Comunidade terapêutica: relato e análise de uma experiência

CENTRO DE POS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

COMUNIDADE TERAPgUTICA ;;.. RELATO E AN1\LISE· DE UMA EXPERIgNCIA

•

POR

MARIA LUCIA MENDES

DISSERTAÇÃO SUBMETIDA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE

",

MESTRE EM PSICOLOGIA

FUNC.AÇÃO GETúLIO VARGAS

INSTITUTO SlJPERIOR DE: ESTUDOS .E PESQUISAS psrêoSSOCJ:!\.IS

CENTRO DE PÓS"'GRApUAÇÃO EM PSICO~ÔGIÀ

COMONIDADE TERAP:tUTICA - RELNfO E A1'lÃL--:DSE DE UMA .E~ERI!Nc:rl\

TIISOP MS38c

~RIÁ LUCIA~~NO~S

'FGV/ISOP jCPGP

A todQS aqueles que fazem da solidarie

dade sua bandeira, muito especialmente

a Regina Helena Mendes Rabelo .e Roberto

Campos Abreu (in memorisn), com

certe-za

as pes"soas mais solidárias que co - .

nheci, a este

~ltimo.ainda pe~a

sua

-Sei que para o impasse da poesia e do homem nao há soluções definitivas: pretendo que a poesia tenha a virtude de, em meio ao sofrimento e ao desam-paro, acender uma luz qualquer. Uma luz que nao nos

é dada,~ que não desce dos céus, mas que nasce das

mãos e do espírito dos homens.

FERREIRA GULLAR

- A Maria das Neves de Holanda Mendes e a Carla Modenesi Mendes,

por terem aceitado minhas ausências.

A José Raimundo Mendes (in memorian), pelo constante crédito

à

minha capacidade.

- A Haroldo Rodrigues Clark, sem o afeto e a presença de quem se

ria tão mais difícil concluir este trabalho.

Aos amigos João José e Nilton, pelo apoio "especial" com

que

sempre acompanham meus projetos.

- A Oracy Acevedo Abreu e

~

Martha Campos Abreu pela carinhosa e

extensa acolhida.

- A Cristina Maria de Almeida Lima, pela amizade, interesse e boa

vontade demonstrados na realização do trabalho.

- Aos amigos do GEN, pela energia afetiva e intelectual que'

se

passava em nossas reuniões (Lija Nogueira de-Faria, Julio Carlos

Figueiredo, Manuel Vital Fernandes Pereira, Maria Tereza Francó)

e muito especialmente a Gisele da Silva Fernandes e Mary

Suely

de Souza Barradas pelos momentos em que

ang~stias,

alegrias

e

desânimo foram entendidos e compartilhados.

- Aos amigos Martha de

Abr~u

Esteves,

Sérg~o

Augusto P.

Esteves,

Maira Vieira Rodrigues, Ana Maria Ferrara Barbosa, Mario Alberto

de Miranda e Maria Lucia Vicente Tabak pelo carinho e grande

e~

tímulo.

- Ao CPGP-ISOP, nas pessoas dos Professores Antonio Gomes Penna e

Franco Lo Presti seminério, pela tolerância quanto ao prazo de

apresentação deste trabalho.

- Ao professor Eliezer Schneider, pelo interesse.

-- A Fúndação GetGlio Vargas--ISOP, pela bolsa recebida durante os

créditos do curso.

- Aos pacientes e.equipes técnica e administrativa do hospital es

. tudado, pela co-autoria deste trabalho.

Neste trabalho, procuramos analisar fatores que con -tribuem para o sucesso ou insucesso de determinadas práticas te rapªuticas em instituiç5es psiquiátricas.

Corno prática social, que se realiza através de instituiç5es, a psiquiatria e as relaç5es sociais e humanas dela de -correntes, são, um campo privilegiado de aplicação de descobertas das ciªncias sociais e do comportamento e seu estudo difi -cilmente se~fará a partir de uma só perspectiva, que nos possi-bilita referendar este trabalho sob uma abordagem institucional, considerando o hospital estudado corno fazendo parte de um con -texto mais amplo da sociedade.

A análise for realizada através da comparaçao de da -dos referentes aos pacientes e à equipe de' atendimento do hospi tal psiquiátrico que ilustra' este trabalho. Estes se referem a dois períodos diferentes de atendimento psiquiátrico. Consi~

deramos o primeiro período corno de texa~utica clássica e

?

segu~

do corno o da implantação e expansão da experiªncia de comunida-de terapªutica. Colocamos este segundo momento corno o mais :r:e-levante na história das práticas terapªuticas daquele hospital, posto que marca o início de um período bastante diferente do a~

terior , tanto no que concerne às i,déias. e à abordagem dos probl~

mas psiquiátricos em geral,quanto à atenção dispensada aos pa -cientes especificap"ente., deixando' cada vez menor a margem para

um tratamento unilateral da doença men.ta'l, não somente em ter-mos teóricos, mas também, em terter-mos práticos em virtude da ten-tativa de fortalecimento da vinculação paciente/família/comuni-'dade.

Entretanto a comparação realizada nos permite concluir que de acordo com os dados apresentados pelo hospital os dois períodos não diferem significativamente no que se referem aos pacientes e a equiPe de atendimento. Considerando ainda que a prática terapªutica em hospitais públicos está organizada em função de objetivos da política de saúde vigente.

-SUMARY

In this work we tried to analyze the factors that

contribute to the success or to the.ill success of some

therapeutical practices in the psychiatric institutions.

As a social practice that

institutions, the psychiatry and the

lationships, resulting from them are

is realized for the

social and hurnan

re-a privileged field of

application OD social and hurnan sciences discoveries and its

study will hardly be done by only one point of. view. Such

stand allowed us to countersign this work under an

institu-tional approaching. Whereas the hospital thàt was examined

as making part of a more~xtensive context of the society.

This study was realized by comparing the

inforrna-tions about the patients and about the attendment tea.~ of a

psychiatric hospital that ilustrated this work. We

consider-ed the first period as the classic therapy one and the second ~'I •

that.

04?

the implantation and the expansion of the

therapeu'ti-cal community experience.

We also considered this second period like being

a more important moment of the therapeutical practices

his-tory of that hospital, as i t fixes ·the beginning of a much

more different period than the earlier one.

This difference is characteri~ed not only by the

ideas or even the approaching of psychiatrical problems in

generalbut specifically by tp.e attention paid to the patients,

restraining more and more an unilateral treatment of mental

disease, 'not only in theoretical terms but opened up new

perspectives in term of psychiatric praxis and besides alI

its, goals, in face of strengthning of the patient - farnily

- community entailment.

The realized comparison allowed us to conclude

that within the exposed reports there was no significative

accordand with the actuai poiicy of heaith.

-S

UMA

R I O

AGRADECIMENTOS RESUMO

SUMMARY

APRESENTAÇÃO :

.

. .

..

' : :

CAPITULO I

CAPITULO II

..

- Abordagem Teórica

.

. .

.

- Breve Históriço do Hospital iv vi vii

·

·

. . .

. . .

Psiquiátrico : : : : : :

· .

·

. . .

. .

O Planejamento da Psiquiatria

CAPITULO III - Organização e Expansão de ComUnidade

CAPITULO IV CONS IDERAÇÕES BIBLIOGRAFIA

Terapêutica.

· . . . . .

..

. .

.

. .

A Comunidade Terapêutica

· .

_{· .}

• A Experiência de Comunidade

Tera-pêutica : : : : : : : : : .: :

A Expansão da Experiência

·

_·

Análise da Experiênpia :

·

_{· .}

.

FINAIS :

. · . . . .

. ·

.

. .

.

. .

.

:

APRESENTAÇÃO

A proposta originária deste trabalho é a tentativa de ressaltar quanto o trabalho dos profissionais de saúde mental em nosso caso específico os psicólogos, está sob regulação e limitações impostas pelo planejamento estatal nas instituições.

Através de uma análise histórica foi observada a in serção do hospital público no aparato estatal desde fins do se

-culo XIX e ihício desde sé-culo. Após traçar-se esta breve histó riu das práticas psiquiátricas e do planejamento estatal sobre este setor, procurou-se analisar a tentativa-de estabelecimento de mudanças nas formas ~e atendimento, de um hospital psiquiá trico do Rio de Janeiro, pertencente ao sistema público, esco lhido como ilustração para esse trabalho. Para isso discute-se a tentativa de implantação de um novo tipo de serviço, _que foi criado na Inglaterra, o qual foi denominado de comunidade tera pêutica.

Na elaboração deste trabalho caracterizou-se o hosp~

tal psiquiátrico dentro do conte~to de sociedade mais ampla, o que permite restabelecer os laços de continuidade entre o hospi tal e estrutura social, principalmente tendo em vista a cliente la e sua origem social.

.2

um lado para a produção da subsistência dos pacientes e por

outro para a produção científica que aparece revestida de

duas ideologias psiquiátricas: uma de natureza autoritária

e outra de natureza libera~. Foi observado, enfim, que a po

sição do hospital dêntro da perspectiva do Estado parece alia

da

à

questão social.

A realização da presente dissertação conta como

depoimentos de médicos, ·psicólogos, assistentes sociais, en

fermeiros, p,essoal administrativos, que trabalharam no hospi

tal antes, durante e depois da implantação de inovação na

prática ae atendimento hospitalar. Pacientes antigos do hospi

tal que vivenciaram a experiência de implantação de comunida

de terapêutica foram ,ouvidos.

ABORDAGEM TEÓRICA

Análises de instituições psiquiátricas públicas são

comumente encontradas na literatura psicossociológica. Um dos

conceitos mais empregados para referir-se a esse tipo de orga

nização social tem sido o de instituição total. Tendo sido

introduzido por 'Goffman (1974) refere-se a todo tipo de insti

tuição qu'e estabelece uma barreira física ou simbólica para

impedir o contato entre os que nela estão internados e o mundo

externo.

~ Instituições totais sao apresentadas como,~endo uma

aberração da sociedade liberal pois, em seu espaço interno,não

operam os mecanismos de mercado. No mundo externo, a sociedade

liberal, as pessoas escolhem, em seu dia'a dia, locais distin

tos para dormir, trabalhar e divertir-se. Já na instituição to

tal, todos os aspectos da vida são realizados ,no mesmo local,

"organizados e admipistrados pO,r uma mesma autoridade. A insti

tuição total, ao mesmo tempo em que é uma organização formal

para a prestação de serviços médicos constitui também, uma uni

dade residencial, o que a distingue de outras organizações. O

grupo administrador todav.ia não reside no hospital, ao contrá

rio do grupo de internados., O local de residência, dentro ou

fora da instituição, constit~i um, indicado,r da posição social

da organização. De acordo com este critério, o hospital psi

quiátrico é composto de dois estratos sociais: pacientes e

equipe médica.

Através do atendimento psiquiátrico com internação,

a instituição torna-se guardiã dos internados '. isolando-os do

·4

vigentes no mundo externo deixam de existir. Fora da institui

ção atuam os princípios do mercado livre. Dentro dela opera um

sistema de privilégios, regido pelo equipe administrativo

do

hospital que distribui regalias de acordo com normas particula

ristas. Oportunidades' de trabalho ou de acesso a bens de

con

sumo sao alocadas diferencialmente e de forma arbitrária.

O Contexto mais amplo

~

a inversão entre

as formas de organização institucional

~

Goffman (1974) parte do pressuposto de que a

insti

tuição total constitui uma forma de organização social que

#

e

o inverso do contexto sócio-econômico onde está inserida.Rosen

(1963) elaborando a sociologia histórica da instituição hospi

_.

-talar apresenta-a como um reflexo desta sociedade. Análises

...,. e

laboradas em sociedades liberais apontam para o hospital

psi-quiátrico como uma instância totalitária dentro de um

estado

liberal. (Goffman 1973, Castel 1978)

A inversão entre os princípios que regem a sociedade·

e os regem a loucura enclausurada, todavia, deve ser modifica

da quando empregada para

analisa~

contextos distintos daqueles

em que foram gerados. A observação se endereça às

sociedades

que não atingiram o mesmo grau de desenvolvimento das

socieda

des capitalistas avançadas e cujo Estado tem um caráter

auto

ritário. Nelas é exercido um tipo de poder que as torna

seme

lhantes ao Estado absolutista, onde as decisões sobre o enclau

suramento

de;lou~ura

eram realizadas sem a mediação da

corp~

raçao médica. No Estado brasileiro, o poder aparece associado

de forma alguma, poderia ser apontada como predominantementemé dica embora a administração burocrática do Estado não arbitre sobre quem deva ser internado, predispõe sobre quantos podem ser internados e quantos funcionários podem atendê-los.

Poder médico e Poder estatal

Aproveitaremos aqui a distinção pragmática elaborada por Donnangelo (1975) entre assistência médica na área de saúd~

e saúde públ~ca. A primeira tem a ver com o conjunto de práti cas terapêuticas e de diagnóstico dirigidas ao consumidor indi

~

vidual e a segunda com um conjunto de medidas orientadas para o atendimento da coletividade. Enquanto o primeiro nível se re

.

fere às ações na ár·ea de saúde, o segundo se refere ao .seu pl~ nejamento. Em nosso trabalho, consideramos o primeiro ·como sen do o da instância institucional e

ó

segundo nível, o da inst·an .J .... cia estatal.

A instituição total,· atrayés da. elaboração de Goffman constitui uma totalidade pois todas as atividades cotidianas são desenvolvidas em seu interior: constitui também uma instância to talitária pois as· atividades cotidianas são desempenhadas sob coerção. Instituição total, portanto, tem a ver com o caráter aprisionador e, portanto, totalitário da organização soc-ial.

(Goffman 1974).

;6

der local.

A análise de uma instituição psiquiátrica pode ser

elaborada sob a perspectiva de que a organizaçãp social possui

funções ideológicas e políticas, representando, assim, uma ins

tãncia geradora do controle social. Assim é possível analisar

a instituição sob o ponto de vista de sua organização social ,

levando em consideração os ~suári~s e os operadores do apar~

to institucional, as tecnologias e ·os códigos profissionais, o

suporte administrativo e suas mediações com o Estado.

Devemos lembrar que o hospital tomado como objeto de

nossa análise se destina a pessoas classificadas como indigen

tes e, que, portanto, não possuem o estatuto jurídico legal

de operário ou, sequer, o de trabalhador. O~ internados do hos

pital se encontram naquela categoria de pessoas que realizam f

trabalhos esporádicos, ou que possUem emprego doméstico.Dentré

as mulheres, é comum· encontrar as que executam serviços domés

ticos na unidade residencial, sem remuneração e, também, ~s

que se dedicam

à

prostituição. No caso do hospital psiquiátri

co o contrato que se estabele com os trabalhadores nao é o de

residência. Os residentes, por outro lado, não possuem estatu'

to jurídico de trabalhador~ Dentro do hospital ·os pacientes

trabalham. A sociedade, entretanto, não reconhece que o fa

çam, o que pode ser evidenciado através do censo que dá como

imaturas as condições de" todas as pessoas internadas em insti

tuições.

A Unidade Residencial

fato de prover residência para a sua clientela, que uma de suas

funções é a de subsistência. A instituição, portanto, a fim de

prover este serviço, deve possuir um conjunto de trabalhadores

articulados para a produção da subsistência dos internados.

Se, em unidades residenciais, famílias estão ,direta

mente envolvidas nas atividades de produçã() d~ própria subsis

tência, o hospital possui um conjunto de trabalhadores destina

dos a este fim. Existe, portanto, no hospital para tratamento

de residentes, um grupo de servidores destinado

.

à

provisão de

alimentos, roupas e manutenção do material, relacionado com a

subsistência da clientela. Além de prover a subsistência de pa

ciente hospitalares, estes servidores podem prover parte da

própria subsistência e a do pessoal profissional ou

administra-tivo que presta serviços psiquiátricos. 'Podem enfim, ,trabalhar

para a manutenção do pessoal que exerce as funções diretamente'

repressivas de gu.arda dos pacientes, para impedir-lhes a fuga

ou que deixem a r~sidência forçada. Âs vezes os provedores da

subsistência também são os encarregados da, guarda hospitalar.

No hospital psiquiátrico é comum que os serviços que

devem ser desempenhados por servidores especialmente contrata

dos para este fim, sejam executados pelos próprios pacientes

Trabalhos remunerados para as funções 'de subsistência são. par

cialmente substituídos por trabalhos não remunerados para a

função de auto-subsistência. No interior da residência, a

dona-de-casa pode executar os serviços relacionados com a

subsistêh-cia familiar ou PQdecontratá-los de terceiros. No hospital,co~

cebido como uma unidade de produção e de subsistência, os ser

.8

tém ali, o Estado. A repressão pode ser exercida não apenas sob a chancela de atividade terapêutica, mas também como benefício privado para o proveito dos trabalhadores hospitalares que sao remunerados para o desempenho das funções que obrigam outros a executar sem remunera·çao.

~ comum que-o· trabalho executado no hospital receba o beneplácito médi'co como atividade terapêutica, cabendo, no ca so, duas perspectivas: ou o trabalho é exercido sob coação dos servidores públicos, ou,' através da alocação de poder sobre

_..

as decisões relativas

à

subsistência dos que o desempenham em be beflcio próprio. O conflito entre pacientes e servidores, neste último, e inevitável.

provavelmente, sem hospitalização, pacientes podem ou não inte g!ar-se

à

força de trabalho dependendo da dinâmica da economia capi talista, e dos modos de prod"uç'ão que lhe estão articulados e subordinados. Disposições afetivas podem dificultar a obten ção de trabalho, todavia, cabe indagar se a psiquiatria e a psicologia avançaram em seus conhecimentos de modo a propiciar

a comunicação destas pessoas não apenas com relação ao trabalho mas em outras esferas da vida social, algumas até mesmo, bem mais simplesmente organizadas do que as relativas ao

_..

trabalho remunerado.

Psiquiatria - diincia e Ideologia

Que tipo de produção é desenvolvida pelos _~siqui~

tras no contexto hospitalar? Par~ a análise da ideologia da medicina da saúde mental é necessário apontar que ela aparece interligada ao progresso do conhecimento psiquiátrico. Saberes distintos constituem-se em ideologias distintas e em práticas sociais também distintas. A perspectiva médica sobre a. doença mental aparece ligada ao tratamento do corpo. A psiquiatria clássica coloca infase na origem orgânica da doença ~

.

ps~qUl.ca.

.10

por suas consequencias práticas, sendo avaliados positivamente,

pelos que os receitam, como propiciadores ao restabelecimento I

da comunicação com ooutro.

Associada

à

interpretação de ordem curativa aparece

a postura ideológicas da medicina face ao tratamento do corpo.

Goffman aponta para o processo de despersonalização que acampa

nha o tratamento do corpo pela psiquiatria. As práticas tera

pêuticas baseadas na interpretação orgânica do distú~b1ó psí

quico estão ~ssociadas

à

postura tecnicista da medicina. O médi

co, no caso, constitui um reparador que emprega seu conhecimen

to técniéo no corpo humano para extirpação de um mal. A despeE

sonalizaçãodopaciente instituído como objeto de transformação,

pelo emprego da técni~a, possui consequênciassociais que nao

são antecipadas 'pela medicina, pois no dizer de Goffman

,(1974)

acarreta a perda das insígnias do eu, pelo cerimonial de degr~

dação que se estabelece simultaneamente ao tratamento de choque~

A despersonalização ainda é mais acentuada no traba

lho psiquiátrico porque o papel do paciente aparece deslocado '

da pessoa que é objeto do tratamento para a família que se quei

xa do mal portado por um de seus membros. A família localiza o

mal no paciente e o leva para ser medicalizado.,

Ao lado do tratamento orgânico, acompanhado pelo tra

tamento moral, as tendências liberais da medicina propiciaram I

condições para repensar a origem orgânica do mal enfatizando

um aspecto particular do corpo humano: a sexualidade. A origem

da doença mental não mais é in~~rpretada como sendo da nature

za orgânica, mas situa-se entre o somático e o psíquico. A

lementos e aprópria repressao social internalizada. A introdu-ção de uma perspectiva psicanalítica no contexto hospitalar t~ ve como consequência recolocar questão da organização social do hospital, uma vez que, embora a ideologia atue no sentido de' liberalizar as relações sociais na organização, há elementos desta que não são mudados, sendo empregados como material ana litico. As condições sociais que conduziram a internação, a organização do espaço hospitalar imposta pela própria arquite tura são exemplos do constantes que a nova ideologia não afe ta; as práticas terapêuticas são adaptadas para o novo espaço. Por outro lado, estas próprias práticas geram novos problemas sociais pois foram produzidas em um espaço social distinto do

o hospital psiquiátrico.

Podemos agora fazer referencia a outra modalidade do . saber psiquiátrico: o código class~ficatório das doenças. Esse tema também vem sendo objeto de muitos estudos. Variadas ana lises que propiciaram a verificação de que o tipo de interação social que se estabelece entre paciente e psiquiatra e que se manifesta através da comunicação social cria as condições pa ra o estabelecimento de diagnósticos. Estes poderiam ser con siderados como representações cientificas das formas de comu nicação social o~, então, co~o ·indica uma corrente critica l i derada por Scheff - a classificação psiquiátrica, parafrasean-·do Durkheim -não teria a ver com conceitos e, sim, com pr~

.12

cional de desvio, hipotetiza Scheff, apela-se para

uma·catego-ria residual afirmando-se que a pessoa é doente mental.

Esta

situação classificatória que tem,origem nos costumes

socia~s

é denominada por Scheff de reação societária. No Brasil,

Gil

berto Velho denomina a mesma prática, acusação, elaborando um

elo entre os processos de controle social dos desvios nas

so

ciedades complexas e nas sociedades primitivas (Velho 1978).

Scheff levanta a questão de que os diagnósticos psiquiátricos

embora possam ser empregados em situações

~ue

representam uma

legitimação profissional psiquiátrica da reação societária.

~

Na aplicação do tratamento orgânico a

classificação

torna-se necessária a fim de possibilitar a identificação

do

tipo de tratamento .biológico'-que deve ser empregado com

rela

çao ao paciente.

A

classificação, por si. só, pode deflagrar

reaçao societária, reconfirmando o rotulado em seu papel

desviante.

a

de

1 ... ·

A

perspectiva psiquiátrica sobre diagnósticos também

foi modificada pela psicanálise, a partir" da relativização da

noçao de loucura.

A

psicanálise ainda faz uso de diagnósticos,.

porém não lhes concede o mesmo carater empregado pela

psiquia-tria.

O

uso dos parâmetros classificatórios, no entanto,

são

importantes para a análise do tipo de afetividade desenvolvida

pelos pacientes no contexto da interação social.

A

classifica-ção, todavia, não assume caráter definitivo e as interpretações

sobre os tipos de defesa empregados pelos pacientes, não

sao

desenvolvidas apenas no momento inicial de tratamento mas

du

--rante todo o seu desenrolar. No contexto hospitalar a

psicaná

to de alguém ser classificado de doente, a partir de um códi go psiquiátrico, que provoca a r"ej"eição social; o próprio in ternamento ou o tratamento em si podem ocasionar a rejeição.

A psicanálise no ambiente hospitalar,. pode, assim, a tenuar os efeitos da internação ,. porém, (como necessita ser adaptada a outro contexto relativo à outra classe social dis tinta daquela para quem.habitualme~te oferece sua prática clí-nica), não possui elementos suficientes para compreender a dinâmica da interação social que se estabelece entre médicos e pacientes, não podendo assim modificar radicalmente os vieses oriundos da classe social, para a quàl é dirigida originalme~

te.

A psiquiatria pode ser vista como detentora da fun çao médica de recuperar o pacient~ que poderia, assim,ser rein° corporado a força de trabalho. Todavia, a consequência do in ternamento, quer durante sua ocorrência, quer em ocasiõés po~ teriores ou quer ainda em períodos intermitente entre as inter nações, pode ser vista como uma prática que em lugar de propi ciar a integração do trabalhador, assegura-lhe uma posição ex terna

à

força de trabalho. Na situação brasileira, onde geral mente os clientes de hospitais psiquiátricos públicos não sao operários, o internamento reforça a sua condição de trabalhado res esporádicos. Estes podem facilmente reintegrar-se em tra balhos agrícolas realizados em seus roçados na zona rural, em

·14

o ex-paciente como mão-de-obra. Em muitos casos, os efeitos do internamento residem em assegurar ao paciente uma posição sis tematicamente fora do mercado de trabalho. A condição de des crédito consequência do internamento ou do diagnóstico estigma-tizante impede que o seu portador se empregue ou lhe garante piores condições de trabalho •

CAPíTULO II

BREVE HISTÓRICO DO HOSPITAL PSIQUIÂTRICO

Na primeira parte desse capitulo preocupar-nos-emos com o histórico da psiquiatria. Na segunda parte referir-nos-emos à Psiquiatria dentro de um contexto de planejamento da Saúde.

-.A Constituição do Espaço Asilar no

Rio

de Janeiro -A fim de situar mais especificamente o hospital estu-dado no presente trabalho, faremos um breve histórico do atendi mento a doentes mentais na cidade do Rio de Janeiro.

Até 1841; data que assinala o decreto de fundação do primeiro hospital psiquiátrico brasileiro, o Hospiciode Pedro

-o

-lI, o atendimento aos doentes mentoais era feito na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, situada na então Praia da Santa Luzia. Ali eram atendidos desde escravos até clientes particul~

res, que pagavam por seu internamento, como mostram registros

-da epoca encontrados durante os trabalhos de campo. O documen to que relata os vinte anos de funcionamento do Centro Psiquiá trico Nacional (C.P.N.) menciona0

a existência de quartos-fortes e se refere aos "pacientes presos" nas 1nstalações da Sant& Ca sa. Contudo, a partir de 1830, umogrupo de médicos, higienistas na sua maioria, começa a pedir entre outras medidas de higiene pUblica, que se construa um hospício para os alienados. As crí ticas dirigidas à Santa Casa diziam respeito aos métodos de tra tramento empregados pelo pessoal do estabelecimento.

pitais gerais e dos castigos corp~

rais, os médicos advogavam a neces

sidade de um asilo, higiênico e are

jado, onde 0$ loucos pudessem ser

tratados segundo os princípios do

tratamento moral. Em outras pala

vras, o que s~ exig~a era que os

loucos, urna vez qualificados de

doentes mentais, fossem tratados

medicamente.1I

(Costa 1975).

.Í6

A atuação dos méd~cosfrente a construção de um hos

pício destinado a doentes mentais está diretamente relaciona

da ao projeto de José Clemente Pereira, ~a epoca, provedor da

Santa Casa da Misericórdia. Sua argumentação se alia a dos_r

ti

médicos, denunciando as condições precárias dos alienados de

um tratamento regular e constante.

A criação do Hospício de Pedro II se fundamenta no

princípio de isolamente proposto por Pinel e Esquirol. O

iso-lamento é proposto como condição da separação do louco das

causas imediatas de sua doença. O hospicio se justifica pela

real possibilidade de maior direção ao tratamento do alienado,

propiciando condições de encaminhamento de uma prática tera

pêutica. Outra característica do hospicio é a vigilância:

nO louco deve ser v4giado em todos

os momentos e em todos os lugares.

Deve estar submetido a um ol~ar per

Desta forma, a ocupação do tempo dos internos no asi lo enuncia-se como necessária,

à

medida em que o internamento, a exclusão do alienado, tem como objetivo o seu futuro retorno à sociedade. (Machado, 1978).

A discussão iniciada em meados do século XIX em tor no da concepção de loucura, apresenta tendências, no meio bra sileiro, de aproximação com a produção francesa no âmbito da psiquiatria, tendo como principais baluartes, Pinel e Esquirol. A polêmica travada a partir dos trabalhos de Esquirol sobre a definição do conceito de loucura emerge no círculo médico na cional, suscitando novas formas de percepção da doença mental. ~ importante, dentro deste aspecto, ressaltar, dentre as con cepções fornecidas por Esquirol, a ênfase atribuída a questão da inclusão da inteligência dentro da capacidade de

manifesta-" '

, ção da loucura. Esta nova concepção, que propiciou o esboco da separação entre o normal e o patológico, pasará a conduzir o processo de verificação e discriminação das doenças, que se rao classificadas a partir destas duas distinções básicas.

A continuidade da influência e penetração das obras de Pinel e Esquirol na psiquiatria brasileira expressa-se na difusão de trabalhos que apresentam como questão fundament~l , a discussão do conceito de loucura, remetendo-o não só para" a dístinção entre o normal e o patológico, como também para as dicotomias moral/mental, entendimento/afeto.

Neste sentido, o isolamento do alienado mental passa a se verificar na eminência da possibilidade de "curall

, perde!!,.,

.18

.~

Retornando

à

questão da fundação do Hospício de Pe-dro lI, poderíamos acrescentar que os terrenos da Praia da Saudade atual Praia Vermelha, tinham sido doados por titula res do Império e foi em 1841 - em comemoração ao reconhecimen to da maioridade do futuro imperador - que, também através de doações,foram iniciadas as obras de construção do

de Pedro lI.

Hospício"

No entanto, mesmo depois de inaugurado, o Hospício de Pedro II ~ermaneceu sob a direção dos religiosos da Santa Casa de Misericórdia, e em 1890, após a instauração da Repú-blica, o~hospício

é

separado da administração da Santa Casa ficando sob a tutela do Estado; passa então a se chamar "Hos pital Nacional dos Alienadosl l

(Medeiros, Maurício Costa, 1975).

Apud. F.

Dentro do hospício, conforme depoimento de pessoas v que lá trabalharam, o tratamento não era muito diferente da quele levado a cabo na Santa Casa; a terapia básica era fei ta através de duchas de água fria, e confinamento"dos pacie~

tes em quartos-fortes.

Além do hospício a que nos referimos até então,exis tiam outros núcleos de atendimento que compunham a Assistência Psiquiátrica: a Colônia de Homens, em Jacarepaguá posteriormen te Colônia Juiiano Moreira; o Manicômio Judiciário; e a partir de 1911 a Colônia do Engenho de Dentro, que recebia pacientes do sexo feminino. Em 1927 a Assistência Psiquiátrica passou a se denominar Serviço de Assitência a Doentes Mentais do Dis-trito Federal.

da Educação e Saúde que, obedecendo

à

tendência centralizado-ra do governo surgido na revolução de1930, assume a responsa-bilidade de todos os serviços psiquiátricos do país. Neste mesmo ano começaram a surgir os primeiros rumores da possível mudança do hospício de Pedro 11, depois de uma visita do Dire tor do Departamento de Saúde Pública aos núcleos de atendimen to psiquiátrico. Estes primeiros rumores, no sentido de que os prédios seriam demolidos e os terrenos postos à venda, sur giam na mesma epoca em que "começavam as obras de conquista I

da praia, que vinha até a balaustrada, pelos associados do

~

futuro Iate Clube". Aos rumores se seguiram. marchas e contra-marchas, já que as opiJ;liões se dividiram, algumas a favor, o~ tras contrárias à mudança da instituição •. Pouco depois estes comentários se diluíram, só voltando a reaparecer em 1937,com o Estado Novo, sem, entretanto, a/publicidade que teriam em 1941.

Aqui caberia uma digressão histórica sobre o pensa-mento psiquiátrico brasileiro então dominante. Segundo Juran dir Freire Costa.

A nomeação de Ju1iano Moreira para a diretoria : do

Hospício Nacional, no governo Rodrigues Alves, marca um

novo

período na

psiquia~ria

brasileira - a penetração da

interpret~

ção "biologisante" proposta pela psiquiatria organicista alemã.

Quando em 1923, o psiquiatra Gustavo Riedel, funda a

LBHM,

o objetivo da instituição .restringia-se a

"melhorar a a.ssistêpcia aos doentes

mentais através da renovação dos qua

dros profissionais e dos

estabeleci-mentos psiquiitricos".

No entanto, a partir. de 1926, os psiquiatras

começ~

raro a elaborar projetos que visavam a prevenção, a eugenia

e

a educação dos ·indivíduos. Cunharam a noção de herança genéti

ca da doença mental defendida

pel~

psiquiatria organicista da

época, sobretudo a alemã e até 1930, e o sentido dado

à

euge-nia guardava. ainda a siginificação de higiene psíquica.' (Frei

re Costa, op.cit.).

Em 1941, nas solenidades comemorativas do centenirio

do decreto que criara o Hospício de Pedro lI, foi oficialmente

declamada a decisão da mudanca,muito embora nao se mencionasse

para onde.

Entretanto, fato éque a transferência dos pacientes

para um local menos residencial, ou talvez menos valorizado

era uma medida ditada mais pela carga estigmatizante do

que

por razões terapêuticas ou de conforto dos internàdos; ou

as.

obras de demolição dos pavilhões no EngenhC? de Dentro e

obras nas instalações da Praia Vermelha.

Em 1944 inauguraram-se os hospitais que formam hoje o Centro Psiquiátrico Pedro lI; neste mesmo ano foi criado o Serviço Nacional de Doenças Mentais, que mais tarde seria". substituido pela atual DINSAM, Divisão Nacional de Saúde Men tal. A troca de nomes (doença por saúde) indica uma mudança ideológica no desenvolvimento da psiquiatria. Depoimentos de um médico que chegou a assumir cargos de chefia dentro do ser viço público informam que a psiquiatria brasileira sofreu in fluências da psiquiatria alemã., até que o gr:upo psicanalista'

contrib~i para modificar a tendência. Adiante retomamos esta

evolução. Cabe entretanto, para finalizar este histórico, men cionar o fato de os doentes terem sido transferidos, ficando na Praia Vermelha apenas a parte administrativa do setor. As instalações não foram derrubadas e passaram a abrigar a Uni

.I

versidade do Brasil.

A descrição foi elaborada apenas para situar em um contexto histórico as "formas de tratamento asilar empregadas no Rio de Janeiro.

o

Planejamento da ~siquiatria

.22

ao setor trabalhista. A assistência

à

saúde deixa de ter

cará-ter liberal e passa a fazer parte da ampl~ação das f~nções do

Estado que interfere na sociedade, como planificador da saúde

(Donnangelo, 1975 p. 6). O.conceito de previdência social no

Brasil desenvolveu-se baseado no princípio de que a proteção

estatal é um direito contratualme'nte obtido pelo trabalhador e

para o qual ele contribui. 1\ base ~o mecanismo estabeleceu- se

tomando como principio·um sistema de financiamento trípliceteE

do, por um lado, a contribuição do empregado com um percentual

de seu salário, por outro, a empresa privada com um percentual

de seu lucro e, por fim, o governo federal com uma soma arrec~

dada através de uma taxa de serviços. De inicio, a asistência.·

médica hospitalar aparece como um propósito.secundário da pre

vidência Social, quando esta ainda não havia sido unificada,a~

sumindo o formato atual (Donnangeló, 1975, p. 27-28). A

tir de 1960 a Previdência passa a assegurar assistência médi

ca a todos os beneficiários (Donnangelo, 1975 p. 33). A inte.r

ferência estatal acarretou, como consequência o crescimento da

rede hospitalar privada (Donnangelo, 1975 p. 35-36).

A partir de 1968, estabeleceou-se o Plano Nacional

da Saúde. Compreendendo, p~imeiramente,umasérie de documentos

ainda sem denominação oficial ,de um projeto articulado (Donna~

gelo, 1975 p. 38-39) vai constituir parte do segundo Plano

Nacional de Desenvolvimento para o período 1975-1979. Através

do planejamento estatal, Ministério da Saúde passa,a ter um

um caráter eminentemente normativo enquanto as funções da as

sistência social passa a ser exe~cidas pelo recém-criado Mi

Assim vimos que até meado do século XIX, o atendimen to aos doentes mentais, na cidade do Rio de"Janeiro, realizava-se na Santa Casa de Mirealizava-sericórdia. No intuito "de realizava-separar os do entes mentais para tratá-los segundo lias princípios do trata menta moral", médicos higienistas reivindicaram a construção pelo Estado, de um hospício a ser instalado na Praia Vermelha no 1847. Um século mais tarde,tendo a Praia Vermelha se trans formando "num bairro residencial bastante valorizado deu-se a

transferênc~a do hospício de Pedro II para Engenho de Dentro.

E, síntese a análise da história da assistêacia psi-quiátrica no Rio de Janeiro demonstra que este atendimento ten do passado por um período de expansão sob influência direta do Estado, vem perdendo a importância que detinha. A história do tratamento psiquiátrico, todavia, possui" incrível continuidade em termos da forma asilar de atengimento quer pela rede públ~

.24

CAPiTULO III

ORGANIZAÇÃO E EXPANSÃO DA-COMUNIDADE TERAPgUTICA

- A atividade terapêutica anterior

ã experiência de

comunidade terapêutica

-O tratamento básico aostpacientes era feito através'

de duchas de água fria, e confinamento de pacientes em quartos

"

-fortes, como já foi registrado. No hospital que ilustra

o

pres~nte~trabalho

existiam, em algumas seções, quartos-fortes,

em-ma delas havia vinte.

A carência de pessoal era a tônica de jpoca, os

ser-ventes e guardas eram utilizados como enfermeiros e auxiliares

terapêuticos; os médicos pouco apayeciam no hóspital e

embor~~

não oficialmente, delegam aos "enfermeiros" seu papel de tera

peutas.

O pequeno número de médicos do hospital-combinava as

atividades exercidas no hospital com vários outros afazereS.iA

ausência médica no hospital tinha como consequência a

estrutu

ração de um padrão social entre os pacientes que lá residiam ,

organizando o espaço da instituição.

Goffman

(1974)

descreve a interação entre pacientes

de um hospital pSiquiátrico, apontando para as formas de ajus

tamento secundário por eles' estabelecidas no uso do

territó

rio hospitalar, observ.ou que os pacientes se distr1buiam

de

tal forma que aqueles com maior dificuldades de estabelecer •

'.

dos e, os mais propensos para a interação social permaneciamem lugares onde recebiam maior atenção dos enfermeiros e atenden-teso

Os padrões de interação existiam sem intencional ida-de médica, ao contrário do que ocorre em ida-determinados .hosp.!. tais que empregam a política de separar os pacientes pos sin tomas ou por tipo de interação que acreditam predominar nas enfermarias, muito embora houvesse una tendência por parte dos próprios pacientes, a se localizarem nas enfermarias de acordo

.

com seu estado.

4 As seções eram compostas de quatro enfermarias, com

dez leitos cada uma. O fato da sala do médico se localizar no início do corredor," entre as duas primeiras enfermarias, fa zia com que a organização, limpeza, atendimento etc. fosse "de crescendo

à

medida em que se caminhasse para o final do corre~

dor. Além disso as seções funcionavam isoladas uma das outras. como se dosse pequenos hosp±ta~s, sem es~rutura de conjunto.De um modo geral não havia atividades nas enfermarias além das saídas para o refeitório ou para o pátio ) o que dependia do médico mandar, o enfermeiro levar ou ao diretor perceber que determinada enfemaria há muito tempo não ia ao pátio.

·26

pia.

Também a atuação do serviço social, conforme declara çoes de uma assistente social, era realizada de forma empírica, isolada; não havia atendimento de equipe. Pessoas não formadas e mesmo simples curiosos exerciam as funções. Estas pess~as

,

continua ela, com o tempo foram amparadas pela lei, passando à categoria de ássistentes sociais através do plano de reclas-sificação. O resultado deste trabalho de modo geral nao era muito positivo; o atendimento tradicional, os pacientes chama

"

dos isoladamente para entrevistas com médico ou assistente so cial; a ênfase maior ficava centrada na medicação; não havia comunicação dos pacientes entre s'i ou com as pessoas que os

.

atendiam; não 'existiam psicólogos no hospital.

A carência de material humano desenvolvia uma forma econômica de atuação dos funcioná~os: a fim de manter a li~ peza sem mais trabalho do que uma faxina por dia, os encarrega dos das seções pr~ibiam entra~a dos pacientes nas dependências; levavam-nos para o pátio pela manhã e só os traziam de volta à noite, para dormir. Naturalmente tudo isso era feito' através de acordos extra-oficiais. Assim, muitos pacientes eram encar regados das tarefas dos serventes, que faziam vistas grossas às escapadas que estes pacientes davam aos bares próximos ,.por exemplo. Os serventes por sua vez., podiam utilizar os internos como mão-de-obra por obséquio dos encarregados das seçôes, que permitiam esta situação. Fechando o circulo surgia a atividade dos encarregados (auxiliares médicos) que "cobriam" a ausência-dos médicos.

mos em seguida a descrever a situação específica de uma das se ções,masculinas, onde iria se desenvolver posteriormente uma experiência de comunidade terapêutica.

o

hospital era composto por quatorze seçoes, sete fe mininas e sete masculinas. A, seção que vamos descrever agora (seção I) abrigavam pacientes masculinos e foi a segunda a ser ocupada quando da inauguração do hospital. Foi instalada com quarenta.e cinco pacientes e um encarregado (auxiliar médico), sem médico, sem outra pessoa qualquer, fosse enfermeiro ou guarda. Depois de três dias e três noites de-plantão permanente, o encarregado anunciou que não trabalharia mais; foi quando destacaram uma médica e um enfermeiro para revezar com ele o

o

cumprimento dos serviços.

Havia superpopulação de pacientes, sendo que alguns dominavam e governavam a enfermar~a. A maioria deles era d~ pacientes internados pelo uso habitual que faziam do álcool e de tóxicos. Um dos depoimentos faz referêpcia até ao tráfi co de tóxicos empreend'ido por alguns pacientes. O pessoal au xiliar não Eabia como lidar com o problema; tinha medo. Assim, oS'pacientes exerciam controle total e 'manipulavam as

enfermei-ras, inclusive a infra~estrutura.,

.

.-28

outras que também eram razoalvelmente arrumadas.

Os pacientes mais espertos manipulavam a escolha dos

leitos, que ficava por conta deles~ Assim, os leitos mais pró

ximos da entrada eram os mais disputados e nunca estavam deso

cupados. Os internados com diagnósticos de alcoolismo tendiam

a localizar-se nas primeiras enfermarias; os diagnosticados co

mo crônicos, e, que já contavam com papeleta de transferência'

para o hospital-colônia,. localizav~m-se na última enfermaria ,

suja e superocupada. Grande númerodepacierites aí alocados peE

manecia durante o dia no pátio, sem roupa e acocorado. Quatro

detinham~a liderança do grupo e andavam armados,'coletanto os

presentes deixados, aos domingos, pelos familiares dos outros

pacientes. Os enfermeiros viviam desaparecidos da seção, por

temor.

à

noite, ·os pacientes que assim desejavam iam embora

para suas casas; outros levavam bepidas para a enfermaria.

0-hospital era um local resguardado para as mesmas práticas que

antes provocaram a internação.

O clima, um tanto por carência de pessoal, outro tan

to por intimidação é referido como autoriário em vários depoi

mentos que apontam "os castigos da contenção no leito, do cho

que elétrico,. da impregnação rotineira~.. 'Castigos' aplicados

pelos auxiliares médicos, sem que os médicos propriamente fi

cassem sabendo, já que apareciam esporadicamente na seção. Ou

tro ponto bastante evidenciado por vários entrevistados di2

respeito aos subornos por parte das famílias de pacientes cro

~

nicos, quando estas tinham dinheiro, o que causa espanto, vis

to ser o hospital destinado a pacientes sem·recursos, indige~

um modo geral, pautado por favores e proteções. Assim, pacien-tes que deveriam estar no Manicômio Judiciário ou mesmo em pri soes comuns, eram encaminhados através de 'pistolões' para as dependências do hospital, as familias preferindo que lhes fos se concedido status do doente mental do que de criminoso. Vale a pena lebrar as teorias que se ocuparam deste assunto, referi das na parte teórica do trabalho.

Ambas as categorias denotam a rejeição de pacientes

psiquiátrico~ pela sociedade, possibilitando enfatizar a pers

pectiva da reação societária. Assim, se estabelece uma associa ção entrS psiquiatras e familias para a rej~~ção do paciente • Outrossim o asilo constitui uma alternativa social à punição

o

judiciária CCastel, 1978).

A descrição desta forma de organização social do hos pital possibilita analisar a passagem desta para a forma de' comunidade terapêutica, que se deu através de modificações na politica global do Ministério Público. Isto-não ocorreu abrup-tamente, como declararam muitas das pessoas que teceram consi-. derações elogiosas à comunidad~ terapêutica e que já trabalha

vam no hospital durante o período que operou essa forma de or ganização.

- Per iodo de Transição à Comunidade Terapêutica

-A fim de melhor compreender este periodo dentro da conjuntura pOlítica, descreveremos como foi a substituição da direção do hospital.

·30

terapêutica, foi convidada pelo diretor do órgão responsável ' pela psiquiatria pública para dirigir o hospital em questão Iria substituir um médico que ficara apenas nove meses como diretor. Depois de algum hesitação inicial, achou que poderia' levar a tarefa adiante, acreditando entretanto que só poderia assumir, se pudesse inovar, estabelecer qualquer coisa nova no hospital, como ela própria relata.

Até então como explicou'essa médica, o hospital nao possuia um setor de Terapia Ocupacional. A seção VII que antes era de adolescentes, fora fechada, por razões, que ela desco nhece. Segundo seu depoimento estava fechada, empoeirada, pare des caindo, abandonada, em suma. Ela a reformou e a transfor

•

mou na seção de Terapia Ocupacional que será de agora em dian te referida por T.O. Além desta seção específica introduziu a TO dentro d~ cada seção do hospita), para doentes que pudessem sair, por diversas razões. Além disso, institui festas ocasio nais no hospital bem como jogos de futebol •. A TO revolucionou o hospital, mudando sua atmosfera. Os doentes se sentiam mais bem tratados e passaram a ter mais alegria. No trabalho de TO nao havia distinção sexual (antes tudo era separado por sete res masculino e feminino) o que possibilitou o convívio entre pessoas do sexo oposto, convívio este.bastante positivo do ponto de vista terapêutico.

tuação de pouca comunicação. O animal, explica, oferece elemen tos contribuidores para uma maior estabilidade afetiva, sendo' ., '. 'um elemento tranquilizante dentro do hospital. Além disto a

questão representava para algumas pessoas, terapia ocupacio' nal, jã que tinham que cuidar dos animais. Dessas pessoas que cuidavam dos animais, três moças, foram contratadas para tra balhar na clínica veterinãria onde levavam os animais. Traba lhavam l ã e durante algum tempo ainda continuaram no hospital. Afirmava assim que aquela era uma forma excelente de contato com a sociedade, o qUê, normalmente, o hospital impede.

~ Essa diretora, entretanto, sempre procurou incenti var estes contatos, como ilustracão lembrou o caso de doentes

..

que faziam o curso supletivo fora do hospital e iam sozinhos para as escolar.

IIt: preciso aproveitp.r todas as situações para dar-lhes um sentido terapêutico. O doente mental merece liberdade, deve-se confiar nelel l

•

Também como contribuicão_qu~ atribui a sua adminis~

tração, citou a importância dada ao doente. Em um hospital psiquiãtrico, diz ela, este e um fator fundamental. Por exem' plo, lembra que nunca deixo'u de considerar queixas depacien-: teso Sempre que alguém reclamava de maus-tratos por parte de funcionãrios, ela mandava investigar e verificar a veracida de do fato.

.32

ciso verificar, dar atenção ao que ele

colocall

•

Dentro deste clima mencionado, aponta que durante sua

administração um elemento importante na filosofia por ela in

troduzida era o fato de que todas as portas internas do hosp!

tal não tinham chaves. Só se fechavam à noite. O seu gabinete

sempre foi aberto aos pacientes, que podiam entrar à hora que

quisessem.

"Eles sempre iam lá para fazer alguma

queixa, alguma reclamação, tomavam ca

fezinho; eles se sentiam perfeitamente

à vontaÔe no gabinete. Passavam horas

lá. Há o caso de um paciente,

esquizo-frênico, muito inteligente, que vivia

"

fazendo palavras cruzadas no gabinete,

um outro lá fazia poesias ",.

Quanto à evasão de pacientes, acredita que este é

um problema que precisa ser encarado com realismo.

"Fugas existem com portas abertas ou

fechadas. Até em prisões elas

aconte-cem. Uma de minhas características era

deixar o doente fugir. Um fato que me

impressionava era que muitas vezes o

doente voltava; muitas fugas eram às

sextas-feiras e aos sábados. Havia o

fator saudade da família, por exem

Alguns depoimentos entretanto apontam essa diretora como protegida de um famoso médico, primeiro diretor do hospi tal; outros mostram-na sem força, carreirista, apenas querendo marcar sua administração. Grande parte dos estagiários da comu' nidade terapêutica afirmaram en entrevistas que ela 'não boico tava', permitia as inovações, mas sempre em tom de c~ncessão i uns poucos colocam-na mesmo como obstáculo ao desenvolvimento do traba1hoi muito embora alguns apontem para seu caráter 'es pecial', su~ sensibilidade, diferente da grande maioria de di retores de hospitais públicos, o fato é que sua figura,sua ad ministração têm opiniões divididas.

. .

Ela continua, afirmando que tentou por em prática t~

•

do isto, que era no que acreditava. Mas reconhece que esta nao era uma atitude comum a seus colegas, ou a todos eles. As di ficuldades foram muitas e, inclusive, depois, mesmo sob sua direção, o hospital voltou a ter chaves. Antes disso por.ém hou ve a experiência da comunidade terapêutica,· que é o que passa mos a descrever.

Antecedendo porem essa descrição, colocaremos um breve histórico da comunidade terapêutica.

- A Comunidade Terapêu~ica

-A Inglaterra parece possuir a tradição mais longa em matéria de renovação psiquiátrica. Conol1y, em 1939, suprima' os métodos de contenção para oitocentos pacientes em Hanwell

.34

grande importância nestas experiências. A passagem dos psiquia

tras do mundo fechado dos hospitais e de seus estudos de psico

terapeutas para os campos de recrutamento, hospital de camp~

nha e unidades combatentes, fez com que se tornassem

conscien-tes da influência dos fatores sociais sobre os indivíduos. Isto

ao lado do considerado aumento de doentes e escassez de psiqu!

atras,fez com que estes começassem a procurar outros caminhos.

IJFicar doentelJ

, não é mais um problema de" sintomas ou de elas

sificações passou a ser considerado como um recurso, em geral

o último, de um individuo, que perdeu o apoio social adequado

e nao consegue fazer nada para ajudar-se. Isto exige um outro

psiquiatra, ou pelo menos um outro contexto de tratamento. Pa

ra Jones, mesmo o.esquema psicanalítico preocupado com os con

flitos infra pessoais e dando ênfase a ·um tratamento bipessoal,

não pode dar conta do problema' q~e exige "uma compreensão ~m

mais ampla de dinâmica de grupo, teoria social e organização

social em geral"~

*

(Maxwell Jones 1972, p. 13-14) Mas não so

o contexto deve ser discutido, o médico também é temad~discus

sao, por parte dos colegas e do próprio paciente.

Ao contrário do que acontece com a psicoterapia ins

titucional e mesmo com a antipsiquiatria, talvez em decorrên

cia dos elementos filosóficos que as baseiam,pode se distin

guir com certa precisão os elementos que caracterizam tanto a

ideologia quanto ao funcionamento das comunidades.Liberdade de

comunicação, análise em termo da dinâmica individual, princi

palmente interpessoal de tudo que ocorre na comunidade, des

truição das relações de autoridades tradicionais, aproveita

mento das ocasiões para reeducação social sao alguns desses

elementos, que sao postos em prática através de reuniões comuni

tárias, reuniões de equipe ou de avaliação, situações de apren

dizagem ao vivo ou confronto descritas pelo próprio Jones. (*)

Rapaport auxiliado por uma equipe de pesquisadores so

ciais estudou o trabalho de Jones no Hospital Henderson e le

vantou a partir de sua observação, quatro temas fun~amentais:de

mocrutização permissividade comunidade de intenções e final ida

de e confrontação com a realidade.

Sobre o papel do médico e do paciente Jones volta mui

tas vezes. De um papel passivo tradicional, Jones propoe a pa~

sagem a um esforço ativo, não só do paciente como da família

,

amigos etc ••• Do lado disto deve haver uma redistribuição do

poder, da autoridade e capacidade de decisão, significando um

papel mais responsável para o paciente, parentes enfermagem e,

de forma geral, "uma estrutura so~;i.al mais democrática e iguali

tária". O líder único e poderoso da equipe deve ser substituí

do por uma equipe de líderes, o que torna possível integrar no

tratamento considerações sociais biológicas, educacionais e

filosóficas, com vistas a aultrapassar o que ele considera um

dos obstáculos ao progresso da maioria. "0 quadro bastante es

treito que a,profissão herdou do passado". Figura central do

hospital talvez até construido em torno de suas necessidades

o médico deve conhecer a sociedade em que vive'o paciente, para

poder continuar a desenvolver'o papel de líder, uma vez que

muitos dos problemas que se lhe apresentam são muito mais so

ciais do que psiquiátricos. Assim um maior numero de pessoas, a'

que trata e a que

é

tratada, e todas devem estar disponíveis

para tratar e serem tratadas. Isto significa eliminar "a depe!!

.36

dência e passividade de uns bem como certa perda de "status" do outro.

Em 1959, M. Jones vai ao EUA e lá fica durante 4 anos. Lá desenvolveram-se inúmeras experiências de comunidades terapêuticas.

A Experiência de Comunidade Terapêutica

-Se~undo informações da diretoria, em 1967 o diretor

do órgão ministerial a que o hospital está subordinado voltava

do exter~or onde tinha observado uma experiência de Comunidade

Terapêutica e sugeriu que esta experiência fosse implantada no Hospital. Paralelamente ela havia oferecido a dois médicos, a oportunidade de alguma coisa inovadora e para tanto co~ocara a disposição o apoio administrativo e a seçao que eles mesmos escolheram, a seção I.

Um dos médicos tem uma opinião semelhante a diretor~ muito embora nao mencione a disponibilidade. do órgão rial em criar urna nova forma de atendimento:

"Condições pessoais ou a personalidade dos indivíduos

é

um'outro fator que permite mudanças e renovação. A dire tora era aberta para .a renovação . e acolhe. as possibilidades revolucioná-rias que se estabeleceram com o perío do da CT. A comunidade não começou por acaso. Terapia ocupacional, festas,pa~

seios •••

A comunidade se esboçou

do viemos para a seçao ao lado da sala da diretora".

o

outro médico, entretanto, tem uma visão bastante di ferentei segundo seu depoimento, a comunidade terapêutica nao foi criada como um recursos terapêutico definido e foi iniciada

por acaSOi liA seção I foi então entregue a mim, pela diretoria'

com carta branca para fazer o que desejasse". Ele afirma também que o desenvolvimento do sistema que implantou na seçao foi se fazendo ind~pendente de teorias, e que só ficaram sabendo que ' se tratava de uma técnica conhecida por comunidade terapêutica dois anoS mais tarde, quando da apresentação de trabalhos num congresso de psiquiatria.

Fato

é

que em meados de 1967, sendo a diretora do hos pital, seu substituto e um outro médico responsável pela seçao I, foi iniciado um trabalho novo, Aiferente da tradicional

tã

. tina do hospital, que entretanto permanecia vigorando para as