P . b . b . 0 4 Z 0 3 5 8 5 0 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
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Ungewähnlicher Verlauf einer
Protheseninfektion mit
erfolgreicher
In-situ-Rekonstruktion und
plastischer Deckung
Al-Nakkash A, Rößler J
Zimmermann F
Zeitschrift für Gefäßmedizin 2008;
Jetzt in 1 Minute
Früh-erkennung der PAVK: boso
ABI-system 100
PAVK – Die unterschätzte Krankheit
Die periphere arterielle Verschlusskrank-heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und verbreiteter als vielfach angenommen. Die getABI-Studie [1] zeigt, dass 20 % der > 60-Jährigen eine PAVK-Prävalenz aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät diagnostiziert. Das liegt vor allem da-ran, dass die Betroffenen lange Zeit be-schwerdefrei sind und eine entsprechen-de Untersuchung daher meist erst in akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem Knöchel-Arm-Index („ankle- brachial in dex“ [ABI]) ist die Diagnose einer PAVK durchführbar. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker zur Vorhersage von Herzinfarkt, Schlag-anfall und Mortalität.
PAVK-Früherkennung mit dem boso ABI-system 100: Ein Gewinn für alle. Eine präzise und schnelle, vaskulär orientierte Erst untersuchung.
Der entscheidende Wert für die Dia-gnose der PAVK ist der Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial index“ [ABI]). Das boso ABI-system 100 ermittelt die-sen Wert zeitgleich und oszillometrisch an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche Messung dauert dabei nur ca. 1 Minu-te. Ein ABI-Wert < 0,9 weist im
Ver-gleich mit dem Angiogramm als Gold-standard mit einer Sensitivität von bis zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt umgekehrt die Erkrankung mit nahezu 100 % Spezifität bei gesunden Perso-nen aus.
Das boso ABI-system 100 wurde wei-terentwickelt und ist jetzt optional mit der Messung der Pulswellenge-schwindigkeit ausgestattet.
Optional ist das boso ABI-system 100 ab sofort auch mit der Möglichkeit zur Messung der
Pulswellengeschwindig-keit (ba) verfügbar. Mit der Messung der Pulswellengeschwindigkeit („pulse wave velocity“ [PWV]) kann eine arteri-elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert wer-den. Die Steifigkeit der arteriellen Ge-fäße nimmt mit einer fortschreitenden Arteriosklerose zu, was sich durch eine Erhöhung der Pulswellengeschwindig-keit darstellt. PWV und ABI-Wert er-möglichen eine noch fundiertere Risi-kostratifizierung von kardiovaskulären Ereignissen.
Literatur:
1. http://www.getabi.de
Weitere Informationen:
Boso GmbH und Co. KG Dr. Rudolf Mad
A-1200 Wien
Handelskai 94–96/23. OG E-Mail: rmad@boso.at
Neues aus der Medizintechnik
20 Z GEFÄSSMED 2008; 5 (2) Rubrik: Fallbericht
Zusammenfassung
Die Infektion im Bereich der Leistenregion nach arterieller Rekonstruktion gehört zu den häufigsten Infektionen in der Gefäßchirurgie. Sie geht in vielen Fällen mit einem Bein-verlust oder sogar Patiententod einher. Im Folgenden berich-ten wir über eine erfolgreiche Behandlung einer tiefen Pro-theseninfektion mit Beteiligung der beiden inguinalen Anas-tomosen bei einem 57-jährigen Patienten durch lokales Débridement und Muskelrotationsplastik ohne Aufgabe der In-situ-Rekonstruktion.
Einleitung
Die tiefe Protheseninfektion (Typ III nach Szilagi) zählt zu den gefürchteten Komplikationen in der Gefäßchirurgie [1]. Die Häufigkeit der tiefen Wundinfektion nach alloplasti-schem Gefäßersatz wird bis zu 6 % angegeben. Die Leisten-region ist 2- bzw. 3-mal häufiger betroffen als andere Regio-nen [2, 3]. Die ProtheseninfektioRegio-nen im aortofemoralen Be-reich haben eine sehr schlechte Prognose mit einer periopera-tiven Mortalität bis zu 50 % und einem Beinverlust bis zu 75 % [4]. Die Erfolgsaussichten werden durch die Infektionstiefe und Ausdehnung sowie Lokalisation und Keimspektrum bestimmt. Der Immunstatus des Patienten und der Ernährungszustand kön-nen zusätzlich eine entscheidende Rolle spielen.
Fallbeschreibung
Ein 57-jähriger Patient wurde in einem auswärtigen Kranken-haus wegen hellrotem Blutabgang per Rektum vorgestellt. Bei der Untersuchung fielen zusätzlich faustgroße Aneurysmata der Leisten beidseits auf (Abb. 1). Anamnestisch wurde der Patient 10 Jahre zuvor wegen einer arteriellen Durchblutungs-störung vom Becken-Typ beidseits mit einem aorto-bifemora-len Prothesenbypass versorgt. Der Patient wurde sofort in un-sere Klinik verlegt. Die CT-Angiographie zeigte ein großes gedeckt rupturiertes Nahtaneurysma der zentralen Anasto-mose sowie einen kompletten älteren Nahtausriss im Bereich der femoralen Anastomosen (Abb. 2).
Das proximale Nahtaneurysma wurde mit aorto-uniiliakalem Stent ausgeschaltet und ein protheto-bifemoraler Crossover-Bypass von rechts nach links wurde implantiert (Abb. 3).
Am nächsten Tag wurden eine Gastroskopie und eine Kolo-skopie zur Abklärung der rektalen Blutung durchgeführt. Eine Blutungsquelle konnte nicht gefunden werden. Am 8. post-operativen Tag mussten beide Leistenwunden bei anhaltenden Absonderungen mit Verdacht auf Wundhämatome revidiert
Ungewöhnlicher Verlauf einer Protheseninfektion
mit erfolgreicher In-situ-Rekonstruktion und
plastischer Deckung
A. Al-Nakkash1, J. Rößler2, F. Zimmermann1, H.-J. Florek1
Aus der 1Klinik für Gefäßchirurgie/Phlebologie Gefäßzentrum-Dresden, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt,
und der 2Praxis für plastische Chirurgie Dr. med. Jörg Rößler
Abbildung 3: Primäre Versorgung mit uniiliakalem Stent und Crossover-Bypass
Abbildung 2: CT-Angio (Ausriss der aorto-bifemoralen Anastomosen)
Abbildung 1: Aufnahme Befund (pulsierende Leistentumoren)
Z GEFÄSSMED 2008; 5 (2) Rubrik: Fallbericht
21
werden. Im weiteren Verlauf nahmen die Absonderungen aus beiden Leisten vor allem links mit einem positiven intestina-len Keimnachweis zu. Eine Darmfistel konnte weder im CT noch im MRT nachgewiesen werden. Vier Tage später ent-leerte sich über die linksseitige inguinale Wunde stinkende stuhlfarbige Flüssigkeit. Bei dem Kontrastmittel-Einlauf kam es zum prompten Übertritt des Kontrastmittels aus dem Sigma in die linke Leiste (Abb. 4). Es erfolgten Laparo-tomie, Fistelresektion, Sigmateilresektion und Bauchlavage (Abb. 5). Bei Verdacht auf Stuhlfistel im Bereich der rechten Leiste folgte eine Relaparatomie. Diesmal wurde eine Dünn-darmfistel festgestellt und reseziert. Eine weitreichende Beteiligung der aorto-bifemoralen Prothese wurde bei dem komplizierten Verlauf angenommen und eine Prothesen-exploration geplant. Es fand sich aber eine fest eingewachsene Prothese im Retroperitoneum. Bei diesem unvermuteten Befund wurde das Implantat belassen. Ein ausgedehntes Débridement beider Leistenwunden sowie des suprapubischen Verlaufs des Bypasses mit Schaffung eines neuen Prothesenlagers war bei persistierenden Absonderungen erforderlich. Unter
Resisto-Abbildung 4: Kontrastmitteleinlauf mit Fistelnachweis zur linken Leiste
Abbildung 5: Fistelresektion, Sigmaresektion
Abbildung 7: Versorgung mit Schwenklappenplastik
Abbildung 6: Freiliegender Bypass
gramm-orientierter Antibiose-Abschirmung und täglichem Verbandswechsel konnten saubere Lokalverhältnisse geschaf-fen werden (Abb. 6). Zur Defektdeckung wurde ein gestielter M. vastus-lateralis-Lappen rechts geschwenkt und mit Spalt-hautplastik gedeckt. Nach einer Teilnekrose des Transplanta-tes musste der M. vastus lateralis links zur erneuten Graft-deckung verwendet werden (Abb. 7). Nach abgeschlossener Wundheilung der Leistenwunden beidseits wurde der Patient in die Rehabilitationseinrichtung entlassen.
Diskussion
22 Z GEFÄSSMED 2008; 5 (2)
Rubrik: Fallbericht / Hinweise für Autoren
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Ameer Al-Nakkash
Klinik für Gefäßchirurgie/Phlebologie Gefäßzentrum-Dresden Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt
D-01067 Dresden, Friedrichstraße 41 E-Mail: Al-Nakkash-Am@khdf.de
Relevanz für die Praxis
Die Beherrschung einer schweren Protheseninfektion setzt Flexibilität und große Erfahrung voraus. Die enge Zusam-menarbeit mit den Allgemein- und plastischen Chirurgen erwies sich in diesem Fall als sehr erfolgreich. Um eine Reinfektion zu verhindern, wurde der Patient für längere Zeit mit Antibiose abgeschirmt.
Literatur:
1. Chang JK, Calligaro KD, Ryan S, Runyan D, Dougherty MJ, Stern JJ. Risk factors associ-ated with infection of lower extremity revas-cularization: Analysis of 365 procedures per-formed at teaching hospital. Ann Vasc Surg 2003; 17: 91–6.
2. Zegelmann M, Guenther G, Eckstein HH, Kreißler-Haag D, Langenscheidt P, Mickly V, Ritter R, Schmitz-Rixen T, Wagner R, Zühlke H. In-situ-Rekonstruktion mit alloplastischen Porthesen beim Gefäßinfekt. Gefäßchirurgie 2006; 11: 402–7.
3. Taylor SM, Weatherford DA, Lagen EM, Lokey JS. Outcomes in the management of vascular prosthetic graft infections confined to the groin: a reappraisal. Ann Vasc Surg 1996; 10: 117–22.
4. Cerik B, Treska V, Molacek J, Sulc R. Infec-tions of vascular reconstrucInfec-tions in the aorto-femoral Region. Rozhl Chir 2004; 83: 586–90. 5. Zühlke H. Autologe Verfahren zur Therapie von Gefäßinfektionen. Gefäßchirurgie 2006; 11: 408–22.
6. Williams IM, Milling MA, Shandal AA. Vascularised muscle flaps and arterial graft infection in the groin. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 390–5.
Die neue Rubrik im Journal für Kardiologie:
Clinical Shortcuts
In dieser Rubrik werden Flow-Charts der Kardiologie kurz und bündig vorgestellt
Zuletzt erschienen:
Interventionelle kathetergestützte
Diagnostik der Synkope
Aortenklappenimplantation (TAVI)
J Kardiol 2015; 22 (5–6): 132–4.
J Kardiol 2014; 21 (11–12): 334–7.
Einsatz einer perioperativen Blockertherapie
Kardiologische Rehabilitation nach
zur Reduktion von Morbidität und Mortalität
akutem Koronarsyndrom (ACS)
J Kardiol 2015; 22 (1–2): 38–40.
J Kardiol 2015; 22 (9–10): 232–5.
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