Repercussão da capacitação de profissionais de saúde em aleitamento materno sobre seus conhecimentos, habilidades e práticas hospitalares: uma revisão sistemática.

(1)

JPediatr(RioJ).2016;92(5):436---450

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Impact

of

health

professional

training

in

breastfeeding

on

their

knowledge,

skills,

and

hospital

practices:

a

systematic

review

夽

Patricia

Carvalho

de

Jesus

a

_,

_Maria

_Inês

_Couto

_de

_Oliveira

b,∗

e

Sandra

Costa

Fonseca

b

a_Universidade_Federal_Fluminense_(UFF),_Instituto_de_Saúde_Coletiva,_Programa_de_Pós-Graduac_¸ão_em_Saúde_Coletiva,_Niterói, RJ,Brasil

b_Universidade_Federal_Fluminense_(UFF),_Instituto_de_Saúde_Coletiva,_Departamento_de_{Epidemiologia}_e_{Bioestatística,}_Niterói, RJ,Brasil

Recebidoem18dejunhode2015;aceitoem14desetembrode2015

KEYWORDS Breastfeeding; Healthprofessional; Training;

Knowledge;

Professionalpractice; Baby-Friendly HospitalInitiative

Abstract

Objective: Toidentifytheimpactoftraininginbreastfeedingonknowledge,skills,and profes-sionalandhospitalpractices.

Datasource: ThesystematicreviewsearchwascarriedoutthroughtheMEDLINE,Scopus,and LILACSdatabases.Reviews,studieswithqualitativemethodology,thosewithoutcontrolgroup, thoseconductedinprimarycare,withspecificpopulations,studiesthathadabeliefand/or professionalattitudeasoutcome,orthosewithfocusonthepost-dischargeperiodwere exclu-ded.Therewasnolimitationofperiodorlanguage.Thequalityofthestudieswasassessedby theadaptedcriteriaofDowns&Black.

Summaryofdata: Theliteraturesearchidentified276articles,ofwhich37wereselectedfor reading,26wereexcluded,andsixwereincludedthroughreferencesearch.Intotal,17 inter-vention articleswere included,threeofthem withgoodinternal validity.The studieswere performedbetween1992and2010incountriesfromfivecontinents;fourofthemwere con-ductedinBrazil.Thetrainingtargetpopulationswerenursingpractitioners,doctors,midwives, andhomevisitors.Manykindsoftrainingcourseswereapplied.Fiveinterventionsemployedthe theoreticalandpracticaltrainingoftheBaby-FriendlyHospitalInitiative.Allkindsoftraining coursesshowedatleastonepositiveresultonknowledge,skills,and/orprofessional/hospital practices,mostofthemwithstatisticalsignificance.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.09.008

夽 _Como_citar_este_artigo:_de_Jesus_PC,_de_Oliveira_MI,_Fonseca_SC._Impact_of_health_professional_training_in_{breastfeeding}_on_their_knowledge, skills,andhospitalpractices:asystematicreview.JPediatr(RioJ).2016;92:436---50.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:marinesco@superig.com.br(M.I.C.deOliveira).

(2)

Hospitaltraininginbreastfeeding 437

Conclusions: Training of hospital health professionals has beeneffective inimproving kno-wledge,skills,andpractices.

PALAVRAS-CHAVE Aleitamentomaterno; Profissionaldesaúde; Capacitac¸ão;

Conhecimento; Práticaprofissional; IniciativaHospital AmigodaCrianc¸a

Repercussãodacapacitac¸ãodeprofissionaisdesaúdeemaleitamentomaternosobre

seusconhecimentos,habilidadesepráticashospitalares:umarevisãosistemática

Resumo

Objetivo: Identificararepercussãodacapacitac¸ãoemaleitamentomaternosobre conhecimen-tos,habilidadesepráticasprofissionaisehospitalares.

Fontesdosdados: A busca darevisãosistemáticafoi efetuadanasbases MedLine,Scopuse Lilacs. Foram excluídos artigosde revisão, de metodologia qualitativa, estudos semgrupo controle, conduzidosnaatençãoprimária,comclientelasespecíficas,cujosdesfechoseram crençae/ouatitudeprofissionaletrabalhoscomfoconoperíodopós-altahospitalar.Nãohouve limitaçãoquanto ao anoouidioma,foifeitaavaliaçãodaqualidadedos artigosporcritério adaptadodeDowns&Black.

Síntesedosdados: Na busca de literatura foram encontrados 276 artigos e selecionados 37paraleituraintegral.Foramexcluídos26artigoseincluídosseismediantebuscadas refe-rências.Foramincluídos17artigosdeintervençãoetrêsapresentaramboavalidadeinterna. Osestudosforamconduzidosentre1992e2010,quatronoBrasil,empaísesdecinco conti-nentes.Oprincipalpúblico-alvodascapacitaçõesforamprofissionaisdeenfermagem,médicos, parteirasevisitadoresdomiciliares.Oscursosdecapacitaçãoforamdiversos,cincointervenções empregaramotreinamentoteórico-práticodaIniciativaHospitalAmigodaCriança.Todasas formas de capacitação apresentaram algum resultado positivo sobre os conhecimentos, ashabilidadese/oupráticasprofissionaisehospitalares,amaioriacomsignificânciaestatística.

Conclusões: Ascapacitac¸õesdeprofissionaisdesaúdequeatuamemhospitaistêmsidoefetivas emaprimorarconhecimentos,habilidadesepráticas.

Introduc

¸ão

A Organizac¸ão Mundialde Saúde(OMS)1 _e _o _Ministério _da

Saúde2_preconizam_o_aleitamento_materno_exclusivo_por_seis

meseseoaleitamentomaternocomplementadoporoutros alimentosatéosdoisanosoumais.

No entanto, a falta de conhecimentoe dehabilidades deprofissionaisdesaúdesobrealeitamentomaterno,bem comoatitudesdesfavoráveisaessaprática,3_pode

influen-ciarnegativamenteoestabelecimentoe amanutenc¸ãodo aleitamento materno,4 _a _falta _de _capacitac_¸ão _é _uma _das

causasparaaineficiênciadaatuac¸ãoprofissional.5_O

profis-sionaldesaúdetemopapeldereinterpretac¸ãododiscurso científicojuntoàclientela.6_Para_tanto,_é_fundamental_que

tenha conhecimentos e habilidades clínicas e em aconse-lhamentoem amamentac¸ão, paraser capazdeorientare prestarauxílionomanejodoaleitamentomaterno,quando necessário.7,8

Vários estudos mostram a necessidade de uma capacitaçãoespecíficae periódicana promoção,proteção e apoio ao aleitamento materno, para auxiliar no enco-rajamento e na sustentação de políticas e protocolos de aleitamentomaternonasinstituiçõesdesaúde.7---9

Aaltarotatividadedefuncionários,afaltademotivac¸ão, derecursosmateriaisedetempodisponívelsãofatoresque dificultamacapacitac¸ãodaequipedesaúde.10

Revisão de Fairbank et al.11 _sobre _efetividade _de

treinamento de profissionais para promover o início da amamentação encontrou aumento no conhecimento daequipe,masnãoidentificoumudançasestatisticamente significativasemrelaçãoaoiníciodoaleitamentomaterno. Outra revisão12 _sobre_intervenc_¸ões_com _{profissionais,} _que

tiveramadurac¸ãodoaleitamentomaternocomodesfecho, concluiuqueaevidênciaeraaindainsuficientee recomen-douque estudos reportassem osdesfechos intermediários das intervenc¸ões, como o conhecimento e as práticas profissionais.

AIniciativaHospitalAmigodaCriança(IHAC)éuma estra-tégiaquepartedasensibilização,capacitaçãoemobilização dos profissionais de saúde de hospitais com leitos obsté-tricospara a instituição denormas e rotinas favoráveis à práticada amamentação. Foi lançada em 1990 pela OMS e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Uni-cef) em encontro no qual foi assinada a Declaração de Innocenti.13_Nesse_encontro_foram_propostas_metas_globais

eestabelecidosDezPassos paraoSucessodoAleitamento Materno.13

(3)

438 deJesusPCetal.

Nãoforamencontradasrevisões comfoconainfluência decapacitaçõesdeprofissionaisde saúdeemaleitamento maternosobreseusconhecimentosesuaspráticas.Dadaa importânciadacapacitaçãoprofissional paramelhoriadas práticashospitalares,comvistasaoaumentonosíndicesde aleitamentomaterno,oobjetivodestarevisãosistemática foievidenciararepercussãodeintervençõesdecapacitação emaleitamentomaternojuntoaprofissionaisdesaúdeque atuavamemhospitaissobreseusconhecimentos,suas habi-lidadesepráticas,bemcomonaspráticashospitalares.

Métodos

Foi feita uma revisão sistemática da literatura científica por meio das bases de dados Medical Literature Analysis andRetrievalSystem Online/MedLine,Scopuse Literatura Latino-AmericanaedoCaribeemCiênciasdaSaúde/Lilacs. Abuscafoifeitaemsetembrode2014etevecomofocoa capacitaçãodosprofissionaisdesaúdeatuantesemhospitais naassistênciaaoaleitamentomaterno.Aequaçãodebusca usadanasbasesdedadosMedlineeScopusfoibreastfeeding andhealthpersonneland(capacityortrainingoreducation) and(knowledge orprofessionalpractice) and(hospitalor maternity hospital) e na Lilacs aleitamento materno and profissional de saúde and (capacitação or educação) and (conhecimentoorhabilidadeorpráticaprofissional).

Oscritérios deinclusãodoestudo foram:artigos origi-naisem quehouve relatode capacitaçãoem aleitamento maternoesuarepercussãosobreoconhecimento,a habili-dade,apráticaprofissionale/ouapráticahospitalar.Foram excluídosartigos de metodologiaqualitativa, estudosque nãodispunhamde grupocontrole de comparação,artigos de revisão, estudos conduzidos na rede básica de saúde, investigaçõescujosdesfechoseramexclusivamenteacrença e/ou a atitude profissional, investigações com clientelas específicas,comoprematurosoumãesHIVpositivas,e tra-balhoscomfoconoimpactodacapacitaçãosobreaduração doaleitamentomaternonoperíodopós-altahospitalar.Não houvelimitaçãoquantoaoanoouidiomadepublicação.

Abuscadosresumosfoifeitadeformaindependentepor duasautoras destarevisãosistemática. Nessafase, foram excluídososartigosdeacordocomoscritériosdeselec¸ão doestudo.Emcasodediscordâncianaexclusãodosresumos, optou-sepelaleituraintegraldosartigos.

Foifeitabuscaadicional,combasenasreferências bibli-ográficas dos artigos lidos na íntegra, para aumentar a sensibilidade,eforamidentificadosartigosnãocaptadosna buscaeletrônica. Apósaleitura na íntegra,foifeitanova exclusãodeacordocomosmesmoscritériosdeselec¸ãodo estudo.Asdiscordânciasforamresolvidasporconsensoou porconsultaaumterceirorevisor.

A extrac¸ão de dados em formulário padronizado e classificac¸ãofinalquantoàinclusãonarevisãoforamfeitas tambémdeformaindependente.Osresultadosforam com-paradoseasdiscordânciassolucionadasporconsensoentre doisrevisores,foiconsultado umterceiro revisorem caso depersistênciadedúvidas.

Osartigostambémforamavaliadosindependentemente quanto à sua qualidade, por meio de um escore com pontuac¸ão máxima de 20. O protocolo para avaliac¸ão da qualidade foi adaptado de Downs & Black15 _e _consta _de

Tabela 1 Dez passos para o sucesso do aleitamento materno

1 Terumapolíticaescritasobrealeitamento materno,quedevesertransmitidaatodaa equipedoservic¸o.

2 Treinartodaaequipe,capacitando-a paraimplementaressanorma. 3 Informartodasasgestantessobreas

vantagenseomanejodaamamentac¸ão. 4 Ajudarasmãesainiciaraamamentac¸ão

naprimeirameiahoraapósoparto. 5 Mostraràsmãescomoamamentarecomo

manteralactac¸ão,mesmosevieremaser separadasdeseusfilhos.

6 Nãodararecém-nascidooutroalimentoou bebidaalémdoleitematerno,anãoser quetenhaindicac¸ãoclínica.

7 Praticaroalojamentoconjunto,permitindo quemãesebebêspermanec¸amjuntos 24horaspordia.

8 Encorajaraamamentac¸ãosoblivre demanda.

9 Nãodarbicosartificiaisouchupetasa crianc¸asamamentadas.

10 Encorajaroestabelecimentodegruposde apoioàamamentac¸ão,paraondeasmães devemserencaminhadasporocasião daaltahospitalar.

(4)

probabilidadeparaadiferenc¸adevidoaoacasosejamenor que5%?

Cadaperguntafoipontuadacom0(negativo)ou1 (posi-tivo).Considerandoapontuac¸ãoatingidaporcadaestudo, osartigosavaliadosforamclassificados como:fraco (0-9), regular(10-14) oubom (15-20).Osartigos com qualidade fracaforamexcluídosdarevisãoporseremconsideradosde baixavalidadeinterna.

Foramconstruídasduastabelas,segundoodesfecho.Na primeira foram expostos osartigos cujo desfecho investi-gadoforamoconhecimento,ashabilidadese/ouaspráticas profissionais e na segunda os artigos cujo desfecho foi a práticahospitalar.Tantoaspráticasprofissionaisquantoas hospitalaresemgeralforamavaliadassoboparâmetrodos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno

(tabela 1). Osartigos que investigaram os doisgrupos de

desfechosforamapresentadosnasduastabelas(tabelas2e 3).Nascolunasdastabelasestãoexpostos:oprimeiroautor doartigo,oanodepublicação,o localeoanodoestudo; o escore dequalidade obtido;o cenário, a população do estudoeotamanhodaamostra(ouonúmerode participan-tes,quandooartigonãoespecificaotamanhoamostral);o delineamentodoestudo(estudosnosquaishouveprocesso derandomização foramconsideradosensaios clínicos ran-domizados,estudoscomgrupo controleexterno, massem randomização,foram considerados quaseexperimentais e estudos com grupo controle interno foram consideradas intervençõesdotipoantesedepois);aexposição;o desfe-choinvestigadoeométododeavaliação;e,porfim,os resul-tadosobservados.Emcadalinhaconstaumartigo,osquais foramordenadosporanodefeituradoestudo(tabelas2e3). Oefeitodascapacitaçõessobreapráticahospitalardos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno14 _foi

sumarizado noúltimoparágrafo dosresultados. Foi consi-deradoqueoefeitofoipositivoquandoasmudanc¸asforam significativasouquandofoiatingido opercentualde100% decumprimentodoPasso.

Resultados

Foramencontrados116artigosna base dedadosMedline, 117naScopuse43naLilacse foramselecionados37 arti-gospertinentesaotemaparaleituraintegral.Apósexclusão dosestudosqualitativos,quenãoabrangeramosdesfechos abordadosnestarevisão,cujapopulac¸ãodoestudonãoera constituídadeprofissionaisdesaúdequeatuavamnarede hospitalar,estudossemintervenc¸õesacopladasecomescore dequalidadeinferiora10pontos,restaram11artigos.Seis artigosforamincluídos mediantealeitura dasreferências dosestudoslidosnaíntegra,oquetotalizou17artigos incluí-dosnarevisão(fig.1).

Dos 17 artigos, nove abordaram o conhecimento profissional,7,16---23 _dois _as _habilidades,7,24 _três _as _práticas

profissionais9,20,21_e_nove_as_práticas_{hospitalares.}9,16,19,25---30

Osestudos abordavam intervenc¸õesque foram classifi-cadascomoensaiosclínicosrandomizados(3),7,16,26_estudos

quaseexperimentais(5)9,19,20,23,24 _e_do_tipo_antes_e_depois,

que usaram grupo de controle interno (9)17,18,21,22,25,27-30

(tabelas 2e 3). Resultadosrelativos à durac¸ão do

aleita-mentomaternopós-altahospitalarnãoforamcontemplados nestarevisão.

Osestudosforamconduzidosentre1992e2010emvários países:quatronoBrasil,7,16,26,29_um_no_México,18_um_nos

Esta-dosUnidos,23_um_no_Canadá,9_dois_no_Reino_Unido,22,24_dois

na Franc¸a,27,28 _um_na _Itália,19 _dois _na _Croácia,21,30 _um _na

Nigéria,20_um_na_Índia25_e_um_na_Austrália.17_O_cenário

des-sesestudosfoivariado:hospitaisdegrandeepequenoporte, debaixoealtorisco,daredepúblicaefilantrópica,domeio urbanoerural.Opúblico-alvoprincipaldessescursosforam profissionais/pessoaldeenfermagem,médicosevisitadores domiciliares.

Oscursosdecapacitac¸ãoforamdiversos.Os treinamen-tos teórico-práticos da IHAC14 _com _durac_¸ão _de ₁₈ _a ₂₄

horasforamempregadosemcincoestudos,19---21,29,30_dois22,24

usaram curso de manejo do aleitamento materno31 _e _o

curso de aconselhamento32 _da _OMS _com _durac_¸ão _de ₄₀

horas foi empregado em um estudo.7 _Dois _estudos

usa-ram o curso da Wellstart-SLC (Santos Lactation Center)33

de 133 horas,16,26 _dois _aplicaram _cursos _sobre _os

bene-fícios e manejo da amamentac¸ão de três dias,27,28 _um

aplicoucursoteórico-práticode18horassobrealeitamento materno,18 _um_aplicou_workshop_à_noite,17 _um_usou

treina-mentode1,5hcomplementadopormaterialtutorial,9 _um

usoumaterialparaautoaprendizado23_e_um_usou

metodolo-giaquecompreendeucincosessõesdediscussãocomcada profissional.25

Odesfechodefinidopornoveestudosfoioconhecimento dosprofissionaisemaleitamentomaterno,doisinvestigaram ahabilidadedosprofissionaisemaconselhamentoemanejo daamamentac¸ão,trêsapráticaprofissionalenoveas práti-cashospitalares,geralmenterelativasaocumprimentodos passosdaIHAC.

Quanto ao métodode avaliação, 12 estudosavaliaram o efeito da capacitação por meio de entrevista ou ques-tionáriosautopreenchidos por profissionais de saúde, seis avaliarampormeiodeentrevistaouquestionário autopre-enchidopelasmães,umrelatou aobservaçãodeáreas da maternidade e três avaliaram de maneira retrospectiva, pelaanálisedeprontuáriosmaternose/ouderecém-natos. Quanto ao tipo de análise, a maioria dos estudos fez apenas análises comparativa com testes de significância estatística7,9,16---18,20---23,25---27,29_e_três_usaram_análise_múltipla

porregressãologística.19,28,30

Sobreaavaliac¸ãodaqualidade,trêsforamclassificados comotendoumaboavalidadeinterna7,19,30_e₁₄_obtiveram

classificac¸ãoregular.9,16---18,20---29

Nos nove estudosque investigaram o conhecimento, a intervenc¸ão apresentou resultados positivos. Cinco aferi-ramo ganhodeconhecimentopormeiode escoresgerais e umespecificou osconteúdos que alcanc¸aram melhoria. Emdoisestudos,21,24_os_{profissionais}_foram_capacitados_pelo

treinamentoteórico-práticodaIHAC14_com_carga_horária_de

20horas,umcomcargahoráriade18horas,20_um_pelo_curso

deaconselhamento32 _de ₄₀ _horas _da _OMS,7 _um _capacitou

multiplicadorespelocursode133horas33_do_{Wellstart-SLC,}16

umaplicoucursoteórico-práticode18horas sobre aleita-mento materno,18 _um _usou _workshops _aplicados _no _turno

danoite17 _e_um_entregou_material_para_{autoaprendizado.}23

Nãofoiidentificadoumefeitosuperioremintervenc¸õescom maiorcargahorária.

Apenasdoisestudosinvestigaramoefeitodacapacitac¸ão pelos cursos de aconselhamento31 _e _de _manejo _da

(5)

440

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela2 Estudossobrearepercussãodetreinamentosdosprofissionaisdesaúdesobreseusconhecimentos,habilidadesepráticasprofissionais Autor(anode

publicac¸ão),local eanoderealizac¸ão

Escorede qualidade

Cenário,populac¸ão doestudoetamanho daamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultados

Westphaletal.16

(1995)

Santos/SP/Brasil 1992-1993

Regular(13/20) •8hospitaispúblicos oufilantrópicos: grupointervenc¸ão-4 grupocontrole-4

•12profissionais treinados:3porhospital dogrupointervenc¸ão

•Ensaioclínico randomizado (randomizac¸ão doshospitais)

•Treinamento teórico-prático:curso

(Wellstart-SLC)de 14dias,133horas, sendo1/3parteprática

•Conhecimento dosprofissionais: préepós-teste (comparac¸ão porescores)

•Conhecimento

-Melhorianosescoresde

conhecimentodogrupointervenc¸ão: 20,27(±7,41)→26,92(±2,10) (grupocontrolenãoavaliado)

McIntyre& Lawlor-Smith17

(1996) Austrália 1994-1995

Regular(12/20) •Regiãometropolitanasul deAdelaide

•65profissionaisdesaúde

•Tipoantes edepois

•2workshopssobre vantagensemanejodo AM,durante2meses

•Cadaworkshopfoi repetido

em3ocasiões distintas

•Conhecimentodos profissionais: questionários autopreenchidos antesdo1◦_workshop eapóso2◦

(comparac¸ão porescores)

•Conhecimento

-Melhorianoescorede conhecimentodosprofissionais: 73,7(±12,8)→88,5(±7,4)a

Reaetal.7

(1999) São

Paulo/SP/Brasil 1996

Bom(15/20) •1maternidadepública

•60profissionais desaúde:

20nogrupointervenc¸ão e40nogrupocontrole

•Ensaioclínico randomizado

•Treinamento teórico-prático:curso

WHO/Unicefde aconselhamento de40horas,sendo 8horasdeprática

•Conhecimento ehabilidadesdos profissionais: pré-teste,pós-teste logoapós

treinamento (comparac¸ãopor escores)

Grupoexpostoxgrupocontrole:

•Conhecimento

-Pré-teste:6,23x6,06 -Pós-teste:8,35x5,54a

•Habilidadesclínicasede aconselhamentopós-curso

-HistóriaClínica:5,2x3,8a -Avaliac¸ãomamada:9,9x8,6a -Comunicac¸ãonãoverbal:22,2x 17,7a

-Ouvireaprender:19,4x12,2a -Confianc¸aeapoio:36,0x24,3a Hernández-Gardu˜no

&dela Rosa-Ruiz18

(2000) México 1996-1997

Regular(12/20) •1hospitalgeral

•140profissionais deenfermagem (entre152elegíveis)

•Treinamento teórico-práticode aleitamentomaterno: 18horas,sendo 1/3parteprática

•Conhecimento: questionário

autopreenchidoantes elogoapósocurso (comparac¸ãopor escores,de0 a10pontos)

•Conhecimento

(6)

Hospital

training

in

breastfeeding

441

Tabela2 (Continuac¸ão) Autor(anode

Escorede qualidade

Resultados

Cattaneo& Buzzetti19

(2001) Itália 1996-1998

Bom(16/20) •8hospitaiselegíveis Grupo1:4hospitaiscom 377treinados(entre 536elegíveis):de10/1996 a02/1997

Grupo2:3hospitais (1perda)com194treinados (entre237elegíveis) de10/1997a02/1998

•2669binômiosmãe-filho (comL>2000g,sem admissãoemUTI)

•Quase experimental (com componente antesedepois)

•Treinamentode multiplicadoresem cursosde24h(18h+ 2haconselhamento+ 4práticaclínica)que capacitaramos grupos1e2pelo cursode18hdaIHAC

•Conhecimento dosprofissionais: questionário autopreenchidono baseline(06/1996) eapóscada capacitac¸ão (comparac¸ão porescores)

•Conhecimento

Baseline→

pós-capacitac¸ãodogrupo1→

pós-capacitac¸ãodogrupo2: -Grupo1:0,41→0,66→0,72 -Grupo2:0,53→0,53→0,75 (nãoconstap-valor)

Owoajeetal.20

(2002) Nigéria 1997

Regular(13/20) •1hospitalterciário, 2hospitaissecundários e13unidadesbásicas comatenc¸ãoaoparto)

•298enfermeiros(entre 305elegíveis)comtempo detrabalhodepelomenos 6meses:113treinados e185nogrupocontrole.

•Quase experimental (com intervenc¸ão pregressa)

•Treinamento

teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef de18horas

•Conhecimentoe práticasprofissionais profissionais: questionário autopreenchido (comparac¸ãodo conhecimentosobreAME por

meiodeproporções eescores(0---20pontos); sobreproblemase manejodeproblemasna amamentaçãopormeio deproporções

•Conhecimento

expostoxcontrole: 1.sobrevantagensdoAME

-escoresdeconhecimento(11itens): 11,9(±1,84)x10,7(±2,4)

-diferenc¸aapenasparaareduc¸ão dadiarreia:

97,3%x87,0%a

2.sobrecausasemanejo deproblemascomAM

-efeitodepré-lácteos,a_mamilos doloridos,a_leite_{insuficiente,}a ingurgitamentomamário,a_mastite,a manejodaicterícianeonatal

•Práticasprofissionais

expostoxcontrole -Passo4(inícioAM): 91,2%x81,6%a

-Passo5(ordenhamanual):75,2%x 65,4%

-Passo6(nãousopré-lácteos):73,5% x54,6%a

-Passo7(alojamentoconjunto): 94,7%x94,1%

(7)

442

de

Jesus

PC

et

al.

Escorede qualidade

Resultados

Martens9

(2000) Canadá 1998

Regular(13/20) •2hospitaisdepequeno portedomeiorural.

•Grupointervenc¸ão: 1hospital,15

entre24profissionaisde enfermagemelegíveis

•Grupocontrole: 1hospital,16entre 19profissionaisde enfermagemelegíveis

•bebêsamamentados:26 nohospitalintervenc¸ão e23nohospitalcontrole

•Quase experimental

•Treinamento de1,5horascom enfermeirosno horáriodetrabalho etutorialopcional

•Focono conhecimentodo manejodoAMe políticadaIHAC

•Adesãoaos princípiosdaIHAC: questionário

autopreenchidoantes daintervençãoeapós 8meses(comparação deproporções)

hospitalintervenc¸ão:

-Passo1:orientac¸ãosobrenorma: 15%→87%a

-Passo3:discutebenefícios daamamentac¸ão:60%→73% -Passo4:ofereceajudaparainício AM1ahora:75%→87%

-Passo5:registrapega/posic¸ão: 45%→67%

-Passo5:orientaordenhamanual: 40%→73%a

-Passo6:nãoencorajauso desuplementos:30%→67%a

-Passo8:nãolimitaalivredemanda: 5%→7%

-Passo9:orientanãouso demamadeira:30%→67%a -Passo10:orientaapoioaoAM pós-alta:5%→67%a

Moranetal.24

(2000) ReinoUnido 1999

Regular(10/20) •4hospitais:

3expostose1controle.

•13enfermeiras obstétricasavaliadas pré-cursoe15pós-curso

•Treinamento demanejoem aleitamentomaterno WHO/Unicef: 20horas

•Habilidades dosprofissionais: analisadospor ferramenta pré-validadaBeSST (Breastfeeding SupportSkillsTool) comusode videoclipes. Questionários autopreenchidos (comparac¸ão deescores)

•Habilidades

expostoxcontrole:

-Escoresdehabilidadesnomanejo eapoioàamamentac¸ão:

(8)

Hospital

training

in

breastfeeding

443

Escorede qualidade

Resultados

Zakarija-Grkovi´c& Burmaz21

(2010) Croácia 2007-2009

Regular(12/20) •5hospitaisdegrande porte.

•308profissionais treinadosdentre 424elegíveis(72,6%)

•Treinamento

teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef: 20horas

•Conhecimentoe práticasprofissionais: questionários autopreenchidos antesdotreinamento (n=223)eapós 3meses(n=213) (comparac¸ãode proporc¸õesdeacerto)

•Conhecimento

definic¸ãodeAME,a_tempo_da primeiramamada,a_papel_da prolactina,a_sinais_do_mau posicionamentodobebê,a_práticas hospitalaresdeapoio,a_sinais_de_má pega,barreirasaoAM

-recomendaçãosobreduraçãodo AMEa_e_AM,a_manejo_da_baixa produçãodeleitea_e_de_mastite,a cumprimentodoCICSLM,a

recomendac¸ãodeAMpós-cesariana, manejodoAMquandoobebêrecusa sugar

Wissettetal.22

(2000) ReinoUnido nãoconstaano

Regular(12/20) •1hospital

•22profissionais: enfermeirasevisitadores domiciliares(pré-teste:22 epós-teste:18)

•Treinamento deManejoem AleitamentoMaterno WHO/Unicef: 20horas

•Conhecimento: questionário

autopreenchidoantes e8semanaspós-curso (comparac¸ãopor escoresmedianos, máximo:30)

•Conhecimento

-Escoregeralmediano: 17→24a

Bernaixetal.23

(2010) EstadosUnidos nãoconstaano

Regular(13/20) •12hospitais

•Grupointervenc¸ão: 9hospitais,203enfermeiras (entre297elegíveis)

•Grupocontrole: 4hospitais(com1perda), 34enfermeiras

(entre64elegíveis)

•Dezmódulosde materialautodidata, aseremestudadosde 4a6semanasantes dopós-teste

•Conhecimento: Questionário autopreenchido,com 50itens(comparac¸ão deproporc¸õesede escoresmédios)

•Conhecimento

expostoxcontrole: 64%→78%a_x_61%_→_62% 31,9→39,2a_x_30,5_→_31,7

AM,aleitamentomaterno;AME,aleitamentomaternoexclusivo;IHAC,IniciativaHospitalAmigodaCriança;OMS/Unicef,OrganizaçãoMundialdaSaúde/FundodasNaçõesUnidaspela Infância;IRA,insuficiênciarespiratóriaaguda;CICSLM,CódigoInternacionaldeComercializaçãodeSubstitutosdoLeiteMaterno.

(9)

444

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela3 Estudossobrearepercussãodetreinamentosdosprofissionaisdesaúdesobreaspráticashospitalares

Autor(anodepublicac¸ão), localeanoderealizac¸ão, escoredequalidade

Escoredequalidade Cenário,populac¸ãodoestudo etamanhodaamostra

Resultadosnaspráticashospitalares

Westphaletal.16

(1995) Santos/SP/Brasil 1992-1993

Regular(13/20) •8hospitaispúblicosou filantrópicos:

grupointervenc¸ão-4grupo controle-4

•12profissionaistreinados:3 porhospitalintervenc¸ão

•Treinamento teórico-prático:curso (Wellstart-SLC)de 14dias,133horas, sendo

1/3parteprática

•CumprimentodosPassos1 a10daIHAC:

entrevistaaosgestores, profissionaisdesaúde, gestantesemães,antese 6mesesapósotreinamento

•Diferençasnosescoresinstitucionaispor pareshospitalares(expostoxnãoexposto): Par1:0,6x0,9;Par2:1,6x---0,7 Par3:1,9x0,2;Par4:0,5x0,2 •Mudançasinstitucionais:avanço significativonosPassos1,2,10(nãoconsta p-valor)

Prasad&Costello25

(1995) Índia 1992-1993

Regular(13/20) •1hospitalpúblicodointerior •Administradoresdohospital, 8médicos,1wardsister, 9enfermeiras

•Binômiosmãe-filhodeparto normalcombebêssaudáveis (172nobaseline,195logo apósaintervenc¸ão,e101seis mesesapós)

•Tipoantes edepois(com comparac¸ãoentre expostosenão expostosseis meses pós-intervenc¸ão)

•≥5sessões individuaisouem grupocommédicos deeducac¸ãoemsaúde sobrePassos4e6

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresrelativasaos Passos4e6:

entrevistaàsmãesno domicílioduassemanasapóso parto(nobaseline,logoapós aintervenc¸ãoeseismeses pós-intervenc¸ão)

Baseline→logoapósaintervenc¸ão→ 6mesespós-intervenc¸ão

Mãesexpostasàeducac¸ãoemsaúde: 0%→100%→36%

-Passo4:AMna1ahoradevida: 3%→60%→14%

-Passo6:usodesuplementos: 96%→43%→77%

(ambosavanc¸ossignificativos,masnãoconsta p-valor)

Seismesespós-intervenc¸ão: -Passo6:usodesuplementos: 42%(dasexpostas,n=36)x97%(dasnão expostas,n=65)a

Taddeietal.26

(2000) Santos/SP 1992-1993

Regular(14/20) •8hospitaispúblicos oufilantrópicos: grupointervenc¸ão-4 grupocontrole-4

•12profissionaistreinados:3 porhospitalintervenc¸ão •Binômiosmãe-bebê:494 entre609elegíveis

(pré-treinamento)e469entre 555elegíveis

(pós-treinamento)

•Treinamento teórico-prático:curso (Wellstart-SLCcourse)de 14dias,133horas, sendo1/3parte prática

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresquantoaosPassos 4,5e7:

entrevistaàsmãesemvisita domiciliar(umeseismeses apósoparto)

(10)

Hospital

training

in

breastfeeding

445

Tabela3 (Continuac¸ão)

Escoredequalidade Cenário,populac¸ãodoestudoe tamanhodaamostra

Cattaneo&Buzzetti19

(2001) Itália 1996-1998

Bom(16/20) •8hospitaiselegíveis Grupo1:4hospitaiscom 377treinados(entre536elegíveis) de10/1996a02/1997

Grupo2:3hospitais(1perda) com194treinados

(entre237elegíveis)de 10/1997a02/1998 •2669binômiosmãe-filho comPN>2000g, semadmissãoemUTI

•Quase

experimental(com componenteantes edepois)

•Treinamentode multiplicadoresem cursosde24h(18h+ 2haconselhamento+4 práticaclínica)que capacitaramosgrupos 1e2pelocurso de18hdaIHAC

•CumprimentodeDezPassos daIHAC:

questionárioautopreenchido pelosprofissionais(passos1e 2)entrevistaàsmãesprée pós-avaliac¸ão(Passos4a10) Baseline→

pós-capacitac¸ão

•Antes/depois--- resultadoglobal: -MédiadeobservânciadosPassos: 2,4→7,7passos(nãoconstap-valor) •Antes/depois--- grupo1egrupo2: -AMEàalta:41%→77%e23%→72%(não constap-valor)

-Passos4:AMna1ahora: 12%→22%a_e_37%_→_60%a -Passo5:pega/posic¸ão: 67%→88%a_e_77%_→_93%a -Passo5:ordenhamanual: 60%→75%a_e_43%→72%a -Passo6:usodesuplementos: 35%→17%a_e_8%→8% -Passo7:alojamentoconjunto: 72%→89%a_e_36%→77%a -Passo8:livredemanda: 83%→97%a_e_97%→99% -Passo9:usodemamadeira: 58%→14%a_e_70%→26%a -Passo9:usodechupeta: 56%→19%a_e_63%→52%a

•Menoravanc¸onosPassos1,2e10.(não constap-valor)

Durandetal.27

(2003) Franc¸a 1997-2000

Regular(11/20) •1maternidadeterciária •Todosos73profissionais dostaff.

•Binômiosmãe-bebêsem admissãoemUTI:50antes doprogramadetreinamento e50após(com71,4%detaxa deresposta)

•Treinamento teórico-práticode3diassobre benefíciosemanejo daamamentac¸ão (10profissionaispor turma)de1998a2000

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresquantoaosPassos 4,5,6,7,9,10:

observac¸ãodeprontuáriosdos recém-natose

questionárioautopreenchido, entregueàsmãesnomomento daaltahospitalar

•Segundooprontuário:

-Passo4:AMna1a_hora:_7,9%_→_21% -Passo6:usodesuplementos: 82%→63%

-Passo7:separac¸ãomãe-filho>4h: 52%→13%a

-Passo9:fórmulaapenasnocopinho: 0%→13,1%a

-Passo9:usodemamadeira: 82%→26%a

-AMEnaalta:14%→28% •Segundooquestionário:

-Passo5:orientaposic¸ãoparaamamentar: 41,7%→69,2%a

-Passo10:recursosparaapoiopós-alta: 8,3%→57,7%a

Labarereetal.28

(2003) Franc¸a 1997e2000

Regular(14/20) •1maternidadeterciária •Todosos73profissionais dostaff

•Binômiosmãe-bebêsem admissãoemUTI:323 (pré-treinamento)e324(pós)

•Treinamento teórico-práticode3diassobre benefíciosemanejo daamamentac¸ão (10profissionaispor turma)de1998a2000

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresquantoaosPassos 4,6,7e9:

observac¸ãodosprontuários maternosanteseapós treinamentodeforma retrospectivaporenfermeira nãoenvolvidanaassistência

AMEnaalta:15,8%→35,2%a -Passo4:AMna1ahoradevida: 9,2%→16,9%a

-Passo6:usodesuplementos: 77,6%→54,0%a

-Passo7:alojamentoconjunto: 56,6%→72,6%a

-Passo9:

(11)

446

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela3 (Continuac¸ão)

Escoredequalidade Cenário,populac¸ãodoestudo etamanhodaamostra

Martens9

(2000) Canadá 1998

Regular(13/20) 2hospitaisdepequenoporte domeiorural

•Grupointervenc¸ão: 1hospital,15entre 24profissionaisde enfermagemelegíveis •Grupocontrole:1hospital, 16entre19profissionaisde enfermagemelegíveis •bebêsamamentados:26no hospitalintervenc¸ãoe23 nocontrole

•Treinamentode 1,5horascom enfermeirosnohorário detrabalho+tutorial opcional

•Focono conhecimentodo manejodoAMe políticadaIHAC

•AdesãoàIHACeobservância dospassos1,2,6,7,9e10 pelohospital:

questionárioautopreenchido porprofissionaisantesda intervenc¸ãoe8mesesapós. •AMEnaestadiahospitalar: consultaaprontuáriodo recém-nato(intervenc¸ão:13 prée13pós;controle:14pré e9pós)

•Segundooquestionário: hospitalintervenc¸ão:

-Passo1:normaescrita:40%→87%a_-_Passo_2: habilidadesnomanejodoAM:35%→60% -Passo6:nãousodesuplemento: 45%→87%a

-Passo7:alojamentoconjunto:90%→100% -Passo9:nãousodemamadeira: 30%→67%a

-Passo9:nãousodechupeta: 50%→67%

-Passo10:encorajagruposdeapoio:5%→47%a •Segundooprontuário:

expostoxnãoexposto -AdesãoàIHAC:

24,4%→31,9%a_x_20,2%_→_22,5% -AMEnaestadiahospitalar: 31%→54%a_x_43%_→_0%a Coutinhoetal.29

(2005) Pernambuco 1998(coorteanterior) e2001

Regular(13/20) •2hospitaisdoSUS •Treinadas42profissionais (90%dasparteiraseauxiliares deenfermagem)

•334binômiosmãe-filho entre364elegíveis(2001) comparadosa364(1998). Áreaurbana,partoúnico, comPN≥2500g,saudáveis

•Tipoantese depois(controle histórico)

•Treinamento teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef18horas +2horasde aconselhamento emamamentac¸ão ematerialeducativo

entrevistaàsmãesnas primeiras48horase10dias apósoparto.

controlehistórico→grupoexposto -Passo4:

contatopeleapele:25,8%→37,2%a ajudaAMaonascer:5,8%→6,0% -Passo5:pega/posic¸ão:9,6%→21,0%a -Passo6:AMEnas1as_48h:

21,2%→70,0%a -Passo9:usodechupeta: 47,2%→24,3%a

(outrospassos---resultadosnãoexpostos) Zakarija-Grkovi´cetal.30

(2012) Croácia 2008-2010

Bom(16/20) •1hospitalterciário •Treinados80%dos 271profissionaisdostaff. •Binômiosmãe-filho(388 pré-treinamentoe385pós) comPN>2500g,sem admissãoemUTI,partos únicos(entrevistadas94,2% daselegíveis)

•Treinamento teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef20horas: umaturmaemmaio de2008eoutraem fevereirode2009

observac¸ãodeprontuáriodo recém-nato;entrevistaàs mãespréepós-treinamento.

•Segundooprontuário: -AMEàs48h:6,0%→11,7%a •Segundoasentrevistas:

-Passo3:orientadasobrealimentac¸ãoinfantil: 10,8%→9,9%

-Passo4:seguroubebêno1◦_contato

por>60min:0,8%→3,2%a

-Passo4:bebêsugouno1◦_contato:_8,6%_→_4,2%

-Passo5:ajudacompega/posic¸ão:70,3%→69,0% -Passo5:mostraramordenhamanual:44,1%→ 44,8%

-Passo6:usodesuplementos:81,1%→79,4% -Passo7:alojamentoconjunto:

0,3%→5,1%a

-Passo8:ofertaemlivredemanda: 21,1→29,3%a

-Passo8:durac¸ãoemlivredemanda:17,5%→ 28,6%a

-Passo9:usodemamadeira:79,0%→77,8% -Passo9:usodechupeta:0,3%→0%

(12)

Medline 116 resultados

Lilacs 43 resultados Scopus

117 resultados

276 artigos

203 artigos

73 artigos duplicados entre as bases de dados

166 artigos excluídos após leitura de título/resumo, por não atenderem aos critérios de seleção

37 resumos selecionados para leitura integral do texto

Artigos excluídos:

- Escore abaixo de 10 na avaliação da qualidade (1) - Estudos qualitativos (2)

- Outros desfechos, como início e duração de AM e AME (7) - Estudos sem intervenção acoplada (9)

- Relato de experiência / editorial (4)

- População do estudo: estudantes/profissionais da rede básica (3)

Artigos incluídos identificados pelas referências bibliográficas (6)

17 artigos incluídos na revisão

Figura1 Fluxogramadebuscaeselec¸ãodosartigosnarevisãosistemáticasobrearepercussãodacapacitac¸ãoemaleitamento maternosobreoconhecimentoe/oupráticadosprofissionaisdesaúde.

discriminou os ganhos nas habilidades de ouvir e apreen-dere construirconfianc¸a edarapoio7 _e _outro_apresentou

osavanc¸osalcanc¸ados pormeiodeescoresmédios.24 _Três

estudostiveramcomodesfechoaspráticasprofissionais9,20,21

e foram observadosganhos apenas em parte das práticas

(tabela 2).Nove estudos9,16,19,25---30 _avaliaram _as_mudanc_¸as

nas práticas hospitalares e obtiveram avanc¸os na maioria delas(tabela3).

Quantoaosresultadosdacapacitac¸ãosobreasmudanc¸as hospitalares relativas aos Dez Passos,14 _objeto _de _nove

estudos, o Passo 3 foi o menos avaliado, por apenas duas investigac¸ões, com efeito nulo.16,30 _Os _Passos _1, ₂

e 8 também foram pouco investigados, por apenas três estudos,9,16,19_foram_alcanc_¸adas_mudanc_¸as_positivas_em_2/3

das intervenc¸ões para os Passos 1 e 8 e em 1/3 para o Passo2.OPasso10,avaliadoemquatrointervenc¸ões,9,16,19,27

obteve avanc¸o em três. O Passo 5, avaliado em seis estudos,16,19,27,29,30 _alcanc_¸ou _mudanc_¸as _positivas _em _dois

terçosdasintervenções.Acapacitaçãogerouefeitopositivo em cinco das sete intervenções que avaliaram os

Pas-sos 79,16,19,26---28,30 _e _9.9,16,19,27---30 _Os _Passos ₄16,19,20,25,27---30 _e

69,16,19,25,27---30_foram_os_mais_avaliados,_por_oito_estudos_cada,

foramalcançadasmudanças favoráveisem75%(Passo4)e 62,5%(Passo6)dasintervenções(tabela3).

Discussão

Osestudosabrangidos poresta revisão mostraramefeitos positivosdascapacitac¸õessobreosdesfechosinvestigados:

conhecimento,habilidadesepráticasprofissionaise hospi-talares.

Asinvestigac¸õesforamconduzidasemcontextos diferen-tes,englobarampaísesdesenvolvidoseemdesenvolvimento decincocontinentes(América,Europa, África, Ásia, Oce-ania). Essa diversidade parece indicar que em cenários diversososcursosempregadosforamaomenosparcialmente efetivos,apesardasdiferenc¸aseconômicas,étnicase cul-turais.

Todasasmodalidadesdecapacitaçãoempregadas, inde-pendentementedomodelo, dacargahoráriae dopúblico alvo,alcançaramincrementonosconhecimentosenas habi-lidadesdosprofissionaisdesaúdeemaleitamentomaterno, nãofoisidoobservadoefeitodose-respostanestarevisão sis-temáticaentreaquantidadedehoras-aulaeoefeitoobtido. Tambémforamencontradosbenefícios sobrepráticas pro-fissionaise hospitalares;noentanto, asintervençõesnem semprealcançaram mudanças noconjunto dosDez Passos paraoSucessodoAleitamentoMaterno.

OsPassos 1,2,3,8 e10 foramosmenosinvestigados. Dentreeles,osPassos2(treinartodaequipedesaúde)e3 (informargestantes)apresentarammenosresultados positi-vos.Possivelmente,omenordesempenhonoPasso2sedeve acapacitac¸õesquenãoatingiramtodasascategorias pro-fissionais,além darotatividadede pessoal,que prejudica amanutenc¸ãodaequipecapacitada.34 _Quanto_ao_Passo_3,

(13)

448 deJesusPCetal.

Vale ressaltar a importância das orientações às gestantes sobreosbenefícioseomanejodaamamentação,poiséna gestaçãoqueamaiorpartedasmulheresdefinesuaintenção deamamentar,36_o_que_influencia_o_início_e_a_durac_¸ão_do

alei-tamentomaterno.37_Em_estudo_que_reavaliou_{nacionalmente}

ocumprimentodosDezPassosnos167HACbrasileiros cre-denciadosentre1992 e2000, Araújo&Schmitz10 _também

encontraramumamenoradesãoaosPassos2e3.

Os Passos 1 (norma escrita) e 8 (estímulo à livre demanda)obtiveram resultadopositivoemdoisterçosdas intervenções. Isso indica que as capacitações podem ser úteisparaaexplicitaçãodapolíticadealeitamentomaterno dainstituiçãoe parao estímuloà amamentação soblivre demanda.NoBrasil,emSãoPaulo38_e_no_Rio_de_Janeiro,35_foi

observadapoucarestric¸ãoaointervalolivreentreas mama-dasemhospitaispúblicoseprivados,oquemostraumaboa adesãoaesteprocedimento.

Ascapacitac¸õessemostraramefetivastambémem pro-movermelhoriasnapráticadoPasso10(apoiopós-alta)em três quartos das intervenc¸ões, resultado relevante, dado asdificuldadesobservadasnocumprimentodessepassoem diferentescenáriosbrasileiros.29,35

OsPassos4,5,6,7e9,decaráterbasicamente hospita-lar,forammaisinvestigadoseascapacitaçõesempreendidas apresentaramefeitos positivosnamaioriadosestudos.Em relaçãoaoPasso4(ajudaàamamentaçãoapósoparto),uma dasgrandes barreirasà amamentação ao nascimentotem sidoo parto por cesariana,39 _em _franca _ascensão _no

con-textobrasileiro.40 _É_importante _que_os_{profissionais}_sejam

capacitados aestimular ocontato pele a pelee a sucção precocemesmo em bebêsnascidospor essa via departo. Quanto ao Passo 5 (manejo do aleitamento materno), o manejo adequado da amamentação depende não só de capacitação teórica, mas também da aquisição de habi-lidades pelo profissional de saúde que assiste às mães. Amaiorpartedascapacitaçõesestudadasnestarevisãofoi teórico-prática, o que podeter contribuído para o resul-tadopositivoalcançadopor75%dasintervenções.Avanços em 62,5% das intervenções quanto ao Passo 6 (não ofer-tar alimento ou bebida além do leite materno) sugerem que, apesar do seu difícil cumprimento devido às pres-sões do marketing das indústrias de fórmulas infantis, as rotinashospitalarestêmavançadobastante.10,35,41_Os

resul-tados positivos observados em mais de 70% dos estudos queinvestigaramoPasso7(estabelecimentodealojamento conjunto)indicam evoluc¸ãona estruturae rotinados hos-pitais,poisoalojamentoconjuntonãodependeapenasda capacitac¸ãoprofissional.26 _Quanto _ao _Passo ₉ _(não_uso_de

bicos),ousodechupetasemamadeiraspodeprejudicara dinâmica adequadade succ¸ão daregião mamilo-areolar e reduzirafrequênciadasmamadas.Éextremamente bené-ficaareduc¸ão observadanousodesses artefatos também emmaisde70%dosestudosqueoinvestigaram.

Estudo feito nos Estados Unidos42 _mostrou _que _os

Pas-sos4,6e9estiveramassociadosaumamaiordurac¸ão do aleitamentomaternoequeasmãesexpostasapelomenos seispráticashospitalarespreconizadaspelaIHAC apresen-taram 13 vezes mais chance de manter o aleitamento materno,comparadascomasmãesquenãotiveramcontato comqualquerdaspráticas.Esseefeitodose-resposta obser-vadosinalizaaimportânciadeascapacitac¸õesteremcomo

público-alvo os profissionais de saúde das várias catego-riasprofissionaiseatuantesnosdiversossetoresenvolvidos na assistência a gestantes, mães e bebês, para que as práticas hospitalares se transformem em conjunto e pro-duzamumefeitosinérgicosobreadurac¸ãodoaleitamento materno.

Noquese refere àslimitaçõesencontradasnesta revi-sãosistemática,destacam-seasdiferençasdascapacitações empregadasnosdiferentesestudosquantoàduração, moda-lidadeeaopúblicoalvo,oquedificultaaidentificaçãodos métodos, da carga horáriae dos conteúdos mais efetivos em gerarmudanças nos conhecimentos,nas habilidadese naspráticasprofissionaisehospitalares.Aausênciadeum métododeanálisehomogêneo entreosestudos,que faci-litaria a comparação entre osseus resultados, contribuiu parainviabilizarocálculodemedidassumáriopor metaná-lise.

Outralimitaçãoencontradafoiaausênciadeummétodo de análise homogêneo entre os estudos,que facilitaria a comparaçãoentreosseusresultados.Osestudos apresen-taramdesenhosepidemiológicosdiferenteseaausênciade estudosexperimentaissinalizaummaiorriscodeviésede variáveisdeconfusãonãocontroladas.Aavaliaçãodos arti-gos por meio do escore de qualidade mostrou qualidade regular na maioria dos artigos, masapenas três apresen-taram boa validade interna. A coleta de dados de forma retrospectiva (peloprontuário) tambémfoiumfator limi-tante emalgunsestudos,27,28 _pela_{possibilidade}_de_viés_de

informaçãodecorrentedeerroouausêncianoregistrodos dados.Amaiorpartedosartigostambémnãoreferiua repre-sentatividadedaamostraescolhidaesubmetidaàavaliação. A maioria apresentou resultados mal sumarizados e des-critos,o quedificultoua interpretaçãoe uniformidadena apresentaçãoderesultados.

O breve lapso de tempo entre as intervenções e as avaliações empregadas na maior parte dos estudos não permitiuobservarseasmudanças nosconhecimentos,nas habilidadesepráticasprofissionaisehospitalaressão capa-zes de perdurar longo prazo após as intervenções.21,30

Fatorescomoarotatividadedepessoalemudançaspolíticas poderiam interferir no resultado de avaliações conduzi-dasemintervalosdetempopós-treinamentomaiores.Para a manutençãoda repercussãodessas capacitações, faz-se necessáriaaaplicaçãodetreinamentosperiódicos.7

Informações sobre o contexto das intervenções, sobre os dados disponíveis para avaliação e sobre a relação custo-benefíciodascapacitaçõesempregadasforampouco exploradas ou ausentes, o que reduz a possibilidade de reproduçãodepesquisasnosmesmosmoldesdasfeitasem outroscenários.Essasinformaçõespoderiamserdegrande valia para gestores de unidades de saúde e para futuros estudos.

Adespeito dessaslimitações,osresultadosdapresente revisão permitem concluir que a capacitação dos profis-sionais de saúde na promoção do aleitamento materno produz melhorias nos conhecimentos, nas habilidades e práticas, mesmo em treinamentos não normatizados pela OMS/Unicef.

(14)

capacitac¸ãoprofissional,mastambémdoapoio administra-tivodagestãoparamudanc¸asinstitucionais.21

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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