UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
JOCELINE CÁSSIA FEREZINI DE SÁ
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EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.
ORIENTADOR: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo Co-ORIENTADORA: Profa. Dra. Ester da Silva
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
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EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO NA VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDÍACA DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
APROVADA EM 29/10/2013
Presidente da Banca: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo (UFRN)
Membros da Banca:
Prof. Dra. Anielle Cristhine de Medeiros Takahashi (UFSCAR)
Prof. Dra. Patrícia Froes Meyer (UnP)
Prof. Dra. Selma Sousa Bruno (UFRN)
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DEDICATÓRIA
Ao meu esposo Velásquez, e aos meus amados filhos, Isabella, Gabriella e Victor Velásquez, pela compreensão nos momentos de ausência, pelo apoio incondicional e por serem minha motivação na busca deste objetivo.
Aos meus pais, Jacob Ferezini e Elza Maria Calderan Ferezini (in memorian) que serão sempre minhas referências de amor, honestidade e por terem me ensinado a importância da determinação, responsabilidade e dedicação nos projetos da minha vida.
vi proporcionando força, paz e equilíbrio.
Ao meu orientador, Prof. Dr. George Dantas de Azevedo minha sincera admiração e gratidão por todas as oportunidades concedidas. Além da competência profissional e capacidade de mostrar o caminho a ser seguido em uma pesquisa científica, tem o dom de incentivar de maneira muito especial o crescimento dos seus alunos. Obrigada por tudo!
Ao amigo Prof. Dr. Eduardo Caldas Costa pela parceria, amizade e companheirismo e principalmente por estarmos juntos neste desafio.
A profa. Dra Ester da Silva, co-orientadora deste trabalho, agradeço a amizade, os ensinamentos metodológicos, as contribuições valiosas e as oportunidades concedidas, foram fundamentais para a realização deste trabalho. Muito obrigada pela parceria desde o mestrado. Agradeço também pela disponibilização de seus alunos do doutorado principalmente a Nayara Yamada Tamburus pelo apoio e ensinamentos da metodologia não linear.
Ao Prof. Dr. Alberto Porta, do Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Milão – Itália, por disponibilizar o programa de rotina de análise da variabilidade da frequência cardíaca e pelas importantes contribuições no artigo.
A todos da base de pesquisa “Saúde da mulher” especialmente ao Dr. Robinson Dias pela realização das ultrassonografias e às Dras. Elvira Maria Mafaldo Soares e Prof. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão pelo auxílio no diagnóstico e encaminhamento das pacientes para a pesquisa.
Aos alunos da iniciação científica Leany F. Medeiros, Ingrid Bezerra, Francisco Fábio Silveira e Rodrigo Meireles pela dedicação, auxilio na realização das avaliações e coleta dos dados com muita responsabilidade e empenho. A participação de cada um de vocês foi fundamental para a realização deste trabalho, esta conquista também é de vocês!
Ao Dr. Felipe Eduardo Fernandes Guerra e funcionárias da Clínica Biocardio pelas avaliações ergoespirométricas.
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incondicional, obrigada pela presença afetuosa em minha vida e por me ajudar a tornar esta caminhada mais leve.
Ao casal amigo Sandra e Frank, agradeço o apoio e o auxílio espontâneo que é digno de pessoas abençoadas, vocês são exemplo de união, parceria e generosidade.
A Tichiliá e Izabel, obrigada pela amizade, incentivo e pelo apoio incondicional. Vocês são pessoas fundamentais na minha vida.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da Maternidade Escola Januário Cicco, pela disponibilidade no fornecimento dos prontuários.
A todos do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e Pesquisa em Biologia Integrativa de Exercício) do Departamento de Educação Física da UFRN, pelo apoio acolhedor na execução prática do projeto.
Ao Prof. Dr. Alexandre Hideki Okano e Prof. Dr. Fernando Augusto Lavezzo Dias pelas excelentes contribuições na banca de qualificação.
Ao Departamento de Morfologia, principalmente ao Prof. Dr. Expedito Silva do Nascimento Júnior e Profa. Dra. Christina da Silva Camillo pelo acolhimento, confiança e por toda atenção no meu estágio à docência.
Ao Programa de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da UFRN representados pela Profa. Dra. Ivonete Batista de Araújo pela contribuição na minha formação.
A todas as mulheres que voluntariamente aceitaram participar desta pesquisa, algumas mães como eu, outras em busca deste sonho, vocês foram exemplo de disciplina, força de vontade e coragem na busca de uma saúde melhor.
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"Para realizar grandes conquistas, devemos não apenas agir, mas também sonhar;
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xi 0V: Padrões sem variação
1V: Padrões com uma variação
2VS: Padrões com duas variações similares 2VD: Padrões com duas variações diferentes AF: Alta Frequência
AFun: Alta Frequência em unidades normalizadas BF: Baixa frequência
BFun: Baixa Frequência em unidades normalizadas MBF: Muito baixa frequência
EC: Entropia condicional ES: Entropia de Shannon FC: Frequência cardíaca
FCmáx: Frequencia cardíaca máxima
FECO2: Fração expirada de dióxido de carbono IC: Índice de complexidade
ICN: Índice de complexidade normalizado IMC: Índice de massa corporal
i-RR: Intervalo RR
Kg/m2 : Kilograma por metro quadrado Kg: Kilograma
Km/h: Kilômetro por hora LA: Limiar de anaerobiose mmHg: Milímetro de mercúrio PA: Pressão arterial
RMSSD: Raiz quadrada da somatória dos quadrados das diferenças entre os intervalos R-R normais adjacentes
SDNN: Desvio-padrão da media de todos os intervalos RR normais SNA: Sistema nervoso autônomo
SOP: Síndrome dos ovários policísticos TFA: Treinamento físico aeróbico
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Figura 1. Divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo ... 18
Figura 2. Inervação do coração através da cadeia simpática e vago ... 19
Figura3. Fluxograma de perda amostral ... 24
Figura 4. Interface USB para transferência dos dados para o computador ... 27
Figura 5 A: cinta com transmissor codificado; B: frequencímetro polar; C: interface USB para o computador. ... 27
Figura 6. Ilustração da colocação da cinta para captação da FC na posição supina. ... 28
Figura 7. Ilustração sintética da metodologia da análise simbólica.Os IR-R foram uniformemente distribuídos em 6 níveis (de 0 a 5), cada nível foi identificado por um símbolo (número), e estes foram agrupados de 3 em 3 formando padrões simbólicos.Fonte: Adaptado de Guzzetti et al. 2005 ... 31
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SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... v
AGRADECIMENTOS ... vi
RESUMO ... ix
LISTA DE FIGURAS ... xiii
LISTA DE TABELAS ... xiv
1 INTRODUÇÃO ... 16
3 OBJETIVOS ... 22
4 MÉTODOS ... 23
5 ARTIGOS PRODUZIDOS ... 35
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma desordem endocrinológica comum em até aproximadamente 18% das mulheres em idade reprodutiva (1, 2). Dentre os principais elementos da síndrome incluem-se o hiperandrogenismo, a anovulação crônica e a alteração na morfologia ovariana (3). Apresenta-se clinicamente com irregularidade menstrual do tipo oligo-amenorréia, infertilidade e uma ampla gama de achados decorrentes do hiperandrogenismo como: hirsutismo, acne, alopecia e acantose nigricans, durante a vida reprodutiva (1).
Além das características inerentes a síndrome, a SOP é frequentemente associada a fatores de risco cardiovascular e metabólico como: obesidade visceral (4), resistência à insulina (5), diabetes tipo 2 (6) síndrome metabólica (7), hipertensão (8), dislipidemia (9) e aterosclerose precoce (10). A etiologia da SOP permanece obscura, sendo a investigação e o tratamento clínico, um desafio para esta condição heterogênea (1).
Dentre as comorbidades cardiovasculares apresentadas pelas pacientes com SOP, também a modulação autonômica da frequência cardíaca, evidenciada pela diminuição da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) parece estar comprometida, o que tem despertado o interesse de pesquisadores nos últimos anos (11-13).
Já está bem estabelecido na literatura que a diminuição da VFC constitui um importante fator prognóstico para o aparecimento de eventos cardíacos, tanto em indivíduos previamente sadios como em cardiopatas, demonstrando ser um poderoso preditor de mortalidade e complicações arrítmicas em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (14-17).
Com relação ao sistema nervoso autônomo, classicamente é dividido em dois grandes subsistemas: o simpático e o parassimpático que tem como função manter a homeostasia. A organização básica dessas duas divisões inclui uma população de neurônios centrais situados no tronco encefálico e na medula espinhal, cujos axônios terminam em uma segunda população de neurônios situadas em gânglios ou distribuídas em plexos nas paredes das vísceras(18).
Figura 1. Divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo
Sabe-se que o sistema nervoso autônomo (SNA) influencia tônica e reflexamente as principais variáveis do sistema cardiovascular isto é, frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), resistência vascular periférica e débito cardíaco. E também um importante modulador da função cardiovascular normal e nas doenças cardiovasculares(19). Desta forma os ajustes rápidos do sistema cardiovascular são modulados pelo SNA através da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas.
músculos atriais, onde sua estimulação libera acetilcolina, que retarda o ritmo de descarga sinusal, diminuindo desta forma a frequência cardíaca(20, 21).
Figura 2. Inervação do coração através da cadeia simpática e vago
A regulação da FC pode ser em decorrência do controle intrínseco, fatores humorais e do sistema nervoso autônomo. Desta forma, a influência da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas nas respostas da FC, sobrepõe ao ritmo inerente do coração. Por esta razão, é possível conhecer o estado de resposta autonômica em que se encontra o coração estudando a VFC que é um importante parâmetro de avaliação neurocardíaca (20).
Está estabelecido na literatura que a prática regular de exercício físico contribui significativamente para o aumento da VFC em várias populações, incluindo atletas(22, 23), jovens e idosos(24-27) e também em cardiopatas(28) uma vez que proporciona modificações crônicas no controle e na regulação autonômica cardíaca promovendo tanto aumento da modulação parassimpática como diminuição da modulação simpática.
e/ ou atividade física (1, 29), pois os objetivos do tratamento não se restringem apenas à abordagem das repercussões reprodutivas como infertilidade, anovulação e hirsutismo, mas também está direcionado para a promoção e prevenção da saúde cardiovascular. Nesse sentido, apesar das estratégias de tratamento de longa duração mais efetivas para a SOP não serem totalmente conhecidas, parece ser fato que mudanças no estilo de vida, com modificações na dieta (30, 31), prática regular de exercício físico e perda de peso (30-32) sejam mandatórias nesta síndrome, somado à cessação do tabagismo, controle do estresse e consumo moderado de álcool (33).
Desta forma, a prática regular de exercício físico tem sido recomendada como uma das estratégias mais eficazes no tratamento da obesidade, hiperandrogenismo e infertilidade das mulheres com SOP (34, 35). O exercício constitui-se num modulador positivo dos fatores de risco cardiovascular nessas mulheres (36), tornando-se sua prática elemento indispensável no planejamento terapêutico(30). Apesar da relevância clínica, o exercício físico ainda tem sido pouco explorado como “ferramenta” terapêutica no tratamento da SOP.
Quanto aos efeitos do exercício físico no sistema nervoso autônomo de mulheres com SOP, trabalhos como de Giallauria et al. (37), que treinaram 62 mulheres por três meses em bicicleta ergométrica, encontraram melhora significativa induzida pelo exercício na função autonômica, evidenciada pelo aumento da recuperação da frequência cardíaca após o teste cardiopulmonar. No estudo de Stener-Victorin et al.(38) a eletroacupuntura de baixa frequência e o exercício físico também contribuíram para a diminuição da atividade nervosa simpática muscular de mulheres com SOP comparado ao grupo controle não tratado.
2 JUSTIFICATIVA
Levando em consideração a alta prevalência de resistência à insulina(41), obesidade central(42) e síndrome metabólica(7) nas pacientes com SOP, além de outros fatores de risco, e que existe uma forte associação entre a hiperatividade simpática e estes distúrbios metabólicos, é razoável supor que atividade neural simpática esteja aumentada na SOP e que tal estimulação possa desempenhar um papel na patogênese ou na progressão da síndrome. Nesse sentido, recentemente, Lansdown et al.(43) propôs que o sistema nervoso simpático seja um novo alvo terapêutico nas pacientes com SOP.
A prática regular de exercício físico em mulheres com SOP tem demonstrado importância clínica relevante, uma vez que as evidências indicam resultados positivos dessa atividade nos aspectos relacionados à composição corporal (44), parâmetros metabólicos(2), cardiovasculares e hormonais(44, 45), além da função reprodutiva(46-48).
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar o efeito de um programa de treinamento físico aeróbico na modulação autonômica da frequência cardíaca de repouso em mulheres com SOP com sobrepeso/obesidade.
3.2 Objetivos específicos
Elaborar um artigo de revisão sobre variabilidade da frequência cardíaca como método de avaliação do sistema nervoso autônomo na SOP.
4 MÉTODOS
Aspectos éticos:
Respeitando as normas de conduta em pesquisa experimental com seres humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL), protocolo n° 400/09 (Anexo I). As pacientes foram recrutadas no Ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN após a consulta com o médico ginecologista que diagnosticava a SOP e encaminhava aos pesquisadores. O projeto era explicado às mesmas e quando se enquadravam nos critérios de inclusão e aceitavam participar da pesquisa, assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e eram agendadas as avaliações.
Critérios de seleção da amostra
Foram incluídas no estudo pacientes com sobrepeso/obesidade com SOP, sendo o diagnóstico firmado a partir dos critérios de Rotterdam (2003) isto é, presença de dois dos seguintes fatores: 1) anovulação crônica, com presença de oligomenorréia e/ou amenorréia; 2) sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e; 3) presença de ovários policísticos ao exame ultra-sonográfico. (49)
Como critérios de exclusão do estudo, estavam mulheres atletas, grávidas, tabagistas, portadoras de hipotireoidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, hiperplasia congênita da glândula adrenal, tumor androgênico, portadoras de doença cardiovascular e neoplasias.
Foram também excluídas mulheres em uso crônico de medicamentos como: corticosteroides, antiandrogênicos, indutores de ovulação, agentes dopaminérgicos, hipoglicemiantes, medicação contra obesidade, antilipêmicos, antinflamatórios e qualquer outro agente hormonal no último mês.
Casuística
A figura seguinte é um fluxograma representando a seleção de voluntárias para o estudo, bem como as causas que levaram à exclusão das voluntárias.
Avaliação clínica
Foi realizada uma anamnese onde eram registrados os dados sobre o início, a evolução e as condições associadas ao quadro clínico apresentado, sobretudo fazendo a caracterização do ciclo menstrual. Os antecedentes gineco-obstétricos e hábitos de vida, a história atual e pregressa de outras doenças e os antecedentes familiares de diabetes mellitus, doença cardiovascular, dislipidemia e obesidade também eram registrados.
O exame físico constou de medidas da massa corporal (kg), estatura (m), circunferência da cintura (cm) e pressão arterial (mmHg). O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se a massa corporal (Kg) pelo quadrado da estatura (m). Um IMC maior que 25 Kg/m2 foi considerado para inclusão no estudo. A circunferência da cintura foi medida no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao final de uma expiração normal. A mensuração da pressão arterial foi realizada de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (50). Após 10 minutos em repouso na posição sentada, foram realizadas três medidas da pressão arterial com intervalo de dois minutos, sendo registrada a média da segunda e terceira medida. O aparelho Omron® HEM-780-E (método oscilométrico), devidamente validado (51), foi utilizado para este fim.
Análise hormonal
Foram coletadas amostras de sangue, após jejum prévio de 10 horas, para mensuração de parâmetros hormonais (Testosterona e Insulina). Os exames foram realizados no Laboratório Integrado de Análises Clínicas, da Faculdade de Farmácia da UFRN, seguindo a rotina instituída nesse serviço. Estas dosagens hormonais foram feitas pelo método de quimiluminescência, no aparelho “Immulite” da DPC MED LAB, com kits Med Lab (Produtos Médicos Hospitalares Ltda).
Teste cardiopulmonar
Todas as voluntárias (grupo controle e grupo treinamento) foram submetidas ao teste cardiopulmonar antes e após 16 semanas de treinamento. O VO2max, a produção de dióxido de carbono (VCO2) e a ventilação pulmonar (VE) foram mensurados através do VO2000 VO2 testing system (MedGraphics®, St. Paul, EUA) a cada 20 segundos enquanto as pacientes realizavam o teste de esforço na esteira rolante (Inbrasport®, Porto Alegre, BRA). Após um minuto de aquecimento, o protocolo de rampa foi iniciado com velocidade de 2 km/h sem inclinação. O teste de esforço foi gradualmente aumentado até a exaustão física com incrementos fixos de 0,5 km/h e 1% de inclinação a cada minuto. Esse protocolo foi definido com base em resultados de estudos prévios que avaliaram a aptidão cardiorrespiratória de mulheres com sobrepeso/obesidade e SOP utilizando esteira rolante (2, 44). Durante o teste as pacientes foram continuamente monitoradas através de eletrocardiograma de 12 derivações.
O VO2max foi determinado pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios: i) presença da razão de troca respiratória (VCO2/VO2) > 1,1; ii) ocorrência de platô no consumo de oxigênio; iii) exaustão física. O LA (limiar de anaerobiose) ou ponto de compensação respiratória foi determinado no momento onde houve a quebra da linearidade do equivalente ventilatório do dióxido de carbono (VE/VCO2) com o consequente declínio da fração expirada de dióxido de carbono (FECO2)(52).
Protocolo para captação e análise da VFC
Para a avaliação da variabilidade da frequência cardíaca, os dados foram coletados com a paciente em ambiente climatizado artificialmente, onde a preparação dos equipamentos e materiais, assim como a organização da sala foi sempre realizada com antecedência à chegada de cada voluntária. A temperatura ambiente era mantida em torno de 22 e 24° C e a umidade relativa do ar em torno de 40 e 60%. Durante o protocolo experimental, as voluntárias eram monitorizadas através de um transmissor WearLink da marca Polar composto por um conector e uma tira de poliuretano, que foi ajustada confortavelmente ao redor do tórax da paciente na altura do 5° espaço intercostal devidamente afivelada; os eletrodos presentes na tira de tecido eram umedecidos previamente permitindo assim um contato firme com a pele (53).
Performance-Software versão 3.02 ou superior, instalado no computador através da “interface” Polar IR Interface versão USB, que deveria estar posicionada a uma distância máxima de 20cm/8polegadas e em um ângulo de recepção dos raios infravermelho de mais ou menos 15 graus.
Figura 4. Interface USB para transferência dos dados para o computador
Figura 5. A: cinta com transmissor codificado; B: frequencímetro polar; C: interface USB para o computador.
comparecer com roupas confortáveis, por ocasião do exame. Para reduzir a ansiedade e expectativa por parte das voluntárias, foram feitos procedimentos de familiarização das mesmas com os protocolos experimentais e com os equipamentos. Com o mesmo intuito, foi mantido um trânsito mínimo de pessoas na sala durante a execução das coletas de dados.
Figura 6. Ilustração da colocação da cinta para captação da FC na posição supina.
tempo variado. Os dados foram avaliados pelos métodos lineares e não-lineares de análise da VFC.
Métodos lineares
Tabela 1. Medidas da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo e da frequência e suas influências autonômicas:
Domínio do tempo Definição Influência autonômica
SDNN Desvio-padrão de todos os
intervalos IRR normais gravados em um intervalo de tempo. (ms)
Simpática e parassimpática
RMSSD Raiz quadrada da somatória da diferença entre os i-RR e seu adjacente elevada ao quadrado, dividido pelo n. de i-RR num determinado momento menos 1.
Simpato-vagal com predomínio Parassimpático
Domínio da frequência
AF Componente de alta frequência com variação de 0,15 a 0,4 Hz.
Parassimpática
BF Componente de baixa frequência
com variação de 0,04 a 0,15 Hz.
Simpática predominantemente e parassimpática
BF/AF Razão BF/AF. Balanço simpato-vagal
Nota: SDNN = Standard deviation of the NN interval; RMSSD = Square root of the mean squared differences of successive NN intervals; AF = Alta Frequência; BF = Baixa Frequência
Métodos não-lineraes
A análise da VFC pelo método não-linear foi realizada a partir da Análise simbólica , Entropia de Shannon (ES) e Entropia condicional (EC) por meio de um programa com rotina de análise desenvolvida pelo Prof. Alberto Porta e colaboradores do Departamento de Tecnologia da Saúde, Universidade de Milão, Itália (54)
Entropia de Shannon
Este método de análise difere dos índices tradicionais de análise da VFC , uma vez que ele não se destina a avaliar a magnitude da VFC , mas sim calcular o grau de complexidade da distribuição da série dos i-RR(54).
distribuição destes padrões. Quanto maior for a ES essa distribuição aparecerá plana, ou seja, todos os padrões são identicamente distribuídos e a série transporta o máximo de informações. Por outro lado, a ES é pequena se houver um conjunto de padrões mais frequentes, enquanto outros estão ausentes ou infrequentes. (Figura7)
Vale ressaltar que a ES depende do comprimento do padrão (número de batimentos cardíacos consecutivos considerados na construção dos padrões), sendo que no presente estudo este valor foi fixado em 3, uma vez que esse também foi o valor utilizado na análise simbólica.
Análise simbólica
Na análise simbólica, a série completa dos intervalos RR a serem analisados (300 batimentos) é distribuída uniformemente em 6 níveis, no qual cada batimento recebe um símbolo (de 0 a 5) (Figura 5). Em seguida, padrões são construídos em uma sequência de 3 símbolos, formando desta forma padrões de símbolos. De acordo com o tipo de variação que cada padrão se apresenta são agrupados em 4 famílias classificadas como: 1) padrões sem variação (0V), 2) padrões com uma variação (1V), 3) padrões com duas variações similares (2VS) e 4) padrões com duas variações diferentes (2VD) (Figura 6) . Em síntese a técnica, descrita por Porta et al.2001 (54), baseia-se : 1) na transformação da série da VFC em uma sequência de números inteiros (símbolos), 2) na construção de padrões (palavras), 3) na redução do número de padrões agrupando-os em pequenagrupando-os grupagrupando-os de famílias, e 4) na avaliação das taxas de ocorrência destas famílias.
Estudos com bloqueio farmacológicos (56), e testes autonômicos (56, 57) indicaram que a porcentagem de aparecimentos de padrões sem variação e de padrões com duas variações diferentes, isto é 0V% e 2VD%, são capazes de avaliar as modulações simpática e parassimpática, respectivamente. As ocorrências de aparecimento destas duas famílias foram calculadas no presente estudo.
Entropia condicional
Esta abordagem descrita por Porta et al. (58) é capaz de fornecer informação sobre a regularidade da série, ou seja, se a quantidade de informação carreada por uma nova amostra pode ou não ser obtida a partir dos valores anteriores. A entropia condicional (EC) fornece dois índices: O índice de complexidade (IC), expresso em números naturais e quando esse índice é normalizado pela Entropia de Shannon da série RR obtém-se o IC normalizado (ICN). Desta forma de acordo com Porta et al. (59).
máximo de IC é encontrado quando não há relação entre um padrão e o próximo a sequência de padrão é completamente aleatória (54).
Treinamento aeróbico periodizado
As sessões de treinamento (caminhada e/ou corrida leve) foram realizadas três vezes por semana durante quatro meses. As pacientes realizaram 40 minutos de exercício aeróbico por sessão de treinamento, precedido por cinco minutos de aquecimento e seguido por cinco minutos de desaquecimento. O programa de treinamento foi periodizado em quatro diferentes fases, com incrementos mensais de intensidade, variando de abaixo até próximo ao LA.
A FC máxima alcançada no teste cardiopulmonar inicial foi usada para determinar as zonas de treinamento em cada fase da intervenção: fase 1 = 60-70% da FCmax; fase 2 = 70-75% da FCmax; fase 3 = 75-80% da FCmax; fase 4 = 80-85% da FCmax. Durante todas as sessões de exercício, as pacientes foram supervisionadas por professor de Educação Física e Fisioterapeuta e a FC foi continuamente monitorada por um cardiofrequencímetro (Polar® FT1 C, Kempele, FIN). Antes do início do projeto de intervenção, as voluntárias foram aconselhadas a manter o mesmo padrão alimentar, sem restrição calórica padronizada.
Análise Estatística
Para avaliar o efeito do tratamento entre os grupos (tratamento e controle) e o efeito do fator momento (antes e após) no artigo 2, sobre o perfil das variáveis respostas analisadas no método linear (RMSSD, SDNN, BF, AF, BFun, AFun, BF/AF) e no método não-linear ( ES,CI, NCI, 0V, 1V, 2VS e 2VD), foi ajustado um modelo de Análise de Covariância Multivariado (MANCOVA) tendo como covariáveis o IMC, a Insulina e a Testosterona. Após o ajuste do modelo, foram testadas hipóteses lineares multivariadas e construídos intervalos de confiança objetivando mostrar aonde existe efeito. Foram testadas duas hipóteses nulas básicas em cada aplicação MANCOVA. (Software usado: Stata – versão 10.0)
H01: Não existe efeito das covariáveis sobre as variáveis resposta da VFC.
5 ARTIGOS PRODUZIDOS
Como produção científica diretamente relacionada ao projeto de tese de Doutorado, anexamos os seguintes:
5.1 ARTIGO 1
O artigo Variabilidade da frequência cardiaca como método de avaliação do sistema nervoso autônomo na Síndrome dos Ovários Policísticos, foi publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que possui fator de impacto 0.4471 e Qualis B3 da Capes para Medicina II.
5.2 ARTIGO 2
Além da produção acima destacada, anexamos outros artigos publicados durante o período do Doutorado (2009-2013), alguns deles diretamente relacionados com a presente linha de investigação:
5.3 ARTIGO 3
O artigo Qualidade dos estudos clínicos publicados na RBGO ao longo de uma década (1999-2009): aspectos metodológicos, éticos e procedimentos estatísticos, foi publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia que possui fator de impacto 0.4471 e Qualis B3 da Capes para Medicina II.
5.3 ARTIGO 4
O artigo Anthropometric indices of central obesity how discriminators of metabolic syndrome in Brazilian women with polycystic ovary syndrome foi publicado no periódico Gynecological Endocrinology que possui fator de impacto 1.407 e Qualis B1 da Capes para Medicina II.
5.5 ARTIGO 5
O artigo Analysis of heart rate variability in polycystic ovary syndrome foi publicado no periódico Gynecological Endocrinology que possui fator de impacto 1.407 e Qualis B1 da Capes para Medicina II.
5.6 ARTIGO 6
6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
Diante das experiências acumuladas em nosso grupo de pesquisa, investigando marcadores de risco cardiovascular em pacientes com SOP, fomos percebendo a importância de direcionarmos as investigações para o campo da intervenção, tendo em vista as evidências recentes de que o exercício físico é a terapêutica de primeira linha no tratamento de mulheres com SOP (1, 60).
Este estudo contribuiu para que refletíssemos sobre quais estratégias de intervenção poderíamos utilizar, uma vez que os estudos existentes sobre este assunto evidenciavam um grande potencial terapêutico da prática de atividade física na SOP nos fatores de risco cardiovascular e metabólico (29, 34, 61-63). O fato de existir pouquíssimos estudos relacionados aos efeitos do exercício na modulação autonomica cardíaca de mulheres com SOP, despertou ainda mais nosso interesse por esta linha de pesquisa (64).
Assim, elaboramos um projeto de pesquisa para o ingresso no doutorado e submetemos ao edital do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – processo: 483368/2009-1), tendo sido aprovado. Com o apoio financeiro recebido, pudemos adquirir equipamentos para estruturar nosso projeto de intervenção com exercício físico nas pacientes com SOP.
Desta forma, estruturamos um programa de treinamento aeróbico periodizado que objetivou investigar os efeitos do exercício na modulação autonômica da frequência cardíaca de mulheres com SOP, avaliada através da análise da VFC.
O exercício físico proporciona adaptações importantes no sistema cardiovascular, tais como: diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial no repouso e durante o exercício (65), aumento do tônus venoso periférico, assim como da contratilidade miocárdica e redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio em atividades submáximas, aumento do fluxo sanguíneo coronariano e da capacidade funcional aeróbia(24); o exercício também contribui significativamente para a redução da obesidade, aumento da tolerância à glicose e melhora do perfil lipídico(33, 44, 62).
No desenvolvimento desta pesquisa, inúmeros desafios tiveram de ser enfrentados, inicialmente o recrutamento das pacientes que participariam da pesquisa, onde duas vezes por semana eram feitos acompanhamentos do atendimento médico no Ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN e após o diagnóstico de SOP firmado pelo ginecologista, as pacientes que se enquadravam nos nossos critérios de inclusão, eram convidadas a participar da pesquisa e assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido.
Tivemos muita preocupação nesse processo de recrutamento das pacientes, pois elas precisavam ter disponibilidade de tempo, três vezes por semana durante dezesseis semanas, para participar dos treinos. Desta forma, muitas mulheres se interessaram pela pesquisa, mas não puderam participar pelos mais diversos motivos: moravam no interior, não tinham com quem deixar os filhos, trabalhavam o dia todo.
Após a definição das participantes da pesquisa, iniciou-se o processo de avaliação em que inicialmente eram colhidos exames laboratoriais, no Laboratório de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da UFRN. Para a coleta da VFC necessitávamos de ambiente climatizado e silencioso, que foi providenciado no Ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes. As pacientes então eram levadas ao cardiologista para a realização do teste cardiopulmonar e também para a realização da ultrassonografia com o médico ginecologista.
A escolha do local para realizar o programa de treinamento físico com as pacientes também foi uma etapa desafiadora, pois o nosso grupo de pesquisa ainda não dispunha de um laboratório estruturado com esteiras, bicicleta ergométrica e aparelhos de musculação para realizar os treinos. Decidimos então treinar as pacientes no Campus Universitário da UFRN, na pista de atletismo do Departamento de Educação Física, onde contamos com o apoio fundamental do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e Pesquisa em Biologia Integrativa do Exercício) para a realização prática do projeto.
Para conseguirmos atingir nossas metas, contamos com o empenho de alguns estudantes de iniciação científica; uma aluna do curso de medicina e três alunos do curso de educação física, a quem orientamos nos primeiros passos em direção à pesquisa científica, estes alunos acompanharam e participaram ativamente de cada fase da execução da pesquisa e também da coleta de dados.
participantes. Em algumas situações, foi necessária a nossa intervenção, realizando encaminhamentos para profissionais de saúde específicos. Isso aconteceu quando as participantes solicitaram a nossa ajuda e, diante da situação de vulnerabilidade e de risco para a saúde em que se encontravam, não tivemos como negar apoio e assistência. Isso reflete o quanto as participantes da pesquisa estavam se sentindo seguras e amparadas pelo grupo a ponto de compartilhar dores e dificuldades.
Com relação ao envolvimento de outros profissionais neste trabalho, ressaltamos que foi de extrema importância para que atingíssemos nossos objetivos com sucesso. Tivemos a participação de cardiologista, ginecologista, psicólogo, farmacêutico, educador físico, fisioterapeuta e biomédicos, concretizando desta forma o compromisso da interdisciplinaridade que o Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN propõe. Também estreitamos a parceria entre o Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN e o Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR) através da Prof. Dra. Ester da Silva, co-orientadora deste trabalho, que possui muita experiência na área da Fisioterapia Cardiovascular e no estudo da modulação autonômica cardíaca e que nos acolheu e estimulou a estudar a metodologia de análise da VFC, motivo pelo qual nutrimos muito respeito e gratidão pelos ensinamentos metodológicos e principalmente pelo incentivo e amizade.
Com a parceria acima destacada, tivemos a oportunidade de participar do curso de capacitação intitulado: “Quantifying complexity of the cardiovascular control via
spontaneous variability of physiological variables” ministrado pelo renomado Prof. Dr.
Alberto Porta da Universita' degli Studi di Milano – Itália, com quem tivemos a oportunidade de compartilhar os resultados da nossa pesquisa. Isso foi de extrema importância para o nosso grupo, pois o prof. Porta disponibilizou o programa de rotina de análise da VFC pelo método não linear, desenvolvido pelo seu grupo de pesquisa do Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Milão na Itália, além de ter contribuído de forma significativa para o trabalho.
pelas oportunidades que contribuíram muito com meu crescimento pessoal e profissional.
No momento estou como bolsista Reuni da UFRN e desenvolvo atividades de Docência Assistida no componente curricular Módulo Biológico II no curso de medicina, que tem como objetivos: articular ações pedagógicas inovadoras às já existentes, como forma de promover a interdisciplinaridade do conhecimento e melhoria do ensino na graduação; propor estratégias diversificadas de avaliação da aprendizagem e, a partir de seus resultados, formular propostas de intervenção pedagógica. Essa atuação como bolsista em um componente curricular da graduação em medicina possibilitou-me analisar criticamente a realidade sociocultural dos discentes, com vistas a contribuir para uma formação mais humanizada e para avaliar os efeitos das ações pedagógicas propostas e realizadas na melhoria do ensino na graduação.
Essa experiência contribuiu de forma significativa para a minha formação profissional. Tive a oportunidade de trabalhar de forma interdisciplinar, articulação essa indispensável para que o componente curricular pudesse ser desenvolvido com os alunos da forma mais integrada possível. Ao término de cada semestre, realizamos avaliações com os alunos sobre a metodologia adotada, tendo obtido uma avaliação muito positiva, o que nos motivou e incentivou para continuarmos caminhando em busca da interdisciplinaridade, tão importante na área da saúde.
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8 APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TITULO DO PROJETO: “EFEITOS DE DIFERENTES PROGRAMAS DE EXERCÍCIO FÍSICO NA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E NA CAPACIDADE FUNCIONAL DE MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS.
Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não comumente utilizadas por você. Caso algum termo não esteja claro, por favor informe, de maneira que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua colaboração ou de algum membro da sua família para desenvolvermos esta pesquisa.
NÚMERO DE PARTICIPANTES NESTE ESTUDO
Um total de 30 pacientes participará deste estudo. Esta população é residente no Rio Grande do Norte e será estudada na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
OBJETIVOS
A senhora está sendo convidada a participar, voluntariamente, de uma pesquisa que visa estudar os efeitos do exercício fisico no controle nervoso do coração através da análise de cada batimento cardíaco, para que desta maneira possamos investigar qual o melhor tipo de exercício para as mulheres que possuem cistos ovarianos prevenindo desta forma o desenvolvimento de doenças cardiovasculares precoces.
PROCEDIMENTOS
Para realizarmos essa pesquisa, desde que concorde, a senhora deverá realizar uma avaliação clínica com um cardiologista, realizará eletrocardiograma e também um teste de esforço máximo em esteira estacionária para avaliação da capacidade cardiorrespiratória. A senhora também realizará uma avaliação com a fisioterapeuta que irá captar os batimentos do seu coração através de um sensor que será colocado em seu tórax com o auxílio de uma faixa elástica. Para a coleta dos batimentos a senhora ficará em repouso durante 15 minutos na posição deitada, 15 minutos na posição sentada.
RISCOS
Os riscos envolvidos na sua participação são: desconforto muscular após a realização do teste de força máxima e após a primeira semana de prática de exercícios nos grupos experimentais, que serão minimizados através das seguintes providências: aplicação de metodologias de avaliação e treinamento já bastante difundidas e relacionadas com baixos índices de intercorrências. Porém, caso ocorram, os pesquisadores se responsabilizam por tomarem todas as providências necessárias para minimizá-los.
BENEFÍCIOS
Os benefícios desse estudo serão o melhor entendimento dos efeitos do exercício físico no seu organismo e para o controle nervoso dos batimentos cardíacos, permitindo desta forma uma análise do melhor tipo de atividade física para mulheres jovens com a síndrome dos ovários policísticos.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participação neste estudo será mantido confidencial, até o limite permitido pela lei. No entanto, agências Federais que regulamentam no Brasil o Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte podem inspecionar e copiar registros pertinentes à pesquisa e estes podem conter informações identificadoras. Nós guardaremos os registros de cada indivíduo e somente os pesquisadores trabalhando com a equipe terão acesso.
Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forma sumariada e os indivíduos não serão identificados.
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente desse estudo, tratamento médico será fornecido sem ônus para a paciente e será providenciado pelo Dr. George Dantas de Azevedo, dentro da estrutura médico-hospitalar da UFRN.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
PERGUNTAS
Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguma pergunta, por favor, contatem a fisioterapeuta Joceline Cássia Ferezini de Sá pelo telefone (084)9989-4187 ou o Dr. George Dantas de Azevedo, no Departamento de Morfologia do Centro de Biociências (UFRN), telefone 215-3431.
COMITÊ DE ÉTICA
Esse projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, no endereço Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis, Natal/RN ou pelo telefone 3202-3719.
Este trabalho de pesquisa será realizado de acordo com os princípios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente esclarecida quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei submetida e dos possíveis riscos que possam advir de tal participação.
Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que nossa desistência implique em qualquer prejuízo à minha pessoa ou de minha família.
A minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou moral. Foi me garantido o anonimato, o sigilo dos dados referentes a minha identificação e o compromisso que serei contactada para avaliação de estudo futuro usando as amostras biológicas obtidas nesse instante.
Impressão digital para aquele impossibilitado de escrever seu nome ou não alfabetizados.
Nome (Letra de Forma): Número:
Responsável Testemunha
COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Data: ______/______/______
Joceline Cássia Ferezini de Sá - CREFITO 18836
Data: ______/______/______
