Estudo da viabilidade do tratamento de pacientes portadores de carcinoma epidermóide de lábio(T1nomo) por meio da radiação laser de dióxido de carbono (CO2)

ESTUDO DA VIABILIDADE DO TRATAMENTO DE

PACIENTES PORTADORES DE CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DE LÁBIO (T1 NOMO) POR MEIO DA

RADIAÇÃO LASER DE DIÓXIDO DE CARBONO (C0

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Tese apresentada

à

Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para

a obtenção do titulo de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em

ODONTOLOGIA, Area de Concentração em Prótese Buco-Maxilo-Facial.

Orientador: Prof. Adj. Walter Domingos Niccoli Filho

Silo José dos Campos

Apresentação gráfica e normalização de acordo com:

BELLINI, A. B.; SILVA, E. A. Manual para elaboração de monografias:

estrutura do trabalho científico. sao José dos Campos: FOSJC/UNESP,

2000. 81p.

SANTOS, M. L. Estudo da viabilidade do tratamento de pacientes portadores de carcinoma epidermóide de lábio (T1 NOMO) por meio da

Aos meus pais, Jurema e Gerson Munhoz, sem os quais

jamais teria conquistado o que hoje me pertence.

Prof. Adjunto Walter Domingos Nlccoii-Filho

Qualquer agradecimento é infimo perto da dimensao de sua

Ao Prof. Adjunto Slgmar de Mello Rode, pela amizade,

colaboração e conselhos que muito me ajudaram nesta caminhada.

Ao Prof. Rolfe Rode, responsável pelo início da

Pós-Graduação na Faculdade de Odontologia de São José dos Campos.

Ao Prof. Titular Antenor Araújo, responsável pelo meu

ingresso na carreira acadêmica.

Ao Prof. Titular José Roberto Sá Lima, por seus

ensinamentos e carinho r.o período em que respondeu pela minha

orientação.

Ao Prof. Dr. José Benedito Oliveira Amorim, que me

recebeu de braços abertos quando da minha transferência para a Disciplina

As

RESUMO ... 06

1 INTRODUÇÃO... 07

2 REVISÃO DA LITERATURA... 14

3 PROPOSIÇÃO... 34

4 MATERIAL E MÉTODOS... 35

5 RESULTADOS ... 45

6 DISCUSSÃO... 52

7 CONCLUSCES... 64

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... .. 66

ANEXO ... 78

APÊNDICE... 79

Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista

"Júlio de Mesquita Filho".

RESUMO

A ausência de uma politica de prevenção adequada transforma as neoplasias da

cavidade oral, que são facilmente detectáveis em seu estagio inicial, numa

patologia quase sempre diagnosticada num estado evolutivo avançado. A

exceçao neste quadro é o carcinoma de lábio, que por características próprias são, em sua maioria, diagnosticados em estágios iniciais. Particularidades

inerentes ao tratamento cirúrgico, que é a terapêutica de escolha, faz com que a

maioria dos cirurgiões optem pela realização da cirurgia sob anestesia geraL No

atual estudo procuramos observar, por meio de avaliação clinica, o beneficio

obtido quando do uso da radiação laser de C02 como ferramenta de diérese na terapêutica cirúrgica desta patologia quando realizada ambulatorialmente.

Selecionamos 9 pacientes portadores de carcinoma epidermóide de lábio inferior

no estádio T1 NOMO e 1 no estádio T2NOMO que foram submetidos a exerése da

neoplasia em ambulatório com u~o da radiação laser de C02, com dose de potência de 7 Watts (1 paciente) e 5 Watts (9 pacientes}. Conclulmos ser a

radiação laser de C02, na dose de 5 Wstts, uma ferramenta extremamente útit

proporcionando um campo cirúrgico exangue, a determinação das margens de

segurança (radicalidade) na ressecção da doença com extremo conforto e

contribui com o princípio oncológico da centripeticidade ao promover o

selamento dos vasos sanguíneos e linfáticos. O resultado funcional e estético

observado nos paclentes submetidos ao tratamento foram de excelente

qualidade.

PALAVRAS-CHAVE: laser de dióxido de carbono, carcinoma epidermóide,

Os carcinomas representam cerca de 95% das

neoplasias malignas da cavidade oral, tendo como lesão

primária a queilite ou queratoses, leucoplasias e eritroplasias

com alto grau de atipias celulares (Brandão & Ferraz', 1989;

Burkhart & Maerker5, 1981; Silverman Junior32, 1990). Os

fatores etiológicos mais comuns são: exposição solar intensa,

infecções virais, aspectos raciais, predisposição genética e/ou

familiar, imunossupressão e imunodeficiência, tipo de

ocupação e tabagismo, sendo que o lábio inferior predomina

como sítio desta lesão (Brandão & Ferraz', 1989; Gooris, et

al.11, 1998; Silverman .lunior32, 1990; Visscher, et al.36, 1998;

Visscher, et ai., 199939). Apesar de bem estudado, a etiologia

não pode ser considerada como um fator isolado, havendo

muitos casos em que a mesma encontra-se na obscuridade.

Para os pesquisadores, claro está, que os carcinomas, assim

como outras lesões malignas, não se desenvolvem como um

processo isolado e sim como somatória de diferentes fatores

etiológicos, somada a predisposição do paciente (Brandão &

Junior33, 1999; Trimas, et al.36, 1997; Visscher & Waal37,

1998; Zide & Adnot ". 1997). A carcinogênese resulta de

fatores de risco exógenos e endógenos que atuam

diferentemente, de modo antagônico ou em sinergismo para

produzir uma alteração epitelial displásica precoce.

Nos estádios iniciais, temos como modalidade de

tratamento a cirurgia (biópsia excisional) e a radioterapia. A

opção pela exérese cirúrgica tem a vantagem de solucionar o

problema rapidamente, além de proporcionar uma visão

imediata da extensão e prognóstico da lesão (Brandão &

Ferraz4, 1989; Gooris, et al.11, 1998; Lo ré 14, 1988; Trimas, et

al36, 1997; Visscher, et al36, 1998).

Não fosse a lesão em

si,

para a efetivaçao da cirurgia proposta está na morosidade e

dificuldade de internação do paciente, muito mais em função

das circunstâncias sócio-econômicas, principalmente nos

casos de carcinoma

in situ

loco-regionais) no estádio I. Estes pacientes podem, e devem,

ser operados a nível ambulatorial, pois quanto mais cedo se

efetiva o tratamento, melhor será a recuperação social,

Os problemas suscitados pela interação entre radiação

e matéria estão entre os que mais vêm estimulando as

imaginações dos homens em geral, e dos pesquisadores em

particular. Quando Arquimedes em 212 a.C. concentrou os

raios do sol para queimar a frota que cercava Siracusa, na

verdade agiu como um brilhante precursor da utilização do

instrumento óptico. Entretanto, durante muito tempo, o sol

constituiu a única fonte de luz bastante intensa para

proporcionar uma utilização a grande distância dessa forma de

energia.

O desenvolvimento do (LASER} Light Amp/ification

by

Stimulated Emission of Radiation deu-se a partir de 1917,

quando Albert Einstein estudou a emissão estimulada,

segundo a qual "partlculas" de luz com energia especifica

poderiam estimular determinados elétrons a emitirem radiação

de freqUência igual à radiação incidente.

\Comprovando a teoria de Einstein o físico soviético

Fabrikant, em 1940, observou que a intensidade de luz

poderia ser intensificada através da exploração do fenômeno

Foi após adequado desenvolvimento da teoria quântica,

no período de 1953/1954 que Weber40, 1967; Basov &

Prokhorov', 1967

e

sugeriram o uso da emissão estimulada na amplificação de

microondas (MASER). Em 1958 houveram novos estudos nesta

área com a publicação, por Shalow & Townes31 de um trabalho

sugerindo que os princípios básicos empregados na

amplificação de microondas por emissão estimulada (MASER)

poderiam ser aplicados à amplificaçao da luz (LASER). Este

fato, associado a estudos subsequentes em Teoria Quântica

E!etrodinãmíca, levou os autores ao recebimento do Prêmio

Nobel de física em 1964.

O primeiro laser de rubi operante foi produzido por

Maiman15 em 1960 de acordo com Niccoli Filho" (1995), nos Estados Unidos. Javan et al.13, em 1967, produziu o primeiro

laser continuo de Hélio-Neónio.

No Brasil, os primeiros grupos a usar tal tecnologia

foram os próprios físicos, para fins puramente acadêmicos. O

primeiro registro brasileiro de trabalho experimental com laser

Federal do Rio Grande do Sul, onde foi desenvolvida uma

Dissertação de Mestrado (Nicola21, 1970).

Simultaneamente aos fatos apresentados vários outros

estudos teóricos e experimentais feitos por cientistas de

várias comunidades, contribulram para o estágio aluai do

conhecimento e desenvolvimento dos raios laser. Certamente

muitos outros fatos históricos mereceriam ser aqui citados,

entretanto, por conveniência, limitamo-nos aos fatos

marcantes que interessam a presente pesquisa.

Em resumo, o laser é um raio de luz, portanto,

caracteriza-se primariamente pela cor e intensidade. O que faz

o laser ser diferente da luz comum são certas características e

propriedades importantes, tais como: ser uma fonte de luz

monocromática que pode atingir allissima intensidade, ser

coerente e com brilho intenso, assim como unidirecíonal

(Basov & Prokhorov', 1967; Burkhart·& Maerker5, 1981;

Jagger12, 1971; Javan, et ar''. 1967).

Cada uma destas propriedades, em separado ou em

resultados na área cirúrgica (Gooris, et ai.", 1998; Visscher,

et al.36, 1998; Visscher, et ai., 199939).

Em 1964, Pate123, nos Estados Unidos, trabalhando para

os Laboratórios Bel!, desenvolveu o laser de Dióxido de

Carbono (Nicola 16, 1970). Este laser, apenas três anos após

sua invenção, já se encontrava em fase comercial. Desde

esse momento o laser de C02 tornou-se sede de estudos para

estabelecer-se sua interação com os tecidos vivos (Adrian',

1979; Barak et al.2, 1991; Frame10, 1985; McKenzie16, 1983;

l':'iccoli-Filho & Schubert", 1997; Pick24, 1992; Pick25, 1993;

Pick & Colvard26, 1993; Pick & Pecaro27, 1987; Townes34,

1965).

O laser de C02 abriu perspectivas benéficas para as

cirurgias de remoção de neoplasias benignas e malignas,

principalmente devido suas características intrínsecas que

permitem, ao mesmo tempo que corta o tecido, promove o

selamento dos vasos sangUineos, linfáticos e das terminações

nervosas livres, apresentando resultados satisfatórios como

diminuição do edema e da dor pós-operatórios (Adrian', 1979;

Barak et al2 , 1991; Carvalho8, 2001; Loré", 1988; Maiman",

Pick24, 1992; Pick", 1993; Pick & Colvard26, 1993; Pick &

Pecare", 1987; Rossmann & Cobb 26, 1995; Townes34, 1965).

As respostas à cirurgia a laser de

co,

uma maior casuística para afirmar-nos ser esta uma técnica

que realmente substitui a convencional, levando-se em conta,

a relação custo/beneficio e o tempo entre o diagnóstico final e

Em 1979, Adrian1 realizou estudo sobre a resposta dos

tecidos da cavidade oral frente ao laser de C02 , bem como

avaliou a viabilidade de seu uso nas incisões, excisões e

debridamento. O estudo foi realizado em macacos, que

receberam potências de radiação que variaram em 5, 10 e 20

watts na superflcie ventral da llngua, vestibular da mucosa e

da gengiva, por um perlodo de 0,5 segundos por 4 vezes. O

autor concluiu que houve perda epitelial e penetração da

lâmina própria maior que 0,5mm, e com ausência de

sangramento. Foram observadas modificações histológicas em

todos os tecidos examinados, tais como: fragmentação da

queratina, formação de vacúolos e degeneração das células

basais do epitélio. Também foi observado que a radiação

laser, vaporizava O, 1 mm de tecido a cada 5 Watts de aumento

da potência com o tempo de exposição constante e concluiu

que o laser de

co,

Em 1983, McKenzie" relatou que uma das grandes

vantagens do laser de C02 era o fato de existirem poucas

evidências de danos térmicos nos tecidos circunvizinhos. O

dano térmico apresenta interesse devido ao fato de influenciar

na reparação e na possibilidade de infecções pós-operatórias.

O autor observou que os tecidos irradiados com laser de C02

alcançavam no máximo a temperatura de 1 00°C e, a esta

temperatura, a água, que constitui 85% dos tecidos moles,

entrava em ebulição e provocava a ruptura da célula.

Levando-se em conta que a temperatura de denaturação das

proteínas está em torno de 60°C, é razoável supor que ao

atingir-se esta temperatura ocorram danos permanentes aos

tecidos.

Em 1985, Frame 10 relatou duas técnicas para remoção

de patologias de tecidos moles da cavidade oral por meio da

radiação laser de C02 : a excisão e a vaporização. A excisão

permite avaliações histológicas facilitando a confirmação de

diagnósticos e permitindo segurança em relaçao as margens

de ressecção da lesão e, a vaporização apresenta o risco de

não eliminar completamente a lesão, especialmente em áreas

de epitélio queratinizado, o qual apresenta maior resistência a

possui. Segundo o autor estudos clfnicos mostraram que o uso

do laser de

CO,

adjacentes e apresentou um coágulo formado pela

denaturação das protefnas_ A resposta tecidual inflamatória

apresentou-se retardada e poucos miofibroblastos foram

observados o que acabou por determinar uma menor contração

da ferida. A cirurgia a laser apresentou menos sangramento

que a realizada com bisturi convencional, pelo fato dos vasos

sangOineos apresentarem um diâmetro menor que 0,5 mm e

serem espontaneamente selados, oferecendo melhor

visibilidade ao cirurgião. O uso do laser apresentou

desvantagens relacionadas com o atraso na regeneração

epitelial, necessitando de tempo mais longo para

re-epitelização quando comparada com a cirurgia convencional.

Em 1987, Pick & Pecare" publicaram artigo no qual

removeram lesões de tecido mole na cavidade oral, por meio

de biópsias incisionais e excisionais, além de remover micro e

macro carcinomas invasivos. Devido a propriedades de

coagulação do laser de

co,

principalmente pela quase ausência de sangramento, o que

acabou proporcionando um melhor campo cirúrgico. Foi

laser em coagular, vaporizar ou cortar oferece ao cirurgião

várias opções, além de ser uma alternativa ao bisturi

convenciona!.

Em 1990, McKenzie17 _{relatou que ao atingir-se a}

temperatura de 1 00°C a água celular entra em ebulição e o

vapor resultante causa uma ruptura celular explosiva. No caso

do laser de CO,, que á totalmente absorvido em uma

profundidade que corresponde ao diâmetro de algumas

células, os restos celulares são lançados através da superflcie

do tecido pela força do vapor. O autor descreveu três zonas

de dano térmico nos tecidos irradiados: zona de carbonização,

zona de vacuolização e zona de coagulação.

Barak et ai.' 1991 relataram que o laser de C02

apresentou muitas vantagens quando comparado ao bisturi

convencional, pois ao ser utilizado no modo focado promove o

Corte do tecido, e no modo desfocado vaporiza-o. Segundo os

autores, a habilidade do laser de

co,

selamento dos vasos sangüfneos durante a cirurgia,

apresentou um significado especial nas cirurgias vasculares

da cavidade oral de crianças. Além da propriedade

diminuição acentuada do edema, dor e desconforto

pós-operatórios.

Tradati et al.35 em 1991 publicaram estudo sobre 51 pacientes portadores de carcinoma da cavidade oral ou de

lábio, tratados em ambulatório, por meio da radiação laser de

C02 , sendo que 39 casos encontravam-se no estágio T1 e,

doze eram recidivas tumorais menores que 2,5cm. A remoção

completa foi obtida em 44 pacientes, enquanto margens de

ressecção comprometidas foram observadas em sete

pacientes, sendo que cinco foram submetidos a um

procedimento maior e dois recusaram nova terapia. Dois dos

39 pacientes que se encontravam no estádio T1 apresentaram

recidivas e seis dos 12 casos já recidivados, apresentaram

nova recidiva. A preservação de longo prazo demonstrou o

aparecimento de 19 casos de segundo tumor primário. Os

autores terminaram por concluir ser a terapêutica por meio da

radiação laser de CO, bem aceita pelos pacientes e de baixo

custo social.

Em 1992, Pick24 relatou que o laser de

co,

sem cantata com os tecidos, sendo que a luz laser pode incidir

corte e em modo desfocado, promovendo a ablação ou

vaporização. O autor relatou ainda alguns cuidados

necessários quando se opera o laser: proteção ocular para o

operador, paciente e equipe, podendo no caso do laser de C02

utilizar-se dos óculos de segurança claros dos procedimentos

clfnicos normais, evitar instrumentos cirúrgicos que

apresentam alto grau de reflexão, pois podem funcionar como

espelhos refletindo a luz do laser e, especial cuidado quanto à

presença de gases e alguns anestésicos voláteis, pelo fato

destes produtos serem inflamáveis.

Pick25 em 1993 observou que o laser apresenta grande

potencial de aplicação cllnica na odontologia, tais como

biópsias, lesões de lingua, lesões brancas, altas, coagulação,

nas cirurgias de reabertura, remoção de tecido de granulação,

frenectomia, aumento de coroa cllnica, redução de

tuberosidade,

gengivoplastia.

Em 1993,

h i pe rsen s ib i I idade, gengívectomia

e

Pick & Colvard26 descreveram as

propriedades físicas do laser, os tipos de laser disponiveis

para uso em tecidos moles (Nd:YAG e CO,), os efeitos

suas aplicações clínicas. Relataram vantagens, tais como a

ausência de sangramento no ato cirúrgico, edema de menor

monta, menor necessidade de suturas, redução do tempo

cirúrgico e diminuição da sintomatologia dolorosa no

pós-operatório. Devido a sua afinidade pela água consideraram o

laser de C02 ideal para o uso nos tecidos moles da cavidade

oral.

Segundo Cecchini8, 1995, a radiação laser ao incidir em

um tecido, este pode sofrer quatro tipos de processos ópticos:

reflexão, transmissão, dispersão e absorção. Com alta

afinidade pela água, o laser de C02

é

tecidos com grande conteúdo de água. Os efeitos causados

pela absorção da radiação laser pelos tecidos podem ser

térmicos (coagulação, vaporização, corte ou carbonização

tecidual)

e

fotomecânicos, entre outros). Uma vez absorvida a radiação, a

energia do feixe é entregue ao meio que o absorve e pode

fazer com que os átomos ou moléculas vibrem muito

rapidamente, levando a um aumento de temperatura. Os

efeitos térmicos resultam da absorção pelos tecidos da

energia transportada pelo feixe laser e da conversão de

modulada pela condutividade térmica dos tecidos atingidos e

pela vascularização do local. O calor flui do tecido aquecido

pela incidência do feixe de luz laser para os tecidos

circunvizinhos. Este fluxo deve ser minimizado para reduzir o

dano térmico. O aquecimento do tecido depende da densidade

superficial de energia, podendo ocorrer:

a) coagulação: inicia-se quando o aquecimento tecidual

atinge 60°C. Observa-se uma coloração

esbranquiçada causada pela denaturaçao das

prote!nas, em particular do colágeno, que é o

principal componente da matriz tecidual e das

paredes dos vasos sangO!neos. Com aumento da

temperatura desfaz-se a estrutura terciária do

colágeno e, ocorre a contraçao das veias quando a

temperatura é cerca de 70°C e das artérias por volta

de 75°C, ocorrendo então trombose e formação do

coágulo:

b) vaporização: ocorre quando a energia é depositada

de forma rápida e alta o suficiente para aquecer o

celular entra em ebulição levando ao rompimento da

célula e permitindo o escape de vapor e,

c) irradiação: leva a um aumento continuado da

temperatura tecidual sendo que ao atingir

temperaturas entre 300° e 400°C, começa a haver

carbonizaçao do tecido e, acima de 500°C, ocorre a

sublimação do tecido.

Rossmann & Cobb28 em 1995 avaliaram o uso do laser

na periodontia e relataram ser seguro, proporcionar corte

preciso, permitir melhor campo cirúrgico devido ao selamento

dos vasos sangulneos e linfáticos, e reduzir o risco de

transmissão de doenças devido sua capacidade de

esterilização.

Em 1995, Schunke et ai. 29 compararam a reparação de

incisões realizadas com bisturi convencional e laser de

co2

em mucosa de ratos. Relataram que o uso deste laser

proporcionava um melhor campo operatório. Caracterizaram o

a) fase inflamatória ou exudativa: o sangue e a linfa

presentes na ferida cirúrgica iniciaram a reparação.

Células inflamatórias, plaquetas, neutrófilos

polimorfonucleares, monócitos, macrófagos e

linfócitos do coágulo fagocitaram os restos

necróticos, esta fase foi marcada pelo catabolismo;

b) fase proliferativa ou regenerativa: caracterizada por

um aumento da atividade fibroblástica, aceleração da

divisão celular e proliferação dos vasos sangulneos,

com consequente formação de tecido de granulação;

c) fase de reparação: caracterizada pela formação do

tecido conjuntivo, maturação do colágeno e

re-epitelização.

Os autores observaram atraso na reparação das

incisões realizadas com laser quando comparadas àquelas

realizadas com bisturi e discutiram as seguintes explicações

para tal fenômeno:

a) carbonização: o mecanismo de incisão tecidual do

causando ruptura das células. Observações do

pós-operatório imediato revelaram uma ferida em forma

de cratera com as paredes cobertas por tecido

carbonizado conhecido como charr;

b) necrose: o uso do laser provocou uma zona estreita,

normalmente na ordem de 300 a 600~m de necrose

térmica ao redor das margens da ferida. Existiram

evidências de danos endoteliais, trombose de

capilares e pequenas veias reveladas através de

análise imunohistoquímica do tecido necrótico,

revelando também possíveis alterações na

composição da membrana celular, o que podia levar à

reduçao da sua permeabilidade;

c) Infiltrado de células inflamatórias e proliferaçao

capilar: devido a ausência de sangramento na

cirurgia a laser, nao existiu a formaçao de coágulo

por um tempo após a cirurgia, causando atraso no

aparecimento das células inflamatórias e, levando a

uma remoçao mais lenta do material necrótico. O

quando comparada com as feridas que

apresentavam sangramento;

d) formação de tecido de granulação: dependeu

principalmente da atividade dos fibroblastos na

produção dos componentes da matriz extracelular,

devido a diminuição da atividade celular e na

demora da migração dos fibroblastos. A formação do

tecido de granulação também foi mais demorada nas

incisões a laser quando comparada com as

realizadas com bisturi convencional;

e) contração da ferida: devido ao pequeno número de

miofibroblastos presentes nas feridas resultantes da

utilização do laser, observou-se uma menor

contração da ferida;

f) deficiência de fibronectina: o plasma apresentou

grandes quantidades de fibronectina (300~g) que foi

introduzida na ferida pelo sangue. A fibronectina é

uma glicoprotelna fibrilar que interage com as

que a sua falta no inicio do processo seja um dos

fatores mais importantes no atraso da reparação e,

g) reepitelização: outro importante papel da

fibronectina durante a reparação cutânea foi

fornecer o substrato para a migração dos

queranócitos, pois a fibronectina está envolvida na

adesão das células epiteliais no processo de

reepitelização.

Os autores relacionaram o atraso no processo de

reparo com a carbonização das margens da ferida, necrose

térmica, diminuição da atividade dos fibroblastos e formação

do tecido de granulação e o inicio da reepitelização, mas a

principal razão foi a ausência de sangramento e da deposição

de fibronectina do plasma, quando compararam as incisões a

laser com as realizadas com o bisturi.

Visscher et ai. 38 em 1998 publicaram artigo onde

estudaram a evolução tardia e os fatores prognósticos dos

Neste estudo os autores observaram 184 pacientes

submetidos a tratamento cirúrgico por carcinoma espinocelular

de lábio inferior, sendo que 170 se encontravam no estádio

T1 NOMO, 9 no estádio T2NOMO, 1 paciente T1 N1 MO, 1

T2N2MO, 1 T3N1MO, 1 no estádio T4N1MO e 1 T4N2MO.

Na amostra estudada 166 (90,2%) eram masculinos e

18 (9,8%) eram do sexo feminino, as idades variavam de 32 a

98 anos, com média de ô6 anos.

Em 166 pacientes (90,2%) a cirurgia realizada

constituiu-se de uma ressecção em "V" ou "W" com

reconstrução através de sutura primária, nove pacientes

necessitaram de esvaziamento cervical (cinco bilaterais), e

cinco pacientes necessitaram de reconstruções por meio de

retalhos.

Após estudo histológico 93,5% das amostras revelaram

tratar-se de carcinomas bem ou moderadamente diferenciados.

Invasão de vasos venosos foi encontrada em uma amostra e

Em 154 pacientes (83,7%} os exames histológicos das

peças cirúrgicas na.o apresentaram margens comprometidas,

em 22 (12%} as margens cirúrgicas apresentaram quadros de

displasias e em oito pacientes (4,3%} as margens foram

positivas para células malignas. Em nenhum dos pacientes

que apresentaram margens de ressecçao cirúrgicas

comprometidas pelo tumor ou nos pacientes que apresentaram

displasias nestas margens, o tratamento adicional foi

realizado imediatamente.

Ao exame microscópico das nove amostras de

esvaziamento cervical, duas demonstraram acometimento

neoplásico em linfonodos (Tc1 Nc1; Tc2Nc0}, portanto dos

cinco pacientes que apresentavam linfonodos cervicais

clinicamente palpáveis, apenas um, na realidade, tratava-se

de doença metastática.

A recidiva da doença foi definida como aparecimento do

tumor no mesmo local e, num prazo inferior a cinco anos após

a primeira cirurgia. Tumores que apareceram em outro local do

lábio inferior ou após cinco anos do tratamento inicial, foram

Recidiva local foram observados em nove pacientes

(4,9%), sendo que todos se enquadravam no estádio T1cNO

após seguimento, que variou de oito a 58 meses (média de 38

meses). Estas recidivas foram tratadas por meio de ressecção

local em cinco pacientes e radioterapia local nos outros

quatro. A média de tempo de preservação destes pacientes,

após o segundo tratamento, foi de 51 meses (variação de dez

a 84 meses).

Dos oito pacientes que apresentaram margens

cirúrgicas comprometidas pela doença, três apresentaram

recidivas após 58, 72, e 82 meses respectivamente. Dos 22

que apresentaram displasia nas margens de ressecção,

nenhum apresentou recidiva num perlodo de preservação que

variou entre 28 a 137 meses. Contudo em dois destes

pacientes houve o aparecimento de um segundo tumor

primário após 11 e 39 meses respectivamente.

Após revisão da literatura e confrontação com os

resultados deste estudo, os autores concluem que uma

margem de ressecção de 1cm é desejável, contudo de 3 a 5

mm parece ser mais que suficiente; pacientes com câncer de

primário após dez anos, em média e, na queilite actlnica o

estudo microscópico demonstra ser possível encontrar-se

alterações que interessam, desde hlperqueratose até

carcinomas in situ

Embora na literatura alguns estudos preconizem o

tratamento de todo o lábio nos paciente que apresentaram

displasias nas margens cirúrgicas, os autores não

corroboraram com esta idéia. A presença de metástases

regionais neste estudo encontra-se de acordo com outros

estudos da literatura.

A

cervicais não se constitui num método adequado para

inferirmos a presença de metástases cervicais. O

esvaziamento cervical mostrou-se ineficaz como forma de

erradicação de passiveis metástases cervicais em tumores de

lábio inferior nos estádios T1 e T2, visto serem elas muito

baixas.

Gooris et

a

compreendendo 85 pacientes portadores de carcinoma

período de vinte ano. O grupo consistia de 79 homens (93%) e

seis mulheres (7%). com média de idade de 66 anos (intervalo:

30- 92 anos).

A maioria dos tumores encontrava-se localizado em

lábio inferior (93%}, sendo que os 7% restantes estavam

distribuídos de maneira equivalente entre lábio superior e

comissura labial. O estadiamento segundo a UICC (Union

lnternationale Centre le Cancer) estava distribuído da

seguinte forma: 55 casos encontravam-se no estádio T1 NOMO,

26 no T2NOMO, e quatro casos no T3NOMO.

Os pacientes foram divididos em dois grupos sendo que

o grupo 1 (66 pacientes) recebeu tratamento exclusivamente

radioterápico, sendo 54 por meio de radioterapia externa e 12

por meio de braquiterapia. O grupo 2 foi tratado por meio de

cirurgia complementada por radioterapia externa (15

pacientes) ou cirurgia complementada por braquíterapia {4

pacientes). A indicação de complementação radioterápica dos

casos cirúrgicos deveu-se a comprovação histológica de

Os autores observaram 36 óbitos no grupo de estudo,

porém somente uma devido a neoplasia em estudo. A taxa de

sobrevida de 5 anos a tu ai é de 94,1 %. Os autores discutem

ser a cirurgia o método mais indicado para os tumores no

estadio T1 NOMO, porém em estadios T2 e T3 eles relatam

melhores resultados estético quando do tratamento por meio

da radioterapia.

Os autores terminam concluindo ser o carcinoma de

lábio uma patologia de tratamento multidisciplinar com

abertura para discussão de novos protocolos. A radioterapia

exclusiva

é

carcinoma do lábio, porém doses adequadas e padronização

são mandatórias.

Concluem ainda, que ao se tratar tumores de lábio por

meio cirúrgico especial atenção deve ser dada às margens,

com utilização de congelação intraoperatória, com intuito de

diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatória,

principalmente nos tumores T1 NOMO.

Em 1999, Visscher et al.37 publicaram artigo

em 256 pacientes portadores de carcinoma de lábio. Noventa

pacientes foram tratados exclusivamente por radioterapia,

enquanto 166 foram tratados por meio da cirurgia. Os critérios

que levaram a escolha do tipo de tratamento não foram claros.

Os autores observaram uma taxa de controle local da

doença e uma taxa de sobrevida semelhante nos dois tipos de

tratamento. Observaram taxa de sobrevida livre da doença

significativamente menor no grupo submetido a tratamento

radioterápico, creditando tal fato a uma maior ocorrência de

metástases locoregional nos pacientes tratados pela

radioterapia. Estudos estatísticos demonstraram haver

tumores com dimensões maiores no grupo tratado com

radioterapia, quando comparado ao grupo cirúrgico. Houve

também diferença estatisticamente significante quando a

variável estudada foi à diferenciação celular, sendo que no

grupo tratado por meio da radioterapia, havia um maior

número de tumores indiferenciadas.

Os autores terminam concluindo que analisando

isoladamente cada uma dentre as múltiplas variáveis

existentes, somente o tamanho do tumor apresenta informação

sobre o prognóstico com significância estatística.

uMf..IC~

~.~.-lç ''"

et~"·'·"~ •

É propósito desta pesquisa avaliar a viabilidade do

tratamento de pacientes portadores de carcinoma primário de

lábio (T1 NOMO} por meio da radiação laser de Dióxido de

Após aprovação deste protocolo pela Comissão de Ética

em Pesquisa Local (processo n° 12/99-PH/CEP) de nossa

Faculdade, foram selecionados dez pacientes encaminhados

aos Departamentos de Biociências e Diagnóstico Bucal e

Periodontia, Cirurgia e Radiologia da Faculdade de

Odontologia de Sao José dos Campos - UNESP, com hipótese

diagnóstica de carcinoma primário de lábio (T1 NOMO). (Anexo

A).

A classificação de estádio usada foi àquela utilizada na

totalidade do mundo ocidental, incluindo o Ministério da Saúde

do Brasil, que foi feita, e é continuamente revisada a vista dos

avanços da ciência, pela lnternational Union Against Cancer.

Esta classificação baseia-se no sistema TNM, ou pTNM. O "T"

refere-se ao tamanho do tumor primário, o "N" refere-se a

presença ou não, ao tamanho e a localização de linfonodos

regionais, e "M" reporta-se a presença ou não de metástases a

A diferença entre a classificação nos sistemas TNM e

pTNM, baseia-se no lato de que a classificação pTNM exige

comprovação histológica, enquanto a TNM baseia-se na

avaliação cllnica.

Excetuando-se um (T2NOMO), todos os outros pacientes

do grupo de estudo toram classificados como T1 NO MO, o que

significa que todos os tumores primários tinham, no máximo,

2cm (T1 ). Nenhum dos pacientes apresentava linfoadenopatias

regionais (NO), nem mP.tâstases à distancia (MO). (Apêndice

A).

Mais que isso, por medida de segurança, usamos a

classificação pTNM ao menos em relação ao tumor primário

(T), pois todos foram confirmados através de exame

histopatológico antes dos procedimentos planejados.

A avaliação histopatológica dos linfonodos regionais

não foi realizada, pois a presença de qualquer

linotoadenopatia regional seria considerada como neoplásico,

independente de sê-lo ou não, e o paciente seria excluido

Com relação às metástases a distância, também não

nos preocupamos, visto que elas não existem sem que hajam

linfonodos regionais comprometidos, o que já eliminaria o

paciente.

O fato de estarmos estudando somente pacientes portadores de

carcinoma epidermóide no estádio I (T1 NOMO), se deve a dois fatos de

extrema relevância, quais sejam: tratamento do estádio I do carcinoma

epidermóide de lábio requer tão somente o tratamento cirúrgico local,

sem necessidade de esvaziamento da cadeia linfática cervical e

radioterapia e, o tratamento do estádio do carcinoma

epidermóide de lábio

é

ambiente hospitalar, sob anestesia geral, estando então

associado a todos os custos hospitalares decorrentes da

ocupação dos escassos Jeitos na nossa sociedade, e dos

riscos inerentes as anestesias gerais.

Todos pacientes foram submetidos aos exames pré~

operatórios de rotina que inclulam hemograma completo,

uréia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, coagulograma e

urina L Nos pacientes acima de 50 anos foi incluída uma

Foram realizadas, em todos os pacientes, avaliações

cardiológicas pré-operatórias, feitas pelos cardiologistas da

rede pública do município de Sao José dos Campos, SP.

Todos procedimentos cirúrgicos foram realizados no

período matutino, e sempre se respeitando pelo menos 48

horas de abstinência de álcool e 8 horas do tabaco.

Momentos antes dos procedimentos, os pacientes foram

submetidos a exame tisico, que incluía ausculta cardíaca e

pulmonar, mensuraçao da pressao arterial, freqUência

cardíaca e respiratória e temperatura.

Sinais de broncoespasmo, hipertermia, presença de um

número maior do que cinco extrasístoles por minuto ou

pressao arterial maior que 140 x 90mm Hg, determinaram o

adiamento do procedimento a despeito dos exames

pré-operatórios e da avaliaçao cardiológica serem normais. A

ausência de um acompanhante maior de 18 anos também

implicou no adiamento do procedimento.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados

a) gargarejo com clorexidina a 2% por cinco minutos;

b) lavagem da cavidade oral com NaCI a 0,9%*;

c) posicionamento de campo cirúrgico fenestrado estéril;

d) anestesia local infiltrativa com Xylocalna 2% sem

vaso-constritor** ;

e) incisão da pele em forma de "V" através da radiação

laser de dióxido de carbono (C02 }, observando uma

margem de segurança de no mlnimo 0,5cm;

f) incisão da mucosa oral segundo os mesmos critérios do

item 5;

g) secção da musculatura labial e perioral, por meio da

radiação laser de C02 , de forma a comunicar as

incisões da pele e da mucosa;

* Baxter Hospitalar Lida,, Sê o Paulo

h) retirada da peça cirúrgica;

i) sutura da musculatura oral e labial com pontos separados e

simples, com fio de sutura agulhado de Monocryl 4-0*;

j) sutura da mucosa oral e labial com pontos separados e

simples, com fio de sutura agulhado de Monocryl 4-0;

I) sutura da pele com pontos separados e simples, com fio de

sutura agulhado de Mononylon 4-0*;

m) limpeza da cavidade oral e da pele com soluçao de NaCI a 0,9%.

Após os procedimentos os pacientes permaneceram em

repouso por no mínimo uma hora, sob observação ininterrupta de um

enfermeiro com formação universitária, e a supervisão do cirurgião de

cabeça e pescoço.

O aparelho laser utilizado foi do tipo Dióxido de

Carbono (C02)** com potência variando de 5 a 7 W, focado

• Ethicon, Jonhson & Johnson, Sêo Paulo

para incisão e desfocado para vaporização, em modo continuo

e com aspiração constante da nuvem de fumaça• .

Todos os pacientes, assim como o cirurgião e equipe,

foram protegidos com óculos de segurança e máscaras

apropriadas.

O mesmo exame ffsico realizado momentos antes da

cirurgia, foi realizado no término, 30 minutos, e uma hora após

o procedimento, momento este em que o paciente recebeu

alta.

Os cuidados pós-operatórios tiveram três cuidados

básicos:

a} terapia medicamentosa;

b} retornos para avaliações cllnicas;

c} orientações gerais.

A terapia medicamentosa consistiu de antibioticoterapia

e uso de antiinflamatórios. A antibioticoterapia foi realizada

com cefalosporina de primeira geraçao, e a terapia

antiinflamatória foi realizada através de diclofenaco.

A posologia antibiótica usada foi de 500mg por via oral

a cada seis horas, por um perlodo de sete dias. A posologia

antiinflamatória com os diclofenacos foi de 50mg a cada oito

horas, por via oral, enquanto persistisse o quadro álgico .

_.

Os retornos para avaliações cllnicas foram realizados a

cada dois dias até a retirada dos pontos, a cada sete dias até

completar um mês de pós-operatório, trimestrais até o quinto

ano, e semestrais pelo resto da vida como a conhecemos.

Todos os casos foram fotografados no pré-operatório,

pós-operatório imediato e todas as vezes que o paciente

compareceu para controle.

As orientações gerais abrangeram a técnica de

escavação dos dentes e/ou cuidados com aparelhos

protéticos, o uso de colutórios ou peróxido de hidrogênio como

em sua porçao dérmica através de água e sabonetes de pH

neutro.

Além destas orientações, os pacientes foram

informados, nao só dos efeitos colaterais, reações adversas e

das possíveis idiossincrasias da terapia medicamentosa, mas

também das atitudes a serem tomadas perante estes quadros.

Todos procedimentos cllnicos e cirúrgicos, a exceção

da avaliação cardiológica e da análise histopatológica, foram

realizados conjuntamente pelo professor orientado e pelo

orientador.

Embora, sabidamente, a lesao tecidual da radiaçao

laser ser de menor extensão que a causada pelo mais

moderno eletrocautério convencional, a avaliação do

comprometimento neoplásico das margens de ressecção do

tumor, seguiram os mesmos critérios histológicos usados pelos

patologistas quando analisam os tumores que toram extirpados

com uso do bisturi elétrico, como por exemplo, freqüentemente

acontece nos esvaziamentos cervicais, ou nas cirurgias de

"pu// trought". Segundo estes critérios, o patologista

pela radiaçao laser, e só considerou a ressecçao tumoral

completa, quando não foram observadas células neoplásicas

nas bordas mais externas da peça cirúrgica, que podia ser

analisada com segurança.

Cabe ressaltar que a preservação foi feita mediante

Após a proservaçao da área irradiada, nossos resultados

não demonstraram sinais e/ou sintomas de morbidade em

nenhum paciente operado.

Observamos no primeiro paciente de nossa série que a

potência de 7 Watts resultou em deiscência evidente no 10°

dia de pós-operatório, o que pode ser resultado de uma falta

de aperte sangOineo necessário para a reparaçao, já que o

laser de C02 tem a caracteristica de obliterar vasos de até

0,5mm (Figuras 1 a 4). Neste paciente fez-se necessário o

avivamento das borda~ da ferida irradiada e nova sutura,

manobra esta que mostrou ser suficiente para levar a um

reparo satisfatório sem nenhuma seqUela (Figura 5 e 6).

Após este fato, optamos por usar uma dose de potência

de 5 Watts, que mostrou ser a mais adequada tendo em vista

que nao obtivemos mais nenhum caso com sinais de

diminuição do aperte sangOineo locoregional de intensidade

entao a ser a dose de potência de eleiçao em todas as nove

cirurgias subseqUentes.

No trans-operatório, independente da potência utilizada,

observamos extensas áreas de carbonizaçao em toda a

extensao do leito remanescente, devido a vaporizaçao do

tecido, carbonizaçao esta que não influenciou a resposta

reparativa de longo prazo. Isto permite concluir que, apesar do

posslvel atraso inicial na cronologia de reparo, a preservação

nao mostrou, clinicamente, nenhuma perturbaçao na

cicatrização tardia, sendo o reparo compatlvel com os padroes

de normalidade observ~dos em pacientes submetidos a mesma

seqUência operatória quando da cirurgia com bisturi

convencional. Mesmo assim, nos pacientes em que julgamos

que o leito apresentava-se muito exangue, provocamos um

pequeno sangramento antes de iniciarmos a sutura (Figuras 7

a

Outro aspecto clínico importante foi a quase ausência de

edema. Este sinal clínico foi desprezível em todo período

pós-operatório, exceçao, por motivos óbvios, no paciente número

Quanto a sintoma doloroso, os pacientes de dois a dez

não relataram episódios dolorosos que tornassem necessário

a prescrição de drogas mais potentes que as discriminadas na

metodologia. Talvez o menor trauma tecidual proporcionado

pela radiação laser de dióxido de carbono tenha sido o

principal fator da pequena utilização de antiinflamatórios no

pós-operatório.

Com preservação variando de dois a cinco anos, nossos

pacientes não apresentaram sinais e/ou sintomas de recidiva,

sendo que um paciente foi submetido a gastrectomia por

adenocarcinoma gástrico, patologia esta classificada como um

segundo tumor primário, não apenas por tratar-se de um sitio

totalmente diverso como por ser uma neoplasia de tipo

histológico diferente.

O resultado funcional e estético obtidos com o

tratamento dos carcinomas epídermoides de lábio inferior em

nossa série de pacientes mostraram-se plenamente

FIGURA 1- Paciente 1: pré-operatório FIGURA 2- Paciente 1: trans-operatório

FIGURA 3-Paciente 1: pós-operatório (sete dias) FIGURA 4- Paciente 1: deiscência

FIGURA 7- Paciente 2: pré-operatório FIGURA 8- Paciente 2: limites da incisão

FIGURA 9- Paciente 2: trans-operatório FIGURA 1 O- Paciente 2: pós-operatório

FIGURA 12- Paciente 3: pré-operatório FIGURA 13- Paciente 3:trans-operatório

FIGURA 16- Paciente 4: pré-operatório FIGURA 17- Paciente 4: limites da incisão

FIGURA 18- Paciente 4: trans-operatório FIGURA 19- Paciente 4: pós-operatório

Com o advento da radiaçao laser e sua conseqüente

utilização nas disciplinas afeitas a saúde, uma infinidade de

trabalhos surgiram na literatura. Tal fato por vezes despertou

e ainda desperta expectativas errõneas acerca das

possibilidades de seu uso tanto na propedêutica, quanto na

terapêutica.

Em nosso estudo deixamos claro ser a radiaçao laser

tão somente uma nova e importante ferramenta a ser utilizada

no processo que constitui a terapêutica cirúrgica de

carcinomas epidermóides de lábio inferior.

Limitamos nossa metodologia

a

epidermóides de lábio inferior devido ao fato de ser este o tipo

histológico mais comum, e esta a localização a mais freqüente

(Brandao & Ferraz', 1989; Burkhart & Maerker'. 1981;

Cecchini8, 1995; Silverman Junior32, 1990; Trimas et ai. 36,

1997; Visscher & Waal37

O estadiamento da doença definida em nossa

metodologia foi T1 NOMO/T2NOMO, devido ao fato da literatura

médica, e os protocolos de tratamento do câncer de cabeça e

pescoço dos grandes serviços, serem concordantes quanto ao

tratamento cirúrgico local exclusivo, como o padrao ouro

nestes casos (Brandao & Ferraz•, 1989; Burkhart & Maerker5. 1981; Carvalho7, 2001; Cecchini8 1995; Loré14, 1988; Shalow

& Townes31, 1958; Silverman Junior32, 1990; Townes34, 1965;

Tradati et al.35, 1991; Trimas et al36, 1997; Visscher et al.36,

1998; Weber40, 1967).

Tumores maiores que 4cm (T3) ou presença de

adenopatia metastática locoregional (N1, N2, N3), necessitam

de terapias combinadas que associam cirurgias de grande

porte (esvaziamentos cervicais radicais ou modificados) com

complementação radioterápica e por vezes quimioterápica

(Brandão & Ferraz•, 1989; Burkhart & Maerker'. 1981;

Cecchini8, 1995; Gooris et al.11, 1998; Shalow & Townes31,

1958; Silverman Junior", 1990; Visscher et ai", 1998).

Todos exames oré-operatórios solicitados aos nossos

sendo que quatro pacientes foram classificados como ASA 11

em suas avaliaçoes cardiológicas pré-operatórias.

Apesar do perfil dos pacientes acometidos por

neoplasias da cabeça e do pescoço ser consagrado na

literatura (Brandão & Ferraz', 1989; Burkhart & Maerkers

1981; Cecchini8, 1995) (Anexo 11). uma anamnese e um exame

físico criterioso, quando realizado por profissionais

experientes, reduz a necessidade de exames laboratoriais ao

hematócrito, dosagem de hemoglobina, tempo de sangramento

e coagulação (Hb/Ht e Ts/Tc) naqueles pacientes que não

apresentem alterações em seus exames cllnicos.

Nossos pacientes foram submetidos a uma bateria

maior de exames, pois foram preparados como se fossem ser

submetidos ao procedimento sob anestesia geral. Optamos por

esta atitude por tratar-se de um grupo de estudo e, diante de

eventuais complicações, estarlamos preparados para

transferência do paciente para ambiente hospitalar e a

complementação terapêutica sob anestesia geral seria

posslvel assim que o periodo de jejum de oito horas fosse

Em nenhum paciente que foi objeto deste estudo foi

necessário a utilização de mais 2, 7ml de xylocalna à 2%, o

que representa um volume bem abaixo das doses máximas

seguras, mesmo quando considerados pacientes com

cardiopatias ou nefropatia• severas. Nenhum dos pacientes

relatou qualquer intercorrência, como por exemplo,

palpitações, dispnéia, lipotímia, náusea, sudorese, durante o

ato anestésico.

Embora seja passivei a realização da ressecção dos

tumores de lábios com estádio I em ambulatório, mesmo sem a

utilização da radiação laser (Townes", 1965; Weber", 1967),

a grande maioria dos autores optam pela realização de tal

procedimento sob anestesia geral (Brandão & Ferraz', 1989;

Cecchini8, 1995; Loré14, 1988; Schünke et al.29, 1995; Shalow

& Townes31, 1958; Trimas et al.36, 1997; Visscher et al.38,

1998). A justificativa para tal fato é embasada por diversas

circunstâncias próprias aos procedimentos cirúrgicos desta

região.

Por serem os lábios extremamente vascularizados e

compostos por um grande número de músculos, a cirurgia com

freqUentemente incompatível com procedimento ambulatorial,

o que acaba por angustiar tanto profissional com paciente.

Mesmo usando-se eletrocautérios a cirurgia para

ressecção dos tumores labiais realizadas com anestesia local

traz grande desconforto para os pacientes e para

profissionais. A estimulação elélrica causada pelo

eletrocautério causa potentes contraçoes musculares que são

extremamente desconfortáveis ~ acabam por aumentar seus

graus de ansiedade.

Estas potentes contraçoes também trazem problemas

técnicos para o cirurgião, pois dificulta a determinação mais

acurada das margens de segurança para ressecção dos

tumores.

O uso da radiação laser como alternativa ao bisturi

convencional, traz grande vantagem, pois provoca o selamento

de vasos sangulneos de até 0.5mm no exalo em que realiza a

diérese dos tecidos, o que acaba por propordonar um campo

operatório limpo (Barak et ai. 2, 1991; Basov & Prokhrov3,

1967; Frame 10, 1985; McKenzie 16, 1983; McKenzie 17, 1990;

Outra grande vantagem do uso da radiação laser como

ferramenta cirúrgica deve-se ao fato desta radiação, ao

contrário dos eletrocautérios, não desencadear contrações

musculares, visto ser um feixe luminoso e não um estímulo

elétrico. Essa particularidade permite uma boa delimitação das

margens de segurança para ressecção dos tumores, porque

permite uma incisão linear em todos os tecidos, sendo que

estes tecidos permanecem estáticos durante todo

procedimento.

Os principies da cirurgia oncológica, que são a

radicalidade, centripeticidade e reconstrução imediata do

defeito cirúrgico, sempre que passivei, também não são

afetados de maneira prejudicial, sendo alguns destes

principias inclusive beneficiados quando do uso da radiação

laser (Brandão & Ferraz•, 1989; Cecchini6

, 1995).

O principio da radicalidad (Brandão & Ferraz•, 1989;

Cecchini', 1995) se beneficia quando o cirurgião não tem que

realizar o procedimento num campo operatório hemorrágico,

como ocorre quando do uso do bisturi convencional, nem se

defrontar com os fortes espasmos musculares quando do uso

que se apresenta ao cirurgião quando o campo cirúrgico é

exangue e estático, permitindo avaliar momento a momento a

adequação das margens de ressecção tumoral o que é a

garantia, clinica, da radicalidade.

O princípio da centripeticidade define que as

ressecçoes de tumores malignos devem ser realizados de

maneira centripeta, ou seja, da periferia em toda sua volta

para o centro, representado pelo tumor primário radicalidad

(Brandão & Ferraz', 1989; Cecchini6, 1995), também é

beneficiado com o uso da radiação laser.

A intenção deste principio

é

linfáticos e sangulneos para somente então manusearmos a

massa tumoral. A obediência a este princípio evita que a

manipulação do tecido tumoral seja um fator de disseminação

neoplásica por via linfática, o que pode acarretar recidivas

e/ou metástases em linfonodos cervicais, bem como sua

disseminação hematogênica (Brandão & Ferraz', 1989;

Cecchini6, 1995).

O sistema linfático é a grande via de disseminação dos

exatamente por isso que mais de 90% das metástases destes

tumores são locoregionais e tratadas por meio dos

esvaziamentos cervicais (Brandão & Ferraz•, 1989; Cecchini6 ,

1995; Schünke et ai. 29, 1995; Shalow & Townes31, 1958;

Trimas et al.36, 1997).

A radiação laser ao selar os vasos linfáticos, de

maneira semelhante ao que realiza com os vasos sangufneos

(McKenzie 16, 1983; McKenzie 17, 1990; Niccoli-Filho &

Schubert", 1997; Niccoli-Filho20, 1999; Townes34, 1964),

contribui para o principio da centripeticidade (Brandão &

Ferraz4, 1989; Cecchini8, 1995; Lo ré 14 1988; Shalow & Townes31, 1958), evitando assim a disseminação tanto linfática

como hematogênica de células neoplásicas que possam vir a

se desprender quando da manipulação da massa tumoral.

A radiação laser em nada interfere na possibilidade da

reconstrução imediata do defeito cirúrgico nestes pacientes,

sendo este outro principio das cirurgias oncológicas

(Cecchini6, 1995).

Com relação a este principio notamos em nosso estudo

nossa série, revelou-se exagerada, o que acabou por

determinar uma área de carbonização com tal espessura que

aumentou muito o tempo necessário para a neoformação

vascular, evento fundamental para cicatrização (Campbel6,

1998; Nicola", 1970; Pick & Colvard26, 1993; Rossmann &

Cobb28

, 1995). Neste paciente a retirada dos pontos cirúrgicos

no 14' dia de pós-operatório foi seguida de deiscência da

ferida dois dias após, que foi tratada com reavivamento de

partes das extremidades da ferida e com nova sutura.

Devemos lembrar que a utilização da radiaçao laser de

C02 como ferramenta para diérese de tecidos

vivos,

processo cicatricial sem interferir, contudo, na cicatrização de

longo prazo, na qualidade estética, e na força que é capaz de

suportar a ferida no pós-operatório tardio (Campbel6, 1998;

Nicola21

, 1970; Pick & Colvard26, 1993; Rossmann & Cobb28,

1995).

Em nosso grupo tratado a diminuição da dose de

potência para 5 Watts e a retirada dos pontos no 14' dia de

qualquer prejulzo das qualidades observadas com o uso da

radiação laser de

co,.

Como nenhum dos pacientes relatou história prévia de

alergia ao diclofenaco, nem história gástrica que

contra-indicasse o seu uso, este foi o antiinflamatório prescrito a

todos os pacientes. Nenhum deles utilizou mais que 4

comprimidos nos primeiros 1 O dias de pós-operatório, o que

corrobora com a literatura que cita a radiação laser de CO,

como uma ferramenta que promove menor destruição tecidual

que as técnicas cirúrgicas convencionais promovendo menor

liberação de prostaglandinas o que acarreta menor dor no

pós-operatório (Adrian', 1979; Barak et ai.', 1991; Basov &

Prokhrov3

, 1967; Campbell6, 1998; Patel23, 1964; Pick &

Colvard26, 1993; Pick & Pecaro27, 1987; Rossmann & Cobe28,

1995).

O edema observado clinicamente com 48 horas de

pós-operatório teve avaliação classificada como desprezlvel em

sete pacientes e leve em três.

Nenhum dos pacientes deste estudo apresentou quadro

que apresentou deiscência, esta não motivada por quadro

infeccioso e sim por dose de energia excessiva de radiação.

O procedimento cirúrgico realizado nos pacientes

tratados mostrou-se plenamente viável de ser feito em

ambulatório, com grande conforto tanto para paciente como

para o profissional, o volume anestésico, o tempo cirúrgico, o

sangramento intraoperatório, e a ausência de qualquer tipo de

complicação quando utilizamos a potência de 5 Watts, nos

permite afirmar que a radiação laser de C02 é uma ferramenta

de extrema eficácia no tratamento dos carcinomas de lábio no

estágio T1 N1 MO.

Esta tecnologia aplicada neste grupo de pacientes

diminui o custo de seu tratamento e elimina a necessidade de

internações hospitalares, o que em nosso meio pode significar

a diferença entre um tratamento simples de baixo custo e

curativo, ou um tratamento extremamente oneroso, mutilante e

paliativo.

Dentro da nossa proposição podemos afirmar que os

preocupação, que

é

Dentro da metodologia proposta e dos resultados

obtidos, julgamos poder concluir qu~:

a) a radiação laser de dióxido de carbono (C02 ) é uma

ferramenta cirúrgica extremamente eficaz no

tratamento do carcinoma primário de lábio;

b) a potência de 5 Watts mostrou-se eficaz na remoção

das neoplasias tratadas, permitindo um campo

cirúrgico exangue;

c) a radiação laser de dióxido de carbono (CO,) não só

demonstrou não interferir nos principias da cirurgia

oncológica, como também pode beneficiar algum

destes princípios, tais como a radicalidade e a

d} a realizaçao da cirurgia proposta em ambulatório

demonstrou ser perfeitamente exeqüivel e segura, o

que representa um maior conforto a um menor custo;

e} O resultado funcional e estético da terapêutica

cirúrgica do carcinoma epidermóide de lábio inferior

por meio da radiaçao laser de

co,