Ar a r a qu a r a
Un iv e r sida de Est a du a l Pa u list a UN ESP
ESTUDO I N V I VO DA FORMAÇÃO DE
BARREI RA DE TECI DO D URO APÓS
PULPOTOMI A COM D I FERENTES
M ATERI AI S EMPREGANDO VARI ADOS
M ÉTODOS DE AVALI AÇÃO
Edu a r do Ga lia Re st on
Ar ar aquar a - 2004
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Campus de Araraquara
EDUARDO GALIA RESTON
ESTUDO IN VIVO DA FORMAÇÃO DE BARREIRA DE
TECIDO DURO APÓS PULPOTOMIA COM DIFERENTES
MATERIAIS EMPREGANDO VARIADOS MÉTODOS DE
AVALIAÇÃO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de Doutor em Dentística.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa
Reston, Eduardo Galia
Estudo in vivo da formação de barreira de tecido duro após pulpotomia com diferentes materiais empregando variados métodos de avaliação / Eduardo Galia Reston. – Araraquara : [s.n.], 2004.
182f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa
1. Pulpotomia 2. Hidróxido de cálcio 3. Capeamento da
polpa dentária 4. Microscopia eletrônica de varredura 5. Agregado
de trióxido mineral I. Título
Eduardo Galia Reston
ESTUDO IN VIVO DA FORMAÇÃO DE BARREIRA DE
TECIDO DURO APÓS PULPOTOMIA COM
DIFERENTES MATERIAIS EMPREGANDO
VARIADOS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
Comissão Julgadora
Tese para Obtenção do Grau de Doutor
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa 2º. Examinador: Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Júnior
3º. Examinador: Prof. Dr. Maria Salete Machado Cândido 4º. Examinador: Prof. Dr. Alcebíades Nunes Barbosa 5º. Examinador: Prof. Dr. Adair Luiz Stefanello Busato
DADOS CURRICULARES
Eduardo Galia Reston
Nascimento 24 de Setembro de 1966, Alegrete -RS
Filiação Danilo Juri Reston Maria Galia Reston
1984/1987
Curso de Graduação em Odontologia pela
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Rio Grande do Sul – UFRGS.
1989/1991
Curso de Especialização em Dentística Operatória pela Universidade de Indiana, Indianapolis, Estados Unidos da América.
1989/1991
Curso de Mestrado em Dentística Operatória pela Universidade de Indiana, Indianapolis, Estados Unidos da América.
1992
Professor Adjunto de Dentística do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA, Canoas – RS.
2003/2004
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Danilo e Maria, por me darem a vida, por viverem comigo todos meus momentos alegres e angustiantes, por vezes distantes dos olhos, mas sempre juntos em sentimentos. Suas vidas são meus exemplos de dignidade, idoneidade, amor e verdadeiro relacionamento. O caminho trilhado até aqui não teria sido possível sem ter assimilado os seus ensinamentos e suas virtudes, e jamais teria alcançado este e outros objetivos sem o seu insistente estímulo e motivação.
À minha esposa Luciane, por me aceitar incondicionalmente, por trazer alento nos momentos de insegurança, por ser luz na escuridão, me dando suporte quando as minhas idéias não surgiam e sendo companheira desde o início desta jornada. Lu, apesar de tudo isto, tu não te contentaste. Trouxeste à vida o Arthur, pequeno tesouro ainda, mas de incomensurável valor, fruto de um relacionamento algumas vezes difícil, mas sempre maduro, honesto, transparente e prazeroso.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa, por ter me aceito como orientado seu e me transformado em seu amigo. BETO, a tua trajetória é construída sobre pilares sólidos de dedicação acadêmica e científica, somados a um conhecimento inquestionável. Estas palavras adquirem um verdadeiro sentido quando te vejo como pessoa; humilde, simples, sincero e COMPANHEIRO. Como se não bastasse minha gratidão por todas as palavras e ensinamentos, tenho por ti uma profunda admiração e pessoal.
Ao Prof. Dr. Adair Luiz Stefanello Busato, pelo empenho em possibilitar que eu chegasse até aqui, por estimular o desejo científico, por ensinar a pensar de forma acadêmica, por aceitar nossas diferenças sem julgamentos, e por me colocar diante de verdadeiros educadores que foram sublimes ao provocar longos períodos de reflexão em minha mente.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da Universidade Estadual Paulista - UNESP, nas pessoas da Profa. Dra. Rosemary Adriana Chierici Marcantonio (Diretora) e do Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla (Vice-diretor).
Aos docentes do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Prof. Dr. José Roberto Cury Saad (Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Dentística Restauradora), Prof. Dr. Marcelo Ferrarezi de Andrade, Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Junior, Prof. Dr. Sillas Luiz Lordello Duarte Junior, Profa. Dra. Maria Salete Machado Candido e Prof. Dr. Welingtom Dinelli, pela oportunidade do convívio e a confiança depositada na minha pessoa.
Aos colegas do curso de doutorado em Dentística, pelos momentos de companheirismo e pela construção de novas amizades.
Aos colegas de doutorado Saturnino Calabrez Filho, Roberto Elias Campos e Ricardo Faria pela parceria e amizade, pelas conversas profícuas e agradáveis que sempre tivemos e pelo crescimento científico.
Ao Departamento de Patologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, ao me acolher e permitir a possibilidade de realização deste trabalho em seus laboratórios.
Ao técnico do departamento de Patologia, José Antônio Sampaio Zuanon, pelas grandes idéias e apoio na leitura das amostras.
Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na pessoa de Maria Helena Matsumoto K. Leves, por toda ajuda e atenção que sempre colocaram à disposição.
Ao Laboratório de Endodontia da Universidade Federal de Santa Catarina, nas pessoas dos Professores Wilson Felippe e Mara Felippe, e toda a equipe de trabalho, pela inestimável contribuição durante as etapas clínicas deste trabalho.
À Universidade Luterana do Brasil, na pessoa do seu Magnífico Reitor Ruben Eugen Becker, por me acolher ao longo destes anos, por incentivar o meu crescimento científico, e por permitir o livre-pensar, mola-mestra do desenvolvimento acadêmico.
Aos professores César Victora, Luiz Facchini e Cleoni Fernandes pelos magníficos ensinamentos nos momentos iniciais deste doutoramento, os quais são empregados no exercício diário da docência e da ciência.
A todos os colegas da Dentística da ULBRA, sem exceção, com os quais espero desenvolver inúmeros projetos docentes, pelos quais tenho profundo respeito e que tiveram paciência com as minhas dificuldades durante todas estes anos.
Aos colegas Alcebíades Barbosa, Alcione Luiz Scur, Fernando Bizzi e Victor Wolwacz, por toda a colaboração junto ao Curso de Especialização, pela forma franca e sincera com que sempre nos relacionamos, e pelas provas de amizade ao longo de tantos anos.
Aos Profs. Drs. Rui Vicente Opperman, Cassiano Rösing e José Antônio Poli de Figueiredo, pela amizade crítica, incentivo criterioso, e pelo padrão de excelência científica que serve como guia para meu crescimento científico.
Ao colega e aluno do mestrado em Dentística da ULBRA Guilherme Arossi, e à acadêmica de Odontologia Cristiane Rocha, por seu carinho e inestimável contribuição na conclusão deste trabalho.
Às funcionárias do Curso de Odontologia da ULBRA, em especial a Rose, Carla e Malú, por todas as pequenas, mas importantes conversas que tivemos e temos ao longo de todos estes anos. Extensivo a todo o corpo de funcionários.
Aos meus alunos de pós-graduação da ULBRA, que compreenderam a minha ausência em alguns momentos, sempre me apoiaram durante esta jornada e entenderam a importância deste caminho para meu desempenho docente.
Aos alunos de graduação da FOAr / UNESP, que possibilitaram um convívio construtivo, onde as diferenças enriqueceram e as semelhanças aproximaram as pessoas.
À Prof. Dra. Dalva Padilha e à CD Ana Corso pelo apoio na preparação das peças, disponibilizando seu tempo e a infra-estrutura para o corte das peças, na Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
A todos os meus amigos, pela compreensão da minha ausência, pela tolerância dos meus estresses, e ainda assim continuam sendo meus amigos.
Aos meus pacientes, pela compreensão quando estive ausente, pelas palavras de estímulo e motivação, por acreditarem que tudo o que faço é acreditando no juramento de Hipócrates.
A todos aqueles que porventura não tenham sido mencionados nominalmente, saibam que cada um ao seu modo teve a sua importância para que eu atingisse esta meta, e que o esquecimento não significa desprezo, mas fadiga da minha mente.
Ao Prof. Jorge Perdigão, pelas inúmeras manifestações de apoio e ensinamentos transmitidos ao longo destes anos.
Ao Prof. Mohamoud Torabinejad, da Universidade de Loma Linda – EUA e à Tulsa / Dentsply pela atenção dedicada à minha pessoa, e provimento do MTA e do PROROOT® MTA empregados neste trabalho.
SUMÁRIO
1
Introdução 18
2
Revisão da literatura 23
2.1 – Hidróxido de Cálcio 24
2.2 – Agregado de Trióxido Mineral (MTA e PROROOT®) 48 3
Proposição 75
4
Material e Método 77
4.1 – Amostragem e Procedimento Operatório 78
4.2 – Métodos de Análise dos Dados Obtidos 89
4.3 – Análise Estatística 92
5
Resultado 93
5.1 – Hidróxido de Cálcio 94 5.2 – Agregado de Trióxido Mineral (MTA) 95 5.3 – PROROOT® MTA 96 5.4 – Métodos de Avaliação 102 5.4.1 – Avaliação por Método 102 5.4.2 – Avaliação por Material 105
5.4.2.1 – Hidróxido de Cálcio 105 5.4.2.2 – Agregado de Trióxido
Mineral (MTA) 106
5.4.2.3 – PROROOT® MTA 106 5.5 – Análise Estatística 109
5.5.1 – Análise Estatística dos Dados da Morfologia 109
5.5.2 – Análise Estatística dos Dados da Localização 111
5.5.3 – Análise Estatística dos Métodos de Avaliação 112
5.5.3.1 – Por Método 112
6
Discussão 120
6.1 – Metodologia 121 6.2 – Agentes Capeadores e Resultados 137 6.3 – Métodos de Avaliação 147 7
Conclusão 150
8
Referências bibliográficas 153 9
Anexos 172 10
Resumo 176
11
Abstract 179
12
1- INTRODUÇÃO
A prevenção e o controle das doenças são as pilastras principais da Odontologia contemporânea, o que nos faz compreender que mesmo diante do desequilíbrio no processo saúde-doença, não é possível desconsiderar o termo Prevenção. O professor Arden Christensen, do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária da Universidade de Indiana, já mencionava que a prevenção é abrangente, e podemos pensar que diante de uma lesão extensa de cárie, podemos prevenir uma exposição pulpar. Levando adiante o raciocínio, frente a uma exposição pulpar, podemos prevenir o tratamento endodôntico, através de uma pulpotomia.
Muito se tem discutido sobre a diminuição da necessidade intervencionista, haja vista que em diversos países o índice de cáries vem sendo reduzido drasticamente ao longo dos anos. Entretanto, mesmo diante desta redução, inúmeros dentes ainda são perdidos por falta de tratamento adequado, seja por técnica ou por impossibilidade financeira94.
compreensão do termo complexo dentino-pulpar é decisiva para a preservação da vitalidade, pois indica que os procedimentos operatórios realizados no esmalte/dentina têm repercussão sobre a dinâmica do tecido conjuntivo pulpar.
Diante da exposição da polpa, quando da remoção da camada de dentina que a envolvia, seja por cárie ou acidentalmente, estamos frente a um tecido conjuntivo especializado, o qual deve receber um tratamento adequado e cuidadoso, cujos objetivos principais são manter a viabilidade da matriz extracelular e assegurar a vitalidade das células pulpares. Várias técnicas de tratamento de polpas expostas, bem como diferentes materiais capeadores estão sendo avaliados há muitas décadas. A literatura científica apresenta diversos estudos envolvendo a manutenção da viabilidade pulpar através de capeamentos e pulpotomias, empregando-se cimento de hidróxido de cálcio, cimento de óxido de zinco, eugenol, condicionamento ácido e sistemas adesivos, e mais recentemente, o agregado de trióxido mineral (MTA) 1,13,14,15,16,17,18, 20, 23,24,
25, 31,32,33,41,44,48,69,81,86,91,108,111,114,115
.
o qual apresentava efeitos estimuladores para reparação de polpas expostas. Diversos estudos 23,29,42,83,84,95,96,107,114 seguiram o trabalho de Hermann35, a maioria deles comprovando os efeitos benéficos do hidróxido de cálcio, tal como seus efeitos bactericida e bacteriostático resultantes do elevado pH do material. Teuscher & Zander (1938)96 e Zander (1939)114 mostraram em seus estudos que o hidróxido de cálcio apresentava a propriedade de estimular o órgão pulpar a formar um tecido duro de reparação em resposta à agressão sofrida. Os autores demonstraram que a vitalidade pulpar poderia ser mantida em dentes com rizogênese incompleta, permitindo a continuidade do processo de formação natural das raízes.
A inexistência de processo inflamatório pulpar é um fator importante para a ação do hidróxido de cálcio no tratamento conservador da polpa (SOARES, 1996)86. Schröder (1985) 81 e Tronstad & Mjör (1972)107 mostraram que o hidróxido de cálcio não tem capacidade de produzir efeito reparador na polpa quando esta se encontra em estado inflamatório. Durante mais de meio século este material permaneceu soberano como a principal opção para aplicação como agentes capeadores pulpares em pulpotomias
Loma Linda School of Dentistry pelo professor Mahmoud Torabinejad, o MTA foi inicialmente empregado com o objetivo de selar perfurações radiculares, sendo os resultados “in vivo” estimuladores quanto às propriedades seladoras e reparadoras do material. Semelhante ao hidróxido de cálcio, o agregado de trióxido mineral também apresenta um pH elevado, o que sugere que esta seja uma das principais características que um novo produto ou agente capeador deva apresentar para induzir, estimular ou permitir a reparação do tecido pulpar exposto.
A revisão de literatura que segue tem o objetivo de detalhar os principais trabalhos já publicados sobre os materiais hidróxido de cálcio e agregado de trióxido mineral, e as técnicas de capeamento pulpar e pulpotomia empregadas nas diferentes pesquisas “in vitro” e “in vivo”, com especial atenção para aquelas realizadas em dentes de seres vivos.
2 – Revisão da Literatura
Esta revisão de literatura foi preparada de maneira que os assuntos envolvidos na pesquisa fossem divididos e descritos em ordem cronológica crescente, buscando oferecer uma leitura mais agradável e uma melhor compreensão dos fatos. Desta forma, esta revisão encontra-se dividida em item 2.1 para o hidróxido de cálcio e 2.2 para o agregado de trióxido mineral (MTA) e sua formulação comercial (PROROOT® MTA).
2.1 – Hidróxido de Cálcio
materiais. O material demonstrou compatibilidade com o tecido pulpar, promovendo a reparação da área exposta através da estimulação de formação de um tecido endurecido, denominado como ponte de dentina.
Quase vinte anos mais tarde, em 1939, Zander114 baseando-se no fato de que o componente inorgânico da dentina é o fosfato tricálcio hidratado e que o sangue contém altas concentrações de cálcio e fosfato, sugere que qualquer aumento nas concentrações destes produtos irá resultar em uma precipitação de sais de cálcio. Em seu estudo clínico relata um sucesso de 71% em casos de pulpotomias, ao longo de dois anos de avaliação, tendo por base o resultado dos exames radiográficos. Cento e cinqüenta dentes foram avaliados, sendo Calxyl® empregado em 60 casos e hidróxido de cálcio em 90 casos. Os dentes tratados no estudo apresentavam rizogêneses incompletas ou eram dentes decíduos em processo de reabsorção radicular. Além da avaliação clínica e radiográfica, ZANDER114 realizou uma análise histológica em alguns dentes, constatando a presença de um tecido mineralizado, com características amorfas. Naquele momento, o autor sugeriu que o processo de formação de dentina reparadora acontecia em dentes com polpas saudáveis e aqueles que apresentavam reações inflamatórias, sendo diferentes apenas na forma de reparação.
alcalinidade, tempo e formação do coágulo na reparação pulpar. Três cães e cinqüenta e dois dentes foram utilizados e os animais foram sacrificados em intervalos de uma semana, 30 e 90 dias. Os autores concluíram que o hidróxido de cálcio era o único sal testado capaz de estimular a polpa a produzir dentina reparadora. Também perceberam que a ponte de dentina se formou mesmo na ausência de fármacos, e que a presença de lascas ou fragmentos levados para dentro da polpa estimularam a formação de material reparador.
O cálcio radioativo foi utilizado para avaliar se a ponte de dentina formada em exposições da polpa continha cálcio proveniente do hidróxido de cálcio usado como revestimento ou era proveniente da circulação pulpar (SCIAKY & PISANTI, 1960)82, (SCIAKY & PISANTI, 1964)83. Quarenta e dois dentes em dois cães foram submetidos ao tratamento. A avaliação ocorreu após um período de aguardo de no mínimo três semanas, e foi possível perceber através de radioautografias que o cálcio presente nas barreiras de tecido reparador não era proveniente do revestimento de hidróxido de cálcio colocado. Os autores concluíram que o cálcio presente na dentina reparadora formada era oriundo da circulação sangüínea pulpar.
concluíram que estes fragmentos devem ser removidos, pois interferem no processo reparador de polpas inflamadas ou não.
Eda21 em 1961 conduziu uma investigação com o propósito de estudar o mecanismo de formação de dentina na polpa, estudando os dentes de trinta cães, e avaliando em diferentes períodos de tempo, variando de 30 minutos a 60 dias. O estudo consistia na observação histoquímica da reação dos tecidos frente à ação de quatro fármacos na consistência de pasta, a saber: hidróxido de cálcio, óxido de magnésio, triozinco e fluoreto de cálcio. O autor pôde verificar que, mesmo em um curto período de aguardo, o hidróxido de cálcio já estava presente na camada necrótica formada pela polpa. Com o passar do tempo, camada foi se tornando mais espessa e distinta das demais camadas. O autor conclui que o ponto de partida para a formação de dentina reparadora não é a camada necrótica criada pelo contato direto do hidróxido de cálcio, mas a camada imediatamente seguinte onde células se diferenciaram em odontoblastos e iniciaram a formação de um novo tecido dentinário mineralizado gradualmente.
finalidades terapêuticas. O estudo clínico envolveu a utilização de uma pasta de hidróxido de cálcio, e foi observado o efeito do pH do fármaco sobre a polpa inflamada e sobre bactérias, levando a formação de barreira de tecido duro graças ao papel dos íons cálcios dentro dos capilares e seu envolvimento com os sistemas enzimáticos responsáveis pelo processo de calcificação, as quais são cálcio-dependentes.
A inflamação pulpar é definida como pulpite, e considera-se uma lesão com certo grau de reversibilidade. Entretanto, segundo Souza & Holland90 (1974), a recuperação se dá de acordo com a complexidade e intensidade do processo inflamatório, sendo este um fator decisivo para o sucesso do tratamento conservador pulpar. Quanto mais difícil for a hemostasia e maior a inflamação pulpar, menores as chances de recuperação.
evitando-se o uso de brocas para não produzir lascas, 4- irrigação da câmara pulpar com soro fisiológico, 5- secagem com bolinhas de algodão autoclavadas, 6- curetagem da superfície remanescente evitando a permanência de detritos, 7- examinar visualmente a viabilidade da polpa, 8- aplicação de corticosteróide, 9- selamento da cavidade com guta-percha e cimento de óxido de zinco e eugenol por 48 horas, 10- remoção do selamento e aplicação do hidróxido de cálcio com leve compressão, 11- limpeza e remoção do hidróxido de cálcio das paredes cavitárias, e 12- selamento com cimento de óxido de zinco e eugenol. Após um período de 40 dias, o profissional pode avaliar se a polpa conseguiu se recuperar realizando três testes, a saber: a) teste de vitalidade pulpar, embora a ausência de sintomatologia não represente a falência do órgão, b) exame clínico-visual da barreira, se constituindo o exame mais segura quanto ao diagnóstico, entretanto expõe o operador ao risco de nova exposição, e c) exame radiográfico que permite ver com relativa clareza os dentes anteriores e com alguma limitação os dentes posteriores.
polpa coronária, abundante irrigação e hemostasia, pedaços de dentina anteriormente colhidos foram colocados sobre o tecido pulpar exposto, e as cavidades seladas com cimento de óxido de zinco e eugenol. Após 30 dias os animais foram sacrificados e as peças processadas para avaliações histológicas. A segunda etapa do trabalho envolveu a avaliação de outros 38 cortes seriados de experimentos anteriores, onde havia sido feita a pulpotomia convencional com hidróxido de cálcio e a análise microscópica permitiu identificar fragmentos de dentina. Os autores mostraram resultados onde a primeira etapa do estudo, sem a presença do hidróxido de cálcio e tendo as lascas de dentina recobrindo a polpa, apresentou resultados desfavoráveis, havendo infiltrado inflamatório de intensidade variável. A segunda etapa (peças processadas anteriormente) mostrou que as lascas de dentina formavam agrupamentos de tecido duro de cicatrização, por vezes descontínuos, irregulares e polpas dentais inflamadas. Em conclusão, os autores afirmaram que a cicatrização pulpar não é estimulada pela presença de lascas de dentina, e ainda, a formação da barreira de tecido duro reparador é prejudicada quando em presença de restos dentinário.
O uso de corticosteróide sobre a polpa exposta por 10 minutos foi estudado por Holland et al.42 (1978) com o intuito de verificar o efeito da do fármaco sobre a cicatrização pulpar.
recobrimento. Após este período os dentes foram submetidos à pulpotomia e curetagem pulpar, com aplicação tópica de corticosteróide ou agregando ao hidróxido de cálcio. Os animais foram sacrificados trinta dias após o tratamento e as amostras avaliadas em cortes histológicos. Os autores concluíram que a técnica da pulpotomia oferece melhores resultados quanto à formação de barreira de tecido duro do que a técnica da curetagem. O uso do corticosteróide não influenciou nos resultados do trabalho, tornando-se desnecessária sua aplicação.
pelo fabricante ou quando o catalisador estava em maior quantidade. Quando a pasta base foi utilizada em maior quantidade os resultados não foram favoráveis.
Holland et al.44 (1979) avaliou o grau de permeabilidade da barreira de tecido em pulpotomias e capeamentos pulpares em dentes monorradiculares de cinco macacos adultos. Após o período de aguardo de trinta dias, os sessenta dentes selados foram reabertos. Estes dentes tiveram o hidróxido de cálcio removido, as cavidades lavadas com solução salina. Vinte dentes foram deixados abertos, vinte dentes receberam um selamento com cimento de fosfato de zinco e os restantes vinte dentes foram selados com cimento de silicato de zinco. Os animais foram sacrificados sessenta dias após a intervenção inicial e os resultados mostraram que as barreiras completas de tecido duro formadas foram capazes de proteger a polpa de forma satisfatória. Quando as barreiras eram incompletas, os autores concluíram que os dentes poderiam apresentar alguns problemas, uma vez que não haveria uma proteção adequada diante de agressões, representada por um quadro de inflamação crônica no tecido pulpar remanescente.
cimento de hidróxido de cálcio e restauradas com verniz e amálgama. As avaliações foram feitas em intervalos de dois, trinta, setenta e cento e vinte dias, através de cortes histológicos. Os autores concluíram que não havia diferenças nas respostas pulpares ao capeamento feito com pó ou pasta de hidróxido de cálcio. Além disto afirmaram que somente foi possível observar a barreira de tecido duro no intervalo de 120 dias, e ainda assim esta era incompleta e irregular. Estas barreiras, muitas vezes presentes nos exames radiográficos, não se confirmaram no estudo histológico.
assoalho da cavidade, a qual se mostrava com uma estrutura irregular contendo inúmeros cristais.
Frantz et al.27 (1984) desenvolveram um estudo em microscopia eletrônica de varredura avaliando a ultraestrutura da barreira de dentina formada em capeamentos pulpares e sua adesão às paredes de dentina do conduto. Exposições pulpares foram provocadas em 20 pré-molares e terceiros molares e, em seguida, capeadas com uma pasta de hidróxido de cálcio. Após um período de 4 a 15 semanas os dentes foram extraídos e processados para microscopia eletrônica. Os resultados mostraram a formação de barreira de tecido duro, a qual aumentava de espessura quanto mais longo foi o período de aguardo. As amostras com mais de 6 semanas mostraram a presença de camadas distintas, sendo que a porção superior se mostrava formada por dentina amorfa. A porção intermediária apresentava a formação de fibras identificadas como fibrodentina e a porção mais interna exibia características tubulares.
presença de tecido inflamado crônico quando do tratamento, o que provocava uma incorreta cicatrização. Finalmente, o autor relatou que a adição de corticosteróides ao hidróxido de cálcio não produziu efeitos histológicos adicionais aos encontrados com o hidróxido de cálcio atuando sozinho.
O hidróxido de cálcio foi comparado ao cimento de óxido de zinco e eugenol contendo formocresol e glutaraldeído em sua composição (GIRO et al.28 1991). Dentes decíduos de cães foram submetidos à técnica de pulpotomia e revestidos com hidróxido de cálcio e cimento de óxido de zinco e eugenol com formocresol e glutaraldeído. Após quinze, trinta e quarenta e cinco dias os animais foram sacrificados e os dentes preparados em cortes histológicos. Os autores concluíram que há diversos fatores que provocam mudanças na resposta tecidual, além de que os materiais testados foram agressivos ao tecido conjuntivo pulpar, criando áreas de necrose por coagulação e reações inflamatórias crônicas e agudas, podendo causar reabsorção dentinária interna e externa. Por outro lado, o hidróxido de cálcio foi o único material capaz de promover a formação de barreira mineralizada, ainda que esta fosse incompleta e irregular.
pediatria, devidamente ajustadas aos dentes. As amostras foram avaliadas em microscopia eletrônica de varredura e após 28 dias o hidróxido de cálcio foi capaz de induzir a formação de barreira de tecido duro, entretanto a hidroxiapatita também promoveu a formação de um tecido dentinário, porém de aspecto mais globular r de distribuição irregular. Os autores concluíram que a hidroxiapatita não se presta para esta finalidade, pois os processos de calcificação observados podem dificultar um futuro tratamento endodôntico.
Kirk & Meyer55 (1992) estudaram a resposta pulpar em exposições capeadas com cimento de óxido de zinco e eugenol e com um cimento contendo antibióticos, em comparação com uma pasta de hidróxido de cálcio. Ao final de sete dias os dentes foram extraídos e preparados para microscopia eletrônica de varredura. Os resultados mostraram que o hidróxido de cálcio foi capaz de produzir um reparo completo, com uma notável presença de calcosferitos. Por sua vez os outros dois cimentos inibiram formação de tecido reparador nas áreas das perfurações.
apresentou resultados satisfatórios para seis dentes, enquanto os quatro dentes restantes apresentaram inflamação severa e necrose, devido à penetração bacteriana na polpa. Destes quatro dentes, um apresentou dor intensa de origem pulpar e foi extraído no intervalo de noventa dias. Os autores concluíram que a polpa dos dentes permanentes em humanos tem a capacidade de cicatrização, desde que não haja contaminação bacteriana.
radiográfico e reabertos para verificar as características do reparo. Após cento e oitenta dias, a avaliação foi repetida, onde além de verificar as características clínicas, os autores examinaram a integridade da lâmina dura. O estudo permitiu concluir que o reparo através da pulpotomia independe da condição pulpar existente, porém está intimamente relacionado com a correta análise clínica-visual do remanescente pulpar, da técnica operatória, e do adequado selamento da cavidade.
Higashi & Okamoto38 (1996) estudaram a importância da área de degeneração sob a área necrótica no que tange à formação de dentina reparadora em caninos e pré-molares. Quarenta dentes de cães adultos jovens foram submetidos à pulpotomia e capeados com hidróxido de cálcio por um período de quatorze dias. Apenas um dia após a exposição da polpa e da pulpotomia, corpos esféricos eletro-densos foram encontrados sob a área necrótica. O exame radiográfico através de energia dispersiva possibilitou encontrar traços de cálcio e fósforo na área. Aos quatorze dias do experimento, as amostras apresentavam uma zona uniforme von Kossa-positiva, com a uma diferenciação rápida de odontoblastos e formação de dentina tubular. Os resultados mostraram que a zona degenerativa possui um importante papel no processo de reparação tecidual após a pulpotomia.
cálcio foram empregados, e os dentes avaliados em períodos de quatorze dias, cinco semanas, doze e vinte quatro meses. Foi possível observar várias reparações apresentam túneis ou defeitos de continuidade, causando uma falha no selamento hermético da polpa adjacente, deixando esta desprotegida de uma possível agressão causada pelos processos de infiltração. Apesar de não terem sido observados casos de reabsorção dentinária, os autores ressaltam a importância do selamento marginal como forma de prevenir a deterioração da base protetora, o que poderia conduzir ao fracasso da manutenção da viabilidade pulpar.
Inoue et al.50 (1997) investigaram a relação entre a inervação pulpar e a diferenciação de células em pré-odontoblastos e odontoblastos durante o período de reparação tecido pulpar após uma exposição do tipo pulpotomia. Após a abertura coronária, toda a polpa foi removida da câmara pulpar, e as entradas dos condutos capeadas com hidróxido de cálcio. Os dentes foram extraídos em períodos que variam entre 5, 7 , 10, 15, 20 , 30 , 40 , 50, e 60 dias, e as avaliações ultra-estruturais mostraram um íntimo contato entre células pulpares e terminações nervosas com vesículas abundantes. Isto permitiu aos autores sugerir que há relação entre os nervos e as células, através da condução do processo de diferenciação ou função celular.
submetidos à pulpotomia e capeados com hidróxido de cálcio e soro fisiológico (grupo 1), hidroxiapatita e soro fisiológico (grupo 2), e hidroxiapatita e glicerina (grupo 3). Ao final de 40 dias de aguardo, os dentes foram extraídos, submetidos à fixação, radiografados e levados à avaliação histopatológica. Os autores puderam observar que a hidroxiapatita não apresentou propriedades que estimulassem a regeneração do tecido pulpar, enquanto que o grupo do hidróxido de cálcio confirmou seu uso preferencial sobre a polpa de dentes capeados.
Hebling et al.33 (1999) realizaram um estudo onde a presença um sistema adesivo - aplicado diretamente sobre a parede dentinária com e sem contaminação bacteriana, e com a proteção de hidróxido – foi avaliada em relação à resposta inflamatória da polpa. Os autores concluíram que menores reações inflamatórias ocorreram quanto maior fosse a espessura de dentina remanescente. Entre os grupos testados, a resposta inflamatória foi menor quando o hidróxido de cálcio foi empregado antes do condicionamento ácido e do sistema adesivo.
Costa et al.11 (1999)avaliaram a biocompatibilidade de um sistema adesivo e um componente de resina composta (HEMA) quando implantados na região dorsal, no tecido conjuntivo de ratos. Após intervalos de 7, 15, 30 e 60 dias os animais foram sacrificados e os tecidos avaliados. Os autores perceberam que ao final de 7 dias havia uma intensa resposta inflamatória, associada com a presença de neutrófilos e macrófagos. Com o passar do tempo foi observada uma intensa proliferação de fibroblastos, associada aos macrófagos e às células gigantes. O processo inflamatório considerado moderado e persistente foi mais evidente para o HEMA do que para o sistema adesivo, muito embora ambos não se mostraram biocompatíveis quando em contato com o tecido conjuntivo de ratos.
sobre elas antes da polimerização, simulando o efeito da aplicação clínica. Os sistemas adesivos também foram polimerizados na forma de pequenos círculos e colocados em contato com as células. A contagem das células foi feita no microscópio de luz invertida e sua morfologia avaliada no microscópio eletrônico de varredura. Os autores concluíram que os sistemas adesivos antes da polimerização apresentaram potencial citotóxico maior do que após a polimerização, e que os componentes ácidos e não-ácidos dos adesivos são citotóxicos sobre células odontoblastóides.
resultados obtidos em animais não devem ser absolutamente relacionados com possíveis resultados em humanos, contra-indicando o uso de sistemas adesivos e condicionamento ácido sobre a polpa.
Pereira et al.70 (2000)conduziram um estudo clínico em humanos, utilizando 51 pré-molares com extração indicada por motivos ortodônticos. Os cornos pulpares foram expostos com uma ponta diamantada e as exposições lavadas com soro fisiológico. As exposições pulpares foram recobertas diretamente com o sistema adesivo ou receberam o hidróxido de cálcio previamente ao sistema adesivo, e depois as cavidades foram restauradas com resina composta. Os dentes foram extraídos em dois períodos de tempo, 9 a 12 dias e 53-204 dias, e examinados no microscópio de luz. O sistema adesivo não promoveu a formação de barreira de tecido duro nos intervalos mais longos de tempo, e nos intervalos mais curtos provocou uma reação inflamatória com dilatação e congestão dos vasos sangüíneos. Por sua vez, o hidróxido de cálcio estimulou o reparo inicial e promoveu a formação de barreira de tecido duro nas amostras com maiores períodos de observação.
promover uma cicatrização completa, sendo menos irritante que os sistemas adesivos, e mais bem tolerado pelo tecido conjuntivo de ratos.
Moimaz et al.61 (2000)afirma que a pulpectomia apresenta um grau de 40% de sucesso quando realizada por um clínico geral, enquanto que a pulpotomia atinge índices de 85% quando realizadas pelos mesmos profissionais. A pulpotomia foi apresentada como tendo uma relação direta com a Odontologia Preventiva e Social, pois se trata de uma metodologia mais eficiente, econômica e segura no tratamento e manutenção da polpa dental, contribuindo para a manutenção do elemento dentário em boca, onde não há as melhores condições para a realização da endodontia, e evitando a sua extração. Os resultados do estudo mostraram um índice de sucesso da pulpotomia acima de setenta por cento. Os autores afirmam que a técnica pode ser facilmente executada pelos clínicos gerais, sendo de menor custo que o tratamento de canal tradicional, e possibilitando seu emprego nos diversos locais públicos de atendimento odontológico.
morfologia avaliada m microscopia eletrônica de varredura. Os autores perceberam que o peróxido de hidrogênio, o hipoclorito de sódio e o sistema adesivo diminuíram consideravelmente a atividade enzimática das células. Enquanto isto, o hidróxido de cálcio e a solução salina promoveram mínimas alterações na atividade celular e tampouco na morfologia destas estruturas.
Em 2003, Costa et al.17 investigaram a resposta pulpar em restaurações cervicais profundas, onde a dentina foi condicionada com ácido fosfórico a 32% seguido da aplicação do sistema adesivo, ou em outro grupo, previamente ao condicionamento ácido, a dentina foi recoberta com um cimento de ionômero de vidro fotoativado ou hidróxido de cálcio. Ao final de 5 e 30 dias os dentes foram preparados para a avaliação microscópica, e os resultados mostraram que o sistema adesivo aplicado sobre cavidades profundas não deve ser recomendado na prática odontológica. Os autores recomendaram a proteção do complexo dentino-pulpar com uma camada de ionômero de vidro ou hidróxido de cálcio antes do condicionamento ácido.
dentária. O hidróxido de cálcio foi empregado como grupo controle, enquanto o material testado foi dividido em dois grupos, sendo o grupo A sem condicionamento ácido e o grupo B com condicionamento, seguidos das restaurações com o cimento de fosfato de cálcio. Após uma semana de armazenagem os dentes foram submetidos aos testes, e os grupos restaurados com o cimento de fosfato de cálcio apresentaram os menores índices de infiltração e os maiores valores de resistência ao cisalhamento, quando comparados com o grupo controle do cimento de hidróxido de cálcio fotoativado.
2.2 – Agregado de Trióxido Mineral (MTA)
Em 1993, o agregado de trióxido mineral, conhecido por sua abreviatura em idioma Inglês MTA (mineral trioxide aggregate), surge para a Odontologia desenvolvido pelo professor Mahmoud Torabinejad da Universidade de Loma Linda(LLU), nos Estados Unidas da América.
Em 1993, Higa & Torabinejad 37 avaliaram o efeito da umidade na infiltração apical em obturações retrógradas. Oitenta dentes extraídos foram empregados para avaliar em campo seco e úmido a capacidade seladora do amálgama de prata, do Super EBA, do cimento de óxido de zinco e eugenol (IRM) e do agregado de trióxido mineral. Os dentes receberam instrumentação e obturação endodôntica, tiveram seus ápices cortados em dois a três milímetros, e cavidades padronizadas foram feitas para obturação retrógrada. As cavidades apicais foram divididas em quatro grupos de vinte dentes, destes, dez dentes de cada grupo foram secos e os outros dez mantidos úmidos. O corante azul de metileno foi empregado, mantendo os dentes imersos por setenta e duas horas, sendo posteriormente avaliados. A presença ou ausência de umidade não influenciou nos resultados, entretanto foi observada uma diferença significativa na capacidade de selamento dos materiais. O MTA apresentou os melhores valores de selamento dos quatro materiais testados.
umidade por quatro semanas. O corante azul de metileno foi utilizado ,mantendo os dentes imersos por quarenta e oito horas, sendo o grau de penetração medido no sentido linear. Os resultados mostraram que o MTA apresentava menos infiltração que os outros dois materiais testados. Além disto, o MTA apresentou a menor tendência de sobre-preenchimento, enquanto o IRM apresentou a menor tendência de sub-preenchimento.
Hong et al.48 (1993) avaliaram os efeitos antibacterianos dos materiais empregados para obturações retrógradas. Cilindros de 1,0 cm de diâmetro por 5 mm altura foram confeccionados com amálgama, Super EBA e MTA. Os materiais foram colocados em meio de cultura contendo cinco tipos de bactérias facultativas presentes na cavidade oral, a saber:
Lactobacillus sp (Ls), Streptococcus fecalis (SF), Streptococcus mitis (Smi), Streptoccocus mutans (SMU), e Streptoccocus salivanus (Ss). As
Pitt-Ford et al.72 (1993) testaram o a biocompatibilidade do MTA, do amálgama e o Super EBA quando em contato com células L929 de ratos. O teste da citotoxicidade é a principal forma de avaliação in vitro do potencial de biocompatibilidade de materiais odontológicos. Meios de cultura de células L929 foram mantidos em incubadora a 37 graus centígrados até formarem uma camada uniforme, sendo então recobertos por 0,6% de meio ágar contendo 0,1% de corante vermelho vital neutro. Os materiais testados foram preparados, de acordo com as instruções dos fabricantes, em forma cilíndricas de 1,0 cm de diâmetro por 5,0 mm de altura, sendo colocados no centro do meio de cultura de células. O diâmetro da área de mortificação celular foi medido em microscópio com aumento de 40 X e analisado pelo método ANOVA. Os resultados mostraram que o amálgama não apresenta efeitos tóxicos sobre as células, enquanto o EBA foi o material mais citotóxico. Após tomar presa o MTA não apresentou índices de citotoxicidade, porém quando recém manipulado, ainda na fase de gel, ele apresentou um pequeno halo de mortificação de células.
do MTA. O pó do MTA é composto de partículas hidrofílicas muito finas, as quais em contato com água, resultam em um gel coloidal, tomando presa e endurecendo em menos de quatro horas. As propriedades e características do MTA são influenciadas pelo tamanho das partículas do pó, proporção pó-líquido, temperatura e umidade. A avaliação da capacidade seladora do MTA, em comparação com o IRM® e o amálgama, mostrou que o agregado de trióxido mineral apresentava menor infiltração marginal que os outros dois materiais testados.
Torabinejad et al.97 (1993) estudaram a capacidade seladora de materiais empregados para obturação retrógrada, comparando com o MTA. Trinta canais de dentes monorradiculares foram instrumentados, obturados, e tiveram seus ápices cortados em 3 mm. As raízes foram randomicamente divididas em três grupos, e cavidades padronizadas foram confeccionadas na região apical e restauradas com amálgama de prata, super EBA e MTA. Os dentes foram corados com Rodamina B fluorescente por vinte e quatro horas, e depois de lavados, foram seccionados no sentido longitudinal, e o grau de penetração do corante foi medido em um microscópio confocal. A análise estatística mostrou que o MTA apresentava o menor grau de infiltração marginal, em comparação com o amálgama e o super EBA.
coronária de noventa dentes humanos extraídos, seus condutos foram instrumentados e obturados. O corte apical foi feito em uma altura de 2,0 a 3,0 mm, e os dentes divididos em quatro grupos de vinte dentes, sendo feitas cavidades apicais, restauradas com amálgama, Super EBA, IRM® e MTA. Os dez dentes restantes foram divididos em dois grupos de cinco dentes, sendo o primeiro preenchido com guta percha sem selador e o segundo com cera pegajosa, servindo de controle positivo e negativo. Após o banho em corante de azul de metileno a 1% por 72 horas, os dentes foram abundantemente lavados e seccionados ao meio no seu longo eixo para avaliação da penetração do corante. Os resultados mostraram que o MTA apresentava a menor infiltração marginal entre os materiais testados, com ou sem a presença de sangue.
MTA apresentava uma menor reação inflamatória na área e houve ainda uma maior deposição de osso nas áreas adjacentes ao material, quando comparado ao amálgama. Os autores, fundamentados nos resultados, concluíram que o MTA pode ser utilizado como material para obturação retrógrada.
Hong et al.48 (1994), testaram o MTA em reparos de perfurações experimentais na região de furca de dentes de cães. O agregado de trióxido mineral foi comparado ao amálgama de prata quanto à resposta tecidual do ligamento periodontal em contato com este dois produtos. Trinta e dois dentes, entre terceiros e quartos molares, foram instrumentados, criando-se uma perfuração com uma broca esférica 4. Em metade destes dentes a perfuração foi deixada exposta ao meio por quatro semanas, e depois restaurada com MTA e amálgama. Os outros dezesseis dentes foram selados imediatamente, também com amálgama e MTA. Após o período de quatro meses, blocos com os dentes foram removidos e processados para análise histomorfométrica. Duas furcas não perfuradas foram usadas como controle. A análise estatística ANOVA mostrou que o MTA apresentou maior capacidade de cicatrização tecidual e menor grau de inflamação associada à presença do material, do que o amálgama de prata.
amálgama de prata, Super EBA, IRM® e MTA. O período completo do estudo foi de noventa dias, e neste intervalo de tempo o MTA não apresentou sinais de infiltração do Se, entretanto os outros materiais testados apresentaram variados graus de infiltração em períodos que variaram de 6 a 57 dias. A avaliação estatística não mostrou diferenças entre o amálgama, o Super EBA e o IRM®, porém o MTA apresentou diferenças consideráveis em relação aos três materiais.
Torabinejad et al.103 (1995) avaliaram a adaptação marginal do MTA, empregado como material de preenchimento em cavidades de obturação retrógrada, comparando-o com os materiais comumente empregados, como amálgama de prata, Super EBA e IRM®. Oitenta e oito dentes humanos, monorradiculares, recentemente extraídos foram utilizados, tendo sido limpos, instrumentados e obturados com guta percha. Após a obturação retrograda, os dentes foram seccionados em metades longitudinais, sendo feitas réplicas para avaliação em microscopia eletrônica de varredura. A análise estatística dos dados obtidos pela medição das fendas entre a o material obturador e as paredes de dentina, permitiram concluir que o MTA apresentava a melhor adaptação marginal em comparação com os demais materiais testados.
resposta tecidual foi medida, e o MTA apresentou os menores índices de infiltrado inflamatório em comparação com o amálgama de prata.
Em 1995, Torabinejad et al.100 conduziram um estudo sobre a toxicidade do MTA, após a obtenção de resultados favoráveis com o material em medidas de adaptação marginal e redução da infiltração em obturações retrógradas. Neste estudo, o MTA foi comparado ao amálgama, Super EBA e ao IRM®, e os resultados apontaram o MTA como o menos tóxico dos materiais avaliados, assegurando o potencial do material em estudos in vivo.
Kettering & Torabinejad54 (1995) estudaram as alterações mutagênicas de três materiais: MTA, IRM® e Super-EBA, utilizando cadeias de Salmonella typhimurium (St) LT-2. Para este estudo foi utilizado o Teste de Mutagenicidade de Ames, desenhado para avaliar uma potencial atividade carcinogênica. A bactéria St é extremamente sensível a vários produtos, e não tem capacidade de crescimento em ambientes sem a presença de histidina. Admite-se que, se um material provoca alterações mutagênicas nestas bactérias, estas produziram cepas que apresentam crescimento em ambiente sem histina, e os materiais tem mais de 90% de probabilidade de produzir mutagenicidade em mamíferos. Este estudo mostrou que nenhum dos três materiais tem potencial mutagênico.
no osso, onde foram colocadas duas taças de Teflon contendo os materiais testados e outras duas lojas cirúrgicas sem qualquer estrutura no seu interior. As lojas vazias foram deixadas à cicatrização e foram utilizadas como controles negativos. A resposta inflamatória, tipo celular predominante e espessura do tecido conjuntivo fibroso adjacente foram tomadas como medidas de compatibilidade tecidual. Baseados nos resultados, os autores concluíram que ambos materiais são biocompatíveis.
menor resposta inflamatória e maior presença de cápsulas fibrosas na área adjacente ao MTA, comparativamente ao amálgama. Além disto, a presença de cemento na superfície do MTA foi freqüente, mostrando que o MTA pode ser usado como material para obturações retrógradas.
Abedi & Ingle1 (1995) fizeram um levantamento da literatura científica sobre os materiais comumente usados em Endodontia. Em algumas situações os autores perceberam a necessidade de materiais que possibilitassem seu emprego em áreas de perfurações radiculares e obturações retrógradas, porém estes materiais ditos “ideais” ainda constituem uma ilusão. Os autores relataram que o MTA aparece como um material promissor, pois além de promover o selamento adequado, oferece pela primeira vez a possibilidade de regeneração, além de simplesmente o reparo mecânico da área.
Bates et al.5 (1996) estudaram a habilidade de selamento do MTA empregado em obturações retrógradas realizadas em setenta e seis dentes humanos monorradiculares extraídos. Os materiais obturadores empregados foram o amálgama de prata com forrador cavitário, o Super-EBA e o MTA, os quais foram avaliados em períodos de 24 horas, 72 horas, 2 semanas, 4 semanas, oito semanas e doze semanas. Em conclusão, os autores afirmaram que o MTA foi comparável ao Super-EBA e superior ao amálgama no papel de material obturador retrógrado.
cavitários de classe I e V foram realizados com broca no. 2 até quase provocar a exposição da polpa. As exposições foram cuidadosamente provocadas com um instrumento endodôntico, sendo em seguida aplicados o MTA e o Dycal® sobre a área. As cavidades foram seladas com amálgama de prata, e após noventa dias, a viabilidade pulpar foi avaliada. Dezesseis exposições cobertas com MTA e quinze com Dycal® foram analisadas histologicamente, enquanto nove dentes capeados com MTA e onze com hidróxido de cálcio foram estudados quanto à extensão e qualidade da ponte de dentina. Os autores concluíram que ambos os materiais testados tiveram um comportamento adequado como capeadores pulpares, sendo biocompatíveis com os tecidos pulpares e estimuladores da formação de barreira dentinária em mínimas exposições.
avaliação histométrica computadorizada, a quantidade de tecido duro formada e o grau de inflamação foram registrados. Os resultados mostraram uma barreira de tecido duro mais calcificada e menos reação inflamatória para o grupo do MTA do que para o hidróxido de cálcio, permitindo aos autores concluir que o MTA pode ser usado como agente de capeamento pulpar.
Pitt Ford et al.75 (1996) investigaram a capacidade do MTA em estimular a formação de barreira de tecido duro reparador em áreas de exposições pulpares em macacos, quando comparado ao hidróxido de cálcio. Doze incisivos mandibulares tiveram suas polpas expostas com uma broca esférica no. 1, sendo metade capeados com hidróxido de cálcio e a outra metade com MTA. Os dentes capeados com MTA apresentaram-se mais de 85% livres de inflamação, e tiveram formação de ponte de dentina em todos os casos. Por outro lado, o hidróxido de cálcio apresentou resposta inflamatória em todos os casos e apenas duas pontes de dentina foram formadas. De acordo com estes resultados, os autores concluíram que o MTA pode ser empregado como material de proteção pulpar direta.
de hidróxido de cálcio e 96,43% dos casos de MTA. Este percentual diminuiu quando além da barreira de tecido duro, foi verificado o número de polpas em condições de normalidade. Nesta situação, foram encontradas 66,66% das amostras do hidróxido de cálcio e 82,14% do MTA. Não houve diferenças estatísticas significativas entre os materiais testados, e foi sugerido o emprego do MTA em estudos clínicos.
Amálgama de prata e MTA foram avaliados por Torabinejad et al.105 (1997) quanto à resposta tecidual provocada por estes materiais quando em contato com o tecido periapical após obturações retrógradas. Doze dentes de três macacos saudáveis de quatro anos de idade foram utilizados no estudo, sendo sacrificados 5 meses após o experimento. Os dentes foram preparados em cortes histológicos e a interpretação dos resultados mostrou que o MTA apresentou inflamação em apenas uma das seis amostras, enquanto para o amálgama de prata todas as amostras apresentavam resposta inflamatória.
avaliações, na prevenção da infiltração em obturações retrógradas quando comparado ao amálgama e ao IRM®; e ao Super-EBA nas avaliações feitas em 2 e 12 semanas.
Osório et al.67 (1998) estudaram in vitro o efeito citotóxico de materiais empregados em retrobturações e em obturações endodônticas. Os materiais obturadores de canal testados foram o Endomet®, CRCS® e o AH26®; e os materiais retrobturadores foram MTA, amálgama de prata, Gallium GF2®, Ketac Silver® e Super EBA®. A atividade enzimática mitocondrial de fibroblastos gengivais humanos foi o parâmetro escolhido para avaliar o potencial citotóxico. Dentre os materiais de obturação endodôntica, o CRCS® foi o menos tóxico, e entre os materiais de retrobturação o MTA apresentou a menor citotoxicidade.
Nakata et al.63 (1998) utilizaram quarenta e dois molares humanos para realizar um estudo sobre a capacidade seladora do MTA e do amálgama de prata, em casos de perfurações laterais. Em trinta e nove amostras foram feitas perfurações com brocas e as comunicações restauradas com os materiais do estudo. Os demais dentes serviram como controle. As amostras foram armazenadas em uma câmara que simulava o meio de cultura bacteriana contendo Fusobacterium
nucleatum. Após quarenta e cinco dias, os resultados mostraram que 8
Fischer et al.26 (1998) analisaram a penetração bacteriana (Serratia marcescens) em periápices que foram submetidos à técnica da apicotomia com obturação retrógrada, com MTA, amálgama, Super-EBA® e IRM® . Os resultados foram dados pela quantidade tempo necessária para ocorrer infiltração bacteriana, sendo que para o amálgama o período foi 21 a 73 dias, para o IRM® de 28 a 91 dias e para o Super-EBA® 42 a 101 dias. O MTA apresentou infiltração ao final de 49 dias, entretanto ao final dos 120 dias avaliados, quatro amostras não apresentam qualquer traço de infiltração.
Em 1998, Junn et al.52 estudaram a resposta da polpa em procedimentos de capeamento pulpar direto, empregando-se MTA e hidróxido de cálcio. Quatro cães foram utilizados neste estudo e um total de sessenta e três dentes foram empregados neste estudo. Os materiais restauradores empregados foram o amálgama de prata para o grupo do hidróxido de cálcio e o próprio MTA foi usado como restaurador quando utilizado como agente capeador. Ao final do estudo, os autores concluíram que o MTA produziu menor número e intensidade de resposta inflamatória do que o hidróxido de cálcio, e que a barreira de tecido mineralizado formou-se mais rápida com o MTA do que com o hidróxido de cálcio.
cultura com odontoblastos, e permaneceram lá por um período de um a sete dias. Em microscopia eletrônica de varredura a morfologia celular foi classificada como: 1) células planas, 2) células parcialmente redondas, 3) células redondas, e 4) morte celular. Ao final do estudo foi possível observar que os odontoblastos cultivados em contato com o MTA produziram citoquinas e apresentavam morfologia plana, permitindo inclusive a aderências das células ao material. O IRM® caracterizou-se por provocar arredondamento e diminuição no número de células.
Ao final do confinamento, os animais foram sacrificados com doses excessivas de Pentobarbital sódico a 3%. As peças foram separadas e submetidas ao processamento histológico. Os resultados mostraram que não houve diferenças entre o MTA branco e o cinza, e que ambos estimularam a produção de barreira de tecido duro completa em todas as amostras, sem reações inflamatórias, com exceção de duas amostras. As pontes formadas com hidróxido de cálcio apresentavam-se completas em 1/3 das amostras, com infiltrado inflamatório em 80% dos dentes. Finalmente, o sistema adesivo não foi capaz de produzir reparação em nenhuma das amostras, as quais apresentavam polpas inflamadas ou em processo de necrose.
canais preenchidos com MTA apresentaram um índice de apecificação de 93%, enquanto para o hidróxido de cálcio e para a proteína osteogênica o percentual foi de 38,5%. Além disto, a resposta inflamatória nestes dois últimos grupos foi o dobro da observada no grupo do MTA.
Estrela et al.23 (2000) avaliaram a capacidade antimicrobiana do MTA, do cimento Portland, da pasta de hidróxido de cálcio, do Sealapex® e do Dycal® . No mesmo estudo, os autores fizeram uma comparação entre as composições do MTA e do cimento Portland. Os resultados mostraram que o MTA difere do cimento Portland apenas pela presença de bismuto. A capacidade antimicrobiana foi medida pela inibição da atividade de cepas de bactérias e de um fungo, sendo que o hidróxido de cálcio apresentou os maiores halos de inibição e difusão, seguido pelo Sealapex®, e pelo MTA e Portland (resultados semelhantes), enquanto o Dycal® não apresentou qualquer halo de inibição ou difusão.
eugenol e os animais sacrificados após um período de sessenta dias. A análise histológica dos resultados permitiu concluir que os dois materiais apresentam respostas semelhantes em relação à capacidade de estimular a formação de tecido duro, não havendo resposta inflamatória associada. Estes resultados foram observados em quase todas as amostras, e quando não presentes, as conclusões foram de que houve perda do selamento e presença de bactérias.
Faraco & Holland25 (2001) observaram a resposta à indução de formação de tecido duro em capeamentos pulpares empregando MTA e hidróxido de cálcio. Trinta amostras foram feitas, e ao final de sessenta dias os cães foram sacrificados e as peças submetidas ao estudo histológico. Os autores concluíram que o MTA apresentou melhores resultados que o hidróxido de cálcio como agente capeador de dentes de cães.
das células próximo ao material. A formação de dentina reparadora estava consistentemente relacionada a uma zona osteoidal firme. Os autores concluíram que o MTA é um eficiente material para capeamento pulpar, capaz de estimular a formação de tecido reparador, graças ao mecanismo de defesa do tecido conjuntivo pulpar.
Swift Jr. et al.94 (2003) realizaram um levantamento dos materiais e técnicas empregados para o tratamento da exposição do tecido pulpar. Os autores afirmaram que a pulpectomia e o tratamento endodôntico representam os tratamentos ideais para as exposições acidentais ou causadas por cárie, entretanto ressaltam a limitação da técnica devido às questões financeiras. Os autores discutiram também as indicações, protocolos clínicos e prognóstico de três técnicas: capeamento pulpar direto, pulpotomia parcial e pulpotomia completa. Com relação ao MTA os autores afirmaram que se trata de um promissor material, entretanto não há estudos longitudinais que permitam afirmar que este material seja superior ao hidróxido de cálcio. Em conclusão, os autores afirmaram que o sucesso das técnicas depende dos seguintes fatores: 1) estado não-inflamatório pulpar, 2) adequado controle da hemorragia, 3) efetivo selamento contra a penetração bacteriana, e 4) a utilização de um material capeador que é tolerado pela polpa.
polpas expostas, na face vestibular, através do uso de uma broca em alta velocidade sob refrigeração abundante. Seis amostras de cada agente capeador foram preparadas e restauradas com cimento de ionômero de vidro. Após quatro meses, os dentes foram processados para análise histológica com a intenção de observar a resposta inflamatória pulpar e a formação de barreira de tecido duro. O MTA apresentou formação de barreira de tecido duro em todas as amostras, sendo que cinco delas não apresentaram sinais de reação inflamatória pulpar. O hidróxido de cálcio apresentou reação inflamatória em todas as amostras e em somente duas promoveu a formação de tecido duro reparador. Os autores concluíram que o MTA é um material biocompatível e que pode ser usado como agente capeador pulpar.
Salako et al.79 (2003) estudaram o potencial dentinogênico do vidro bioativo (BAG – bioactive glass), o qual já havia apresentado resultados favoráveis quanto ao efeito osteogênico. Os autores testaram o BAG em pulpotomias de dentes de ratos, comparando com o sulfato férrico, o formocresol e o agregado de trióxido mineral. As análises histológicas foram realizadas com duas e quatro semanas. Os resultados foram bastante diferentes para cada material. O formocresol apresentou áreas de inflamação e fibrose, sendo esta última mais extensa ao final de quatro semanas, com processos de calcificação em algumas amostras. O sulfato férrico apresentou inflamação moderada e amplas áreas de necrose pulpar nos intervalos de 2 e 4 semanas. O BAG produziu uma aparente resposta inflamatória em 2 semanas, com a diminuição do processo em 4 semanas. O agregado de trióxido mineral (MTA), segundo os autores, teve o comportamento ideal para um agente capeador, pois promoveu a formação de barreira de dentina e, concomitantemente, manteve a normalidade da fisiologia pulpar.
tomar presa apresenta condições mais favoráveis para a inserção das células, as quais mantiveram suas características morfológicas normais.
Agamy et al.3 (2004) investigaram o comportamento do MTA cinza, do MTA branco e do formocresol como capeadores pulpares em pulpotomias de dentes decíduos. O estudo clínico e radiográfico foi realizado em 24 crianças com, pelo menos, três molares decíduos necessitando pulpotomia. Outros 15 molares decíduos indicados para extração seriada foram selecionados para as avaliações histológicas. Os dentes foram divididos em grupos iguais, e cada material foi usado em igual número de dentes. Os dentes selecionados para a etapa clínica e radiográfica foram mantidos sob observação por 12 meses, enquanto aqueles destinados ao estudo histológico foram extraídos 6 meses após a realização das pulpotomias. Os resultados permitiram concluir que os dois tipos de MTA promoveram a formação de barreira de tecido duro espessa, enquanto o formocresol apresentava uma barreira fina, e de baixo índice de calcificação. O MTA cinza apresentou melhores resultados na indução de formação de barreira de tecido duro do que os outros dois materiais, e o aspecto da polpa nas suas amostras era muito semelhante ao de polpas normais, com a preservação da camada odontoblástica. Já o MTA branco apresentou um padrão fibrótico mais denso, com áreas de calcificação mais isoladas.
Portland normal e o cimento Portland branco. Este estudo foi realizado em dentes de cães, submetidos à técnica de pulpotomia. Um total de 76 dentes foi tratado com os materiais, e após 120 dias os animais foram levados ao sacrifício e os dentes submetidos ao processamento histológico. Os autores observaram que todos os materiais se comportaram de forma semelhante, preservando a vitalidade pulpar, e possibilitando a formação da barreira de tecido mineralizado. Desta forma, os autores afirmam que os quatro materiais podem ser indicados como agentes capeadores pulpares.
3 - Proposição
4 - Material e Método
4.1 – AMOSTRAGEM E PROCEDIMENTO OPERATÓRIO
Para este estudo foram utilizados cinco cães da raça Beagle de uma mesma ninhada, apresentando 1 ano de idade, provenientes do Biotério Central da Universidade Federal de Santa Catarina. Os animais permaneceram sob os cuidados dos médicos veterinários e tratadores especializados durante todas as etapas do estudo, recebendo alimentação adequada e monitoramento do quadro geral de saúde, com especial atenção ao peso corporal. Semanalmente, estes animais foram pesados para verificar se houve perda de peso o que poderia indicar dificuldade de se alimentar devido a um quadro de desconforto ou dor.
Os cães, ao chegarem no laboratório, receberam injeção intramuscular de Rompum®* e Ketalar® ** (1/1), buscando o efeito sedativo e de relaxamento muscular, tornando o animal mais tolerante, e permitindo um procedimento anestésico seguro.
O bloqueio anestésico geral foi realizado com uma solução de Thionembutal®*** a 5%, aplicada de forma endovenosa na proporção de 0,2 ml / Kg de peso corporal do animal. Durante os procedimentos clínicos, os animais foram mantidos hidratados com soro fisiológico, e houve suplementação anestésica, sempre que necessária, respeitando a necessidade individual de cada cão. O período médio de duração do efeito do anestésico foi registrado, de modo a fornecer o reforço necessário no momento adequado, evitando qualquer forma de sofrimento do animal e a interrupção do procedimento operatório.
Pulpotomias foram realizadas nos segundos, terceiros e quartos pré-molares, num total de doze dentes para cada animal, sempre que não houvesse ausência ou comprometimento prévio do elemento dentário (Anexo 2).
* - Bayer do Brasil S.A. – São Paulo / Brasil.
** - Parke-Davis – Ache Laboratórios Farmacêuticos S.A. – São Paulo / Brasil.
Prévio ao procedimento clínico, todos os dentes foram tratados para eliminação de depósitos calcificados, recebendo raspagem, alisamento, e polimento com pasta profilática. Os dentes foram previamente radiografados para avaliar as condições das raízes.Para facilitar o procedimento de pulpotomia, as bordas da superfície oclusal dos pré-molares foram desgastadas utilizando pontas diamantadas no. 3071 *, em alta velocidade, sob abundante refrigeração (Figuras 1,2 e 3). Então, os dentes foram isolados com dique de borracha ** (Figura 4). Quando necessário, o isolamento foi mantido com grampos no. 00 ***. A assepsia do campo operatório foi realizada com álcool 70%. Obtidas as condições adequadas de trabalho, os três pré-molares de cada hemi-arcada foram preparados e receberam os materiais capeadores com uma distribuição randomizada. De modo a permitir uma visualização do estudo em todas as suas etapas, foi elaborada uma tabela detalhada, a qual pôde receber acréscimos de colunas, à medida que novos testes eram feitos e novos dados obtidos. Nesta tabela, as amostras foram listadas na seguinte ordem: identidade do cão > quadrante trabalhado > dente trabalhado. Os dentes receberam uma numeração crescente do primeiro ao último cão, e quando apresentavam duas raízes, as letras “a “ e “b “ representavam os condutos (Tabela 1).
* - KG Sorensen – São Paulo / Brasil
O Hidróxido de Cálcio Pró Análise – Ca(OH)2 * foi utilizado como
grupo controle, sendo o Agregado de Trióxido Mineral ** - MTA e o
PROROOT® MTA *** os materiais experimentais avaliados como agentes capeadores.
Após redução da borda oclusal dos dentes, uma broca de aço carbide no. 2 **** foi posicionada em turbina de alta velocidade. Então, o teto das câmaras pulpares foi cuidadosamente removido, sob constante e abundante refrigeração água / ar, de tal maneira que o tecido pulpar foi exposto. A hemorragia foi controlada através de irrigação da ferida pulpar com soro fisiológico *****.
Curetas afiadas e esterilizadas no. 17 ******, previamente adaptadas para as dimensões da câmara pulpar, foram empregadas na curetagem e remoção do remanescente da polpa coronária (Figura 5).
Após a curetagem, a hemostasia foi alcançada com bolinhas de algodão autoclavadas, iniciando com as umedecidas em soro fisiológico até chegar nas secas (Figura 6).
* - J.T. Baker – São Paulo / Brasil
** - Loma Linda University – Loma Linda, CA / EUA *** - Tulsa/Dentsply – Tulsa, OK / EUA
**** - SSWhite – Rio de Janeiro / Brasi ***** - Beker - Embu / Brasil
