Renata Jardim
USO DO INFORMANTE SECUNDÁRIO EM INQUÉRITOS DE SAÚDE
Universidade Federal de Minas Gerais Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública
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Renata Jardim
USO DO INFORMANTE SECUNDÁRIO EM INQUÉRITOS DE SAÚDE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Pública (área de concentração em Epidemiologia).
Orientadora: Profª. Dra. Sandhi Maria Barreto
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
Jardim, Renata
J37u Uso do informante secundário em inquéritos de saúde [manuscrito]; concordância e viés. / Renata Jardim. - - Belo Horizonte:2010.
155f.:il.
Orientadora: Sandhi Maria Barreto. Área de concentração: Saúde Pública.
Tese (doutorado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina.
1.Viés (Epidemiologia). 2. Avaliação em Saúde. 3. Reprodutibilidade dos Testes. 4. Saúde do Idoso. 5. Dissertações Acadêmicas. I.
Barreto, Sandhi Maria. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título.
NLM: WA 400
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Clélio Campolina Diniz Vice-Reitora
Rocksane de Carvalho Norton Pró-Reitora de Pós-Graduação Ricardo Santiago Gomez Pró-Reitor de Pesquisa Renato de Lima dos Santos
FACULDADE DE MEDICINA Diretor
Prof. Francisco José Penna
Vice-Diretor
Tarcizo Afonso Nunes
Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social Profa. Antônio Leite Alves Racicchi
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Coordenadora
Profa. Sandhi Maria Barreto
Sub-Coordenadora
Profa. Ada Ávila Assunção
Colegiado
Ada Ávila Assunção – Titular Cibele Comini César – Suplente Sandhi Maria Barreto – Titular
Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa – Suplente Eli Iola Gurgel Andrade – Titular
Francisco de Assis Acúrcio – Suplente Carla Jorge Machado – Titular
Agradecimentos:
Sobretudo a Deus, por seu amor incondicional, fidelidade, refúgio, força e paz, que excede a todo entendimento.
Ao meu querido esposo, pela compreensão, apoio, amor, paciência e dedicação.
A minha doce Isabella, ainda para vir ao mundo, mas sempre presente em meu coração; que me impulsiona e me faz querer ser uma pessoa melhor.
Aos meus queridos pais e familiares pelo incentivo, compreensão, paciência e amor.
À professora Sandhi Maria Barreto pela orientação, compreensão, apoio e conselhos que vão bem além de sua função.
À Luana Giatti Gonçalves pelo carinho, orientações, presença e escuta.
À Rosa Barreto por sua alegria e disponibilidade de ajudar.
À Adriane Mesquita de Medeiros pela amizade e importantes contribuições.
A todos os participantes do estudo Envelhecimento e Saúde, idosos e seus familiares, por seu precioso tempo e dedicação imprescindíveis para a realização deste trabalho.
Às bolsistas Ana Carolina, Edilaine, Glauciane, Maria Angélica e Rafaela pelo trabalho árduo na coleta de dados e organização do banco de dados e, por compartilharem das dificuldades e vitórias no trabalho de campo.
À Sarah de Araújo Carvalho pelos contatos iniciais com o local da pesquisa e por compartilhar do trabalho de campo.
Aos funcionários do Centro de Saúde Vila Pinho e, em especial, aos Agentes Comunitários de Saúde e à gerência, que possibilitaram a realização deste trabalho e compartilharam seu precioso tempo e pequeno espaço com carinho, trabalho e dedicação.
Ao colegiado da Pós-Graduação em Saúde Pública pela compreensão e apoio.
Aos funcionários da Secretaria da Pós-Graduação em Saúde Pública pela ajuda e resolução dos assuntos burocráticos.
Aos colegas da Pós-Graduação em Saúde Pública, por compartilharem as angústias e alegrias nessa caminhada.
À FAPEMIG e ao Fundo Nacional de Saúde pelo incentivo financeiro, fundamental para condução deste trabalho.
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RESUMO DA TESE
Introdução: O estudo de vieses que podem ser introduzidos pelo uso do informante secundário nas pesquisas de saúde constitui um desafio e uma necessidade para permitir a utilização de informações obtidas de proxy. Objetivos: A presente tese tem dois objetivos principais: 1) estimar a confiabilidade entre pares indivíduo-proxy com relação a diversos componentes de saúde e 2) comparar dois modelos explicativos para a avaliação ruim ou muito ruim da saúde do idoso baseado no auto-relato e no proxy-relato. Materiais e métodos: Realizou-se um inquérito domiciliar transversal em 710 pares de informantes primário-secundário: 239 idoso-adulto, 239 adulto-idoso e 232 adulto-adulto. A comparação dos modelos explicativos da avaliação da saúde do idoso foi realizada em 230 pares idoso-proxy. Entre os três pares de informantes, estimou-se a confiabilidade, o kappa ajustado pela prevalência e o viés proporcional. Ademais, foi feita a avaliação de algumas características selecionadas do proxy na discordância entre as informações fornecidas pelos pares, por meio do modelo de Poisson com estimação robusta da variância do erro. A regressão logística foi utilizada na comparação dos modelos da avaliação da saúde do idoso. Resultados: De forma geral, verificou-se boa concordância e reprodutibilidade entre as informações coletadas do indivíduo e de seu informante secundário, em relação ao tabagismo, avaliação da saúde, morbidade referida e consulta médica, sendo encontrada pior concordância e confiabilidade entre os pares idoso-adulto, na maioria das variáveis investigadas. Entretanto, os resultados indicam que o uso do informante secundário pode introduzir viés na mensuração de exposições e eventos em saúde conforme a natureza da questão investigada (hipertensão e consulta médica demonstraram presença de viés) e das características do informante secundário como a escolaridade e idade. As variáveis retidas nos modelos finais da avaliação de saúde do idoso baseados nas respostas do próprio indivíduo e nas respostas do informante substituto apresentaram diferenças importantes. Para o idoso, a saúde ruim está associada positivamente à sua idade e, principalmente, à presença de restrições ou incapacidade de realizar atividades relacionadas à vida diária e/ou à mobilidade. Já as variáveis do modelo final baseado na resposta do proxy replicam o modelo biomédico que associa a saúde ruim com o diagnóstico de doenças crônicas, mais do que as consequências destas para a independência e autonomia do indivíduo. Além disso, a análise mostrou que os informantes secundários com pior auto-avaliação da saúde têm uma probabilidade quase três vezes maior de relatar a saúde do idoso da mesma forma. Conclusões: os resultados desta tese sustentam a recomendação de cautela na utilização de informações coletadas de informantes secundários, principalmente em relação à avaliação da saúde, que deve ser informada somente pelo próprio indivíduo, devido à possibilidade de vieses no relato do informante secundário.
ABSTRACT
Introduction: To investigate the possibility and direction of bias introduced by proxy respondents in health surveys is of major interest, as proxies are often used as the primary source of information in general population and for patients with limiting health conditions. Objectives: The main objectives are two: 1) to estimate the reliability between pairs of primary-secondary informants in relation to some health indicators and 2) to compare two explanotory models for bad and very bad health evaluation, one based on self-report and the other on proxy report. Materials and methods: Data obtained from household cross sectional study of 710 pairs of primary-secondary informants: 239 elderly-adult, 239 adult-elderly e 232 adult-adult. The three pairs of informants were compared and reliability estimated by prevalence adjusted kappa and proportional bias estimated. The influence of proxy characteristics in the disagreement between pairs of informants were assessed by Poisson regression with robust variance of error. The explanotory models of overall evaluation of elderly health were obtained from logistic regression analysis of 230 pairs elderly-proxy. Results: in general, there was a good agreement and reliability of information obtained from proxy in relation to tobacco use, overall health evaluation, reported morbidity and medical visits. The poorest agreement and reliability was found among elderly-adult pairs. The results also show that the use of proxy can introduce bias in mensuration of exposures and health events depending on question type (presence of bias was found for hypertension and medical visits) and proxy characteristics, such as schooling and age. The comparison of final models based on elderly self rated health and on the proxy answers show important differences. While elderly model identified age and disabilities in activities of daily living and/or to mobility as the variables independently associated with bad health evaluation, the model based on proxy response replicate the biomedical model which gives more value to the formal diagnostic of a chronic disease than its consequences to elderly life and independence. Besides, the proxies with a bad self-rated health had almost three times the probability of rating the elderly health as also bad/very bad. Conclusions: the results support the recommendation of caution in the use of proxy information, mainly in relation to subjective factors, which must be obtained from directly from individuals involved. They reinforce the comparability of self and proxy information in relation to many objective measures, but advert to need to avoid bias inferences in analysis of subjective health evaluation obtained from secondary informants.
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SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS...
92 OBJETIVOS
………...………... 133 ARTIGO 1
………...……... 143.1 INTRODUÇÃO...…… ………..... 18
3.2 MÉTODOS………...………... 20
3.3 RESULTADOS………..………..... 24
3.4 DISCUSSÃO………..………... 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….... 31
4 ARTIGO 2
………... 384.1 INTRODUÇÃO………...………... 42
4.2 MÉTODOS………....………... 43
4.3 RESULTADOS………....………...... 46
4.4 DISCUSSÃO... 48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 52
5 NOTA DE PESQUISA...
59REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 65
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...
67APÊNDICES...
70APÊNDICE A... 71
APÊNDICE B... 80
APÊNDICE C... 82
APÊNDICE D... 84
ANEXOS...
145ANEXO A... 146
ANEXO B... 150
ANEXO C... 152
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Esta tese apresenta os resultados de uma investigação sobre a confiabilidade de informações de saúde obtidas por meio de informante secundário em uma pesquisa de saúde. Tem como referência principal o questionário da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2003.
A PNAD é um inquérito domiciliar de base populacional realizado no Brasil desde 1967, com periodicidade anual a partir de 1971 e abrangência nacional desde 2004. Nos anos de 1981, 1986, 1998, 2003 e 2008, além de investigar informações sobre características demográficas, habitação, educação, trabalho e rendimentos da população brasileira a pesquisa incluiu um suplemento sobre saúde que, desde 1998, passou a ser realizado quinquenalmente. A PNAD, assim como outros inquéritos populacionais, geram informações que podem ser utilizadas para embasar políticas públicas e permitem diagnosticar e comparar diversos perfis de interesse. O grande tamanho da amostra e a quantidade de informações coletadas permitem análises separadas de grupos (faixa etária, sexo, raça/cor, entre outros) e a análise de associações entre os eventos em saúde e os determinantes sociais do processo saúde-doença. Ademais, possibilitam a investigação da tendência dos diversos indicadores, tais como os socioeconômicos e os de saúde1. Porém, pelo fato da unidade amostral ser o domicílio e não o indivíduo, o uso de respondentes substitutos nessa pesquisa é bastante alto (30%) e não se sabe como isso influencia os resultados observados2.
Para otimizar a coleta de dados, a PNAD e outros inquéritos incluem informações obtidas de informantes substitutos a fim de obter um tamanho amostral suficiente para realizar diferentes análises com poder estatístico adequado3. Entretanto, vieses podem ser introduzidos na mensuração da associação entre a exposição-doença e os estudos baseados em dados colhidos de informantes substitutos podem ter conclusões equivocadas.
1 Oliveira, LAP, Simões CCS. O IBGE e as pesquisas populacionais. Rev. bras. estud. popul., São Paulo, v. 22, n. 2, Dez. 2005.
2 Malta DC, Leal MC, Costa MFL, Neto OLM. Inquéritos nacionais de saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Rev Bras Epidemiol 2008;11(supl 1): 159-67.
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O uso de um respondente substituto em inquéritos de saúde pode gerar elevados erros de resposta devido à inabilidade do informante ou falta de motivação para lembrar eventos em saúde de outros membros do domicílio. O proxy pode ainda não lembrar os eventos de saúde ou lembrar somente os mais sérios. A crença geral sobre os inquéritos de saúde é que o auto-relato é preferível se os custos puderem ser arcados. Resultados de estudo que investigou o efeito do respondente nos relatos do National Health Interview Survey4 evidenciaram uma tendência de um ou mais eventos de saúde para o proxy-relato se comparado ao auto-relato. Mesmo após ajuste por idade, sexo e ausência de respostas, o proxy-relato permaneceu superestimando eventos de saúde. A hipótese de maior acurácia nas respostas do proxy para eventos de saúde socialmente não desejáveis não foi sustentada pelos resultados. Houve evidência de maior relato de quantidade de eventos de saúde mais leves pelo auto-relato do que pelo proxy-relato. Apesar de investigar vários fatores que poderiam explicar o sobre-relato dos vários eventos de saúde pelo proxy, o efeito permaneceu. Em relação às doenças crônicas, encontrou-se maior proporção de auto-relato julgando-as como não sérias (40%) do que no proxy-relato (30%).
Estudo que avaliou a concordância entre paciente e proxy nos escores geral e por domínios de um protocolo de qualidade de vida relacionado ao Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico em 225 pares, teve como resultado que os informantes secundários avaliaram todos os domínios do instrumento de qualidade de vida em nível levemente pior do que os pacientes. As maiores diferenças foram nas médias dos domínios do humor, energia e pensamento. O escore geral também foi pior quando relatado pelos informantes substitutos comparado ao relato dos pacientes. A concordância foi maior entre os pares paciente-proxy com elevados escores de depressão e menor relato pelo proxy de sobrecarga do cuidador. Informantes secundários sistematicamente relataram maior número de disfunções nos múltiplos aspectos do instrumento de qualidade de vida utilizado do que os próprios pacientes com AVC5.
Na tentativa de controlar o efeito de possíveis vieses introduzidos pelo uso do informante
secundário, alguns artigos têm incluído a variável “respondido por proxy” na análise
4 Mathiowetz NA, Groves RM. The Effects of Respondent Rules on Health Survey Reports. Am J Public Health;1985 (75) 6:639-644.
multivariada6 ou têm analisado separadamente as respostas dadas pelo sujeito índice e pelo informante secundário, comparando o resultado destas análises para avaliar possíveis diferenças nas associações investigadas7. Porém, essas estratégias não permitem afirmar se a informação obtida pelo informante substituto introduz viés e, ainda, qual a magnitude e direção desse possível viés.
O presente trabalho também investigou a concordância do respondente substituto com o idoso em relação a um instrumento de qualidade de vida relacionado à saúde (SF-12)8. Frequentemente, idosos encontram-se incapazes de responder por sua própria saúde devido a alguma inabilidade ou incapacidade e necessitam de um informante substituto para avaliar sua qualidade de vida relacionada à saúde9. Nesse cenário, apesar do presente estudo ter sido realizado num contexto de inquéritos, em idosos relativamente sadios, espera-se que o mesmo contribua para pesquisas sobre a validade das informações sobre qualidade de vida prestadas pelo informante secundário quando os idosos estão incapacitados de responder.
Essa tese integra a pesquisa “Envelhecimento e Saúde” que tem como objetivo geral conhecer
o perfil de saúde dos idosos residentes na área de abrangência do Centro de Saúde Vila Pinho, na região do Barreiro em Belo Horizonte, credenciados no Programa de Saúde da Família (PSF) no referido Centro. Como objetivos secundários, esta pesquisa visa (1) descrever a variabilidade da compreensão oral em idosos e investigar as variáveis associadas com essa habilidade (dissertação de mestrado defendida em 2008 por Sarah Araújo de Carvalho) e (2) analisar a confiabilidade de informações coletadas de informantes secundários no relato de eventos relacionados à saúde referentes à avaliação da saúde, ao modo de vida, morbidade referida e utilização de serviços de saúde, objeto desta tese.
A presente tese está organizada em dois artigos e em uma nota de pesquisa:
6 Dachs JNW. Determinantes das desigualdades na auto-avaliação do estado de saúde no Brasil: análise dos dados da PNAD/1998. Ciência & Saúde Coletiva 2002;7(4):641-657. Barros MBA, Cesar CLG, Carandina L, Torre GD. Desigualdades sociais na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD-2003. Ciência & Saúde Coletiva 2006;11(4):911-926.
7 Lima-Costa MF, Peixoto SV, Matos DL, Firmo JOA,; Uchôa E. A influência de respondente substituto na percepção da saúde de idosos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998, 2003) e na coorte de Bambuí, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 2007;23(8):1893-1902.
8 Andrade TL, Camelier AA, Rosa FW, Santos MP, Jezler S, Silva JLP. Aplicabilidade do questionário de qualidade de vida relacionada à saúde – the 12-Item Short-Form Health Survey – em pacientes portadores de esclerose sistêmica progressiva. J Bras Pneumol. 2007; 33(4):414-22.
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Artigo 1, intitulado “Confiabilidade das informações obtidas de proxy em
inquéritos de saúde” apresenta os resultados das estimativas de concordância, confiabilidade, magnitude e direção de vieses, além dos dados obtidos da investigação da influência de algumas co-variáveis na discordância de informações em 710 pares de informantes primário-secundário. Este artigo foi publicado nos Cadernos de Saúde Pública.
Artigo 2, intitulado “Fatores associados à avaliação da saúde em idosos: diferença
dos modelos baseados na auto-avaliação e na avaliação feita pelo proxy” que tem
por finalidade comparar dois modelos explicativos para a avaliação da saúde do idoso com objetivo de investigar se: (a) as variáveis explicativas incluídas no modelo baseado nas respostas do informante secundário são as mesmas do modelo baseado nas respostas do próprio indivíduo; (b) se associações encontradas entre as variáveis explicativas e a avaliação da saúde informada pelo próprio indivíduo e pelo proxy possuem a mesma direção; (c) se a perspectiva da resposta do informante substituto influencia o modelo do informante secundário e, (d) se a auto-avaliação da saúde do informante substituto modifica o modo como ele avalia a saúde do informante primário. Este artigo foi publicado na Revista de Saúde Pública.
2.OBJETIVOS
Objetivo geral
Analisar a confiabilidade de informações obtidas de informantes secundários em relação à avaliação da saúde, ao modo de vida, morbidade referida, utilização de serviços de saúde e qualidade de vida.
Objetivos específicos
1. Estimar a confiabilidade entre pares indivíduo-proxy com relação a diversos componentes de saúde, utilizando perguntas iguais ou similares às da PNAD, buscando, assim, contribuir para caracterizar um possível proxy ideal (Artigo 1); 2. Comparar dois modelos explicativos para a avaliação da saúde do idoso com objetivo
de investigar se: (a) as variáveis explicativas incluídas no modelo baseado nas respostas do informante secundário são as mesmas do modelo baseado nas respostas do próprio indivíduo; (b) se associações encontradas entre as variáveis explicativas e a avaliação da saúde informada pelo próprio indivíduo e pelo proxy possuem a mesma direção; (c) se a perspectiva da resposta do informante substituto influencia o modelo do informante secundário e, (d) se a auto-avaliação da saúde do informante substituto modifica o modo como ele avalia a saúde do informante primário (Artigo 2);
14
3. ARTIGO 1
Confiabilidade das informações obtidas de informante secundárioem inquéritos de saúde
Reliability of informations from secondary informants in health surveys
Título Corrido: Confiabilidade de informações
Renata Jardim, MSc
Fonoaudióloga, doutoranda em Saúde Pública
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de Minas Gerais Ave. Dr. Cristiano Guimarães, 620, apt° 302 – Planalto
Belo Horizonte – MG. CEP: 31.720-300 renatajardim.m@gmail.com
Sandhi Maria Barreto, MD, PhD
Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais sbarreto@medicina.ufmg.br
Luana Giatti Gonçalves, MSc, DSc
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Resumo
O uso de informante secundário, recurso utilizado no Brasil, pela PNAD, pode ser uma fonte de viés em estudos epidemiológicos. Este estudo objetiva estimar a concordância, confiabilidade, magnitude e direção de vieses, e a influência de algumas co-variáveis na discordância entre informações de 710 pares de informantes primário-secundário. A influência do ponto de vista adotado pelo informante secundário, se própria ou na perspectiva do informante primário, também foi investigada. As variáveis investigadas estão relacionadas ao modo de vida, avaliação da saúde, morbidade referida e uso de serviços de saúde. Os resultados mostram, em geral, boa concordância. As características dos informantes secundários associadas estatisticamente à discordância foram: idade mais velha e menores escolaridade e conhecimento sobre a saúde do informante primário. Os adultos discordaram menos sobre avaliação da saúde dos idosos quando utilizaram a perspectiva dos idosos para responder. Os resultados confirmam a presença de viés ao utilizar o informante secundário para hipertensão e consulta médica.
Abstract
The use of proxy respondents by household surveys can be a source of information bias in epidemiologic studies. This study assesses the agreement, reliability, magnitude and direction of possible biases as well as the influence of proxy characteristics on the disagreements between self-report and proxy self-reports among 710 pairs of primary-secondary informants. The influence of the proxy perspective in pair-agreement was also assessed, by comparing proxy’s answers using his own
perspective and that of the primary informant. The reliability was investigated in relation to life style, health assessment, morbidity and health care use. In general, the results showed good agreement and reliability. Disagreements were statistically associated with the following characteristics of proxy respondents: older age, lower schooling and the proxy knowledge of on the health of the primary informant. Adults agreed more often with elderly when they used the primary informant perspective. The results confirm the presence of bias when proxy respondents are utilized by hypertension and medical consulting.
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Introdução
Erros na medida da exposição são uma das maiores fontes de viés em estudos epidemiológicos, os quais podem levar a conclusões espúrias sobre a relação entre a exposição e a doença. Do ponto de vista do indivíduo, esses erros podem ser definidos como a diferença entre a medida da exposição e a exposição verdadeira1. Nesse prisma, o uso do informante secundário pode ser uma importante fonte de viés na mensuração de exposições e eventos em saúde.
Os informantes secundários são usados em estudos epidemiológicos quando a população estudada, por alguma razão (morte, demência, debilidade física, desconhecimento), é incapaz de informar os dados requeridos. Seu uso também pode ocorrer para aumentar o número de indivíduos avaliados em um estudo, provendo assim maior representatividade ao grupo estudado, como no caso de muitos inquéritos populacionais de saúde2,3.
Apesar da importância dos informantes secundários, alguns estudos têm mostrado que a concordância entre o indivíduo e seu informante é melhor para os componentes físicos e pior para os componentes emocionais relacionados à qualidade de vida4-6. Os indivíduos que fornecem a informação no lugar do sujeito pesquisado tendem a subestimar ou superestimar os escores de qualidade de vida do informante primário7. Similarmente, Fayers & Machin8 acreditam que informantes secundários subestimam o impacto dos aspectos psicológicos e enfatizam a importância dos sintomas físicos mais objetivos. Há evidência na literatura de que o nível de concordância entre o indivíduo e seu informante é, em algum grau, dependente da concretização, visibilidade e saliência do domínio da qualidade de vida que está sendo avaliado7.
Armstrong, White & Saracci1 concluiram em revisão sobre o tema que a concordância entre a informação do indivíduo e de seus informantes secundários varia muito de uma exposição para outra, havendo indicações de uma boa concordância para peso, altura e nível educacional, moderada sobre tabagismo e fraca para dieta.
As diferenças encontradas nos níveis de concordância entre os pares primário-secundário nos estudos sobre qualidade de vida relacionada à saúde também podem ser justificadas pela inconsistência na perspectiva preponderante do informante secundário10. A resposta do informante secundário pode ser obtida sob duas perspectivas: a doinformante primário e a sua própria. A perspectiva do informante primário é a resposta baseada em como o informante secundário pensa que o informante primário se avalia e, a perspectiva do informante secundário baseia-se em como ele próprio avalia a saúde do informante primário10. A primeira perspectiva permite avaliar a habilidade do informante secundário em compreender o ponto de vista do informante primário quando comparada com a auto-avaliação. Já a perspectiva do informante secundário expande a visão fornecida pelo informante primário, o que pode ser útil, por exemplo, em estudos sobre qualidade de vida de indivíduos com doenças crônicas. Os inquéritos populacionais periódicos permitem conhecer o perfil de saúde e a distribuição dos fatores de risco em uma população e realizar comparações temporais e espaciais12. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada anualmente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), é um inquérito de base populacional, desenvolvido com o objetivo de obter informações sobre características demográficas, habitacionais, educacionais, de trabalho e rendimentos. Nos anos de 1998, 2003 e 2008, além destes, foram investigados diversos aspectos referentes à saúde. A PNAD prevê em sua metodologia o uso do informante secundário 12.
20
Na PNAD realizada em 2003, 64% das entrevistas dos adultos (idade superior a 17 anos) foram respondidas por informantes secundários nas regiões metropolitanas. Dentre essas entrevistas, 59% dos adultos (18-59 anos) e 41% dos idosos (60 anos ou mais) tiveram seus questionários respondidos por outros informantes que não os indivíduos pesquisados. A PNAD de 2008, incluiu no suplemento de saúde perguntas sobre modos de vida. Entretanto, persiste o desconhecimento sobre os possíveis vieses de informação, que acaso possam existir, relacionados à utilização do informante secundário.
O presente estudo pretende contribuir para preencher essa lacuna estimando a confiabilidade entre pares indivíduo-informante secundário com relação a diversos componentes de saúde, utilizando perguntas iguais ou similares às da PNAD, buscando, assim, contribuir para caracterizar um possível informante secundário ideal. As hipóteses a serem testadas são de que informantes secundários do sexo feminino, mais velhas, com maior escolaridade, que referem conhecer bem a saúde do informante primário e são esposas ou vivem com o informante primário apresentam maior concordância em suas respostas com o informante primário.
Material e Métodos
Este estudo faz parte do projeto “Envelhecimento e Saúde”, um inquérito de base
populacional cujo objetivo geral é conhecer o perfil de saúde dos idosos residentes na área de abrangência do Centro de Saúde Vila Pinho, em Belo Horizonte e, um dos objetivos específicos, é investigar a confiabilidade de informações obtidas de respondentes secundários em inquéritos de saúde.
Os termos informante substituto, secundário ou proxy são sinônimos e são definidos como pessoas que fornecem informações sobre a exposição ou eventos relacionados à saúde no lugar do próprio indivíduo. Neste estudo, optamos pelo termo informante secundário.
População e procedimentos do inquérito
estratificados por faixa etária e sexo (69% dos idosos cadastrados). O cálculo amostral do estudo de concordância (n=250) foi baseado no coeficiente Kappa mínimo de 0,6 com precisão igual a 0,10 e nível de confiança de 95% para uma prevalência estimada de 50%.
A coleta de dados ocorreu entre abril e outubro de 2007, sendo as entrevistas realizadas no centro de saúde, no domícilio ou no trabalho do entrevistado, previamente agendadas pelos ACS ou pelas próprias pesquisadoras.
Os instrumentos e procedimentos da pesquisa foram testados no estudo piloto em 30 idosos e em oito adultos co-residentes dos idosos. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
As entrevistas estruturadas foram realizadas por entrevistadoras previamente treinadas. A confiabilidade da entrevista foi determinada em 7% dos participantes, reaplicando-se perguntas do questionário geral. Todos os questionários digitados foram conferidos manualmente. Maiores informações sobre a metodologia do inquérito estão disponíveis em Carvalho17.
População e procedimentos do presente estudo de confiabilidade
A partir da listagem dos 405 idosos sorteados para o projeto “Envelhecimento e Saúde”, todos
os que tinham no mínimo dois adultos co-residentes foram incluídos na amostra do presente estudo. É importante salientar que, entre os adultos co-residentes, existem idosos, visto que a definição de adulto utilizada foi de indivíduos com idade superior a 17 anos.
O adulto A1 era o primeiro adulto co-residente do idoso a responder o questionário e o adulto A2 o segundo entrevistado. O idoso respondia sobre sua saúde e depois sobre a saúde do adulto A1. O Adulto A1, além de falar sobre sua saúde, falava sobre o idoso e, o adulto A2 respondia sobre a saúde do adulto A1. Para evitar perda de informações, o informante secundário era orientado a escolher as opções de resposta que ele considerava mais adequada baseado em seu próprio ponto de vista.
primário-22
secundário foi de até sete dias em 91% das entrevistas entre os idosos e adultos A1 e em 90% das entrevistas entre os adultos A1 e A2, sendo que 67% das entrevistas foram feitas no mesmo dia. A variável intervalo de tempo entre as entrevistas não teve associação significativa com nenhum dos desfechos analisados.
O questionário estruturado continha 50 perguntas similares ou iguais as da PNAD de 2003, além de perguntas sobre tabagismo, atividade física, dieta e outras questões não analisadas neste artigo.
A concordância entre as seguintes informações foram investigadas: tabagismo durante a vida; avaliação da saúde (muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim); relato de diagnóstico médico de hipertensão (sim/não); e consulta médica nos últimos 12 meses (sim, não). A influencia no grau de confiabilidade das seguintes características do informante secundário foram testadas; grau de conhecimento da saúde do informante primário pelo informante secundário (muito bom, bom, relativamente bom, pouco ou muito pouco); parentesco (pais/filhos, cônjuje, irmãos, outros); sexo (masculino, feminino); escolaridade (0-3 anos de estudo, 4-7 anos de estudo, 8 ou mais anos de estudo); faixa etária (entre adultos: 18-39 anos, 40-59 anos, 60 ou mais anos; entre idosos: 60-64 anos, 65-69 anos, 70-74 anos, 75-79 anos e 80 anos ou mais),
além do intervalo de tempo entre as entrevistas (≤7dias, >7dias).
A avaliação da saúde foi mensurada pelas duas perspectivas do informante secundário. Primeiro este respondia o que achava da saúde do informante primário (perspectiva do
informante secundário): “De um modo geral, você considera o estado de saúde do(a) Sr(a) ... como: muito bom, bom, regular, ruim ou muito ruim” e depois respondia como ele achava
que o informante primário via sua própria saúde (perspectiva do informante primário): “De
um modo geral, o(a) Sr(a) considera o estado de saúde dele(a) como: muito bom, bom,
regular, ruim ou muito ruim”. Para descrição da freqüência, a avaliação da saúde foi agrupada em muito boa/boa/regular e ruim/muito ruim.
Análise estatística
Utilizou-se o programa EpiData 3.119 para entrada dos dados e o programa STATA 9.020 para análises estatísticas. A confiabilidade entre os pares idoso-adulto, idoso e adulto-adulto, foi aferida pelo Índice Kappa para cada subconjunto de questões (modos de vida e avaliação da saúde, morbidade referida e uso de serviços de saúde) separadamente. A concordância mensurada pelo Kappa foi classificada conforme Sneewn et al21, considerando índices Kappa acima de 0,60 como satisfatórios e valores inferiores inaceitáveis. Os escores utilizados no Kappa ponderado para a variável avaliação da saúde foram: 1; 0,9375; 0,75; 0,4375 e 0, sendo dados por:
1-{(i-j)/(k-1)}2,
onde i e j correspondem as linhas e colunas de cada informante e k é o número máximo de possibilidades de respostas20.
A seguir, analisou-se o Kappa ajustado pela prevalência e a homegeneidade entre as probabilidades marginais. O Kappa ajustado pela prevalência avalia a proporção de concordância entre as variáveis menos a proporção de desacordos com objetivo de minimizar o viés introduzido no índice Kappa pela prevalência dos eventos investigados, valorizando a concordância observada. O cálculo deste Kappa pode ser expresso por 2Po-1 ou Po-(1-Po), onde Po é a proporção da concordância observada22. A análise da homogeneidade entre as probabilidades marginais permite inferir se o coeficiente Kappa é uma boa estimativa de confiabilidade para as variáveis selecionadas, uma vez que probabilidades marginais similares entre os dois observadores (neste caso, entre o par primário-secundário) resultam em estimativas muito próximas entre o coeficiente Kappa e outras medidas de confiabilidade (Scott’s PI, modelo estatístico log-linear e Kappa intraclasse)23.
Para analisar a presença, magnitude e direção de vieses de mensuração, utilizou-se um indicador de Viés Proporcional (VP) para cada questão investigada por meio da seguinte fórmula:
VP=(Ppx-Ppr)/Ppx,
onde Ppx é a proporção de respostas positivas dadas pelos informantes primários e Ppr
24
Finalmente, a influência de características selecionadas do infornante secundário na discordância entre as informações fornecidas pelos pares foi investigada quando a concordância observada foi menor que 90%. A associação destas características com a discordância foi estimada utilizando-se o modelo de Poisson com estimação robusta da variância do erro25.
Aspectos éticos
O projeto desta pesquisa cumpriu os princípios éticos expressos na Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais em outubro de 2006 (Parecer n° 379/2006) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte em janeiro de 2007 (Parecer n° 065/2007).
Resultados
Participaram deste estudo 710 pares de informantes primário-secundário: 239 idoso-adulto, 239 adulto-idoso e 232 adulto-adulto. A média e a mediana da idade dos idosos sorteados foi de 70 e 67 anos, dos adultos A1 (entrevistado sobre sua própria saúde e a do idoso) foi de 43 e 44 anos e dos adultos A2 (entrevistado sobre sua própria saúde e a do adulto A1) foi igual a 37 e 33 anos, respectivamente. O percentual de indivíduos com 60 ou mais anos entre os adultos A1 foi de 13% e entre os adultos A2 foi de 9%.
A média e mediana da escolaridade foi de três anos de estudo para os idosos e de sete e oito anos de estudo para os adultos A1 e A2, respectivamente. A maioria dos informantes secundários era do sexo feminino, correspondendo a 58% dos adultos A2 e dos idosos e 73% dos adultos A1. Os adultos A1 e A2 diferiram significativamente em relação ao sexo e idade, sendo mais freqüentes as mulheres entre os adultos A1 e os jovens entre os adultos A2. Os adultos A2 tiveram a mesma distribuição de sexo dos idosos, porém estes tinham menor escolaridade (Tabela 1).
A discordância sobre avaliação da saúde diferiu pouco segundo a perspectiva de resposta do informante secundário. Os adultos A2 e idosos discordaram dos adultos A1 em 57% e 59% dos casos quando informavam sua própria percepção e em 55% e 57% quando respondiam sobre como percebiam que o adulto A1 se auto-avaliava, respectivamente. Quando o adulto A1 falava como percebia a saúde do idoso, a discordância foi de 57%, um pouco inferior à discordância observada (63%) quando o informante secundário respondia utilizando a perspectiva do idoso.
No geral, entre os três pares de informantes primário-secundário, os pares idoso-adulto tiveram concordância piores. A maior concordância observada foi para a pergunta relativa a avaliação da saúde e a menor para o relato de consulta médica nos últimos 12 meses. Quando o adulto A1 falava da saúde do idoso e quando este falava da saúde do adulto A1, a avaliação da saúde foi a única variável com concordância observada maior que 90%. Quando o adulto A2 falava da saúde do adulto A1, a concordância observada foi maior que 90% para tabagismo e avaliação da saúde. Os informantes secundários do adulto A1 tiveram concordâncias observadas semelhantes, exceto sobre consulta médica, na qual os adultos A2 concordaram mais (Tabela 2).
As variáveis que tiveram concordância medida pelo Kappa satisfatória foram tabagismo e relato de hipertensão. Os menores índices de Kappa foram observados para a avaliação da saúde, sendo que houve maior reprodutibilidade quando o adulto A2 falava da saúde do adulto A1 do que quando o adulto A1 falava da saúde do idoso. Na maioria das variáveis investigadas, o informante secundário do idoso concordou mais com o idoso quando este apresentava o fator pesquisado, o contrário dos informantes secundários dos adultos, que concordaram mais com o adulto A1 quando estes não apresentavam o fator investigado (Tabela 3).
26
A diferença proporcional entre a prevalência estimada (viés proporcional) com base nos dados dos informantes primário e secundário está apresentada nas Tabela 2, 3 e 4. As estimativas obtidas pelo informante secundário foram quase sempre superestimadas quando o adulto A1 falava da saúde do idoso, sendo a maior discrepância observada sobre avaliação da saúde da perspectiva do informante primário (Tabela 2). Quando o informante secundário era o adulto A2, três variáveis foram subestimadas, uma subestimada e uma não apresentou viés (Tabela 3), quando o idoso falava da saúde do adulto A1, três variáveis foram subestimadas e duas superestimadas (Tabela 4).
As probabilidades marginais foram similares na maioria dos eventos investigados entre todos os pares de informantes primário-secundário, tendo diferido mais que quatro pontos quando o adulto A1 falava do idoso sobre a avaliação da saúde na perspectiva do idoso e sobre consulta médica.
Na análise de regressão univariada sobre fatores associados à discordância do adulto A1 quando falava da saúde do idoso, somente consulta médica nos últimos 12 meses esteve associada estatisticamente à escolaridade dos informantes secundários. Informantes secundários com oito anos ou mais de estudo tiveram maior discordância sobre consulta médica nos últimos 12 meses quando comparados aos com até três anos de estudo (Tabela 4).
Quando o adulto A2 era o informante secundário do adulto A1, somente a discordância sobre relato de hipertensão esteve associada estatisticamente à idade e escolaridade do adulto A2. Houve maior discordância quando o adulto A2 tinha 60 anos ou mais de idade em relação aqueles com 18 a 39 anos e, quando tinha oito anos ou mais de estudo quando comparado aos com até três anos de estudo (Tabela 4).
Quando o idoso foi o informante secundário do adulto A1, somente relato de hipertensão esteve associado ao grau de conhecimento da saúde do informante primário pelo idoso (Tabela 4).
Discussão
avaliação da saúde, morbidade referida e consulta médica, sendo encontrada pior concordância e confiabilidade entre os pares idoso-adulto, na maioria das variáveis investigadas.
As diferenças encontradas nas porcentagens de concordâncias observadas entre os pares de informantes sofreram influência da idade e escolaridade do informante secundário, além do grau de conhecimento deste sobre a saúde do informante primário. A idade e a escolaridade estiveram inversamente associadas a discordâncias com relação ao relato de diagnóstico médico de hipertensão, sendo que a escolaridade também foi associada a discordâncias sobre consultas médicas.
A concordância entre os pares indivíduo-informante secundário não esteve associada ao sexo do informante secundário, replicando observação anterior relacionada à saúde em idosos9; porém diferente do relatado em estudo sobre consumo de álcool26 e sobre transtornos mentais24, em que as as mulheres produziram informações mais confiáveis que os homens. Entretanto, uma pesquisa encontrou maior concordância sobre atividades de vida diária quando o informante secundário era do sexo masculino27.
Em relação à idade, os adultos A2 com 60 anos ou mais discordaram estatisticamente do informante primário com relação a hipertensão referida. Este resultado diverge de estudo anterior que analisou a concordância entre idosas e informantes secundários sobre medidas de saúde e estados funcionais, no qual os informantes secundários com 60 anos ou mais se aproximaram mais dos informantes primários27.
A associação encontrada entre a maior escolaridade e a pior concordância sobre consulta médica e sobre hipertensão quando os informantes secundários eram o adulto A1 e o adulto A2, respectivamente, pode ser explicada pelo fato das pessoas com maior escolaridade passarem mais tempo fora de casa por motivo de trabalho (OR de Mantel Haenszel entre trabalho e escolaridade = 2,42; IC95%=1,33-4,41 – dados não mostrados). Estudo sobre a concordância de informações entre adolescentes e suas mães também encontrou associação inversa entre escolaridade e grau de concordância quando investigou sintomas depressivos28.
28
diagnóstico de hipertensão quando os adultos A2 informaram conhecer pouco ou muito pouco a saúde do adulto A1. Resultados de estudo que comparou respostas sobre problemas de saúde de idosos e informantes secundários sugerem que a concordância era melhor quando os informantes se consideravam preparados a dar uma resposta definitiva9. A introdução da pergunta sobre o quanto o informante secundário conhece sobre a saúde do indivíduo pesquisado em estudos, pode subsidiar uma crítica mais objetiva sobre a qualidade dos dados obtidos.
A frequência dos eventos da maioria das variáveis investigadas foi superestimada pelos informantes secundários dos idosos. Essa tendência também foi observada em pesquisa com 50 casais sobre o relato recente de sintomas neuróticos, psicosomáticos e vagais29 e em dois estudos que tinham idosos como informantes primários27,30. Entretanto, quando o informante primário era o adulto A1, três entre as quatro variáveis investigadas foram subestimadas. Estudo que analisou a confiabilidade de casais (67% até 35 anos de idade), mostrou que o informante secundário tende a subinformar a presença de sintomas relacionados a transtornos mentais do seu cônjuje24, fato também observado no National Population Health Survey3 no Canadá em 1996 e 1997. Quanto à natureza dos eventos investigados, os resultados encontrados indicam que o informante secundário ideal pode diferir conforme a natureza da questão investigada. Observou-se melhor confiabilidade entre as variáveis mais objetivas, estáveis e de duração prolongada como tabagismo e hipertensão em comparação com eventos mais instáveis como consultas médicas. Esse resultado é coerente com o de outros estudos7,9,11,27,21,30.
Com relação à perspectiva de resposta adotada pelo informante secundário ao responder sobre a saúde do informante primário, os resultados indicam que os adultos A1 discordaram menos sobre avaliação da saúde dos idosos quando utilizavam a perspectiva do informante primário.
Apesar da ausência de erros sistemáticos na mensuração das variáveis investigadas, não é possível descartar a presença de erros não diferenciais de classificação de algumas variáveis, como a escolaridade, além de um possível confundimento residual devido à limitação das variáveis consideradas na modelagem.
afetado pela prevalência do fenômeno estudado, o que torna muitas vezes inapropriado comparar o Kappa obtido em diferentes estudos ou populações31.
É importante salientar que a confiabilidade estimada pelo Kappa pode não ser uma medida confiável para eventos raros, visto que é afetada pela prevalência21. Nestes casos, baixos valores de Kappa não refletem necessariamente baixas taxas de concordância total. Para lidar com este paradoxo, observado principalmente em relação à avaliação da saúde, consulta médica e internação, utilizou-se o índice do Kappa ajustado.
A avaliação das probabilidades marginais também demonstrou que o Kappa não ajustado é um bom estimador para confiabilidade quando as mesmas são similares entre os pares de informantes primário-secundário.
Outro aspecto a ser considerado no uso do Kappa é a adoção de pesos arbitrários atribuídos pelo Kappa ponderado para valorizar discordâncias entre categorias próximas como “muito boa” e “boa” e desprezar discordâncias entre categorias distantes como “muito ruim” e “muito boa”.
Por fim, salienta-se que os dados gerados em entrevistas de informantes secundários são sempre uma aproximação da informação prestada pelo informante primário, conforme implícito na noção de substituição, proxy ou informação secundária. Nesse sentido, o presente estudo, ao investigar a confiabilidade da informação substituta através de medidas de confiabilidade, buscou identificar padrões de aproximação consistentes ou não a fim de verificar em que medida estudos baseados no auto-relato, que usam o informante secundário, obtém informações iguais às prestadas pelo informante primário.
Conclusão
30
Nossos resultados reforçam que a avaliação geral do estado de saúde deve ser uma variável mensurada apenas pelo próprio sujeito devido a sua subjetividade. A mensuração de estados de saúde intermediários (bom, relativamente bom e ruim) é mais passível de discrepância entre os informantes primário-secundário do que estados de saúde nas categorias mais extremas, muito bom ou muito ruim21. O uso do informante secundário deve se restringir aos casos em que o informante primário é muito jovem, apresenta comprometimento cognitivo, está muito debilitado ou possui uma disfunção que o impeça de responder.
A influência da perspectiva adotada pelo informante secundário em sua resposta deve ser melhor investigada. Isto seria possível se inquéritos de saúde explicitassem qual o ponto de vista utilizado pelo informante secundário em suas respostas.
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32
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34
Tabela 1: Distribuição relativa e absoluta de algumas variáveis dos informantes, grau de parentesco e
grau de conhecimento da saúde do informante primário pelo informante secundário.
Idosos Adultos A1 Adultos A2
Variáveis n % n % n %
Sexo
Feminino 138 58 174 73 134 58
Masculino 101 42 65 27 98 42
Idade (em anos)
18-39 0 0 103 43 152 66
40-59 0 0 108 45 59 25
60-64 86 36 13 5 8 4
65-69 56 24 9 4 3 1
70-74 32 13 5 2 8 3
75-79 34 14 2 1 2 1
80 -89 31 13 0 0 0 0
Escolaridade (em anos)
0-3 140 60 99 41 132 58
4-7 83 35 90 38 56 24
8-20 11 5 50 21 41 18
Parentesco
Filhos/pais 135 56 135 56 97 42
Cônjuge 57 24 57 24 45 19
Irmãos 3 1 3 1 54 23
Outros 44 19 44 19 36 16
Grau de conhecimento da saúde
Muito bom 59 25 71 30 42 18
Bom 76 32 79 33 83 36
Relativamente bom 30 12 43 18 46 20
Pouco 45 19 38 16 42 18
Tabela 2: Análise da confiabilidade entre informantes primário (idoso) e secundário (adulto A1) segundo variáveis de modo de vida, avaliação da saúde, morbidade referida e uso dos serviços de saúde.
IC 95%: intervalo com 95 % de confiança. Po: concordância observada. Ppx: proporção de respostas positivas dadas pelo informante primário; Ppr:proporção de respostas positivas dadas pelo
proxy; VP (Viés proporcional)=(Ppx-Ppr)/Ppx.
Avaliação da saúde A=Como o informante secundário vê a saúde do informante primário (perspectiva do proxy)
Avaliação da saúde B=Como o informante secundário acha que o informante primário vê sua própria saúde (perspectiva do informante primário) *Kappa ponderado usando os escores: 1; 0,9375; 0,75; 0,4375 e 0
Obs.: Totais podem diferir um pouco devido a perdas.
Confiabilidade de informações entre idoso (informante primário) e adulto A1 (informante secundário)
Subconjunto
de questões Variável
Concordância observada
(%) Kappa IC 95%
Kappa ajustado
(2Po-1) Ppx(%) Ppr(%) VP(%)
Modo de vida (0=Não/1=Sim) Tabagismo 85 0,71 0,62 – 0,80 0,70 46 47 0,02
Avaliação da saúde
Avaliação da Saúde A (muito boa, boa, regular,
ruim, muito ruim) 92 0,26* 0,15 – 0,30 0,84 15 21 -0,40
Avaliação da Saúde B (muito boa, boa, regular,
ruim, muito ruim) 92 0,28* 0,24 – 0,29 0,84 15 24 -0,60
Morbidade referida
Hipertensão
(0=Não/1=Sim) 85 0,60 0,49 – 0,72 0,70 73 74 -0,01
Uso dos serviços de
saúde
Consulta médica últimos 12 meses
36
Tabela 3: Análise da confiabilidade entre informantes primário (adulto A1) e secundário (adulto A2) segundo variáveis de modo de vida, avaliação da saúde, morbidade referida e uso dos serviços de saúde.
Confiabilidade de informações entre adulto A1 (informante primário) e adulto A2 (informante secundário)
Subconjunto
de questões Variável
Concordância observada
(%) Kappa IC 95%
Kappa ajustado
(2Po-1) Ppx(%) Ppr(%) VP(%)
Modo de vida (0=Não/1=Sim) Tabagismo 92 0,84 0,76 – 0,91 0,84 39 38 -0,03
Avaliação da saúde
Avaliação da Saúde A (muito boa, boa, regular,
ruim, muito ruim) 93 0,37 0,32 – 0,42 0,86 12 11 -0,08
Avaliação da Saúde B (muito boa, boa, regular,
ruim, muito ruim) 94 0,42 0,40 – 0,48 0,88 12 10 -0,17
Morbidade referida
Hipertensão
(0=Não/1=Sim) 85 0,68 0,59 – 0,78 0,70 34 38 0,12
Uso dos serviços de
saúde
Consulta médica últimos 12 meses
(0=Sim/1=Não) 77 0,40 0,26 – 0,53 0,54 22 28 0,27
IC 95%: intervalo com 95 % de confiança. Po: concordância observada. Ppx: proporção de respostas positivas dadas pelo informante primário; Ppr:proporção de respostas positivas dadas pelo
proxy; VP (Viés proporcional)=(Ppx-Ppr)/Ppx.
Avaliação da saúde A=Como o informante secundário vê a saúde do informante primário (perspectiva do proxy)
Avaliação da saúde B=Como o informante secundário acha que o informante primário vê sua própria saúde (perspectiva do informante primário) *Kappa ponderado usando os escores: 1; 0,9375; 0,75; 0,4375 e 0
Tabela 4: Análise da confiabilidade entre informantes primário (adulto A1) e secundário (idoso) segundo variáveis de modo de vida, avaliação da saúde, morbidade referida e uso dos serviços de saúde.
Confiabilidade de informações entre adultoA1 (informante primário) e idoso (informante secundário)
Subconjunto
de questões Variável
Concordância observada
(%) Kappa IC 95%
Kappa ajustado
(2Po-1) Ppx(%) Ppr(%) VP(%)
Modo de vida
Tabagismo
(0=Não/1=Sim) 89 0,76 0,68 – 0,85 0,78 38 32 -0,16
Avaliação da saúde
Avaliação da Saúde A (Muito boa, Boa, Regular,
Ruim, Muito Ruim) 93 0,33* 0,23 – 0,38 0,86 11 10 -0,09
Avaliação da Saúde B (Muito boa, Boa, Regular,
Ruim, Muito Ruim) 93 0,28* 0,14 – 0,31 0,86 11 11 0
Morbidade
referida Hipertensão
(0=Não/1=Sim) 84 0,63 0,52 – 0,73 0,68 33 31 -0,06
Uso dos serviços de
saúde
Consulta médica últimos 12 meses (0=Sim/1=Não)
82 0,49 0,36 – 0,62 0,64 21 26 0,24
IC 95%: intervalo com 95 % de confiança. Po: concordância observada. Ppx: proporção de respostas positivas dadas pelo informante primário; Ppr:proporção de respostas positivas dadas pelo
proxy; VP (Viés proporcional)=(Ppx-Ppr)/Ppx.
Avaliação da saúde A=Como o informante secundário vê a saúde do informante primário (perspectiva do proxy)
Avaliação da saúde B=Como o informante secundário acha que o informante primário vê sua própria saúde (perspectiva do informante primário) *Kappa ponderado usando os escores: 1; 0,9375; 0,75; 0,4375 e 0
4.ARTIGO 2
Auto-relato e relato de informante secundário na avaliação da saúde em
idosos
Auto-relato y relato de informante secundario en la evaluación de la salud
en ancianos associated
Renata Jardim, MSc
Fonoaudióloga, doutoranda em Saúde Pública
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de Minas Gerais Ave. Dr. Cristiano Guimarães, 620, apt° 302 – Planalto
Belo Horizonte – MG. CEP: 31.720-300 renatajardim.m@gmail.com
Sandhi Maria Barreto, MD, PhD
Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais sbarreto@medicina.ufmg.br
Luana Giatti Gonçalves, MSc, DSc
40
Resumo
OBJETIVO: Analisar se o modelo explicativo para a avaliação da saúde do idoso com base no relato é comparável com o modelo de relato do informante secundário e se a auto-avaliação de saúde do informante secundário influencia a auto-avaliação da saúde do idoso. MÉTODOS: Estudo transversal com 230 pares idoso-informante secundário realizado em Belo Horizonte, MG, em 2007. Foram investigadas variáveis sociodemográficas e de saúde dos idosos por meio de entrevista estruturada. Utilizou-se regressão logística múltipla para analisar associação com auto-avaliação da saúde do idoso como ruim e com as informações prestadas pelo informante secundário.
RESULTADOS: No modelo com base no auto-relato, a variável mais fortemente associada à avaliação da saúde do idoso como ruim foi a presença de restrições ou incapacidade para realizar atividades relacionadas à vida diária e/ou à mobilidade. No modelo baseado no informante secundário, a variável explicativa mais relevante foi o número de doenças crônicas apresentadas pelo idoso. Além disso, a chance de o informante secundário avaliar a saúde do idoso como ruim foi três vezes maior quando ele auto-avaliou sua saúde da mesma forma. CONCLUSÕES: Os resultados mostram diferenças importantes entre o modelo da avaliação da saúde do idoso com base nas respostas do próprio indivíduo e nas do informante secundário. O idoso tende a valorizar suas restrições ou incapacidade de realizar atividades da vida diária/mobilidade, enquanto o informante secundário tende a valorizar o diagnóstico de doenças crônicas. O informante secundário com pior auto-avaliação da saúde apresenta chance quase três vezes maior de relatar a saúde do idoso da mesma forma. Assim, informações auto-relatadas refletem melhor a condição de saúde do indivíduo do que se relatadas por informantes secundários.
Descritores: Saúde do Idoso. Avaliação em Saúde. Auto-avaliação (Psicologia). Variações Dependentes do Observador. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Viés (Epidemiologia). Estudos Transversais.
Resumen
OBJETIVO: Analizar si el modelo explicativo para la evaluación de la salud del anciano con basa en el auto-relato es comparable con el modelo de relato del informante secundario y si la autoevaluación de salud del informante secundario influencia la evaluación de la salud del anciano.
MÉTODOS: Estudio transversal con 230 pares anciano-informante secundario realizado en Belo Horizonte, Sureste de Brasil, en 2007. Fueron investigadas variables sociodemográficas y de salud de los ancianos por medio de entrevista estructurada. Se utilizó regresión logística múltiple para analizar asociación con autoevaluación mala de la salud del anciano y con las informaciones prestadas por el informante secundario.
RESULTADOS: En el modelo basado en el auto-relato, la variable más fuertemente asociada a la evaluación mala de la salud del anciano fue la presencia de restricciones o incapacidad para realizar actividades relacionadas con la vida diaria y/o a la movilidad. En el modelo basado en el informante secundario, la variable explicativa más relevante fue el número de enfermedades crónicas presentadas por el anciano. Asimismo, la probabilidad del informante secundario evaluar la salud del anciano como mala fue tres veces mayor cuando el mismo autoevaluó su salud como mala.
CONCLUSIONES: Los resultados muestran diferencias importantes entre el modelo de la evaluación de la salud del anciano basado en las respuestas del propio individuo e en las del informante secundario. El anciano tiende a valorizar sus restricciones o incapacidad de realizar actividades de la vida diaria/movilidad, mientras que el informante secundario tiende a valorizar el diagnóstico de enfermedades crónicas. El informante secundario con peor autoevaluación de la salud presenta una probabilidad casi tres veces mayor de relatar la salud del anciano de la misma forma. Así, informaciones auto-relatadas reflejan mejor la condición de salud del individuo que aquellas relatadas por informantes secundarios.
