Perfuração do colo por colite amebiana invasiva durante terapia anti-TNF para espondiloartrite♧.

rev bras reumatol.2014;54(6):483–485

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Relato

de

caso

Perfurac¸ão

do

colo

por

colite

amebiana

invasiva

durante

terapia

anti-TNF

para

espondiloartrite

夽

Juan

Pablo

Restrepo

e

María

del

Pilar

Molina

a_{UniversidadedoQuindío,Quindío,Colômbia}

b_{UniversidadLibre,Quindío,Colômbia}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7dejulhode2013 Receivedinrevisedform 5desetembrode2013

Aceitoem27desetembrode2013

On-lineem28desetembrode2014

Palavraschave:

InibidoresAnti-TNF,Perfurac¸ãodo colo,Coliteamebiana

r

e

s

u

m

o

ObloqueiodoTNFtemtidosucessonotratamentodealgumasdoenc¸asreumáticas,comoa espondiloartrite.Relatam-semuitascomplicac¸õesinfecciosascomaterapiaanti-TNF, prin-cipalmenteinfecc¸õesbacterianas,micobacterianas,viraisefúngicas.AEntamoebahistolytica

éumprotozoárioextracelularquecausaprincipalmentecoliteeabscessohepático,sendo queaperfurac¸ãointestinaléumacomplicac¸ãorara,comaltamortalidade.OTNFé con-siderado oprincipal mediadorda imunidadecelularcontra aamebíase.Inicialmente, é quimiotático paraaE.histolytica,potencializandosuaadesãoaoenterócitopormeioda lectina galactose-inibível,edepoisativandoosmacrófagosparamataremaamebapela liberac¸ãodeNO;assim,obloqueiodoTNFpoderiaserprejudicial,aumentandoa viru-lênciaamebiana.Descreve-seocasodeumamulherde46anoscomespondiloartriteque apresentouumaperfurac¸ãodocoloporcoliteamebianainvasivaduranteusodeanti-TNF. ©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Colonic

perforation

due

to

invasive

amebic

colitis

during

anti-TNF

therapy

for

spondyloarthritis

Keywords:

Anti-TNFInhibitors ColonicPerforation AmebicColitis

a

b

s

t

r

a

c

t

TNFblockadehasbeensuccessfulinthetreatmentofsomerheumaticdiseasessuchas spondyloarthritis.Manyinfectiouscomplicationshavebeenreportedwithanti-TNF the-rapy,mainlybacterial,mycobacterial,viralandfungalinfections.Entamoebahistolyticais anextracellularprotozoanparasitethatmainlycausescolitisandhepaticabscess;bowel perforationisanuncommoncomplicationwithhighmortality.TNFisconsideredthe prin-cipalmediatorofcellimmunityagainstamebiasis.Initially,itischemotactictoE.histolytica, enhancingitsadherencetoenterocyteviagalactoseinhibitablelectin,andthenactivating macrophagestokillamebathoughthereleaseofNO,sothatTNFblockingcouldbeharmful,

夽

OcasofoioriginadonoServic¸oOcidentaldeSaúde,setordeReumatologia,Cali,Colômbia.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:jprestrep@lycos.com(J.P.Restrepo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.09.004

484

increasingamebicvirulence.Wedescribethecaseofa46-year-oldwomanwith spondylo-arthritiswhopresentedacolonicperforationduetoinvasiveamebiccolitisduringanti-TNF use.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

OTNF(fatordenecrosetumoral)éumaimportantecitocina envolvidanapatogênesedaartritereumatoideeda espondi-loartrite.Demonstrou-sequeosinibidoresdoTNFsãoeficazes no tratamento da espondiloartrite axial e periférica e em algumasmanifestac¸õesextra-articulares;entretanto,são rela-tadas algumas complicac¸ões infecciosas. Estas incluem as infecc¸õesbacterianas, micobacterianas,viraisefúngicas. A infecc¸ãoamebiananãotem sido descritadurante ousode inibidordoTNF.Descreve-seocasodeumamulherde46anos comespondiloartritequeapresentouperfurac¸ãodocolopor coliteamebianainvasivaduranteousodeanti-TNF.

Relato

de

caso

Amulherde46anostinhadiagnósticopréviode espondiloar-tritecombasenoscritériosdaASAS1_{.Foitratadacom40mg}

deadalimumabesubcutâneoemsemanasalternadasdurante quatro meses, com bom controle da atividade da doenc¸a. Elamanifestoudorabdominaldifusaediarreiamucosapor duas semanas. O exame físico revelou abdome distendido sem ruídos hidroaéreos e sensibilidade rebote difusa, de modo que foi diagnosticada peritonite aguda. Os exames laboratoriaisrevelaramosseguintesresultados:contagemde leucócitos: 11.980/mm3_{, com 73% de neutrófilos;}

hemoglo-bina:9,6g/dL;PCR:55mg/L.Umalaparotomiadeemergência mostroumúltiplasepequenasperfurac¸õeseperitonitegrave; realizou-seumahemicolectomiaàdireita,comdrenagemde fístulamucosadoíleoeintraperitoneal.Foramadministrados metronidazol,ertapeném eteclozana durante ainternac¸ão naunidadedeterapiaintensiva.Oexamehistopatológicodo intestinoremovidorevelouextensasáreasdeulcerac¸ãocom abundantestrofozoítasdeE.histolytica(figs.1e2).Ummês maistarde,apacienterecebeualtasemoutrascomplicac¸ões. Atualmente,estásendomedicadacom250mgdenaproxeno duasvezesaodia, comrespostaparcial,enquanto sefazo fechamentodaileostomiaparaaretomadadoadalimumabe.

Discussão

A Entamoeba histolytica é um protozoário extracelular que causaprincipalmentecoliteeabscessohepático,sendo res-ponsávelpor100milóbitosnomundoacadaano.Aperfurac¸ão intestinalocorreem1a6%dospacientescomamebíase,mas suamortalidadeéextremamentealta,variandode55a100%.2

OTNFdesempenhaumpapelimportantenapatogêneseda infecc¸ãoparasitária,3,4_{eéconsideradooprincipalmediador}

daimunidadecelularcontraaamebíase.Agamainterferona eo fator 1estimulante de colônias atuam sinergicamente

Figura1–Examehistológicodocoloressecadoevidenciou extensaulcerac¸ãodamucosa.

com oTNFna ativac¸ãodosmacrófagos quandoseusaum modelomurino.5_{Invitro,oTNFproduzidopelosmacrófagos}

podemataraE.histolytica.6

Poroutrolado,Blasquez etal.demonstraram queoTNF pode potencializar avirulência amebiana eé quimiotático para aE.histolytica.7 _{A adesãoamebianaàmucosadocolo}

émediadapelalectinagalactose-inibível,8_{queéumpotente}

estimulante da produc¸ão de TNF. O óxido nítrico (NO) é uma importante molécula efetora produzida por macrófa-gosativadosparatoxicidadeinvitrocontraostrofozoítasda

E. histolytica; suaproduc¸ão aumentacom o TNF.9

Macrófa-gosisoladosdegranulomashepáticosamebianostêmdefeito

rev bras reumatol.2014;54(6):483–485

485

na produc¸ão de TNF,10 _NO11 _{e H}

2O2.12 Por fim, os

anti-corpos anti-TNF inibem a liberac¸ão de TNF, a produc¸ão de NO ea atividade amebicida pelos macrófagos murinos ativados.13

Concluindo,oTNFtempapelduplo–inicialmenteé qui-miotáticoparaE.histolytica,potencializandosuaadesãoaos enterócitos por meio de uma lectina galactose-inibível e depoisativando osmacrófagos paramataremaameba por meiodaliberac¸ãodeNO;assim,obloqueiodoTNFpoderia serprejudicial poraumentaravirulênciadaameba.Este é oprimeirocaso de perfurac¸ãodocolo porcoliteamebiana invasivaduranteterapiaanti-TNFquesetemconhecimento. Recomenda-se a desparasitac¸ão da E. histolytica em áreas endêmicasantesdeiniciaraterapiaanti-TNF,eregularmente duranteseuuso.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. RudwaleitM,VanderHeijdeD,LadeweR.Thedevelopmentof

assessmentofspondyloarthritisinternationalsociety

classificationcriteriaforaxialspondyloarthritis(partII):

validationandfinalselection.AnnRheumDis.

2009;68:777–83.

2. IshidaH,InokumaS,MurataN,HashimotoD,SatohK,OhtaS.

Fulminantamoebiccolitiswithperforationsuccessfully

treatedbystagedsurgery:acasereport.JGastroenterol.

2003;38:92–6.

3.ClarkI,CowdenW,ButcherG,HuntN.Possiblerolesoftumor

necrosisfactorinthepathologyofmalaria.AmJPathol.

1987;129:192–9.

4.MollH,KerstinB,BogdanC,SolbachW,RollinghoffM.

Productionoftumornecrosisfactorduringmurinecutaneous

leishmaniasis.ParasiteImmunol.1990;12:438–94.

5.DenisM,ChadeeK.Cytokineactivationofmurine

macrophagesforinvitrokillingofEntamoebahistolytica

trophozoites.InfectImmun.1989;57:1750–6.

6.DenisM,ChadeeK.Humanneutrophilsactivatedby

interferon-␥andtumournecrosisfactor-␣killEntamoeba

histolyticainvitro.JLeukocyteBiol.1989;46:270–4.

7.BlasquezS,ZimmerC,GuigonG,Olivo-MarinJ,GuillénN,

LabruyèreE.Humantumornecrosisfactorisa

chemoattractantfortheparasiteEntamoebahistolytica.

InfectImmun.2006;74:1407–11.

8.PetriW,SmithR,SchlesingerP,MurphyC,RavdinJ.Isolation

ofthegalactose-bindinglectinwhichmediatestheinvitro

adherenceofEntamoebahistolytica.JClinInvest.

1987;80:1238–44.

9.LinJ,ChadeeK.MacrophagecytotoxicityagainstEntamoeba

histolyticatrophozoitesismediatedbynitricoxidefrom

L-arginine.Immunol.1992;148:3999–4005.

10.WangW,KellerK,ChadeeK.Modulationoftumournecrosis

factorproductioninmacrophagesinEntamoebahistolytica

infections.InfectImmun.1992;60:3169–74.

11.WangW,KellerK,ChadeeK.Entamoebahistolytica

modulatesthenitricoxidesynthasegeneandnitricoxide

productionforcytotoxicityagainstamoebaeandtumour

cells.Immunol.1994;83:601–10.

12.DenisM,ChadeeK.Invitroandinvivostudiesofmacrophage

functionsinamoebiasis.InfectImmun.1988;56:3126–31.

13.LinJY,SeguinR,KellerK,ChadeeK.Tumornecrosisfactor

alphaaugmentsnitricoxide-dependentmacrophage

cytotoxicityagainstEntamoebahistolyticabyenhanced

expressionofthenitricoxidesynthasegene.InfectImmun.