FERNANDA ALVES FERRANTE
KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA
ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS
FERNANDA ALVES FERRANTE
KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA
ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS
Trabalho de Graduação II, do curso de Fisioterapia, da Universidade Julio de Mesquita Filho- UNESP, orientado pelo Prof. Dr. Luiz
Carlos Marques Vanderlei e co orientado pela Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre.
TERMO DE APROVAÇÃO
FERNANDA ALVES FERRANTE
KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA
ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS
Trabalho de Graduação II, do curso de Fisioterapia, da Universidade Julio de Mesquita Filho- UNESP, orientado pelo Prof. Dr. Luiz
Carlos Marques Vanderlei e co orientado pela Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre.
Orientador: ___________________________________ Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei
Co-orientador: ___________________________________ Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre
Membros: _______________________________________
Prof. Dr. Susimary Aparecida Trevizan Padulla
___________________________________ Prof. Dr. José Carlos Silva Camargo Filho
Agradecimentos
Eu agradeço,
Primeiramente, a Deus, pelo amparo nos momentos de dificuldade, e de me dar coragem e a esperança de vencer. E, pelo privilégio de minha formação na Unesp, da qual sempre sonhei e tenho orgulho.
Ao meu pai que sempre me deu apoio para continuar a batalhar para ser fisioterapeuta e me ensinar a enxergar que na vida temos que ser perseverantes e se esforçar a cada dia.
A minha mãe, pelos melhores conselhos, pela paciência de me ouvir quando eu dizia não aguentar mais, pela compreensão e por compartilhar comigo todos os momentos de conquistas...
Aos meus irmãos, Jaqueline e Guilherme que sempre demontraram ter orgulho da irmã que tem...
A minha “irmazinha japonesa”, Karina, que vai sim deixar muita saudade de
uma amizade verdadeira. Foram quatro anos de faculdade dos quais passamos por momentos de dificuldades sim, porém os quais nos fez crescer e que por fim fez valer a pena pois nos trouxe momentos de alegrias e conquistas como resultado do nosso trabalho são os que vão ficar...
A minha “família prudentina”, minhas amigas, que me compreenderam e que
sempre estavam ao meu lado nas horas de nervoso e ansiedade, fazendo de meus dias os melhores possíveis.
Agradeço a realização e finalização desse trabalho primeiramente a Deus, por mais esta dádiva conquistada.
Especialmente aos meus pais, Mitsuhiko e Lucia, os quais foram fundamentais na educação, carinhos, incentivos e que sempre estiveram presentes em minhas decisões, oferecendo apoio e lutando ao meu lado.
Aos meus irmãos Priscila e Guilherme, que são companheiros e estão torcendo por minhas vitórias.
A minha avó Matsuko que me acolheu e conviveu comigo durante esses quatro anos de formação acadêmica, sempre muito carinhosa e cuidadosa.
A Fernanda pelos bons e importantes momentos que passamos juntas esses anos de faculdade, com muita alegria, horas difíceis e muito trabalho, mas sempre com muita compreensão, companheirismo, gerando uma amizade verdadeira e imprescindível.
Agradeço também a meu orientador e co-rientador, as mestrandas em cardiologia aos meus professores, a todos os voluntários participantes do projeto, amigos e colegas que cruzaram o meu caminho, que de forma direta ou indireta, contribuíram para o desenvolvimento desse trabalho e para enriquecer o meu conhecimento.
Agradecimentos especiais
Ao nosso orientador, Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei, pela paciência, serenidade, carinho, compreensão e disponibilidade. Extremamente competente, que muito nos ensinou e nos fez crescer. São momentos que vão ficar pra sempre e que já deixam saudade, pois estes sim fizeram parte de uma formação profissional da qual temos a alegria de ter passado com pessoas como ele, que se tornou uma pessoa especial, e do qual podemos dizer que foi como um
“pai” e temos uma admiração enorme...
E também ao Prof. Dr. Marcelo Pastre, que também como orientador, esteve presente na resolução de nosso trabalho, sempre paciente e com dedicação, e nos deu o presente de conseguirmos bolsa cientifica em seu nome. As intensas reflexões teóricas, as perguntas sem fim, e a paciência com que sempre as respondia, foram o incentivo que precisava para avançar na conclusão desta etapa e nos ceder uma visão mais ampla do quanto podemos enxergar além...
A mestranda Renata, sempre muito colaborativa, presente, paciente e dedicada. Foram momentos, de muita risada e ao mesmo tempo de trabalho. Sofremos juntas, mas conseguimos finalizar esse trabalho devido a sua importante colaboração do início ao fim seguindo suas orientações, auxílios e dicas e de sua capacidade de nos ensinar...
Ao Sidney por estar sempre presente, prestativo e atencioso em todos os aspectos e qualquer atividade.
1. ÍNDICE DE SIGLAS
IMC – Índice de Massa Corpórea SNA – Sistema Nervoso Autônomo
VFC – Variabilidade da Frequência Cardíaca
pNN50 – Porcentagem de intervalos RR adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms
rMSSD – Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, expressa em ms
SDNN - Desvio-padrão da média de todos os intervalos RR normais, expresso em ms
SDANN - Desvio-padrão das médias dos intervalos RR normais a cada 5 minutos, expresso em ms
SDNN index – Média dos desvios-padrão dos intervalos RR normais a cada 5 minutos, expresso em ms
RRtri - Índice triangular
TINN - Interpolação Triangular dos Intervalos RR HF – Banda de Alta Frequência
LF – Banda de Baixa Frequência
VLF – Banda de Muito Baixa Frequência ULF – Banda de Ultra Baixa Frequência
LF/HF – Relação entre Alta Frequência e Baixa Frequência DC – Dimensão de correlação
DFA – Análise das Flutuações Depuradas de Tendência TAU – Função de correlação
HE – Expoente de Hurst LE – Expoente de Lyapunov ApEn – Entropia Aproximada SD1 – Standard Deviations 1 SD2 – Standard Deviations 2
SD1/SD2 – Relação entre Standard Deviations 1 e Standard Deviations 2 FC – Frequência cardíaca
PA – Pressão arterial
PAD – Pressão arterial diastólica
SUMÁRIO
1. RESUMO ... 11.
2. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ... 13.
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 17.
3.1. Obesidade ... 17.
3.2 Questionários ... 23.
3.2.1 IPAQ ... 23.
3.2.2. Questionário Nórdico Musculoesquelético ... 26.
3.3 Variabilidade da Frequência Cardíaca ... 27.
3.3.1. Métodos lineares ... 29.
3.3.2. Métodos não lineares ... 34.
4. OBJETIVOS ... 37.
5. METODOLOGIA ... 38.
5.1. População e amostra ... 38.
5.2. Avaliação inicial ... 38.
5.3. Coleta de dados ... 40.
5.4. Análise da variabilidade da frequência cardíaca ... 42.
5.4.1. Métodos lineares ... 42.
5.4.1.1 Domínio do Tempo (DT) ... 43.
5.4.1.2 Domínio da Frequência (DF) ... 43.
5.4.2. Métodos não lineares ... 43.
5.5. Análise dos dados ... 44.
6. RESULTADOS ... 46.
6.2. Parâmetros Cardiovasculares ... 47.
6.3. Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca ... 47.
6.3.1. Análise Linear – Domínio do Tempo ... 47.
6.3.2. Análise Linear – Domínio da Freqüência ... 48.
6.3.3. Análise não-linear ... 49.
6.4 Relação dos índices de VFC com nível de atividade física e sintomas osteomusculares ... 52.
6.4.1.Questionário Nórdico ... 52.
6.4.2. Questionário IPAQ ... 57.
7. DISCUSSÃO ... 59.
7.1. Pressão arterial ... 59.
7.2. Frequência cardíaca ... 60.
7.3. Análise da VFC – Métodos lineares ... 61.
7.4. Análise da VFC – Métodos não lineares ... 63.
7.5. Correlação das variáveis dos questionários e a VFC ... 68.
8. CONCLUSÃO ...70.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 71.
1. RESUMO
Introdução: A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) descreve o comportamento dos intervalos RR que está relacionado às ações do sistema nervoso autônomo (SNA) sobre o
nódulo sinusal. Essa pode ser influenciada por diversos fatores dentre eles a obesidade,
doença de etiologia multifatorial definida como um acúmulo excessivo de gordura corporal.
Objetivo: Avaliar em jovens obesos com idade entre 18 e 23 anos o comportamento autonômico cardíaco, durante o repouso, por meio da análise linear e não linear dos índices
da VFC bem como associá-lo a eventos de desconforto músculoesquelético influenciados ou
não pela prática regular de exercício físico nessa população. Metodologia: Para a realização
deste estudo foram analisados dados de 68 voluntários jovens, de ambos os sexos,
distribuídos de forma não randomizada em dois grupos: o G1 constituído por 32 obesos,
20,21 ± 1,66 anos e o G2 por 36 não obesos, 20,8 ± 1,47 anos sendo considerado como
critério de classificação dos voluntários o índice de massa corpórea (IMC). O protocolo
experimental consistiu da captação da frequência cardíaca batimento a batimento, por meio
de uma cinta de captação fixada no tórax do voluntário juntamente com um receptor de
frequência cardíaca fixado no punho. Para esta captação o voluntário foi orientado a
permanecer em repouso na posição de decúbito dorsal sobre um colchonete, durante 30
minutos, com a respiração espontânea. Além disso, foram aplicados dois questionários, ou
seja: versão curta do International Physical Activity Questionaire (IPAQ) - Questionário
Internacional de Atividade Física, a fim de classificar o nível de atividade física e o
Questionário Nórdico, para detectar eventuais sintomas osteomusculares decorrentes das
atividades de vida diária e/ou atividades física. Os índices da VFC analisados foram: análise
linear: domínio do tempo (SDNN e RMSSD) e domínio da frequência (LF, HF e LF/HF);
análise não linear: Expoente de Hurst (HE), Expoente de Lyapunov (LE), Dimensão de
Depurada de Tendências (DFA total, α1 e α2), além do gráfico de Poincaré (componentes
SD1, SD2 e relação SD1/SD2) e do Recurrence Plot (componentes Taxa de Recorrência,
Determinismo e Entropia). O tratamento estatístico foi composto primeiramente pela
aplicação do teste Shapiro Wilk para verificar a normalidade dos dados seguidos dos testes t
de student para dados pareados ou teste de Mann-Whitney. Odds ratio foi também utilizado
para associação de índices de VFC e o resultado dos questionários. Diferenças foram
consideradas com valor de p menor que 0,05. Resultados: Os resultados apontam para um
decréscimo da VFC neste tipo de população marcada pela diminuição significativa dos
índices lineares: intervalos RR, SDNN, RMSSD e HFun e aumento significativo de LFun e
LF/HF. Do mesmo modo, indivíduos obesos apresentam uma perda da dinâmica da
frequência cardíaca observada pelos resultados significativos da Entropia, Expoente de
Hurst, Alfa 1. Em relação ao perfil cardiovascular os achados demonstram um aumento
significante de PAS, PAD e FC quando comparados ao grupo controle. Foi observada a
presença de dores osteomusculares em obesos sem associação com variáveis autonômicas
cardíacas. Conclusão: Indivíduos obesos apresentaram alterações do sistema nervoso
autônomo caracterizadas pelo aumento da atividade simpática e redução da parassimpática,
o que reflete em uma baixa VFC nesses indivíduos. Não houve associação de dores
osteomusculares e nível de atividade física com os índices de VFC em ambos os grupos
envolvidos no estudo.
2. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA.
A obesidade é um distúrbio de etiologia multifatorial definida como um
acúmulo excessivo de gordura corporal, derivado de um desequilíbrio crônico entre a
energia ingerida e a energia gasta. Neste desequilíbrio podem estar implicados diversos
fatores relacionados com o estilo de vida (dieta e exercício físico) e alterações
neuro-endócrinas, juntamente com um componente hereditário, o qual constitui um fator
determinante de algumas doenças congênitas e um elemento de risco para diversas doenças
crônicas.1,2
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS)3, a obesidade
atinge todas as faixas etárias. Entretanto, nas últimas décadas o número de adolescentes
obesos aumentou cerca de 70% nos Estados Unidos e 240% no Brasil. Dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)4 indicaram que o excesso de peso e a obesidade
atingiram, respectivamente, 16% e 2% dos adolescentes brasileiros. Estima-se que 2,3 mil
milhões de adultos terão excesso de peso e que mais de 700 milhões serão obesos em 2015.5
A prevalência de excesso de peso tanto em crianças como em adolescentes
aumentaram acentuadamente nas últimas décadas tanto nos países desenvolvidos, como
naqueles em desenvolvimento, tornando-se uma epidemia mundial e consequentemente
agravando ainda mais o sistema público de saúde.6,7
A obesidade na adolescência está associada à maior ocorrência de disfunções
cardiovasculares e distúrbios metabólicos na idade adulta. De acordo com o Harvard Growth
Study, adolescentes obesos do sexo masculino apresentam um risco relativo de morte por
doença arterial coronária na idade adulta duas vezes maior que adolescentes não obesos.
Contudo, os mecanismos fisiopatológicos responsáveis por essa associação ainda não estão
Vários relatos têm procurado demonstrar que um desequilíbrio no sistema
nervoso autônomo (SNA), sobretudo no sistema nervoso simpático (SNS), representa um
importante mecanismo tanto para o desenvolvimento da obesidade quanto de distúrbios
associados. Isto representa um fator negativo importante, já que o funcionamento
autonômico controla parte das funções internas do corpo e, nesse sentido, merece atenção.8
Uma das formas de avaliar o comportamento autonômico é a variabilidade da
frequência cardíaca (VFC), uma ferramenta investigativa simples e não invasiva direcionada
à detecção e ao estudo das disfunções autonômicas cardíacas em diversas patologias, entre
elas a obesidade.9
A mensuração da VFC permite analisar o controle neural cardíaco durante
períodos curtos ou prolongados, em diversas condições fisiológicas (sono, repouso,
exercício físico, bloqueio farmacológico) e patológicas.10
A VFC reflete alterações na frequência cardíaca que são comuns e esperadas
em indivíduos saudáveis e pode ser avaliada por métodos lineares, analisados tanto no
domínio do tempo quanto da frequência, e por métodos não lineares.11,12
Os métodos do domínio do tempo e da frequência medem a magnitude global
das flutuações dos intervalos entre dois batimentos cardíacos consecutivos (intervalo RR)
em torno de seu valor médio ou a magnitude das flutuações em algumas frequências de
vibração pré-determinadas. São métodos distintos de avaliar o mesmo fenômeno,
tornando-se possível evidenciar uma correlação entre alguns índices dos dois domínios.13,14
No domínio do tempo, os índices mais utilizados para comparação das
diferenças entre dois intervalos R-R adjacentes são o pNN50, o RMSSD e o SDNN
(definidos na tabela 03, pg. 24). Já no domínio da frequência podem ser utilizados os
métodos de transformação rápida de Fourier ou modelo auto-regressivo, obtendo os índices
Os métodos não lineares baseiam-se na teoria do caos, ou seja, fenômenos
altamente irregulares, mas não ao acaso. Essa análise vem ganhando crescente interesse,
pois existem evidências de que os mecanismos envolvidos na regulação cardiovascular
provavelmente interagem entre si de modo não linear.15,16
Dentre os índices não lineares para análise da VFC podemos citar a Função
de Correlação (Tau), o Expoente de Hurst (EH), o Expoente de Lyapnov (EL), a Entropia
(ApEn), o Plot de Poincaré, o Recurrence Plot (componentes - Taxa de Recorrência,
Determinismo e Entropia), a análise de flutuações depuradas de tendências (DFA), e a
Dimensão de Correlação (DC).12
Apesar de incipientes os métodos não lineares vigentes estão auxiliando na
compreensão de comportamentos de sistemas, que os modelos lineares não explicam, o que
têm possibilitado melhor entendimento da natureza de sistemas dinâmicos complexos que
ocorrem no corpo humano tanto na saúde como na doença.14
A VFC está alterada em muitas condições patológicas, onde existe um
desequilíbrio entre os componentes simpático e parassimpático, como ocorre na obesidade.
Em indivíduos obesos se observa mudanças na VFC, refletindo modificações autonômicas
adversas que desempenham um papel importante na fisiopatologia da doença.17,18,19
Além disso, alguns autores evidenciaram relações diretas entre a obesidade e
desconfortos musculoesqueléticos. Ao analisar o grau de obesidade com os principais locais
de dor, verifica-se que quanto maior este grau maior a frequência da presença de dor nas
regiões da coluna lombar, joelho e tornozelo/pé, sugerindo a este quadro álgico um resultado
de sobrecarga presente nestes indivíduos.20,21
Entender a obesidade, seus fatores causais, consequências e repercussões
faz-se importante pelo descrito anteriormente, reiterando faz-seu status como problema de saúde
dados referentes à análise deste comportamento em jovens são poucos e controversos,
constituindo-se em situação-problema. Além disso, os trabalhos existentes abordando este
comportamento na obesidade por meio de métodos não lineares são escassos. A dor
musculoesquelética crônica é uma complicação comum da obesidade e com o passar do
tempo, acarreta incapacidades e redução na qualidade de vida. Além disso, as doenças
musculoesqueléticas compõem o segundo montante de gastos totais com os pacientes obesos
e suas co-morbidades, superadas apenas pelas complicações cardiovasculares.
Assim, com intuito de acrescentar elementos à literatura relacionados ao tema
exposto, pretende-se, com este trabalho, avaliar em jovens obesos com idade entre 18 e 23
anos, o comportamento da frequência cardíaca durante o repouso através da análise linear e
não linear dos índices da VFC bem como associá-lo a eventos de desconforto
músculoesquelético influenciados ou não pela prática regular de exercício físico nesta
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.
3.1. Obesidade.
A obesidade pode ser definida, como uma doença crônica e multifatorial,
caracterizada pelo aumento excessivo da quantidade total de gordura corporal, causada por
hiperplasia ou hipertrofia do tecido adiposo ou gorduroso. Ocorre como consequência da
ingestão energética de alimentos maior que o gasto calórico do organismo, que resulta em
um balanço energético positivo, o que repercute diretamente na saúde do indivíduo com
perda importante não só na qualidade como na quantidade de vida. Envolve fatores
genéticos, psicológicos e psicossociais, costumes e cultura, sobretudo os hábitos dietéticos e
atividades sedentárias. Afeta todos os grupos etários e prevalece em países desenvolvidos e
em desenvolvimento.5,22,23,24
A prevalência da obesidade apresenta números cada vez mais elevados,
tornando-se uma epidemia global. Cerca de 1,1 bilhões de adultos e 10% das crianças do
mundo são atualmente considerados portadores de sobrepeso ou obesos. Kelly et. al.26,
estimaram para 2030 uma elevação de 25% e 32% nos casos de sobrepeso e obesidade,
respectivamente, em todo o mundo.25,27
No Brasil, em um universo de 95,5 milhões de pessoas de 20 anos ou mais de
idade há 3,8 milhões de pessoas (4,0%) com déficit de peso e 38,8 milhões (40,6%) com
excesso de peso, das quais 10,5 milhões são considerados obesos (IBGE)28. O problema se
acentua na faixa de 25 a 64 anos.29
De preocupação governamental e de setores da área de saúde, por se tratar de
uma pandemia presente no início deste século, a obesidade apresenta elevado custo em seu
tratamento bem como de suas patologias associadas, principalmente das doenças
As medidas de adiposidades são utilizadas como parâmetros indicadores do
estado nutricional. O Índice de Massa Corporal (IMC) é o mais amplamente utilizado em
todo o mundo, uma vez que é barato, de fácil aplicação e apresenta correlações consistentes
com a gordura corporal total. É obtido através da fórmula IMC = peso/altura2. Segundo a
ABESO33, um índice abaixo de 18,5 kg/m2 indica déficit de peso; igual ou acima de 25
kg/m2 aponta excesso de peso e igual ou acima de 30 kg/m2, obesidade. Contudo, há
limitações de seu uso por não considerar as variações de idade, sexo e etnia, e
principalmente por não ser possível distinguir o aumento de peso por hipertrofia muscular
(massa magra) naqueles indivíduos que praticam atividades físicas intensas; e excesso de
gordura (massa gorda), naqueles que não praticam.24,29,30,34
Frente a esse fato têm-se aumentado nos últimos anos a preocupação com o
desenvolvimento de métodos mais eficientes e precisos para estimar a composição corporal.
Os mais importantes consistem de equações derivadas, direta ou indiretamente, da densidade
corporal (pesagem hidrostática, bioimpedância) ou de imagens (tomografia, RX). Exames
como tomografia computadorizada, ressonância magnética, densitomiografia, DEXA
(Absorciometria de raios-x de dupla energia) são eficazes, porém apresentam altos custos e
baixa disponibilidade. Também se recorre à análise da relação cintura/quadril (RCQ) para
avaliar a distribuição da gordura corporal.34,35
Na obesidade, o peso corporal como um todo excede a determinados limites,
acima dos padrões normais. Os componentes causadores de variações na determinação do
peso corporal são os músculos, ossos e gorduras. As alterações que ocorrem nesses
componentes são devido aos fatores de crescimento, de envelhecimento, alimentação,
doenças e exercícios físicos.34
Em relação à composição bioquímica, o organismo é formado por água,
água, 15-20% gordura, em torno de 15% proteína e um pouco mais de 5% corresponde aos
componentes minerais como cálcio dos ossos. A faixa percentual de gordura recomendável
para adultos jovens é 8-15% para homens e 16-23% para as mulheres. Considera-se risco à
saúde quando se atinge o percentual de gordura igual ou superior a 25% no homem e 32%
na mulher.34,36
Os indivíduos podem ser considerados pesados e não obesos por meio do
desenvolvimento muscular e ósseo (massa magra) e não pelo excesso de gorduras, logo não
comprometem seu estado de saúde. Há casos de indivíduos com menor peso corporal que
possuem certa quantidade de gordura que comprometem sua saúde devido à deficiência
muscular e óssea.34,37
A quantidade de gordura corporal é distinguida em essencial e de reserva
sendo a essencial caracterizada como aquela encontrada na medula óssea, no coração, no
pulmão, no baço, nos rins e nos tecidos lipídicos espalhados por todo o sistema nervoso
central. Já a de reserva é aquela acumulada no tecido adiposo.34
Existem diversas classificações quanto à obesidade: exógena ou endógena;
central ou periférica; tipo I, II, III e IV; hiperplásica e hipertrófica sendo suas definições
Tabela 01 – Tipos de classificações da obesidade.
TIPOS DEFINIÇÔES
Exógena
Endógena
Causada pela ingestão calórica excessiva, sendo responsável por 99% dos casos de obesidade. Seu principal agente causador se dá pelo típico estilo de vida moderno que favorece a ocorrência de hábitos nutricionais incorretos, predispondo à inatividade física ou ao sedentarismo.
Causado por distúrbios hormonais e metabólicos representa porcentagem mínima de 1%. Portanto, vale ressaltar que a prática de atividade física e boa alimentação poderão evitar o desenvolvimento da obesidade em pessoas com predisposição genética.
Central (andróide)
Periférica (ginecóide)
Acúmulo de gordura na região abdominal, ao redor das vísceras, apresenta maior risco à saúde, pois os lipídios são metabolicamente mais ativos. Encontrada com maior frequência em homens. Caracterizada por uma circunferência abdominal em homens > 94 cm e em mulheres > 80 cm.
Acúmulo de gordura nas regiões femorais e glúteas. Com prevalência em mulheres e oferece um menor risco à saúde.
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Excesso de massa corporal total
Gordura nas regiões abdominal e tronco-andróide Gordura víscero-abdominal
Gordura glúteo femural Hiperplásica
Hipertrófica
Aumento do número de células adiposas. Aumento no tamanho das células adiposas.
É altamente provável a herança poligênica como determinante da obesidade.
O risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%, enquanto, quando um dos
A adolescência é um dos períodos críticos no desenvolvimento de maior
acúmulo de gordura corporal. Os adolescentes obesos têm 70% de chance a mais de se
tornarem adultos obesos quando comparados à sua mesma faixa etária com IMC normal. É
proporcional a precocidade da instalação da doença, pois depende da sua intensidade e
duração e pode acarretar o aumento da morbidade e diminuição da expectativa de
vida.23,24,40,41
A prática regular de atividade física pode ser considerada um fator exógeno
que atua diretamente na prevenção de futuros agravantes da doença, por essa razão é
recomendada para esse tipo de população. Pode ser definida como qualquer movimento
produzido pela musculatura esquelética que inclui aumento do metabolismo com maior
gasto energético acima dos níveis de repouso. Dessa forma as atividades domésticas, no
trabalho, transporte e mesmo um programa de exercícios físicos estão reunidos sob o termo
atividade física.42,43
Pesquisas demonstram que níveis ideais de atividade física oferecem além da
prevenção de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, câncer e doenças osteoarticulares,
a melhora na qualidade de vida. Esses níveis ideais normalmente se concentram em torno de
30 minutos de atividade aeróbica, preferencialmente todos os dias da semana, com
intensidade moderada. Essa prática regular associada à redução da ingestão de alimentos,
constitui formas eficazes para o controle do peso, levando-se em conta que com o exercício
físico há uma tendência à alimentação de baixa caloria.24,42,44,45
Estudos em todo o mundo têm tentado analisar a relação existente entre a
atividade física habitual e a composição corporal em populações compostas por jovens. No
entanto, há controvérsia nos resultados, alguns indicando a existência de uma relação de
Muitos pesquisadores admitem que tem sido difícil de determinar se a
inatividade causa a obesidade ou se a obesidade leva à inatividade. De forma geral, muitos
estudos indicam que a atividade física diminui proporcionalmente ao grau de obesidade.
Para Bouchard46, o paradoxo resultante da obesidade contra um referencial de nível alto de
atividade física pode indicar que, adquirir a prática de atividade física é certamente uma
prevenção, e a sua não realização pode ser considerada como um fator que a predispõe.29
A obesidade encontra-se igualmente associada a problemas não fatais, porém
debilitantes, tais como dificuldade respiratória, dermatológicos, infertilidade e disfunções
crônico degenerativas que apresenta complicações, dentre eles distúrbios osteomusculares,
osteoartrite de grandes e pequenas articulações, diminuição da estabilidade, problemas
mecânicos no movimento e aumento das necessidades de adaptação corporal.5,41,47,48,49
As estruturas mecânicas do organismo, em especial as articulações, são
comumente desgastadas (artrite e artrose) em função dos estresses sofridos ao longo da vida
de indivíduos com massa corporal normal. Sendo assim, uma criança que, desde jovem,
carrega uma massa extra em seu corpo, potencializa tais estresses, podendo antecipá-los e
agravá-los, ou seja, problemas articulares tendem a se desencadear precocemente em
crianças obesas. Segundo Goulding et. al.50, crianças obesas apresentam menores
quantidades de massa e área óssea com relação à sua massa corporal total.48
Obesos apresentam alterações no aparelho locomotor e no sistema
musculoesquelético, levando a alterações posturais importantes. A presença de abdômen
protuso determina o deslocamento anterior do centro de gravidade, com aumento da lordose
lombar e inclinação anterior de pelve (anteroversão). A cifose torácica se acentua,
ocasionando aumento da lordose cervical e o deslocamento anterior da cabeça. Com a
evolução do quadro, instalam-se encurtamentos e alongamentos excessivos que em
aparecimento dos joelhos valgos e pés planos. Sacco et. al.51 observaram que a associação
da obesidade com alterações posturais levam à diminuição da estabilidade e aumento das
necessidades mecânicas para a adaptação corporal.41,47
3.2 Questionários.
3.2.1 IPAQ.
O IPAQ é um questionário proposto pela OMS (1998) para avaliação da
atividade física (AF) em nível mundial e, atualmente, tem sido utilizado em 12 países.
Apresenta-se sob duas formas, a versão curta e longa, têm sua validade e reprodutibilidade
comparadas com as de outros instrumentos já aceitos e utilizados internacionalmente para
medir nível de atividade física.52,53
No Brasil, o questionário foi validado por Matsudo et.al.54, perante o sensor
de movimento Computer Science & Aplications (CSA) - modelo 7164, com um coeficiente
de correlação de Spearman r = 0,69 (p < 0,01) e um coeficiente de fidedignidade de r = 0,73,
quando analisadas todas as atividades da versão curta.55,56
O IPAQ foi desenvolvido para estimar transversalmente o tempo semanal
“habitual” gasto em atividades físicas (caminhadas e esforços físicos de intensidades
moderada e vigorosa) e inatividade física (posição sentada) em diferentes contextos do
cotidiano, tanto em atividades ocupacionais, quanto de locomoção, lazer ou prática
esportiva.57
Segundo o questionário, as atividades são divididas em caminhadas (que
somente são consideradas se pelo menos ocorrerem durante dez minutos contínuos), em
moderadas (são as que precisam de algum esforço físico e que fazem as pessoas respirar um
que precisam de grande esforço físico e que fazem respirar muito mais forte que o normal
também no mínimo por dez minutos). A versão curta do IPAQ é composta por sete questões
abertas e traz informações sobre o seu devido preenchimento.55,57
A tabela 02 abaixo apresenta a tabulação do nível de atividade física dado
Tabela 02 – Classificação do nível de atividade física segundo o Questionário IPAQ. 1. MUITO ATIVO a) vigorosa: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão
b) vigorosa: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão + moderada e/ou caminhada: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos
por sessão.
2. ATIVO a) vigorosa: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão; ou
b) moderada ou caminhada: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos
por sessão; ou
c) Qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/sem e ≥ 150
minutos/sem (caminhada + moderada + vigorosa). 3. IRREGULARMENTE
ATIVO
Aquele que realiza atividade física, porém insuficiente para ser classificado como ativo, pois não cumpre as recomendações quanto à frequência ou duração. Para realizar essa classificação soma-se a frequência e a duração dos diferentes tipos de atividades (caminhada + moderada + vigorosa). Este grupo foi dividido em dois subgrupos de acordo com o cumprimento ou não de alguns dos critérios de recomendação:
A) aquele que atinge pelo menos um dos critérios da recomendação quanto à frequência ou quanto à duração da atividade:
1) Frequência: 5 dias /semana ou 2) Duração: 150 min / semana
B) aquele que não atingiu nenhum dos critérios da recomendação quanto à frequência nem quanto à duração. 4. SDENTÁRIO Aquele que não realizou nenhuma atividade física por pelo
menos 10 minutos contínuos durante a semana.
Silva23 aplicou o IPAQ em 1229 adolescentes obesos de idade entre 15 a 17
anos, e não encontrou diferença estatisticamente significante entre o nível de atividade física
Segundo estudo realizado por Santos et. al.59 foi relatado que o maior número
de sujeitos ativos pertence ao grupo dos indivíduos com um IMC > 25 kg/ m2. Este dado
pode ser explicado não só porque os níveis de atividade física avaliados através de
questionários tendem a ser superestimados, mas também, porque a natureza transversal deste
estudo não permite saber se os indivíduos mais pesados utilizam a atividade física como
estratégia de redução do seu peso ou se sempre foram ativos.
3.2.2. Questionário Nórdico Musculoesquelético.
O Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) foi desenvolvido e adaptado
culturalmente para língua portuguesa por Barros e Alexandre60. O objetivo foi padronizar a
mensuração de relato de sintomas osteomusculares e, assim, facilitar a comparação dos
resultados entre os estudos. Os autores desse questionário não o indicam como base para
diagnóstico clínico, mas para a identificação de distúrbios osteomusculares e, como tal, pode
constituir importante instrumento de diagnóstico do ambiente ou do posto de trabalho.61,62,63
Há três formas do NMQ, sendo uma forma geral, compreendendo todas as
áreas anatômicas, e outras duas específicas para as regiões lombar, pescoço e ombros. O
instrumento consiste em escolhas múltiplas ou binárias quanto à ocorrência de sintomas nas
diversas regiões anatômicas nas quais são mais comuns. O respondente deve relatar a
ocorrência dos sintomas considerando os 12 meses e os sete dias precedentes à
entrevista.61,62
Apesar das limitações inerentes aos instrumentos de auto-avaliação, a
simplicidade e os bons índices de confiabilidade do NMQ indicam-no para utilização em
investigações epidemiológicas e estudos que busquem mensurar a incidência dos sintomas
3.3 Variabilidade da Frequência Cardíaca.
O sistema nervoso autônomo (SNA) desempenha um papel importante na
regulação dos processos fisiológicos do organismo humano tanto em condições normais
quanto patológicas. Os ajustes autonômicos não são normalmente acessíveis à consciência;
por essa razão, é frequentemente chamado de sistema motor involuntário ou
neurovegetativo, que regula a si próprio e influencia tônica e reflexamente a pressão arterial,
resistência periférica, frequência cardíaca e o débito cardíaco.12,64
O coração tem uma densa rede de inervação de origem simpática responsável
por acelerar os processos que estão sendo controlados pelo SNA; e parassimpática (nervo
vago), que atua nas situações em que seja necessário diminuir o ritmo de funcionamento do
sistema em questão.5,65
A estimulação simpática libera noradrenalina que age em receptores beta
adrenérgicos o que acarreta o aumento da velocidade de despolarização das células do SNA,
aumento da contratilidade, da frequência cardíaca e do fluxo sanguíneo através dos vasos
coronários visando suprir o aumento da nutrição do músculo cardíaco. Esse efeito gera
diminuição dos intervalos RR.65,66,67
A estimulação dos nervos parassimpáticos apresenta efeitos exatamente
opostos sobre o coração, ocorre discreta hiperpolarização das células, redução da velocidade
de despolarização, da frequência cardíaca, da velocidade de condução dos impulsos através
do nódulo AV (átrio-ventricular) e diminuição do fluxo sanguíneo através dos vasos
coronários que mantêm a nutrição do próprio músculo cardíaco. O hormônio que atua na
ação parassimpática é a acetilcolina que age nos receptores muscarínicos tipo 2. Portanto, a
estimulação parassimpática diminui todas as atividades do coração, levando ao aumento dos
Como consequência das adaptações constantes promovidas pelo SNA, os
batimentos cardíacos variam para manter o equilíbrio do sistema cardiovascular, por ação
simultânea do simpático e parassimpático.64,65
O controle da frequência cardíaca é de fundamental importância para adequar
o débito e a pressão arterial no repouso e durante atividades físicas, pois está diretamente
relacionado no controle cardiovascular (Débito Cardíaco = Volume Sistólico x FC).65
A frequência cardíaca em repouso é habitualmente referencial para a
condição da função do organismo humano, sendo ponto de referência para determinação das
faixas de intensidade para prescrição de exercício físico. É influenciada por diversos fatores,
como características genéticas, antropométricas (massa corporal e estatura), faixa etária,
gênero, fatores hormonais, emocionais, condicionamento físico, estado de saúde, entre
outros, e as influências destes podem ser analisadas a partir de testes posturais.68,69
Sabe-se, que o coração, de um indivíduo saudável na condição de repouso,
bate ininterruptamente entre 70 a 80 vezes por minuto, portanto, valores inferiores de
frequência cardíaca podem em geral estar relacionados com uma boa condição funcional e
valores elevados podem estar relacionados a distúrbios funcionais e risco cardiovascular.
Em um indivíduo na condição de repouso, tanto o simpático como o parassimpático estão
tonicamente ativos, com um efeito predominante vagal.69
A magnitude das flutuações da FC pode ser indicadora de disfunção
autonômica cardíaca, sendo que o aumento na FC de repouso e a redução da atividade vagal
estão normalmente associados a uma redução no nível de aptidão física relacionada à saúde.
Sugere-se que a estimulação vagal apresenta um efeito protetor sobre a vulnerabilidade
elétrica ventricular, ao contrário, uma baixa atividade parassimpática estaria correlacionada
de forma significativa ao desenvolvimento de arritmias potencialmente letais, exercendo
Uma das formas de avaliar o comportamento autonômico é a variabilidade da
frequência cardíaca (VFC), uma ferramenta investigativa simples e não invasiva direcionada
à detecção, estudo e à estratificação de risco da prevalência de disfunções autonômicas
cardíacas (neuropatias autonômica, transplante cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva,
infarto do miocárdio); não-cardíacas, como a obesidade e em condições fisiológicas (sono,
respiração, postura, repouso, exercício físico e bloqueio farmacológico). É vista como sendo
refletiva e preditiva da saúde e da doença psicológica em geral.69,70,71,72,73
Os índices de variabilidade da frequência cardíaca (VFC) são obtidos pela
análise dos intervalos entre as ondas R, as quais podem ser captadas por instrumentos como
eletrocardiógrafos, conversores analógicos digitais e os cardiofrequencímetros, a partir de
sensores externos colocados em pontos específicos do corpo.12
A variabilidade pode ser quantificada por diferentes métodos: lineares, nos
domínios do tempo e da frequência; e não-lineares baseados no domínio do caos.12,65
3.3.1. Métodos lineares.
No domínio do tempo, são usadas técnicas matematicamente simples para
mensurar a variabilidade presente num período de tempo pré-estabelecido em um
eletrocardiograma contínuo, por meio de cálculos da média dos intervalos RR normais
(batimentos sinusais) e das variações do desvio padrão da frequência cardíaca ao longo do
tempo. A partir daí, com base em métodos estatísticos ou geométricos (média, desvio padrão
e índices derivados do histograma ou do mapa de coordenadas cartesianas dos intervalos
RR), calculam-se os índices tradutores de flutuações na duração dos ciclos cardíacos.12
Os índices estatísticos, no domínio do tempo, obtidos pela determinação de
intervalos RR correspondentes em qualquer ponto no tempo, são demonstrados na tabela
Tabela 03 - Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisados no domínio do tempo por métodos estatísticos.
ÍNDÍCES DEFINIÇÕES
SDNN Desvio padrão de todos os intervalos RR normais gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
SDANN Desvio padrão das médias dos intervalos RR normais, a cada 5 minutos, em um intervalo de tempo, expresso em ms.
SDNNi Média do desvio padrão dos intervalos RR normais a cada 5 minutos, expresso em ms.
RMSSD Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em ms. pNN50 Porcentagem dos intervalos RR adjacentes com diferença de duração
superior a 50ms.
Os índices SDNN, SDANN e SDNNi são obtidos a partir de registros de
longa duração e representam as atividades simpática e parassimpática, porém não permitem
distinguir quando as alterações da VFC são devidas ao aumento do tônus simpático ou à
retirada do tônus vagal. Já os índices rMSSD e pNN50 representam a atividade
parassimpática, pois são adquiridos a partir da análise de intervalos RR adjacentes.12
A partir dos métodos geométricos, também é possível processar os intervalos
RR no domínio do tempo, sendo o índice triangular (RRtri), a interpolação triangular dos
intervalos RR (TINN) os mais conhecidos. Os métodos geométricos apresentam os
intervalos RR em padrões geométricos e várias aproximações são usadas para derivar
medidas de VFC a partir delas. Suas definições estão expostas no Tabela 04.12,75,76
ÍNDÍCES DEFINIÇÕES
Índice Triangular (RRtri) O índice triangular (RRtri) é calculado a partir da construção de um histograma de densidade dos intervalos RR normais, o qual mostra, no eixo horizontal (eixo x – base do triângulo), o comprimento dos intervalos RR e, no eixo vertical (eixo y – altura do triângulo), a frequência com que eles ocorreram. A união dos pontos das colunas do histograma forma uma figura semelhante a um triângulo e a largura da base deste triângulo expressa a variabilidade dos intervalos RR. Este índice tem uma íntima correlação com o desvio padrão de todos os intervalos RR e não sofre a influência dos batimentos ectópicos e artefatos, pois os mesmos ficam fora do triângulo.
Interpolação Triangular dos Intervalos RR (TINN)
Consiste na medida da base de um triângulo, sendo o método da diferença dos mínimos quadrados utilizado para determinação do triângulo.
Outra forma de avaliar a VFC de modo linear é por meio do domínio da
frequência, que permite decompor a variação da FC num determinado tempo nos seus
componentes oscilatórios fundamentais, onde o sinal do eletrocardiograma oriundo da série
temporal é decomposto em diferentes componentes de bandas de frequência. Admite
caracterização quantitativa e qualitativa, individualizada e simultânea, em termos absolutos
e relativos, das atividades simpáticas e parassimpáticas, por meio das frequências das ondas
e de suas respectivas origens fisiológicas.12
Para obtenção dos índices espectrais, o tacograma de frequência sofre
processamento matemático, gerando um gráfico que expressa a variação dos intervalos RR
tempo e que é processado por algoritmos matemáticos, como a transformada rápida de
Fourier (FFT) ou modelos auto-regressivos (AR).12
O método FFT é utilizado para obter uma estimativa de potência espectral da
VFC durante fases estacionárias do experimento com a finalidade de permitir comparações
entre os resultados de estudos. Possibilita que o sinal do tacograma seja recuperado mesmo
após a transformação pela FFT, o que demonstra a objetividade da técnica, uma vez que
informações não são perdidas durante o processo. A facilidade de aplicação desse método e
a boa apresentação gráfica são as principais razões para sua maior utilização.12
No modelo AR, a estimativa dos parâmetros pode ser feita facilmente pela
resolução de equações lineares. Dessa maneira, os componentes espectrais podem ser
distinguidos independentemente de bandas de frequência pré-selecionadas e a potência
contida nos picos pode ser calculada sem a necessidade de bandas espectrais pré-definidas.12
Estas análises decompõem a VFC em componentes oscilatórios
Tabela 05 - Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisada no domínio da frequência.
ÍNDÍCES DEFINIÇÕES
High Frequency – HF Variação de 0,15 a 0,4Hz, modulada pelo Sistema Nervoso Parassimpático (SNP) corresponde à modulação respiratória e é um indicador da atuação do nervo vago sobre o coração; controla o estado de repouso.
Low Frequency – LF Variação entre 0,04 e 0,15Hz, modulada pelo SNP e SNS, é decorrente da ação conjunta dos componentes vagal e simpático sobre o coração, com predominância do simpático e que tem sido relacionada ao sistema barorreceptor e termorregulador, à atividade vasomotora e ao sistema renina-angiotensina.
Very Low Frequency – VLF e Ultra Low Frequency – ULF
VLF com variação entre 0,01 a 0,04 Hz; e ULF com variação entre 10-5 a10-2 Hz. Índices menos utilizados devido a não apresentarem uma correspondência fisiológica clara. Parece estar relacionada ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, à termorregulação e ao tônus vasomotor periférico, considerada um marcador da atividade simpática.
Os componentes de alta e baixa frequência são assim chamados devido ao
fato do nervo vago e o sistema simpático enviarem, respectivamente, uma maior ou menor
frequência de impulsos sobre o nodo sinusal. Eles são mensurados em unidades absolutas de
potência (ms2) ou podem ser expressos em valores relativos à potência total subtraindo-se o
componente de muito baixa frequência (unidades normalizadas). A relação entre a potência
A normalização dos dados da análise espectral pode ser utilizada para
minimizar os efeitos das alterações da banda de VLF. Essa é determinada a partir da divisão
da potência de um dado componente (LF ou HF) pelo espectro de potência total, subtraída
do componente de VLF e multiplicada por 100.12
Muitos dos conhecimentos em medicina se devem à aplicação de abordagens
lineares. Aliás, a maioria dos métodos atuais para análise de dados baseia-se em modelos
lineares, ou seja, levam em consideração proporcionalidades entre duas ou mais variáveis e
nas quais essas relações são descritas por equações lineares.14
3.3.2. Métodos não lineares.
Outro método de análise mais complexo é o não linear, baseia-se na teoria do
caos, ou seja, fenômenos altamente irregulares, mas não ao acaso, que descreve elementos
manifestando comportamentos que são extremamente sensíveis às condições iniciais,
dificilmente se repetem, mas apesar de tudo são determinísticos. A análise da VFC por esse
método vem ganhando crescente interesse, porém não são capazes de explicar toda a
complexidade presente nos sistemas humanos e mais estudos ainda devem surgir buscando
seu refinamento, pois existem evidências de que os mecanismos envolvidos na regulação
cardiovascular provavelmente interagem entre si de modo não linear.14
Estes métodos descrevem as flutuações complexas do ritmo e conseguem
separar estruturas de comportamento não linear nas séries temporais de batimentos cardíacos
mais adequadamente do que os métodos lineares, pois não se destinam a avaliar a magnitude
da VFC, mas sim características do comportamento dinâmico da FC que não podem ser
verificadas por métodos baseados em estatística. Esta condição permite uma melhor
interpretar, explicar e prever o comportamento dos fenômenos biológicos. Os índices não
lineares estão apresentados na Tabela 06.12,14,77,78,79,80
Tabela 06 – Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisados por meio de métodos não lineares.
ÍNDÍCES DEFINIÇÕES
Plot de Poincaré É uma representação gráfica bidimensional da correlação entre intervalos RR consecutivos, em que cada intervalo é plotado contra o próximo intervalo e a sua análise pode ser feita de forma qualitativa, por meio da avaliação da figura formada pelo seu atrator, a qual mostra o grau de complexidade dos intervalos RR, ou quantitativa, pelo ajuste de uma elipse à figura formada pelo plot, de onde se obtém os índices – SD1, SD2 e a razão SD1/SD2.
Dimensão de Correlação Representa a dispersão ou densidade de um atrator em um espaço de fase, sendo pois, uma medida da complexidade do processo vital
investigado e representa uma das formas mais populares de se calcular a dimensão do atrator neste espaço. De acordo com a literatura, o seu valor será alto para séries RR caóticas e diminuirá quando a variação da série tornar-se menor ou rítmica, indicando baixa VFC.
Entropia (-APEN) Medida no qual quantifica a regularidade e a probabilidade logarítima de que os padrões de séries temporais permaneçam semelhantes uns aos outros após nova comparação adicional.
Função de Correlação (TAU)
Expoente de Hurst (EH) Avalia a perda da ordem natural dos intervalos entre os batimentos como resultado de uma ruptura da relação quantitativa natural, entre os espaços de toda série natural.
Expoente de Lyapunov (EL)
Mede a média exponencial de divergência ou convergência entre trajetórias que possuem diferenças infinitesimais em suas condições iniciais. Importante para classificar os diferentes tipos de comportamentos dinâmicos. Quantifica a sensibilidade do sistema às condições iniciais.
Recurrence Plot
Taxa de Recorrência
Determinismo
Entropia
RR – Porcentagem de pontos recorrentes no período.
Det – Percentual de pontos recorrentes que formam linhas diagonais.
Ent – distribuição do comprimento da linha diagonal. Análise de Flutuações
Depuradas de Tendência (DFA)
4. OBJETIVOS.
O presente estudo teve como objetivo avaliar o comportamento da FC de
jovens obesos com idade entre 18 e 23 anos durante o repouso através da análise da
variabilidade da frequência cardíaca através dos métodos lineares, no domínio do tempo
(RMSSD e SDNN) e da frequência (LF, HF e LF/HF) e dos métodos não lineares (Expoente
de Hurst, Expoente de Lyapunov, Dimensão de Correlação, Entropia, Função de Correlação,
Análise de Flutuações Depurada de Tendências, gráfico de Poincaré e Recurrence Plot) bem
como associá-lo a eventos de desconforto músculoesquelético influenciados ou não pela
5. METODOLOGIA.
5.1. População e amostra.
Para a realização deste trabalho foram analisados dados de 68 voluntários
jovens universitários, de ambos os sexos, com faixa etária entre 18 e 23 anos. Os indivíduos
foram distribuídos de forma não randomizada em dois grupos sendo o G1 constituído por 36
voluntários eutróficos e o G2 por 32 voluntários obesos. O critério de classificação foi
realizado a partir do valor de índice de massa corpórea (IMC), obtido pela divisão da massa
corporal (em quilogramas) pela estatura (em metros ao quadrado), conforme descrito por
Silveira et. al.81 e Batista Filho et. al.82.
Foram excluídos do estudo os indivíduos que apresentaram pelo menos uma
das seguintes características: tabagistas; etilistas; que fazem uso de narcóticos; uso de
medicamentos que influenciem a atividade autonômica do coração, como por exemplo,
propanolol e atropina; que possuam infecções, doenças do sistema cardiorespiratório
conhecidas e doenças metabólicas, exceto a obesidade, as quais possam interferir no
controle autonômico cardíaco.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa processo nº.
11/2009 e obedeceu a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, de 10/10/1996 e
após concordarem com o procedimento do estudo, os voluntários assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido. (Anexo I)
5.2. Avaliação inicial.
Antes do início da coleta de dados, os voluntários foram submetidos a um
massa corpórea (IMC), aferição da pressão arterial (PA), em mmHg e da frequência cardíaca
(FC), em bpm.
A altura foi mensurada por meio de um estadiômetro da marca Sanny (Figura
1), onde o voluntário foi orientado para que retirasse os calçados permanecendo em posição
ereta, com os calcanhares, panturrilha, nádegas e dorso em contato com o antropômetro e a
cabeça foi ajustada de modo que a margem orbital inferior estivesse alinhada com o meato
auditivo externo. O peso corporal foi obtido por meio de uma balança eletrônica digital
marca Welmy (Figura 2). Os procedimentos foram realizados seguindo critérios de Lohman
et al.83.
Figura 1 – Estadiômetro Sanny Figura 2 – Balança Welmy
A pressão arterial foi mensurada de forma indireta, pela utilização de um
esfigmomanômetro aneróide e estetoscópio da marca BD (Figura 3) a partir dos critérios
estabelecidos pelo V Diretriz de Hipertensão Arterial84 e o valor de frequência cardíaca
Figura 3 – Esfigmomanômetro e estetoscópio BD
Figura 4 – Polar 810i
Além disso, os voluntários responderam dois questionários de forma
individual e auto aplicada - a versão curta do IPAQ (Questionário Internacional de
Atividade Física), que por meio da autopercepção da autonomia funcional, quantificou o
nível de atividade física do indivíduo e o Questionário Nórdico no qual de forma adaptada
estabeleceu relações entre presença e intensidade de sintomas osteomusculares com
atividades de vida diária e atividades físicas. (Anexo II e III respectivamente)
5.3. Coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada no Laboratório de Fisiologia do Estresse da
Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP. O controle da temperatura ambiente
(temperatura entre 21°C e 23° C), umidade (umidade entre 40 e 60%) e a preparação dos
destinado aos testes. Foi permitida a circulação de quantidade mínima de pessoas pelo
laboratório durante a execução das coletas de modo a reduzir a ansiedade destes indivíduos.
Os voluntários foram orientados para que 12 horas antes da realização do
protocolo experimental não utilizassem bebidas alcoólicas e/ou estimulantes, como café e
chá a fim de que não houvesse influência direta sobre o comportamento autonômico
cardíaco no momento da realização do protocolo.
Após a caracterização inicial, foi explicado aos participantes todo o
procedimento necessário para realização da coleta de dados, realizada de forma individual.
No tórax dos voluntários, ao nível do terço distal do esterno, foi posicionada a cinta de
captação e, no seu punho, o receptor de frequência cardíaca Polar S810i, equipamento
previamente validado para a captação da frequência cardíaca, batimento a batimento.74
Este equipamento consiste em dois eletrodos montados em um transmissor
eletrônico selado. Essas unidades telemétricas captam os impulsos elétricos do coração e
transmitem tais informações por meio de um campo eletromagnético para o monitor que está
no punho do participante.12
Após a colocação da cinta e do monitor os indivíduos foram posicionados em
decúbito dorsal em um colchonete e permaneceram em repouso em respiração espontânea
Figura 5 – Captação dos intervalos RR
5.4. Análise da variabilidade da frequência cardíaca.
Para análise da variabilidade da frequência cardíaca, o padrão de seu
comportamento foi registrado batimento a batimento durante todo o protocolo experimental.
Foi selecionado um período de maior estabilidade do sinal contendo 1000 intervalos RR
consecutivos. A série temporal de intervalos RR foi submetida a uma filtragem digital pelo
software Polar Precision Performance SW (versão 4.01.029), complementada por manual,
para eliminação de batimentos ectópicos prematuros e artefatos, e somente séries com mais
de 95% de batimentos sinusais foram incluídas no estudo.
A análise da VFC foi realizada por meio de métodos lineares, analisados nos
domínios do tempo e da frequência, e por meio de métodos não lineares.
5.4.1. Métodos lineares.
Dentre os métodos de análises lineares, as medidas do domínio do tempo são
dos intervalos RR normais, expressos em milisegundos, resultantes da despolarização do
nodo sinusal.11
5.4.1.1 Domínio do Tempo (DT).
No domínio do tempo foram utilizados para análise da variabilidade da
frequência cardíaca os índices SDNN e RMSSD. Esses índices podem ser distinguidos em
duas categorias - índice baseado na medida dos intervalos RR individuais (SDNN) que
reflete a atividade parassimpática e simpática caracterizando a variabilidade global; e índice
baseado na diferença entre dois intervalos RR adjacentes (RMSSD) no qual demonstra o
predomínio vagal.11
5.4.1.2 Domínio da Frequência (DF).
A análise da variabilidade da frequência cardíaca no domínio da frequência
foi realizada por meio do algoritmo da Transformada Rápida de Fourier foram utilizados os
componentes espectrais de baixa frequência (LF) e alta frequência (HF), em unidades
normalizadas, que representam o valor relativo de cada componente espectral em relação à
potência total, e em ms2, e a razão entre estes componentes (LF/HF). Não foram analisados
os componentes de muito baixa frequência (VLF) e os de ultra baixa frequência (ULF).
5.4.2. Métodos não lineares.
A análise da VFC por meio de métodos não lineares é sustentada pela teoria
do caos fundamentada pela busca de padrões organizados de comportamento dentro de um
sistema aparentemente aleatório.11,14,80
Foram utilizados os seguintes índices: Expoente de Hurst (HE), Expoente de
(Tau), Análise de Flutuações Depurada de Tendências (DFA total, α1 e α2), além do gráfico
de Poincaré (componentes SD1, SD2 e relação SD1/SD2) e do Recurrence Plot
(componentes Taxa de Recorrência, Determinismo e Entropia).
5.5. Análise dos dados.
Para comparação dos grupos, inicialmente foi determinada a normalidade dos
dados (teste de Shapiro Wilk) e quando a distribuição foi normal o teste t de Student para
dados não pareados foi aplicado. Nas situações em que a distribuição normal não foi aceita,
foram aplicados testes não paramétricos (teste de Mann-Whitney). Diferenças nesses testes
foram consideradas estatisticamente significantes quando o valor de "p" era menor que 0,05.
A análise dos dados do perfil da população foi feita utilizado o método
estatístico descritivo e os resultados foram apresentados com valores de médias, desvios
padrão e intervalos de confiança.
Para correlação dos questionários com os índices de VFC foi utilizado como
parâmetro de classificação da variabilidade da frequência cardíaca o intervalo de confiança.
Quando o valor do índice encontrado era maior ou encontrava-se inserido no intervalo de
confiança esse indivíduo era considerado de alta VFC, quando o valor era menor que o valor
mínimo do intervalo de confiança o indivíduo era considerado de baixa VFC.
Já a análise do questionário IPAQ, os indivíduos foram divididos em duas
classes: ativos ou irregularmente ativos. Sendo que pertenciam à primeira classe os
indivíduos muito ativos e os ativos e da segunda classe os indivíduos classificados como
irregularmente ativo e os sedentários, sucessivamente. Para a classificação do questionário
Nórdico a presença ou ausência de dor osteomusculares nas diferentes regiões do corpo foi
A partir dos resultados encontrados na VFC e nos questionários, foi feita a
análise estatística pelo programa Odds Ratio, que expressa o risco relativo e os respectivos
intervalos de confiança. O enfoque de risco se baseia na observação de que nem todos têm a
mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco
(probabilidade) é maior do que para outros. Esta diferença gera um gradiente de necessidade
de cuidados, que vai deste um mínimo para os indivíduos de baixo risco a um máximo para
aqueles de alto risco (alta probabilidade de padecer o dano na sua saúde no futuro). Esta
medida é particularmente indicada para estudos de caso-controle, como é o caso de nosso
estudo.85
Para análise dos números de indivíduos, quando o valor fosse igual a 1
significa que não houve diferença entre os grupos estudados. Se o risco relativo fosse < 1,
significa que o risco do evento é menor no grupo de obesos que no controle. Porém, quando
o valor 1, que se refere à nulidade da associação, não estivesse contido no intervalo, temos
uma confiança que o grupo de obesos apresentou risco de evento maior que o grupo
controle.85
Os controles são selecionados a partir da população em estudo por processo
de amostragem. Toda a amostra por melhor que seja feita está sujeita ao acaso, e é por isto
que o "odds ratio" deve ser expresso na forma de intervalo de confiança, calculado a partir
6. RESULTADOS.
Os resultados são apresentados em quatro tópicos: caracterização da
população estudada, análise dos parâmetros cardiovasculares, análise da variabilidade da
frequência cardíaca e, por fim, relação dos índices de VFC com nível de atividade física e
sintomas osteomusculares. Os valores são apresentados segundo sua média, desvio padrão
ou mediana, intervalo de confiança de 95% e valor p<0,05, segundo os testes utilizados na
análise estatística.
6.1. Caracterização da População do Estudo.
Na tabela 07, são apresentados os valores da idade, peso, altura e índice de
massa corpórea dos voluntários estudados. Diferenças estatisticamente significante entre os
grupos para as variáveis peso e índice de massa corpórea foram observadas, sendo os
valores mais elevados no grupo de obesos quando comparado ao controle.
Tabela 07 – Características gerais de adultos jovens obesos e eutróficos.
Variáveis Eutróficos Obesos Valor p
Idade (anos)
Peso (Kg)
Altura (m)
IMC (Kg/m2)
20,806 ± 1,470 [20,31 – 21,30]
58,950 a [58,92 – 66,83]
1,690 ± 0,108 [1,66 – 1,73]
21,955a [21,07 – 22,28]
20,219 ± 1,660 [19,62 – 20,82]
102,000 [99,06 – 114, 45]
1,726 ± 0,094 [1,69 – 1,76]
35,620 [34,10 – 37,04]
0,1269
0.0001*
0,2178
0.0001 *
a
