devido a Infecção Oral na América Latina
ECG Manifestations of the Biggest Outbreak of Chagas Disease due to Oral Infection in Latin-America
Juan Marques, Iván Mendoza, Belkisyolé Noya, Harry Acquatella, Igor Palacios, María Marques-Mejias
Universidad Central de Venezuela, VenezuelaCorrespondência: Maria Marques-Mejias •
Calle San Francisco, Qta. Gálata, Prados del este. Código Postal 1080, Caracas, Miranda E-mail:mandreina.marques@gmail.com, juan.alberto.marques@gmail.com
Artigo recebido em 27/11/12; revisado em 17/02/13; aceito em 15/04/13.
DOI: 10.5935/abc.20130144
Resumo
Fundamento: A doença de Chagas afeta mais de 15 milhões de pessoas em todo o mundo. Embora a transmissão vetorial tenha diminuído, a transmissão oral tornou-se relevante. Recentemente, nosso grupo publicou as características clínicas e epidemiológicas do maior surto relatado até hoje da doença de Chagas transmitida oralmente.
Objetivo: Descrever alterações eletrocardiográficas que ocorrem na população de estudo durante o surto causado pela ingestão de suco de goiaba contaminado.
Métodos: Avaliamos 103 casos positivos, dos quais 76 (74%) tinham ≤18 anos de idade (média das idades:
9,1 ± 3,1 anos) e 27 (26%) tinham >18 anos (média das idades: 46 ± 11,8 anos). Todos os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas e ECG. Caso os pacientes apresentassem palpitações ou alterações evidentes do ritmo na linha basal, o monitoramento de ECG ambulatorial seria realizado.
Resultados: Um total de 68 casos(66%;53 crianças e15 adultos) apresentaram anormalidades no ECG. Além disso,
69,7% (53/76) daqueles com idade ≤ 18anos e 56% (15/27) daqueles com idade >18 anos apresentaram alguma alteração no ECG(p = ns). Anormalidades de ST-T foram observadas em 37,86% casos (39/103) e arritmias foram evidentes em 28,16% casos(29/103). Alterações de ST ocorreram em 72% daqueles com idade ≤ 18 anos em comparação aos de > 18 anos (p < 0,0001).
Conclusão: Este estudo relata o maior número de casos no mesmo surto de doença de Chagas causada por contaminação oral, com ECGs relatados. As alterações no ECG que sugerem miocardite aguda e arritmias foram as anormalidades encontradas com maior frequência. (Arq Bras Cardiol. 2013;101(3):249-254)
Palavras-Chave: Doença de Chagas / complicações; Eletrocardiografia; Cardiomiopatia Chagásica; Arritmias Cardíacas;
Sucos; Contaminação.
Abstract
Background: Chagas disease affects more than 15 million people worldwide. Although vector-borne transmission has decreased, oral transmission has become important. Recently, our group published the clinical and epidemiological characteristics of the largest outbreak of orally transmitted Chagas disease reported till date.
Objective: To describe electrocardiographic changes occurring in the study population during the outbreak caused by ingestion of contaminated guava juice.
Methods: We evaluated 103 positive cases, of which 76 (74%) were aged ≤18 years (average age: 9.1 ± 3.1 years) and 27 (26%) were aged > 18 years (average age: 46 ± 11.8 years). All patients underwent clinical evaluations and ECG. If the patients had palpitations or evident alterations of rhythm at baseline, ambulatory ECG monitoring was performed.
Results: A total of 68 cases (66%; 53 children and 15 adults) had ECG abnormalities. Further, 69.7% (53/76) of those aged ≤ 18 years and
56% (15/27) of those aged >18 years showed some ECG alteration (p = ns). ST-T abnormalities were observed in 37.86% cases (39/103) and arrhythmias were evident in 28.16% cases (29/103). ST alterations occurred in 72% of those aged ≤18 years compared with 19% of those aged >18 years (p < 0.0001).
Conclusion: This study reports the largest number of cases in the same outbreak of acute Chagas disease caused by oral contamination, with
recorded ECGs. ECG changes suggestive of acute myocarditis and arrhythmias were the most frequent abnormalities found. (Arq Bras Cardiol. 2013;101(3):249-254)
Keywords: Chagas Disease / complications; Electrocardiography; Chagas Cardiomyopathy; Arrhthmias, Cardiac; Juices; Contamination.
Abreviações:
T. cruzi - Trypanosoma cruzi ECG - Eletrocardiograma NS - Não significativo
AAC - Associação Americana de Cardiologia CAC - Colégio Americano de Cardiologia
SIAC - Sociedade Internacional de Arritmias Cardíacas ST - Segmento ST
T - Onda T
BR Direito - Bloqueio do ramo direito BR Esquerdo - Bloqueio do ramo esquerdo
Introdução
A doença de Chagas é causada pelo Trypanosoma cruzi e transmitido por diversos tipos de triatomíneos1. É endêmica na América Latina, embora os fluxos de migração tenham resultado na proliferação da doença na Europa e nos Estados Unidos2,3. Estima-se que há aproximadamente 15 milhões de casos diagnosticados e aproximadamente 109 milhões de pessoas com risco de contrair esta doença1. Embora estes números tenham apresentado uma redução de 1990 a 20061, recentemente, a descrição de surtos endêmicos de doença transmitida oralmente abriu uma nova área de estudo e análise4-8. Por ser um meio desconhecido, a contaminação via oral tornou-se um dos casos mais ativos na Venezuela, no Brasil, e na Colômbia4-8.
Nosso grupo publicou anteriormente as características clínicas e epidemiológicas do maior surto relatado até hoje da doença de Chagas transmitida oralmente8. Neste estudo analisamos as manifestações do ECG deste surto, considerado único por ocorrer em um ambiente fechado (em uma escola) em uma capital da América Latina.
Métodos
A epidemiologia do surto é apresentada na Figura 19.
Do total de casos positivos (n = 103), 76 tinham ≤ 18 anos
(média das idades: 9,1 ± 3,1 anos) enquanto 27 tinham > 18 anos (média das idades: 46 ± 11,8 anos). Todos os pacientes com diagnóstico positivo ou indefinido foram submetidos ao ECG. Antes do ECG, os pacientes foram entrevistados e fisicamente examinados por um cardiologista. Os critérios para as alterações do ECG foram baseados nas recomendações de AHA/ACCF/HRS para a padronização e interpretação de ECGs9. As alterações no segmento ST
foram definidas por uma elevação de ≥ 1 mm em uma ou
mais derivações nas quais não está presente normalmente. As alterações na onda T foram definidas por uma onda T negativa em uma ou mais derivações nas quais não está presente normalmente. Somente os pacientes confirmados (n = 103) foram analisados neste estudo. Caso o paciente tenha relatado palpitações, ou se houvesse alguma evidência de distúrbio do ritmo no ECG da linha basal (arritmias), um monitoramento de ECG ambulatorial (Holter) seria realizado. O ecocardiograma foi realizado em pacientes com anormalidades no ECG. Os resultados foram analisados
diferenciando pacientes com mais ou menos de 18 anos utilizando estatísticas descritivas. A significância estatística foi analisada ao comparar as proporções.
Resultados
Um total de 68 casos (66%; 53 crianças e 15 adultos) apresentaram alterações no ECG, enquanto 42 (33.9%; 23 crianças e 12 adultos) apresentaram ECG normal. Algumas alterações relevantes no ECG foram identificadas em 69,7% dos pacientes (53/76) com idade < 18 anos e 55,5% (15/27) com idade > 18 anos (p = ns). As manifestações no ECG estão descritas na Tabela 1. Devido a alguns pacientes terem mais de uma alteração no ECG, o número total de alterações identificadas é maior que o número de pacientes.
O achado mais comum foi uma alteração do segmento T e da onda T que estava presente em 37,86% dos casos (39/103). O prolongamento de QT analisado pelo método de Bazett estava presente em 2,91% dos casos (3/103).
O bloqueio do ramo direito estava presente em 1,94% dos casos (2/103), enquanto a inibição do ramo esquerdo da subdivisão anterior estava presente em 2,91% dos casos (3/103). Observando os grupos de idade, claramente
aqueles com ≤ 18 anos apresentaram incidência maior de
anormalidades no ST em comparação aos com > 18 anos (72% vs. 19%) (p < 0,0001). Não houve diferenças significativas em outras alterações no ECG entre os dois grupos.
Os ecocardiogramas foram realizados em 84% dos casos com alterações no ECG (57/68). Os ecocardiogramas de 68% dos casos estavam normais, enquanto 32% apresentaram efusão pericárdica leve a moderada.
As arritmias eram evidentes em 32% dos casos (33/103). Os diferentes tipos de arritmias observadas estão exibidos na Tabela 2. As arritmias supraventriculares ocorreram em 22,3% dos casos (23/103), ventriculares em 5,8% dos casos (6/103), e bloqueio atrioventricular em 2,91% dos casos (3/103).
A taquicardia sinusal inapropriada foi a arritmia mais comum em 9,71% dos casos (10/103), seguido pela arritmia atrial ectópica, que estava presente em 8,74% dos casos (9/103). Devido ao número reduzido de casos, a análise estatística em relação às arritmias foi realizada ao comparar as proporções entre os grupos de idade.
Discussão
A presença de tripomastigotas sanguíneos em animais inoculados oralmente, que posteriormente desenvolveram a doença de Chagas10 foi demonstrada em 1921; no entanto, foi somente em 1991 que 26 casos da doença causada pela ingestão de suco de cana no Estado da Paraíba no Brasil foram relatados11. Embora a descrição das alterações no ECG associadas à doença de Chagas vetorial ter sido abrangente e detalhada12-16, o mesmo não pode ser afirmado para casos resultantes de transmissão oral17-19.
população. Dessa forma, a investigação é única e pode ser um ponto de referência. Além disso, é importante destacar que a nossa investigação é a única que pode comparar as manifestações no ECG em crianças e adultos, devido ao número de pacientes estudados. Comparamos os nossos resultados àqueles relatados por outros estudos de doenças vetoriais e doenças transmitidas oralmente.
A Tabela 3 mostra uma comparação de nossos resultados aos relatados em diferentes estudos de infecção oral4,11,17,18. É importante observar que alguns relatórios representam
uma recordação dos casos e não um surto da doença em si. Além disso, o tempo entre o início dos sintomas e a realização do ECG é variável. Conforme demonstrado, o ECG anormal foi observado em 50%-100% dos casos (66% em nosso estudo). A alteração mais frequente no ECG foi a alteração da onda T e do segmento T, com variações entre 16,6% e 100% (37,86% em nosso estudo). A presença do bloqueio do ramo direito, característica da doença crônica, foi constatada somente em 5%–25% dos casos (1,94% em nosso estudo). A presença da fibrilação atrial varia entre 0% e 8% (2,9% em nosso estudo).
Figura 1 - Descrição epidemiológica de um surto da doença de Chagas aguda em Caracas em 2007.
Caso índice com tripomastigotas T. cruzi
6 de dezembro de 2007
Declaração do design epidêmico do estudo epidemiológico
10 de dezembro de 2007
Entrevista clínica preliminar
Elisa-IgG, Elisa-IgM de toda a população de funcionários
envolvidos no processamento de alimentos
Início do tratamento de todos os casos com
suspeita ou confirmados N = 19
14-17 de dezembro de 2007
Avaliação epidemiológica,
acompanhamento clínico e laboratorial
Casos não infectados N = 81
Casos confirmados N = 103
Casos não definidos N = 16
Avaliação clínica, ECG, holter
Avaliação clínica, ECG, holter
Tabela 1 - Alterações no ECG detectadas em casos confirmados (n = 103)
< 18 a n = 53 > 18 a n = 15 Total n = 68 % do total de casos (n = 103)
Alterações do ST T (elevação do
ST e inversão de T) 38 1 39 37,86
Prolongamento de QT 3 0 3 2,91
Microvoltagem 2 2 4 3,88
BR Direito 2 0 2 1,94
Bloqueio AV de primeiro grau 2 0 2 1,94
Tabela 2 - Arritmias detectadas no monitoramento com ECG ou Holter 24h
< 18 a > 18 a Total % do número total de casos (n = 103)
taquicardia atrial ectópica 7 2 9 8,74
taquicardia sinusal inapropriada 3 7 10 9,71 Extrassístoles supraventriculares 1 0 1 0,97
Fibrilação atrial 2 1 3 2,91
Bloqueio AV de primeiro grau 2 0 2 1,94
Bloqueio AV de segundo grau
TipoWenckebach 1 0 1 0,97
Extrassístolesventriculares 1 0 1 0,97
Taquicardia ventricular não sustentada 0 1 1 0,97 Taquicardia ventricular sustentada 1 0 1 0,97
Tabela 3 - Comparação das alterações no ECG em doença de Chagas aguda induzida por contaminação oral
Shikanai-Yasuda e cols. 11 Pinto e cols. 17 Pinto e cols. 4 Bastos e cols. 21 Marques e cols.
N 24 188 (análise de múltiplos surtos) 11 13 103
Faixa etária 11-75 Não informado 17-70 9-61 5-65 Casos com alterações
de ECG 12/24 (50%) 96/188 (51,1%) 6/11 (55%)
12/12 (100%) 1 ECG
não realizado 68/103 (66%) Alterações do ST T 4/24 (16,6%) 40/188 (21,27%) 4/11 (36%) 12/12 (100%) 39/103 (37,86%) BR direito 2/24 (8,3%) 5/188 (5%) Não 3/12 (25%) 2/103 (1,94%) Fibrilação atrial 0/12 (0%) 5/96 (2,6%) Não 1/12 (8%) 3/103 (2,9%) Dias entre sintomas e
registro do ECG 33-35 Não informado Não informado 7-37 dias 32 dias
Na Tabela 4 comparamos nossos achados referentes a alterações no ECG na doença de Chagas aguda transmitida através de vetor aos achados relatados por Parada e cols.21 na Venezuela e Shikanai-Yasuda e cols.11 no Brasil. Em nosso estudo, observamos uma incidência maior de alterações de ST-T (37,86%) em comparação à incidência relatada por Parada e cols.20 (4,4%) e Shikanai-Yasuda e cols.11 (6,9%). O bloqueio do ramo direito ocorreu em 1,94% de nossos casos, contra 5,1% no estudo de Parada e cols.20 e 1,1% no estudo de Shikanai-Yasuda e cols.11.
Anselmi e cols.21 utilizaram um modelo experimental de inoculação intraperitoneal e sinais observados de miocardite aguda em 54% dos casos (17/31), ressaltando a importância da via de transmissão e carga parasitária em manifestações clínicas e ECGs.
Como podemos ver, há diferenças ao comparar a transmissão oral e vetorial, bem como entre estudos de transmissão oral. As possíveis explicações para estas diferenças podem ser:
1. - Diferenças na patogenicidade de cepas de T. cruzi. Camandaroba e cols.22 mostraram diferenças na patogenicidade entre diferentes cepas administradas a camundongos oralmente e intraperitonealmente. Ao comparar cepas do Peru e da Colômbia, descobriram
que as cepas peruanas apresentavam alta infectividade e patogenicidade quando administradas intraperitonealmente, mas baixa infectividade e patogenicidade quando administradas oralmente; em contraste, as cepas colombianas (biodeme tipo III) apresentaram alto nível de patogenicidade após administração via oral.
Tabela 4 - Comparação das alterações no ECG em casos de doença de Chagas aguda induzida por contaminação oral vs. vetorial
Parada e cols. 11 Shikanai-Yasuda e cols. 11 Marques e cols.
N 58 180 103
Faixa etária 17-50 1-50 5-65
Casos com alterações de ECG 24/58 (41%) 78/180 (43,4%) 68/103 (66%) Alterações do ST T 4/58 (6,9%) 8/180 (4,4%) 39/103 (37,86%) BR direito 3/58 (5,1%) 2/180 (1,1%) 2/103 (1,94%) Fibrilação atrial 1/58 (1,72%) Não informado 3/103 (2,9%) Microvoltages 10/58 (17,2%) 15/180 (8,3%) 4/103 (3,88%) Dias entre sintomas e registro do ECG Não informado Não informado 32 dias
3. - Diferenças no hospedeiro – interação parasita. Embora um aumento na infectividade tenha sido demonstrado quando o parasita é administrado oralmente, por causa da destruição de gp9023,24 pelo suco gástrico, não houve estudos que avaliem como as variações no pH do estômago relacionadas à idade podem estar associadas a uma infectividade maior ou menor de acordo com a capacidade de destruir gp90.
4. - Um grupo de estudo mais controlado. Nosso estudo é a maior investigação de casos que ocorreram em um ambiente "fechado", neste caso, uma escola. Dessa forma, foi possível estudar todas as pessoas expostas, o que não ocorre em outras investigações.
5. - Um estágio anterior da doença. Em nosso estudo, o tempo entre a ingestão do suco de goiaba contaminado (28 de outubro de 2007), o início dos sintomas, (primeiro paciente: 9 de novembro de 2007), diagnóstico do caso índice (6 de dezembro de 2007), um registro de ECG da população (11–14 de dezembro de 2007) foi extremamente preciso. Esta precisão dos registros não é comum em outros estudos, e poderia resultar em diferenças ao analisar outros momentos do perfil clínico.
É importante ressaltar que as alterações no ECG não estavam relacionadas à presença de efusão pericárdica. Uma descrição completa de alterações no ecocardiograma será discutida em um documento separado. A análise da evolução de ECG nestes pacientes, que poderia ser melhor definida em fases diferentes da doença após a infecção oral, é a próxima etapa.
Conclusão
Este é o maior estudo de casos clínicos de um único surto da doença de Chagas transmitida oralmente, com ECGs registrados. Descobrimos alterações no ECG que sugerem miocardite aguda e arritmias como as anormalidades encontradas com maior frequência.
Agradecimentos
Agradecemos todos os pacientes que concordaram em participar deste estudo.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Marques J, Mendoza I, Noya B; Obtenção de dados: Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H; Análise estatística: Marques J; Redação do manuscrito: Marques J, Mendoza I, Marques-Mejias M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Palácios I.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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