A S N E U R E C T O M I A S P E R I F É R I C A S N O T R A T A M E N T O D A S N E U R A L G I A S D O T R I G Ê M E O
J O S É Z A C Í . I S *
O propósito desta m o n o g r a f i a é d i v u l g a r um método s i m p l e s para o tratamento das n e u r a l g i a s da face, p r i n c i p a l m e n t e e m nosso m e i o , n o qual as operações sobre os r a m o s periféricos do trigêmeo têm sido c o m p l e t a m e n t e postas à m a r g e m .
O trabalho é baseado e m 3 4 observações pessoais de n e u r a l g i a s essen-ciais do trigêmeo, tratadas mediante neurectomias p e r i f é r i c a s ; a primeira intervenção f o i executada e m 2 8 - 1 0 - 4 7 e a última, e m 2 0 - 1 2 - 5 0 . O inqué-rito sobre os resultados obtidos foi encerrado em 3 1 - 1 2 - 5 0 . Entretanto, quan-do este trabalho estava e m fase de redação — janeiro de 1 9 5 1 — o pacien-te A . A . ( c a s o 1 2 ) f o i reoperado e m conseqüência de recidiva das dores. Esta é a razão pela qual, neste caso particular, f o i aberta u m a e x c e ç ã o quan-to à é p o c a da última referência.
N ã o n o s p r e o c u p a m o s e m encarar os diferentes aspectos c l í n i c o s da neu-ralgia do t r i g ê m e o ; se o fizéssemos, estaríamos a p e n a s repetindo m a i s u m a vez o que i n ú m e r o s outros j á realizaram, s e m acrescentar maiores novida-des. Restringimo-nos à p r o p o s i ç ã o cuja v i a b i l i d a d e pretendemos demonstrar, argumentando à luz de casos concretos e dados b i b l i o g r á f i c o s indispensá-veis. P r e s c i n d i m o s de c o n c l u s õ e s de ordem estatística p o r ser o n ú m e r o de casos insuficiente para tal propósito e n ã o citamos senão os t r a b a l h o s necessários para o d e s e n v o l v i m e n t o do raciocínio. T a m b é m n ã o se cogitou de comparar a neurectomia periférica c o m outros p r o c e s s o s de tratamento da t r i g e m i n a l g i a porque o t e m p o de e v o l u ç ã o dos casos relatados é a i n d a insuficiente para u m a apreciação definitiva dos resultados desta intervenção, N ã o obstante, a s i m p l i c i d a d e do m é t o d o p r o p o s t o e os resultados observa-dos até agora, j á s ã o , a n o s s o ver, argumentos suficientes a favor de seu e m p r e g o e justificam sua d i v u l g a ç ã o .
Quanto à f o r m a , o trabalho f o i dividido e m 4 partes. N a primeira par-te — generalidades — par-tentamos estabelecer as bases de nossa p r o p o s i ç ã o mediante revisão d o s diferentes m é t o d o s de tratamento da n e u r a l g i a do tri-g ê m e o , dos p r o b l e m a s de detri-generação e retri-generação nervosa e da fisiopato-l o g i a da dor. S ã o refisiopato-latados ainda nesta parte os recursos tentados para
Tese de Doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Cadeira de Clínica Neurológica), em junho de 1951.
i m p e d i r a regeneração d o s nervos e o critério de s e l e ç ã o dos pacientes a serem o p e r a d o s . N a parte II p r o c u r a m o s descrever de m o d o c o m p l e t o e sucinto o m é t o d o e m p r e g a d o , a e v o l u ç ã o pós-operatória, as c o m p l i c a ç õ e s e os cuidados n o pós-operatório. A parte III consta das observações que, e m virtude de seu número relativamente grande, foram reduzidas a o s d a d o s es-senciais. F i n a l m e n t e , a parte I V , encerra os resultados, comentários finais, c o n c l u s õ e s e sumário.
G E N E R A L I D A D E S : E V O L U Ç Ã O D O S M É T O D O S D E T R A T A M E N T O D A T R I G E M 1 N A L GIA. D E G E N E R A Ç Ã O E R E G E N E R A Ç Ã O N E R V O S A . F 1 S I O P A T O L O G I A D A D O R . R E -C U R S O S T E N T A D O S P A R A I M P E D I R A R E G E N E R A Ç Ã O N E R V O S A . -C R I T É R I O D E
S E L E Ç Ã O D O S D O E N T E S
Evolução dos métodos do tratamento da trigeminalgia — 0 tratamento
da t r i g e m i n a l g i a — e x c l u s ã o feita dos m é t o d o s e m p í r i c o s e dos processos q u í m i o e fisioterápicos n ã o cruentos — e m virtude de ser ainda h o j e des-c o n h e des-c i d o seu elemento des-causal, des-consiste e m interromper des-cirurgides-camente as vias de sensibilidade da face.
N o que tange ao ponto e m que a v i a trigeminal deva ser seccionada, a f i m de e l i m i n a r as dores, observa-se u m a tendência centrípeta, d o s ramos periféricos para os centros nervosos. P o r t u g a l a s s i m c o m o M e i r o w s k y e P i p i l o 2
esquematizam a cirurgia do tique d o l o r o s o e m quatro etapas suces-s i v a suces-s : 1 ) o p e r a ç õ e suces-s suces-sobre osuces-s ramosuces-s p e r i f é r i c o suces-s ; 2 ) o p e r a ç õ e suces-s suces-sobre o gân-g l i o s e m i l u n a r ; 3 ) o p e r a ç õ e s sobre a raiz s e n s i t i v a ; 4 ) operações sobre o tronco e n c e f á l i c o .
Há quem atribua a G a l e n o , n o a n o de 1 8 0 da era cristã, a primeira neurectomia. T o d a v i a , s e g u n d o Rose (cit. P o r t u g a l1
) , o primeiro a sec-cionar o ramo infra-orbitário c o m o tratamento de n e u r a l g i a do trigêmeo foi George Mareschal, primeiro cirurgião de Luís X I V , q u e viveu de 1 6 5 8 a 1 7 3 6 ; o resultado obtido foi precário, p o i s a dor n ã o tardou a reapare-cer. André tentou a cauterização de nervos n o s recidivados de Mareschal. E m 1 7 9 3 , Abernethy r e c o m e n d o u a neurectomia, que f o i executada, a partir de 1 8 3 0 , p o r diversos cirurgiões, entre os quais V e l p e a u , J o h n Leinoine, Cooper, C h a m p i o n e outros, m a s n e n h u m deles obteve resultados compen-sadores.
Ulteriormente, foram tentados diversos outros tipos de intervenção so-bre os ramos periféricos, c o m o s e j a m arrancamento, e s m a g a m e n t o , interpo-sição de tecidos m o l e s a o s s e g m e n t o s separados, fendidura l o n g i t u d i n a l e re-batimento em sentido retrógrado do coto p r o x i m a l , e t c . : t o d o s eles resulta-ram ineficazes. Convém notar q u e , a i n d a p o r v o l t a de 1 8 4 0 , os cirurgiões s e c i o n a v a m indiferentemente r a m o s do trigêmeo e do facial c o m o fim de eliminar as dores da face. N ã o obstante, e m 1 8 2 0 , Charles Bell havia já demonstrado, através de trabalhos c l í n i c o s e e x p e r i m e n t a i s , a f i s i o l o g i a di-versa desses dois nervos, m a s seus trabalhos p e r m a n e c e r a m i g n o r a d o s duran-te vinduran-te anos. Somenduran-te depois de 1 8 4 0 eles tiveram d i v u l g a ç ã o e ampla aceitação, permitindo q u e a p r o s o p a l g i a fosse definitivamente relacionada ao 5 .9
D a d a a ineficácia dos m é t o d o s e m p r e g a d o s até então, e m 1 8 8 9 , A b b é extirpou, p e l a primeira vez, o g â n g l i o de Gasser para combater a neuralgia do trigêmeo, o p e r a ç ã o que já havia sido proposta, e m 1 8 5 8 , por Cornochau. Esse tratamento foi, d e p o i s , e m p r e g a d o por H o r s l e y , Rose e outros. Em 1 8 9 2 , Hartley desenvolveu bem o assunto, sistematizou a o p e r a ç ã o e intro-duziu a via de acesso temporal, l o g o acima do z i g o m a , para extirpar o gân-g l i o . Quatro a n o s d e p o i s , T i f f a n y sugân-geriu a gân-g a n gân-g l i o e c t o m i a parcial, evitan-do o contingente evitan-do ramo o f t á l m i c o . Esse autor afirmava que o primeiro ramo do trigêmeo j a m a i s era atingido i s o l a d a m e n t e pela n e u r a l g i a e que quan-do seu território era também e n v o l v i d o , tratava-se de irritação reflexa. Por-tanto, o contingente g a n g l i o n a r do ramo o f t á l m i c o poderia sempre ser pou-p a d o , evitando-se a s s i m , as c o m pou-p l i c a ç õ e s oculares que só ocorrem q u a n d o o referido ramo é s e c c i o n a d o . D e v i d o a dificuldades técnicas e e m virtude de razões de o r d e m anatômica, essa operação não logrou os resultados es-perados.
Em 1 9 0 1 começa a terceira fase da cirurgia referente à n e u r a l g i a do trigêmeo c o m a primeira neurectomia retrogasseriana, o p e r a ç ã o preconizada por Frazier e S p i l l e r . Essa intervenção teve grande aceitação por ser me-nos traumatizante do que a g a n g l i e c t o m i a , por trazer muito m e n o r n ú m e r o de c o m p l i c a ç õ e s oculares e por abolir c o m p l e t a m e n t e a dor na m a i o r i a dos casos. A tática cirúrgica foi a m p l a m e n t e d e s e n v o l v i d a e a raiz sensitiva do trigêmeo é, h o j e , abordada por vias diferentes, conforme a preferência dos cirurgiões. S e g u n d o o método clássico, a raiz retrogasseriana é atingida por via temporal extradural ; D a n d y utiliza o acesso através de craniectomia da fossa craniana posterior e secciona a raiz p r ó x i m o à sua penetração na pro-tuberância; entre nós, Portugal prefere a via temporal, intra ou transdural.
Embora haja observações desconcertantes, c o m o o caso p u b l i c a d o por Portugal 3
, a m a i o r i a dos autores m o d e r n o s admite uma sistematização das fibras na raiz posterior, em arranjo que corresponde à distribuição perifé-rica do trigêmeo e m três ramos. N o terço externo da raiz transitam as fibras que c o r r e s p o n d e m ao ramo m a n d i b u l a r , no terço m é d i o as do ramo maxilar, no terço interno as fibras que conduzem os e s t í m u l o s captados p e l o ramo o f t á l m i c o . Essa organização das fibras na raiz sensitiva permite a chamada neurotomia seletiva, s e c c i o n a n d o eletivamente as fibras correspon-dentes ao ramo c o m p r o m e t i d o .
Recentemente ( 1 9 3 7 - 1 9 3 8 ) , S j õ q v i s t introduziu a tractotomia bulbar. Se-g u n d o este autor, a secção do tracto descendente do triSe-gêmeo determina a a n a l g e s i a da h e m i f a c e correspondente, ficando conservada a s e n s i b i l i d a d e a o tacto. A grande vantagem desta o p e r a ç ã o , segundo seu próprio autor, reside na p o s s i b i l i d a d e de abolir a dor ao m e s m o tempo que, p e l a conservação da sensibilidade táctil, fica o paciente ao abrigo de c o m p l i c a ç õ e s oculares.
Infelizmente, na prática, considerando o s resultados obtidos por diver-sos autores que têm e m p r e g a d o esse m é t o d o , c o m o Grant e W e i n b e r g e r 4 > 5
> 6
, Le Beau e c o l .7
, Erskine e R o w b o t h a n8
depen-dem, ao q u e parece, de maior ou menor aperfeiçoamento técnico, tendo gran-de importância a altura e m que é feita a secção, sua extensão no sentido transversal e a p r o f u n d i d a d e da incisão. D a d a a finura da técnica e x i g i d a na tractotomia bulbar, e e m virtude de se tratar de intervenção m a i s cho-cante que a precedente, a tendência da m a i o r i a dos cirurgiões é reservar a o p e r a ç ã o de Sjòqvist para casos e s p e c i a i s , c o m o , por e x e m p l o , aqueles e m que a estrutura e as relações da raiz posterior estejam m o d i f i c a d a s por u m a n e o p l a s i a q u e a e n v o l v a .
Mais recentemente, a via trigêmino-talâmica tem sido abordada e m ní-veis ainda mais a l t o s : Vincent (cit. Le Beau e c o l .7
) , inseria u m estilete na protuberância e, quando o paciente acusava dor n a face, fazia passar p e l o estilete u m a corrente de fraca i n t e n s i d a d e ; dos 8 pacientes assim tra-tados, 4 morreram ; dos 4 sobreviventes, dois que ficaram a l i v i a d o s das do-res tinham sido submetidos anteriormente e sem do-resultado, à rizotomia pos-terior.
Le Beau e c o l .4
fazem referência a uma tentativa de tractotomia pedun-cular, que não logrou êxito, e à extirpação das áreas frontais 9 e 10 c o m b o n s resultados.
A interrupção das vias da s e n s i b i l i d a d e da face e m nível cada vez mais alto. em marcha d e m a n d a n d o os centros corticais, teve sua razão de ser. Já v i m o s que a g a n g l i e c t o m i a deu lugar à n e u r o t o m i a retrogasseriana principal-mente por causa das graves c o m p l i c a ç õ e s oculares trazidas por a q u e l a ope-ração. A intervenção proposta por Sjòqvist é, p e l o m e n o s do ponto de vis-ta teórico, ainda m a i s satisfatória, porque e l i m i n a a dor s e m c o m p r o m e t e r a sensibilidade ao lacto e, conservando a sensibilidade táctil da conjuntiva, reduz ainda mais as c o m p l i c a ç õ e s oculares.
N ã o entraremos e m p o r m e n o r e s a respeito das intervenções m a i s recen-tes, praticadas acima do r o m b e n c é f a l o ; são métodos que se e n c o n f a m ainda e m fase de a p e r f e i ç o a m e n t o , c o m altos índices de m o r t a l i d a d e , n ã o sendo possível, p e l o m e n o s por ora, cogitar de considerá-los c o m o intervenções de indicação rotineira no tratamento da t r i g e m i n a l g i a .
V e j a m o s , agora, as razões q u e determinaram o a b a n d o n o das o p e r a ç õ e s sobre os ramos periféricos do 5.° par craniano.
Degeneração e regeneração nervosa — N ã o serão discutidos, aqui, o s
insucessos decorrentes de erros grosseiros c o m o sejam o de seccionar ou de extirpar um ramo do facial v i s a n d o c o m isso e l i m i n a r u m a dor da face, ou resultantes da m á abordagem de u m ramo do trigêmeo p o r via de acesso inadequada e insuficiente. A principal razão dos m a u s resultados das ope-rações sobre os ramos periféricos do trigêmeo, postas de lado as causas grosseiras acima m e n c i o n a d a s , é a propriedade natural que possuem as fi-bras periféricas de se reconstituírem anatômica e f u n c i o n a l m e n t e .
mor-f o l ó g i c a aparente e p e r m a n e c e mor-f u n c i o n a l m e n t e íntegro. W a l l e r , e m 1 8 5 2 , demonstrou que as alterações do coto distai são decorrentes de notáveis mo-dificações estruturais desse segmento e atribuiu essas m o d i f i c a ç õ e s a o fato de se encontrar essa parte do tronco nervoso d e s l i g a d o dos c o r p o s c e l u l a r e s correspondentes às suas fibras. Para W a l l e r , o corpo celular constituiria, p o i s , o centro trófico da fibra.
H i s t o l ò g i c a m e n t e , a degeneração do coto distai de um nervo se carac-teriza por uma série de m o d i f i c a ç õ e s que atingem todos os seus e l e m e n t o s e m toda sua extensão, até o s c o r p ú s c u l o s terminais. A s primeiras altera-ções têm lugar n o cilindro-eixo, que se torna tortuoso e irregular, fragmen-tando-se d e p o i s . E m a l g u n s casos essa a x ó l i s e p o d e ser precedida por u m a fase de h i p e r p l a s i a , caracterizada por notável aumento do a x ô n i o ; e m se-gundo lugar processa-se a fragmentação da bainha de m i e l i n a , resultando um número variável de fragmentos a r r e d o n d a d o s , ovóides ou e l i p s ó i d e s , que contêm, e m geral, u m fragmento do c i l i n d r o - e i x o ; ulteriormente, cada uma dessas f o r m a ç õ e s sofre maior f r a g m e n t a ç ã o , resultando p e q u e n a s g r a n u l a ç õ e s que, assim c o m o as partículas m a i o r e s , n ã o apresentam m a i s as proprieda-des tintoriais da m i e l i n a . Os ácidos g r a x o s que resultam da proprieda-desintegração m i e l í n i c a são os responsáveis pela c o l o r a ç ã o parda que a s s u m e m os nervos e m degeneração q u a n d o corados p e l o ácido ó s m i c o . A o m e s m o t e m p o que se vão processando as m o d i f i c a ç õ e s do cilindro-eixo e da m i e l i n a , os n ú c l e o s da bainha de S c h w a n n — um em cada segmento internodular — se multi-p l i c a m ativamente, c h e g a n d o , assim, cada segmento a conter 8 a 12 desses e l e m e n t o s . A l g u n s desses n ú c l e o s , cada u m e n v o l t o em uma porção de ci-t o p l a s m a da primici-tiva b a i n h a de S c h w a n n , que foram, a p r i n c í p i o , erronea-mente identificados c o m o leucócitos i m i g r a d o s , parecem desempenhar p a p e l importante na reabsorção dos produtos de desintegração da m i e l i n a . A m a i o r parte deles, m e r g u l h a d a em c i t o p l a s m a não diferenciado, constitui, em últi-ma a n á l i s e , um sincício que substitui o primitivo n e u r i l e m a . N a fase final de degeneração de u m a fibra nervosa encontra-se, a p e n a s , um tubo vazio que teve o r i g e m nas c é l u l a s da bainha de S c h w a n n .
A v e l o c i d a d e de degeneração é c o n d i c i o n a d a a fatores intrínsecos e ex-trínsecos, variando c o m a temperatura, c o m a natureza do objeto vulneran-te, c o m a espécie animal ; no m e s m o a n i m a l , a degeneração não tem o mes-m o ritmes-mo e mes-m todos os nervos. N a s aves, o processo é extremes-mames-mente r á p i d o , podendo-se observar fragmentação da m i e l i n a a partir do segundo dia da l e s ã o . N o s m a m í f e r o s , só quatro dias a p ó s a secção de um nervo é que se p o d e notar a fragmentação da bainha m i e l í n i c a do segmento distai. 0 má-x i m o de lentidão é observado nos a n i m a i s de sangue f r i o . n o s q u a i s as mo-dificações da m i e l i n a p o d e m não ser observáveis senão 130 a 140 dias a p ó s a secção dos nervos ( M õ n c k e b e r g e Bethe, cit. Le Dentu e D e l b e t9
) . 0 frio retarda o p r o c e s s o de d e g e n e r a ç ã o ; o calor moderado, p e l o contrário;
o acelera. Acreditava-se, a p r i n c í p i o , que o processo de degeneração co-meçava p r ó x i m o ao ponto de secção e se p r o p a g a v a a partir desse ponto e m direção descendente. H o j e , c o n f o r m e a f i r m a m Best e T a y l o r 1 0
dege-neração seja tanto m a i o r quanto m a i s p r ó x i m a do ponto de secção. Este fato f o i demonstrado p o r Parker, e m 1 9 3 3 .
A razão da maior rapidez de degeneração na porção m a i s p r o x i m a l d o segmento de fibra não f o i ainda encontrada, tendo sido i m p u t a d a ao pró-prio traumatismo de corte. Entretanto, R o s e n b l u e t h e P o z o1 1
demonstra-ram, a esse p r o p ó s i t o , a inexistência de relação de causa e e f e i t o ; estes au-tores fizeram cortes e m diversos níveis de s e g m e n t o s distais de nervos sec-c i o n a d o s e p u d e r a m observar que as sesec-cções a d i sec-c i o n a i s n ã o exersec-ciam influên-cia sobre a v e l o c i d a d e de degeneração. Essa gradação d e p e n d e , ao q u e pa-rece, de fatores intrínsecos do n e u r ô n i o , fatores que a i n d a n ã o são conheci-dos, n e n h u m p a p e l c a b e n d o a o s traumatismos e à irrigação do n e r v o .
N ã o obstante, parece haver a l g u m e s t í m u l o exercido p e l o s e g m e n t o pro-x i m a l sobre o referido f e n ô m e n o : s e c c i o n a n d o u m nervo e m dois p o n t o s e invertendo o segmento assim s e p a r a d o , p o n d o sua extremidade distai e m re-lação c o m o segmento p r o x i m a l , observa-se que a degeneração se p r o p a g a ainda e m sentido centrífugo.
P a r a W a l l e r , o coto p r o x i m a l de u m a fibra seccionada, e m continui-dade c o m seu corpo celular, permanecia indene. N ã o tardou, p o r é m , a de-monstração de que também nesse s e g m e n t o h a v i a u m processo s e m e l h a n t e de degeneração, m a s que n ã o ia a l é m do primeiro estrangulamento de Ran-vier. T o d a v i a , e x c l u s ã o feita dessa lesão limitada, a p r o p o s i ç ã o de W a l l e r ainda h o j e é v á l i d a . N ã o quer isto dizer que o segmento p r o x i m a l fique sempre absolutamente n o r m a l ; ê l e p o d e ser a sede de a n o r m a l i d a d e s de di-ferentes graus, m a s tratar-se-á de neurite ascendente ou de atrofia p o r falta
de f u n ç ã o , processos que nada têm de semelhante c o m a degeneração do coto distai.
N ã o é possível negar a existência de m o d i f i c a ç õ e s precoces n o coto pro-x i m a l de u m nervo seccionado, m a s trata-se, na m a i o r i a das vezes, de l e s õ e s ligeiras e, v i a de regra, reversíveis, caracterizadas p o r discreta degeneração gordurosa do c i t o p l a s m a n ã o diferenciado e d i m i n u i ç ã o da c r o m o f i l i a da m i e l i n a . Em certas circunstâncias, p o r é m , as lesões p o d e m ser graves e de-finitivas, atingindo n ã o só a fibra, c o m o t a m b é m o p r ó p r i o corpo celular. Mas, nessas circunstâncias, o f e n ô m e n o p o d e ser interpretado c o m o resul-tante de ação à distância de u m traumatismo v i o l e n t o , c o m o n o caso de ar-r a n c a m e n t o ; par-roduz-se lesão da c é l u l a e, conseqüentemente, degenear-ração cen-trífuga da fibra. A o m e s m o t e m p o q u e se vai p r o c e s s a n d o a degeneração, já começa o f e n ô m e n o oposto de regeneração do segmento distai, terminan-do, n o s casos favoráveis, p e l a "restitutio ad i n t e g r u m " anatômica e funcio-nal. A s s i m c o m o n o tocante à degeneração nervosa, n ã o se conhece o me-canismo íntimo dos diferentes f e n ô m e n o s que se sucedem na regeneração de u m a fibra nervosa.
A teoria oposta admitia a p o s s i b i l i d a d e de regeneração autógena p o r parte do coto distai, independente, portanto, de participação ativa do seg-mento p r o x i m a l . M a s o s diferentes partidários da auto-regeneração n ã o es-tavam de acordo quanto ao m e c a n i s m o íntimo dessa reparação. A s s i m , Schiff, V u l p i a n e P h i l i p e a u x (Cit. S t o o k e y1 2
) a d m i t i a m q u e e l a era feita à custa d o s p r ó p r i o s a x ô n i o s do s e g m e n t o distal, cuja degeneração seria a p e n a s parcial. Outros admitiam q u e a regeneração seria feita à custa da primitiva bainha de S c h w a n n , cujos n ú c l e o s se fragmentavam e se m u l t i p l i -c a v a m .
D a s duas, a teoria que admitia a regeneração c o m o f e n ô m e n o dependen-te do coto p r o x i m a l foi a que dependen-teve maior aceitação. M a s , se é verdade q u e e l a tem merecido a preferência, p o i s é plenamente concordante c o m a teo-ria do n e u r ô n i o , coisa que hoje n i n g u é m contesta, n ã o é m e n o s verdade q u e . atualmente, já perdeu o seu a b s o l u t i s m o primitivo. A s s i m , é incontestável que só é possível a regeneração q u a n d o os neuritos, brotando do coto pro-x i m a l , encontram o tubo n e u r i l ê m i c o que restou do segmento d e g e n e r a d o . A l é m disso, acredita-se h o j e q u e esse sincício f o r m a d o a partir das c é l u l a s de Schwann seja r e s p o n s á v e l , ao m e n o s e m parte, pela reconstituição da bai-nha m i e l í n i c a . A i n d a na mesma o r d e m de idéias, embora n ã o h a j a prova cabal, parece que o tubo vazio que restou do segmento de fibra degenerado, exerce ação neurotrópica, atraindo os a x ô n i o s provenientes do coto p r o x i m a l para seu interior.
Experiências realizadas por Bethe 9
n o sentido de demonstrar a regene-ração autógena, serviram, m a i s tarde, para fortalecer a teoria rival. Este autor seccionava nervos e, visando i m p e d i r a p o s s i b i l i d a d e de ser o segmen-to distai a l c a n ç a d o por fibras provenientes do cosegmen-to p r o x i m a l , i m p l a n t a v a aquele na intimidade de u m m ú s c u l o ; a regeneração do coto distai foi in-terpretada p o r Bethe c o m o prova de auto-regeneração. M a i s tarde verifi-cou-se que a regeneração observada corria p o r conta de fibras provenientes do próprio m ú s c u l o ou de nervos vizinhos.
Em resumo, o conceito atual da regeneração nervosa atribui papel pre-ponderante ao segmento p r o x i m a l , m a s n ã o deixa de aceitar c o m o verdadei-ra a participação da bainha de S c h w a n n no f e n ô m e n o .
A v e l o c i d a d e de regeneração tem sido avaliada entre 0,2 a 2,5 mm p o r 2 4 horas. Esses n ú m e r o s , entretanto, são destituídos de interesse porque os diferentes autores trabalharam c o m a n i m a i s de espécies diversas. Sabe-se que essa v e l o c i d a d e de regeneração varia c o m as espécies a n i m a i s e. na mes-m a e s p é c i e , varia de i n d i v í d u o a i n d i v í d u o : alémes-m disso, os diferentes ner-vos de u m m e s m o indivíduo n ã o se regeneram c o m a m e s m a v e l o c i d a d e . H á , ainda, intervenção de fatores extrínsecos, c o m o sejam a temperatura, o tipo de lesão, etc. O ritmo de regeneração não é u n i f o r m e , sendo mais ace-lerado no início e muito lento n o final do p r o c e s s o . S e d d o n e c o l .1 5
, des-prezando a fase inicial e final do crescimento dos a x ô n i o s , encontrou a mé-dia de 1,08 m m por 2 4 h o r a s para diversos nervos sensitivos no h o m e m .
Gutmann e Sanders 1 4
verdade. Em um corte transversal de nervo misto é possível distinguir di-ferentes grupos de fibras, caracterizados p e l a diversidade de seus d i â m e t r o s e diferente grau de m i e l i n i z a ç a o ; q u a n d o semelhante nervo é s e c c i o n a d o , o segmento distai entra em degeneração walleriana, e a x ô n i o s n e o f o r m a d o s , par-tidos da extremidade do coto p r o x i m a l , v ã o , e m seguida, reinervar o s ór-g ã o s que h a v i a m sofrido c o m a interrupção desse nervo. A d m i t i n d o , c o m o faz a maioria dos autores m o d e r n o s , que as d i m e n s õ e s das fibras têm re-lação c o m as diferentes funções ( m o t o r a , sensitiva e v e g e t a t i v a ) , a regene-ração de um nervo deve ser a v a l i a d a t a m b é m e m relação ao seu d i â m e t r o e grau de m i e l i n i z a ç a o , bem c o m o e m r e l a ç ã o a o n ú m e r o de fibras.
Estudando o nervo peroneiro em c o e l h o s , f a z e n d o contagens e m e d i d a s e m níveis determinados, Gutman e Sanders encontraram de 6 a 9 mil fibras n o s nervos normais e números sensivelmente iguais no segmento p r o x i m a l dos nervos s e c c i o n a d o s . N o s e g m e n t o distai, decorridos 1 5 0 - 2 0 0 dias, o nú-mero de fibras atingia às cifras n o r m a i s q u a n d o o nervo era submetido a p i n ç a m e n t o . S e c c i o n a n d o e ressuturando imediatamente os s e g m e n t o s sepa-rados, o número de fibras no s e g m e n t o distai, a p ó s i g u a l l a p s o de t e m p o , era sempre bastante inferior e tanto m e n o r quanto m a i s afastado do local da secção.
E' sabido que, em caso de interrupção de um nervo por s i m p l e s p i n ç a -mento, a "restitutio ad integram" é a regra, ao passo que a recuperação funcional, a p ó s secção e a p r o x i m a ç ã o dos s e g m e n t o s por sutura, é sempre parcial. As p o s s i b i l i d a d e s de regeneração nervosa tornam-se bastante remo-tas ou m e s m o problemáticas se houver u m intei^valo entre os s e g m e n t o s se-parados. D a í os diferentes m é t o d o s que têm sido i m a g i n a d o s e e m p r e g a d o s na reparação cirúrgica dos ferimentos de nervos periféricos, c o m o sejam o s enxertos, a interposição de f i o s que servem de a n d a i m e para as fibras que brotam do segmento p r o x i m a l e o uso de pequenos tubos de diferentes subs-tâncias interpostos aos segmentos separados para servirem c o m o c o n d u t o r e s aos neuritos n e o f o r m a d o s .
Se, por um lado, tem sido necessário lançar m ã o de m é t o d o s engenho-sos, a fim de facilitar a restituição de nervos seccionados — o que, apesar de tudo, nem sempre se c o n s e g u e — por outro l a d o , f o r a m a b a n d o n a d o s to-dos os m é t o d o s cirúrgicos periféricos para tratamento da n e u r a l g i a do tri-g ê m e o , e m virtude de recidiva i n f a l í v e l da dor, devida, no c o n s e n s o tri-g e r a l , à regeneração do ramo seccionado.
E' de observação corrente que um nervo s e c c i o n a d o , p e l o m e n o s quan-do a b a n d o n a d o a si m e s m o , nem sempre recupera sua f u n ç ã o ; entretanto, constitui matéria a ser revista a afirmativa de que a recidiva da n e u r a l g i a do trigêmeo após a secção do ramo interessado dependa e x c l u s i v a m e n t e da regeneração. A l é m disso, será preciso verificar se o ramo s e c c i o n a d o se regenera em todos os casos.
F isio patologia da dor — N ã o é fácil conhecer os m o t i v o s da recidiva
re-generação de suas f i b r a s ; todavia, q u a n d o se trata da recidiva de u m fenô-m e n o d o l o r o s o a b o l i d o tefenô-mporariafenô-mente p e l a interrupção de u fenô-m nervo, a l é fenô-m
da regeneração desse nervo é necessário q u e persista a causa primeira da n e u r a l g i a .
N ã o l e v a n d o e m conta as n e u r a l g i a s sintomáticas, a etiologia da neu-ralgia dita essencial do trigêmeo continua ainda desconhecida. M e s m o os autores que, c o m o D a n d y 1 5
, têm encontrado e m a l g u n s casos m a l f o r m a ç õ e s vasculares ou outras a n o m a l i a s que p o d e r i a m e x p l i c a r a dor p o r irritação da raiz sensitiva, n ã o deixam de reconhecer q u e , n a m a i o r i a d a s vezes, a causa n ã o é descoberta.
Encontrada o u n ã o a causa, a m a i o r i a d o s autores m o d e r n o s admite que e l a atua e m u m ponto qualquer onde os três ramos do trigêmeo estejam j á c o n d e n s a d o s , c o m o seja o g â n g l i o de Gasser, a raiz retrogasseriana ou os n ú c l e o s de o r i g e m . Essa causa seria representada p o r u m a c o n d i ç ã o que p r o p o r c i o n a r i a u m a irritação ao n e r v o , tornando-o a n o r m a l m e n t e sensível a o s e s t í m u l o s . Admitindo-se c o m o fator causal da n e u r a l g i a essa hipersensibi-l i d a d e e m u m a das partes do nervo a c i m a referidas, é f o r ç o s o invocar a ação de e s t í m u l o s p e r i f é r i c o s , e x ó g e n o s ou e n d ó g e n o s , para e x p l i c a r o caráter in-termitente da dor e, p r i n c i p a l m e n t e , seu a l í v i o p e l a n o v o c a i n i z a ç ã o do ter-ritório cutâneo a f e t a d o .
A s s i m e r e s u m i n d o , o conceito atual n o tocante à patogenia, admite q u e na t r i g e m i n a l g i a haja a considerar dois f a t o r e s : o fator causal e o fator desencadeante. S e g u n d o este conceito os m o v i m e n t o s da face c o m o falar, mastigar, e t c , i m p r e s s i o n a m as terminações sensitivas, sendo esse e s t í m u l o c o n d u z i d o até o p o n t o e m que o nervo se acha i r r i t a d o ; nesse p o n t o , o es-t í m u l o é es-transformado e, chegando a o s cenes-tros da consciência, é senes-tido s o b f o r m a desagradável de dor. O fato de a dor desaparecer p o r a l g u m t e m p o a p ó s a n o v o c a i n i z a ç ã o do território cutâneo c o m p r o m e t i d o , é e x p l i c a d o p e l a supressão da causa d e s e n c a d e a n t e ; o s e s t í m u l o s externos n ã o sendo captados p e l a s t e r m i n a ç õ e s sensitivas n ã o c h e g a r i a m até o p o n t o onde se daria o pro-cesso de s u a intensificação.
A d m i t i n d o c o m o certa esta c o n c e p ç ã o , a recidiva da n e u r a l g i a a p ó s sec-ç ã o de r a m o periférico do trigêmeo teria e x p l i c a sec-ç ã o cabal na regenerasec-ção do coto p e r i f é r i c o .
A n a l i s a n d o , p o r é m , as observações q u e p u d e m o s fazer e m n o s s o s pacientes, n ã o é p o s s í v e l aceitar integralmente a h i p ó t e s e p a t o g ê n i c a acima e x p o s -ta. R a c i o c i n a n d o c o m a v e l o c i d a d e de regeneração e t o m a n d o c o m o base as cifras m a i s pessimistas ( 0 , 2 m m e m 2 4 h o r a s ) , a regeneração de u m segmento de 5 c m levaria n o m á x i m o 2 5 0 dias. A m a i o r i a dos n o s s o s doentes j á ultrapassou de m u i t o esse p e r í o d o , s e m recidiva.
Outro argumento q u e n ã o encontra resposta n a teoria patogênica atual da n e u r a l g i a do trigêmeo é o fato de existirem p e r í o d o s refratários entre o s p a r o x i s m o s d o l o r o s o s , durante os q u a i s os e s t í m u l o s periféricos são in-capazes de desencadear a crise. Poder-se-ia, para e x p l i c a r esse fato, invo-car u m a suscetibilidade especial e intermitente das terminações nervosas, co-m o aventa T h u r e l1 6
pe-riféricas existe t a m b é m u m a c o n d i ç ã o p a t o l ó g i c a , e m b o r a reversível. N e s s a s c o n d i ç õ e s , n ã o há necessidade de admitir a existência de d o i s fatores no me-c a n i s m o da neuralgia, sendo sufime-ciente o fator periférime-co. A difusão da dor
de uma área para outra, sempre no p l a n o superficial da p e l e e n ã o seguin-do o trajeto seguin-do nervo e m questão, argumento de Thurel e m f a v o r da sede alta da causa da neuralgia, é perfeitamente e x p l i c á v e l p e l o i m b r i c a m e n t o dos territórios dos diferentes ramos terminais.
P o r outro l a d o , se a d m i t í s s e m o s a o r i g e m periférica da p r o s o p a l g i a , ficariam sem e x p l i c a ç ã o fatos c o m p r o v a d a m e n t e reais, c o m o , por e x e m p l o , a q u e l e s casos e m que o e s t í m u l o é recebido por u m determinado nervo e a dor se manifesta em território inervado por nervo diferente, ou, inversa-mente, o desaparecimento da dor e m determinado território cutâneo q u a n d o se faz a n o v o c a i n i z a ç ã o da zona de descarga situada e m outro dermátomo.
D o que ficou e x p o s t o é possível deduzir que, tanto o p r o b l e m a da etio-l o g i a , c o m o o da patogênese da n e u r a etio-l g i a do t r i g ê m e o , n ã o f o r a m ainda re-s o l v i d o re-s .
A única coisa que, realmente, parece não dar m a r g e m a dúvidas é que a dor física repousa sobre u m substrato anatômico bem d e f i n i d o , constituí-do p e l o s c h a m a d o s ó r g ã o s receptores, as v i a s de c o n d u ç ã o constituí-dos e s t í m u l o s e os centros de p e r c e p ç ã o . A s observações c l í n i c a s e as m a n i p u l a ç õ e s expe-rimentais têm demonstrado que determinados e s t í m u l o s , a p l i c a d o s e m qual-quer ponto desse sistema, p o d e m produzir sensação d o l o r o s a .
A p l i c a n d o esses c o n h e c i m e n t o s às v i a s trigeminals e considerando que o s caracteres da t r i g e m i n a l g i a não são os m e s m o s e m t o d o s os casos, s o m o s levados a crer que a causa da n e u r a l g i a do trigêmeo n ã o seja obrigatoria-mente a m e s m a ou, p e l o m e n o s , que sua sede p o s s a variar, a g i n d o , e m al-guns casos, na periferia e, em outros, e m ponto m a i s alto. Seja qual fôr o caso, na interrupção do ramo que inerva o território d o l o r o s o , ou que fique i s o l a d a a parte p a t o l ó g i c a do nervo ou ainda, s i m p l e s m e n t e , por-que sejam e l i m i n a d o s os e s t í m u l o s p e r i f é r i c o s , a dor desaparece. N o caso de estar a "condição p a t o l ó g i c a " situada na periferia, a cura seria p o s s í v e l , m e s m o que houvesse regeneração, p o r q u e o segmento distai que degenera é substituído por fibras e c o r p ú s c u l o s terminais c o m p l e t a m e n t e n o v o s , prova-v e l m e n t e isentos de qualquer c o n d i ç ã o a l g ó g e n a .
N o caso de estar a "condição p a t o l ó g i c a " situada acima do ponto de secção do nervo, com a regeneração de seu s e g m e n t o distai reapareceriam a s p o s s i b i l i d a d e s de captação dos e s t í m u l o s periféricos necessários para ati-var a lesão irritativa que permaneceu intacta; c o m essa reconstituição ana-t ô m i c a e f u n c i o n a l do nervo, reapareceriam as dores.
Entretanto, n ã o s e n d o possível saber de a n t e m ã o , diante de u m caso con-creto, se a causa determinante da t r i g e m i n a l g i a se encontra na periferia do nervo ou e m situação m a i s alta, o m a i s seguro é seccioná-lo e i m p e d i r sua regeneração.
Recursos tentados para impedir a regeneração nervosa — Já ficou dito
Gutmann e Sanders 1 4
a f i r m a m que a regeneração e m tais c o n d i ç õ e s é sem-pre parcial, m e s m o quando o nervo é ressuturado. A s p o s s i b i l i d a d e s de re-generação tornam-se bastante remotas, senão n u l a s , desde que as extremida-des do nervo s e c c i o n a d o fiquem separadas p o r um intervalo d e 2 c m .
A p l i c a n d o esses c o n h e c i m e n t o s , p a s s a m o s , a partir do segundo caso q u e observamos, a extirpar o maior segmento possível do coto distai, a fim de impedir, ou p e l o m e n o s , dificultar a regeneração. Para aumentar ainda mais a distância entre os dois cotos nervosos, tendo ainda e m vista prevenir a formação de n e u r o m a na extremidade do coto p r o x i m a l , praticamos a neu-rólise da extremidade desse segmento p e l o á l c o o l . E m dois d o s ú l t i m o s ca-sos da série de observações que a p r e s e n t a m o s a a l c o o l i z a ç ã o f o i substituída por pinçamento e ligadura da extremidade do coto p r o x i m a l .
Ainda é cedo para u m a apreciação justa quanto à eficiência deste últi-m o últi-m é t o d o ; os resultados da neurólise p e l o á l c o o l serão discutidos adiante.
Seleção dos doentes — N a prática, o p r o b l e m a que se i m p õ e , é o de
fazer cessar as dores. Esse objetivo é a l c a n ç a d o sempre p e l a neurectomia periférica, desde que o nervo tratado seja realmente aquele que inerva o território d o l o r o s o .
E' necessário, p o i s , e antes de tudo, que os casos sejam m e t i c u l o s a m e n t e s e l e c i o n a d o s , devendo ser o p e r a d o s a p e n a s aqueles nos quais o ramo afeta-do pela n e u r a l g i a seja p l e n a m e n t e accessível, c o m o acontece c o m o s r a m o s m e n t o n e i r o s , infra-orbitário e os frontais, a l i á s os m a i s freqüentemente en-v o l en-v i d o s na p r o s o p a l g i a .
F i r m a d o o diagnóstico s i n d r ô m i c o , o elemento m a i s importante a ser levado e m conta n a i n d i v i d u a l i z a ç ã o do ramo a ser s e c c i o n a d o é, a n o s s o ver, o território e n v o l v i d o p e l a s dores, o u m e l h o r , o território o n d e as cri-ses se i n i c i a m . N ã o s ã o raros os casos e m que a dor se inicia e m deter-m i n a d o ponto do território cutâneo de u deter-m nervo e daí se difunde, ultrapas-sando seus limites territoriais; e m tais casos a maior ou m e n o r extensão da zona d o l o r o s a n ã o tem importância, u m a vez que a descarga se faça sem-pre n o m e s m o p o n t o . S e houver c o m p r o m e t i m e n t o de mais de u m r a m o nervoso, os pacientes referirão a existência de vários p o n t o s de descarga. N a c o m b i n a ç ã o m a i s freqüente, e m que são a t i n g i d o s o ramo m a x i l a r e o m a n d i b u l a r , o s pacientes referem, e m geral, que as dores ou nascem e m u m ponto p r ó x i m o à asa do nariz ou n o lábio inferior, e m u m ponto que cor-responde a p r o x i m a d a m e n t e à p r o j e ç ã o do orifício mentoneiro na superfície cutânea. E m tal circunstância, impõe-se a intervenção sobre a m b o s os ner-vos a t i n g i d o s .
C o m o o sucesso do tratamento depende da i n d i v i d u a l i z a ç ã o correta do ou dos ramos a serem s e c c i o n a d o s , torna-se necessário, naturalmente, perfei-to conhecimenperfei-to da distribuição periférica do t r i g ê m e o . Tratando-se, entre-tanto, de matéria muito b e m descrita e m qualquer tratado de anatomia, jul-g a m o s desnecessária sua transcrição neste trabalho.
N E U R E C T O M I A P E R I F É R I C A : T É C N I C A O P E R A T Ó R I A . E V O L U Ç Ã O P Ó S - O P E R A T Ó R I A . C O M P L I C A Ç Õ E S . C U I D A D O S N O P Ó S - O P E R A T Ó R I O
Técnica operatória — D e s c r e v e r e m o s m i n u c i o s a m e n t e a técnica da
inter-v e n ç ã o sobre o s ramos infra-orbitários, que se a p l i c a , e m linhas gerais, tam-b é m a o s ramos mentoneiros. Quanto a o s ramos terminais do o f t á l m i c o , a o p e r a ç ã o tem sido executada s e g u n d o a técnica referida p o r Peet e E c h o l s 1 7
, sendo c o m p l e t a d a c o m a a l c o o l i z a ç ã o ou e s m a g a m e n t o e ligadura dos cotos p r o x i m a i s .
O q u e resta do coto distal de cada filete é a b a n d o n a d o a si e sofrerá naturalmente o p r o c e s s o da degeneração. O coto p r o x i m a l que aflora n o orifício infra-orbitário é tratado c o m n o v o c a í n a ; e m seguida, é feita a in-jeção de á l c o o l a 9 8 % , introduzindo-se a a g u l h a no canal infra-orbitário. Essa a l c o o l i z a ç ã o é dada c o m o satisfatória quando a extremidade do nervo f i c a c o m u m a c o l o r a ç ã o parda, quase preta. A hemostasia é feita, e m ge-T a l , p o r s i m p l e s c o m p r e s s ã o ; a l g u m a s vezes f o i necessário o e m p r e g o de i a m p o n a m e n t o c o m a d r e n a l i n a ; e m n e n h u m caso foi necessária a ligadura ou a c o a g u l a ç ã o de v a s o s . 0 c a m p o operatório é lavado c o m soro f i s i o l ó -gico em jacto forte, c o m a f i n a l i d a d e de remover o excesso de á l c o o l q u e , q u e i m a n d o o s tecidos m o l e s q u e deverão aderir ao o s s o , poderia retardar e prejudicar a cicatrização. N ã o s ã o necessárias s u t u r a s ; apenas em a l g u n s casos foram c o l o c a d o s p e n s o s c o m p r e s s i v o s p o r fora, v i s a n d o , c o m isso, es-tabelecer m e l h o r contacto dos p l a n o s m o l e s c o m o osso subjacente. En-tretanto, n ã o temos e l e m e n t o s q u e mostrem a vantagem de tal procedimen-t o ; nossa impressão é q u e o penso n ã o acelera a cicaprocedimen-trização.
A neurectomia do mentoneiro segue, e m linhas gerais, a m e s m a sequên-cia, sendo, e m geral, m a i s simples.
A ressecção dos ramos frontais f o i executada pela técnica descriía p o r Peet e E c h o l s , segundo a qual o s nervos s ã o abordados através de incisão que a c o m p a n h a a m a r g e m superior do s u p e r c í l i o . A l é m da ressecção de cerca de 2 cm de nervo, o s cotos p r o x i m a i s s ã o e s m a g a d o s e l i g a d o s c o m fio de seda. A l i á s , o e s m a g a m e n t o e a ligadura precedem a interrupção da continuidade dos nervos.
A anestesia é, e m geral, bastante satisfatória; a p e n a s o pincamento do nervo e a a l c o o l i z a ç ã o do coto p r o x i m a l c o s t u m a m despertar dor, sensação que se torna bem m o d e r a d a e p o u c o p e n o s a c o m a infiltração prévia de anestésico.
Evolução pós-operatória — E m todos os pacientes o p e r a d o s a dor
ces-sou a partir do m o m e n t o e m q u e terminou a a l c o o l i z a ç ã o do segmento pro-x i m a l . A duração dessa a n a l g e s i a será referida separadamente e m cada ob-servação n o c a p í t u l o seguinte.
Em conseqüência do trauma cirúrgico acrescido da vasoparalisia produ-zida p e l o anestésico, manifesta-se, l o g o a p ó s a intervenção, u m e d e m a da he-miface do lado o p e r a d o ; este e d e m a se acentua durante as primeiras horas do pós-operatório e regride c o m p l e t a m e n t e e m 10 dias, a p r o x i m a d a m e n t e .
Complicações — D o s doentes o p e r a d o s , apenas 3 apresentaram c o m p l i
-cações dignas de nota. E m dois casos ( c a s o s 2 0 e 2 9 ) h o u v e supuração sob forma de c o l e ç ã o purulenta entre o osso e p l a n o s s u p e r f i c i a i s : e m u m deles h o u v e fistulização espontânea para o vestíbulo bucal, que cedeu rapi-damente à ação da p e n i c i l i n a ; n o outro f o i parcialmente reaberta a i n c i s ã o , a fim de drenar material p u r u l e n t o , e administrada m e d i c a ç ã o antibiótica, c o m o que a infecção cedeu e m p o u c o s dias. Esta m e s m a paciente (caso 2 9 ) f o i vítima de queimadura de 2 .9
grau no território insensível por ter a p l i c a d o intempestivamente compressa quente de antiflogistina.
Em outro doente (caso 2 6 ) h o u v e o f t a l m o p l e g i a a c o m e t e n d o exclusiva-mente a motricidade extrínseca do g l o b o ocular do lado operado : essa pa-ralisia regrediu rapidamente s e m outros incidentes.
Cuidados no pós-operatório — Esses c u i d a d o s se resumem e m
alimen-tação liqüida n o s dois primeiros dias, sendo os líquidos t o m a d o s por um canudo ou tubo de borracha. D o 2 .Q
ao 10." dia serão ciados a l i m e n t o s que não e x i j a m m a s t i g a ç ã o . A partir do I O .9
dia n ã o há restrição alimentar. Os portadores de dentaduras artificiais são p r o i b i d o s de usá-las antes de ter decorrido um m ê s ; este cuidado visa prevenir eventual ferimento da mu-cosa g s n g i v a l desprovida de s e n s i b i l i d a d e .
D e p o i s do segundo caso de supuração instituímos o bochecho c o m água o x i g e n a d a após as refeições e, sempre que p o s s í v e l , penicilinoterapia duran-te as primeiras 2 4 horas, a. título p r o f i l á t i c o .
O B S E R V A Ç Õ E S
C A S O 1 — O. mulher leucoderma, 56 anos, examinada no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 22-7-916. H á cinco ancs, dores em forma de "queimação", intermitentes e de curta duração, que se iniciavam perto da asa esquerda do nariz e daí se difundiam ao hemihibio su-perior e região malar, estendendo-se, por vezes, até a fronte e região temporal. Evolução em surtos, com remissões espontâneas. Ultimamente os intervalos livres eram mais curtos do que no início da moléstia. Durante as crises dolorosas, que sa repetiam diversas vezes por dia, a paciente não podia falar ou comer. Tam-bém o ato de tocar a asa esquerda do nariz desencadeava, às vezes, crises doloro-sas. Durante os intervalos que separavam os surtos, a paciente podia tocar a asa do nariz ou mover impunemente os músculos da face. Diversos tratamentos quí-mio e fisioterápicos, assim como a extração de cientes, não modificaram o quadro.
O exame mostrou paciente em bom estado geral, pressão arterial 160-00. sinais periféricos de arteriosclerose. Ausência de distúrbios motores, sensitivos ou trófi-cos; reflexo corneopalpebral presente e simétrico.
Opsraçãj (20-10-947) — Neurotomia dos ramos infra-orbitários do lado
esquer-do segunesquer-do a tática descrita, com a diferença de que, neste caso, foi feita sim-ples secção do nervo.
Evolução — Desaparecimento completo e imediato das dores. Anestesia
D u r a n t e 14 meses a paciente passou bem, livre de dores. Referia sensação de choques elétricos e de formigamentos que diminuíam com o tempo; a sensibilidade sofreu as modificações assinaladas na figura 1. Decorrido esse lapso de tempo, as dores reapareceram, apresentando as mesmas características anteriores.
Segunda operação — Em fevereiro de 1949 (16 meses após a neurotomia), a
paciente foi reoperada, sendo feita neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado esquerdo. O deslocamento dos planos moles foi mais trabalhoso por terem maior consistência e se encontrarem fortemente aderidos ao osso. O exame histológico da peça operatória mostrou tratar-se de fragmento de nervo normal.
Evolução — Após a operação foi observado desaparecimento completo e
ime-diato das dores. Novamente se instalou anestesia com halo de hipoestesia super-ficial no território dos nervos operados. Reflexo corneopalpebral e sensibilidade da conjuntiva normais. E m setembro de 1950 a paciente continuava sem dor. Os distúrbios da sensibilidade j á haviam diminuído sensivelmente. A paciente referia sensação de formigamento na área cuja sensibilidade estava comprometida.
C A S O 2 — L. V. P., mulher leucoderma, 35 anos, examinada no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 28-11-1947. H á seis anos, dores tipicamente intermitentes e paroxísticas rio território cutâneo do segundo ramo do trigêmeo direito. A princípio, a paciente tinha remissões es-pontâneas de alguns meses. Com o tempo, os intervalos livres diminuíram progres-sivamente. Ultimamente, é raro passar um dia sem dores, apresentando, em geral, numerosas crises diárias. Diversos tratamentos e extração de todos os dentes su-periores não deram resultado.
Ao exame nada foi encontrado digno de nota; motricidade, sensibilidade e trofismo normais. Reflexo corneopalpebral normal de ambos os labos. Exame de sangue p a r a lues negativo. Liquor normal. Raios X do crânio normal. Tratamen-to prolongado, inclusive com injeções locais de novocaína e sulfaTratamen-to de amónio, não produziu resultados apreciáveis.
Operação (28-11-947) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado
di-reito.
Evolução — Cessação imediata das dores. Anestesia superficial com halo de
meses a paciente acusava sensações de formigamento, de "choques elétricos" no he-milábio superior direito e sensação ilusória de rinorréia. Em novembro de 1950 a paciente continuava ainda livre de dores. Restava discreta hipoestesia superficial restrita ao hemilábio superior e à asa direita do nariz.
C A S O 3 — N. G. M., homem leucodermo, 60 anos, examinado no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 27-2-1946. H á três anos, dor na face interna da bochecha direita e gengivas da hemi-arcada superior do mesmo lado. As dores eram de curta duração, muito intensas e desencadeadas sempre pelos atos de comer, falar ou lavar o rosto. O paciente negava irradiação da dor p a r a a superfície cutânea da face. E m setembro de 1947 continuava a mesma dor, tendo aparecido outra, muito mais intensa, também desencadeada pelos movimentos da face, no território dos ramos mentoneiros do lado direito.
Operação (10-12-947) — Neurectomia dos ramos mentoneiros do lado direito.
Evolução —• Desaparecimento completo e imediato das dores no território dos
ramos mentoneiros. Anestesia superficial com halo de hipoestesia no território dos nervos operados. Persistiam as dores no vestíbulo oral.
Segunda operação (14-1-948) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado
Evolução — Desaparecimento completo e imediato das dores. Anestesia com
halo de hipoestesia superficial no território cutaneomucoso dos nervos operados. O exame das peças cirúrgicas mostrou t r a t a r - s e de nervos sem lesões histopatológicas. Em fevereiro de 191-8, o paciente continuava livre de dores. Ulteriormente, por ter viajado p a r a o exterior, perdemos o contacto com êle.
C A S O 4 — M. B., mulher leucoderma, 74 anos, examinada no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 19-5-947. H á 12 anos, dores em forma de agulhadas, ou "queimação" intermitente no terri-tório cutâneo do ramo maxilar direito. A princípio havia longos períodos de acal-mia (6 meses ou mais). Os movimentos da face produziam dor, quando em fase suscetível; nos períodos de acalmia a paciente podia alimentar-se ou falar normal-mente.
O exame clínico-neurológico mostrou sinais de arteriosclerose. Pressão arterial 160-90. Motricidade, sensibilidade e trofismo normais. Exame de sangue para lues negativo, R X do crânio normal. Diversos tratamentos clínicos, inclusive injeções locais de novocaína e sulfato de amónio, sem resultado. De alguns meses p a r a cá, foi acometido também o território do ramo imentoneiro do mesmo lado.
Operação (31-12-947) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários e mentoneiros
do trigêmeo direito.
Evolução — Cessação imediata das dores. Anestesia superficial com halo de
hipoestesia nos territórios cutaneomucosos dos nervos operados. Em novembro de 1948 a paciente continuava livre de dores; queixava-se, todavia, de formigamento sob a pele das áreas cuja sensibilidade estava comprometida. A sensibilidade ob-jetiva encontrava-se em fase de recuperação.
Em fins de maio de 1949 a paciente voltou a sentir dor ao hemilábio inferior direito, em tudo semelhante às dores primitivas. N a d a sentia no território do ramo maxilar.
Segunda operação (6-6-949) — Neurectomia dos ramos mentoneiros do lado
Evolução — Anestesia do hemimento direito. Restava ainda, em conseqüência
da primeira operação, distúrbio da sensibilidade no território dos ramos infra-orbi-tários. A s dores só desapareceram por completo após duas semanas. O exame das peças cirúrgicas, inclusive daquelas da reintervenção, mostrou t r a t a r - s e de ner-vos normais. Em 4-8-950 a paciente continuava sem dores. Os distúrbios da sen-sibilidade haviam regredido sensivelmente.
C A S O 5 — T. Z., homem leucodermo, 73 anos, examinado no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 11-9-947. H á 2 anos, dor no território do mandibular esquerdo e, raramente, também no do maxilar do mesmo lado. As dores em um e outro território eram semelhantes, porém independentes: uma se iniciava no ponto mentoneiro e se irradiava a todo o hemimento; a outra se iniciava nas proximidades da asa esquerda do nariz e ficava restrita ao território cutâneo do ramo maxilar esquerdo. Essas dores eram curtas e intensas, sucedendo-se em número variável, com intervalos de segundos. Extrações dentárias e diversos tratamentos, inclusive injeções locais de novocaína e sulfato de amónio, resultaram ineficazes.
Operação (5-1-948) — Neurectomia dos ramos mentoneiros do lado esquerdo.
Evolução — Desaparecimento completo e imediato das dores do território dos
nervos operados. Anestesia superficial com halo de hipoestesia no território cuta-neomucoso desses nervos. Persistiam as dores no território do ramo maxilar es-querdo.
Segunda operação (15-3-948) — Neurectomia dos ramos infra-orbitáríos do lado
esquerdo.
Evolução — Desaparecimento completo e imediato das dores também no
ter-ritório dos nervos operados. O exame das peças mostrou t r a t a r - s e de nervos sem lesões histopatológicas. Anestesia com halo de hipoestesia superficial no território cutaneomucoso dos nervos operados. No território dos nervos mentoneiros a sen-sibilidade havia voltado parcialmente. Em maio de 1948 o paciente continuava sem dores. Referia formigamento nas áreas cutâneas cuja sensibilidade j á estava ape-nas parcialmente comprometida. Em março de 1949 restava somente discreta hipo-estesia superficial no hemilábio superior e na asa esquerda do nariz. O paciente referia um surto de crises dolorosas que durou duas semanas, tendo desaparecido espontaneamente. Em novembro de 1949 reapareceu a dor no hemilábio superior, não mostrando, dessa vez, qualquer tendência a remissão espontânea.
Terceira operação (16-1-950) — E m virtude da densa fibrose dos tecidos, não
Evolução — Desaparecimento imediato das dores. Instalou-se novamente
anes-tesia com halo de hipoesanes-tesia superficial no território dos nervos seccionados.
Quarta operação ( 2 4 - 8 - 9 5 0 ) — Em virtude do reaparecimento da dor no
ter-ritório cutâneo dos ramos mentoneiros, foram estes nervos novamente extirpados. À intervenção, tendo sido desfeita a capa fibrosa que os envolvia, foi possível indi-vidualizar diversos filetes nervosos de aspecto normal, dos quais foi ressecado um fragmento de cerca de 1 5 mm.
Evolução — Desaparecimento completo e imediato das dores. Área de
aneste-sia com halo de hipoesteaneste-sia superficial no território cutaneomucoso dos nervos ope-rados. A sensibilidade no território do ramo maxilar continuava ainda bastante comprometida. Em dezembro de 1 9 5 0 o paciente continuava sem dores. A sensi-bilidade objetiva permanecia inalterada.
C A S O 6 — M. D., mulher leucoderma, 5 4 anos, examinada no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 2 6 - 1 - 9 4 8 . H á 2 anos, "agulhadas" intermitentes na hemiface esquerda e, há um mês, dores se-melhantes, porém muito mais intensas, na hemiface direita. Essas dores eram in-dependentes uma da outra, sendo raramente concomitantes. As crises começavam, t a n t o de um lado como de outro, em um ponto situado pouco acima e p a r a fora da asa do nariz. Tratamentos clínicos e extração de todos os dentes resultaram ineficazes.
Ao exame, sinais periféricos de arteriosclerose. Pressão arterial 150-90. Motricidade e sensibilidade normais. Reflexo corneopalpebral presente e simétrico. E x a -me de sangue p a r a lues negativo. Liquor normal. R. X. do crânio normal.
Operação ( 6 - 2 - 9 4 8 ) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários de ambos os
la-dos. Foi observada maior espessura do feixe nervoso do lado esquerdo. O exame de ambas as peças mostrou t r a t a r - s e de nervos sem lesões Iiistopatológicas.
Evolução — Cessação imediata da dor à direita e apenas acentuada
C A S O 7 — J . A. S., homem leucodermo, 6 1 anos, examinado no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 2 3 2 -948. Há 9 anos, dores intensas e intermitentes no território cutâneo do ramo ma-xilar esquerdo, que se manifestam em crises paroxísticas espontâneas, podendo tam-bém ser despertadas pelos movimentos da face ou pelo contacto do rosto com água fria. Operado de c a t a r a t a em O.D., apresenta opacificação do cristalino em O.E.; nítidos sinais periféricos de arteriosclerose (artérias radiais em "traqueia de pás-s a r o " ) ; pás-sinaipás-s elétricopás-s de miocardiopás-scleropás-se; prepás-spás-são arterial 1 2 5 - 8 0 . Exame de pás- san-gue p a r a lues negativo. Glicosúria ausente. Liquor normal. R. X. do crânio
nor-mal.
Operação ( 1 2 - 3 - 9 4 8 ) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado
esquer-do. Exame histológico da peça mostrou t r a t a r - s e de nervo normal.
Evolução — Cessação imediata das dores. Anestesia superficial com halo de
hipoestesia no território cutaneomucoso dos nervos operados. Em agosto de 1 9 5 0 continuava sem dor e referia não sentir "adormecimento" no rosto (informação por •
carta) .
C A S O 8 — R. F . T., mulher leucoderma, 5 6 anos, examinada no Ambulatório tie Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 2 8 1 1 -947. H á vários anos, crises paroxísticas de "agulhadas" intermitentes no território cutâneo do rarr.o maxilar do trigêmeo esquerdo. Queixava-se ainda de dores difu-sas poi todo o corpo, afetando principalmente as articulações. Dispnéia de esfor-ço. A paciente esteve internada na enfermaria deste Serviço com quadro de polir-radiculoneurite, tendo saído muito melhorada.
O exame mostrou edema nos membros inferiores, duplo sopro no F.M. Pressão arterial 170-80. Déficit generalizado da força muscular e hiporreflexia profunda generalizada. Sensibilidade objetiva íntegra. Reflexo corneopalpebral presente de ambos os lados. Descompensação cardíaca em dezembro de 1 9 4 7 que, em fevereiro de 1 9 4 8 , havia j á regredido. A paciente continuou com regime digitálico de ma-nutenção.
Operação ( 1 6 - 4 - 9 4 8 ) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado
esquer-do. À intervenção foi encontrada densa fibrose que envolvia os filetes nervosos. O exame da peça cirúrgica mostrou t r a t a r - s e de nervo e tecido muscular estriado envolvidos p o r fibrose.
Evolução — Cessação das dores. Anestesia superficial com halo de
de setembro de 1950 continuava livre das dores da face. Somente a metade me-dial do hemilábio superior direito era ainda insensível; a área de hipoestesia ha-via diminuído.
C A S O 9 — E. M., mulher melanoderma, 24 anos, examinada no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 22-4-947. H á 6 anos, dores muito intensas na hemiface direita. A paciente distinguia dois tipos de dores: umas comparadas a "queimação" contínua, que se instalavam quando a hemiface direita ficava inflamada e, outras, em forma de "pontadas" fortes e de curta duração, que se iniciavam no ponto infra-orbitário ou no mentoneiro, irra-diando-se a p a r t i r de um desses pontos a toda a hemiface direita, abrangendo, por vezes, também o hemicrânio. As dores eram muito influenciadas pelas mu-danças de clima: mais incômodas com tempo chuvoso e frio. Tratamentos diver-sos e extrações dentárias sem resultado.
O exame mostrou tumefação eritêmato-descamativa na hemiface direita, prin-cipalmente na região malar. Acentuada hiperemia conjuntival em O.D. Motrici-dade e sensibiliMotrici-dade objetiva normais. Reflexo corneopalpebral presente e normal de ambos os lados. Exame de sangue p a r a lues negativo. Liquor normal. R. X . do crânio normal.
Operação (11-6-948) — Neurectomia dos ramos infra-orbitário e mentoneiro do
lado direito.
Evolução — Desaparecimento das "pontadas". Anestesia superficial com halo
Em 6 de julho de 1 9 4 8 a paciente não tinha dores espontâneas. Fazendo pres-são sobre a região malar sentia uma dor "profunda", que desaparecia, uma vez cessada a pressão. A pele da região malar era áspera, descamativa e mais fria do que a do lado oposto. Em novembro de 1 9 4 8 , "pontadas" fracas e r a r a s no território do infra-orbitário direito. A paciente nada sentia no território do feixe mandibular. Os distúrbios da sensibilidade objetiva achavam-se em regressão. Em 1 0 de agosto de 1 9 5 0 a paciente referia dores na hemiface direita, que coincidiam sempre com tumefação dessa região. Dizia que a dor nessas ocasiões era contínua e em forma de "queimação". Nunca mais teve "pontadas" desde junho de 1 9 4 9 . Franca recuperação da sensibilidade objetiva, restando, apenas, hipoestesia super-ficial em território bastante restrito.
C A S O 1 0 — A. V . S., mulher leucoderma, 6 0 anos, examinada no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas (Serviço do Prof. A. Tolosa) em 2 5 8 -948. H á 1 0 anos, crises paroxísticas de dores muito intensas e de curta duração, que se sucediam com intervalos variáveis de segundos os poucos minutos, em nú-mero também variável. Raramente passava um dia sem dores. E m 1 9 4 5 , foi sub-metida à alcoolização do gânglio de Gasser, o que lhe proporcionou um ano de alívio. A alcoolização determinou anestesia do território do ramo mandibular e hi-poestesia no território do ramo maxilar direito. Passado esse período de acalmia, as dores voltaram com intensidade cada vez maior, sendo agora diárias e muito fre-qüentes. Os movimentos da face favoreciam o despertar das crises.
O exame mostrou hiperemia e telangiectasia na região malar direita. Motrici-dade normal. Reflexo corneopalpebral presente de ambos os lados. Hipoestesia táctil e termodolorosa em pequena área cutânea do território do nervo mandibular direito. Exame de sangue p a r a lues negativo. R . . X . do crânio normal.
Operação ( 3 0 - 8 - 9 4 8 ) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado direito.
Evolução — Cessação imediata da dor. Anestesia superficial com halo de
hipo-estesia no território cutâneo-mucoso dos nervos operados. E m 5 de outubro de 1 9 4 8 a paciente não sentia dores. Referia "latejamento" não doloroso sob a pele insen-sível. A sensibilidade objetiva continuava inalterada. E m agosto de 1 9 5 0 foram solicitadas notícias por carta mas não tivemos resposta.
sim-pies trepidação da marcha, desencadeavam as crises. Tocando com o dedo a pele do lábio superior ou da asa esquerda do nariz, desencadeava-se também uma crise. O exame nada mostrou digno de nota. Pressão arterial 100-60. Motricidade e sensibilidade normais. Reflexo corneopalpebral normal de ambos os lados. Exame de sangue p a r a lues negativo. R. X. do crânio normal.
Operação ( 1 0 - 9 - 9 4 8 ) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do trigêmeo
esquerdo.
Evolução —- Abolição completa e imediata da dor. Área da anestesia
superfi-cial com halo de hipoestesia no território dos nervos operados. Em 5 de maio de 1 9 4 9 o paciente estava sem dores. Informou que, por ocasião de mudança de cli-ma, tivera um surto de crises de fraca intensidade, que desapareceu espontanea-mente após três dias. A anestesia era j á restrita a pequena área do hemilábio superior e asa esquerda do nariz. A hipoestesia cutaneomucosa j á tinha extensão menor do que aquela observada logo após a operação. Reflexo corneopalpebral nor-mal. Sensação, de formigamento sob a pele da área cuja sensibilidade estava com-prometida.
Em outubro de 1 9 4 9 ( 1 3 meses após a intervenção), o paciente voltou a acusar crises dolorosas no território dos ramos infra-orbitários do lado esquerdo. O exa-me da sensibilidade mostrou que as picadas desse território produziam sensação desagradável de dor mais acentuada do que as picadas feitas em pele sã. A sen-sibilidade táctil estava abolida na asa do nariz e hemilábio superior esquerdo. O ponto de origem da dor situava-se, agora, no vestíbulo oral.
Segunda operação ( 8 - 1 1 - 9 4 9 ) — Neurectomia dos ramos infra-orbitários do lado
esquerdo. O descolamento dos planos moles foi bastante trabalhoso, em virtude de se encontrarem firmemente aderidos ao osso e de sua maior consistência. Do orifício infra-orbitário saía formação branca, perlácea, de forma cilíndrica. Com rugina foi possível desfazer essa capa fibrosa e individualizar vários filetes nervo-sos de aspecto normal, que foram ressecados numa extensão de 2 cm, aproxima-damente.
Evolução -— Desaparecimento completo das dores. Área de anestesia
superfi-cial com halo de hipoestesia no território cutâneo e mucoso dos nervos operados, apresentando os mesmos limites que foram observados após a primeira intervenção.
