ARTI GO DE REVI SÃO
Avaliação neuropsicológica na esquizofrenia: revisão sist em át ica
*
N europsychological evalua t ion in schizophrenia: a syst em at ic review
Marilene Zim m erI; Graciela I nshaust i de JouI I; Crist ina M onm any Sebast ianyI I I; Eduardo Reuw saat Guim arãesI I I; Laura de Cast ro BoechatI I I; Tárcio SoaresI I I; Paulo Silva Belm ont e- de- AbreuI V IPsicóloga. Mest re em Psiquiat ria Social, Universidade de Barcelona, Barcelona, Espanha. Dout ora em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS) , Porto Alegre, RS. Professora de Psicologia, Fundação Universidade Federal de Rio Grande ( FURG), Rio Grande, RS.
I IPsicóloga, Dout ora em Psicologia do Desenvolvim ento, UFRGS.
I I IAcadêm ica de Psicologia, Pont ifícia Universidade Cat ólica do Rio Grande do Sul ( PUCRS) , Port o Alegre, RS. I VPós- Dout orado em Psiquiat ria. Professor de Psiquiat ria, UFRGS.
Endereço para correspondência
Rev Psiquiat r RS. 2008; 30( 1 Supl) .
RESUMO
O present e art igo t em com o obj et ivo sint et izar est udos sobre os t est es neuropsicológicos que est ão sendo m ais ut ilizados em esquizofrenia. Foi realizada um a revisão sist em át ica da lit erat ura, consult ando- se:
PubMed, MEDLI NE ( via PubMed) e LI LACS, no período entre 1995 e 2006. As palavras- chave foram : cognit ion
and schizophrenia; evaluat ion and cognit ion and schizophrenia; funct ioning and cognit ion and schizophrenia.
Foi feit a um a pesquisa m anual de referências dos art igos m ais cit ados, incluindo est udos de m et análise, revisão t eórica e da Measurem ent and Treatm ent Research to I m prove Cognit ion in Schizophrenia. Critérios de inclusão: est udos com pacient es com esquizofrenia que m encionaram a ut ilização de t estes
neuropsicológicos. Foi feit a um a revisão sobre os t est es m ais cit ados, para verificação de nom enclat ura, indicações e quais est avam validados para o Brasil. Foram identificados 98 estudos: 77 em píricos, oit o m et análises, seis revisões t eóricas e set e da Measurem ent and Treat m ent Research t o I m prove Cognit ion in
Schizophrenia. Foram encontrados 102 diferentes nom es de testes neuropsicológicos, com citação de 10
baterias de testes, na m aioria com post as por subt est es j á padronizados. Ent re os 77 est udos em píricos, 22 (28,57% ) foram sobre validação de inst rum ent os ou bat erias de test es. Entre os 10 testes m ais citados, apenas t rês possuem validação para o Brasil ( WCST; Wechsler Adult I nt elligence Scale; Mini- Mental Stat us
Exam inat ion) . Esses achados evidenciam um a am pla heterogeneidade nos critérios de seleção dos test es
neuropsicológicos, divergências na nom enclat ura e cert a t endência para a criação de novos t est es e bat erias para avaliação de funções cognit ivas. A relevância e características dos prej uízos cognitivos na esquizofrenia revelam a urgent e necessidade de ident ificação específica e padronizada de m ét odos de avaliação
neuropsicológica para pacient es brasileiros.
Descrit ores: Avaliação neuropsicológica, t est es neuropsicológicos, déficit s cognit ivos, funcionam ent o cognit ivo.
This art icle aim s at sum m arizing st udies on t he m ost com m only used neuropsychological t est s in
schizophrenia. A syst em at ic lit erat ure review was perform ed on PubMed, MEDLI NE ( via PubMed) and LI LACS, from 1995 through 2006. The keywords were cognition and schizophrenia; evaluation and cognition and schizophrenia; funct ioning and cognit ion and schizophrenia. A m anual research of references in m ost frequent ly cit ed art icles was perform ed, including m et a- analysis st udies, t heoret ical reviews, and t he
Measurem ent and Treat m ent Research t o I m prove Cognit ion in Schizophrenia. I nclusion crit eria were studies on schizophrenia pat ient s t hat reported use of neuropsychological t est s. A review of the m ost frequent ly cited t est s was perform ed t o check nom enclat ure, indicat ions, and which were validat ed for Brazil. A t ot al of 98 studies were identified: 77 em pirical st udies, eight m et a-analyses, six t heoret ical reviews and seven from t he Measurem ent and Treatm ent Research to I m prove Cognit ion in Schizophrenia. There were 102 different nam es of neuropsychological t est s; 10 bat t eries of t est s were cit ed, m ost of t hem com posed by previously standardized subtest s. Of the 77 em pirical studies, 22 ( 28.57% ) were about validat ion of inst rum ent s or batteries of test s. Of the 10 m ost frequently cited tests, only three had been validated for Brazil ( WCST; Wechsler Adult I ntelligence Scale; Mini- Mental Stat us Exam inat ion) . These findings show a wide het erogeneit y in t he select ion crit eria of neuropsychological t est s, disagreem ent as t o t he nom enclat ure, and a cert ain t rend t oward creat ion of new t est s and bat t eries for evaluat ing cognit ive funct ions. The relevance and
charact eristics of cognit ive im pairm ent s in schizophrenia confirm t he urgent necessit y of specific and st andardized ident ificat ion of neuropsychological evaluat ion m et hods for Brazilian pat ient s.
Keyw ords: Neuropsychological evaluat ion, neuropsychological t est s, cognit ive deficit s, cognit ive funct ioning, schizophrenia.
I N TRODUÇÃO
A lit erat ura apont a que, em bora exist a pouca discordância em relação à exist ência de alt erações cognit ivas em pacientes esquizofrênicos, falta unanim idade em relação à avaliação dos aspect os qualit at ivos e quant it ativos desses déficits. Esse fato se deve à grande variedade de abordagens m etodológicas e conceit uais ut ilizadas nos est udos sobre essas alt erações. Foi possível verificar que, em bora os déficit s cognit ivos em pessoas com esquizofrenia sej am discut idos nos est udos, exist em cont rovérsias quant o ao tem a1,2.
Em um a revisão, Gilbody et al.3 ident ificaram a cit ação de 640 escalas psicom ét ricas variando de
com plexidade e indicações. Segundo os aut ores, a m aioria dessas escalas parece t er sido elaborada para a propost a do próprio est udo, sem a obt enção de validade e confiabilidade, sendo que um em cada t rês est udos havia elaborado um a nova escala não publicada previam ent e.
Sabe- se que os indivíduos que sofrem de esquizofrenia apresent am prej uízos em várias áreas do funcionam ent o. Atualm ent e, vem crescendo o núm ero de pesquisadores que estão investigando novas t écnicas de abordagem de t rat am ent o, e ent re essas cabe dest acar as de reabilit ação cognit iva, que visam m inim izar os prej uízos nas funções básicas com o at enção, percepção, concent ração, m em ória e
funcionam ent o executivo. O crescent e interesse em se delinear prej uízos cognit ivos na esquizofrenia vem , port ant o, ao encont ro das necessidades de am pliar a com preensão sobre a doença, bem com o de encont rar o tratam ento m ais adequado para esses pacientes.
Entret ant o, a heterogeneidade nos critérios de seleção para avaliação de funções cognit ivas na esquizofrenia, a am pla variedade de t estes neuropsicológicos utilizados e as diferenças de priorização das áreas cognit ivas nos est udos dificult am a seleção do m elhor t est e a ser ut ilizado. Diant e disso, nos quest ionam os: é possível ident ificar quais t est es neuropsicológicos são m ais efetivos para avaliar funções cognit ivas na esquizofrenia? Exist e um a bat eria de t estes específicos cuj a eficácia t enha sido am plam ent e com provada?
Com base nessas evidências, o foco dest e artigo foi organizar e sint et izar a lit erat ura dos últ im os 10 anos (1995 a 2006) quant o aos t est es neuropsicológicos que est ão sendo m ais utilizados em est udos com pacient es com esquizofrenia.
MÉTODO
Brasil dos t estes ident ificados.
Os artigos revisados no presente artigo foram identificados através das seguintes bases de dados: PubMed, MEDLI NE ( via PubMed) e LI LACS, considerando o período entre 1995 e agost o de 2006. A busca foi conduzida usando- se as seguintes palavras- chave: cognit ion and schizophrenia; evaluat ion and cognit ion and
schizophrenia; funct ioning and cognit ion and schizophrenia. Foram ut ilizados os seguint es crit érios de lim it e
para a busca: todos adultos, hum anos, idiom as inglês, francês, espanhol e port uguês, MEDLI NE,
OLDMEDLI NE, PubMed Cent ral, e, posteriorm ente, foram incluídas as categorias de m etanálises e revisões. Foram consideradas, ainda, as referências dos art igos ident ificadas com o relevant es, com base nas cit ações dos est udos revisados. Tam bém foram incluídos os est udos referentes ao proj et o Measurem ent and Treat m ent
Research t o I m prove Cognit ion in Schizophrenia ( MATRI CS)4, que teve entre seus obj etivos chegar a um
consenso para organizar um a bateria de testes neuropsicológicos para avaliação de pacientes com esquizofrenia.
- Crit érios de inclusão: est udos sobre pacient es com esquizofrenia que utilizaram ou se referiram à ut ilização de inst rum ent os para avaliação neuropsicológica.
- Crit érios de exclusão: foram descartados os estudos que não apresent aram dados referent es à avaliação neuropsicológica de pacientes com esquizofrenia, os que não est avam disponíveis on- line e os est udos cuj o foco era out ra área que não a de avaliação neuropsicológica.
RESULTADOS
I nicialm ent e, foram ident ificados 255 est udos. Com o base no t ít ulo e resum os que indicavam um a
aproxim ação com o t em a, foram selecionados 98 art igos para um a revisão det alhada; 157 est udos não foram considerados para est a revisão porque não t inham com o foco principal discut ir a avaliação neuropsicológica at ravés da aplicação de t estes. Esses est udos foram excluídos pelos seguint es m ot ivos: focaram sobre o t em a de prim eiro episódio e/ ou pacient es m enores de 18 anos (14) ; avaliação subj et iva de
insight/ pensam ento/ consciência ( 20) ; avaliação de funcionam ent o social, com unit ário e reabilit ação ( 17);
est udos que não se referiram à aplicação de test es neuropsicológicos ( 19) ; avaliação de efeito de m edicação específica ( 14) ; sintom as clínicos ( 12) ; aspectos biológicos e genét icos (9) ; im agem cerebral ( 3) ; out ras psicoses ( 6) ; não se encont ravam disponíveis na versão on- line, necessit ando inscrição e pagam ento ( 10) ; funcionam ent o execut ivo ( 10) ; depressão ( 6) ; álcool ( 4) ; idosos com esquizofrenia e dem ência ( 13) .
Os est udos selecionados foram revisados e organizados por aut or, ano de publicação, obj etivos, tipo de am ost ra e inst rum ent os ut ilizados. Post eriorm ent e, foram agrupados os nom es dos t est es m ais cit ados e fez-se um a revisão sobre esfez-ses t est es neuropsicológicos, para verificação de nom enclat ura, caract eríst icas e indicações dos m esm os. Por últ im o, foi feit a um a busca j unt o ao Conselho Federal de Psicologia ( CFP) para verificação dos t est es neuropsicológicos com validação para a população brasileira.
Ent re os 77 est udos, foi possível ident ificar as seguint es cat egorias: ( 1) est udos sobre diferent es aspect os relacionados ao funcionam ent o cognit ivo ( n = 23)6,10,12,15,20,21,23,25,29,32,35,38,41,43,44,48,54,57,61,62,66,67,77; ( 2) validação de instrum entos e baterias de test es neuropsicológicos ( n = 22)7- 9,17,18,24,30,36,39,40,47,51,55,56,63-65,68,70,73,75,79; ( 3) avaliação de sinais neuropsicológicos e do efeito do tem po sobre cognição ( n = 13) 14,16,31,33,34,45,46,50,54,59,76,80,81; ( 4) avaliação do efeito da m edicação sobre a cognição ( n = 7) 5,12,52,69,71,72,74; ( 5) estudos entre pacientes esquizofrênicos com e sem déficit cognitivo ( n = 6)
11,19,22,28,42,58; ( 6) avaliação das relações ent re sint om as e funcionam ent o cognit ivo ( n = 5)13,27,49,53,78. Foram revisadas oit o m et análises1,82- 88 que avaliaram o t am anho de efeit o em est udos sobre avaliação de funções cognitivas na esquizofrenia e sete estudos de revisão t eórica2,3,89- 92, apresentados nas Tabela 2 e 3. Foram revisados set e estudos do proj eto MATRI CS4,93- 98, que t eve com o obj et ivo padronizar diret rizes para est udos de ensaios clínicos na esquizofrenia e chegar a um consenso para um a bat eria de t est es psicológicos. Esse proj eto t eve início em 2003 e contou com um grupo de expert s para com por um a bat eria de t est es neuropsicológicos - o MATRI CS Consensus Cognitive Battery, com base nas sete áreas que consideraram m ais im port ant es para serem priorizadas96 nos est udos de ensaios clínicos em esquizofrenia (Tabela 4).
Com base na revisão da lit erat ura, encont ram os a cit ação de 102 t est es neuropsicológicos, com predom ínio de 10 entre os que foram citados em cinco ou m ais estudos. Foi possível verificar um a am pla divergência na nom enclat ura dos t est es, o que, por vezes, dificult a encont rar a referência com plet a sobre os m esm os, vist o que alguns t est es foram citados de diferent es form as. Apresent am os na Tabela 5 a síntese dos 10 testes m ais citados e sua freqüência entre os 77 est udos revisados, pois não foram considerados para esse cálculo os testes citados nos estudos de m etanálise, revisão e da MATRI CS. Para m elhor caracterização dos testes m ais utilizados, procedem os a um a pesquisa det alhada sobre a origem dos m esm os, aut ores que os
desenvolveram , indicações e form as de apresentação. A principal font e para essa et apa foi o
Neuropsychological Assessm ent, de Lezak et al.99. Tam bém foram pesquisadas as font es referidas na
Descrição dos t estes m ais citados
1) Wisconsin Card Sort ing Test ( WCST) - Test e Wisconsin de Classificação de Cartas: Foi desenvolvido para
avaliar a capacidade de raciocínio abst rat o e a capacidade para m odificar estratégias cognit ivas em respost a a m udanças, ou sej a, a capacidade para desenvolver e m anter um a estratégia apropriada de solução de
cartas- est ím ulo e 128 cartas- resposta, que represent am quatro form as geom étricas ( triângulo, estrela, cruz ou círculo) , em diferentes cores ( verm elho, verde, am arelo ou azul) e núm eros de figuras ( um , dois, t rês ou quat ro) . A adapt ação e padronização brasileira para crianças e adolescent es de 6 anos e m eio e 17 anos e 11 m eses100 foi aprovada pelo CFP em 2005.
2) Wechsler Adult I nt elligence Scale ( WAI S- I I I ) - Escala de I nt eligência Wechsler para Adult os: Est e t est e foi
desenvolvido para avaliar a capacidade intelect ual de adultos entre 16- 89 anos. É com posto por 14 subtestes que m edem funções específicas de int eligência: 1) Com plet ar figuras; 2) Vocabulário; 3) Códigos (Digit
Sym bol); 4) Sem elhanças; 5) Cubos; 6) Arit m ét ica; 7) Raciocínio m at ricial; 8) Dígit os (Digit Span) ; 9)
I nform ação; 10) Arranj o de figuras; 11) Com preensão; 12) Procurar sím bolos; 13) Seqüência de núm eros e let ras; 14) Arm ar obj et os. Fornece t rês escores de QI t radicionais - verbal, de execução e t ot al - e quat ro escores de índices fat oriais - com preensão verbal, organização percept ual, m em ória operacional e velocidade de processam ento. A adaptação e padronização brasileira foi aprovada pelo CFP em 2004101.
3) Trail Making Test ( TMT) - Form as A e B: Avalia a capacidade de m anutenção do engaj am ent o m ental,
rast ream ent o visual, dest reza m ot ora, m em ória operacional, flexibilidade m ent al e capacidade inibit ória. Est á dividido em duas part es, A e B. Na parte A, é solicit ado ao suj eit o que desenhe linhas unindo círculos
num erados de form a consecut iva, e, na part e B, sensível à avaliação da flexibilidade cognit iva, solicit a- se que o exam inando ligue os círculos com núm eros e let ras, int ercalando- os em ordem crescent e99.
4) Cont rolled Oral Word Associat ion ( COWA) : Este teste é indicado para avaliar indicadores de disfunção
cerebral, através de t arefas de geração de listas de palavras. Consist e de t rês t arefas de nom eação de palavras e geração de listas de palavras, com eçando com det erm inada let ra ( list as de nom es de anim ais, frut as, veget ais e verbos) . Nas versões do Anim al Nam ing Test, Anim al Fluency e Cat egorical Verbal Fluency
(anim als/ fruit s/ veget ables), ao invés de gerar list as de palavras com eçando com det erm inada let ra, os
suj eitos devem gerar listas de palavras de determ inadas cat egorias. I nicialm ent e, esse t est e foi cham ado de
Verbal Associat ive Fluency Test e, depois, de Controlled Word Associat ion Test99.
5) Cont inuous Perform ance Test ( CPT) : I ndicado para avaliar a at enção sustentada, o CPT consiste de um
t est e com put adorizado, onde let ras são apresent adas na t ela aleat oriam ent e, e o indivíduo deve falar quando aparecer a let ra X, ou quando o X é seguido pela letra A. Erros podem ocorrer por variadas razões, incluindo im pulsividade, descontrole, ansiedade e ruídos no am biente99.
6) Stroop Test: Consist e de séries de palavras de nom es de cores, escrit as com diferent es cores. Um a t arefa é
nom ear a cor da palavra, e a out ra é dizer o nom e da palavra, independente da cor que está escrita. Algum as palavras são escrit as com o m esm o nom e da cor ( congruentes) , e outras dizem o nom e da cor diferente da qual está escrita ( incongruência) . Os erros podem ser atribuídos a um conflit o de respost a, erro de respost a ou atenção seletiva99.
7) Wechsler Mem ory Scale- I I I ( WMS- I I I ) : I nst rum ent o com post o por 11 subt est es para avaliar a m em ória: 1)
I nform ação e orient ação; 2) Mem ória lógica ( m em ória auditiva im ediata e rem ota; reconhecim ento auditivo rem ot o; m em ória im ediat a; m em ória geral) ; 3) Pares verbais associados ( m em ória audit iva im ediat a e rem ot a; m em ória im ediat a; m em ória geral) ; 4) List as de palavras; 5) Faces ( m em ória visual im ediat a e rem ot a; m em ória im ediat a; m em ória geral) ; 6) Cenas de fam ília ( m em ória visual im ediat a e rem ot a;
m em ória im ediat a; m em ória geral) ; 7) Reprodução visual ( recuperação im ediata e rem ota) ; 8) Seqüências de núm eros e let ras ( m em ória operacional) ; 9) Dígit o espacial ( m em ória operacional) ; 10) Dígit os ( m edir span
de recordação verbal im ediat a) ; 11) Controle m ent al ( at enção)99.
8) Wide Range Achievem ent Test ou Revised ou Wide Range Achievem ent Test 3 ( WRAT) : Est e t est e é
indicado para avaliar habilidade de leit ura. Consist e de dois níveis: nível I para crianças e nível I I para adult os. O WRAT- R cont ém 75 palavras e é m ais indicado para pessoas com idade acim a de 45 anos. O WRAT- 3 contém 84 palavras e é indicado para pessoas com idade ent re 5 e 75 anos. O t est e inicia com leit ura e reconhecim ent o de let ras ( para crianças - nível I ) e cont inua com um a list a de leit ura e de pronúncia de palavras. No nível I I , o t est e envolve a leit ura e pronúncia da list a de palavras99.
9) Audit ory- Verbal Learning Test ( AVLT) : Considerado um dos t est es m ais sensíveis para avaliar m em ória
verbal, é com post o por list as de 15 palavras. Segundo Powell et al. ( 1991 apud Lezak, 2004) , para distinguir pessoas norm ais de grupo de pacientes com doenças neuropat ológicas, é provável que os escores com binem um a am pla seção de m ecanism os neuropsicológicos, incluindo: m ot ivação, at enção, concent ração, percepção audit iva, com preensão verbal, m em ória verbal im ediat a, arm azenam ent o e recuperação de m em ória verbal de curto prazo e habilidades de aprendizagem progressiva99.
ordem ; desse m odo, é avaliado o uso espont âneo de associação sem ânt ica dos suj eit os99.
11) Finger Tapping Test ( FTT) - Tam bém cham ado de Finger Oscillat ion Test, é considerado um dos testes m ais ut ilizados para avaliar dest reza m anual e desem penho m ot or. Consist e de cinco t arefas de 10 segundos, com breve período de descanso ent re as t arefas para cada m ão ( dar t apas em um aparelho e recordar o núm ero de batidas). O escore para cada m ão é a m édia para cada set de cinco t arefas99.
12) Grooved Pegboard: Avaliação neurológica de funções m ot oras e da velocidade m ot ora dentro do
desem penho m ot or. Esse t est e cont ém dim ensões de coordenações com plexas do t est e Pegboard. É parte do
Repeatable Cognit ive- Perceptual Motor Battery e do Wisconsin Neuropsychological Test Bat t ery. Avalia
t am bém com o se dá a part icipação dos hem isférios, disfunções e doenças cerebrais99.
13) Mini- Mental Stat us Exam ination ( MMSE) - Mini- Exam e do Est ado Mental ( MEM) : Contém 11 questões que avaliam , de form a breve, funções cognit ivas específicas ( orient ação no t em po e espaço, linguagem , m em ória e capacidade construtiva visual) . O escore total vai de 0 a 30 pontos99. A adaptação e validação da versão brasileira foi realizada por Bert olucci et al.102
Devido ao grande núm ero de estudos cuj o obj etivo principal era avaliar a efet ividade de novas baterias de t est es neuropsicológicos, consideram os im port ant e dest acar as que foram cit adas. (Tabela 6).
Em um a revisão m ais det alhada, foi possível ident ificar que m uit as bat erias são com post as por subt est es de out ros t est es neuropsicológicos j á padronizados.
Descrição das 10 baterias de testes neuropsicológicos que foram encontradas:
1) Repeat able Bat t ery for t he Assessm ent of Neuropsychological St at us ( RBANS) - cont ém subt est es que
cont ribuem para cinco índices de escores: m em ória im ediat a; visuo- espacial/ const rucional; linguagem ; atenção e m em ória rem ota. Essa bateria é com post a por subt est es de out ros t est es ut ilizados para avaliação neuropsicológica: List Learning; Story Mem ory; Figure Copy; Line Orient at ion; Picture Nam ing; Sem ant ic
Fluency; Digit Span; Coding; List Recall; List Recognit ion; Story Recall; Figure Recall17,18,47,56,99.
2) Halstead- Reitan Battery ( HRB) - inclui os seguint es t est es: Category Test ( CT) ; Tactual Perform ance Test
(TPT) ; Seashore Rhythm Test ( SRT) ; Speech Sounds Perception Test ( SSPT) ; FTT; Aphasia Screening Test,
Grip Strength; Sensory- Percept ual Exam inat ion; Tact ile Form Recognit ion; TMT11,18,33,34,99.
3) Cognit ive Laboratory ( COGLAB) - Bat eria com put adorizada com base no CPT e WCST para m edir at enção,
conceit uação e desem penho psicom ot or. I nclui seis subt est es: Tem po/ Reação ( RT) ; CPT Span Apreensão ( CP/Span) ; CPT Span Falso Alarm e ( FALRM) ; MASK; CARDS- P - WCST - Erros Perseverança; CARDS- R - Erros WCST7,103.
4) Brief Assessm ent of Cognit ion in Schizophrenia ( BACS) - foi elaborada para avaliar m em ória verbal;
m em ória de t rabalho (working m em ory) ; velocidade de processam ent o; fluência verbal; at enção; e funções execut ivas. I nclui: List Learning; Digit Sequencing Task; Token Motor Task; Cat egory I nst ances; COWAT;
Sym bol Coding; Tower of London Test47.
5) Bat t erie I nform at isée d'Évaluat ion de la Mém oire - bateria com putadorizada (Psychlab soft ware) para m edir
m em ória de longo prazo; at enção alt ernada, sust ent ada e selet iva; e processam ent o da inform ação on- line24.
6) Cam bridge Aut om at ed Neuropsychological Test Aut om at ed Bat t ery ( CANTABTM) - consist e de um a bat eria
sem ânt ica; testes de tom ada de decisão e controle de respostas79. Dados disponíveis t am bém no sit e htt p: / / www.cant ab.com.
7) Neurocognit ive St at us Exam inat ion ( COGNI STAT ou NCSE) - foi desenvolvido para um a avaliação cognit iva
rápida de vários dom ínios. I nicia com exam e do nível de consciência e at enção; a linguagem é est udada em quat ro áreas: fluidez, com preensão, recepção e denom inação; e, por últ im o, avalia m em ória, cálculo e raciocínio39,104.
8) Full Cognit ive Assessm ent ( FCA) - est a bat eria foi elaborada para avaliar m em ória, velocidade de
processam ent o, at enção e função executiva. I nclui: CVLT; Digit Span; Verbal Fluency; CPT- I P; TMT - A e B;
St roop; Test of Sust ained Attent ion and Tracking; WCST55.
9) Mindstream s® Com put adorized Cognit ive Test Bat t ery - consist e de 11 t est es que foram inform at izados:
Mem ória Verbal; Mem ória Não- Verbal; Go/ No Go Test; Solução de Problem as; Stroop Test; Função Verbal; I m agem Espacial Visual; Test e de Est rat égia de Processam ent o da I nform ação; FTT; Catch Gam e79. Dados disponíveis t am bém no sit e htt p: / / www.neurot rax.com.
10) NeuroCog - bat eria com put adorizada de um pacot e de t est es para avaliar at enção, m em ória, organização visuo- espacial e função execut iva. I ncluiu os seguint es test es: CPT, Mem ória Verbal, Mem ória Visual, Test e de Séries Verbais, Test es de At enção13.
Out ra característica im portant e dos estudos com pacientes com esquizofrenia é a necessidade de avaliação dos sintom as e efeit os colaterais dos m edicam entos. Entre as escalas encont radas, foi possível verificar um a m enor variação na nom enclat ura das m esm as e m enor diversidade de cit ações. Na Tabela 7, apresentam os um a síntese das m ais citadas, entre as quais se destacam a Brief Psychiat ric Rat ing Scale ( BPRS) , cit ada em 26% dos est udos, a qual foi validada para a população brasileira em 1996105.
DI SCUSSÃO
Do processo de revisão dos est udos selecionados, encont ram os um elevado núm ero de t est es neuropsicológicos, t alvez em decorrência das divergências quant o à nom enclat ura dos m esm os.
Ent re os m ais cit ados, foi possível verificar que um m esm o t est e pode ser ut ilizado para avaliar m ais de um a função. Assim , o WAI S-I I I , com um ent e utilizado para avaliar int eligência verbal, t am bém disponibiliza escores por áreas específicas. Para avaliar funções execut ivas e flexibilidade cognit iva, os t est es m ais ut ilizados foram o WCST e o TMT- B. O CPT se m ost rou o t este m ais utilizado para avaliar a at enção, seguido do TMT- A e o
Stroop Test. Fluência verbal e linguagem foram avaliadas pelo COWA, WRAT e WAI S- I I I . Para avaliar a
Ao longo dest a revisão, foi possível verificar algum as caract eríst icas ent re os est udos selecionados. Quant o aos que se referem às bat erias de t est es neuropsicológicos, verificam os um a preocupação em relação ao t em po de duração da aplicação dos t est es com um ent e ut ilizados. Em se t rat ando de pacient es com esquizofrenia, com capacidade m ais lim it ada para t olerar t arefas que exij am raciocínio por det erm inado t em po, essa preocupação nos parece pert inent e. Os obj et ivos desses est udos se concent ravam na idéia de disponibilizar t est agens com put adorizadas, j á que proporcionam m enor t em po de aplicação, m aior rapidez para avaliação dos result ados e facilidade de t reinam ent o, o que viabiliza a ut ilização por profissionais de diversas áreas. Cabe dest acar que esse últ im o aspect o parece bast ant e cont roverso, levando em cont a as diretrizes do CFP do Brasil.
Out ro aspect o im port ant e encont rado nest a revisão foram est udos que ident ificaram pacient es esquizofrênicos com habilidades neuropsicológicas aparent em ent e norm ais11,18,19,22,28,42,58. Os aut ores sugerem que est udos adicionais poderão verificar se essas diferenças represent am ou não subtipos de esquizofrenia, principalm ente através de estudos de neuroim agem . Heinrichs et al.18 dest acam que as funções m edidas pelos t est es
neurocognit ivos em pacient es com esquizofrenia podem ser superficiais para um a disfunção principal ainda não conhecida, vist o que esses t est es são sensíveis para esquizofrenia, assim com o para out ras condições neurológicas em geral.
O obj et ivo principal dest a revisão foi sint etizar os t estes neuropsicológicos que vem sendo m ais ut ilizados nos últ im os 10 anos. Os achados m ost raram que exist e um a variabilidade entre os testes utilizados e
heterogeneidade entre os crit érios de seleção para os m esm os. Tam bém foi encont rada um a variedade de critérios na seleção das am ostras dos estudos, que const avam de pacient es int ernados, de am bulat ório ou am bos, e m uit os est udos não especificaram essa sit uação dos part icipant es. Esses aspect os dificult am a com paração ent re os achados dos est udos revisados. Sabe- se que pacient es int ernados t endem a ser m ais agudos, e os de am bulat ório, m ais crônicos, com diferenças quant o ao t em po de duração da doença, o que pode acarret ar diferenças de desem penho de t arefas e de result ados de avaliações neuropsicológicas. Est udos fut uros devem obj et ivar a elim inação de lim it ações m et odológicas para m elhor exploração dos result ados.
A ausência de um a bat eria de inst rum ent os foi o que m ot ivou a im plant ação do proj et o MATRI CS.
Considerando que os t erm os, definições e subdom ínios de cognição apresent ados nos est udos variam m uit o, dificult ando as com unicações nesse cam po e t ornando difícil fazer com parações diret as ent re os achados, o prim eiro passo dos autores do proj eto MATRI CS foi det erm inar quais dom ínios cognit ivos deveriam ser considerados com o priorit ários para o ent endim ent o da esquizofrenia. Os aut ores do proj et o4,93- 98 não encont raram um consenso no ent endim ent o de um cam inho padrão para ident ificar o déficit cognit ivo m ais significat ivo ent re as dim ensões ou dom ínios- chave da doença. Por out ro lado, encont raram evidências que sugerem que diferentes tipos de déficits cognitivos podem t er diferent es substratos neurobiológicos e responder a diferent es abordagens de t rat am ent o. I nfelizm ente, segundo os aut ores, os crit érios utilizados para ident ificar os dom ínios cognit ivos variam de est udo para estudo, dependendo da preferência individual do investigador, equipes e o índice de m edidas em pregadas. Mas, m esm o diante dessas dificuldades, os aut ores do proj et o MATRI CS lograram a organização de um a bat eria de t est es neuropsicológicos, e a utilização dos m esm os passou ser um a das recom endações para a aprovação de est udos am ericanos, principalm ent e para ensaios clínicos na esquizofrenia.
Um a das lim it ações do presente est udo de revisão foi a diversidade dos est udos invest igados, lim it ações m et odológicas desses est udos, que não possibilit aram um a com paração m ais específica ent re os m esm os, e dificuldade para encontrar estudos de avaliação neuropsicológica realizados com pacient es brasileiros. O pequeno núm ero de est udos realizados no Brasil cham ou a at enção, o que, por vezes, pode gerar rest rições sobre as interpretações dos achados dest a revisão, o que sugere que est udos adicionais são necessários para aprofundar esse tem a.
Exist em t am bém claras necessidades de ident ificação específica e padronizada de m ét odos de avaliação cognit iva para a população brasileira. Versões adapt adas de testes neuropsicológicos, que não passam pelo devido processo de validação, podem result ar em avaliações sem parâm et ros de confiabilidade para os result ados encont rados.
Dent ro dessa perspectiva, poder- se- iam organizar grupos de pesquisa ent re profissionais das diversas áreas, a exem plo do proj eto MATRI CS, para buscar um a padronização e chegar a um consenso sobre um a bat eria de testes neuropsicológicos indicados para utilização em estudos com pacientes com esquizofrenia no Brasil.
AGRADECI MEN TOS
Est e t rabalho recebeu apoio em form a de bolsa de estudos através da CAPES/ PRODOC - Program a de Educação Tut orial ( PET) do Ministério da Educação, Brasil.
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Correspondência
Marilene Zim m er
Rua Pe. Chagas, 66/ 705, Moinhos de Vent o CEP 90570- 080, Port o Alegre, RS
E- m ail: m arilenezim m er@gm ail.com
Recebido em 08/ 03/ 2007. Aceit o em 04/ 04/ 2007.
