Repercussão da capacitação de profissionais de saúde em aleitamento materno sobre seus conhecimentos, habilidades e práticas hospitalares: uma revisão sistemática.

JPediatr(RioJ).2016;92(5):436---450

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Impact

of

health

professional

training

in

breastfeeding

on

their

knowledge,

skills,

and

hospital

practices:

a

systematic

review

夽

Patricia

Carvalho

de

Jesus

a

_,

_Maria

_Inês

_Couto

_de

_Oliveira

b,∗

e

Sandra

Costa

Fonseca

b

a_{UniversidadeFederalFluminense(UFF),InstitutodeSaúdeColetiva,ProgramadePós-Graduac¸ãoemSaúdeColetiva,Niterói,} RJ,Brasil

b_{UniversidadeFederalFluminense(UFF),InstitutodeSaúdeColetiva,DepartamentodeEpidemiologiaeBioestatística,Niterói,} RJ,Brasil

Recebidoem18dejunhode2015;aceitoem14desetembrode2015

KEYWORDS Breastfeeding; Healthprofessional; Training;

Knowledge;

Professionalpractice; Baby-Friendly HospitalInitiative

Abstract

Objective: Toidentifytheimpactoftraininginbreastfeedingonknowledge,skills,and profes-sionalandhospitalpractices.

Datasource: ThesystematicreviewsearchwascarriedoutthroughtheMEDLINE,Scopus,and LILACSdatabases.Reviews,studieswithqualitativemethodology,thosewithoutcontrolgroup, thoseconductedinprimarycare,withspecificpopulations,studiesthathadabeliefand/or professionalattitudeasoutcome,orthosewithfocusonthepost-dischargeperiodwere exclu-ded.Therewasnolimitationofperiodorlanguage.Thequalityofthestudieswasassessedby theadaptedcriteriaofDowns&Black.

Summaryofdata: Theliteraturesearchidentified276articles,ofwhich37wereselectedfor reading,26wereexcluded,andsixwereincludedthroughreferencesearch.Intotal,17 inter-vention articleswere included,threeofthem withgoodinternal validity.The studieswere performedbetween1992and2010incountriesfromfivecontinents;fourofthemwere con-ductedinBrazil.Thetrainingtargetpopulationswerenursingpractitioners,doctors,midwives, andhomevisitors.Manykindsoftrainingcourseswereapplied.Fiveinterventionsemployedthe theoreticalandpracticaltrainingoftheBaby-FriendlyHospitalInitiative.Allkindsoftraining coursesshowedatleastonepositiveresultonknowledge,skills,and/orprofessional/hospital practices,mostofthemwithstatisticalsignificance.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.09.008

夽 _{Comocitaresteartigo:deJesusPC,deOliveiraMI,FonsecaSC.Impactofhealthprofessionaltraininginbreastfeedingontheirknowledge,} skills,andhospitalpractices:asystematicreview.JPediatr(RioJ).2016;92:436---50.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marinesco@superig.com.br(M.I.C.deOliveira).

Hospitaltraininginbreastfeeding 437

Conclusions: Training of hospital health professionals has beeneffective inimproving kno-wledge,skills,andpractices.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

PALAVRAS-CHAVE Aleitamentomaterno; Profissionaldesaúde; Capacitac¸ão;

Conhecimento; Práticaprofissional; IniciativaHospital AmigodaCrianc¸a

Repercussãodacapacitac¸ãodeprofissionaisdesaúdeemaleitamentomaternosobre

seusconhecimentos,habilidadesepráticashospitalares:umarevisãosistemática

Resumo

Objetivo: Identificararepercussãodacapacitac¸ãoemaleitamentomaternosobre conhecimen-tos,habilidadesepráticasprofissionaisehospitalares.

Fontesdosdados: A busca darevisãosistemáticafoi efetuadanasbases MedLine,Scopuse Lilacs. Foram excluídos artigosde revisão, de metodologia qualitativa, estudos semgrupo controle, conduzidosnaatenc¸ãoprimária,comclientelasespecíficas,cujosdesfechoseram crenc¸ae/ouatitudeprofissionaletrabalhoscomfoconoperíodopós-altahospitalar.Nãohouve limitac¸ãoquanto ao anoouidioma,foifeitaavaliac¸ãodaqualidadedos artigosporcritério adaptadodeDowns&Black.

Síntesedosdados: Na busca de literatura foram encontrados 276 artigos e selecionados 37paraleituraintegral.Foramexcluídos26artigoseincluídosseismediantebuscadas refe-rências.Foramincluídos17artigosdeintervenc¸ãoetrêsapresentaramboavalidadeinterna. Osestudosforamconduzidosentre1992e2010,quatronoBrasil,empaísesdecinco conti-nentes.Oprincipalpúblico-alvodascapacitac¸õesforamprofissionaisdeenfermagem,médicos, parteirasevisitadoresdomiciliares.Oscursosdecapacitac¸ãoforamdiversos,cincointervenc¸ões empregaramotreinamentoteórico-práticodaIniciativaHospitalAmigodaCrianc¸a.Todasas formas de capacitac¸ão apresentaram algum resultado positivo sobre os conhecimentos, ashabilidadese/oupráticasprofissionaisehospitalares,amaioriacomsignificânciaestatística.

Conclusões: Ascapacitac¸õesdeprofissionaisdesaúdequeatuamemhospitaistêmsidoefetivas emaprimorarconhecimentos,habilidadesepráticas.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

Introduc

¸ão

A Organizac¸ão Mundialde Saúde(OMS)1 _{e o Ministério da}

Saúde2_{preconizamoaleitamentomaternoexclusivoporseis}

meseseoaleitamentomaternocomplementadoporoutros alimentosatéosdoisanosoumais.

No entanto, a falta de conhecimentoe dehabilidades deprofissionaisdesaúdesobrealeitamentomaterno,bem comoatitudesdesfavoráveisaessaprática,3_pode

influen-ciarnegativamenteoestabelecimentoe amanutenc¸ãodo aleitamento materno,4 _{a falta de capacitac¸ão é uma das}

causasparaaineficiênciadaatuac¸ãoprofissional.5_O

profis-sionaldesaúdetemopapeldereinterpretac¸ãododiscurso científicojuntoàclientela.6_{Paratanto,éfundamentalque}

tenha conhecimentos e habilidades clínicas e em aconse-lhamentoem amamentac¸ão, paraser capazdeorientare prestarauxílionomanejodoaleitamentomaterno,quando necessário.7,8

Vários estudos mostram a necessidade de uma capacitac¸ãoespecíficae periódicana promoc¸ão,protec¸ão e apoio ao aleitamento materno, para auxiliar no enco-rajamento e na sustentac¸ão de políticas e protocolos de aleitamentomaternonasinstituic¸õesdesaúde.7---9

Aaltarotatividadedefuncionários,afaltademotivac¸ão, derecursosmateriaisedetempodisponívelsãofatoresque dificultamacapacitac¸ãodaequipedesaúde.10

Revisão de Fairbank et al.11 _{sobre efetividade de}

treinamento de profissionais para promover o início da amamentac¸ão encontrou aumento no conhecimento daequipe,masnãoidentificoumudanc¸asestatisticamente significativasemrelac¸ãoaoiníciodoaleitamentomaterno. Outra revisão12 _{sobreintervenc¸õescom profissionais, que}

tiveramadurac¸ãodoaleitamentomaternocomodesfecho, concluiuqueaevidênciaeraaindainsuficientee recomen-douque estudos reportassem osdesfechos intermediários das intervenc¸ões, como o conhecimento e as práticas profissionais.

AIniciativaHospitalAmigodaCrianc¸a(IHAC)éuma estra-tégiaquepartedasensibilizac¸ão,capacitac¸ãoemobilizac¸ão dos profissionais de saúde de hospitais com leitos obsté-tricospara a instituic¸ão denormas e rotinas favoráveis à práticada amamentac¸ão. Foi lanc¸ada em 1990 pela OMS e pelo Fundo das Nac¸ões Unidas para a Infância (Uni-cef) em encontro no qual foi assinada a Declarac¸ão de Innocenti.13_{Nesseencontroforampropostasmetasglobais}

eestabelecidosDezPassos paraoSucessodoAleitamento Materno.13

438 deJesusPCetal.

Nãoforamencontradasrevisões comfoconainfluência decapacitac¸õesdeprofissionaisde saúdeemaleitamento maternosobreseusconhecimentosesuaspráticas.Dadaa importânciadacapacitac¸ãoprofissional paramelhoriadas práticashospitalares,comvistasaoaumentonosíndicesde aleitamentomaterno,oobjetivodestarevisãosistemática foievidenciararepercussãodeintervenc¸õesdecapacitac¸ão emaleitamentomaternojuntoaprofissionaisdesaúdeque atuavamemhospitaissobreseusconhecimentos,suas habi-lidadesepráticas,bemcomonaspráticashospitalares.

Métodos

Foi feita uma revisão sistemática da literatura científica por meio das bases de dados Medical Literature Analysis andRetrievalSystem Online/MedLine,Scopuse Literatura Latino-AmericanaedoCaribeemCiênciasdaSaúde/Lilacs. Abuscafoifeitaemsetembrode2014etevecomofocoa capacitac¸ãodosprofissionaisdesaúdeatuantesemhospitais naassistênciaaoaleitamentomaterno.Aequac¸ãodebusca usadanasbasesdedadosMedlineeScopusfoibreastfeeding andhealthpersonneland(capacityortrainingoreducation) and(knowledge orprofessionalpractice) and(hospitalor maternity hospital) e na Lilacs aleitamento materno and profissional de saúde and (capacitac¸ão or educac¸ão) and (conhecimentoorhabilidadeorpráticaprofissional).

Oscritérios deinclusãodoestudo foram:artigos origi-naisem quehouve relatode capacitac¸ãoem aleitamento maternoesuarepercussãosobreoconhecimento,a habili-dade,apráticaprofissionale/ouapráticahospitalar.Foram excluídosartigos de metodologiaqualitativa, estudosque nãodispunhamde grupocontrole de comparac¸ão,artigos de revisão, estudos conduzidos na rede básica de saúde, investigac¸õescujosdesfechoseramexclusivamenteacrenc¸a e/ou a atitude profissional, investigac¸ões com clientelas específicas,comoprematurosoumãesHIVpositivas,e tra-balhoscomfoconoimpactodacapacitac¸ãosobreadurac¸ão doaleitamentomaternonoperíodopós-altahospitalar.Não houvelimitac¸ãoquantoaoanoouidiomadepublicac¸ão.

Abuscadosresumosfoifeitadeformaindependentepor duasautoras destarevisãosistemática. Nessafase, foram excluídososartigosdeacordocomoscritériosdeselec¸ão doestudo.Emcasodediscordâncianaexclusãodosresumos, optou-sepelaleituraintegraldosartigos.

Foifeitabuscaadicional,combasenasreferências bibli-ográficas dos artigos lidos na íntegra, para aumentar a sensibilidade,eforamidentificadosartigosnãocaptadosna buscaeletrônica. Apósaleitura na íntegra,foifeitanova exclusãodeacordocomosmesmoscritériosdeselec¸ãodo estudo.Asdiscordânciasforamresolvidasporconsensoou porconsultaaumterceirorevisor.

A extrac¸ão de dados em formulário padronizado e classificac¸ãofinalquantoàinclusãonarevisãoforamfeitas tambémdeformaindependente.Osresultadosforam com-paradoseasdiscordânciassolucionadasporconsensoentre doisrevisores,foiconsultado umterceiro revisorem caso depersistênciadedúvidas.

Osartigostambémforamavaliadosindependentemente quanto à sua qualidade, por meio de um escore com pontuac¸ão máxima de 20. O protocolo para avaliac¸ão da qualidade foi adaptado de Downs & Black15 _{e consta de}

Tabela 1 Dez passos para o sucesso do aleitamento materno

1 Terumapolíticaescritasobrealeitamento materno,quedevesertransmitidaatodaa equipedoservic¸o.

2 Treinartodaaequipe,capacitando-a paraimplementaressanorma. 3 Informartodasasgestantessobreas

vantagenseomanejodaamamentac¸ão. 4 Ajudarasmãesainiciaraamamentac¸ão

naprimeirameiahoraapósoparto. 5 Mostraràsmãescomoamamentarecomo

manteralactac¸ão,mesmosevieremaser separadasdeseusfilhos.

6 Nãodararecém-nascidooutroalimentoou bebidaalémdoleitematerno,anãoser quetenhaindicac¸ãoclínica.

7 Praticaroalojamentoconjunto,permitindo quemãesebebêspermanec¸amjuntos 24horaspordia.

8 Encorajaraamamentac¸ãosoblivre demanda.

9 Nãodarbicosartificiaisouchupetasa crianc¸asamamentadas.

10 Encorajaroestabelecimentodegruposde apoioàamamentac¸ão,paraondeasmães devemserencaminhadasporocasião daaltahospitalar.

Hospitaltraininginbreastfeeding 439

probabilidadeparaadiferenc¸adevidoaoacasosejamenor que5%?

Cadaperguntafoipontuadacom0(negativo)ou1 (posi-tivo).Considerandoapontuac¸ãoatingidaporcadaestudo, osartigosavaliadosforamclassificados como:fraco (0-9), regular(10-14) oubom (15-20).Osartigos com qualidade fracaforamexcluídosdarevisãoporseremconsideradosde baixavalidadeinterna.

Foramconstruídasduastabelas,segundoodesfecho.Na primeira foram expostos osartigos cujo desfecho investi-gadoforamoconhecimento,ashabilidadese/ouaspráticas profissionais e na segunda os artigos cujo desfecho foi a práticahospitalar.Tantoaspráticasprofissionaisquantoas hospitalaresemgeralforamavaliadassoboparâmetrodos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno

(tabela 1). Osartigos que investigaram os doisgrupos de

desfechosforamapresentadosnasduastabelas(tabelas2e 3).Nascolunasdastabelasestãoexpostos:oprimeiroautor doartigo,oanodepublicac¸ão,o localeoanodoestudo; o escore dequalidade obtido;o cenário, a populac¸ão do estudoeotamanhodaamostra(ouonúmerode participan-tes,quandooartigonãoespecificaotamanhoamostral);o delineamentodoestudo(estudosnosquaishouveprocesso derandomizac¸ão foramconsideradosensaios clínicos ran-domizados,estudoscomgrupo controleexterno, massem randomizac¸ão,foram considerados quaseexperimentais e estudos com grupo controle interno foram consideradas intervenc¸õesdotipoantesedepois);aexposic¸ão;o desfe-choinvestigadoeométododeavaliac¸ão;e,porfim,os resul-tadosobservados.Emcadalinhaconstaumartigo,osquais foramordenadosporanodefeituradoestudo(tabelas2e3). Oefeitodascapacitac¸õessobreapráticahospitalardos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno14 _foi

sumarizado noúltimoparágrafo dosresultados. Foi consi-deradoqueoefeitofoipositivoquandoasmudanc¸asforam significativasouquandofoiatingido opercentualde100% decumprimentodoPasso.

Resultados

Foramencontrados116artigosna base dedadosMedline, 117naScopuse43naLilacse foramselecionados37 arti-gospertinentesaotemaparaleituraintegral.Apósexclusão dosestudosqualitativos,quenãoabrangeramosdesfechos abordadosnestarevisão,cujapopulac¸ãodoestudonãoera constituídadeprofissionaisdesaúdequeatuavamnarede hospitalar,estudossemintervenc¸õesacopladasecomescore dequalidadeinferiora10pontos,restaram11artigos.Seis artigosforamincluídos mediantealeitura dasreferências dosestudoslidosnaíntegra,oquetotalizou17artigos incluí-dosnarevisão(fig.1).

Dos 17 artigos, nove abordaram o conhecimento profissional,7,16---23 _{dois as habilidades,}7,24 _{três as práticas}

profissionais9,20,21_{enoveaspráticashospitalares.}9,16,19,25---30

Osestudos abordavam intervenc¸õesque foram classifi-cadascomoensaiosclínicosrandomizados(3),7,16,26_estudos

quaseexperimentais(5)9,19,20,23,24 _{edotipoantesedepois,}

que usaram grupo de controle interno (9)17,18,21,22,25,27-30

(tabelas 2e 3). Resultadosrelativos à durac¸ão do

aleita-mentomaternopós-altahospitalarnãoforamcontemplados nestarevisão.

Osestudosforamconduzidosentre1992e2010emvários países:quatronoBrasil,7,16,26,29_umnoMéxico,18_umnos

Esta-dosUnidos,23_umnoCanadá,9_{doisnoReinoUnido,}22,24_dois

na Franc¸a,27,28 _{umna Itália,}19 _{dois na Croácia,}21,30 _{um na}

Nigéria,20_umnaÍndia25_{eumnaAustrália.}17_Ocenário

des-sesestudosfoivariado:hospitaisdegrandeepequenoporte, debaixoealtorisco,daredepúblicaefilantrópica,domeio urbanoerural.Opúblico-alvoprincipaldessescursosforam profissionais/pessoaldeenfermagem,médicosevisitadores domiciliares.

Oscursosdecapacitac¸ãoforamdiversos.Os treinamen-tos teórico-práticos da IHAC14 _{com durac¸ão de 18 a 24}

horasforamempregadosemcincoestudos,19---21,29,30_dois22,24

usaram curso de manejo do aleitamento materno31 _{e o}

curso de aconselhamento32 _{da OMS com durac¸ão de 40}

horas foi empregado em um estudo.7 _{Dois estudos}

usa-ram o curso da Wellstart-SLC (Santos Lactation Center)33

de 133 horas,16,26 _{dois aplicaram cursos sobre os}

bene-fícios e manejo da amamentac¸ão de três dias,27,28 _um

aplicoucursoteórico-práticode18horassobrealeitamento materno,18 _{umaplicouworkshopànoite,}17 _umusou

treina-mentode1,5hcomplementadopormaterialtutorial,9 _um

usoumaterialparaautoaprendizado23_eumusou

metodolo-giaquecompreendeucincosessõesdediscussãocomcada profissional.25

Odesfechodefinidopornoveestudosfoioconhecimento dosprofissionaisemaleitamentomaterno,doisinvestigaram ahabilidadedosprofissionaisemaconselhamentoemanejo daamamentac¸ão,trêsapráticaprofissionalenoveas práti-cashospitalares,geralmenterelativasaocumprimentodos passosdaIHAC.

Quanto ao métodode avaliac¸ão, 12 estudosavaliaram o efeito da capacitac¸ão por meio de entrevista ou ques-tionáriosautopreenchidos por profissionais de saúde, seis avaliarampormeiodeentrevistaouquestionário autopre-enchidopelasmães,umrelatou aobservac¸ãodeáreas da maternidade e três avaliaram de maneira retrospectiva, pelaanálisedeprontuáriosmaternose/ouderecém-natos. Quanto ao tipo de análise, a maioria dos estudos fez apenas análises comparativa com testes de significância estatística7,9,16---18,20---23,25---27,29_{etrêsusaramanálisemúltipla}

porregressãologística.19,28,30

Sobreaavaliac¸ãodaqualidade,trêsforamclassificados comotendoumaboavalidadeinterna7,19,30_e14obtiveram

classificac¸ãoregular.9,16---18,20---29

Nos nove estudosque investigaram o conhecimento, a intervenc¸ão apresentou resultados positivos. Cinco aferi-ramo ganhodeconhecimentopormeiode escoresgerais e umespecificou osconteúdos que alcanc¸aram melhoria. Emdoisestudos,21,24_{osprofissionaisforamcapacitadospelo}

treinamentoteórico-práticodaIHAC14_{comcargahoráriade}

20horas,umcomcargahoráriade18horas,20_umpelocurso

deaconselhamento32 _{de 40 horas da OMS,}7 _{um capacitou}

multiplicadorespelocursode133horas33_{doWellstart-SLC,}16

umaplicoucursoteórico-práticode18horas sobre aleita-mento materno,18 _{um usou workshops aplicados no turno}

danoite17 _{eumentregoumaterialparaautoaprendizado.}23

Nãofoiidentificadoumefeitosuperioremintervenc¸õescom maiorcargahorária.

Apenasdoisestudosinvestigaramoefeitodacapacitac¸ão pelos cursos de aconselhamento31 _{e de manejo da}

440

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela2 Estudossobrearepercussãodetreinamentosdosprofissionaisdesaúdesobreseusconhecimentos,habilidadesepráticasprofissionais Autor(anode

publicac¸ão),local eanoderealizac¸ão

Escorede qualidade

Cenário,populac¸ão doestudoetamanho daamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultados

Westphaletal.16

(1995)

Santos/SP/Brasil 1992-1993

Regular(13/20) •8hospitaispúblicos oufilantrópicos: grupointervenc¸ão-4 grupocontrole-4

•12profissionais treinados:3porhospital dogrupointervenc¸ão

•Ensaioclínico randomizado (randomizac¸ão doshospitais)

•Treinamento teórico-prático:curso

(Wellstart-SLC)de 14dias,133horas, sendo1/3parteprática

•Conhecimento dosprofissionais: préepós-teste (comparac¸ão porescores)

•Conhecimento

-Melhorianosescoresde

conhecimentodogrupointervenc¸ão: 20,27(±7,41)→26,92(±2,10) (grupocontrolenãoavaliado)

McIntyre& Lawlor-Smith17

(1996) Austrália 1994-1995

Regular(12/20) •Regiãometropolitanasul deAdelaide

•65profissionaisdesaúde

•Tipoantes edepois

•2workshopssobre vantagensemanejodo AM,durante2meses

•Cadaworkshopfoi repetido

em3ocasiões distintas

•Conhecimentodos profissionais: questionários autopreenchidos antesdo1◦_workshop eapóso2◦

(comparac¸ão porescores)

•Conhecimento

-Melhorianoescorede conhecimentodosprofissionais: 73,7(±12,8)→88,5(±7,4)a

Reaetal.7

(1999) São

Paulo/SP/Brasil 1996

Bom(15/20) •1maternidadepública

•60profissionais desaúde:

20nogrupointervenc¸ão e40nogrupocontrole

•Ensaioclínico randomizado

•Treinamento teórico-prático:curso

WHO/Unicefde aconselhamento de40horas,sendo 8horasdeprática

•Conhecimento ehabilidadesdos profissionais: pré-teste,pós-teste logoapós

treinamento (comparac¸ãopor escores)

Grupoexpostoxgrupocontrole:

•Conhecimento

-Pré-teste:6,23x6,06 -Pós-teste:8,35x5,54a

•Habilidadesclínicasede aconselhamentopós-curso

-HistóriaClínica:5,2x3,8a -Avaliac¸ãomamada:9,9x8,6a -Comunicac¸ãonãoverbal:22,2x 17,7a

-Ouvireaprender:19,4x12,2a -Confianc¸aeapoio:36,0x24,3a Hernández-Gardu˜no

&dela Rosa-Ruiz18

(2000) México 1996-1997

Regular(12/20) •1hospitalgeral

•140profissionais deenfermagem (entre152elegíveis)

•Tipoantes edepois

•Treinamento teórico-práticode aleitamentomaterno: 18horas,sendo 1/3parteprática

•Conhecimento: questionário

autopreenchidoantes elogoapósocurso (comparac¸ãopor escores,de0 a10pontos)

•Conhecimento

Hospital

training

in

breastfeeding

441

Tabela2 (Continuac¸ão) Autor(anode

publicac¸ão),local eanoderealizac¸ão

Escorede qualidade

Cenário,populac¸ão doestudoetamanho daamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultados

Cattaneo& Buzzetti19

(2001) Itália 1996-1998

Bom(16/20) •8hospitaiselegíveis Grupo1:4hospitaiscom 377treinados(entre 536elegíveis):de10/1996 a02/1997

Grupo2:3hospitais (1perda)com194treinados (entre237elegíveis) de10/1997a02/1998

•2669binômiosmãe-filho (comL>2000g,sem admissãoemUTI)

•Quase experimental (com componente antesedepois)

•Treinamentode multiplicadoresem cursosde24h(18h+ 2haconselhamento+ 4práticaclínica)que capacitaramos grupos1e2pelo cursode18hdaIHAC

•Conhecimento dosprofissionais: questionário autopreenchidono baseline(06/1996) eapóscada capacitac¸ão (comparac¸ão porescores)

•Conhecimento

Baseline→

pós-capacitac¸ãodogrupo1→

pós-capacitac¸ãodogrupo2: -Grupo1:0,41→0,66→0,72 -Grupo2:0,53→0,53→0,75 (nãoconstap-valor)

Owoajeetal.20

(2002) Nigéria 1997

Regular(13/20) •1hospitalterciário, 2hospitaissecundários e13unidadesbásicas comatenc¸ãoaoparto)

•298enfermeiros(entre 305elegíveis)comtempo detrabalhodepelomenos 6meses:113treinados e185nogrupocontrole.

•Quase experimental (com intervenc¸ão pregressa)

•Treinamento

teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef de18horas

•Conhecimentoe práticasprofissionais profissionais: questionário autopreenchido (comparac¸ãodo conhecimentosobreAME por

meiodeproporc¸ões eescores(0---20pontos); sobreproblemase manejodeproblemasna amamentac¸ãopormeio deproporc¸ões

•Conhecimento

expostoxcontrole: 1.sobrevantagensdoAME

-escoresdeconhecimento(11itens): 11,9(±1,84)x10,7(±2,4)

-diferenc¸aapenasparaareduc¸ão dadiarreia:

97,3%x87,0%a

2.sobrecausasemanejo deproblemascomAM

-efeitodepré-lácteos,a_mamilos doloridos,a_{leiteinsuficiente,}a ingurgitamentomamário,a_mastite,a manejodaicterícianeonatal

•Práticasprofissionais

expostoxcontrole -Passo4(inícioAM): 91,2%x81,6%a

-Passo5(ordenhamanual):75,2%x 65,4%

-Passo6(nãousopré-lácteos):73,5% x54,6%a

-Passo7(alojamentoconjunto): 94,7%x94,1%

442

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela2 (Continuac¸ão) Autor(anode

publicac¸ão),local eanoderealizac¸ão

Escorede qualidade

Cenário,populac¸ão doestudoetamanho daamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultados

Martens9

(2000) Canadá 1998

Regular(13/20) •2hospitaisdepequeno portedomeiorural.

•Grupointervenc¸ão: 1hospital,15

entre24profissionaisde enfermagemelegíveis

•Grupocontrole: 1hospital,16entre 19profissionaisde enfermagemelegíveis

•bebêsamamentados:26 nohospitalintervenc¸ão e23nohospitalcontrole

•Quase experimental

•Treinamento de1,5horascom enfermeirosno horáriodetrabalho etutorialopcional

•Focono conhecimentodo manejodoAMe políticadaIHAC

•Adesãoaos princípiosdaIHAC: questionário

autopreenchidoantes daintervenc¸ãoeapós 8meses(comparac¸ão deproporc¸ões)

•Práticasprofissionais

hospitalintervenc¸ão:

-Passo1:orientac¸ãosobrenorma: 15%→87%a

-Passo3:discutebenefícios daamamentac¸ão:60%→73% -Passo4:ofereceajudaparainício AM1ahora:75%→87%

-Passo5:registrapega/posic¸ão: 45%→67%

-Passo5:orientaordenhamanual: 40%→73%a

-Passo6:nãoencorajauso desuplementos:30%→67%a

-Passo8:nãolimitaalivredemanda: 5%→7%

-Passo9:orientanãouso demamadeira:30%→67%a -Passo10:orientaapoioaoAM pós-alta:5%→67%a

Moranetal.24

(2000) ReinoUnido 1999

Regular(10/20) •4hospitais:

3expostose1controle.

•13enfermeiras obstétricasavaliadas pré-cursoe15pós-curso

•Quase experimental

•Treinamento demanejoem aleitamentomaterno WHO/Unicef: 20horas

•Habilidades dosprofissionais: analisadospor ferramenta pré-validadaBeSST (Breastfeeding SupportSkillsTool) comusode videoclipes. Questionários autopreenchidos (comparac¸ão deescores)

•Habilidades

expostoxcontrole:

-Escoresdehabilidadesnomanejo eapoioàamamentac¸ão:

Hospital

training

in

breastfeeding

443

Tabela2 (Continuac¸ão) Autor(anode

publicac¸ão),local eanoderealizac¸ão

Escorede qualidade

Cenário,populac¸ão doestudoetamanho daamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultados

Zakarija-Grkovi´c& Burmaz21

(2010) Croácia 2007-2009

Regular(12/20) •5hospitaisdegrande porte.

•308profissionais treinadosdentre 424elegíveis(72,6%)

•Tipoantes edepois

•Treinamento

teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef: 20horas

•Conhecimentoe práticasprofissionais: questionários autopreenchidos antesdotreinamento (n=223)eapós 3meses(n=213) (comparac¸ãode proporc¸õesdeacerto)

•Conhecimento

definic¸ãodeAME,a_tempoda primeiramamada,a_papelda prolactina,a_sinaisdomau posicionamentodobebê,a_práticas hospitalaresdeapoio,a_sinaisdemá pega,barreirasaoAM

•Práticasprofissionais

-recomendac¸ãosobredurac¸ãodo AMEa_eAM,a_{manejodabaixa} produc¸ãodeleitea_edemastite,a cumprimentodoCICSLM,a

recomendac¸ãodeAMpós-cesariana, manejodoAMquandoobebêrecusa sugar

Wissettetal.22

(2000) ReinoUnido nãoconstaano

Regular(12/20) •1hospital

•22profissionais: enfermeirasevisitadores domiciliares(pré-teste:22 epós-teste:18)

•Tipoantes edepois

•Treinamento deManejoem AleitamentoMaterno WHO/Unicef: 20horas

•Conhecimento: questionário

autopreenchidoantes e8semanaspós-curso (comparac¸ãopor escoresmedianos, máximo:30)

•Conhecimento

-Escoregeralmediano: 17→24a

Bernaixetal.23

(2010) EstadosUnidos nãoconstaano

Regular(13/20) •12hospitais

•Grupointervenc¸ão: 9hospitais,203enfermeiras (entre297elegíveis)

•Grupocontrole: 4hospitais(com1perda), 34enfermeiras

(entre64elegíveis)

•Quase experimental

•Dezmódulosde materialautodidata, aseremestudadosde 4a6semanasantes dopós-teste

•Conhecimento: Questionário autopreenchido,com 50itens(comparac¸ão deproporc¸õesede escoresmédios)

•Conhecimento

expostoxcontrole: 64%→78%a_x61%→62% 31,9→39,2a_x30,5→31,7

AM,aleitamentomaterno;AME,aleitamentomaternoexclusivo;IHAC,IniciativaHospitalAmigodaCrianc¸a;OMS/Unicef,Organizac¸ãoMundialdaSaúde/FundodasNac¸õesUnidaspela Infância;IRA,insuficiênciarespiratóriaaguda;CICSLM,CódigoInternacionaldeComercializac¸ãodeSubstitutosdoLeiteMaterno.

444

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela3 Estudossobrearepercussãodetreinamentosdosprofissionaisdesaúdesobreaspráticashospitalares

Autor(anodepublicac¸ão), localeanoderealizac¸ão, escoredequalidade

Escoredequalidade Cenário,populac¸ãodoestudo etamanhodaamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultadosnaspráticashospitalares

Westphaletal.16

(1995) Santos/SP/Brasil 1992-1993

Regular(13/20) •8hospitaispúblicosou filantrópicos:

grupointervenc¸ão-4grupo controle-4

•12profissionaistreinados:3 porhospitalintervenc¸ão

•Ensaioclínico randomizado (randomizac¸ão doshospitais)

•Treinamento teórico-prático:curso (Wellstart-SLC)de 14dias,133horas, sendo

1/3parteprática

•CumprimentodosPassos1 a10daIHAC:

entrevistaaosgestores, profissionaisdesaúde, gestantesemães,antese 6mesesapósotreinamento

•Diferenc¸asnosescoresinstitucionaispor pareshospitalares(expostoxnãoexposto): Par1:0,6x0,9;Par2:1,6x---0,7 Par3:1,9x0,2;Par4:0,5x0,2 •Mudanc¸asinstitucionais:avanc¸o significativonosPassos1,2,10(nãoconsta p-valor)

Prasad&Costello25

(1995) Índia 1992-1993

Regular(13/20) •1hospitalpúblicodointerior •Administradoresdohospital, 8médicos,1wardsister, 9enfermeiras

•Binômiosmãe-filhodeparto normalcombebêssaudáveis (172nobaseline,195logo apósaintervenc¸ão,e101seis mesesapós)

•Tipoantes edepois(com comparac¸ãoentre expostosenão expostosseis meses pós-intervenc¸ão)

•≥5sessões individuaisouem grupocommédicos deeducac¸ãoemsaúde sobrePassos4e6

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresrelativasaos Passos4e6:

entrevistaàsmãesno domicílioduassemanasapóso parto(nobaseline,logoapós aintervenc¸ãoeseismeses pós-intervenc¸ão)

Baseline→logoapósaintervenc¸ão→ 6mesespós-intervenc¸ão

Mãesexpostasàeducac¸ãoemsaúde: 0%→100%→36%

-Passo4:AMna1ahoradevida: 3%→60%→14%

-Passo6:usodesuplementos: 96%→43%→77%

(ambosavanc¸ossignificativos,masnãoconsta p-valor)

Seismesespós-intervenc¸ão: -Passo6:usodesuplementos: 42%(dasexpostas,n=36)x97%(dasnão expostas,n=65)a

Taddeietal.26

(2000) Santos/SP 1992-1993

Regular(14/20) •8hospitaispúblicos oufilantrópicos: grupointervenc¸ão-4 grupocontrole-4

•12profissionaistreinados:3 porhospitalintervenc¸ão •Binômiosmãe-bebê:494 entre609elegíveis

(pré-treinamento)e469entre 555elegíveis

(pós-treinamento)

•Ensaioclínico randomizado (randomizac¸ão doshospitais)

•Treinamento teórico-prático:curso (Wellstart-SLCcourse)de 14dias,133horas, sendo1/3parte prática

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresquantoaosPassos 4,5e7:

entrevistaàsmãesemvisita domiciliar(umeseismeses apósoparto)

Hospital

training

in

breastfeeding

445

Tabela3 (Continuac¸ão)

Autor(anodepublicac¸ão), localeanoderealizac¸ão, escoredequalidade

Escoredequalidade Cenário,populac¸ãodoestudoe tamanhodaamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultadosnaspráticashospitalares

Cattaneo&Buzzetti19

(2001) Itália 1996-1998

Bom(16/20) •8hospitaiselegíveis Grupo1:4hospitaiscom 377treinados(entre536elegíveis) de10/1996a02/1997

Grupo2:3hospitais(1perda) com194treinados

(entre237elegíveis)de 10/1997a02/1998 •2669binômiosmãe-filho comPN>2000g, semadmissãoemUTI

•Quase

experimental(com componenteantes edepois)

•Treinamentode multiplicadoresem cursosde24h(18h+ 2haconselhamento+4 práticaclínica)que capacitaramosgrupos 1e2pelocurso de18hdaIHAC

•CumprimentodeDezPassos daIHAC:

questionárioautopreenchido pelosprofissionais(passos1e 2)entrevistaàsmãesprée pós-avaliac¸ão(Passos4a10) Baseline→

pós-capacitac¸ão

•Antes/depois--- resultadoglobal: -MédiadeobservânciadosPassos: 2,4→7,7passos(nãoconstap-valor) •Antes/depois--- grupo1egrupo2: -AMEàalta:41%→77%e23%→72%(não constap-valor)

-Passos4:AMna1ahora: 12%→22%a_e37%→60%a -Passo5:pega/posic¸ão: 67%→88%a_e77%→93%a -Passo5:ordenhamanual: 60%→75%a_e43%→72%a -Passo6:usodesuplementos: 35%→17%a_e8%→8% -Passo7:alojamentoconjunto: 72%→89%a_e36%→77%a -Passo8:livredemanda: 83%→97%a_e97%→99% -Passo9:usodemamadeira: 58%→14%a_e70%→26%a -Passo9:usodechupeta: 56%→19%a_e63%→52%a

•Menoravanc¸onosPassos1,2e10.(não constap-valor)

Durandetal.27

(2003) Franc¸a 1997-2000

Regular(11/20) •1maternidadeterciária •Todosos73profissionais dostaff.

•Binômiosmãe-bebêsem admissãoemUTI:50antes doprogramadetreinamento e50após(com71,4%detaxa deresposta)

•Tipoantes edepois

•Treinamento teórico-práticode3diassobre benefíciosemanejo daamamentac¸ão (10profissionaispor turma)de1998a2000

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresquantoaosPassos 4,5,6,7,9,10:

observac¸ãodeprontuáriosdos recém-natose

questionárioautopreenchido, entregueàsmãesnomomento daaltahospitalar

•Segundooprontuário:

-Passo4:AMna1a_{hora:7,9%→21%} -Passo6:usodesuplementos: 82%→63%

-Passo7:separac¸ãomãe-filho>4h: 52%→13%a

-Passo9:fórmulaapenasnocopinho: 0%→13,1%a

-Passo9:usodemamadeira: 82%→26%a

-AMEnaalta:14%→28% •Segundooquestionário:

-Passo5:orientaposic¸ãoparaamamentar: 41,7%→69,2%a

-Passo10:recursosparaapoiopós-alta: 8,3%→57,7%a

Labarereetal.28

(2003) Franc¸a 1997e2000

Regular(14/20) •1maternidadeterciária •Todosos73profissionais dostaff

•Binômiosmãe-bebêsem admissãoemUTI:323 (pré-treinamento)e324(pós)

•Tipoantes edepois

•Treinamento teórico-práticode3diassobre benefíciosemanejo daamamentac¸ão (10profissionaispor turma)de1998a2000

•Mudanc¸asnaspráticas hospitalaresquantoaosPassos 4,6,7e9:

observac¸ãodosprontuários maternosanteseapós treinamentodeforma retrospectivaporenfermeira nãoenvolvidanaassistência

AMEnaalta:15,8%→35,2%a -Passo4:AMna1ahoradevida: 9,2%→16,9%a

-Passo6:usodesuplementos: 77,6%→54,0%a

-Passo7:alojamentoconjunto: 56,6%→72,6%a

-Passo9:

446

de

Jesus

PC

et

al.

Tabela3 (Continuac¸ão)

Autor(anodepublicac¸ão), localeanoderealizac¸ão, escoredequalidade

Escoredequalidade Cenário,populac¸ãodoestudo etamanhodaamostra

Delineamento doestudo

Variáveldeexposic¸ão Desfechoemétodo deavaliac¸ão

Resultadosnaspráticashospitalares

Martens9

(2000) Canadá 1998

Regular(13/20) 2hospitaisdepequenoporte domeiorural

•Grupointervenc¸ão: 1hospital,15entre 24profissionaisde enfermagemelegíveis •Grupocontrole:1hospital, 16entre19profissionaisde enfermagemelegíveis •bebêsamamentados:26no hospitalintervenc¸ãoe23 nocontrole

•Quase experimental

•Treinamentode 1,5horascom enfermeirosnohorário detrabalho+tutorial opcional

•Focono conhecimentodo manejodoAMe políticadaIHAC

•AdesãoàIHACeobservância dospassos1,2,6,7,9e10 pelohospital:

questionárioautopreenchido porprofissionaisantesda intervenc¸ãoe8mesesapós. •AMEnaestadiahospitalar: consultaaprontuáriodo recém-nato(intervenc¸ão:13 prée13pós;controle:14pré e9pós)

•Segundooquestionário: hospitalintervenc¸ão:

-Passo1:normaescrita:40%→87%a_-Passo2: habilidadesnomanejodoAM:35%→60% -Passo6:nãousodesuplemento: 45%→87%a

-Passo7:alojamentoconjunto:90%→100% -Passo9:nãousodemamadeira: 30%→67%a

-Passo9:nãousodechupeta: 50%→67%

-Passo10:encorajagruposdeapoio:5%→47%a •Segundooprontuário:

expostoxnãoexposto -AdesãoàIHAC:

24,4%→31,9%a_{x20,2%→22,5%} -AMEnaestadiahospitalar: 31%→54%a_x43%→0%a Coutinhoetal.29

(2005) Pernambuco 1998(coorteanterior) e2001

Regular(13/20) •2hospitaisdoSUS •Treinadas42profissionais (90%dasparteiraseauxiliares deenfermagem)

•334binômiosmãe-filho entre364elegíveis(2001) comparadosa364(1998). Áreaurbana,partoúnico, comPN≥2500g,saudáveis

•Tipoantese depois(controle histórico)

•Treinamento teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef18horas +2horasde aconselhamento emamamentac¸ão ematerialeducativo

•CumprimentodosPassos4 a9daIHAC:

entrevistaàsmãesnas primeiras48horase10dias apósoparto.

controlehistórico→grupoexposto -Passo4:

contatopeleapele:25,8%→37,2%a ajudaAMaonascer:5,8%→6,0% -Passo5:pega/posic¸ão:9,6%→21,0%a -Passo6:AMEnas1as_48h:

21,2%→70,0%a -Passo9:usodechupeta: 47,2%→24,3%a

(outrospassos---resultadosnãoexpostos) Zakarija-Grkovi´cetal.30

(2012) Croácia 2008-2010

Bom(16/20) •1hospitalterciário •Treinados80%dos 271profissionaisdostaff. •Binômiosmãe-filho(388 pré-treinamentoe385pós) comPN>2500g,sem admissãoemUTI,partos únicos(entrevistadas94,2% daselegíveis)

•Tipoantes edepois

•Treinamento teórico-prático:curso IHAC-WHO/Unicef20horas: umaturmaemmaio de2008eoutraem fevereirode2009

•CumprimentodosPassos3 a9daIHAC:

observac¸ãodeprontuáriodo recém-nato;entrevistaàs mãespréepós-treinamento.

•Segundooprontuário: -AMEàs48h:6,0%→11,7%a •Segundoasentrevistas:

-Passo3:orientadasobrealimentac¸ãoinfantil: 10,8%→9,9%

-Passo4:seguroubebêno1◦_contato

por>60min:0,8%→3,2%a

-Passo4:bebêsugouno1◦_{contato:8,6%→4,2%}

-Passo5:ajudacompega/posic¸ão:70,3%→69,0% -Passo5:mostraramordenhamanual:44,1%→ 44,8%

-Passo6:usodesuplementos:81,1%→79,4% -Passo7:alojamentoconjunto:

0,3%→5,1%a

-Passo8:ofertaemlivredemanda: 21,1→29,3%a

-Passo8:durac¸ãoemlivredemanda:17,5%→ 28,6%a

-Passo9:usodemamadeira:79,0%→77,8% -Passo9:usodechupeta:0,3%→0%

Hospitaltraininginbreastfeeding 447

Medline 116 resultados

Lilacs 43 resultados Scopus

117 resultados

276 artigos

203 artigos

73 artigos duplicados entre as bases de dados

166 artigos excluídos após leitura de título/resumo, por não atenderem aos critérios de seleção

37 resumos selecionados para leitura integral do texto

Artigos excluídos:

- Escore abaixo de 10 na avaliação da qualidade (1) - Estudos qualitativos (2)

- Outros desfechos, como início e duração de AM e AME (7) - Estudos sem intervenção acoplada (9)

- Relato de experiência / editorial (4)

- População do estudo: estudantes/profissionais da rede básica (3)

Artigos incluídos identificados pelas referências bibliográficas (6)

17 artigos incluídos na revisão

Figura1 Fluxogramadebuscaeselec¸ãodosartigosnarevisãosistemáticasobrearepercussãodacapacitac¸ãoemaleitamento maternosobreoconhecimentoe/oupráticadosprofissionaisdesaúde.

discriminou os ganhos nas habilidades de ouvir e apreen-dere construirconfianc¸a edarapoio7 _{e outroapresentou}

osavanc¸osalcanc¸ados pormeiodeescoresmédios.24 _Três

estudostiveramcomodesfechoaspráticasprofissionais9,20,21

e foram observadosganhos apenas em parte das práticas

(tabela 2).Nove estudos9,16,19,25---30 _{avaliaram asmudanc¸as}

nas práticas hospitalares e obtiveram avanc¸os na maioria delas(tabela3).

Quantoaosresultadosdacapacitac¸ãosobreasmudanc¸as hospitalares relativas aos Dez Passos,14 _{objeto de nove}

estudos, o Passo 3 foi o menos avaliado, por apenas duas investigac¸ões, com efeito nulo.16,30 _{Os Passos 1, 2}

e 8 também foram pouco investigados, por apenas três estudos,9,16,19_{foramalcanc¸adasmudanc¸aspositivasem2/3}

das intervenc¸ões para os Passos 1 e 8 e em 1/3 para o Passo2.OPasso10,avaliadoemquatrointervenc¸ões,9,16,19,27

obteve avanc¸o em três. O Passo 5, avaliado em seis estudos,16,19,27,29,30 _{alcanc¸ou mudanc¸as positivas em dois}

terc¸osdasintervenc¸ões.Acapacitac¸ãogerouefeitopositivo em cinco das sete intervenc¸ões que avaliaram os

Pas-sos 79,16,19,26---28,30 _{e 9.}9,16,19,27---30 _{Os Passos 4}16,19,20,25,27---30 _e

69,16,19,25,27---30_{foramosmaisavaliados,poroitoestudoscada,}

foramalcanc¸adasmudanc¸as favoráveisem75%(Passo4)e 62,5%(Passo6)dasintervenc¸ões(tabela3).

Discussão

Osestudosabrangidos poresta revisão mostraramefeitos positivosdascapacitac¸õessobreosdesfechosinvestigados:

conhecimento,habilidadesepráticasprofissionaise hospi-talares.

Asinvestigac¸õesforamconduzidasemcontextos diferen-tes,englobarampaísesdesenvolvidoseemdesenvolvimento decincocontinentes(América,Europa, África, Ásia, Oce-ania). Essa diversidade parece indicar que em cenários diversososcursosempregadosforamaomenosparcialmente efetivos,apesardasdiferenc¸aseconômicas,étnicase cul-turais.

Todasasmodalidadesdecapacitac¸ãoempregadas, inde-pendentementedomodelo, dacargahoráriae dopúblico alvo,alcanc¸aramincrementonosconhecimentosenas habi-lidadesdosprofissionaisdesaúdeemaleitamentomaterno, nãofoisidoobservadoefeitodose-respostanestarevisão sis-temáticaentreaquantidadedehoras-aulaeoefeitoobtido. Tambémforamencontradosbenefícios sobrepráticas pro-fissionaise hospitalares;noentanto, asintervenc¸õesnem semprealcanc¸aram mudanc¸as noconjunto dosDez Passos paraoSucessodoAleitamentoMaterno.

OsPassos 1,2,3,8 e10 foramosmenosinvestigados. Dentreeles,osPassos2(treinartodaequipedesaúde)e3 (informargestantes)apresentarammenosresultados positi-vos.Possivelmente,omenordesempenhonoPasso2sedeve acapacitac¸õesquenãoatingiramtodasascategorias pro-fissionais,além darotatividadede pessoal,que prejudica amanutenc¸ãodaequipecapacitada.34 _{QuantoaoPasso3,}

448 deJesusPCetal.

Vale ressaltar a importância das orientac¸ões às gestantes sobreosbenefícioseomanejodaamamentac¸ão,poiséna gestac¸ãoqueamaiorpartedasmulheresdefinesuaintenc¸ão deamamentar,36_{oqueinfluenciaoinícioeadurac¸ãodo}

alei-tamentomaterno.37_{Emestudoquereavaliounacionalmente}

ocumprimentodosDezPassosnos167HACbrasileiros cre-denciadosentre1992 e2000, Araújo&Schmitz10 _também

encontraramumamenoradesãoaosPassos2e3.

Os Passos 1 (norma escrita) e 8 (estímulo à livre demanda)obtiveram resultadopositivoemdoisterc¸osdas intervenc¸ões. Isso indica que as capacitac¸ões podem ser úteisparaaexplicitac¸ãodapolíticadealeitamentomaterno dainstituic¸ãoe parao estímuloà amamentac¸ão soblivre demanda.NoBrasil,emSãoPaulo38_{enoRiodeJaneiro,}35_foi

observadapoucarestric¸ãoaointervalolivreentreas mama-dasemhospitaispúblicoseprivados,oquemostraumaboa adesãoaesteprocedimento.

Ascapacitac¸õessemostraramefetivastambémem pro-movermelhoriasnapráticadoPasso10(apoiopós-alta)em três quartos das intervenc¸ões, resultado relevante, dado asdificuldadesobservadasnocumprimentodessepassoem diferentescenáriosbrasileiros.29,35

OsPassos4,5,6,7e9,decaráterbasicamente hospita-lar,forammaisinvestigadoseascapacitac¸õesempreendidas apresentaramefeitos positivosnamaioriadosestudos.Em relac¸ãoaoPasso4(ajudaàamamentac¸ãoapósoparto),uma dasgrandes barreirasà amamentac¸ão ao nascimentotem sidoo parto por cesariana,39 _{em franca ascensão no}

con-textobrasileiro.40 _{Éimportante queosprofissionaissejam}

capacitados aestimular ocontato pele a pelee a succ¸ão precocemesmo em bebêsnascidospor essa via departo. Quanto ao Passo 5 (manejo do aleitamento materno), o manejo adequado da amamentac¸ão depende não só de capacitac¸ão teórica, mas também da aquisic¸ão de habi-lidades pelo profissional de saúde que assiste às mães. Amaiorpartedascapacitac¸õesestudadasnestarevisãofoi teórico-prática, o que podeter contribuído para o resul-tadopositivoalcanc¸adopor75%dasintervenc¸ões.Avanc¸os em 62,5% das intervenc¸ões quanto ao Passo 6 (não ofer-tar alimento ou bebida além do leite materno) sugerem que, apesar do seu difícil cumprimento devido às pres-sões do marketing das indústrias de fórmulas infantis, as rotinashospitalarestêmavanc¸adobastante.10,35,41_Os

resul-tados positivos observados em mais de 70% dos estudos queinvestigaramoPasso7(estabelecimentodealojamento conjunto)indicam evoluc¸ãona estruturae rotinados hos-pitais,poisoalojamentoconjuntonãodependeapenasda capacitac¸ãoprofissional.26 _{Quanto ao Passo 9 (nãousode}

bicos),ousodechupetasemamadeiraspodeprejudicara dinâmica adequadade succ¸ão daregião mamilo-areolar e reduzirafrequênciadasmamadas.Éextremamente bené-ficaareduc¸ão observadanousodesses artefatos também emmaisde70%dosestudosqueoinvestigaram.

Estudo feito nos Estados Unidos42 _{mostrou que os}

Pas-sos4,6e9estiveramassociadosaumamaiordurac¸ão do aleitamentomaternoequeasmãesexpostasapelomenos seispráticashospitalarespreconizadaspelaIHAC apresen-taram 13 vezes mais chance de manter o aleitamento materno,comparadascomasmãesquenãotiveramcontato comqualquerdaspráticas.Esseefeitodose-resposta obser-vadosinalizaaimportânciadeascapacitac¸õesteremcomo

público-alvo os profissionais de saúde das várias catego-riasprofissionaiseatuantesnosdiversossetoresenvolvidos na assistência a gestantes, mães e bebês, para que as práticas hospitalares se transformem em conjunto e pro-duzamumefeitosinérgicosobreadurac¸ãodoaleitamento materno.

Noquese refere àslimitac¸õesencontradasnesta revi-sãosistemática,destacam-seasdiferenc¸asdascapacitac¸ões empregadasnosdiferentesestudosquantoàdurac¸ão, moda-lidadeeaopúblicoalvo,oquedificultaaidentificac¸ãodos métodos, da carga horáriae dos conteúdos mais efetivos em gerarmudanc¸as nos conhecimentos,nas habilidadese naspráticasprofissionaisehospitalares.Aausênciadeum métododeanálisehomogêneo entreosestudos,que faci-litaria a comparac¸ão entre osseus resultados, contribuiu parainviabilizarocálculodemedidassumáriopor metaná-lise.

Outralimitac¸ãoencontradafoiaausênciadeummétodo de análise homogêneo entre os estudos,que facilitaria a comparac¸ãoentreosseusresultados.Osestudos apresen-taramdesenhosepidemiológicosdiferenteseaausênciade estudosexperimentaissinalizaummaiorriscodeviésede variáveisdeconfusãonãocontroladas.Aavaliac¸ãodos arti-gos por meio do escore de qualidade mostrou qualidade regular na maioria dos artigos, masapenas três apresen-taram boa validade interna. A coleta de dados de forma retrospectiva (peloprontuário) tambémfoiumfator limi-tante emalgunsestudos,27,28 _{pelapossibilidadedeviésde}

informac¸ãodecorrentedeerroouausêncianoregistrodos dados.Amaiorpartedosartigostambémnãoreferiua repre-sentatividadedaamostraescolhidaesubmetidaàavaliac¸ão. A maioria apresentou resultados mal sumarizados e des-critos,o quedificultoua interpretac¸ãoe uniformidadena apresentac¸ãoderesultados.

O breve lapso de tempo entre as intervenc¸ões e as avaliac¸ões empregadas na maior parte dos estudos não permitiuobservarseasmudanc¸as nosconhecimentos,nas habilidadesepráticasprofissionaisehospitalaressão capa-zes de perdurar longo prazo após as intervenc¸ões.21,30

Fatorescomoarotatividadedepessoalemudanc¸aspolíticas poderiam interferir no resultado de avaliac¸ões conduzi-dasemintervalosdetempopós-treinamentomaiores.Para a manutenc¸ãoda repercussãodessas capacitac¸ões, faz-se necessáriaaaplicac¸ãodetreinamentosperiódicos.7

Informac¸ões sobre o contexto das intervenc¸ões, sobre os dados disponíveis para avaliac¸ão e sobre a relac¸ão custo-benefíciodascapacitac¸õesempregadasforampouco exploradas ou ausentes, o que reduz a possibilidade de reproduc¸ãodepesquisasnosmesmosmoldesdasfeitasem outroscenários.Essasinformac¸õespoderiamserdegrande valia para gestores de unidades de saúde e para futuros estudos.

Adespeito dessaslimitac¸ões,osresultadosdapresente revisão permitem concluir que a capacitac¸ão dos profis-sionais de saúde na promoc¸ão do aleitamento materno produz melhorias nos conhecimentos, nas habilidades e práticas, mesmo em treinamentos não normatizados pela OMS/Unicef.

Hospitaltraininginbreastfeeding 449

capacitac¸ãoprofissional,mastambémdoapoio administra-tivodagestãoparamudanc¸asinstitucionais.21

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.WorldHealthOrganization.Theoptimaldurationofexclusive breastfeeding:results ofa WHO systematic review.Geneva: WHO;2001.

2.MinistériodaSaúde.Saúdedacrianc¸a:nutric¸ãoinfantil: aleita-mentomaternoealimentac¸ãocomplementar(SérieA.Normas eManuaisTécnicos)(CadernosdeAtenc¸ãoBásica,n.23).1a_ed.

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