REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Bloqueio
cirúrgico
do
plano
transverso
abdominal
versus
guiado
por
ultrassom
em
pacientes
obesas
após
cesárea:
estudo
prospectivo
e
randomizado
Aykut
Urfalıo˘
glu
a,∗,
Murat
Bakacak
b,
Ömer
Faruk
Boran
a,
Fatih
Mehmet
Yazar
c,
Mahmut
Arslan
ae
Hafize
Öksüz
aaKahramanmarasSutcuImamUniversity,SchoolofMedicine,DepartmentofAnesthesiaandReanimation,Kahramanmaras, Turquia
bKahramanmarasSutcuImamUniversity,SchoolofMedicine,DepartmentofObstetricsandGynecology,Kahramanmaras,Turquia cKahramanmarasSutcuImamUniversity,SchoolofMedicine,DepartmentofGeneralSurgery,Kahramanmaras,Turquia
Recebidoem7defevereirode2016;aceitoem27dejulhode2016 DisponívelnaInternetem16demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Bloqueiodoplano
transverso abdominal; Cesariana; Grávidas;
Escalavisual
analógica; Analgesia
Resumo
Justificativaeobjetivos: Obloqueiodoplanotransversoabdominal(TAP)guiadoporultrassom (US)demonstroueficácianofornecimentodeanalgesianopós-operatórioaoprolongarotempo atéaprimeiranecessidadedeanalgésicoereduziroconsumototaldeanalgésico.Obloqueio TAPcirúrgico(umanovatécnica)podeserrealizadocomseguranc¸aempacientesobesasnas quais ascamadasmusculares nãopodem sersuficientementeexpostas.Comparamosa apli-cabilidade,aeficáciaeascomplicac¸õesdobloqueioTAPcirúrgicoedobloqueioTAP-USem gestantesobesassubmetidasàcesáreasobanestesiageral.
Método: Setentaecinco mulheres grávidascomíndice demassa corporal (IMC) pré e pós--gravidez>30foramrandomicamentealocadasemdoisgrupos:bloqueioTAP-US(GrupoTAP-US,
n=38)ebloqueioTAPcirúrgico(GrupoTAP-C,n=37).Osescoresdaescalavisualanalógica(VAS) nostempos0,2,6,12e24horasdepós-operatório,otempoatéaprimeiranecessidadede analgésico,oconsumototaldeanalgésicoem24horas,osefeitoscolateraisnopós-operatório, ascomplicac¸õeseasatisfac¸ãodopacienteforamregistrados.
Resultadoseconclusões: Idade,estadofísicoASA,tempocirúrgico,IMC,médiadetempoaté aprimeiranecessidadedeanalgésicoeconsumototaldeanalgésicoem24horasforam seme-lhantesentreosgrupos,enquantodiferenc¸assignificativasforamobservadasentreosgrupos emrelac¸ãoaoIMCpré-epós-gravidez.Asdurac¸õesdosprocedimentosdebloqueioforamde7e
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.Urfalıo˘glu). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.010
10minutosnosgruposTAP-USeTAP-C,respectivamente.Nãohouvediferenc¸asignificativanos escoresVASentreosgruposemtodososmomentos;pruridoenáuseaforamobservadosemum paciente(GrupoTAP-US)eemquatro(GrupoTAP-C),respectivamente.ObloqueioTAPcirúrgico foiseguronaspacientesgrávidasobesaseforneceuanalgesiasimilaràdobloqueioTAP-USno pós-operatório.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Transversusabdominis
planeblock;
Cesareansection;
Pregnantwomen;
Visualanaloguescale;
Analgesia
Ultrasound-guidedversussurgicaltransversusabdominisplaneblockinobese patientsfollowingcesareansection:aprospectiverandomisedstudy
Abstract
Backgroundandobjectives: Ultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblock demonstra-ted efficacy inproviding post-operative analgesiaby prolonging the time to first analgesic requirementandreducingthetotalanalgesicconsumption.Thesurgicaltransversusabdominis planeblock,anoveltechnique,canbeperformedsafelyinobesepatientsinwhommusclelayers cannotbesufficientlyexposed.Here,wecomparedapplicability,efficacyandcomplicationsof surgicaltransversusabdominisplaneandultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblocks inobesepregnantwomenfollowingcesareansectionundergeneralanesthesia.
Methods:Seventy-five pregnantwomen with pre-and post-pregnancy body massindex>30 wererandomizedandallocatedintotwogroups:Ultrasound-guidedtransversusabdominisplane block(UTgroup;n=38)andsurgicalTAPblock(STgroup;n=37).Visualanaloguescalescoresat post-operative0,2,6,12and24hours(h),timetofirstanalgesicrequirement,totalanalgesic consumptionamountin24h,post-operativesideeffects,complicationsandpatientsatisfaction wererecorded.
Resultsandconclusions:Age,AmericanSocietyofAnesthesiologistscore,operativeduration, bodymassindex,meantimetofirstanalgesicrequirementandtotalanalgesicconsumptionin 24hweresimilarbetweengroups,whilesignificantdifferencesinpre-andpost-pregnancybody massindexwereobservedbetweengroups.Blockproceduredurationswere7and10minutes inST andUTgroups,respectively.No significantdifferencesinvisual analoguescalescores wereobservedbetweenthegroupsatalltimes;itchingandnauseawasobservedinone(UT group)andfour(UTandSTgroups)patients,respectively.Surgicaltransversusabdominisplane block was safe inobesepregnant patients andprovidedsimilar post-operativeanalgesia to ultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblock.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Ocontroleadequadodadorpós-cesáreaproporciona bene-fícios para mães e bebês, facilita a reabilitac¸ão precoce e a mobilizac¸ão da mãe, impede assim eventos trombo-embólicos e permite a amamentac¸ão precoce.1,2 Embora
o uso de opioides com bloqueio neuraxial seja preferido porque proporciona analgesia eficiente no pós-operatório de cesárea, os protocolos de analgesia multimodal que incluemaanalgesiacontroladapelopaciente(PCA)com opi-oides,paracetamolouinflamatóriosnãoesteroides(AINEs) tambémforamusadoscomumbloqueioneuraxiale, geral-mente, em condic¸ões anestésicas nas quais o uso de um bloqueioneuraxialérestrito.3,4Apesardaeficácia
substan-cialcomoagentesanalgésicos,osopioidescausamefeitos colaterais, inclusive náusea, vômito, sedac¸ão, prurido e depressão respiratória. Como os efeitos secundários neo-natais ocorrem através da transmissão placentária, os
bloqueios e a infiltrac¸ão de nervos periféricos, métodos recentesqueusamquantidadesmenoresdeopioides,foram desenvolvidos como uma parte dos protocolos de anal-gesia multimodal.5 O uso do clássico bloqueio do plano
transversoabdominal (TAP),comumente usadopara anal-gesianopós-operatório decirurgia abdominalinferior,foi descritopelaprimeiravezporRafiem2001eenvolveo blo-queiodosnervosintercostaisT7-L1,subcostal,ilioinguinal eílio-hipogástrico,queforneceminervac¸ãosensorialparaa paredeabdominalanterior.Atécnicaenvolveaintroduc¸ão deagente analgésiconaparedeabdominallaterale entre osmúsculosoblíquointernoetransversoabdominal (deno-minadaTAP).6 O clássico método àscegas está associado
a várias complicac¸ões:7 portanto, tem sido em grande
partesubstituídopeloTAPguiadoporultrassom(US), des-critopelaprimeiravezporHebbartetal.,8 porquemenos
complicac¸õessãoencontradascomTAP-US.9,10Osbloqueios
são eficazes para proporcionar analgesia no período pós--operatório porque prolongam o tempo até a primeira necessidadedeanalgésicose reduzemoconsumo totalde analgésicosapósvários procedimentoscirúrgicos.11,12
Con-tudo, dificuldades técnicas importantes, semelhantes às relatadas para o bloqueio TAP clássico, foram relatadas com o uso de TAP-US, especialmente em pacientes obe-sos com excesso de tecidoadiposo subcutâneo. O uso do métododebloqueioTAP, descritoporOwenet al.,é atu-almente considerado como o mais adequado para atingir umbloqueioem pacientesobesos porqueascomplicac¸ões podem ser evitadas com o uso de umaabordagem intra--abdominal.13 Posteriormente, a técnica de bloqueio TAP
cirúrgicofoiaplicadaapósváriosprocedimentoscirúrgicos laparoscópicos.14---16
Emgrávidasobesasosefeitoscolateraismaternosefetais podemcontribuirparaanecessidadedealtasdosesde anal-gesia. Os desafios técnicos limitaram o uso de bloqueio TAP-USnessegrupodepacientesnosprotocolosdeanalgesia pós-operatória.Portanto,obloqueioTAPcirúrgicofoi con-sideradocomo umatécnica maisadequadaparaanalgesia pós-operatóriaemgrávidasobesasapósacesáreasob anal-gesiageralemcomparac¸ãocombloqueioTAP-USemtermos deaplicabilidade,eficácia ecomplicac¸ões.Deacordocom nossapesquisa,esteestudoéoprimeiroacomparara utili-dadedoultrassomembloqueioTAPcirúrgicoempacientes grávidasobesas.
Métodos
OpresenteestudofoifeitonaUniversidade ˙ImamSütcü,no Departamentode Anestesiologiae Reanimac¸ão, depoisde recebermos a aprovac¸ão doComitê de Ética em Pesquisa Científica(2014/16 Protocolon◦ 187) e ostermosde
con-sentimentoassinados portodasaspacientes.Oestudofoi prospectivo,feitocom75grávidasagendadasparacesárea eletivasob analgesiageral, comíndice de massacorporal (IMC)pré-epós-gravidez>30kg.m-2.Oscritériosde inclu-sãoforamgrávidasquereceberamanalgesiageral,estavam com≥37 semanasdegestac¸ão, jejuarampor6horas(h), idade >18 anos e classificac¸ão ASA I-II. As pacientes com IMC >30kg.m-2 e com doenc¸as hipertensivas conhecidas (pré-eclâmpsia, eclâmpsia e hipertensão crônica), anor-malidade fetal ou placentária, organomegalia abdominal oudiátesehemorrágicaforamexcluídas.Randomicamente, 75 grávidas foram divididas em dois grupos: Grupo TAP--US(bloqueioTAP-US;n=38)eGrupo TAP-C(bloqueioTAP cirúrgico;n=37),comoprogramaonlinederandomizac¸ão (www.randomizer.org).
Após a monitorac¸ão habitual com pressão arterial não invasiva(PANI),frequênciacardíaca(FC),oximetriadepulso eECGdetrêsderivac¸õesdetodasaspacienteslevadasàsala decirurgia,osdadoshemodinâmicosedemográficos(idade, peso,estaturaeIMC)foramregistrados.Ainduc¸ãoda anal-gesiageral foifeitapor viaintravenosa com2mg.kg−1de propofole 1mg.kg−1 desuccinilcolina.Aos30segundos(s) apósa intubac¸ão,aspacientesforamtransferidaspara os cuidadosdecirurgiões.Sevoflurano(2%)eO2/ar(50%/50%) foram usados para a manutenc¸ão da anestesia. O proce-dimentodobloqueio TAPfoifeitonaspacientesdoGrupo TAP-US após a cirurgia, com um dispositivo de ultrassom
EOM
IOM
TAM
IOF P
Figura 1 Imagemde ultrassom dastrês seguintes camadas
musculares abdominais: EOM, músculo oblíquo externo;IOM, músculooblíquointerno;TAM,músculo transversoabdominal; IOF,fásciadooblíquointerno;P,áreaintraperitoneal.
MyLabTMFive(Esaote,Gênova,Itália)e sondaslinearesLA 435 (6-18MHz) esterilizadas com soluc¸ão antisséptica. A sondafoiinseridaentrea margemcostale acristailíaca; umaagulhaparaanestesiaregionaldecalibre20G,150mm, (Stimuplex,B.BraunMelsungenAG,Alemanha)foiavanc¸ada no mesmo nível que a sondado US, com umatécnica no planoapósaconfirmac¸ãovisualdetrêscamadasmusculares (doexternoparaointerno;oblíquoexterno,oblíquointerno e transverso abdominal) (fig. 1). Após apunc¸ão da fáscia do músculo transverso abdominale visualizac¸ão daponta da agulhaentreos músculosoblíquo internoe transverso abdominalvia US, umadose pré-preparada com 20mL de bupivacaínaa0,25%(Marcaina0,5%;AstraZeneca,Londres, RU)foiadministradaapósumadosetestede0,5-1mL.O pro-cedimentofoirepetidonoladoopostocomumaquantidade idênticadeanestésicolocal.Afigura2mostraapropagac¸ão doanestésicolocalnoTAP.
OGrupoTAP-C(n=37)foisubmetidoaoprocedimentodo bloqueioapósofechamentodoúteroeahemostasia.Após apalpac¸ãodamargemlateraldomúsculoretoedosvasos epigástricosinferiorespelocirurgiãocomumelevador,uma agulhadecalibre18Gcompontacegafoiavanc¸adaatravés doperitônioparietalemúsculotransversoabdominal.Após apunc¸ãodafásciadomúsculo transversoabdominal,uma injec¸ãointra-abdominaldebupivacaínaa0,25%(20mL)foi aplicadanoTAP,nopontomédiodalinhaqueconectaacrista ilíacaeamargemcostalinferioreemdoislocaisnaparede abdominallateral,3-4cminferioràinjec¸ãoanteriornalinha média(fig.3).Oprocedimentofoirepetidonoladooposto comumaquantidadeidênticadeanestésico local.Os pro-cedimentosparaosbloqueiosTAP-USeTAPcirúrgicoforam feitos pelomesmo anestesiologista e cirurgião.A durac¸ão dobloqueio foi definidacomo o tempoentrea colocac¸ão dasondanapeleeainjec¸ãodoanestésicolocalnoGrupo TAP-USeotempoentreoinícioeofimdainjec¸ãodo anesté-sicolocalpré-preparadonoperitônioparietalpelocirurgião. Todasaspacientesreceberam1gdeparacetamole50mgde tramadolIVcomopadrão20minutos(min)antesdofimda
IOM
TAM
IOF LA
Figura2 Propagac¸ãodoanestésicolocal(LA)dentrodoplano transversoabdominalentreosIOMeTAMapósainjec¸ãoe des-locamentodescendentedoIOF(bloqueioTAP-US).
Figura3 Acessointra-abdominalde umaagulhacomponta
ceganoplanotransversoabdominalatravésdomúsculo trans-versoabdominal(bloqueioTAP-C).
envolveuousodetramadolpormeiodePCA,deacordocom apreferênciadapaciente eadependerdaintensidadeda dor,com arotina de1gdeparacetamolIV (dose máxima,
4g.dia−1)administradoacada 6h.O protocolodePCA foi aplicado sem infusão contínua com uma dose (12mg) em
bolusde300mgdetramadolIV(6mL)em44mLdesoluc¸ão
isotônicapor 10min. A dornopós-operatório foiavaliada comaescalavisual analógica(VAS:0=semdor;10=pior dorpossível)eosescoresforamregistradosparaambosos gruposnostemposzero (imediatamenteapósacirurgia)e em dois, seis, 12 e 24h de pós-operatório. O tempo até a primeira necessidade de analgésico (min) e o consumo totaldeanalgésico(mg) foramregistrados.Efeitos adver-sosecomplicac¸õesnopós-operatório,comonáusea/vômito, prurido e depressão respiratória, também foram registra-dos. Além disso, as pacientes foram solicitadas a relatar a satisfac¸ão com o procedimento em umaescala de 0-10 pontos,semelhantesàVAS,eosescoresforamregistrados.
OsdadosforamanalisadoscomosprogramasSPSS22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e PAST3 (Hammer Ø, Har-per DAT, Ryan PD 2001; Estatísticas Paleontológicas). A conformidade dos dados univariados e multivariadospara distribuic¸õesnormaisfoianalisadacomostestesde Shapiro--Wilk e Mardia, respectivamente, enquanto o teste de Levenefoiusadoparaavaliarahomogeneidadede variân-cia.Otestetindependentefoiusadoparacompararosdois grupos independentes, enquanto que o teste U de Mann--Whitneyfoi usadocom a técnica desimulac¸ão deMonte Carlo. O teste de sinais de Wilcoxon foi usado para duas mensurac¸õesrepetidasdasvariáveisnãoindependentes.O modelolineargeraldemedidasrepetidas(Anova)eoteste dedoisfatoresdeFriedmanforamusadosparaaanálisede medidasrepetidasdasvariáveis deacordocomosgrupos, enquantoostestesposthoc nãoparamétricoe LSDforam usadosparaaanáliseposthoc.OtesteexatodeFisherfoi usadoparacompararosdadoscategóricosearazãode chan-cesparaquantificarosfatoresderiscocategóricos.Osdados quantitativosnastabelassãoexpressosemmédia±DP (des-vio padrão) e mediana±IQR (intervalo interquartil). Os dadoscategóricossãoexpressosem n(número)e porcen-tagem(%).Osdadosforamanalisadosem umintervalode confianc¸ade95%.Osvaloresdep<0,05foramconsiderados estatisticamentesignificativos.
Resultados
Amédia do IMC no Grupo TAP-C foi de32,2±1,56kg.m-2 antesdagravidezede35,5±1,85kg.m-2 duranteoparto, com um aumento médio de 3,3±0,77kg.m-2 observado durante a gravidez. A média do IMC no TAP-US foi de 32,5±1,86kg.m-2antesdagravidezede36,1±1,97kg.m-2 apósagravidez,comalterac¸ãode3,6±1,01kg.m-2durante agravidez.AumentosestatisticamentesignificativosnoIMC foram observados durante a gravidez em ambos os gru-pos,semdiferenc¸asignificativaobservadaentreosgrupos (p<0,01ep=0,154,respectivamente)(tabela1).
Amédiadeidadefoide30,2±5,17anosnoGrupoPTA-C ede29,4±5,41anosnoGrupoPTA-US.Nãohouvediferenc¸a estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,490). Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativanas medi-anas dos valores ASA ou dos tempos cirúrgicos entre os grupos(p=0,628ep=0,716,respectivamente).Amédiada durac¸ão doprocedimentodebloqueiofoimenornoGrupo PTA-US(média:7min;intervalo:4-10min)emcomparac¸ão com o Grupo PTA-C (média: 10min; intervalo: 8-12min;
p<0,001). Não houve diferenc¸a significativa na média do tempo até a primeira necessidade de analgésico ou do consumo total de analgésico durante 24h entre os gru-pos (p=0,168 e p=0,539, respectivamente). Não houve diferenc¸asignificativana média dosescores desatisfac¸ão daspacientesentreosgrupos(p=0,962)(tabela2).
AsmédiasdosescoresVASdeambososgruposemzero, dois,seis,12e24hdepós-operatórioeasalterac¸õesapartir da fase basal em cada tempo mensurado são apresenta-dasnatabela3.Deformasemelhante,nãohouvediferenc¸a estatísticanosescoresVASentregruposemqualquertempo mensurado(p>0,05paratodos).
Tabela1 IMCdaspacientesantesdagravidezenomomentodoparto,bemcomoalterac¸õesduranteagravidezdeacordocom osgruposdeestudo
TAP-C TAP-US p-valor
IMC
Pré-gravidez(1) 32,2±1,56 32,5±1,86 Nomomentodoparto(2) 35,5±1,85 36,1±1,97
Alterac¸ãoduranteagravidez 3,3±0,77 3,6±1,01 0,154 p-valor <0,001 <0,001
LambdadeWilks;Modelolineargeraldemedidasrepetidas(Anova);TAP-C,bloqueiodoplanotransversoabdominaldurantea cirur-gia;TAP-US,bloqueiodoplanotransversoabdominalguiadoporultrassom;testeexatodeFisher(MonteCarlo);testeposthocnão paramétrico;testeposthoc,MonteCarlo.
Tabela2 Idade,ASA,tempocirúrgico,tempodoprocedimentodobloqueio,tempoatéaprimeiranecessidadedeanalgésico eíndicedesatisfac¸ãodaspacientesdeacordocomosgruposdeestudo
TAP-C TAP-US p-valor
n=37 n=38
Idadea 30,2± 5,17 29,4± 5,41 0,490
ASAb 2(2---1) 2(2---1) 0,628
Tempocirúrgicoa 40,2±2,66 40,5±2,81 0,716
Tempodoprocedimentodobloqueio(min)b 7(10---4) 10(12---8) <0,001
Tempoatéaprimeiranecessidadedeanalgésico(min)a 513,2±102,78 476,6±125,59 0,168
Consumototaldeanalgésicosem24h(mg)a 91,1± 34,00 96,9± 46,38 0,539
Satisfac¸ãodaspacientesb 9(10---5) 9(10---4) 0,962
Testetindependente(bootstrap);TestUdeMann-Whitney(MonteCarlo)
aMédia±DP(desviopadrão)
b Intervalodamediana(máximo−mínimo)
TAP-C,bloqueiodoplanotransversoabdominalduranteacirurgia;TAP-US,bloqueiodoplanotransversoabdominalguiadoporultrassom.
Tabela3 MedianadosescoresVASem0,2,6,12e24he alterac¸õesapartirdafasebasal
VASa TAP-C TAP-US p-valor
n=37 n=38
0hora 1,48(3---0) 1,67(3---0)
2horas 2,14(5---0) 2,23(7---0)
Alterac¸ão2---0 0,66(2---1) 0,65(4---1) 0,995
6horas 2,13(5---1) 2,23(4---1)
Alterac¸ão6---0 0,72(2---1) 0,64(2---1) 0,633
12horas 2,89(4---1) 2,67(4---1)
Alterac¸ão12---0 1,35(3---0) 1,06(2---0) 0,084
24horas 1,93(3---0) 1,87(3---0)
Alterac¸ão24---0 0,47(2---1) 0,23(2---1) 0,167
aMediana,intervalo(máximo-mínimo)
GrupoPTA-USe atribuídaà diminuic¸ão dousodeopioides apósambas astécnicas.Osvalores dep nãopuderamser calculadosporqueessesdadosnãoeramadequadosparaa análiseestatística.
Discussão
Apesar dos níveis eficazes de analgesia obtidos no pós--operatóriocomousodeopioidesemcombinac¸ãocomAINEs e paracetamol após a anestesia geral, os opioides estão associados a complicac¸ões substanciais, inclusive náusea,
vômito,sedac¸ão,pruridoedepressãorespiratória,alémde efeitoscolateraisneonataisviatransmissãodeopioidespara oleitematernoduranteacesárea.17,18EmboraMcKeenetal.
tenhamrelatadoocontrário,amaioria dosestudosrelata autilidadedobloqueioTAPcomoumcomponentedos pro-tocolosdeanalgesiamultimodalapós cesáreasnareduc¸ão dousodeopioidesedosefeitoscolateraisrelacionados.19,20
Alémdecesáreas,autilidadedobloqueioTAPparafornecer obloqueiosensorialdaparedeabdominalfoidemonstrada como uma parte da analgesia pós-operatória após várias técnicas de cirurgias abdominais inferiores.21,22 Como o
bloqueio TAP feito com a técnica clássica às cegas está associado a complicac¸õessubstanciais, o ultrassom, origi-nalmente usado para bloqueios de nervos periféricos, foi recentementeaplicadoaosbloqueiosTAP.8Obloqueio
TAP--US aumentou a seguranc¸a; porém, como ascamadas dos músculosabdominaiseapontadaagulhapodemser visua-lizadas,danosaofígadopodemserrelatados.Alémdisso,a técnicadebloqueioTAPpodecontinuarasertecnicamente difícilapesardousodeUSempacientesobesoscomexcesso detecidoadipososubcutâneo.9Portanto,relatou-sequea
técnica mais recentede bloqueioTAP cirúrgico reduziu a morbidadenessegrupodepacientes.13
osdoismétodosemmulheresobesasapóscesárea.Embora osdadosdemográficos(idade,ASAetempocirúrgico)das75 grávidastenhamsidosemelhantes,onossofocofoiem ges-tantesobesascomIMC>30kg.m-2,porqueoganhodepeso eraumresultadoesperadodagravidez.
A cesárea é considerada mais adequada em obesas; os bloqueios neuraxiais oferecem uma seguranc¸a maior duranteacesáreadoqueaanestesiageral.23 Portanto,os
bloqueiosTAPforammaiscomumentefeitoscombloqueios neuraxiaisemestudosanterioresqueinvestigarama eficá-ciaanalgésicadobloqueioTAPnopós-operatóriodecesárea. Belavyetal.relataramqueobloqueioTAP-USfornece anal-gesiaeficaz semousodeopioidesapóscesáreafeitacom raquianestesia,diminuiassimosefeitosadversos relaciona-dosaosopioides.24ObloqueioTAPcontribuiparaaanalgesia
com opioide por via espinal ao reduzir a necessidade de opioidenopós-operatórioeosescoresVAS.11Apesardas
van-tagensdaraquianestesiadescritasnesteestudo,aanestesia geralpodesernecessáriaempacientesquerejeitama anes-tesiaregionaloutêmoutrascontraindicac¸ões.Aocontrário daanestesiaregional,ainterrupc¸ãodosefeitosanalgésicos dobloqueio neuraxial noperíodopós-operatório imediato éumagrandedesvantagemdaanestesiageral.Portanto,a analgesiapós-operatóriaémaisimportanteapósaanestesia geral.
O uso de opioides nas primeiras 24h após cesárea sob analgesia geral foi significativamente reduzido com a administrac¸ãodeumbloqueioTAP;noentanto,osescores VASforamcomparáveisaosdogrupocontrole.1Obloqueio
TAP administrado durante a cesárea sob analgesia geral aumentouotempoatéaprimeiranecessidadedeopioides, diminuiuesseconsumototalereduziusignificativamenteos escoresVASaté12hdepós-operatório.17Semelhantemente
aessesresultados,otempoatéaprimeiranecessidadede analgésicoemnossoestudoaumentoutantonoGrupo TAP--USquantonoGrupoTAP-Ceoconsumototaldeanalgésico foibaixoem24hdepós-operatório.Tendocomoreferência a fasebasal, osescoresVAS nopós-operatório foram bai-xosemambososgruposemtodosostemposmensuradosno períododeacompanhamentode24h.Noestudoconduzido porTanetal.,asemelhanc¸anosescoresVASdosgruposde estudoecontrolepodeseratribuídaaousodeoutros anal-gésicos,comoparacetamol,comopioidesduranteoperíodo pós-operatório, o que tambémaconteceu com os resulta-dosdenossoestudo.UmbloqueioTAPproporcionabloqueio sensorial somáticoapenas na parede abdominal,mas não bloqueia a dor visceral proveniente doútero.25 Portanto,
adorvisceral podenãoserevitadacomo usodeagentes adicionais,oquepodelevaràavaliac¸ãoerradadosescores VAS.
Com a reduc¸ãodouso deopioides,osefeitos adversos relacionados,inclusivenáusea,vômito,pruridoedepressão respiratória, devem ser menos frequentemente observa-dos. Em cada um dos grupos de nossoestudo, náusea foi observadaem quatropacientes;pruridofoi observadoem umapaciente doGrupo TAP-US.Esse achadofoi atribuído à reduc¸ão do uso de opioidesem ambos os grupos. Além disso,osaltosíndicesdesatisfac¸ãodaspacientesemambos os grupos foram um resultado esperado devido a menos efeitosadversoseanalgesiapós-operatóriaadequada.Uma metanálise de estudos que avaliaram vários bloqueios TAP descobriu que o consumo de opioides e os efeitos
colaterais relacionados diminuíram e que a satisfac¸ão do pacientefoialtaquandoobloqueioTAP-USfoifeitodurante cirurgiasabdominaisinferiores.20
Embora o uso de US no bloqueio TAP tenha sido apa-rentementeseguro,comonopresenteestudo,dificuldades técnicaspodemocasionalmenteserencontradasnoquese refere à inserc¸ão dasondae distinc¸ão dascamadas mus-cularesabdominaisdevidoàobesidade.Osdanosaórgãos viscerais relacionados à agulha podem ser evitados pela aplicac¸ão intra-abdominal de um bloqueio de TAP com a visualizac¸ãodosórgãosvisceraisdurantecirurgiasabertas.13
Emnossoestudo,nãoobservamoscomplicac¸õesapósambos osbloqueios TAP-USe TAP-C,enquanto a durac¸ãodo blo-queio foi significativamente menor para o bloqueio TAP cirúrgicodoqueparaobloqueioguiadoporultrassom.
Hávárias limitac¸õesnesteestudo.Primeiro,o nívelde bloqueiosensorialnãofoiconfirmadoapósobloqueioe ape-nasosescoresVASnopós-operatórioforamavaliadoscomo parte da avaliac¸ão do sucesso do bloqueio. No entanto, essa avaliac¸ão não pode ser completamentefeita porque aspacientesquereceberamanestesiageralnãoconseguem fornecerrespostasconfiáveissobreobloqueiosensorialno períodopós-operatório imediato e nos momentos posteri-ores,especialmentena regiãodos segmentosespinhaisde T7-L1ondeobloqueiofoiaplicadoeprotegidocomtampão. Segundo,paraacomparac¸ãodosmétodosdebloqueioTAP, nãohaviaumgrupodecontrolesembloqueionoqualapenas aPCAtenhasidoadministrada.Nesteestudo,onosso princi-palobjetivofoicompararaeficáciaeascomplicac¸õesentre os bloqueios TAP-US e TAP-C. Não incluímos um terceiro grupo de controle devido à falta de grávidas apropriadas queatendessemaoscritériosdoestudo;amédiadetempo atéaprimeiranecessidadedeanalgésicosnopós-operatório e o consumo total de analgésicos nessa populac¸ão foram relatadosporváriosestudosfeitosanteriormente.
Conclusão
Osbloqueios TAPguiados por ultrassom e cirúrgico foram seguroseapresentarameficácia semelhanteparafornecer analgesiapós-operatória em grávidas obesasapós cesárea sob analgesia geral. O bloqueio TAP cirúrgico é uma téc-nicaeficaz, segura e rápida, especialmenteem pacientes nasquaisobloqueiosensorialétecnicamentedesafiador,e nãorequerequipamentoadicional.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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