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Eficácia do medicamento Doxiciclina na resolução da
enfermidade Erliquiose Monocítica Canina (EMC)
Trabalho de conclusão de curso de graduação apresentado à faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Araçatuba, para obtenção do grau de Médico Veterinário.
Aluna: Fernanda Teruno Suzuki.
Supervisora: Prof.ª Ass. Dr.ª Suely Regina Mogami Bomfim.
Araçatuba
2 Fernanda Teruno Suzuki
Eficácia do medicamento Doxiciclina na resolução da
enfermidade Erliquiose Monocítica Canina (EMC)
Araçatuba
3 SUMÁRIO
1. AGRADECIMENTOS...04
2. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...05
3. RESUMO ...06
4. INTRODUÇÃO ...07
5. MATERIAL E MÉTODOS ...09
6. RESULTADOS ...10
7. DISCUSSÃO ...12
8. CONCLUSÃO ...16
4 AGRADECIMENTOS
Agradeço Deus por cada uma das inúmeras graças alcançadas, pela proteção que sempre me deu, pelos diversos ensinamentos, por ter me ouvido e atendido minhas preces sempre que julgou necessário.
Agradeço à minha família, que de certa forma me ajudaram por até esse momento me mostrando pelo exemplo de cada um, pela educação e pelo ensinamento de todos os princípios que possuo.
Agradeço aos meus amigos, que me apoiaram, e sempre vão me apoiar durante a minha vida inteira. Agradeço aos bons momentos e ao grande apoio que me proporcionaram nas horas mais difíceis de minha vida. Em especial, agradeço à minha grande, e eterna amiga Aline Ferreira da Luz Senche †, que de alguma forma sempre esteve comigo e sei que sempre estará.
Agradeço à minha professora e supervisora, Prof.ª Ass. Dr.ª Suely Regina Mogami Bomfim, que me ensinou desde o inicio, e sempre esteve disponível para nos ensinar. Agradeço pela paciência e apoio.
Agradeço a todos os professores e funcionários por compartilhar aprendizados, pelos serviços prestados, e pela disponibilidade e força de vontade de ajudar sempre que foi necessário.
5 Lista de abreviaturas e siglas
ACVIM: American College of Veterinary Internal Medicine BID: Do Latin, "bis in die", que significa duas vezes ao dia DNA: “Deoxyribonucleic Acid”
E. canis: Ehrlichia canis
EMC: Erliquiose Monocítica Canina
FMVA: Faculdade de Medicina Veterinária de Araçatuba kg: Quilograma
mg: Miligrama
PCR: “Polymerase Chain Reaction
R. sanguineus: Rhipicephalus sanguineus
UNESP: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
6 Resumo
Existem atualmente um grande número de doenças infecciosas transmitidas por carrapatos, em específico o R. sanguíneos, o qual é o vetor de uma enfermidade bastante importante, a Erliquiose Monocítica Canina. Essa doença possui três fases (aguda, subaguda e crônica). A doxiciclina é o medicamento de escolha segundo Grupo de estudos de Doenças infecciosas do (American College of Veterinary Internal Medicine) ACVIM, e é utilizada em uma dose de 10 mg/kg por 28 dias. Desenvolveu-se esse trabalho de revisão de literatura sistemática a fim de averiguar a eficácia deste medicamento quanto à dose, período de tratamento e fase da doença com melhor resposta ao medicamento. Dezesseis textos foram selecionados, dentro de um período de 1998 a 2011. Estes trabalhos forneceram informações sobre a doença e o tratamento mais adequado, resultando em sucesso ou fracasso. Concluiu-se que a doxiciclina pode ser usada na dose de 5 mg/kg – BID, ou 10 mg/kg, num período mínimo de 14 dias, e com melhor eficácia na fase aguda.
7 1. Introdução
Hospedeiros animais e vetores artrópodes são reservatórios para a maioria das riquétsias. A Erliquiose Monocítica Canina (EMC) é uma enfermidade de grande importância no país, já que está inclusa nas inúmeras doenças que possui como vetor o carrapato (Rhipicephalus sanguineus). (Quinn, et al, 2005)
A EMC é uma enfermidade que tem como agente etiológico a bactéria E. canis, a qual pertence ao gênero Ehrlichia, família Rickettsiaceae e ordem Rickettsiales (Quinn, P.J. et al, 2005).
Trata-se de um cocobacilo Gram-negativo, parasita obrigatório de células mononucleares do sangue (células eucarióticas); e sua transmissão é por meio da secreção salivar inoculada no local da picadura de carrapatos Rhipicephalus sanguineus que infectam os hospedeiros quando se alimentam. A passagem da bactéria para um carrapato a outro ocorre de forma trans-estadial sem que haja passagem trans-ovariana.. A multiplicação de E. canis ocorre nas glândulas salivares e nas células intestinais do carrapato R. sanguineus, sem nenhuma evidência nos ovários.
O período de incubação varia de acordo com a fase em que a doença está, ou seja, na fase aguda, o período varia de 8 a 15 dias e na fase crônica, chega a meses. (Dias, e Tiepo, 2008). Segundo Nelson e Couto, 2010; a doença pode ser dividida em três fases: (1) fase aguda, (2) fase subclínica e (3) fase crônica. De uma a três semanas inicia-se a fase aguda e tem duração de duas a quatro semanas; nessa etapa, as células mononucleares infectadas margeiam pequenos vasos ou migram para o interior de tecidos endoteliais, induzindo vasculite. A próxima fase, a subclínica, dura de meses a anos e o agente pode ou não ser eliminado nesse momento. Nos cães que a bactéria persiste intracelularmente passam para a fase crônica.
8 carrapatos, muitas alterações são detectadas: depressão, perda de peso, palidez das membranas mucosas, dor abdominal, evidência de hemorragia (epistaxes, hemorragia de retina etc.), linfadenopatia, esplenomegalia, dispneia (com aumento de sons pulmonares, infiltrados pulmonares intersticiais ou alveolares), alteração ocular (retinite perivascular, hifema, uveíte anterior, deslocamento de retina, edema de córnea) e sistema nervoso central (dor meningeal, paresia, alteração de nervo cranial, convulsões), hepatomegalia, arritmias e pulso deficitário, poliúria e polidpsia, dor articular com rigidez e inchaço (Nelson e Couto, 2010). Mesmo com essa tentativa de delimitar os sinais, alterações clínicas, hematológicas e bioquímicas observadas nos cães com infecção por E. canis são bastante inespecíficas, além de não ter como definir a predisposição etária, sexual ou racial (Sousa, et al, 2010).
9 2. Material e Métodos
Para a realização de uma revisão de literatura sistemática foi feita uma pesquisa bibliográfica utilizando livros da biblioteca da UNESP, campus de Araçatuba e os computadores com acesso a internet da própria faculdade.
O levantamento bibliográfico foi realizado no primeiro semestre de 2013, e foi utilizados livros, as bases de dados PubMed, Scielo e Google Acadêmico.
Na base de dados do PubMed, com acesso em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, na busca avançada, há três opções em “builder” (AND, OR ou NOT), a busca foi realizada também colocando em todas as opções em “All Fields”. Foi realizada a seguinte combinação: “doxycycline”, “AND”, “ehrlichiosis”, “NOT” e “human”. Logo após clicou-se no botão “Search”. Foram identificados 66 estudos.
Dois livros que estavam disponíveis para consulta na Biblioteca da Faculdade de Medicina Veterinária de Araçatuba (FMVA) – UNESP foram consultados para a melhor compreensão do assunto abordado.
No site do Scielo, com acesso em
http://www.scielo.org/php/index.php?lang=en, a pesquisa prosseguiu da seguinte forma: selecionou o método integrado, digitando as palavras “doxycycline” e “ehrlichiosis”. Foi identificado apenas um trabalho.
Na base de dados do Google Acadêmico, com acesso em http://scholar.google.com.br/schhp?hl=pt-BR, foram digitadas palavras da seguinte forma: "erlichiose canina" doxiciclina. Foram identificados quatorze (14) resultados.
Nas três bases de dados citadas acima, o critério de exclusão foi sempre o mesmo. Os trabalhos selecionados foram os que tinham acesso ao texto na integra. Pela análise do resumo, somente os que apresentavam o uso de doxiciclina, ou que continham informações sobre a doença de forma concisa.
10 3. Resultados
Foram analisados, para a realização desta Revisão de Literatura Sistemática, 14 textos. Dentre esses, quatro foram utilizados para fins de conhecimento geral sobre o assunto (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1. Descrição dos livros utilizados para conhecimentos gerais sobre o assunto abordado na Revisão de Literatura Sistemática.
Livro Autor Edição Editora Capítulo Páginas Ano Microbiologia
veterinária e doenças infecciosas
Quinn, et al Primeira ARTMED
EDITORA 35
206 - 209
2005
Medicina interna de pequenos
animais
Nelson E
Couto. Quarta ELSEVIE
R BRASIL 96
1325 -
1327 2010
Tabela 2. Descrição dos trabalhos utilizados para conhecimentos gerais sobre o assunto abordado na Revisão de Literatura Sistemática.
Título do trabalho Autor Ano
Erlichiose canina Dias E Tiepo 2008
Avaliação clínica e molecular de
cães com erliquiose Sousa et al 2010
Os outros doze (12) trabalhos selecionados foram de estudos que sempre utilizavam a doxiciclina como medicamento de escolha no combate à EMC. Estes acabaram por analisar se a utilização deste foi eficaz ou não.
11 Tabela 3. Descrição do protocolo de tratamento utilizando como medicamento de escolha a doxiciclina nos estudos selecionados.
Ano Autor Dose Período Fase da doença
1998 Breitschwerdtb, et al 6 e 5,6 mg/kg – BID 14 dias Aguda 1998 Harrus et al 10 mg/kg 42 dias Subaguda
2000 Sainz. et al 10 mg/kg 28 dias Aguda
2003 Heeb. et al 6 mg/kg – BID 28 dias Aguda 2004 Harrus. et al 10 mg/kg 60 dias Aguda 2005 Arsenault E Messick, 5 mg/kg – BID 21 dias Aguda 2007 Komnenou et al 5 mg/kg - BID 28 dias ___________ 2008 Schaefer et al 10 mg/kg 28 dias Subaguda 2009 Lanza-Perea et al 5 a 10 mg/kg 21 dias Aguda 2010 Mylonakis et al 5 mg/kg – BID 28 dias Aguda 2010 McClure et al 10 mg/kg 28 dias Aguda, Subaguda
12 4. Discussão
Após o levantamento bibliográfico, observou que poucos trabalhos deram foco ao uso de fato da doxiciclina. Porém, os outros confirmam seus resultados.
Os trabalhos utilizam como forma de confirmação da doença os resultados obtidos nos exames físicos, observando o estado geral do animal, e a realização de exames mais precisos e específicos que determinam se de fato houve melhora em relação à infecção. O teste mais utilizado foi da PCR (reação em cadeia da polimerase), na maioria deles, Tabela 4 mostra com mais detalhes os testes principais que foram utilizados nos trabalhos.
Tabela 4. Relação de autores e teste mais utilizados na confirmação de EMC.
Ano Autor Testes utilizados
1998 Breitschwerdtb, E.B. et al Isolamento de cultura de tecidos, PCR ou transfusão de sangue
para cães cobaias 1998 Harrus, S. et al PCR e sorologia (teste de
Imunofluorescencia Indireta)
2000 Sainz, A. et al Sinais clínicos
2003 Heeb, H.L. et al PCR
2004 Harrus, S. et al PCR
2005 Arsenault, W.G. & Messick, J.B. PCR e DNA sequencial
2007 Komnenou . et al Exame oftálmico
2008 Schaefer et al PCR e hemograma
2009 Lanza-Perea. et al PCR e sorologia
2010 Mylonakis et al PCR e histopatologia
2010 McClure et al PCR
13 Segundo o estudo de McClure et al (2010), após o tratamento com a doxiciclina (10 mg/kg), a análise das amostras de sangue periférico a partir de cães tratados durante a fase aguda ou fase subclínica da EMC tiveram como resultado PCR negativo e permaneceram assim após o tratamento. Ou seja, o tratamento se mostrou eficiente.
Sainz et al (2000), em seus estudos, comprova uma eficácia de 94% (na dosagem de 10 mg/kg durante 28 dias) no tratamento, no entanto referem que a doxiciclina administrada por 7-10 dias não se mostra eficaz, já que E. canis foi reisolada em cães tratados para EMC. Sendo assim, o tempo de tratamento não foi suficiente, tendo que prolongar.
Harrus et al (2004) além de comprovar a eficácia ainda sugere que o tratamento (doxiciclina 10mg/kg) seja reduzido para 16 dias, reduzindo os curto irá reduzir os custos, a probabilidade de efeitos colaterais, e o risco de resistência aos antibióticos. Mostrando essa eficácia, é importante que um controle seja feito e que confirme de fato a negatividade dos exames para que não crie bactérias resistentes.
Para Arsenaut E Messick, (2005), o medicamento foi eficaz (com dose de 5 mg/kg – BID), pois houve melhora clínica evidente, perceptível por meio da observação de sinais clínicos, tais como: aumento do apetite, cessação de vômito e fezes de consistência normal. Três semanas após o tratamento uma amostra foi enviada e o título para EMC foi negativo. O mesmo aconteceu com Lanza-Perea. et al (2009) e Faria et al (2011).
Mylonakis, et al (2010) notaram uma resposta rápida do animal com o uso de 5 mg/kg – BID, observando uma melhora dos seus sinais clínicos em 48 horas, além de que este estudo monitorou o animal por quatro anos e este permaneceu saudável.
Por outro lado, mesmo com os animais respondendo bem ao tratamento (6mg/kg – BID), Heeb, H.L. et al (2003) afirma que é importante notar que mesmo com tratamento e resolução clínica aparente da doença, os títulos de E. canis em cães podem permanecer elevados por anos.
14 seja, não houve diferenças significativas nas medições de temperatura retal, valores médios de hematócrito, contagem absoluta de neutrófilos ou plaquetas. Entretanto, após 14 dias de tratamento, os cães ficaram negativos no exame de PCR, provando a eficácia do tratamento.
Já na fase subaguda, Schaefer et al (2008), não detectaram nenhuma evidência de infecção na PCR após tratamento estipulado, mostrando eficácia assim como McClure. et al (2010) já citado anteriormente (doxiciclina na dose de 5 – 6mg/kg, BID, por 16 dias). Já Harrus et al (1998), indica que não houve eficácia no tratamento de seis semanas com doxiciclina uma vez que 25% permaneceu PCR positivo, indicando que 6 semanas de tratamento com a doxiciclina (10mg/kg) pode não ser suficiente para eliminar parasitas E. canis em animais infectados subclinicamente.
A fase crônica da doença foi observada no trabalho de McClure, et al (2010), com o exame de PCR, apresentou-se positivo indicando que os tratamentos não eliminaram E. canis a partir do sangue periférico, embora parâmetros hematológicos tenham melhorado após o início do tratamento.
Komnenou et al (2007), utilizaram de 5mg/kg – BID, no tratamento de lesões oculares causada pela E. canis e evidenciaram em seus estudos que houve melhoras das lesões, podendo ser esta parcial ou total, mas não define de fato em que fase da doença o tratamento deve ser utilizado.
Analisando todos os dados apresentados (Tabela 5), juntamente com as justificativas, observamos que no geral a fase aguda é a melhor fase para se tratar a doença, pois apresentou rápida resolução do caso CME. A dose pode varia de 10mg/kg sendo administrada apenas uma vez ao dia, ou 5mg/kg, duas vezes ao dia. Os estudos mostram que em 14 dias há resolução da enfermidade, e que este período pode se estender um pouco mais como uma margem de segurança.
Se torna essencial que um controle após a melhora clínica seja feita, demonstrando a real cura, ou seja, animal deve estar totalmente curado para que o tratamento seja interrompido, impedindo assim a criação de bactérias resistentes.
15 para a fase crônica da doença, na qual a resolução se torna mais difícil. Vale lembrar que animais soropositivos não podem ser doadores de sangue, os doadores devem realizar exames de rotina para tal fim.
Tabela 5. Demonstra a eficácia do tratamento ou não nos trabalhos selecionados.
Ano Autor Fase da doença Eficaz (+/-)
1998 Breitschwerdtb, et al Aguda +
1998 Harrus et al Subaguda -
2000 Sainz. et al Aguda +
2003 Heeb. et al Aguda +
2004 Harrus. et al Aguda +
2005 Arsenault e Messick Aguda +
2007 Komnenouet al ___________ +
2008 Schaefer, J.J. et al Subaguda +
2009 Lanza-Perea, M. et al Aguda +
2010 Mylonakis, M.E. et al Aguda +
2010 McClure et al Aguda,
Subaguda e Crônica
+ + -
16 5. Conclusão
17 6. REFERÊNCIAS
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