RevBrasAnestesiol.2014;64(2):121---123
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiologywww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Raquianestesia
total
após
bloqueio
do
plexo
lombar:
relato
de
caso
Zafer
Dogan
∗,
Mefkur
Bakan,
Kadir
Idin,
Asim
Esen,
Fatma
Betul
Uslu
e
Erdogan
Ozturk
DepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,MedicalSchool,BezmialemVakifUniversity,Istanbul,Turquia
Recebidoem5dedezembrode2012;aceitoem20demarçode2013 DisponívelnaInternetem7defevereirode2014
PALAVRAS-CHAVE
Raquianestesiatotal; Bloqueiodoplexo lombar;
Bloqueiodenervo periférico; Monitorac¸ão; Artroplastiatotal
dojoelho
Resumo Obloqueiodoplexolombar(BPL)éummétodoadequadoparausoempacientes ido-sosecirurgiasnaextremidadeinferior.Muitascomplicac¸õespodemserobservadasduranteo BPL,masnãotantoquantonobloqueiocentral.Nesterelatodecaso,nossoobjetivofoirelatar
umaraquianestesiatotal,umacomplicac¸ãoincomum.BPLcombloqueiociáticofoiplanejado
paraumpacientedosexomasculino,76anos,programadoparaartroplastiatotaldojoelhopor causadegonartrose.Opacienteficouinconscienteapósobloqueiodocompartimentodopsoas comatécnicadeChayenparaBPL.Aoperac¸ãoterminouem145minutos.Opacientefoi inter-nadoemunidadedeterapiaintensivaatéosegundodiapós-operatórioerecebeualtahospitalar noquintodiapós-cirúrgico. Aprincipalpreocupac¸ãodamonitorac¸ãodopaciente devesera presenc¸adoanestesiologista.Dessaforma,conclui-sequeocontatocomopacientedeveser
garantidoduranteessesprocedimentos.
©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
Obloqueiodoplexolombar(BPL)éummétododeanestesia
intraoperatória1,2eanalgesiapós-operatória3,4paracirurgia demembrosinferioresempacientesidososcomestadogeral debilitado ou outrasdoenc¸as. Esse bloqueio foi primeira-menteusadopelatécnicadebloqueioparavascularinguinal descritaporWinnie5edepoismodificadaparabloqueiodo compartimentodopsoasporChayen.6Váriascomplicac¸ões podemocorrerduranteoBPL,masnãotantoquantodurante obloqueiocentral.Ascomplicac¸õesincluembloqueio peri-duralcomdifusãoparaambososlados,hipotensão,náusea evómito,toxicidadedoanestésicolocal,hematoma retro-peritoneal. 7---9 Neste relato decaso, o nosso objetivo foi relatarumaraquianestesiatotal,umacomplicac¸ãoincomum doBPL.10
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:drzdogan@yahoo.com(Z.Dogan).
Relato
de
caso
Paciente do sexo masculino, 76 anos, programado para artroplastiatotal do joelho por causa de gonartrose. Opacienteapresentavadoenc¸aarterialcoronariana, hiper-tensão e insuficiência renal crônica e não tinha histórico dealergia, tabagismo e álcool. O paciente não tinha his-tóriadeanestesia,masforasubmetidoumavezaanestesia localparaexcisão decarcinomabasocelular.Oexamedas vias aéreas do paciente com o teste de Mallampati foi classeII.Opacienteapresentava pulmõescomcrepitac¸ões basais; hemograma pré-operatório: Hgb: 12,0; Htc: 37,3; Plt:344.000;BUN:40;creatinina:1,98;AST:35;ALT:9;Na: 138;K:4,7;Ca:9,9.Osexamespré-operatórios(cardíaco, clínicoepulmonar)foramfeitos.
BPL (40cc) com bloqueio ciático (10cc), com 50cc de prilocaína a 1% e bupivacaína a 0,25%, foi planejado por causada condic¸ão cardíaca e pulmonar do paciente.
0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
122 Z.Doganetal.
O paciente foi monitorado, na sala de cirurgia, com FC: 60/bpm; PA: 120/72mmHg e SpO2: 94%. O paciente foi sedadocom 2mgde midazolam. O paciente recebeu oxi-gênio pormáscarafacial(4L/min). Apósa esterilizac¸ãoe cobertura, os processos espinhosos de L4-L5 e a espinha ilíaca ântero-superiorforam identificados.Anestesia local comprilocaínaa 1%foi administradasuperficial e profun-damenteno pontodeterminado. Em seguida, uma agulha Stimuplex de 10cm (1,5mA de estímulo) foi inserida no pontoespecificado parao bloqueiodo compartimento do psoas. Comunicac¸ão verbal foi mantida com o paciente. Depois,omúsculo quadríceps foiestimulado e o estímulo foireduzidoem0,2mA.Depoisqueafalhanaestimulac¸ão domúsculofoi observadano nívelde 0,5mAe aspirac¸ão, asoluc¸ãodeanestésicolocalfoiinjetada.Nessemomento, a comunicac¸ão verbal e a aspirac¸ão forammantidas com injec¸ão de 5cc e perguntou-se ao paciente: ‘‘Você está bem,vocêsentealgumador?’’Aadministrac¸ãodofármaco foi de 40cc para o BPL e, em seguida, repetimos a per-gunta, mas o paciente disse: ‘‘Eu estou bem, mas sinto umpoucode náusea’’. Então, o bloqueiociático previsto foiabandonado;opaciente foicolocadoem decúbito dor-sal e os sinais vitais foram reavaliados: FC: 55-58/bpm, PA:113/63mmHg,SpO2:100%.Emseguida,perguntamosao paciente:‘‘Vocêestábem?’’eopaciente respondeualto: ‘‘Euestoubem’’atédoisminutosdeinjec¸ãoedepoisdisse: ‘‘Euestoubem,masnãopossofalar’’,commovimentos labi-ais.Emseguida,opacientenãorespondeumaisverbalmente earespostacomo abrirdosolhos durouapenascercade trêsminutosdainjec¸ão.Depoisdisso,nenhumarespostafoi recebidaearespirac¸ãodopacientetornou-seineficaz em cerca decinco minutos dainjec¸ão. Decidimos por inserir umamáscaralaríngea (ML) e, em seguida, administramos 2mg de midazolam. Após a inserc¸ão da ML, o paciente foi ligado ao ventilador mecânico. Os parâmetros vitais dopaciente eram: FC: 53-62 m, PA: 115-93/78-56mmHg, SpO2:98-100%.
Depoisdeinformaraequipecirúrgicasobreasituac¸ão,o procedimentocirúrgicofoipermitido.Umamistura de50% deoxigênio e 50% de N2O com 0,5-1% de sevoflurano em 4L/min de fluxo fresco foi usada para a manutenc¸ão da anestesia.Agentebloqueadorneuromuscularnãofoiusado. Em aproximadamente50 minutosdesde a incisão dapele (68minutosdainjec¸ão), afrequênciacardíaca reduziu-se para45;portanto,atropina(0,5mg)foiadministrada.Não houveocorrênciadeoutrosproblemasassociadosà aneste-sia.Emcercade130minutosdesdeaincisão(148minutos dainjec¸ão), a respirac¸ãoespontânea retornou. Acirurgia terminouaos145minutosdesdeaincisão(163minutosda injec¸ão).Nofim daoperac¸ão, ovolumecorrentedo paci-enteerade300-450mL.AMLfoiretiradaapósopaciente recobraraconsciênciae,emseguida,opacientefoilevado paraaunidadederecuperac¸ão.
No período perioperatório, 2.000cc de cristaloides e 1.000cc de coloides foramadministrados. Débito urinário eradeaproximadamente200ccnofimdacirurgia.O paci-ente estava confuso, desorientado e nãocooperativo. Na saladerecuperac¸ão, recebeuapenas4L/minde oxigênio viamáscarafacialefoimonitoradopor30min.Foiinternado emunidadedeterapiaintensivaporqueaSpO2foireduzida para74% em ar ambiente. Outras conclusõesimportantes foramPA:102/63mmHg,FC:64/bpm.
Após a cirurgia, o paciente apresentou melhoria. Na quintahorapós-cirurgia,estavatotalmenteconsciente, ori-entado e cooperativo. Ao exame neurológico cinco horas após acirurgia, apresentouperdadifusa desensibilidade. A potência muscular era de 5/5 na extremidade superior direita e de 4/5 na extremidade superior esquerda, com leve tremor.Aforc¸a muscular erade3/5 naextremidade inferior direita.Olado esquerdo,ladooperado,nãopôde seravaliadocomprecisão.Aoexameneurológico24horas após a cirurgia, embora o lado esquerdo não tenha sido completamenteavaliado,opacientenãoapresentou qual-queranormalidadereferenteàatividadesensorialemotora. Otremornaextremidadesuperiordesapareceu.Opaciente recebeualta daUTIparaaclínicadeortopedia.Noquinto diadepós-operatório,recebeualtadaclínica.
Discussão
O bloqueio de nervos periféricos pode ser preferido em pacientescomoutrascomorbidades,especialmentedoenc¸as cardiovasculares,e/ouempacientescomestadogeral pre-cário,porquenãodesestabilizaobalanc¸ohemodinâmico.11 Planejamosfazerobloqueiodenervosperiféricosemnosso pacienteporcausadecomorbidadesedoachadofísicodos pulmões.
ConsiderandooseventosapósoBPLcomousodométodo de Chayen, com o rápido início e os sintomas, presumi-mos tratar-se de injec¸ão subaracnoide involuntária. No entanto, énotável que nãotenha havidoidentificac¸ãode líquidonaaspirac¸ãoantesdainjec¸ão.Emumasériede100, Chayenetal.relataram apenasumpacienteque apresen-touumagrandedeformidadelombar---osautoresnotaram a presenc¸a de líquido cerebrospinalna aspirac¸ão e inter-romperama injec¸ão. Em nossocaso,nãohouve aspirac¸ão de líquido nem o paciente apresentou anomalia lombar. Contudo,tambéménotávelquenossopacientenãotenha apresentadoumagrandeinstabilidadehemodinâmica,mas bradicardia moderada. A estabilidade hemodinâmica de nosso paciente não fazia sentido diante de raquianeste-sia total. Por outro lado, considerando a idade avanc¸ada e areservacardíacalimitada,esperava-se queopaciente fossemaisgravementeafetado.Porém,aintensareposic¸ão volêmica pode ter evitado a instabilidade hemodinâmica esperada.
Opacienteforaavaliadoparacomplicac¸õesdobloqueio denervosperiféricos,incluindobloqueiobilateralpor difu-sãoepidural,hipotensão,náusea,vômitoe toxicidadepor anestésicolocal.
RaquianestesiatotalapósBPL 123
Em conclusão,araquianestesiatotal,umacomplicac¸ão raradobloqueiodenervosperiféricos,deveserconsiderada mesmoquandoaaspirac¸ãofornegativa.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.GamliM,SacanO,BaskanS,etal.Combinedlumbarplexusand sciaticnerveblockforhipfracturesurgeryinapatientwith severeaorticstenosis.JAnesth.2011;25:784---5.
2.Sertoz N, Eris FO, Ayanoglu HÖ. ˙Intertorakanterik femur fraktürlüyüksekrisklibirhastadalumbarpleksusvesiyatiksinir blo˘guuygulaması.AnesteziDergisi.2009;17:101---4.
3.IlfeldBM,MarianoER,MadisonSJ,et al.Continuousfemoral versusposteriorlumbarplexusnerveblocksforanalgesiaafter hiparthroplasty:arandomized,controlledstudy.AnesthAnalg. 2011;113:897---903.
4.DuarteLT,PaesFC,FernandesMdoC,etal.Posteriorlumbar ple-xusblockinpostoperativeanalgesiafortotalhiparthroplasty:a
comparativestudybetween0.5%BupivacainewithEpinephrine and0.5%Ropivacaine.RevBrasAnestesiol.2009;59:273---85.
5.WinnieAP,RamamurthyS,DurraniZ.Theinguinalparavascular technicoflumbarplexusanesthesia:the‘‘3-in-1block’’.Anesth Analg.1973;52:989---96.
6.ChayenD,NathanH,ChayenM.Thepsoascompartmentblock. Anesthesiology.1976;45:95---9.
7.TourayST,deLeeuwMA,ZuurmondWW,etal.Psoas compart-mentblockforlowerextremitysurgery:ameta-analysis.BrJ Anaesth.2008;101:750---60.
8.deLeeuwMA,ZuurmondWW,PerezRS.Thepsoascompartment blockforhipsurgery:thepast,present,andfuture.Anesthesiol ResPract.2011;2011:159541.
9.AuroyY, Benhamou D,BarguesL,et al. Majorcomplications ofregionalanesthesiainFrance:theSOSRegionalAnesthesia HotlineService.Anesthesiology.2002;97:1274---80.
10.Pousman RM, Mansoor Z, Sciard D. Total spinal anesthetic aftercontinuousposteriorlumbarplexusblock.Anesthesiology. 2003;98:1281---2.
