Associação entre estado nutricional e pressão arterial em pré-adolescentes e adolescentes com déficit de estatura

(1)

ANA PAULA GROTTI CLEMENTE

Associação entre estado nutricional e pressão arterial em pré-adolescentes e

adolescentes com déficit de estatura

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de

Mestre em Ciências.

(2)

ANA PAULA GROTTI CLEMENTE

Associação entre estado nutricional e pressão arterial em pré-adolescentes e

adolescentes com déficit de estatura

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Lydia Sawaya

Co-Orientadora: Profa. Dra. Paula Andréa Martins

(3)

iii

Ficha Catalográfica

Clemente, Ana Paula Grotti

Associação entre estado nutricional e pressão arterial em pré-adolescentes e adolescentes com déficit de estatura/ Ana Paula Grotti Clemente —São Paulo, 2008.iii, 68f.

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Endocrinologia Clinica.

Título em inglês: Association between nutritional status and blood pressure in pre-adolescents and pre-adolescents with deficit of stature

(4)

iv

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA

Chefe da disciplina: Prof. Dr. Antônio Roberto Chacra

(5)

v

ANA PAULA GROTTI CLEMENTE

Associação entre estado nutricional e pressão arterial em pré-adolescentes e

adolescentes com déficit de estatura

Presidente da banca: Profa. Dra. Ana Lydia Sawaya

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Telma Maria de Menezes Toledo

Profa. Dra. Regina Mara Fisberg

Prof. Dr. Ricardo Cordeiro

Prof. Dr. Ricardo de Castro Cintra Sesso

(6)

vi

DEDICATÓRIA

(7)

vii

AGRADECIMENTOS

Embora uma tese seja, pela sua finalidade acadêmica, há contribuições de natureza

diversa que não podem e nem devem deixar de ser realçados.

À Profa. Ana Lydia Sawaya, pela orientação ao longo de toda a realização deste

trabalho, pelos ensinamentos, incentivos, contribuições científicas, apoio, compreensão,

paciência e principalmente pela amizade, que espero manter por toda a vida.

À toda minha família, pelo apoio, paciência, investimento e amor recebido, em

especial aos meus pais, José Carlos e Sônia Maria, meus irmãos André, Luciana, Andrea,

Maria Fernanda e João Lourenço. Amo vocês.

Ao Prof. Ricardo Cordeiro que sempre me incentivou na vida acadêmica. Muito

obrigado pelo apoio e amizade constante.

À Profa. Dra. Marise Lazaretti Castro e a funcionária Geni, da Disciplina de

Endocrinologia da UNIFESP, pela realização do DEXA.

À minha querida amiga, companheira de laboratório e “cunhada” Mônica, que sempre

me apoiou em todos os momentos de dificuldade.

A minha companheira, e amiga de mestrado, Carla Danusa da Luz Santos que por todo

mestrado acompanhou-me, incentivando e, sobretudo apoiando-me inigualavelmente nos

nossos exaustivos trabalhos de campo.

Aos meus queridos amigos e “cunhados” Sérgio e Gian que sempre me incentivaram e

apoiaram durante todo o mestrado;

As amigas e colegas, pelos maravilhosos momentos de aprendizagem, e descontração;

Ana Elisa, Cíntia, Bruna, Thaís, Thabata, Carol, Silvia, Marianas e mais tantos outros os

quais, peço desculpas por não estarem aqui, porém terão seus lugares, eternamente, guardados

(8)

viii

Aos colegas de trabalho Vinicius e Profa. Dra. Paula Martins. E a Gina pelas suas

inúmeras ajudas.

Aos colegas do laboratório de Fisiologia da Nutrição, à Ana Lúcia e à Amaryllis;

À Profa. Dra. Claudia Nascimento Oller pelas conversas agradáveis e incentivos

perante os momentos de dificuldades. E a todos os outros mestres e doutores que investiram

seu tempo, nesta maravilhosa arte do ensino. O meu sincero respeito e admiração, a todos

vocês.

À todos os funcionários do Cren - Centro de Recuperação e Educação Nutricional, em

especial, à Malu, Gisela, Maria Paula, Cris e Sr. Carlos (motorista), cuja dedicação e paciência

muitas vezes ultrapassaram suas funções rotineiras para poder atender nossas necessidades.

À todos às famílias que participaram deste estudo, por sua imensa colaboração e por

todo o carinho com que sempre me receberam.

E, enfim, a Fapesp – Fundação de Amparo a Pesquisa de São Paulo e a Capes –

(9)

1 SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ... vi

AGRADECIMENTOS... vii

RESUMO... 12

(10)

2

3.11.Análise estatística ... 29

4. RESULTADOS ... 31

4.1. Dados Sócio-econômicos ... 31

4.2. Avaliação Nutricional ... 33

4.3. Composição Corporal ... 37

4.5. Pressão arterial... 44

5. DISCUSSÃO ... 53

5.1. Dados sócio-econômicos... 53

5.2. Composição corporal ... 54

5.3. Ingestão alimentar ... 56

5.4. Pressão arterial... 59

6. CONCLUSÕES ... 62

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 63

ANEXOS ... 67

Anexo1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 68

Anexo 2 : Questionário sócio-econômico... 71

(11)

“Pouca observação e muito raciocínio conduzem ao erro.

Muita observação e pouco raciocínio conduzem à verdade.”

Alexis Carrel

(12)

RESUMO

(13)

13 1. INTRODUÇÃO

1.1. Desnutrição e Pobreza

A desnutrição energética-proteica (DEP) é um problema de dimensões alarmantes em

boa parte do mundo. Sua alta prevalência está concentrada entre as populações mais

miseráveis e, normalmente, não bem identificadas por levantamentos nacionais, ou valores

expressos em termos de médias populacionais (Sawaya, AL, 2002). Segundo o relatório da

Organização Mundial da Saúde (OMS) publicado em 2000 (WHO, 2000), 49% das mortes de

crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento estão relacionadas à desnutrição.

As causas básicas e subjacentes da desnutrição são: ambientais, sócio-econômicas e políticas,

sendo a pobreza o fator mais importante (Black, ER; et al, 2008).

De acordo com sua etiologia a DEP é considerada primária quando é de origem

nutricional, e secundária quando é causada por doenças não-nutricionais como: cardiopatias,

nefropatias, doenças crônicas ou ainda por uma variedade de alterações metabólicas causadas

pelo estresse agudo (trauma, sepse e condições inflamatórias agudas) que resultam no

catabolismo das reservas endógenas de proteína, carboidrato e gordura (Caballero, B, 2005).

As causas diretas da deficiência de crescimento em crianças nos países em

desenvolvimento são: subnutrição materna, desnutrição intra-uterina, amamentação

inadequada, falta de alimentação complementar após 6 meses de vida, qualidade ou

quantidade inadequadas de complemento alimentar, absorção dos nutrientes prejudicada

devido a infecções intestinais e parasitárias ou a combinação destes problemas (Allen, LH;

Gillespei, SR, 2001).

Com relação ao diagnóstico da desnutrição este pode ser realizado pelo índice de

(14)

14

2000) ou pelo índice de estatura para idade quando este < -1 escore-z para classificação de

desnutrição leve, <-2 escore-z para desnutrição moderada e <-3 escore-z para desnutrição

grave (WHO, 1983).

Atualmente a estatura é considerada um importante parâmetro para se avaliar a

qualidade de vida de uma população, sendo capaz de monitorar mudanças que ocorrem nos

padrões econômicos, de saúde e nutrição (KAC, G, 1999). Em populações economicamente

desprivilegiadas, o déficit de estatura em adultos também poderia ser usado como um

indicador da iniqüidade sócio-econômica (WHO, 1995; Florêncio, et al, 2001).

Vários estudos realizados em paises em desenvolvimento têm mostrado a relevância

dos fatores sócio-econômicos na determinação da estatura de sua população, sendo estes

responsáveis por ¾ na variação da prevalência de déficit de estatura entre os países (Frongillo,

EA; et al, 1997).

1.2. Coexistência entre Desnutrição e Obesidade

A última Pesquisa de Orçamento Familiar realizada no Brasil (2002-2003) verificou

um aumento na prevalência de adolescentes com excesso de peso (16,7%) quando comparado

aos levantamentos anteriores (1974-1975: 3,9 % e 1989: 8,3 %); enquanto que declínios na

prevalência de adolescentes com déficit de estatura-para-idade (1974-1975: 33,5 %; 1989:

20,5 % e 2002-2003: 10,8%) assim como de IMC-para-idade (1974-1975: 4,8 %; 1989: 2,4 %

e 2002-2003: 2,8%) ocorreram ao longo dos três levantamentos (POF, 2006).

Porém nos bolsões de pobreza observam-se porcentagens de déficit de

estatura-para-idade (< -2 DP) e sobrepeso (> 25-<30 Kg/m2) muito acima das médias nacionais. Um estudo realizado com população de baixa renda em Alagoas (Maceió) encontrou uma coexistência

(15)

15

mostraram prevalências de 16% de desnutrição e 15.9% de sobrepeso. Enquanto em mulheres

a prevalência de desnutrição foi de 22,1% e 23.1% de sobrepeso. Além disso, nesse mesmo

estudo foi observada uma coexistência de desnutrição e sobrepeso no mesmo individuo

caracterizada por baixa estatura concomitante com sobrepeso. Nas mulheres com baixa

estatura, a prevalência de sobrepeso/obesidade foi de 34.9% enquanto que nas mulheres com

estatura normal foi de 31,3%. A mesma associação foi encontrada no sexo masculino. Embora

com uma menor prevalência de sobrepeso/obesidade, a prevalência foi de 24.5% na baixa

estatura e 14.8% na estatura normal entre os homens (Florêncio, et al, 2001).

Da mesma forma, estudos realizados em favelas paulistanas encontraram uma

prevalência maior de obesidade entre adolescentes com baixa estatura nutricional do que com

estatura normal (Sawaya, AL, et al, 1995). Estes achados indicam que a obesidade em

indivíduos pobres pode ocorrer como seqüela de desnutrição energético-proteica no início da

vida (Sawaya, AL; Roberts, SB, 2003).

Um estudo de base nacional analisando três levantamentos antropométricos (1975,

1989 e 1996) encontrou maiores IMC entre as mulheres com menor renda (camada ¼ pobre)

quando comparado ao grupo de mulheres com maior renda (camada ¼ mais rica) (Monteiro,

CA; et. al, 2002).

A coexistência entre desnutrição e sobrepeso/obesidade em populações pobres se deve

provavelmente a uma adaptação metabólica que leva a um regime de economia de substratos,

que ocorre nos indivíduos com desnutrição crônica, no início da vida. O sistema endócrino

(16)

16

utilização de substrato para a manutenção da vida e dos processos metabólicos essenciais e,

em geral, isto se faz à custa da redução do crescimento (Sawaya, AL; Roberts, SB, 2003).

1.3. Conseqüências em longo prazo da desnutrição

As primeiras evidências populacionais a cerca dos efeitos da desnutrição intrauterina,

iniciaram-se com os estudos de Ravelli (Ravelli, et al 1976) na década de 70, que mostrou que

homens que sofreram fome na vida intra-uterina apresentaram uma incidência maior de

obesidade aos 19 anos de idade.

Estudos realizados no inicio da decada de 90 na Inglaterra indicaram o baixo peso ao

nascimento como fator de risco para doenças não comunicáveis. Foi sugerido que esta

associação reflete um fenômeno que foi chamado de programação metabólica, onde um

estímulo ou um insulto durante um período crítico da vida intrauterina resultaria em alterações

na fisiologia e metabolismo durante toda a vida (Barker, DJP, 1998).

Nos paises em desenvolvimento vários estudos foram então realizados para verificar a

associação entre desnutrição, não apenas intra-uterina, mas também durante a infância com

obesidade futura, visto que a população de baixa renda desses países vive em condições

precárias de vida, sendo acometida por altas prevalências de infecções e parasitas ou a

combinação destes problemas, entre outros.

Vários estudos mostraram que o efeito da desnutrição no início da vida em adultos de

baixa renda, ocasiona mudanças irreversiveis na estrutura e na função dos órgãos, quando o

estado nutricional deficitário não é recuperado em tempo hábil, levando ao aumento do risco

de obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão e doenças cardiovasculares (Black, ER; et al, 2008;

Victora, CG et al, 2008). Estes autores sugerem que este fenômeno vem causando um

aumento na mortalidade, nas duas últimas décadas, nos paises em desenvolvimento (Victora,

(17)

17

Thomas e Strauss estimaram o impacto direto que a estatura causa sobre o salário na

população adulta brasileira. Embora exista uma grande variabilidade entre os sexos, estes

autores encontraram que um aumento em 1% na estatura leva ao aumento de 2-2,4% nos

salários ou ganhos (Strauss, J; et al, 1996)

Um estudo com a população adulta de baixa renda, moradora de favelas em Maceió

(Alagoas), encontrou maior prevalência de obesidade abdominal em mulheres, aferida através

da mensuração da circunferência da cintura (Florêncio, T, et al, 2004). O perfil lipídico e os

índices HOMA–IR e HOMA-Beta que avaliam resistência a insulina e produção de insulina

pelas células beta pancreáticas, respectivamente, mostraram-se aumentados nos individuos

obesos sendo maior nos inidividuos com baixa estatura associada à obesidade (Florêncio, T; et

al, 2007).

Martins e colaboradores (2006) avaliando 61 pré-adolescentes e adolescentes de baixa

renda em São Paulo encontraram menor produção de insulina pelas células beta pancreáticas

(HOMA-Beta) e maior sensibilidade a insulina (HOMA-S) de ambos os sexos com baixa

estatura. A diminuição da função das células beta e o aumento da sensibilidade à insulina

representam um forte fator preditor para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2.

Vários estudos em adolescentes com baixa estatura mostraram alterações na

composição corporal. Hoffman e colaboradores (2000a) encontraram alterações na

composição corporal favorecendo um aumento na gordura corporal em adolescentes com

baixa estatura nutricional. Um estudo em meninas com baixa estatura mostrou uma taxa

metabólica de repouso menor associada a um ganho de peso maior quando comparadas com

meninas de estatura normal (Grillo, LP; Martins, PA; Sawaya, AL, 2005). Em um outro

estudo encontrou-se elevado quociente respiratório (QR) em meninos e meninas com baixa

estatura; o que reflete uma maior oxidação dos carboidratos e consequentemente, menor

(18)

18

desenvolvidos pelo organismo para otimizar o aparecimento de energia durante o processo de

privação alimentar, já que a utilização dos carboidratos é mais vantajosa na produção de ATP

do que substratos não glicídicos como proteínas e gorduras. A desvantagem desse mecanismo

é que mesmo após a recuperação do peso, esses indivíduos parecem permanecer com limitada

capacidade de oxidação das gorduras favorecendo o acúmulo de gordura corporal,

predispondo ao sobrepeso e obesidade futura (Sawaya, AL; Roberts, S, 2003).

Um estudo de coorte com moradores de favelas de São Paulo avaliando a composição

corporal durante três anos em adolescentes com e sem baixa estatura, através do método do

DEXA, encontrou um ganho maior de gordura corporal no grupo com baixa estatura, em

detrimento de ganhos menores em massa magra (Martins, PA, et al., 2004).

1.4 Efeitos da Recuperação Nutricional

Mais recentemente, estudos comparando grupos de crianças que receberam tratamento

em centro de recuperação nutricional e controles (crianças sadias sem intervenção)

encontraram percentual de massa magra e gordura corporal significantemente menor do que o

grupo controle em ambos os sexos, porém dentro da faixa de normalidade. De forma

semelhante, as crianças recuperadas apresentaram valores de densidade mineral óssea (BMD)

similares aos indivíduos controles. Este estudo mostra que quando crianças desnutridas são

recuperadas adequadamente, essas apresentam crescimento linear, ganho de massa magra e

BMD adequados (Neves, J; et al, 2006).

Um outro estudo também analisando crianças recuperadas da desnutrição nesse mesmo

centro de tratamento, observou que essas crianças apresentaram HOMA-beta e Homa-S

semelhantes ao grupo controle (Martins, VJB; et al, 2007). Assim depreende-se que um

tratamento adequado é capaz de recuperar: a produção de insulina pelas células

(19)

19 1.5. Ingestão alimentar

Ao contrario do acreditava-se no passado a desnutrição não está somente associada ao

consumo insuficiente de alimentos ou a obesidade ao consumo excessivo de alimentos.

Sabe-se que os gastos com a alimentação consomem uma proporção considerável da renda familiar

e os preços têm um forte efeito sobre a seleção de alimentos específicos. A globalização dos

mercados de alimentos resultou na introdução de alimentos produzidos em massa e com baixo

custo, no suprimento alimentar doméstico de muitos países em desenvolvimento. Esta

mudança, juntamente com as campanhas publicitárias, pode ter um efeito poderoso sobre a

escolha dos alimentos e os padrões alimentares das famílias de baixa renda. Alimentos

baratos, com alta densidade energética e pobre em nutrientes, afetam negativamente o

crescimento das crianças, porém fornece calorias o suficiente para que o indivíduo ganhe peso

em excesso (Caballero, 2005).

Estudo realizado com a população adulta moradora de favelas de Maceió (Alagoas),

analisando a ingestão alimentar de adultos com baixa estatura e estatura normal. Observou que

ambos os grupos não consumiam a necessidade energética requerida, em ambos os sexos.

Sendo que o grupo com baixa estatura, independente do IMC e do sexo consumia menor

quantidade energética. Foi achado que mulheres com baixa estatura e obesas consumiam

apenas 65% do requerimento energético necessário, enquanto que o grupo de mulheres com

estatura normais e obesas consumia 86% do requerimento energético recomendado (Florencio

(20)

20 Justificativa

Estudos que avaliam a pressão arterial corrigida pelos percentis de estatura, em

adolescentes com déficit de estatura apontam maior tendência à hipertensão nesta população

(Fernandes, 2003), sugerindo que desnutrição no início da vida tem conseqüências em longo

prazo semelhantes às descritas por Barker no mecanismo da “programação” (Barker, DJP,

1998).

Sesso e colaboradores, ao estudar crianças de baixa renda que sofreram desnutrição no

início da vida, porém foram recuperadas em um centro de recuperação nutricional e um grupo

controle da mesma população, encontraram maior pressão arterial diastólica no grupo de

recuperados. A prevalência de hipertensão foi maior no de crianças desnutridas (29%), sendo

seguida pelo grupo de crianças recuperadas (20%), enquanto que as crianças controle

apresentaram valores de 2% de hipertensão. Estes resultados mostram que mesmo após a

recuperação nutricional, não há recuperação da pressão arterial nas crianças que sofreram

desnutrição no início da vida (Sesso,R; et al, 2004).

Além disso, estudos que investigaram crianças de baixa renda que sofreram

desnutrição intra-uterina mostraram que estas apresentaram alterações em biomarcadores

plasmáticos e disfunção endotelial, ocasionando perda da elasticidade e dilatação arterial, e

assim desencadeando o aumento da pressão arterial sistólica já na infância, contribuindo para

a ocorrência de doenças cardiovasculares na vida adulta (Franco et al., 2006; Franco et al.,

(21)

21 2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Principal

Investigar a associação entre composição corporal e pressão arterial, em

pré-adolescentes e pré-adolescentes, com déficit de estatura e estatura normal de ambos os sexos, em

diferentes estados nutricionais: com déficit de estatura e baixo peso ou sobrepeso, com

estatura normal com peso normal ou sobrepeso.

2.2. Objetivos Específicos

• Caracterizar o perfil sócio-econômico-demográfico.

• Avaliar o estado nutricional.

• Avaliar a pressão arterial.

• Avaliar a ingestão alimentar.

(22)

22 3. METODOLOGIA

3.1. Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo transversal, cuja população é constituída por uma amostra de

pré-adolescentes e adolescentes de ambos os sexos (n=87), de baixa renda, moradores da zona

sul do município de São Paulo, divididos em 2 grupos com estatura normal e déficit de

estatura. Os grupos foram selecionados da seguinte forma: indivíduos com déficit de estatura e

baixo peso ou sobrepeso; com estatura normal e peso normal ou sobrepeso.

3.2. Critérios de Inclusão/Exclusão no estudo

Os critérios de inclusão dos adolescentes e adolescentes no estudo foram: ser

pré-adolescente ou pré-adolescente (classificado de acordo com o estadiamento puberal), com idade

entre 08 e 19 anos; ter estatura normal (estatura-para-idade: escore z E/I > -1) e baixo peso (<

P5 IMC/I) ou sobrepeso (> P85 IMC/I); ou ter déficit de estatura (escore z E/I < -1) e peso

normal (< P5 IMC/I-< P85 IMC/I) ou sobrepeso (> P85 IMC/I); ser freqüentador de escolas

públicas ou Núcleos Sócios Educativos (freqüentado por pessoas de baixa renda) da zona sul

do município de São Paulo. O ponto de corte de E/I < -1 escore z E/I foi adotado devido a

evidências crescentes que crianças com desnutrição leve já apresentam alterações metabólicas

na pressão arterial e na composição corporal.

As famílias dos participantes do estudo foram esclarecidas sobre os objetivos da

pesquisa e convidadas a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado

(23)

23

Não foram incluídos no estudo pacientes com alguma outra patologia a não ser com

desnutrição caracterizada por baixa estatura nutricional.

3.3. Protocolo Experimental

Este estudo foi desenvolvido em cinco etapas. 1) Primeiramente foram feitos contatos

com a direção das escolas públicas e dos Núcleos Sócio Educativos da zona sul do município

de São Paulo para explicar os objetivos e convidar a instituição a participar como

colaboradora do projeto. 2) Em seguida foram encaminhadas cartas aos pais dos

pré-adolescentes e pré-adolescentes dessas instituições para explicar os objetivos da pesquisa e pedir o

consentimento para que seus filhos participassem da pesquisa. 3) Nesta etapa foram

agendados mutirões para avaliação antropométrica (peso e estatura). Os pré-adolescentes e

adolescentes que estavam dentro dos critérios de elegibilidade pré-definidos pelo estudo foram

convidados a participar da etapa seguinte. 4) Realizou-se então, um screening, que consistiu

na coleta de amostra de sangue para realização de hemograma e de amostras de urina e fezes

para investigação de infecções e parasitoses. Todos os indivíduos que apresentaram alterações

nos exames foram tratados, conforme o protocolo do Hospital São Paulo. 5) Por fim, foram

coletados os seguintes dados: exame clínico (onde foi verificado o grau de estadiamento

puberal), avaliação sócio econômica, pressão arterial, composição corporal (DEXA e

(24)

24 3.4. Localização da área do estudo

O estudo foi realizado em área com baixo Índice de Desenvolvimento Humano onde

foi registrado crescimento populacional desordenado sem investimento suficiente em

equipamentos urbanos e de infra-estrutura. A localização das escolas públicas e núcleos

sócio-educativos que participaram deste estudo estão na figura 1.

Figura 1. Localização das escolas e núcleos sócio-educativos que freqüentam os

pré-adolescentes e pré-adolescentes deste estudo (Mapa gerado a partir da base Cartográfica de favelas

do Município de São Paulo, da Prefeitura Municipal de São Paulo-PMSP e do Centro de

(25)

25 3.5. Antropometria

Para a avaliação antropométrica aferiu-se peso e a estatura conforme as normas

recomendadas por Lohman (2000). Utilizou-se balança eletrônica (modelo SD-150, Country

Technologies, Willisnton, Gay Mills, USA) com capacidade de 150 Kg e precisão de 100g. A

estatura foi avaliada com o uso de um estadiômetro padrão, modelo Alturexata utilizando-se o

valor mais próximo de 0,1 cm. Os alunos foram avaliados com o mínimo de roupas e

descalços.

Para a classificação nutricional foram utilizados dois índices antropométricos:

estatura-para-idade e índice de massa corporal-estatura-para-idade, conforme recomendação da OMS. A curva

de referência utilizada para classificação nutricional foi NCHS/2000. O cálculo do estado

nutricional foi feito utilizando-se o programa Epi-info 2000.

Para mensuração da circunferência da cintura foi utilizada fita métrica, com extensão

de 2m, flexível e inelástica, dividida em centímetros e subdivida em milímetros. A

circunferência da cintura (CC) foi obtida durante a expiração normal, sendo circundada a

menor circunferência horizontal localizada abaixo das costelas e acima da cicatriz umbilical.

3.6. Estadiamento Puberal

O estadiamento puberal foi avaliado por uma médica, de acordo com o procedimento

de Tanner (1962). Os pré-adolescentes e adolescentes foram classificados de acordo com os

níveis de corte estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1995), foram

consideradas púberes as meninas com estágio das mamas igual ou maior a 2 (M2) e os

meninos com estágio da genitália igual ou maior a 3 (G3); abaixo desses níveis as crianças

(26)

26 3.7. Pressão Arterial

A mensuração da pressão sanguínea sistólica e diastólica foi realizada em todos os

participantes da pesquisa. Utilizou-se esfigmomanômeto clínico padrão, com o estetoscópio

posicionado sobre o pulso na artéria braquial proximal, medial à fossa cubital e abaixo da borda

inferior do manguito inflável. Para correta mensuração da pressão sanguínea foi utilizado

manguito apropriado ao tamanho da criança e à parte superior do antebraço direito. Durante a

mensuração, este era posicionado ao redor da circunferência do braço, entre o olecrano e

acrômio, para cobrir de 80 a 100% da circunferência do braço. Os indivíduos investigados

permaneceram sentados com a fossa cubital elevada na altura do coração e descansaram por 10

minutos antes da mensuração, que ocorreu 3 vezes com 5 minutos de intervalo entre cada uma

das medidas. A pressão sanguínea sistólica foi determinada pelo primeiro som de Korotkoff e a

pressão diastólica pelo 5a som de Korotkoff ou pela ausência de som (Task Force Report, 1996).

Para a classificação da pressão arterial foram utilizados os padrões preconizados na

National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control

in Children and Adolescents, que levam em conta o sexo, idade e percentil de estatura.

Consideraram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotensão; entre os percentis 90 e

95, como pré-hipertensão; e iguais ou superiores ao percentil 95, como hipertensão arterial

(Task Force Report, 1996). A pressão arterial foi avaliada pela média das três aferições

(27)

27 3.8. Composição Corporal

A avaliação da composição corporal foi realizada através de dois métodos:

Bioimpedância bioelétrica (BIA) e densitometria óssea (DEXA).

Bioimpedância elétrica

A bioimpedância elétrica baseia-se no princípio de que os componentes corporais

oferecem uma resistência diferenciada à passagem da corrente elétrica. Uma corrente elétrica

imperceptível de 500 a 800Ma e 50 kHz é introduzida pelos eletrodos distais e captada pelos

eletrodos proximais, gerando vetores de resistência (medida de oposição pura ao fluxo de

corrente elétrica através do corpo) e reactância (oposição ao fluxo de corrente causada pela

capacitância produzida pela membrana celular). As medidas de resistência e de reactância são

obtidas por aparelho apropriado, com quatro eletrodos auto-adesivos, através de corrente

padrão de 800 µA e freqüência de 50 khz. Dois eletrodos são colocados no dorso do pé

direito, e dois são colocados na superfície dorsal da mão direita dos jovens estudados,

conforme recomendações do fabricante. Antes dos eletrodos serem instalados, a pele do dorso

da mão e do pé é apropriadamente limpa com álcool.

O aparelho de bioimpedância utilizado neste projeto foi o ImpediMed e o software

usado para as analises foi Body Composition Analysis (Imp DF50, Austrália).

Densitometria óssea (DEXA – Dual energy X-ray absorptiometry)

O método de densitometria óssea (DEXA) utiliza a técnica de emissão de pulsos

alternados de raio X, através de duplo feixe de diferentes intensidade, 100 e 140 KeV. Ao

passar pelo corpo, esses raios são atenuados de acordo com o tipo de tecido e a atenuação é

(28)

28

sistema permite a determinação da massa óssea e de tecidos moles, que são posteriormente

(29)

29

carboidratos e 25-35% em lipídeos. Com relação aos micronutrientes, consideram-se os

valores recomendados de acordo com faixa etária e sexo, utilizando-se como ponto de corte

valores compreendidos entre 90-110% da recomendação, para classificação como ingestão

adequada.

O cálculo do requerimento energético total foi realizado com base nas equações

propostas pela FAO/WHO em 1985 e multiplicado pelo fator de atividade especifico

correspondente a cada sexo, para atividade leve.

3.11. Análise estatística

Para avaliar os dados sócio-econômicos foram realizadas análises descritivas, dos

seguintes dados: situação do domicílio, grau de instrução materna e paterna e renda da

população estudada.

Para investigar o perfil nutricional e composição corporal dos pré-adolescentes e

adolescentes com déficit de estatura e estatura normal foi realizado o teste-t para amostras

independentes quando as variáveis foram consideradas continuas.

Para as variáveis categorizadas (IMC – baixo peso, eutrófico, sobrepeso e Pressão

arterial–normal, pré-hipertensão, hipertensão) foi realizado o teste de Qui-quadrado para

verificar a associação entre os grupos.

A análise de covariância (ANCOVA) foi utilizada para avaliar as diferenças entre os

grupos. Foram avaliados os parâmetros de condição nutricional, composição corporal e

pressão arterial, e ajustou-se por sexo, idade, IMC (z-escore) e estadiamento puberal. Esta

análise foi estratificada por grupos de estatura.

Para verificar a associação entre pressão arterial e as outras variáveis antropométricas e

de composição corporal estudadas, foi realizado o método estatístico de regressão linear

(30)

30

Para avaliar a diferença da ingestão alimentar foi realizada análise de covariância

(ANCOVA) ajustada por sexo, idade e estadiamento puberal. Esta análise foi estratificada por

grupos de estatura.

O programa EPI-INFO versão 3.3.2 foi empregado para a construção do banco de

dados. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o Programa Estatístico SPSS

(31)

31 4. RESULTADOS

Participaram deste estudo 41 indivíduos com déficit de estatura e 46 indivíduos com

estatura normal.

4.1. Dados Sócio-econômicos

O número de famílias que responderam ao questionário sócio-econômico foi 51. A

tabela 1 mostra as condições do domicilio das famílias estudadas.

Tabela 1 – Características do domicilio

Tipo de domicilio

Madeira 5,88 %

Misto 3,90 %

Alvenaria 90,20 %

Revestimento do piso

Sim 100 %

Destinação do esgoto

Rede pública 60,78 %

Fossa 19,60 %

Céu aberto 19,60 %

Fornecimento de água

Rede pública 100 %

Destinação do lixo

(32)

32

Aproximadamente 10% dos indivíduos estudados moravam de forma inadequada ou

precária, com moradias feitas de madeira ou outros materiais. Cerca de 39,20% das moradias

não possuíam destinação de esgoto em rede pública, sendo que 19,60% despejavam os dejetos

em fossa e 19,60% a céu-aberto. Todas as moradias possuíam abastecimento de água e coleta

de lixo adequado.

Na tabela 2 são descritos os dados de grau de instrução e renda familiar das famílias

estudadas.

Tabela 2 – Grau de instrução e renda das famílias estudadas.

Grau de instrução materna

Sabe ler + escrever + Assina o nome 85.10

Analfabeto 10.64

Grau de instrução paterna

Sabe ler + escrever + Assina o nome 93.75

Analfabeto 5.56

Número médio de pessoas por domicilio 3.86

Renda mensal (por domicilio) R$ 907.50

Renda per capita diária R$ 7.83

Observou-se uma prevalência maior de mães analfabetas do que de pais. Foram

considerados analfabetos os indivíduos que não sabiam ler ou escrever ou só assinavam o

nome.

O número médio de moradores por domicilio foi pequeno.

(33)

33 4.2. Avaliação Nutricional

O gráfico 1 mostra a distribuição dos dados na triagem inicial (peso, estatura),

realizada para selecionar os 87 indivíduos participantes desde estudo, conforme protocolo

experimental. Participaram da triagem inicial (etapa 3) do estudo 3766 indivíduos, sendo 756

(20,1%) indivíduos com déficit de estatura e 3010 (79,9%) com estatura normal. Quando

classificados pelo IMC, 203 indivíduos (5,4%) tinham baixo peso, 2894 (76,8%) eram

eutróficos e 669 (17,8%) com sobrepeso. Foi significante (p<0, 001) a diferença entre as três

classificações de IMC de acordo com a presença ou não de déficit de estatura.

Observou-se no baixo peso uma prevalência maior de déficit de estatura (10,3%),

enquanto que no sobrepeso uma prevalência maior de indivíduos com estatura normal

(19,9%).

Gráfico 1 - Estado nutricional dos participantes da triagem, de acordo com classificação do

IMC e estatura.

10,3 80,3 9,4 4,2 76 19,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Baixo peso Eutrofico Sobrepeso

Déficit de estatura Estatura Normal

Baixo Peso: < P5 IMC/I; Eutrófico: > P5 IMC/I e <P85 IMC/I; Sobrepeso: > P85 IMC/I.

Déficit de estatura (z-escore E/I < -1); Estatura Normal (z-escore E/I > -1).

(34)

34

A tabela 3 mostra as distribuições dos pré-adolescentes e adolescentes investigados

segundo, sexo e estadiamento puberal, subdivididos em dois grupos: grupo com déficit de

(35)

35

meninas nos valores de IMC e circunferência da cintura entre os dois grupos de estatura.

Enquanto que os meninos com déficit de estatura apresentaram valores significantemente

menores de peso, estatura (escore-z), IMC e IMC/idade (percentil) quando comparados ao

grupo controle.

Tabela 4 – Avaliação antropométrica dos pré-adolescentes e adolescentes investigados, do

sexo feminino.

Meninas

Déficit de estatura

(n= 22)

Estatura Normal

(n= 22)

Idade (anos) 13,10 ± 2,05 12,13 ± 3,51

Peso (kg) 42,08 ± 15,52 52,20 ± 21,73

Estatura (cm) 141,30 ± 9,32 148,86 ± 15,47

Estatura/ Idade (z-escore) -1,95 ± 0,57 0,31 ± 0,67*

IMC (kg/m2) 20,58 ± 5,91 22,49 ± 6,03

Percentil IMC/idade (kg/m2) 54,73 ± 44,80 73,42 ± 24,05

Circ. Cintura (cm) 64,61 ± 9,89 71,81 ± 18,99

Déficit de estatura (z-escore E/I < -1); Estatura Normal (z-escore E/I > -1). Valores expressos em média ± DP.

(36)

36

Tabela 5 – Avaliação antropométrica dos pré-adolescentes e adolescentes investigados, do

sexo masculino.

Meninos

(n= 19)

Estatura Normal

(n= 24)

Idade (anos) 12,71 ± 1,87 11,28 ± 2,44*

Peso (kg) 32,50 ± 11,40 44,45 ± 14,75*

Estatura (cm) 139,13 ± 9,49 146,32 ± 13,77

Estatura/ Idade (z-escore) -2,01 ± 1,03 0,10 ± 0,84*

IMC (kg/m2) 16,41 ± 4,01 20,26 ± 3,89*

Percentil IMC/idade (kg/m2) 20,54 ± 36,95 71,48 ± 26,92*

Circ. Cintura (cm) 59,77 ± 11,17 68,44 ± 11,04

*Diferença significante entre os grupos. (p < 0,05). Teste-t para amostras independentes.

Para comparar a medida de circunferência da cintura entre os grupos foi feita análise

de covariância (ANCOVA) ajustada por sexo, idade, IMC (z-escore), estadiamento puberal e

(37)

37 4.3. Composição Corporal

A composição corporal dos pré-adolescentes e adolescentes foi mensurada através de

duas técnicas: Dexa e Bioimpedância.

Na tabela 6 observa-se que entre as meninas com déficit de estatura mostraram um

percentual significantemente maior de massa magra quando comparado ao grupo controle,

utilizando a técnica do densitometria óssea.

Na tabela 7 observa-se que os meninos com déficit de estatura apresentaram valores

significantemente menores de gordura corporal em termos absolutos e em percentual, e maior

percentual de massa magra (p=0, 008), quando utilizada a técnica de densitometria óssea.

Tabela 6 – Composição corporal das meninas investigados, segundo a técnica de DEXA.

Meninas

(n= 14)

Estatura normal

(n= 22)

BMD (g/cm2) 0,89 ± 0,11 0,94 ± 0,16

BMC (kg) 1,37 ± 0,35 1,58 ± 0,58

Gordura corporal (kg) 11,42 ± 6,95 17,65 ± 10,85

Gordura corporal (%) 25,90 ± 8,14 31,60 ± 7,77

Massa Magra (kg) 27,73 ± 6,99 32,61 ± 11,86

Massa Magra (%) 74,82 ± 9,28 64,79 ± 9,09*

Déficit de estatura e/ou baixa estatura (z-escore E/I < -1); Estatura Normal (z-escore E/I > -1). Valores expressos em média ± DP.

(38)

38

Tabela 7 – Composição corporal dos meninos investigados, segundo a técnica de DEXA.

Meninos

(n= 12)

Estatura normal

(n= 24)

BMD (g/cm2) 0,88 ± 0,07 0,91 ± 0,09

BMC (kg) 1,32 ± 0,29 1,47 ± 0,45

Gordura corporal (kg) 7,30 ± 5,23 12,17 ± 7,38*

Gordura corporal (%) 18,91 ± 6,52 25,61 ± 8,76*

Massa Magra (kg) 26,47 ± 7,69 31,77 ± 9,65

Massa Magra (%) 81,21 ± 7,20 72,82 ± 8,89*

Déficit de estatura e/ou baixa estatura (z-escore E/I < -1); Estatura Normal (z-escore E/I > -1). Valores expressos em média ± DP.

Na tabela 8 observa-se que não houve diferença significativa na composição

corporal entre as meninas quando utilizada a técnica de bioimpedância.

Na tabela 9 observa-se percentual significantemente menor de gordura corporal e

maior de massa magra nos meninos com déficit de estatura, quando a composição

corporal foi analisada pela técnica de bioimpedância. Sendo o mesmo resultado

(39)

39

Tabela 8 – Composição corporal das meninas investigados, segundo a técnica de

Bioimpedância.

Meninas

Déficit de estatura (n= 21) Estatura normal (n= 16)

Gordura corporal (kg) 11,78 ± 8,65 11,81 ± 10,65

Massa magra (kg) 30,46 ± 7,60 35,91 ± 10,64

Massa magra (%) 75,87 ± 11,62 70,93 ± 10,30

Teste-t para amostras independentes.

Tabela 9 – Composição corporal dos meninos investigados, segundo a técnica de

Bioimpedância.

Meninos

Déficit de estatura (n=19) Estatura normal (n= 20)

Gordura corporal (kg) 6,69 ± 5,47 13,71 ± 8,84*

Gordura corporal (%) 18,42 ± 8,20 27,72 ± 9,68*

Massa magra (kg) 25,76 ± 6,57 32,90 ± 9,04*

Massa magra (%) 81,57 ± 8,20 72,26 ± 9,68*

Para confirmar as diferenças encontradas nos grupos investigados, realizou-se ajuste

(40)

40

através da análise de covariância (ANCOVA) estratificada por grupo de estatura, como

mostram as tabelas 10 e 11.

Na tabela 10 observa-se que os indivíduos com déficit de estatura quando avaliados

pela técnica do DEXA possuíam o conteúdo mineral ósseo (BMC) e massa magra em termos

absolutos significantemente menores do que o grupo de indivíduos com estatura normal, mas

quando os valores foram expressos em porcentagem estas diferenças desapareceram.

A tabela 11 mostra a distribuição da composição corporal dos indivíduos com déficit e

estatura normal, avaliados pela técnica de bioimpedância. Foi observado que os indivíduos

com déficit de estatura têm significantemente menor massa magra em termos absolutos (p

<0,001) do que os indivíduos com estatura normal, mas quando esta diferença é corrigida em

termos percentuais a diferença desaparece; de forma semelhante ao observado para a

avaliação realizada quando se utiliza o DEXA.

Tabela 10 – Composição corporal indivíduos investigados, segundo a técnica de DEXA.

(n= 26)

Estatura normal

(n= 46)

BMD (g/cm2) 0, 891 ± 0, 016 0, 929 ± 0, 011

BMC (kg) 13,34 ± 0, 050 1,54 ± 0,03*

Gordura corporal (kg) 13,48 ± 1,08 12,55 ± 0, 75

Massa Magra (kg) 28,06 ± 0, 96 31,66 ± 0, 67*

Massa Magra (%) 72,50 ± 1,38 71,96 ± 0,96

Déficit de estatura (z-escore E/I < -1); Estatura Normal (z-escore E/I > -1). Valores expressos em média ± SE.

(41)

41

Tabela 11 – Composição corporal dos indivíduos investigados, segundo a técnica de

Bioimpedância.

Déficit de estatura (n= 40) Estatura normal (n= 36)

Gordura corporal (kg) 11, 39 ± 0,82 12, 83 ± 0,87

Gordura corporal (%) 24, 76 ± 1,05 24, 59 ± 1, 12

Massa magra (kg) 28,78 ± 0, 69 33, 63 ± 0,74*

Massa magra (%) 75, 22 ± 1,05 75,39 ± 1,12

Déficit de estatura (z-escore E/I < -1); Estatura Normal (z-escore E/I > -1). Valores expressos em média ± SE

(42)

42 4.4. Inquérito Alimentar

A tabela 12 descreve a ingestão alimentar em termos de macronutrientes e de alguns

micronutrientes (cálcio, ferro, zinco e vit. C), de acordo com a recomendação das DRIs

(2000). O resultado obtido da média dos recordatórios quanto à ingestão energética não foi

estatisticamente diferente nos dois grupos investigados. A ingestão de ferro, zinco e vitamina

C foi diferente nos dois grupos estudados, sendo menor o consumo no grupo com déficit de

(43)

43

Tabela 12 – Média e desvio-padrão da ingestão de energia e nutrientes do percentual de adequação de nutrientes dos indivíduos

investigados.

Déficit de Estatura (n=15) Estatura Normal (n=8)

Média DP Média DP p

Energia (kJ)/ (kg.d)

188,18 14,79 173,75 20,41 0, 578

Macronutrientes

CHO (g/kg.d) 6,56 0,60 5,70 0,83 0, 419

Proteínas (g/kg.d) 1,42 0,11 1,50 0,15 0, 654

Lipídeos (g/kg.d) 1,41 0,11 1,50 0,15 0, 654

Micronutrientes

Cálcio (mg/d) 380,69 55,06 390,97 75,98 0, 915

Ferro (mg/d) 7, 85 1, 25 13, 01 1, 73 0, 029*

Zinco (mg/d) 5,14 1,17 9,78 1,61 0, 034*

Vitamina C (mg/d) 8,30 6,82 38,55 9,41 0, 019*

(44)

44 4.5. Pressão arterial

A tabela 13 mostra a distribuição de pressão arterial sistólica de acordo com o estado

nutricional dos indivíduos investigados, sendo significantemente diferente entre os grupos.

Observa-se que a prevalência de pré-hipertensão foi semelhante no grupo com déficit de

estatura/sobrepeso (17,7%) e no grupo com estatura normal/sobrepeso (16,7%). Porém, a

prevalência de pré-hipertensão mostrou-se ainda mais alta no grupo eutrófico, com estatura e

peso normais (18,2%). O grupo que apresentou valores maiores de hipertensão foi o grupo de

indivíduos com déficit de estatura/sobrepeso (29,4%) quando comparado com os demais grupos

do estudo. Observa-se, de forma semelhante, que o grupo que apresentou valores maiores de

pressão arterial diastólica foi o grupo de indivíduos com déficit de estatura/sobrepeso (29,4%),

(45)

45 Tabela13 – Pressão arterial sistólica dos indivíduos investigados.

Baixo Peso Sobrepeso Sobrepeso Eutrófico

n % n % n % n %

Normal 22 91,6 9 52,9 19 79,2 15 68,2*

Pré-Hipertensão 2 8,4 3 17,7 4 16,7 4 18,2*

Hipertensão 0 0 5 29,4 1 4,1 3 13,6*

Total 24 100 17 100 24 100 22 100

Baixo Peso: < P5 IMC/I; Eutrófico: > P5 IMC/I - <P85 IMC/I; Sobrepeso: > P85.

(46)

46 Tabela 14 – Pressão arterial diastólica dos indivíduos investigados.

Baixo Peso Sobrepeso Sobrepeso Eutrófico

n % n % n % n %

Normal 22 91,6 11 64,7 19 79,2 18 81,8

Pré-Hipertensão 2 8,4 1 5,9 3 12,5 4 18,2

Hipertensão 0 0 5 29,4 2 8,3 0 0

Total 24 100 17 100 24 100 22 100

Baixo Peso: < P5 IMC/I; Eutrófico: > P5 IMC/I - <P85 IMC/I; Sobrepeso: > P85.

(47)

47

Quando os valores médios de pressão arterial sistólica foram ajustados, através de

análise de covariância (ANCOVA), por sexo, idade, IMC (z-escore) e estadiamento puberal

não houve diferença entre os grupos de estatura (p= 0, 448). Da mesma forma, não houve

diferença estatística da pressão arterial diastólica entre o grupo com déficit de estatura e

estatura normal (p= 0, 874), após ajuste por sexo, idade, IMC (z-escore) e estadiamento

puberal.

Para verificar a associação entre pressão arterial e as variáveis antropométricas e de

composição corporal, investigadas neste estudo, foi realizada análise de regressão linear

univariada, tendo como variável dependente a pressão arterial sistólica e como variável

independente IMC, massa magra (absoluta e %) e gordura corporal (absoluta e %). A pressão

arterial sistólica se mostrou mais positivamente associada às seguintes variáveis: massa magra

em termos absolutos (aferida pela técnica de bioimpedância), gordura corporal em termos

absoluto (aferida pela técnica de bioimpedância) e IMC, conforme o gráfico 2 para o grupo

com déficit de estatura. De mesma forma, quando esta análise foi repetida para o grupo com

estatura normal, houve associação positiva significativa, porém mais fraca entre a pressão

arterial sistólica e gordura corporal em termos absoluto (aferida pela técnica de

bioimpedância) e IMC. A associação entre pressão arterial sistólica e massa magra no grupo

(48)

48

y = 1,5402x + 61,494 R2_{= 0,2759}

60 80 100 120 140 160 180 200

0 10 20 30 40 50 60

Massa magra (kg)

P re ss ão a rt er ia l s is tó lic a (m m H g)

y = 1,5944x + 89,989 R2_{= 0,3124}

60 80 100 120 140 160 180 200

0 10 20 30 40 50 60

Gordura corporal (kg)

y = 2,2043x + 64,081 R2_{= 0,3104}

60 80 100 120 140 160 180 200

10 15 20 25 30 35

IMC (kg/m2) P re ss ão a rt er ia l s is tó lic a (m m H g)

Gráfico 2 - Associação entre pressão arterial sistólica e massa magra, gordura corporal e

IMC, respectivamente nos indivíduos investigados com déficit de estatura. R2 = 0, 257; p = 0, 001

R2 = 0, 294; p < 0, 001

(49)

49 0 20 40 60 80 100 120 140

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00

IMC (kg/m2) P re ss ão a rt er ia l s is tó lic a (m m H g) 60 80 100 120 140 160 180 200

0 10 20 30 40 50 60 70

Massa Magra (Kg)

Gráfico 3 - Associação entre pressão arterial sistólica e massa magra, gordura corporal e

IMC, respectivamente nos indivíduos investigados com estatura normal. R2 = -0, 005; p = 0, 367

R2 = 0, 086; p = 0, 027 60 80 100 120 140 160 180 200

0 10 20 30 40 50

Gordura Corporal (kg)

P re ss ão a rt eri al s is tó lic a (m m H g)

(50)

50

Para confirmar as associações entre pressão arterial e as variáveis antropométricas e de

composição corporal, investigadas neste estudo, foi realizada também análise de regressão

linear multivariada, tendo como variável dependente a pressão arterial. As variáveis sexo e

estadiamento puberal não foram significantes em nenhum dos modelos, porém foram usadas

para ajuste. A pressão arterial sistólica se mostrou mais associada a todas as variáveis

estudadas do que a pressão arterial diastólica. Nas tabelas 15 e 16 estão os resultados das

análises realizadas. Na tabela 15 observa-se que a pressão arterial sistólica nos indivíduos com

déficit de estatura está fortemente associada à massa magra (Kg) por ambas as técnicas e

porcentagem de massa magra pela técnica de bioimpedância; gordura corporal (Kg) por ambas

as técnicas e gordura corporal (%) pela técnica de bioimpedância; e IMC. Por outro lado, na

tabela 16 observa-se que a pressão arterial sistólica nos indivíduos com estatura normal não

(51)

51

Tabela 15 – Resultado obtido da regressão linear* multivariada no grupo com déficit de

estatura.

β

r 2 p

IMC (kg/m2) 0, 619 0, 377 < 0, 001

IMC/I (z-escore) 0, 634 0, 392 < 0, 001

DEXA

Gordura corporal (g) 0, 663 0, 378 0, 014

Gordura corporal (%) 0, 562 0, 253 0, 087

Massa magra (g) 0, 853 0, 568 < 0, 001

Massa magra (%) -0, 542 0, 723 0, 076

Bioimpedancia

Gordura corporal (g) 0, 620 0, 351 < 0, 001

Massa magra (g) 0, 808 0, 416 < 0, 001

Massa magra (%) -0, 514 0, 301 0, 004

*Variável dependente: Pressão arterial sistólica. Déficit de estatura (z-escore E/I < -1).

(52)

52

Tabela 16 – Resultado obtido da regressão linear* multivariada no grupo com estatura

normal.

β

r 2 p

IMC (kg/m2) 0, 066 0, 050 0, 540

IMC/I (z-escore) 0, 092 0, 053 0, 506

DEXA

Massa magra (g) 0, 437 0, 141 0, 092

Massa Magra (%) 0, 024 0, 001 0, 987

Bioimpedância

Massa magra (g) 0, 197 0, 069 0, 509

Massa magra (%) -0, 392 0, 187 0, 081

*Variável dependente: Pressão arterial sistólica. Estatura normal (z-escore E/I > -1).

Ajustado por estadiamento puberal e sexo.

(53)

53 5. DISCUSSÃO

5.1. Dados sócio-econômicos

A avaliação do perfil sócio-econômico da população estudada é fator fundamental

para identificar os fatores mais associados à desnutrição e para a melhor compreensão do

fenômeno.

A rápida urbanização e estagnação econômica do município de São Paulo nas últimas décadas, resultou numa região afligida por extensos problemas sociais. São Paulo tem a maior

densidade populacional da América do Sul (2.245 habitantes por km2), os mais altos aluguéis residenciais, a quarta mais alta parcela da população vivendo em favelas (9%) e a quinta mais

alta parcela da população vivendo em habitações informais (16%) (Aliança de Cidades, 2004).

Dados de 2007 relatam que um em cada seis paulistanos vive em favelas, acredita-se que entre

1,6 a 2 milhões de pessoas morem em favelas (O estudo da cidade de São Paulo, 2007).

Os adolescentes convidados a participar deste trabalho são habitantes de regiões de

baixa renda do município de São Paulo. As características dos domicílios estudados são mais

precárias que as médias dos indicadores habitacionais e de saneamento divulgados pela

prefeitura do município de São Paulo. No presente estudo, 100% dos domicílios dispunham de

fornecimento de água e coleta pública de lixo, contra 98.62% e 99.20%, respectivamente no

município de São Paulo. No entanto, apenas 60% da amostra do presente estudo possuía

destinação de esgoto em rede pública, contra 87.23% em média no município. Indicando que

muitos desses domicílios possuíam ligações clandestinas de água e luz. O grau de instrução

dos pais assim como a renda per capita das famílias estudadas, foram abaixo da média do

município. A renda mensal (R$ 907,50) foi bem inferior ao rendimento médio de

(54)

54

1.190,00) previsto pela Fundação Seade, para a população moradora do município de São

Paulo.

Portanto, os resultados encontrados neste estudo, ajudam a explicar a maior

susceptibilidade dessa população às alterações metabólicas estudadas, visto que a prevalência

de doenças não comunicáveis é maior na população de baixa renda, assim como o déficit de

estatura. (Jha, 2007).

5.2. Composição corporal

A avaliação da composição corporal mostrou resultados semelhantes entre os dois

grupos de estatura indicando que o déficit leve de estatura considerado como nível de corte

para a divisão dos grupos está associado a valores normais de composição corporal. Apenas a

massa magra em termos absolutos foi significantemente menor no grupo com déficit de

estatura em relação ao grupo com estatura normal quando ajustado por sexo, idade,

estadiamento puberal e IMC (z-escore). Porém quando esta diferença é corrigida em termos

percentuais a diferença desaparece.

Um estudo realizado com cinqüenta adolescentes moradores de favelas de São Paulo,

com idade entre onze e quinze anos, sendo vinte deles com baixa estatura nutricional média

mais grave que a do presente estudo (escore z E/I < -2), investigou a composição corporal dos

mesmos e encontrou menor percentual de massa magra e maior percentual de gordura corporal

(Martins, 2004). De forma semelhante, Walker et al. (2002) encontraram a razão prega

cutânea subescapular/triciptal maior em adolescentes com baixa estatura. Recentemente, um

estudo realizado em adolescentes, em São Paulo, encontrou uma associação significante entre

déficit de estatura-para-idade e gordura no tronco (Hoffman,et al, 2007). Estes achados

sugerem que à medida que se agrava o déficit de estatura aumenta a quantidade de gordura

(55)

55

Foi observado no presente estudo menor conteúdo mineral ósseo (BMC) no grupo com

déficit de estatura. Porém quando essa diferença é corrigida em termos percentuais (densidade

mineral óssea – BMD) essa diferença desaparece. Sabe-se que o período da infância e

adolescência é considerado o mais importante para aquisição do pico da massa óssea. Este é

definido como o mais alto nível de massa óssea alcançado como resultado do crescimento

normal, sendo influenciado por fatores ambientais (dieta rica em cálcio, exercício físico),

hormonais e genéticos (Bouillon, R; Prodonova, WH, 2000). Aproximadamente 85-90% da

massa óssea final do adulto é adquirida até os 18 anos, em meninas, e até os 20 anos, em

meninos. A partir de então, mantém-se constante até a quarta década de vida, quando se inicia

a perda fisiológica gradual decorrente do avanço da idade (Heaney, RP; et al, 2000).

A correlação entre os métodos empregados neste estudo, isto é, densitometria óssea

(DEXA) e bioimpedância foi bastante satisfatória (r = 0.85 para massa magra e r = 0.88 para

gordura corporal), sendo significativa quando se testou os pares. A avaliação da composição

corporal por DEXA é considerada como padrão ouro. Em virtude disso, mas tendo em vista

que este método tem um alto custo e necessita o deslocamento do paciente para a realização

do exame, procurou-se utilizar também um outro método de mais baixo custo e de mais fácil

realização em pesquisas de campo. Assim foi empregado também o método de bioimpedância.

Os resultados obtidos pelo método de bioimpedância também não encontraram diferenças

(56)

56 5.3. Ingestão alimentar

Os resultados encontrados neste estudo mostram que os indivíduos com déficit de

estatura apresentaram consumo alimentar semelhante ao grupo com estatura normal, quando

ajustados por sexo, idade e estadiamento puberal. Observou-se diferença significante na

ingestão alimentar apenas de ferro e zinco, sendo menor no grupo com déficit de estatura. No

entanto apenas 23 individuos participaram do estudo.

Para avaliação da ingestão alimentar neste estudo foi utilizado o método de

recordatório alimentar de 24 horas. Este é um método retrospectivo onde o entrevistado

descreve todos os alimentos ingeridos nas últimas 24 horas e suas respectivas quantidades

(Pereira, et al, 1997). Porém o uso desse método não reflete o consumo usual dessa população.

A detecção de associações entre a ingestão alimentar e o risco de doenças em estudos

populacionais é limitada pela dificuldade de se mensurar o consumo de forma acurada. Este

problema é inerente a todos os métodos de avaliação da ingestão alimentar que dependem do

relato individual. Embora se saiba que, para estudos de associação, a classificação dos

indivíduos em função do consumo alimentar é mais importante do que a aferição precisa

deste, os vieses de mensuração do consumo podem produzir resultados inconsistentes (Slater,

E; et al, 2005).

Apesar disso foram observadas diferenças nos dados de inquérito alimentar entre os

dois grupos de estatura. Embora os resultados deste estudo mostrassem que o valor energético

total não foi diferente nos dois grupos, 86,7% dos indivíduos do grupo com déficit de estatura

estavam abaixo da porcentagem de adequação, enquanto que no grupo com estatura normal

62,5% tinham consumo energético abaixo do recomendado. A composição da dieta foi mais

inadequada no grupo com déficit de estatura, tendo estes uma dieta menos equilibrada. A

(57)

57

estatura: 56,99% de carboidrato (g), 14,81% de proteína e 28,19% de lipídeo; b) e no grupo

com estatura normal: 53,73% de carboidrato, 14,59 de proteína e 31,66% de lipídeo.

Um estudo que analisou a ingestão a alimentar de 56 indivíduos entre 8 e 11 anos de

idade, moradores em favelas de São Paulo, divididos em 2 grupos: baixa estatura (<-1,5

escore-z E/I) e controle (> -1,50 escore-z E/I) e com < 2 escore-z para peso-para-estatura,

encontrou consumo energético em kJ/ por kg de peso corporal maior no grupo com baixa

estatura quando comparado ao controle. Esse aumento na ingestão alimentar no grupo com

baixa estatura que levaria a um maior risco de excesso de peso nesse grupo futuramente, não

foi observado no presente estudo.

Florêncio et. al (2003) investigaram a ingestão alimentar de 532 adultos moradores em

(58)

58

zinco ser menor no grupo com déficit de estatura pode ser explicado pelo baixo consumo de

proteína de alto valor biológico, como o consumo de carne.

Por fim, apesar do pequeno tamanho da amostra, foi encontrada diferença no consumo

de ferro, zinco e na adequação do consumo energético nos dois grupos de estatura

(59)

59 5.4. Pressão arterial

Desde a década de 70 diversos fatores conhecidamente associados à hipertensão nos

adultos têm sido também associados com o aumento nos níveis da pressão arterial na infância

e adolescência (Gortmaker SL et al, 1987). Dentre os fatores ambientais associados à

fisiopatologia da hipertensão arterial, o sobrepeso é reconhecido como o mais importante

determinante da elevação de pressão arterial, tanto em adultos quanto em crianças e

adolescentes. Entretanto poucos estudos têm analisando a pressão arterial em indivíduos com

baixa estatura. Sabe-se que, a desnutrição crônica, caracterizada pela baixa estatura está à

associada ao aumento da pressão arterial, segundo a teoria proposta por Barker (Barker, DJP,

1998).

Os resultados encontrados no presente estudo confirmam a hipótese do projeto, que os

indivíduos com déficit de estatura apresentam aumento de pressão arterial, tendo seu nível

agravado à medida que aumenta o IMC. Observou-se tendência semelhante nos indivíduos

com estatura normal, mas, o resultado nos indivíduos com déficit de estatura foi muito mais

evidente. Neste estudo quando se comparou prevalência de hipertensão (pressão arterial

sistólica) no grupo com déficit de estatura/sobrepeso com o grupo estatura normal/sobrepeso,

as prevalências foram de 29,4% e 4,1%, respectivamente.

Dados obtidos em população adulta, entre moradores de favela em Maceió (Alagoas)

sugerem que a prevalência de hipertensão tende a se agravar com o avanço da idade. Foi

encontrada prevalência de 50% de hipertensão nas mulheres com sobrepeso e pertencentes ao

primeiro quartil de estatura (média de estatura: 146,6 cm) (Florêncio et al., 2004).

Fernandes, et al (2003) estudando população adolescente entre 10 e 16 anos de idade

com baixa estatura nutricional encontrou 36% de prevalência de pré-hipertensão; e 21% de

prevalência de hipertensão. Estudos internacionais encontraram prevalências de hipertensão