 0 - -29 83 3 - - 86 - _ _
3 0 - 39 77 5 5 - 84 - 2 ;
-4 0 - -49 40 2 2 2 39 3 2 1 1
5 0 - 59 27 - 2 - 25 1 3 -
-6 0 + 16 - 2 - 14 1 3 -
-T otal 471 10 11 2 475 6 10 2 1
* Idade em 1 9 7 5 /7 6
T a b e la 4 - P a c ie n te s s o r o p o s it iv o s q u e a p r e s e n ta r a m e v o lu ç ã o p r o g r e s s i v a d a e s o f a g o p a tia n o p e r í o d o d e s e i s a n o s.
Registro Idade* Sexo
Resultados das Abreugrafias 1975/76 1980/82
184 52 F normal grupo I
190 46 M duvidoso grupo I
1542 37 M grupo I grupo II
1830 65 M normal grupo I
3462 52 F normal grupo I
4044 47 M grupo II grupo IV
* Idade em 1975/76
apresentaramaparente “Regressão” da esofagopatia, eram do Grupo I, e na radiografia de seguimento, foram classificados como normais (Figura 2), sendo que um desses, sempre apresentou sorologia negativa. Seis indivíduos que, no exame inicial eram normais, no exame de seguimento foram
considerados como duvidosos e, nove pessoas que no exame de 1975/76 eram duvidosos, seis anos após foram classificados como normais, sendo 75 % deles soropositivos.
DISCUSSÃO
C a s tr o C , M a c ê d o V, R e z e n d e J M , P r a ta A . E s tu d o r a d i o ló g i c o lo n g itu d in a l d o e s ô f a g o , e m á r e a e n d ê m ic a d e d o e n ç a d e C h a g a s , e m u m p e r í o d o d e s e i s a n o s . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 2 5 - 2 3 0 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
casos novos de megaesôfago todos do Grupo I, o que dá uma incidência de 4,5 %. Os megaesôfagos diagnosticados no primeiro exame permaneceram inalterados no exame de seguimento. Pompeu12, em estudo evolutivo de nove anos em 52 pessoas com infecção chagásica, encontrou três casos novos de megaesôfago, todos do Grupo I, o que dá uma incidência de 5,8%. Dias, em estudo evolutivo de 115 pacientes a partir da fase aguda, entre 1940 e 1982, no município de Bambuí6, encontrou 21 casos de esofagopatia, resultando em uma incidência de 18,3%.
Neste estudo longitudinal de 6 anos realizado no projeto Mambaí, surgiram apenas quatro casos novos de megaesôfago, todos pertencentes ao Grupo I, sugerindo que a esofagopatia inicia gradual e lentamente. A incidência de esofagopatia nesse período entre os 201 indivíduos soropositivos que eram normais (incluindo os duvidosos) foi de 2% (4/201).
C a s tr o C , M a c ê d o V , R e z e n d e J M , P r a ta A . E s tu d o r a d i o ló g ic o lo n g itu d in a l d o e s ô f a g o , e m á r e a e n d ê m ic a d e d o e n ç a d e C h a g a s , e m u m p e r í o d o d e s e i s a n o s . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 2 5 - 2 3 0 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
evolutivo sobre a doença de Chagas no município de Luz, encontrou dois indivíduos que inicialmente tinham megaesôfago dos Grupos I e II, e nove anos após -apresentaram esofagogram a n orm al. Comentando esses achados, o autor diz que “não houve regressão da esofagopatia preexistente e sim excesso de zelo do observador ao analisar os estudos radiológicos” . Este fato ressalta que nem sempre é fácil distinguir um esofagograma normal do patológico, sendo necessário observar os critérios de normalidade estabelecidos por Cançado e cols2.
Há que considerar ainda o significado dos
C a s tr o C , M a c e d o V, R e z e n d e J M , P r a ta A . E s tu d o r a d i o ló g ic o lo n g itu d in a l d o e s ô f a g o , e m á r e a e n d ê m ic a d e d o e n ç a d e C h a g a s , e m u m p e r í o d o d e s e i s a n o s . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 2 5 - 2 3 0 , o u t- d e z , 1 9 9 2 .
SUMMARY
A lo n g itu d in a l s tu d y o v e r s ix y e a r s w a s u n d e r ta k e n o f 4 9 4 r e s id e n ts o f th e m u n ic ip a lity o f M a m b a í , G o iá s. T w o h u n d r e d a n d tw e l v e ( 4 3 % ) w e r e s e r o p o s it iv e in 1 9 7 5 / 7 6 a n d 1 9 9 o f 4 6 4 o f th e s a m e p a ti e n ts g r o u p , p o s i t i v e in 1 9 8 0 /8 2 ( 4 2 .8 % ) . A t b o th e x a m in a tio n s in g le r a d io g r a p h s o f th e o e s o p h a g u s w e r e o b ta in e d im m e d ia te ly a f te r in g e s tio n o f 7 5 m l o f b a r iu m s u lp h a te s o lu tio n a n d a s e c o n d X - r a y ta k e n o n e m in u te la te r . A m o n g th e 2 0 1 s e r o p o s it iv e p a t i e n t s w ith o u t m e g a e s o p h a g u s in th e f i r s t s tu d y 4 (2 % ) e v o l v e d m e g a e s o p h a g u s d u r in g th e s ix y e a r s o f o b s e r v a tio n . D u r in g th is tim e , u sin g R e z e n d e 's c la s s if ic a tio n , p a t i e n t s w ith e s t a b li s h e d m e g a e s o p h a g u s , c h a n g e d th e ir g r o u p in th e f o l l o w i n g m a n n e r . O n ly o n e G r o u p I p a t i e n t c h a n g e d to g r o u p II. O n ly o n e g r o u p II p a t i e n t p r o g r e s s e d t o g r o u p I V . P r o g r e s s o f m e g a e s o p h a g u s in th e a f f e c te d p a ti e n ts o c u r r e d in 2 .8 % o f 2 1 2 p a t i e n t s . A l s o f o u r p a t i e n t s w ith g r a d e I m e g a e s o p h a g u s in itia lly h a d a n o r m a l o e s o p h a g o g r a m o n th e f o l l o w u p e x a m in a tio n .
T en p a ti e n ts h a d d o u b tf u l o e s o p h a g o g r a m in itia lly a n d s ix o n f o l l o w u p , 7 5 % o f th e s e p a ti e n ts w e r e s e r o p o s it iv e . T h is s tu d y c o u ld in d ic a te th a t a d o u b tfu l o e s o p h a g o g r a m is a n e a r l y s ig n o f m e g a o e s p h a g u s .
K e y - w o r d s : L o n g itu d in a l s tu d y o f d e v e lo p m e n t o f m e g a o e s o p h a g u s . C h a g a s ’ d is e a s e . B a r iu m s w a llo w te c h n iq u e . C h a g a s ic m e g a o e s o p h a g u s .
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