ARTIGO
Bases históricas da Epidemiologia
Naomar de Almeida Filho*
* Departamento de Medicina Pre-ventiva da UFBA.
O presente ensaio tenta sistematizar uma série de informações esquemáticas sobre a história da Epidemiologia, a fim de compreender a sua evolução enquanto disciplina articulada ao desenvolvimento histórico dos principais movimentos sociais na área da saúde. Discute-se as raízes da Epidemiologia a partir do tripé Clínica-Estatística-Medicina Social, o seu desenvolvimento inicial subsidiário à Saúde Pública, a sua constituição ideológica e o seu avanço técnico no bojo do projeto preventivista. Finalmente, a Epidemiologia moderna é vista como uma disciplina que retorna às suas raízes históricas e políticas no movimento da Saúde Coletiva, opondo-se, a nível teórico, às pressões para torná-la um mero instrumento
"método-lógico " da pesquisa clínica.
Recebido para publicação em 06.03.85
A primeira medicina do coletivo é a Medicina Veterinária. Foucault5 nos conta que a Academia de Medicina de Paris, fundadora da Clínica moderna no século XVII, organiza-se a partir da Ordem Real para que os médicos estudassem a epidemia que periodicamente dizimava o rebanho ovino, com graves perdas para a nascente indústria textil francesa. Pela primeira vez, conta-se doenças no esforço de sua elimi-nação. Foucault não nos diz se os insignes doutores obtive-ram algum resultado. O fato é que, em se tratando de huma-nos, a "ciência clínica" começa reforçando mais ainda o estudo do unitário, o caso.
No âmbito político, o século XVII testemunha o apareci-mento do Estado moderno. Especificam-se os conceitos de Estado, Governo, Nação e Povo. A idéia de que a riqueza principal de uma nação é o seu povo, aliada ao dado objetivo de que o poder político é o poder dos exércitos, faz com que seja necessário contar o povo e o exército, ou seja, o Estado. A medida do Estado, a Estatística, o povo como elemento produtivo, o exército como elemento beligerante, precisam não apenas do número mas também da disciplina e da saúde. Estas são as bases da "aritmética política" de William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros da "Estatística Médica de John Graunt (1620-1674)8.
Ingla-terra e Alemanha, ou pela "revolução", como na França e nos Estados Unidos. Diferentes tipos de intervenção esta-tal sobre a questão da saúde das populações ocorrem no período. Na Inglaterra, o "movimento hospitalista" e o assistencialismo antecedem uma medicina da força de trabalho já parcialmente sustentada pelo Estado em áreas urbanas. Na França, com a Revolução de 1789, implanta-se uma "medicina urbana" a fim de sanear os espaços das cida-des, disciplinando a localização de cemitérios e hospitais, arejando as ruas e construções públicas e isolando áreas "miasmáticas"5. Na Alemanha, Johann Peter Franck (1745-1821) sistematiza as propostas de uma "Política Médica", baseada na compulsoriedade de medidas de con-trole e vigilância das doenças, sob a responsabilidade do Estado, junto com a imposição de regras de higiene indivi-dual para o povo14.
Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em Paris um estudo estatístico de 1960 casos de tuberculose. Médico e matemático, Louis é também o percursor da ava-liação de eficácia dos tratamentos clínicos utilizando os métodos da Estatística17. A abordagem de doenças pelo "método numérico" influencia o desenvolvimento dos pri-meiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados Unidos, origem da Saúde Pública9. Alguns dos discípulos de Louis iniciam o movimento da Medicina Social na França. A Revolução Industrial e sua economia política trazem o fato e a idéia da força de trabalho. A formação de um prole-tariado urbano, submetido a intensos níveis de exploração, expressa-se como luta política sob a forma de diferentes socialismos, ditos utópicos porque iniciais. O desgaste da classe trabalhadora deteriora profundamente as suas condi-ções de saúde, conforme mostra Friedrich Engels em seu "As Condições da Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844", talvez o primeiro texto analítico da epidemiologia crítica. Um dos socialismos passa a interpretar a política como medicina da sociedade e a medicina como prática política. Desde então, o termo Medicina Social, proposto por Guèrin em 1838, serve para designar genericamente modos de tomar coletivamente a questão da saúde. Mas o projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da Comuna de Paris de 1848. Também Engels não pretendia ser médico, e muito menos inaugurar a Epidemiologia.
vimento de métodos mais eficientes para medi-la. O aperfei-çoamento de tais métodos resulta na possibilidade de sua aplicação a populações civis. Essa fase, que coincide com um pós-guerra associado à intensa expansão do sistema eco-nômico capitalista, caracteriza-se pela realização de grandes inquéritos epidemiológicos, principalmente a respeito de doenças não-infecciosas, que haviam se revelado como pro-blemas de saúde pública durante o processo de seleção de recrutas para os exércitos.
Notadamente nos Estados Unidos, a Medicina Preventiva consolida-se como movimento ideológico, o que leva à ins-talação de departamentos específicos em escolas médicas. Na Europa Ocidental, onde o pós-guerra propicia o estabe-lecimento dos chamados welfare states, a assistência à saúde integra-se mais claramente às políticas sociais, prescindindo de formulações mais visivelmente ideológicas para a conso-lidação do discurso do social na medicina. Nesses países, fala-se, ensina-se e pratica-se uma versão da Medicina Social atualizada pela democracia social. Em ambos os casos, a Epidemiologia impõe-se aos programas de ensino médico e de saúde como um dos setores da pesquisa médico-social mais dinâmicos e frutíferos. Aparece uma clara hegemonia do conhecimento epidemiológico em relação às outras disci-plinas da Medicina Preventiva. O processo de institucionali-zação da disciplina culmina com a fundação da Internatio-nal Epidemiological Association em 19547. As ciências sociais aplicadas à saúde experimentam um esgotamento após a contribuição da sociologia médica parsoniana, e a administração de saúde passa por uma crise de identidade, questionada pelo avanço do estudo das instituições e pelo desenvolvimento do nascente planejamento social.
No início dos anos 60, a pesquisa epidemiológica experi-menta a mais profunda transformação da sua curta história, com a introdução da computação eletrônica. À ampliação real dos bancos de dados, soma-se à potencialidade, obvia-mente ainda não esgotada, de criação de técnicas analíticas com especificações inimagináveis no tempo da análise mecâ-nica de dados. As análises multivariadas trazem uma perspec-tiva de solução do problema das variáveis confundíveis, intrínseco aos desenhos observacionais que praticamente determinam a especificidade da Epidemiologia em relação às demais ciências básicas da área médica10. Também a com-putação torna possível a realização de pareamentos múlti-plos, estratificação de variáveis confundíveis, sumarização de efeito-modificação e controle de "bias", entre outros mais complexos, além de propiciar o aperfeiçoamento e a disponibilidade de testes de significância estatística cada vez mais precisos e poderosos. Nessa fase, deve-se destacar a a contribuição de Jerome Cornfield (1912-1979) para o desenvolvimento de estimativas de risco relativo, além de introduzir técnicas de regressão logística na análise epidemio-lógica8. Porém a Epidemiologia dos anos 60 não é somente aperfeiçoamento de tecnologia para análise de dados. Há também um forte movimento de sistematização do conheci-mento epidemiológico produzido, talvez melhor exemplifi-cado pela obra de John Cassel (1915-1977) no sentido da integração dos modelos biológicos e sociológicos em uma teoria compreensiva da doença, unificada pelo "toque" da Epidemiologia.
mais acelerado. Nos incipientes centros de produção cienti-fica desses países, é evidente o predomínio de uma postura marcadamente mais politizada, conquistando espaços ao tradicionalismo herdado do sanitarismo colonialista. Os pro-gramas da UAM no México, do CEAS no Equador e alguns centros de pós-graduação no Brasil são exemplos, na América Latina, dessa busca de uma Epidemiologia de acordo com os princípios teóricos da Medicina Social e mais adequada à realidade desses países. Essa linha de abordagem da questão poderia ser provisoriamente designada de "epidemiologia crítica".
No momento atual, a Epidemiologia inegavelmente retoca o seu reconhecimento enquanto campo científico. Simulta-neamente, busca o estabelecimento do objeto epidemioló-gico, à medida em que amplia o seu âmbito de ação e insti-tucionaliza-se como prática de pesquisa. Tal projeto tem sido relativamente bem sucedido às custas de uma coopta-ção dos princípios de determinacoopta-ção da disciplina. Entre-tanto, trata-se de um processo em curso, desigual no seu desenvolvimento em formações sociais distintas. Mesmo nos países centrais, onde a Epidemiologia atinge tal fase de con-solidação cooptada, não se pode falar realmente em um des-ligamento dos princípios médico-sociais. Na medida em que as contradições das respectivas formações sociais inevita-velmente se refletem sobre a estrutura acadêmica e de finan-ciamento à pesquisa desses países, impõe-se uma abertura para a discussão crítica dos temas da Epidemiologia.
The present article is an attempt to organize some information about the history of Epidemiology, in order to understand its evolution as a scientific discipline connected with the historical development of major social movements in the health fields. The roots of Epidemiology from the triad Clinics-Statistics-Social Medicine, its
initial development depending on the Public Health, its Technical advancement and ideological constitution within the preventive project, are all discussed. Finnally, modem Epidemiology is seen as a discipline that recovers its historical and roots through the movement of
Collective Health, in opposition, at a theoretical level, to pressures to make it a mere "methodological" tool for clinical research.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AROUCA, A.S. O dilema preventivista. São Paulo. 1975. (Tese
2. CAMERON, D. & JONES, G. John Snow, the Broad street pump and modern epidemiology. Int. J. Epidemiol., 12: 396-3, 1983.
3. CLAVREUIL, J. A ordem médica. São Paulo, Brasiliense, 1983.
4 . DAVIS, N. Sociological constructions of deviance. Iowa, C. Brown, 1980.
5 . FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. São Paulo, Forense, 1979.
6. FRAUENTHAL, J. Mathematical modeling in epidemiology. Berlim, Springer-Verlag, 1980.
7. INTERNATIONAL EPIDEMIOLOGICAL ASSOCIATION. The history of the IEA brought up to date. Int. J. Epidemiol., 13 (2): 13941, 1984.
8. LAST, J. (ed.) A dictionary of epidemiology. New York, Oxford Univ. Press, 1983.
9 . LILIENFELD, D.E. & LILIENFELD, A. The French influence on the development of epidemiology. In: LILIENFELD, A. Times, places and persons. Baltimore, Johns Hopkins Univ, Press, 1980.
10. MACMAHON, B. & PUGH, T. Epidemiology: principles and methods. Boston, Little, Brown & Co., 1970.
11. NAJERA, E. Usos y perspectivas de la epidemiologia en la investigación. s.n.t. [Trabalho apresentado no Seminário sobre Usos y perspectivas de la Epidemiologia", Buenos Aires, 1983],
12. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Riesgos del ambiente humano para la salud. Washington, 1976. (Publi-cación Científica, 329).
13. PAVLOVSKY, E. Human diseases with natural foci. Moscou, Foreign Lang. Publ. House, 1963.
14. ROSEN, G. A History of public health. New York, MD Publ., 1958.
15. SACKETT, D. Bias in analytic research. J. Chron. Dit., 32: 51-63,1979.
16 . STALLEYBRASS, C. The principles of Epidemiology. London, Routledge, 1931. Apud LAST, J. (ed.) A dictionary of epide-miology. Oxford, Univ. Press, 1983.
17. STAROBINSKY, J. História da medicina. Lisboa, Morais, 1967.
