RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame dos pa-cientes sob ventilação mecânica (VM) é uma das etapas críticas da assistência ventilatória em terapia intensiva. Existem vários critérios para a retirada dos pacientes de prótese respiratória. O objetivo deste trabalho foi avaliar se existe um grupo de parâmetros que podem predizer os pacientes que irão desmamar com sucesso da ventilação mecânica.
MÉTODO: Sessenta pacientes foram estudados de forma prospectiva em 24 meses; todos se encontra-vam em VM por tempo ≥ 48 horas. Foram monitorados os parâmetros mecânicos especíicos para o desma-me, os dados clínicos, os valores gasométricos e os resultados laboratoriais. Os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e de insucesso, para as análises comparativas. Pela curva ROC observou-se o melhor ponto de corte para as variáveis numéricas avaliadas para o sucesso do desmame.
Avaliação do Sucesso do Desmame da Ventilação Mecânica*
Assessment of Success in Weaning from Mechanical Ventilation
Edna Estelita Costa Freitas1, Cid Marcos Nascimento David2
1. Mestre em Clínica Médica (Terapia Intensiva). Médica do Centro de Tratamento Intensivo (CTI) do HUCFF da UFRJ. Coordenadora do Grupo de Ventilação Mecânica do CTI do HUCFF. Médica Espe-cialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (TE-AMIB).
2. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRJ. Doutor em Ciências Médicas. Chefe do CTI do HUCFF. Presidente do Fundo Brasileiro de Educação e Pesquisa em Medicina Intensiva – FUNDO AMIB. TE-AMIB.
*Recebido da Pós-Graduação de Terapia Intensiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) do Hospital Universitário Clemen-tino Fraga Filho (HUCFF).
• Tese de dissertação do mestrado defendida em 15 de janeiro de 2004.
Apresentado em 19 de junho de 2006
Aceito para publicação em 12 de dezembro de 2006
Endereço para correspondência:
Rua Brigadeiro Trompowski s/nº - 13º Andar-CTI – Ilha do Fundão. 21945-560 Rio de Janeiro, RJ
Fone: (21) 2562-2524 - 2562-2496 Fax: 2562-2524. E-mail: estelita@iis.com.br
©Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2006
RESULTADOS: Na análise de regressão logística rea-lizada para avaliar a inluência simultânea de todos os fatores: VM ≤ 8 dias, APACHE II ≤ 16 e Pimáx (pressão inspiratória máxima) > (–) 20 cmH2O foram estatistica-mente signiicativos para predizer o sucesso ao des-mame, nessa ordem de capacidade explicativa. CONCLUSÕES: Os índices avaliados foram adequa-dos na determinação do sucesso do desmame des-ses pacientes em ventilação mecânica. O APACHE II por ocasião da internação constituiu indicador de gravidade e permitiu maior vigilância do paciente. Monitoração do tempo de VM, a otimização do trata-mento no sentido de acelerar o processo de desma-me são condutas que visam não só o seu sucesso, mas interferem na evolução e no tempo de internação hospitalar.
Unitermos: Desmame ventilatório, ventilação mecânica.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The weaning of patients under mechanical ventilation (MV) is one of the critical stages of respiratory assistance in intensi-ve care. There are seintensi-veral criteria for taking patients out of respiratory prothesis. The aim of this work was to assess if there is a group of parameter which can predict the patients who will succeed in weaning from mechanical ventilation.
METHODS: Sixty patients were studied in a pros-pective way within 24 months. All of them had been in MV for, time ≥ 48 hours. The speciic mechanical parameters were monitored for the weaning, clinical data, gasometrical values and laboratory results. The patients were divided into both succeeding and un-succeeding groups for comparable analysis. By the ROC curve, it was observed the best cut point for the numerical variables evaluated for the success of the weaning.
respiratory pression) > (-) 20 cmH2O were statistically signiicant to predict the success to weaning, in this order of explainable capacity.
CONCLUSIONS: We could conclude that the inde-xes evaluated were suitable for the determination of the success in the weaning of those patients in me-chanical ventilation. APACHE II because of admition constitutes severity indicator and allows awareness from the patient. MV timing, optimizing the treatment in order to accelerate the process of weaning is con-ducts that aim not only for the weaning success but also interfere both in the evolution and period of hos-pital admition.
Key Words: mechanical ventilation, Ventilator weaning
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) é a modalidade mais uti-lizada de suporte de vida na insuiciência respiratória aguda (IRA)1.
Esteban e col.2 conduziram um estudo transversal,
em diversas unidades de terapia intensiva e obser-varam que a prevalência de pacientes em VM era de 42% no Brasil e de 39% nos demais países es-tudados3,4.
Uma vez que a condição determinante da IRA tenha-se resolvido, a VM pode tenha-ser interrompida. A resolu-ção da lesão pulmonar; entretanto, é um processo lento, assim como a restauração da função muscular respiratória após período em VM. O fato de a lesão pulmonar não estar completamente resolvida ou de a musculatura respiratória não ter recuperado sua capacidade funcional não impedem o início do des-mame1,5.
O desmame é um processo cujo início jamais deve ser adiado, tendo em vista as complicações asso-ciadas à VM e aos custos relacionados com esse processo.
Vários fatores preditivos têm sido utilizados para avaliar a capacidade da musculatura respiratória em manter a ventilação espontânea, indicando maior ou menor taxa de sucesso do desmame. Ao se avaliar a possibilidade de sucesso do desmame deve-se levar em consideração a existência de um equilíbrio en-tre a carga imposta à bomba muscular respiratória, sua capacidade de sustentar essa carga e os meca-nismos envolvidos no controle da ventilação. Atual-mente, usam-se medidas que traduzem justamente esses fatores. A apreciação conjunta dessas medi-das ou índices pode oferecer uma noção acerca do
sucesso dessa intervenção3,6.
Os objetivos da nossa pesquisa foram principalmen-te deprincipalmen-terminar quais os parâmetros medidos anprincipalmen-tes de iniciar o desmame em pacientes sob ventilação mecânica que podem predizer o sucesso do desma-me. Os objetivos secundários foram correlacionar à evolução do desmame com a presença de compli-cações pulmonares, renais, utilização de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) intermitente após a extubação e, em caso de insucesso do desmame, a realização de traqueostomia (TQT).
Como a insuiciência respiratória é uma resposta à integração do sistema cardiopulmonar, as medi-das que avaliam somente a função pulmonar são insuicientes para orientar as decisões quanto ao desmame. Tal fato demonstra que, em alguns pa-cientes, outras condições, que não as ventilatórias, sejam responsáveis pelo insucesso do desmame7-9.
O melhor entendimento de parâmetros monitorados evolutivamente durante a ventilação mecânica e a realização do desmame, incluindo todos os critérios clínicos e isiológicos estabelecidos, mediante estu-dos acuraestu-dos é primordial para a identiicação estu-dos fatores que realmente deinem o sucesso da inter-rupção da VM.
MÉTODO
Estudo clínico prospectivo observacional com co-leta consecutiva de pacientes em VM por período igual ou maior que 48 horas internados no centro de tratamento intensivo (CTI) da Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ, que apresentaram os critérios para desmame. O estudo foi realizado no período de 1 de julho de 2001 a 1 de julho de 2003, quando completou 60 pacientes. Os dados foram colocados na ficha de monitorização em planilha eletrônica (Excel).
Os critérios de inclusão foram pacientes em VM, por no mínimo, 48 horas ou mais. Os pacientes com cri-térios de desmame: resolução ou controle do moti-vo que o lemoti-vou à ventilação mecânica; estabilidade hemodinâmica; relação pressão parcial arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FIO2)
≥ 200; pressão expiratória inal positiva (PEEP) ≤ 8 cmH2O, ou desmame decidido pelo médico-assis-tente do paciente (que coincidentemente obedeceu aos critérios estabelecidos pelo trabalho).
Fluxograma do Protocolo 1
Assim que o paciente foi incluído no trabalho foram anotados os seguintes parâmetros: clínicos, mecâni-cos pulmonares, gasométrimecâni-cos e laboratoriais.
A avaliação foi realizada de acordo com os parâmetros descritos, medidos antes de iniciar o desmame do gru-po de pacientes incluídos para determinar quais, ou se algum, desses parâmetros foi adequado para predizer o sucesso do desmame.
O método de desmame foram peça T por 30 minutos
ou PSV diminuído gradualmente em 2 cmH2O a cada
2 horas, até um nível de 7 cmH2O. Foi considerado su-cesso do desmame quando o paciente permaneceu 48 horas ou mais fora de prótese ventilatória.
A análise estatística foi realizada visando veriicar se existia diferença signiicativa nas variáveis estudadas entre os dois grupos de sucesso(S) e insucesso(I). Para comparação de proporções, foi utilizado o tes-te de Qui-quadrado (χ2) ou o teste Exato de Fisher;
critério de determinação signiicativo adotado foi o nível de 5%.
A análise estatística foi processada pelo software
esta-tístico SAS® System.
A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) foi usada
para escolher o melhor ponto de corte (ponto ótimo). A curva ROC foi ajustada pelo algoritmo adaptado de
Gra-phical Methods for Data Analysis (John Chambers et al.,
Wadsworth and Brooks, 1983).
A análise de regressão logística foi realizada para avaliar a inluência simultânea dos fatores prognósticos sobre o sucesso no tratamento de desmame da população em estudo. Os fatores considerados para a regressão foram os da Análise Univariada.
O processo de seleção dos fatores foi o de stepwise, em
que se selecionou o menor subgrupo de variáveis inde-pendentes que melhor explicou o sucesso. As variáveis foram selecionadas à medida que acrescentaram infor-mação discriminatória que as anteriores não possuam. Os parâmetros de cada fator foram estimados pelo mé-todo de máxima verossimilhança.
Projeto de pesquisa submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro aprovado em 27/11/2001 e com termo de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Foram estudados sessenta pacientes. Nenhum foi ex-cluído.
Os respiradores utilizados foram Bird 8400 e Servo 300. Os dados foram coletados no modo assisto-con-trolado no momento em que foi decidido o desmame. A tabela 1 fornece a média, o desvio-padrão (DP), o mí-nimo e o máximo das variáveis numéricas para o total da amostra.
Dos 60 pacientes, 35 pertenciam ao sexo masculino e 25 ao sexo feminino. Quinze pacientes evoluíram para óbito e 45 obtiveram alta do CTI.
Grande parte do motivo de internação no CTI foi o pós-operatório, seguindo-se por pneumonia e sepse. (Fi-gura 1), sendo a maior parte dos pós-operatórios de cirurgias abdominais. Independentemente do motivo que levou o paciente à ventilação mecânica esse po-deria apresentar pneumonia antes da sua internação no CTI, fato que ocorreu com 25 pacientes. Entre os motivos que levaram o paciente a VM, os principais foram a hipoxemia e a instabilidade hemodinâmica (choque circulatório com PAM < 70 mmHg com neces-sidade do uso de agentes vasoativos).
Tabela 1 – Análise Descritiva Geral Variáveis Nº
Pac.
Média ± DP Mínimo Máximo
Idade (anos) 60 69,52 ± 17,16 18 97 Tempo de
interna-ção (dias)
60 24,63 ± 18,40 5 100
APACHE II 60 16,52 ± 5,72 6 30 Ventilação
mecâ-nica (dias)
60 18,93 ± 18,39 4 100
V M / d e s m a m e (dias)
60 9,78 ± 5,24 4 24
Desmame (dias) 60 1,12 ± 0,49 1 4 ECG 60 10,77 ± 0,91 5 11 Pimáx (cmH2O) 60 32,20 ± 15,21 10 98 Pemáx (cmH2O) 60 32,90 ± 15,67 10 76 IRRS (irpm/l) 60 80,52 ± 42,19 19 238 Cst (ml/cmH2O) 60 36,70 ± 13,55 15 70 Rwa (cmH2O/l/s) 60 10,27 ± 3,62 4 20 PPI (cmH2O) 60 24,28 ± 6,23 10 38 PPlAT (cmH2O) 60 18,82 ± 4,93 8 30 PEEP (cmH2O) 60 5,08 ± 0,74 3 10 P i m á x / PP l A T
(cmH2O)
60 1,90 ± 1,36
0,53 9,8 VC (ml) 60 417,50 ± 132,79 160 714 Vm (l/min) 60 11,22 ± 5,29 4,6 29,9 FR (irpm) 60 27,93 ± 8,71 13 50 Ht (g%) 60 31,04 ± 4,55 18,8 41 K+ (mEq) 60 3,76 ± 0,57 2,4 5,3
Mg+ (mmol) 60 2,19 ± 0,52 1,2 3,9
Ca++ (mmol) 60 8,31 ± 0,82 6 9,7
PO4_ (mmol) 60 2,88 ± 0,96 1,1 5,1
pH 60 7,44 ± 0,05 7,31 7,54 PaO2 (mmHg) 60 101,17 ± 25,29 64,7 168,7 PaCO2 (mmHg) 60 36,75 ± 5,62 23,7 49,8 HCO3– (mmol) 60 25,48 ± 4,11 18,1 38,8
FIO2 60 0,322 ± 0,047 0,210 0,400 PaO2/FIO2 (mmHg) 60 314,20 ± 65,29 202 483 pH(*) 10 7,28 ± 0,14 7,1 7,44
PaO2(*) (mmHg) 10 109,73 ± 68,12 48 271,9
PaCO2(*) (mmHg) 10 51,29 ± 19,69 27,6 101,9
lactato(*) 10 21,96 ± 6,53 12,7 34
PSV (cmH2O) 30 11,83 ± 3,75 8 20 PEEP (cmH2O) 31 5,58 ± 1,31 5 10 TQT/TOT (dias) 19 16,11 ± 5,53 8 26 VMNI E (cmH2O) 31 7,26 ± 1,83 5 12 VMNI I (cmH2O) 31 14,39 ± 2,80 8 18 DPAVM (dias) 18 14,00 ± 6,85 4 28
(*) Resultados encontrados nos pacientes com insucesso por fadiga;
Figura 1 – Motivo de Internação no CTI
Todos os pacientes encontravam-se estáveis he-modinamicamente e a maioria sem secreção tra-queobrônquica, sem febre e com resolução ou controle do motivo que o levou à prótese, apesar da interferência, por vezes, do médico assistente no desmame.
Dos 60 pacientes, 34 evoluíram com sucesso e 26 com insucesso. No grupo insucesso houve falha em 10 por fadiga e 16 por hipoxemia. Nos 10 que apresentaram fadiga, definida como hipoxemia as-sociada à hipercapnia e acidose respiratória com pH < 7,2 , nove tiveram alteração da consciência. A principal causa de hipoxemia sem hipercapnia foi o edema agudo de pulmão (EAP).
O método de desmame, peça T e PSV, foi por coin-cidência em número igual nos dois grupos.
Observou-se que o grupo com sucesso no desma-me da VM apresentou dias de internação (16,16 ±
11,24 versus 35,69 ± 20,19; p = 0,0001), APACHE
II (14,97 ± 4,71 versus 18,54 ± 6,36; p = 0,014),
dias de VM (9,32 ± 5,92 versus 31,50 ± 21,49; p
= 0,0001), dias de VM em que foi realizado o des-mame (dias de VM/desdes-mame 8,38 ± 4,41 versus
11,62 ± 5,73; p = 0,020), índice de respiração rápi-da e superficial (IRRS 66,41 ± 29,03 versus 98,96 ±
49,64; p = 0,004), resistência de via aérea do siste-ma respiratório (Raw, sr 9,26 ± 3,01 versus 11,58 ±
3,97; p = 0,031) e freqüência respiratória (25,12 ± 7,05 versus 31,62 ± 9,40; p = 0,005)
significativa-mente menores do que o grupo com insucesso. O grupo com sucesso no desmame da VM apresen-tou escala de coma de Glasgow, sendo conside-rado o máximo no paciente intubado no valor de 11 (10,97 ± 0,17 versus 10,50 ± 1,33; p = 0,035),
Pimáx (36,15 ± 15,47 versus 27,04 ± 13,46; p =
0,013), pressão expiratória máxima (Pemáx 37,15 ± 14,32 versus 27,35 ± 15,87; p = 0,004),
com-placência estática do sistema respiratório (Cst, sr 40,38 ± 12,76 versus 31,88 ± 13,26; p = 0,006),
hematócrito (32,13 ± 3,86 versus 29,62 ± 5,05; p =
0,025) significativamente maiores do que o grupo com insucesso.
A tabela 2 fornece a média, o desvio-padrão (DP), o mínimo e o máximo das variáveis numéricas se-gundo o grupo. A análise estatística foi realizada pelo teste de Mann-Whitney.
Observou-se que a proporção de homens no grupo com sucesso (64,7%) não diferiu significativamen-te do grupo com insucesso (50%), com p = 0,25, a proporção de óbito no grupo com sucesso (5,9%) foi significativamente menor do que no grupo com insucesso (50%), com p < 0,001, a proporção de motivos da internação no grupo com sucesso não diferiu significativamente do grupo com insucesso (com p = 0,28) a proporção de pneumonia pré-in-ternação no grupo com sucesso (55,9%) foi signifi-cativamente maior do que no grupo com insucesso (23,1%), com p = 0,011, a proporção de instabi-lidade hemodinâmica antes do desmame no gru-po com sucesso (40,6%) não diferiu significativa-mente do grupo com insucesso (65,2%), com p = 0,072, a proporção de método PSV no grupo com sucesso (47,1%) não diferiu significativamente do grupo com insucesso (53,8%), com p = 0,60, a proporção de insuficiência renal no grupo com su-cesso (2,9%) foi significativamente menor do que no grupo com insucesso (30,8%), com p = 0,003. Foram estudados vários modelos (Tabelas 3, 4 e 5) selecionados pelo método de regressão logística a partir das variáveis de mecânica pulmonar, labora-torial, gasometria, clínica e unidas (todas juntas), respectivamente. O modelo forneceu os parâme-tros como coeficiente, erro-padrão e o nível de significância (valor de p) para cada fator prognós-tico significativo. O risco relativo (RR) e seu res-pectivo intervalo de confiança de 95% para cada fator foram calculados a partir do modelo de re-gressão. O valor da estatística C foi calculado para o modelo geral, que avalia a associação entre as probabilidades preditas (calculadas pela regressão logística) e as proporções observadas de sucesso. Quanto mais próximo de um for a estatística C, mais forte a associação, o que expressou boa qua-lidade de ajuste do modelo proposto.
Tabela 2 – Análise Estatística das Variáveis Numéricas Segundo o Grupo
Variáveis Grupos N Média ± DP Mínimo Máximo
Idade (anos) S 34 65,85 ± 20,33 18 97
I 26 74,31 ± 10,36 50 93
Internação (dias) S 34 16,18 ± 11,24 5 60
I 26 35,69 ± 20,19 12 100
APACHE II S 34 14,97 ± 4,71 6 28
I 26 18,54 ± 6,36 6 30
VM (dias) S 34 9,32 ± 5,92 4 32
I 26 31,50 ± 21,49 6 100
VM/desmame (dias) S 34 8,38 ± 4,41 4 21
I 26 11,62 ± 5,73 4 24
Desmame (dias) S 34 1,06 ± 0,34 1 3
I 26 1,19 ± 0,63 1 4
ECG S 34 10,97 ± 0,17 10 11
I 26 10,50 ± 1,33 5 11
Pimáx (cmH2O) S 34 36,15 ± 15,47 16 98
I 26 27,04 ± 13,46 10 60
Pemáx (cmH2O) S 34 37,15 ± 14,32 10 70
I 26 27,35 ± 15,87 10 76
IRRS (irpm/l) S 34 66,41 ± 29,03 19 147
I 26 98,96 ± 49,64 26 238
Cst, sr (ml/(cmH2O) S 34 40,38 ± 12,76 22 70
I 26 31,88 ± 13,26 15 64
PPI (cmH2O) S 34 23,26 ± 6,61 10 38
I 26 25,62 ± 5,54 18 35
Raw, sr (cmH2O/l/s) S 34 9,26 ± 3,01 4 16
I 26 11,58 ± 3,97 5 20
PPlAT (cmH2O) S 34 18,15 ± 4,86 8 30
I 26 19,69 ± 4,97 13 28
PEEP (cmH2O) S 34 5,21 ± 0,91 5 10
I 26 4,92 ± 0,39 3 5
Pimáx /PPlAT (cmH2O) S 34 2,24 ± 1,61 1 9,8
I 26 1,45 ± 0,78 0,53 3,07
VC (ml) S 34 434,47 ± 113,73 239 618
I 26 395,31 ± 153,75 160 714
Vm (l/min) S 34 10,56 ± 4,37 4,6 22
I 26 12,09 ± 6,28 4,8 29,9
FR (irpm) S 34 25,12 ± 7,05 16 40
I 26 31,62 ± 9,40 13 50
Ht (g%) S 34 32,13 ± 3,86 22 41
I 26 29,62 ± 5,05 18,8 39,7
K+ (mEq) S 34 3,73 ± 0,58 2,4 4,8
I 26 3,79 ± 0,58 3 5,3
Mg+ (mmol) S 34 2,23 ± 0,49 1,3 3,6
I 26 2,13 ± 0,56 1,2 3,9
Ca++ (mmol) S 34 8,51 ± 0,76 7 9,7
I 26 8,03 ± 0,84 6 9,2
P (mmol) S 34 2,88 ± 0,70 1,9 4,2
I 26 2,87 ± 1,23 1,1 5,1
pH S 34 7,46 ± 0,04 7,37 7,53
I 26 7,43 ± 0,06 7,31 7,54
PaO2 (mmHg) S 34 100,61 ± 25,59 64,7 168,7 I 26 101,90 ± 25,37 65,3 160,7
PaCO2 (mmHg) S 34 36,59 ± 5,98 26,7 49,8
I 26 36,95 ± 5,22 23,7 46,4
HCO3– (mmol) S 34 26,04 ± 4,48 18,3 38,8
I 26 24,75 ± 3,53 18,1 33,9
FIO2 S 34 0,320 ± 0,049 0,210 0,400
I 26 0,324 ± 0,045 0,250 0,400 PaO2/FIO2 (mmHg) S 34 312,94 ± 68,62 202 478
I 26 315,85 ± 61,95 217 483
Analisando simultaneamente os fatores de mecânica pulmonar, segundo a regressão logística, observou-se que a Pimáx > (–) 20 e o IRRS ≤ 78 foram estatistica-mente signiicativos para predizer o sucesso ao des-mame, nessa ordem de capacidade explicativa. Modelo 2 - Variável dependente: sucesso ao desmame (Tabela 4).
Analisando simultaneamente os fatores clínicos, se-gundo a regressão logística, observou-se que o APA-CHE II ≤ 16 e a ausência de insuiciência renal foram estatisticamente signiicativas para predizer o sucesso do desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. Modelo 3 - Variável dependente: sucesso ao desmame (Tabela 5).
Analisando simultaneamente todos os fatores, segun-do a regressão logística, no nível de 5%, observou-se que APACHE II ≤ 16, Pimáx > (–) 20 e dias de VM/des-mame ≤ 8 foram estatisticamente signiicativos para predizer o sucesso do desmame.
DISCUSSÃO
A regressão logística realizada para avaliar a inluência simultânea de fatores mecânicos e clínicos, o APACHE II ≤ 16, a Pimáx > (–) 20 cmH2O e os dias de VM ≤
8 foram estatisticamente signiicativos para predizer
o sucesso do desmame, nessa ordem de capacida-de explicativa. Nos dias que se seguem em ventilação mecânica, o prognóstico do paciente modiica-se, e o APACHE II de internação pode diminuir ou elevar-se de acordo com a evolução11,12.
Nestes pacientes, os eletrólitos em média não se al-teraram, devido à preocupação da equipe do CTI em monitorar e corrigir diariamente os eletrólitos do pa-cientes sob ventilação mecânica. No estudo, foi avalia-do o valor avalia-do hematócrito e sua relação com o sucesso do desmame. O grupo com sucesso no desmame da VM apresentou hematócrito de 32 ± 3 g%, equivalendo à hemoglobina de 10,5 ± 1 g% no dia do início do des-mame, signiicativamente maior do que o grupo com insucesso. Um subgrupo de 730 pacientes recebendo ventilação mecânica de um grande estudo canaden-se13 sobre transfusão sangüínea em CTI foi dividido em
dois grupos: um recebendo transfusão caso a hemo-globina fosse < 7 g% e outro se a hemohemo-globina fosse < 10 g%. Não houve diferença estatística no desmame dos dois grupos, mas esse estudo não foi projetado primariamente para avaliá-lo e muitos dos pacientes foram desmamados com pouco tempo de VM, o que pode levar a crer que tenham suportado níveis meno-res de hemoglobina. Estudosdemonstraram que, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
Tabela 3 – Resultado da Regressão logística para Sucesso do Desmame – Modelo 1 Fator Prognóstico
Signiicativo
Coeiciente Erro-Padrão Valor de p RR Intervalo de Coniança (95%)
Estatística C do Modelo Intercepto –1,6023 0,6221
1 Pimáx > (–) 20 1,7327 0,6512 0,007 5,66 1,58–20,27 0,77 2 IRRS ≤ 78 1,3077 0,5992 0,029 3,70 1,14–11,97
RR = Risco relativo
Tabela 4 – Resultado da Regressão logística para o Sucesso do Desmame – Modelo 2 Fator Prognóstico
Signiicativo
Coeiciente Erro-Padrão Valor de p
RR Intervalo de Con-iança (95%)
Estatística C do Modelo Intercepto –0,4666 0,4865
1 APACHE ≤ 16 1,7199 0,6209 0,0004 5,58 4,37–6,80 0,76 2 Insuiciência renal –2,2169 1,1517 0,030 0,11 –2,15–2,37
RR = Risco relativo
Tabela 5 – Resultado da Regressão logística para o Sucesso do Desmame – Modelo 3 Fator Prognóstico
Signiicativo
Coeiciente Erro-Padrão Valor de p
RR Intervalo de Con-iança (95%)
Estatística C do Modelo Intercepto – 29,695 0,9516
1 APACHE ≤ 16 2,0099 0,6742 0,0004 7,46 6,14–8,78
2 Pimáx > (–) 20 1,6820 0,7563 0,006 5,38 3,89–6,86 0,82 3 Dias de
VM/desma-me ≤ 8 1,4824 0,6911 0,025 4,40 3,05–5,76
que tinham repetido insucessos, a manutenção da he-moglobina > 12 g% levou ao sucesso do desmame em todos os pacientes13-15.
Nos resultados apresentados neste trabalho da análise estatística das variáveis categóricas segundo o grupo sucesso e insucesso, observou-se que a proporção de homens no grupo com sucesso (64,7%) não difere signiicativamente do grupo com insucesso (50%), e não houve diferença estatística signiicativa quanto ao sexo dos grupos com sucesso e insucesso, o que é compatível com o estudo de Epstein e Vuong16 sobre a
evolução do desmame e a inluência do sexo. Quanto à inluência da idade, os trabalhos são controversos, pois os resultados variaram, dependendo da popula-ção. A média de idade da população estudada foi de 69,52 ± 17,16, praticamente de idosos, com tempo de ventilação mecânica de 18,93 ± 18,39) e APACHE II de 16,52 ± 5,72). A idade como fator isolado não foi importante para determinar o tempo da ventilação mecânica17.
A proporção do motivo da internação no grupo com sucesso, não diferiu signiicativamente do grupo com insucesso. Os pacientes incluídos no estudo possuí-am critérios para desmpossuí-ame bem estabelecidos ou o desmame era decidido pelo seu médico-assistente, independentemente desses critérios. Coincidentemen-te, todos os pacientes antes de serem desmamados possuíam estabilidade hemodinâmica e ausência de desnutrição. Tinham controle da causa que motivou a ventilação mecânica, ausência de secreção abundante e de febre, de modo que 100% dos pacientes acaba-ram por satisfazer os critérios clínicos básicos para o desmame, mesmo com a interferência médico-assis-tente.
A proporção de pneumonia pré-internação no CTI (comunitária ou nosocomial) no grupo com sucesso (55,9%) foi signiicativamente maior do que no grupo com insucesso (23,1%). Dezoito pacientes que evolu-íram com insucesso apresentaram pneumonia asso-ciada à ventilação mecânica (PAVM) por Pseudomonas
aeruginosa, totalizando 73% dos casos e, desses, 11
evoluíram para óbito (61%). Um estudo prospectivo multicêntrico recente evidenciou que pacientes que são re-intubados após o desmame apresentam maior morbidade, maior probabilidade de morte e também risco maior de desenvolver pneumonia nosocomial18.
Assim, a pneumonia adquirida antes da ventilação me-cânica não prediz um prognóstico ruim para o paciente quanto ao seu desmame, mas a pneumonia associada à ventilação mecânica é causa ou conseqüência do
in-sucesso do desmame da prótese respiratória.
Observou-se que a proporção do método PSV no gru-po com sucesso (47,1%) não diferiu signiicativamente do grupo com insucesso (53,8%). O método utilizado para o desmame não inluenciou com estatística signi-icativa no tempo e na evolução do desmame. Existem dois grandes estudos sobre desmame. O primeiro rea-lizado por Brochard e col.11 concluíram que a PSV
es-tava associada a menor tempo de desmame, quando em comparação com outros métodos. E o segundo por Esteban e col.12 concluíram que a taxa de desmame foi
melhor com peça T. Resultados signiicativamente infe-riores foram obtidos com ventilação mandatória inter-mitente sincronizada (SIMV). Ao contrário dos achados do presente trabalho, onde não houve diferenças entre peça T e PSV.
Neste estudo, a proporção de insuiciência renal aguda no grupo com sucesso (2,9%), foi signiicativamente menor, do que no grupo com insucesso (30,8%), dado que corrobora o fato de que o insucesso está correla-cionado com a evolução desfavorável do paciente no CTI, demonstrada pelo desenvolvimento de disfunção orgânica. Tal resultado foi semelhante ao do estudo de Epstein e col.19 avaliaram 289 pacientes intubados,
sendo que 47 tiveram insucesso e evolução desfavo-rável com maior risco de morte e permanência prolon-gada no CTI. A insuiciência renal foi correlacionada como um fator de risco maior de morte e insucesso. Na análise de regressão logística realizada para se ava-liar a inluência simultânea de fatores clínicos, o APA-CHE II ≤ 16 e a ausência de insuiciência renal foram estatisticamente signiicativos para predizer o sucesso do desmame. Esses são índices de gravidade, como demonstrado por Epstein e col.19.
Na análise de regressão logística realizada para se avaliar a inluência simultânea dos fatores de mecâni-ca pulmonar, a Pimáx > (–) 20 cmH2O e o IRRS ≤ 78 foram estatisticamente signiicantes para predizer o sucesso do desmame, sendo esses índices preditores os mais considerados na atualidade. Para a Pimáx > (–) 20 cmH2O, sensibilidade de 85,29% e especiicida-de especiicida-de 53,85%. A sensibilidaespeciicida-de foi compatível com a maioria dos trabalhos (67% a 100%); e a especiicida-de foi superior à da maioria dos trabalhos (7% a 41%). Quando a Pimáx é veriicada por vários investigadores diferentes e com técnicas inadequadas, as mensura-ções são subestimadas20. A especiicidade encontrada
A regressão logística realizada para avaliar a inluência simultânea de fatores mecânicos e clínicos, o APACHE II ≤ 16, a Pimáx > (–) 20 cmH2O e os dias de VM ≤ 8 antes de iniciar o desmame desses pacientes sob ven-tilação mecânica predizem o sucesso do desmame. A Pimáx, já citada é uma aferição que depende do inves-tigador e da colaboração do paciente20,21, sendo uma
variável numérica que contribui para a avaliação clínica da recuperação do paciente. Novos estudos deveriam ser realizados para testar os modelos propostos.
limitações do Estudo
O presente estudo foi realizado em CTI de hospital privado com população característica e heterogênea, sendo necessária cautela na sua extrapolação para ou-tros grupos de pacientes.
Estudos devem ser desenvolvidos em cada CTI em particular, para desenvolver modelos próprios .
CONCLUSÕES
O grupo com sucesso no desmame da VM apresen-tou APACHE II, dia de VM em que iniciou o desmame, IRRS, Raw, sr e FR menores do que o grupo com in-sucesso e o grupo com in-sucesso no desmame da VM apresentou ECG, Pimáx, Pemáx e Cst, sr e Ht maiores do que o grupo com insucesso. A proporção de dias de internação, dias de VM no CTI no grupo com sucesso foi menor do que no grupo com insucesso. APACHE II
≤ 16, a Pimáx > (–) 20 cmH2O e os dias de VM ≤ 8 antes de iniciar o desmame desses pacientes sob ventilação mecânica podem predizer o sucesso do desmame. A monitoração do tempo de VM, a otimização do trata-mento no sentido de acelerar o processo de desmame são condutas que visam não só ao sucesso do desma-me, mas interferem na evolução e no tempo de inter-nação hospitalar.
REFERÊNCIAS
01. Chao DC, Scheinhorn DJ - Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin, 1998;14:799-817.
02. Esteban A, Anzueto A, Alia I et al - How is mechanical ventilation em-ployed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1450-1458.
03. Goldwalsser RS - Desmame da Ventilação Mecânica, em: Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. SP, RJ, BH: Atheneu. CBMI 2000;8:271-301. 04. Damasceno MPCD, David CDN, Souza PCSP et al - Ventilação
mecâni-ca no Brasil. Aspectos epidemiológicos. RBTI, 2006;18:219-228. 05. Chao DC, Scheinhorn DJ, Stearn-Hassenplug M -
Patient-ventila-tor trigger asynchrony in prolonged mechanical ventilation. Chest, 1997;112:1592-1599.
06. Fernandez R - Timing and Criteria for Beginning Weaning, em: Mancebo J, Net A, Brochard l - Mechanical Ventilation and Weaning. Update in Intensive Care Medicine and Emergency Medicine 2002;241-247. 07. Chao DC, Scheinhorn DJ, Stearn-Hassenplug M - Impact of renal
dys-function on weaning from prolonged mechanical ventilation. Crit Care, 1997;1:101-104.
08. Gluck EH - Predicting eventual success or failure to wean in patients re-ceiving long-term mechanical ventilation. Chest, 1996;110:1018-1024. 09. Neil R. MacIntyre - Evidence-Based Guidelines for Weaning and
Discon-tinuing Ventilatory Support. Chest, 2001;120:375-396.
10. Hebert PC, Blajchman MA, Cook DJ - Do blood transfusions improve ou-tcomes related to mechanical ventilation? Chest, 2001;119:1850-1857. 11. Brochard l, Rauss A, Benito S et al - Comparison of three methods of
gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from me-chanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1994;150:896-903. 12. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al - A comparison of four methods of
weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med, 1995;332:345-350. 13. Schonhofer B, Bohrer H, Kohler D - Blood transfusion facilitating dificult
weaning from the ventilator. Anaesthesia, 1998;53:181-184.
14. Hebert PC, Blajchman MA, Cook DJ - Do blood transfusions improve ou-tcomes related to mechanical ventilation? Chest, 2001;119:1850-1857. 15. Similowski T, Agusti A, MacNee W et al – The potential impact of
anae-mia of chronic disease in COPD. Eur Respir J, 2006;27:390-396. 16. Epstein SK, Vuong V - lack of inluence of gender on outcomes of
me-chanically ventilated medical ICU patients. Chest, 1999;116:732-739. 17. Chelluri l, Pinsky MR, Donahoe MP et al - long-term outcome of critically
ill elderly patients requiring intensive care. JAMA, 1993;269:3119-3123. 18. de lassence A, Alberti C, Azoulay E et al - Impact of unplanned
extu-bation and reintuextu-bation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study. Anesthesiology, 2002;97:148-156.
19. Epstein SK, Ciubotaru Rl, Wong JB - Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest, 1997;112:186-192. 20. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M - Clinical characteristics, respiratory
functional parameters, and outcome of two-hour T-piece trial in pa-tients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1998;158:1855-1862.
