Maria Gabriela Curubeto Godoy
Doutora em Saúde Coletiva. Médica Psiquiatra da Secretaria Mu-nicipal de Saúde de Fortaleza. Vice-presidente do Movimento de Saúde Mental Comunitária do Bom Jardim.
Endereço: Rua Venâncio Aires, 763/02, Cidade Baixa, CEP 90040-193, Porto Alegre, RS, Brasil.
E-mail: mgc.godoy@gmail.com
Ana Paula Fernandes Viana
Pedagoga, especialista em Terapia Familiar. Ex-coordenadora do CAPS Comunitário do Bom Jardim, coordenadora da Terapia Comunitária do Movimento de Saúde Mental Comunitária do Bom Jardim.
Endereço: Rua Jose Aristóteles Gondim, 588, Bonsucesso, CEP 60545-370, Fortaleza, CE, Brasil.
E-mail: apaula_02@hotmail.com
Kamilla Angélica G. de Vasconcelos
Farmacêutica do CAPS do Bom Jardim. Coordenadora do Projeto de Farmácia Viva do CAPS do Bom Jardim.
Endereço: Rua Bom Jesus, 940, Parque Santo Amaro, CEP 60540-260, Fortaleza, CE, Brasil.
E-mail: kamillaangelica@hotmail.com
Otorino Bonvini
Doutorando em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará pelo Programa de Pós-graduação em Associação Ampla de IFES UECE/UFC. Presidente do Movimento de Saúde Mental Comunitária do Bom Jardim.
Endereço Rua Fernando Augusto, 609, Parque Santo Amaro, CEP 60540-260, Fortaleza, CE, Brasil.
E-mail: rino@secrel.com.br
1 Este artigo foi baseado no trabalho apresentado à 3a edição do
Prêmio Sérgio Arouca de Gestão Participativa da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, 2008, tendo recebido menção honrosa como “Trabalhos Acadêmicos”.
O Compartilhamento do Cuidado em Saúde
Mental: uma experiência de cogestão de um
centro de atenção psicossocial em Fortaleza,
CE, apoiada em abordagens psicossociais
1
The Partnership in the Mental Health Care: an experience
in psicossocial approaches and in the co-management of a
mental health community service in Fortaleza/CE
Resumo
con-vergência entre uma concepção de trabalho comuni-tário e a lógica burocrático-normativa sobre a qual geralmente se sustenta a atuação de instituições estatais de saúde.
Palavras-chave: Atenção Psicossocial; Saúde men-tal; Promoção da Saúde; Cuidado em Saúde Mental baseado na Comunidade.
Abstract
This is the report of the partnership experience be-tween a nongovernmental organization that works with Mental Health and the Health Municipal Com-mission of Fortaleza/Ceará. This partnership has ex-panded several psychosocial actions as Community Therapy, Biodance, Self-Esteem Groups, courses of arts/music, massotherapy, herbal medicine therapy and other integrative practices. The co-management of a Psychosocial Center has also been articulated. This paper describes the trajectory of the nongo-vernmental organization, describes some of the activities offered to the population and analyses the possibilities, difficulties and challenges of the partnership that has been essayed.
Introdução
Este texto apresenta a experiência de parceria entre uma entidade do terceiro setor, o Movimento de Saú-de Mental Comunitária do Bom Jardim (MSMCBJ) e a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Essa parceria vigora desde 2005, ano em que assumiu uma nova gestão municipal que ampliou a cobertura de diversos serviços e ações de saúde e criou uma rede de atenção em Saúde Mental da qual faz parte o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Comuni-tário do Bom Jardim, assumido em cogestão com o MSMCBJ.
Segundo estimativas do IBGE para o ano de 2009, Fortaleza tem uma população de cerca de 2.505.552 habitantes, sendo a quinta maior capital do Brasil, a terceira cidade mais influente do País e também o mais importante centro industrial e comercial do Nordeste. Contudo, até 2005, o município não tinha uma rede de saúde estruturada e apresentava uma cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) abrangendo apenas entre 12 a 15% da população, além de contar com apenas 3 CAPS para todo o município.
Desde 2005, houve uma expansão da ESF, que atingiu cerca de 45% de cobertura no município, e foi criada uma rede de atenção em saúde mental que atualmente conta com 14 CAPS (6 CAPS tipo II, 6 Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD) e 2 Centro de Atenção Psicossocial Infan-til (CAPSi), 1 Residência Terapêutica, 14 leitos em Unidade de Desintoxicação e diversas outras ações na interface da arte, cultura e saúde mental.
A atual gestão municipal manteve o processo de descentralização implementado desde a reforma administrativa de 1997, que subdividiu o município em seis distritos (Regionais) com relativa autonomia administrativa e a responsabilidade de articular regionalmente as ações intersetoriais vinculadas a políticas públicas estatais realizadas historica-mente de maneira fragmentada. Essa gestão tam-bém passou a priorizar propostas de participação popular vinculadas à elaboração do Orçamento Participativo (OP).
No setor saúde, o maior estímulo à participação popular deu-se através da reorganização do conselho municipal de saúde, da reativação dos conselhos
regionais e locais de saúde e da experiência vincu-lada às Cirandas da Vida, proposta que além de uma articulação intersetorial e da incorporação da arte, fundamenta-se em três eixos norteadores: promoção à vida, inclusão das práticas populares de cuidado e utilização das práticas culturais como estratégia de promoção da saúde.
Outras estratégias de valorização da participa-ção popular incluíram o reconhecimento de experi-ências comunitárias através do estabelecimento de parcerias e convênios como o que se firmou entre a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (SMS) e o MSMCBJ, em um processo de maior interlocução e inovação na relação entre o Estado e a sociedade civil, possibilitando um cuidado compartilhado da saúde.
O MSMCBJ é uma associação comunitária criada em 1995 (oficialmente, em 1998), contando, portanto, com 14 anos de existência, atuante no Grande Bom Jardim, área que engloba cerca de 130.000 habi-tantes distribuídos em 5 dos 16 bairros situados na Regional V de Fortaleza. Essa Regional é a mais populosa do município, abrangendo em torno de 600.000 habitantes. Localizada no acesso do ser-tão para a capital, grande parte da população dessa regional, historicamente, é oriunda do êxodo rural decorrente das secas no interior.
A Regional V é também a que apresenta piores indicadores sociais e sanitários, menor Índice de Desenvolvimento Humano (IDH de 0,440), menor Poder Aquisitivo Médio (Santos e col., 2008), maior notificação de homicídios e, proporcionalmente, me-nor capacidade instalada de equipamentos de saúde entre todas as regionais do município. Segundo censo realizado pela Equipe Interinstitucional de Abordagem de Rua em 2006, cerca de 70% das crianças e adolescentes que frequentam a Beira-Mar de Fortaleza, sobrevivendo da mendicância, da prostituição infantil e utilizando drogas, são oriundas do Grande Bom Jardim.
fatores relacionados à maior prevalência de transtor-nos mentais e comportamentais, sendo estes cerca de duas vezes mais comuns entre populações pobres do que ricas (OMS/OPAS, 2001).
No que se refere à Regional V de Fortaleza, que concentra problemas relacionados à pobreza e ao desemprego, diversas ações intersetoriais foram pla-nejadas no sentido de maior equidade em relação ao restante do município. No caso específico da saúde, desde 2005, houve a ampliação de leitos dos dois (2) hospitais distritais, a reforma e construção de novos Centros de Saúde da Família (CSF), e o aumento de cobertura da ESF, que passou de menos de 15% para cerca de 48% da população nos últimos quatro anos. Também foram criados dois CAPS: um CAPS AD e um CAPS tipo II para adultos - este em cogestão com o MSMCBJ, possibilitando maior acesso ao cuidado em saúde mental a uma parcela da população ante-riormente desassistida.
A parceria com o MSMCBJ envolveu a expansão de ações anteriormente já realizadas por essa en-tidade, tais como: grupos de Terapia Comunitária; sessões de Biodança; Massoterapia; Shiatsu; Reiki; Quiropraxia; Oficinas de arte, música, teatro e in-formática; a criação de duas hortas comunitárias; a implantação de uma Farmácia Viva com produção de fitoterápicos pelos usuários do CAPS; a criação de uma biblioteca comunitária; cursos profissio-nalizantes para adolescentes, jovens e adultos do bairro, incluindo usuários do CAPS; projetos lúdicos e educativos para crianças e adolescentes, visando a prevenção ao uso e tráfico de drogas; e a formação em Terapia Comunitária e Abordagem Sistêmica Co-munitária para os trabalhadores da ESF da Regional V de Fortaleza.
Trajetória Histórica, Ideário e Ações
do MSMCBJ
O MSMCBJ é uma associação comunitária que iniciou sua atuação em 1995. Entre 1996 e 1997, cerca de 30 lideranças do bairro vinculadas às Comunidades Eclesiais de Base (CEBs) e ao Movi-mento Pastoral foram convidadas a realizar uma
formação na abordagem da Terapia Comunitária e em Massoterapia. Essas formações possibilitaram novas perspectivas de atuação no bairro, sendo in-corporadas em um momento de inflexão das CEBs, que anteriormente tiveram um papel importante na luta por justiça social e pela redemocratização do País. Vivenciando certo refluxo das CEBs ao longo da década de 90, muitos de seus participantes busca-ram novas trajetórias, envolvendo-se em diferentes tipos de organizações não governamentais e nos ditos Novos Movimentos Sociais (NMS) emergen-tes no Brasil entre as décadas de 1970/80 em um momento político de transição democrática com o final da ditadura (Guimarães e col., 2001).
Foi então, a partir da herança das CEBs, que in-tegrantes dos movimentos pastorais e missionários combonianos2 criaram o MSMCBJ, que
gradualmen-te passou a aglutinar também outras pessoas que compartilhavam a perspectiva de transformação pessoal e social. Assim, inicialmente o MSMCBJ passou a utilizar a Terapia Comunitária e a Mas-soterapia como instrumentos de atuação junto à população, fortalecendo uma práxis vinculada ao acolhimento e ao cuidado de sofrimentos psicosso-ciais de diversas ordens.
Algumas afinidades observadas entre os inte-grantes do MSMCBJ com a proposta da Terapia Comunitária incluíram: o pensamento de Paulo Freire e sua valorização do saber popular, através da utilização de recursos da própria comunidade; a transculturalidade, o resgate das raízes culturais e a inclusão de outras racionalidades médicas (Luz, 1996) no processo de cuidado da saúde; a considera-ção da espiritualidade como dimensão importante da saúde referida à experiência do numinoso, que transcende a realidade cotidiana, distinguindo-se da religião, concebida como organização institucional e doutrinária de determinada forma de vivência
religiosa (Vasconcelos, 2006, p. 29); e a produção de
novas formas de subjetivação e de sociabilidade, de maneira a confrontar o acirramento contemporâneo do individualismo, da exclusão e da violência.
Outras bases teóricas da Terapia Comunitária, como a Abordagem Sistêmica, a Antropologia
tural e a Teoria da Comunicação, também contribuí-ram para a constituição da proposta do MSMCBJ. Além disso, protagonistas deste movimento comu-nitário aportaram com saberes e fazeres diversos, construindo uma perspectiva multirreferencial, fundamentada em vertentes tais como: a Psicologia da Libertação de Ignacio Martín-Baró (Martín-Baró, 1989, 1997), a Psicologia Transpessoal (Walsh e Vaughan, 1991) e uma perspectiva biocêntrica (Toro, 2005) e ecofílica3, em que as ambiências físicas do
MSMCBJ valorizam a apropriação coletiva da pai-sagem (Pronsato, 2005) e a integração com plantas e animais.
No entanto, embora a Terapia Comunitária e seus espaços de escuta tenham fundamentado a atuação inicial do MSMCBJ, aglutinando os terapeutas em torno dessa abordagem, estes passaram a perceber outras necessidades que exigiam novas ações psicos-sociais. Surgiram, assim, os grupos de autoestima que aprofundaram o trabalho com participantes da Terapia Comunitária e com mulheres vinculadas a um projeto de geração de renda de uma das comu-nidades mais pobres do bairro. Nesses grupos, con-duzidos por voluntários do MSMCBJ com formações psicoterápicas diversas, aprofundavam-se temáticas pessoais e coletivas trazidas por seus participantes, perpassadas geralmente pela internalização da
pobreza (Barreto, 2007), geradora de sentimentos
de incapacidade, abandono e baixa autoestima, dificultando a busca de alternativas e soluções nos planos individuais e coletivos, em um proces-so de reforço do estigma auto e heteroinduzido (Elias, 2000) relacionado ao fato de ser morador de uma periferia pobre, feia e violenta como a do Grande Bom Jardim.
Também relevante nos grupos de Terapia Comu-nitária, a temática das drogas e da violência apon-tava para a escassez de alternativas de lazer para crianças e adolescentes, o que gerou o Projeto Sim à Vida, visando à prevenção do envolvimento com o tráfico e com o consumo de drogas por crianças e adolescentes de 7 a 18 anos. Desde o seu surgimen-to, dezenas de crianças e adolescentes passaram por esse projeto, frequentando-o diariamente. Nele
são ofertadas atividades lúdicas, formativas e edu-cativas diárias, tais como: grupos de autoestima, de relaxamento e de consciência corporal; danças folclóricas; capoeira; resgate das raízes culturais africana e indígena, com a inclusão de um educa-dor da etnia Pitaguary; oficinas de informática e artes; jogos diversos; futebol; reforço escolar; horta comunitária; passeios e visitas à aldeia Pitaguary, dentre outras.
Esse projeto é referência para o PETI (Programa de Erradicação de Trabalho Infantil) municipal por realizar um trabalho com as famílias das crianças e adolescentes participantes. O Projeto Sim à Vida foi incluído na pesquisa sobre Experiências Exitosas de Prevenção da Violência realizado pelo CLAVES (Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli) (Gomes e col., 2006).
Todos os educadores do projeto têm formação em Terapia Comunitária e Abordagem Sistêmica Comunitária, modalidade que vem sendo desenvol-vida pelo próprio MSMCBJ, e inclui a articulação de concepções oriundas da abordagem sistêmica familiar, da Psicologia da Libertação e de práticas energético-corporais em sua formulação teórico-conceitual e em suas práticas.
À medida que os adolescentes atingiam a idade limite do projeto, surgiram novas necessidades relacionadas à inclusão universitária e ao mercado de trabalho, criando-se, assim, o espaço da Casa de Aprendizagem Ezequiel Ramin, que sedia os cur-sos profissionalizantes nas áreas de informática, secretariado, turismo, crochê e bordado e Centro de Aprendizagem do Bom Jardim, que sedia o cursinho comunitário de pré-vestibular, com professores vo-luntários. Além disso, ampliaram-se as atividades terapêuticas do MSMCBJ compostas pela Terapia Comunitária, pela massoterapia e pelos grupos de autoestima, passando a contar com grupos de Bio-dança, práticas integrativas, como Farmácia Viva e Fitoterapia, e práticas energético-corporais como Reiki, Shiatsu, Quiropraxia e Shantala.
Desde o início de sua atuação, o MSMCBJ contou também com o atendimento individual dos casos mais graves encaminhados da Terapia Comunitária
para um missionário comboniano com formação médico-psiquiátrica e em diversos momentos tam-bém houve atendimento psicológico voluntário. A regularização e a ampliação dos atendimentos mais específicos de portadores de transtornos mentais aconteceram após a implantação do CAPS do Bom Jardim, em 2005.
No campo da arte e cultura, a atuação do MS-MCBJ iniciou-se a partir de oficinas de teatro fórum, vertente inspirada no Teatro do Oprimido de Augusto Boal. Surgiu, assim, o Grupo das Marias, mulheres vinculadas a um projeto de empreendedorismo e geração de renda, que posteriormente agregou adolescentes, jovens e adultos, transformando-se no Grupo de Teatro Semearte, norteado pelas propostas do teatro de rua. O grupo Semearte atua conjuntamente com um grupo de percussão do MSMCBJ denominado “Tambores do Movimento”. Ambos realizam articulações no campo da arte e da cultura, e apresentam-se em diversos locais, incluindo as praças do bairro, em um processo de revitalização dos espaços públicos tomados pelo tráfico e pela violência.
Esses dois grupos estão vinculados ao eixo ar-tístico e cultural do MSMCBJ, cujo espaço, a Casa AME (Arte, Música e Espetáculo) sedia um Ponto de Cultura do Ministério da Cultura (MinC), ofertando cursos de teclado, piano, violão, bateria, percussão, flauta, pintura em tela e tecido, cartões orgânicos, além de abrigar a biblioteca comunitária, que possui um Ponto de Leitura do MinC e a horta comunitária mais antiga do MSMCBJ.
Atualmente o MSMCBJ conta com 13 espaços físicos no Grande Bom Jardim, onde ocorrem as diversas atividades acima descritas. Elas envolvem cerca de 120 trabalhadores voluntários e remune-rados, mais organicamente vinculados à entidade, e mais de 1.400 participantes/mês das diversas ati-vidades ofertadas. O voluntariado constitui o cerne do MSMCBJ e diversas discussões envolveram as concepções que perpassam esse tipo de trabalho.
Para além de um mero assistencialismo, uma ética do cuidado e da solidariedade (Boff, 1999) visando à transformação pessoal e social orienta
a concepção de voluntariado no MSMCBJ, em uma perspectiva de reciprocidade e circularidade do cuidado, do processo de “dar e receber”.
Essa perspectiva de “dar e receber” aproxima-se daquela apontada por Lacerda e colaboradores (2006) ao retomar o sistema de dádiva pautado na tríade do “dar-receber-retribuir” descrito por Marcel Mauss na década de 1920, ao estudar as formas de troca em algumas sociedades primitivas despro-vidas da forma-mercado e baseadas na diferença
como mantenedora das formas de sociabilidade. Ao remeter essa formulação para o âmbito do cuidado em saúde, Lacerda e colaboradores (2006) conside-ram a referida tríade como um circuito salutar em relação ao mercado, por proporcionar a circulação de bens de valor simbólico secundários aos vínculos e relações estabelecidos.
Novas formas de sociabilidade pressupõem tomar o cuidado como valor, o que diz respeito à a noção de acolhimento presente na missão do MSMCBJ. Nessa perspectiva, vigora uma noção de “circularidade do cuidado” do “dar e receber”, no qual
o acolhimento do ser humano em suas dimensões
bio-psico-sócio-espirituais é o norteador da ação. Essa perspectiva revela uma concepção ontológica de cuidado como pré-ocupação constituinte
funda-mental do existir humano, como uma abertura
originária de sentido que ilumina tudo o que
lhe vêm ao encontro, desde sempre cooriginária
ao mundo e ao outro (Ayres, 2004; Boff, 1999;
Heidegger, 2004).
A concepção de cuidado postulada no MSMCBJ incita a sua reciprocidade e circularidade e instiga novos agenciamentos ao longo do tempo, nos quais quem é cuidado pode tornar-se subsequentemente cuidador. Segundo Mariotti (2002), justamente o cuidado e a preocupação são os alicerces do
acolhi-mento. E o que no presente texto se denomina como
circularidade do cuidado para representar essa
reciprocidade, é compreendido esquematicamente por esse autor conforme segue:
Cuidar de si → Cuidar do outro → Cuidar do mundo
Novas formas de sociabilidade implicam no de-safio de cuidar de si sem deixar de cuidar do outro e do mundo, acolhendo as diferenças constitutivas das pessoas, sem desconsiderar as ambivalências, ambiguidades, contradições e conflitos que são inerentes às relações sociais.
Assim, desde sua criação, o MSMCBJ en-frentou o desafio de trabalhar com dimensões subjetivas e psicossociais no sentido de acolher indistintamente pessoas em situação de sofri-mento, oferecendo diferentes modalidades de cuidado, tomando como parte do processo de ser cuidado a possibilidade subsequente de tam-bém poder cuidar, de dar e receber, favorecendo essa circularidade do cuidado. Quem está sendo cuidado, pode, se quiser e puder, ofertar algum bem simbólico, alguma habilidade que detém, de maneira a retribuir o cuidado e permitir que este circule transmutado de distintas maneiras em um processo coletivo de transformação, o que parece distanciar-se de concepções assis-tencialistas de voluntariado e economicistas de mercado.
Essa “circularidade do cuidado” também se expressa através de encontros sistemáticos de formação, convivência e cuidado realizados entre os pares, trabalhadores voluntários e re-munerados diretamente mais envolvidos com o MSMCBJ. Isso envolve um processo de “cuidado dos cuidadores” que mantém essa “circularidade do cuidado” e dá suporte à possibilidade de con-tinuar produzindo-o e oferecendo-o.
Norteando-se por essa perspectiva de cuidado, a maioria dos integrantes mais orgânicos do MS-MCBJ oriunda do Grande Bom Jardim conseguiu dar continuidade a seus estudos frequentando o cursinho pré-vestibular comunitário, formando-se profissionalmente em diversas áreas de atua-ção e retornando ativamente à entidade. Diversos desses integrantes também realizaram pós-graduações em áreas voltadas para o cuidado, tais como Terapia Familiar Sistêmica, Biodança, Psicomotricidade e outras.
O processo vivenciado pelos integrantes mais orgânicos do MSMCBJ ao longo desses 14 anos favoreceu transformações pessoais e coletivas
que possibilitaram maior empoderamento (Vascon-celos, 2003) e protagonismo enquanto agenciadores de novas práticas psicossociais inseridas em uma perspectiva de transformação da realidade local e social. Diversos desses integrantes estão envolvidos em diferentes ações políticas como o Movimento Pastoral, o Orçamento Participativo, os conselhos locais e regional de saúde, o Fórum de Combate à Exploração de Crianças e Adolescentes e outros espaços de atuação.
A ação em outras redes de entidades e fóruns como a ANEPS (Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde), a ABRASME (Associação Brasileira de Saúde Mental), e o Fórum Social Mundial também caracterizam a atuação do MSMCBJ. A articulação com instituições de ensino que utilizam os espaços e atividades do MSMCBJ como campo de estágio também acontecem através do NUCOM (Núcleo de Psicologia Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFC)) e o próprio MS-MCBJ é projeto de extensão da Faculdade de Medicina da UFC, via disciplina de Psiquiatria, contribuindo com a propagação de concepções multirreferenciais na formação de novos profissionais de saúde.
Por outro lado, a discussão de inclusão efetuada no MSMCBJ propicia releituras sobre a questão da criminalidade e da violência, o que levou a entidade a manter parcerias com o Fórum Clóvis Bevilacqua através da Vara de Execução de Penas Alternativas e o Juizado de Menores através da Pastoral do Menor. Desse modo, o MSMCBJ é uma das entidades que re-cebe adolescentes, jovens e adultos que vivenciaram situações de infração, ofertando suas atividades de cuidado e espaços para o cumprimento de penas alternativas.
A Parceria com a Secretaria
Municipal de Saúde e a Cogestão
do CAPS
A abertura do CAPS e a parceria com a SMS repre-sentaram a primeira experiência de articulação do MSMCBJ com o setor público estatal de saúde. Essa parceria, firmada em convênio aprovado pelo Conse-lho Municipal de Saúde, estabeleceu repasse regular de recursos do município para a expansão de ações como a Tera´-pia Comunitária, para realização dos Grupos de autoestima, a Biodança, a Massoterapia, a Farmácia Viva, as Hortas comunitárias e a formação de trabalhadores da rede de saúde.
Em contrapartida, o MSMCBJ ofertou um espa-ço que sedia o CAPS Comunitário do Bom Jardim, disponibilizou transporte, contratou alguns tra-balhadores de nível médio da própria comunidade para o CAPS e custeia a manutenção dos materiais de consumo e a alimentação do CAPS. A entidade também ofertou vagas para a Massoterapia, Reiki e Biodança para os trabalhadores de saúde da rede. Além disso, todas as atividades realizadas pelo MS-MCBJ reservam vagas para os usuários do CAPS, o que vem possibilitando um exercício de integração destes com o restante da população atendida.
A criação de um CAPS no Grande Bom Jardim foi considerada uma conquista importante por parte de moradores e integrantes do MSMCBJ, uma espécie de reconhecimento da rede psicossocial já existente e também um novo desafio na construção da integralidade em saúde. Segundo Alves (2001), a integralidade em saúde mental tem como com-ponentes indissociáveis a intersetorialidade e a diversificação de ações ofertadas. Nesse sentido, a integralidade não se limita, portanto, à assistência específica de portadores de transtornos mentais, mas exige uma articulação mais ampla de maneira a atender diversas necessidades no campo da atenção psicossocial.
Principais resultados da parceria entre o MSMCBJ e a SMS
Entre os resultados observados a partir da parceria entre a Secretaria Municipal de Saúde e o MSMCBJ pode-se citar:
1) A integração de usuários do CAPS em diversas
atividades do MSMCBJ oferecidas para a população, com a participação deles em oficinas de arte, horta comunitária, farmácia viva, cursinho pré-vestibular, cursos profissionalizantes, para além das atividades terapêuticas específicas do próprio CAPS. Essa in-tegração possibilita uma atuação que não se limita às dimensões técnico-assistenciais, mas inclui dimensões socioculturais da Reforma Psiquiátrica (Amarante, 1998);
2) A grande diversificação das ações do MSMCBJ associadas às do CAPS possibilita avanços na cons-trução territorial da integralidade em saúde mental no Grande Bom Jardim e na Regional V;
3) A expansão das atividades de Terapia Comunitária e de Massoterapia possibilitou a criação de 23 gru-pos de Terapia Comunitária vinculados aos Centros de Saúde da Família, incluindo a formação de traba-lhadores do CAPS e da ESF (Estratégia Saúde da Fa-mília) nessa abordagem através do polo de formação do MSMCBJ. O público atendido tem atingido entre 500 a 1.000 pessoas por semana, perfazendo entre 24.000 a 48.000 atendimentos anualmente. Além disso, as outras atividades ofertadas pelo MSMCBJ constituem uma base de apoio para questões que não são solucionáveis no âmbito da atenção básica e da Terapia Comunitária;
4) O número de Grupos de Autoestima cresceu, sendo seis grupos com públicos-alvo específicos de crianças, adolescentes e adultos, propiciando aos seus integrantes o envolvimento com processos de transformação pessoal e coletiva;
5) A organização de Mostras Culturais e das Feiras de Talentos, envolvendo usuários do MSMCBJ e do CAPS, ocorre em uma das ruas do bairro, incluindo a população. Nesses eventos, ocorre uma atuação compartilhada na organização das equipes de traba-lho e a apresentação de talentos musicais, de teatro e de dança, além da exposição e venda de refeições e produções artísticas para a população;
6) A ampliação de oferta de massoterapia e o enca-minhamento de usuários do CAPS e das ESF para essa modalidade terapêutica. O público atendido atinge cerca de 264 pessoas ao mês e 2.740 pessoas ao ano;
a renovação dos instrumentos musicais (violões, teclados, flautas);
8) A oferta de atividades em novos espaços, totali-zando 13 espaços próprios e 23 locais distribuídos no território da Regional V, em parceria com asso-ciações, igrejas, centros de saúde, escolas, CRAS e outros;
9) A melhoria da ambiência física de diversos espaços do MSMCBJ, considerada importante no processo de cuidado do MSMCBJ, sendo também uma diretriz relevante na Política Nacional de Hu-manização (PNH) (Brasil, 2004);
10) A provocação de mudanças no processo de traba-lho da equipe do CAPS, tentando negociar sua maior inserção territorial;
11) O estímulo à participação dos usuários do CAPS através da organização de assembleias entre eles.
Possibilidades e desafios vivenciados na parceria entre o MSMCBJ e a SMS
A aproximação de uma experiência como a do MSMCBJ com um serviço público oficial como o CAPS estimulou novas possibilidades em relação à construção da integralidade como um modo de organizar as práticas (Mattos, 2001) neste caso, em saúde mental. Entretanto, esse processo também tem apresentado alguns desafios, relativos a diver-sas questões. Entre elas uma primeira, relacionada à possibilidade de integrar diferentes concepções embasadas em racionalidades e visões de mundo distintas.
Esta se desdobra em certos tensionamentos entre uma perspectiva mais comunitária, vivenciada por integrantes do MSMCBJ e certa predominância de uma racionalidade instrumental, vinculada a sabe-res e podesabe-res tradicionalmente ancorados em um modelo biomédico que muitos CAPS têm dificulda-des para superar, dificultando a existência de maior diálogo entre trabalhadores de saúde e a população e uma atuação territorial.
Este talvez seja um dos possíveis aspectos que circunscreve a atuação de alguns dos dispositivos do CAPS em uma perspectiva mais assistencial “in-traequipe” (Nunes, 2008), o que por vezes dificulta a construção de alternativas para a efetivação da integralidade em saúde mental. Essa questão
tam-bém se expressou em certa resistência de alguns trabalhadores do CAPS em implicar-se em uma atu-ação para além da assistência individual ou grupal “intraCAPS”, o que gerou alguns tensionamentos com a perspectiva vigente entre os integrantes do MSMCBJ.
Outro desafio observado relacionou-se ao fato de ter que lidar com as distintas lógicas vigentes em organizações estatais e organizações civis. Assim, a coordenação do CAPS, ligada ao MSMCBJ, inicial-mente foi confrontada com sua inexperiência em gestão pública estatal, apresentando dificuldades em lidar com algumas das características tradicio-nais do serviço público brasileiro, como o burocra-tismo, o protecionismo e o corporativismo (Carbone, 2000). A isso agregaram-se as dificuldades em lidar com relações de poder hierárquicas e tradicionais nos serviços de saúde por parte de uma entidade como o MSMCBJ, que se tem caracterizado por uma gestão compartilhada e por relações de poder mais horizontalizadas em sua experiência de atuação comunitária.
No decorrer dessa experiência de parceria e cogestão entre o MSMCBJ e o CAPS, foi sendo cons-truída certa sustentabilidade técnica e política do processo, através do protagonismo do MSMCBJ mais do que o próprio CAPS. Diversas instâncias foram articuladas, tais como: a coordenação regional de saúde mental; a direção executiva da regional; ini-ciativas do setor saúde como as Cirandas da Vida e as novas equipes de ESF; ações vinculadas a setores da gestão no território como os projetos de habitação popular, as Raízes da Cidadania e os CRAS (Centros de Referência de Assistência Social).
Outro desafio mais específico colocado para o MSMCBJ com a parceria junto à SMS foi a neces-sidade de maior profissionalização de sua gestão e os riscos de passar a pautar-se por um processo de institucionalização orientado predominantemente por uma racionalidade instrumental. Esses riscos foram debatidos e a entidade optou por um processo de planejamento estratégico vivencial continuado, trabalhando dimensões pessoais de seus integrantes associadas às dimensões institucionais e criando uma espécie de colegiado gestor com representação das coordenações dos diferentes projetos.
orga-nização verticalizada e uma atuação mais espontâ-nea para uma organização circular e uma ação mais planejada e profissional, agregando trabalhadores remunerados à sua atuação predominantemente baseada no voluntariado. O cuidado com o processo de planejamento e reorganização da gestão, que levou à maior profissionalização do MSMCBJ, não ocasionou confusão com os valores norteadores da entidade e de seus integrantes. Ao contrário, a experiência de planejamento e gestão do MSMCBJ possibilitou a emergência de novos agenciamentos que deram suporte a um maior protagonismo de seus integrantes.
Por outro lado, a nova proposta de gestão do MS-MCBJ exigiu a constituição de um espaço coletivo semelhante àquele proposto por Campos (2000), que agrega o colegiado gestor semanalmente. Cada pro-jeto também mantém seus espaços coletivos de en-contro e discussão. Algumas características desses espaços coletivos incluem a dimensão do cuidado, considerado como aspecto identitário do MSMCBJ, que se expressa nos rituais de acolhimento inicial, lanche e encerramento das reuniões.
Embora o processo de gestão participativa tenha proporcionado um amadurecimento do MSMCBJ, as tentativas de estimular um processo de gestão seme-lhante apresentaram dificuldades no CAPS, visto as reservas e resistências de alguns trabalhadores em implicar-se em maior participação, optando por ve-zes em delegar maior responsabilidade à coordena-ção do serviço. Além disso, o CAPS também apresen-tou dificuldades na constituição de espaços coletivos extrainstitucionais, havendo maior envolvimento e tensionamento de integrantes do MSMCBJ para a efetivação das assembleias de usuários do que de alguns trabalhadores do próprio CAPS.
Os desafios acima apresentados vêm sendo to-mados como possibilidades de novos agenciamentos no processo de parceria em curso entre MSMCBJ e SMS. Contudo, um ponto crucial da experiência de cogestão em questão, construída a partir da atuação e articulação política do MSMCBJ, envolve sua gran-de gran-dependência da vontagran-de política gran-de atores mais diretamente envolvidos na gestão pública estatal, sendo este um campo de incertezas em relação à con-tinuidade de processos de cogestão como o relatado com as mudanças de gestão municipal.
A atual experiência vem ocorrendo em uma gestão aberta a inovações e perspectivas participa-tivas, sem interesse em instrumentalizar espaços da esfera pública em torno de propostas políticas corporativas ou personalistas. Isso tem possibilita-do a preservação da autonomia possibilita-do MSMCBJ, em um processo de confiança e compromisso recíprocos por parte da gestão municipal de saúde e do MSMCBJ com o cuidado e a atenção às necessidades psicos-sociais da população.
Por outro lado, uma questão que se coloca é a possibilidade de multiplicação de ações como as propostas pelo MSMCBJ em outros territórios e por outras pessoas e entidades, de maneira a fomentar a ampliação de abordagens psicossociais, levando-se em conta as especificidades e singularidades de cada local. Apesar da experiência do MSMCBJ estar relacionada aos seus atores e à sua história, cons-truída junto aos movimentos populares, algumas propostas, como o Projeto Sim à Vida e a Abordagem Sistêmica Comunitária vem sendo propagadas em comunidades como a aldeia dos índios Pitaguary de Maracanaú.
Considerando a existência de diversos movi-mentos e experiências populares no município de Fortaleza, tem sido realizado um intercâmbio de saberes e fazeres através da Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde (ANEPS) e das Cirandas da Vida que têm possibilitado a propagação de diversas tecnologias utilizadas no MSMCBJ e em outros movimentos populares. A isso também se agregou a criação de um eixo formador do MSMCBJ, que oferta cursos de Terapia Comunitária, Abordagem Sistêmica Comu-nitária e presta assessoria a projetos interessados em utilizar tecnologias psicossociais que vêm sendo experimentadas pela referida entidade.
Conclusão
e contradições. O aproveitamento da experiência comunitária do MSMCBJ inclui a necessidade de maior compartilhamento de poder dos trabalhadores de saúde mental e a necessidade de tomar, de fato, a existência-sofrimento das pessoas como objeto de intervenção do próprio CAPS.
A experiência aqui descrita reforça a ideia de que o processo de desinstitucionalização da loucura não se consolidará apenas criando fronteiras mais alar-gadas, através de dispositivos menos excludentes e mais permeáveis. Esse processo exige a diluição de tais fronteiras, permitindo novos atravessamentos, deslocando territórios concretos e subjetivos no sentido de construir alternativas de acolhimento para os diferentes tipos de sofrimento engendrados em uma sociedade marcada por várias formas de exclusão.
Trata-se, assim, de enfrentar o desafio de conti-nuar questionando a instituição histórica da lou-cura concebida como desrazão e seus dispositivos asilares pautados na exclusão, atualizando a crítica e a ação transformadora sobre outros modos de ex-clusão vigentes, constituindo alternativas a partir de novos modos de viver, novas possibilidades de grupalidade e de sociabilidade pautadas por uma ética baseada no cuidado e na possibilidade de ex-pressão da alteridade.
Essa perspectiva implica na produção de aborda-gens psicossociais situadas na interface de fenôme-nos psicológicos, sociais, biológicos e ambientais, ancoradas em uma perspectiva democrático-popular e crítica que possibilite maior protagonismo da população e a emergência de novas práticas sociais visando à efetivação do direito à saúde como parte dos direitos sociais e humanos.
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