Manifestações respiratórias na malária por Plasmodium falciparum e Vivax: vivax

Rev. Inst. Med. top. São paulo

29(6) :337 -345, novàmbro-dezembro. lgg?

MANIFESTAçõES RESPIRATóRIAS _{NA MALARIA POR PLASMODIUM}

FALCI,PARU.M E VIVAX (T)

C. BOIIEIJIO (2), ¡.. S. GUEDES BÁRBOSA (2), J. L. AQIIINO (3), M. D. SILVÁ, (4},

S. M, P. ,MEIRE,LES _{(5) E J. R. B. JÄRDIM} (6)

RESTIMO

Foram seleciona'dos r10 pacientes que procuÌaram

_a

_{sucAM/curABA, para}

diagnóstico _{e tratanrento de malária, com queÍxa d.e febre e procedente de área}

malarÍgena. Nestes pacientes forafiì realizados: gota espessa

_la"a

a pesquisa de

Plasmodiurn; aplicação _{de questionário padronizado paia detãøar sintomas res.} piratórios presentes

_no

momento

da

entrevista; gasometria _arterial

_e

_espiro. metria para avaliar a função pulmonar.

Desta amostra, 62 pacientes _{foram positivos para maftíria sendo 41} p. _vivax, 20 P. falciparum e 0r _{forma mista (grupo Malárico); 4g mostraram-se negativos} à pesquisa de _{hematozoários através da gota espessa (grupo Não Malárico).}

As manifestações respiratórias encontradas nesta população quando compa-radas os grupos _{Malárico e Não MalárÍco, foram respectìvamente:}

1.")' Sintomáticos _{Respiratórios de 46,gVo para 22g%}

_(p

_<

_0,0S);

2.")

Alterações Espirométricas de ïB,ZVo gmta 2O,S%

(i <

0,OS);

3.")

Alterações Gasométric,as

de

62,gVo pnra 25,0Vo

(p

<

0,05).

com estes resurtados concluímos que há nÍtida assoõiação entre

a

Malá¡la

produzida pelo P. vivax _{sentadas, nesta população}

e

p.

farciparum

_e

as manifestações respiratórÞs aprê, de estudo.

rINrrERMos: _{Malária pulmonar; MarárÍa}

-

sintomas respiratórios.

A

malária

é

endêmica em todo

o

Estado de Mato Gros'so e vem atingindo ta¡<as

eleva-das nos últimos anos devido, principahnente,

a

manutenção de localidades com

alto

gráu de _{transmissíbilidade, como às da microregião} Norte-matogrossense, uma das três áreas mais

importante de malária hiperendêmica d.o

Bra-sil

2r.

Um intenso

e

desorganizado fluxo mi. gratório de indivíduos das mais variadas pro.

(l) Trabrilho parcialmente f.inanciado pêlo CNpq _- processo _n." 40.71?ô/BB.

(2) ₍₃₎ Professor Assist€nte do Departamento de l\4edicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, Сasil. P¡ofessor Titular do Departamento de Medicin¿ da universidade Federal de Mato Grossìo; Cuiab6, Bmstt. 14) Médico-bolsista do Projeto Polonoroeste,/Mf da Universidade Ilederal de Mato Grosso, Culabá, Brssil,

(5) ₍₆₎ Professor Adjunto-Doutor do Depa,rtamento de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabfl, Brasll. Professor AdjuntcDoutor da Escota paultstB de Medicina, São paülo, Brasil,

hdereço p¿ra co¡¡esponrlêncl¿: Dr. clóvis Botelho, Av. Fernand,o corrêe, s/n'" rrFÀitT/ccBs-I/NDs. cE 2g100 o¡isb6. l,fato Grosso, Brâsil.

337

INTRODIIçÃO

cedências, dirigidas para os projetos de colo: nizações ou para os garimpos, faz com que _a endemia transforme-se

em

grande

risco

de

morbi-mortalidade para esses migrantes,

qua-se sempre não imunes.

O

resultado disto

é

uma vasta gama de

or-BÛTEIJIO, C.; GUEDES BAR'BOSA, L. S.; AQUINO, J. L.; SILVA, M. D.; MEIRELLES, S. M. P. .& JARDIM, J. R. B. - Manifestações respiratórias na malária por Plamodftun falcipam e vivax. ' Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, ?9:

ß7-345, 198',t.

ganismo, entre

os

quais

o

aparrelho respira. tório.

O

envolvimento pulmonar

na

malária jri

é

descrito

na

literatura

e

o

aspecto clínico

varia desde

g

asometimento do trato

respira-tório

superior até

o

edema pulmonar 9,ro¡rt,72,

L3,t4,20,22.

As

lesões ultra-estruturais

que

ocomem

nas membranas das hemácias parasitadas

cau-sam aglutinaçáo e aderência ao endotélio

vas-cular dos vasos profundos r?,24.

A

hiperplar

sia dò sistema reticuloendotelial com

a,tivida-de

fagocitária aumentada

na

malária 28;34

le-varia a obstruçáo de pequenos vasos e

o

apaF

recimento de tromboses em vasculatura

pul-monar 18'30.

A

presença

de

imunocomplexos

circulantes 1 _{e sua deposiçáo no epitélio}

alveo-lar ¡¡ também sáo citadas como partÍcipes na

gênese das a,lterações respiratórias encontra-das nos indivíduos infectados. Alguns auto-res 3./6,8,1e _{relatam um aumento da}

permeabili-dade capilar pulmonar causada por uma ina.

dequada compensação homeost¡í;tica

da

vasc¡-dilatação generalizada que ocorre durante a

fase aguda da

malária.

Outros mecanismos que levariam às desordens do aparelho

re*pi-ratório

sáo: disfunção hipotalâmica secundá.

ria

ao

metabolismo peftubado, causando eg pasmo venular pulmonar

e;

coagulaçáo intra-vascular disseminada r+

e

hiper-hidratação

ia-trogênica e.

De

todas

as

explicações fisiopatológicas para as rnanifestações respilatórias

na

malá-ria o

denominador comum são as alterações na micro-circulaçáo pulmonar. Acredita-se que estes fatores podem estar se somando, ora preponderando

um, ora

outro,

e

que

_{as r+}

percussões sobre

o

indivíduo dependerão mui.

to

do gráu da parasitemia, da sua imunidade, do tempo decorrido da infecção

e

da efÌcrí.cia

terapêutica ernpregada+.

O

objetivo deste estudo é

o

de d.escrever

alterações respiratórias em pacientes malári-sos €m atendimento ambulatorial. Com isto

propõe-se dar uma contribuição para

o

escla-recimento das alterações respiratórias na ma. lária, lembrando que para

o

diagnóstico

pre-coce e uma terapêutica efetiva, devem ser co-nhecidas todas as forma^s de apresentação da

doença.

338

MATERIAI,

E

ITIÉTODOS

Uma populaçã.o de 110 pacientes

foi

sub. metida

ao

estudo, sendo estes selecionados

dentre os pacientes que procuraram a SUCAM/ OUIAB,Á./IWI para diagnóstico e tratamento de

malária. Eles eram provenientes dos mais va. riados locais do Estado de Mato Grosso e de Rondônia

e

o

tempo de estudo compreendeu o período de outubro de 1984 a julho de 1985.

Todos os pacientes selecionados preencheram as seguintes características: idade entre 12 e

60 anos; não

ter

usado medicaçáo prévia

es-pecífica _{para malária até}

_L

(um) _{ano de} arn-tecedência; não ser portador de moléstia cár-dio-pulmonar; disposição voluntária de parti-cipar

do trabalho.

A

seqüência dos eventos

foi:

1.") Identificação; 2.") Aplisação do

ques-tionário padronizado para detectar sintomas

respiratórios; 3.") Punção da polpa digital

pa-ra

go'ta espessa; 4.u) Coleta de sangue arterial para gasometria _{5.") Realização}

_de

_{teste de} função pulmonar (espirometria).

Foram

considerados

como

sintomáticos

respiratórios todos os indivÍduos que

apresen-taram no momento da entrevista pelo menos um dos sintomas inquiridos: tosse,

expectora-ção, chiado. e rouquidão. O sintoma dispnéia ("falta _{de ar") foi} retirado por ser passível de

confqsão. Foram considerados não Sintom¡i. ticos todos os indivíduos que negaram a

pre-sença

de

sintomas respiratórios. F'oi consi. derado como tabagista

o

indivlduo que tives-se feito uso do tabaco por período mínimo de 01 (um) ano, sob qualquer forma e como não

tabagista, aos que negarem uso do tabaco por um período mínimo de 01 (um) ano.

A punção da polpa digital para rcaliz,açâo

da gota espessa

foi

feita pela equipe técnica da SUCAM, que em seguida corava as lâminas

e

fazia

a leitura.

O

resultado era fornecido

em terÍnos da presença ou não de hematozoá-rios

e

quando positivo determinava-se

o

tipo de Plasmodium encontrado,

por

técnica

semi-quantitativa, segundo

os

parâmetros da oMs.2ó.

Com

o

resultado fornecido

pela

equipe técnica

da

SUGAM, formou-se

2

grupos:

BOÌIELHO, C.; GI'EDES BARBOSA, L. S.; AeIIINO, J. L.; SILVÂ, M. D.; MEIRELLES, S. M. p. & JARDIM.; J. R. B.

;r_ii:iïJiu"s

respiratórias ¡a malá¡ia por PlÀsmoar¡um falciparum e vivax. Rev. rnr, Med. rrop, são pauto, _?9:

B)

GRI]PO NÃ,õ MAIIIRICO: TOdOS OS

pacientes que foram negativos para _Malária.

A

coleta

do

sangue arterial

foi

realizada pelo pesquisador clíniso em artéria rad.ial

es-querda, após teste de perfusão capilar, com seringa descartável de Ecc heparizada. Após

a

coleta

a

amostra

de

sangue

arterial

era

guardada

_srb

gelo, _{dentro de caixa de isopor,}

para posterior análise no aparelho ar¡alisador de gases

_-

Corning

_-

Analyser Blood Gases

-

165, que era calibrado no momento da rea"

laaçáo

do

exame. O tempo d9 permanência das amostras no fecipiente com gelo não ex_ oedeu à 2 horas.

Para a classificação da pressão parcial de

oxigênio no sangue arterial em valor normal,

ou

não, utilizou-se as equações de MELLEN. GAARDZI para os grupos etários de 15

a

40 anos e de 4L

a

75 anos, sendo

o

valor médio e. desvio padrão de cada grupo discriminados

abaixo:

15

_-

40 anos: 96,?

È

6,2 mmHg

4l

_-

75 anos: 891 -F 8,0 mmHg

Como

limite inferÍor da

normalidade da PaO, utilizou-se

_o

_{valor médio do} grupo

sub-traído

do

valor

do

desvio padrão multiplica-do

por

1,64,

o

que corresponde

a

96,5 mml{g para

o

grupo mais jovem

e

T6,8 mm para o

mais

idoso.

Uma vez que Grriabá tem uma altitude aproximada

de

180 metros

não

se

utilizou fator de correção para

a

pressão ba.

tométrica local nas equagões citadas.

A

prova espirométrica

foi

realizada no

Espirógrafo Vitatrace 130 e seguiu-se as reco.

mendações da Arnerican Thoracic Society

pa-ra

as mensurações dos parâmetros espiromê

tricosz.

Com os parâmetros estudados,

capa-cidad.e

vital

forçada (CVF), volume

espirató-rio

forçado

no

1.: segundo (VEF'), fluxo

ex-piratório

forçado 25-7ãVo

(FnF

25-75%)

e

a

relação VEF''/C\IF classificou-se

os

pacientes em relação

à

_{sua função pulmonar, em} nor-mais

ou

como tendo insuficiência pulmonar

ventilatória

do tipo

obstnrtivo, restritivo ou

misto.

Para

a

análise estatfstica

foi

utilizada o teste do x2 nos casos em que se procurou _ve.

rificar a

possibilidade de associação entre os

variáveis sinto,mas respiratórios

_e

espirome-tria

com

a

infecção

malárica.

Utilizou-se a participação de _{Cochran nas tabelas com mais} de

I

grau de liberdade. Foi aplicado

o

teste '3t'r de Student para verificar

a

d.iferença dos valores médios da

paOr. O

nlvel de sigrnifi-cância

foi

estabelecido em íVo

(a

_-

0,0S).

RESI]LTAIX)S

A população de estudo, no total de 110

pa-cientes teve uma média de idade d.e 81,1 É

11,0 anos sendo constituída por 101 individuos do sexo masculino

e g

do sexo

feminino.

A

distribuição

dos

indivíduos pertencentes ao

estudo

foi

feita

em

2

grupos:

_A)

Malárico: 62 pacientes (41 P. vivax, 20

p.

falcþarum e

I

forma mista

_-

vivax e falci¡rarum,);

B)

Náo Malárico: 48 pacientes.

A

procedência dos pacientes obedeceu aos

fluxos migratórios

já

existentes no Estado de

Mato Grosso, vindo das microregiöes: Norte Matogrossense,

50,9%i Baixada

Cuiaban"a,

27,3Vo;

Alto

Paraguai, 3,6Vo

e

do

Estado de Rondônia, l8,2qo.

A

relação entre

o

grau da parasitemia no

momento da avaliação pulmonar

_e

as altera. ções nela encontradas estão nas tabehs

f

(p. vivax) e

II

(P. falciparum). Com

o

aumento

d.a parasitemia notamos maior prevalência de comprometimento _{pulmonàr nos indivÍduos} in-feqtados pelo P. falci¡rarum,

o

que não ocor-reu com os infectados pelo

p.

vivax.

A

prevalência

_de

sintomáticOs

respirató-rios no grupo Malárico

foi

de 46,gEo, não exis. tindo diferença significativa entre as duas

es-@ies

parasitárias.

_A

estatística mostrou as.

sociação

entre

sintomas respiratórios

e

in-fecção causada pelo P. fa.lciparum (x2'

_cal

₌

6,61'*) e pelo P. vivax (x2 _cal

_-

_{4,41*). A}

pre-valência do grupo Não Malárico

foi

de 2\.g7o

(tabela

_III).

A

espirometria mostrou que alterações de

ventilagão pulmonar ocorreram com maior

fra

q{iênca

no

grupo Malárico (58,2Vù, não exis tindo diferença significativa entre as duas ee pécies parasitárias.

A

análise do x2 mostrou associação entre alterações espirométricæ e infecção causada pelo P. falciparun (x2 _{cal =}

l4,96Vo;) e pelo P. vivax (x2 _cal

₌

_{E,45*). No}

aofEEo, c.; GI,ÐES BAnBOSA, L. S.; AQInNO, J. L.; STLVA, M. D.; METAEjüES, S. M. p. ú¿ JAnDIM, J. R. B.

- Mînfreståções rgspirstór¡as nB lnalá,rl¿ por Pl4sEoflium falcl¡nrum o vivax. R€v. Insf, Med. úrop. São paulo, 29:

3:17-345, 198?.

TABELA I

D¡stribuição do grupo Malárico (P. vlvax) em relação aos dife¡entes nfveis de avaliaûão respir¿tória, segundo o grau de p¿rasitemia.

Pa¡asitêmta

(P. Yivax)

+ .ffi

SlntÐEas B€spiratóúos

Sim Não

Np 7o N." o/o &(47,1)

0(42,8)

4(410,0)

TABTIJA II

Ddstribuiçáo do grupo Malárlco (P. lalctparum) €m ¡elação ¿os diferentes nfveis de. avaliação respiratórÍa, segundo o grau de parasitemia.

Pa,rasit€'mia (P. f.¡tclpsn¡m) 9(52¡9) 8(57,2' 6(60,0) Espi¡ometria Alterad¿ N'o 7o

T

-+

#

23(56.1) Sintomas Respiratórios

Sim Não

N.o Vo N." %

7(4t,2) 7(50,0) 4(40,0) 7r50,0) 2(50,0) 2(100 ) 18(43,9) Norm¿l

N.o o/o

Grupos

TABELA III

Distributçþo dos sintomáticos e não sintomáticos respiratórlos na população de estudo.

A. Ma,lárioo

a

P. yle¡x

11(55,0)

r0(58,8) 7(50,0) 6(60,0)

b

P. fnlctperum

F+v

'c B. Nã,o l\tfÈlárico

7(50,7) 2(50,0)

2Ð(56,1)

.qlt€rada

N.e o/o

EspiroEetrla

.ålterada Normal

N.o o/o Np qo

9(45,0)

PÐ.

r2(?0,6) 6(42,8) 8(80,0)

a,xbac x: cal = ?,?4. p ( 0,05 ?Al

(a-l-b)xc _{rz cal = ?,09r p < 0,05} a,ro rs c8l _- 0,05 NS

grupo Não Malárico as alterações de ventila.

çáo pulmonar

foÍ de

20,BVo. A, obstrução ao flt¡xo aéreo

foi

o

_{dfstrirbio ventilatório møis}

encontrado, 38!7%o no grupo Malárico

e

lg,7,To no gruIx) Não Maláricu (tabela

IV).

er¡anto ao fluxo espÌratório forçado 2û75Vo G:EF 25. 7Ð%o),

no

grupo malfirico 6Z,gVo tinha,m

valo-rcs abaixo de SOVo do valor previsto, não _exis. tindo difere'nça signîficativa entre as duas es"

pécies parasitf[riari.

_ftiste

_{assocta{ão entre ln}

3¡10

9(81,3) 3(?5,0) 2(100 )

Slntomdticos R€sptrstórios

N.o

27(65,8)

No͡al NP qo

29 10

:

11 5(59,4) 8(57,2) 2(n,0, 5(35,?) 1(25,0) 74(s,2) (46,8) (4:t,9) auu,o, (n,s, .AIterade

N.o o/o

Não Si¡tomáticos

Resplratórios

Þo,

N.o

6(42$) 4t(lm )

2(100 )

:B % I l 37 No¡msl

NP qo

8(5?,2)

(53,2) (56,1) (45,0) (lCO )

(7?,1)

8(,40,0)

NP

TötåI

fecção causada pelo P. falclBamm (xz

cal

₌

10,81*) e peto P. vivax (x2 cal

₌

8Bg*) com os va'lores abaixo de 8t7o do valor previsto para o

ffiF

25-7ä7o (tabela V).

A

comparação das médias

dos

valores

PaQ

rnostra que nos Índivlduos

com

faixa

etária até 40 anos do gnrpo Malárico, é sigrd-ficativamente menor que a dos indivfduos do grupo Não

Malárico.

Na faixa asima de 4{}

BSIEIJIO, C.; GITED¡]S B.aRBOSA, _{L. S.;} AQII¡NO, _J. L... SILVA, M. D.; I\,ElRr"r.r.lls, _s. Mr

". * ,o*o*:;; ,rr-ffiTfftTu"s respiratórias na ñ"Iá¡ia por Ptamod¡û falciparum o viv¿x. Rev. fnst. Med. trop. são pauro, _?9:

Â. Malá¡ico a P. vlyax

b

P. lalctparuE

I'+v

c

B. Não Malórico

TABTLA TV

Dist¡Ìbuição Clos resultados ata espiroEetria DE população de estudo

No¡:lal Obstrutivos

N.o o/o N.o o/o

a,xbxc xz cal = l5,33r _{p <} 0,05

29 (416,8)

æ (56,r)

6 (30,0)

38 (?9,2)

2sr

axb cal : 3,64 NS

(a+b)¡c x2 c¿l : U,69' _{p <} 0,05

. _{TABELA V}

DistribuiçÉo dos valores do fl¡xo ereiratório forçado 29 ¿ 75o/o na população de estud.o

I¡suficiência pulmonâr v€ntilatóri8

a

(38,7'

14 (u,2,

9 (45,0)

r

( 100)

9

(18,7)

6? (60,9)

Restritivos Mistos

N.o o/o N.o o/o

a. Malá¡ico 25 (3?,1) 39 t62,9) 62 (100) E

P. vivax _{t? (41,5) Z* (58,S) 4t} (r00) b

P. fslctpsrüm 6 (80,0) 14 (?0,O) 20 (tm)

F+V

c

B. Não Ì{alárico ₉₅ (?2,9) t3 (27,t) ₄₈ (r00) 33 (30,0)

E EF ZS _- 75o/o

) &a/o ( 8ûozo Total

N.o o/o N." y'o N.o %

Total 58 (S2,2) ₅₂ (47,9, 110 (r(Xl)

tEE'ã

- 750/o : Fluro Ðrpir8tório Eþr(Ætdto ZE-ISalo

axbxc _{a2 cal =} 14,04. _{p <} 0,05

? ( 6,3)

2gI

sxb x2 cal _- 0,72 NS

- (a¡tb)xc x2 c¿l = 13,32. p < o,m5

anos não existe diferença signific?tiva entre as

médias dos valores

da

PaO, dos indivfduos

Malárico e Não'Malárico. Não existe dife¡er¡

ça', significàtiva entre as espécies parasitáriar¡ (tabela _VI).

Se agnr¡rarmos todos

os

Índivíduos com PaO, abaixo dos valores previstos para

_a

idar de (acima e aþaixo do limite inferior da

nor-malidade) observa'mos que no grupo Malárico

há

39 (62,9Vo) _a.o passo que

_no

gnrpo Não Malárico há somente

lZ

e\%l

.

Se conside

ra,rmos somente

os

valores

da

paoz _abaixo do limite inferior da normalidade, qge seria¡n

os pacientes com hipoxemia sem quáeuer drf.

vida, ainda aÉsinr

o

grupo lüalárico reglstra

Sub-total

N.o o/o

33 (53,2)

rg (4tll,9)

14 (70,0)

I (1 00)

10 (20,8)

3 ( 2,8)

TABELA VI

Distributção da média dos valores ala paq, na poputação

de estudo

Total II.o o/o

Faixa Etária

(anos)

62 (r00)

4r (100)

20 (r00)

I

(100)

48 (l00) 43 (39,1)

15-40 n

Ma¡ária

r.vt"rrilildp¡rum

sub-Tor&t

+40 x

d.p. It x d.p.

It 15 46

a

9r,$4 y¿,81 gz,n

10,59 7,28 9,56

10516

b

91,37 85,5 a7,77

14,81 7,46 9,?6

u0 (r00)

a r"*l : _-2,49 o,oL < p < 0,02 (stgnificstivo)

b t*I: o,92 p > 0,005 (nÉo significativo)

nm número maior _{de paoientes 14 (22,6Vù do} que

_o

_{grupo Não Malárico 14} (B,B).

O fato _{do indivÍduo fumar não alterou as} sua.s chanoes

de

perüenoer

a

_um

grupo ou outro,

o

que seria esperado. Assim, d,os 60 fumantes, 39 estavam no gru1x) _{Malárico e 2g}

no

Nãó

Malárico. Ilos

S0 nã.o fu¡riantes, 28 er&m do grupo que te?e malárÍa e 2? náo ti. veram

malária,

A

observação

do

gráfico 1

mostra claramente que as alterações rta paO, foram basicamente decorrentes da malária e

qão do cigarro. Dos indivfduos não furnantes,

l9,2Vo deles não tivera¡rr malária mas

o

seu

PaO, estava abaixo da média e/ou do lÍmite inferior previsto para a idade; em contraposi-çã,o dos não fumantes, no gnrpo lvlalâtlco,52Vo tinha a PaO, diminufda.

A

mesma proporção

ocorre no gnrþo de fumantes, isto é, dos que

841 NãoMálá¡ico

38

a

96,86 ?,þ3 10

b

9t,n

BOIFEIEO, C.; GITEDES BAIIBOSÁ, L. S.; AQUINO, J. L.; SEV.{, M. D.; MEIRELLES, S. M. P. & JARDIM' J. R. B.

- r¡rÀñifest¿ções respiratóriâs na tnalátia por Plasmodlûm ftlc¡Inm¡ e !iv¿x. Rev' Inst. Med. úlop. São Paulo, 291

3:17-3415, 1987.

não tinham malária 337o deles tinham a PaOz

diminuícla mas este

valor

subia pùra 85,7!o

no

gÏupo Malárico.

DISCUSSÃO

A

sede da Diretoria Regional da SUCANI de Mato Grossq em Cuiabá, recebe diariamen

te numerosos pacientes para diagnóstico e

tra-tamento da malária, sendo que

a

maioria ds

les o tratamento é realizado a nível

ambùlato-rial.

Os sasos mais graves são encaminhados a rede hospitalar da cidade ficando, muitas ve-zes, sob o,rienta4ão do pessoal técnico

daque-le

órgão.

Na

população de estudo houve

predomi-nância do sexo masculino (91,8%), qüe reprs' senta a força de trabalho das regiões de pro-cedência dos indivíduos, sendo que

a

maioria

deles vieram da micro-região Norte Matogros-sense, onde a não fixação do homem

à

terra, dificuldade de acesso aos serviços de saúde e

a

estrutura sócÍo-econômica, contribui para, a

manutenção da endemia e colabora com a

rein-trodução da malária em outros f,sfado5 21'32.

Notamos tamlÉm

um

grande número tle pacientes procedentes

de

Rondônia (l8,,ZVol,

tradtrzindo

o

fluxo migratório existente entre aquele estado

e

a

capital matogrossense lem-brando que com isto está formado o corredor p,ara a, introdução de casos em outros

esta-dos (casos importados), principalmente para

os da região Sul e Sudeste do País. Para se

tentar impedir que

tal

fato ocorra, que é um rtsco

já

bastante conhecido, seria necessário maior integração de todos os órgãos envolvi-dos direta e indiretamente com a

problemáti-ca da malária no Brasil.

Ao ser

analisado

o

gráu de parasitemia

no

comprometimento pulmonar notamos que somente para o P. falciparum houve um maior percentual de intliyÍduos com sintomas respi-ratórios, alterações espirométricas

_e

gasomé-tricas quando aumentou

a

parasitemia. Tal fato não

foi

observado nos indivÍduos infecta. dos pelo P. vivax, aqui as alterações

encontla-atas não guardam relação com

o

aumento da

parasitemia.

A prevalêncla de sintomáticos respiratórios

toi

m¿ior no grupo Malárieo, não existindo

di-u2

ferençe, sigrrificativa entre

a

ação do Plasmo" dium falciparuù

ou

vivax nas marrifestações dos sintomas analisados. Os sintomas mais encontrados foram: tosse, expectora.ção, chia'

do

e

rouquidáo.

BUCI('

et

alz

no

Hospital San Lázaro, Manila, Philipinas, estudaram 1000

casos

de

]ÙÍ.aláfia (56%

P.

falciparum' 387o

P.

vivax, 67o infecção

mista)

e

mostraram

que

os

sintomas respiratórios apresentados

por

muitos pacientes são passíveis de

confu-sã,o, pois na admissão hospitalar desses casos estudados em Ll,lVo diagnosticou-se influenza

e

em I,37o, pneumonia. Não houve detalha. mento de qual espécie parasitária

foi

maior a participação nas alterações respiratórias en-contradas e não se discutiu os mecanismos

en-volvidos.

LAR.A,

et

al 1ó _estuda¡rdo

um

grupo de 15 gestantes infectadas pelo P. falciparum

observaram que 93Vo do seus pacientes apre

sentaram tosse não produtiva, náo comentan-do a raz,áo do fenômeno. Por outro lado,

OLtr-VEIRA

ei

aI æ fazendo revisáo do quadro clí-nico em 163 pacientes portadores de malária

por P. falciparum, mostraram que 7,97o destes apresentaram sintomas respiratórios, sendo

to-dos eles não portadores de moléstia pulmonar

prévia, e sugerindo que substâncias vasoativas são liberadas

na

malária provocando altera. ções na musculatura brônquica. Não

há

r+

lato neste trabalho se os sintomas foralr¡

in-quiridos sob

forma de

questionário dirigido

pala

o

aparelho respiratório,

o

que dificulta

a

comparação com os nossos dados. .a prê,

valência dos sintomas respiratórios

no

grupo

Não Malárico (22,9Vo)

foi

semelhante ao en contrado por outlos autores s'rs"'zs, _{quando são}

estudados grupos populacionaiis usando o

mes-mo método (sintomas referidos).

.As alterações espirométricas encontradas

foram

mais prevalelrtes

no

grupo Malárico

$ïPVo) do que no grupo Não Malárico (20,8%)

e o

distúrbio ventilatório mais comum

foi

a obstruçáo ao fh¡xo aréreo, demonstrando com isso tra¡¡stornos

na

mecânica brönquica,

im-pedindo

a

livre

passagem de

ar

através das

vias

aéreas.

Quando a¡ralisamos somente

o

EW

25-75%, que é um bom Índice para estudo

da. permeabilidade das pequenas vias aéreas zt,

notamos que houve diminuição do fluxo nos dois grupos estudados sendo esta diminuição,

gru-BOTELHO. C.; GITEDES BARBOSA, L. S.; AetnNO, J. L.; SILVA, M. D.; MEIRÐ,r.ES, S. M. p. ,& JARDIM, J. R,. B,

- Ivranifesta4ões respiratórias na mêlária por P¡asmoauuE falciparum e viv¡r, Bev. _{Inst. Med. trop. são} paulo. _z9r

337-345. 1987.

po Não Malárico (27,l%o _{dos pacientes).}

_tste

fato mostra a possibilidade d.as pequenas vias aéreas serem um local de acometimento pela

malária.

TONG

et

al 3t

já

haviam mostrado

que testes de função pulmonar podem estar anormais em pacientes _{com malária pelo} p.

falciparum, mesmo

na

ausência de evidência clínica

ou

radiológica de cornplicação

pulmo-nar, podendo persistir esta alteração a.té o 9..

dia

da

terapêutica.

No

presente estudo as duas espécies parasitárias causatam alterações

na

mecânica brônquica,

em

graus variáveis,

detectados pelos índices espirométricos estu-dados.

Para avaliarmos melhor os resultados

ob-tidos com a espirometria seria interessante se

conseguÍssemos repetir todo

o

protocolo ini-cial após cura clínica da infecção malárica. A

comparação pré e pós tratamento não nos foi possível realizar devido

às

dificuldades ine-rentes ao próprio

tipo

de pacientes

por

nós estudados (atendimento ambulatorial,

pacien-tes em trânsito etc.).

A

grande diferença no percentual de alte raeões da PaO, dos grupos Maláricos

e

Nãc

Malárico, mostra que deve ter ocorrido distrir-bios na estrutura pulmonar _dos paeientes _com

malária. O

fato do grupo

por

nós estudado ser jovem afasta

a

possibilidade dessas alte.

raqões poderem _{ser devidas}

_à

_bronquite crô-nica, enfisema

ou

moléstia

tumoral.

Mesmo

insistindo-se

na

chance de ocorrência dessas doenças deve.se

ter

em mente que

o

grupo Não Malárico tinha, praticamente, _{a. mesma} mrídia de idade (3Q6

-r

10,6 anos) que o grupo

Malárico (31,7

-¡

11,2 anos).

A

análise

do

hábito

de

fumar nos dois

grupos e as alterações da paO, deixa, também, evidente que

a

malária

é

a

responsável por esta diminuição da oxigenação arterial

(gáfi-co

1).

Um outro fator que pode ser respon-sável pelo decréScimo na saturação

do

oxigà nÍo

é

o

quadro

febril

que os pacientes apre

sentavam no momento da avaliação gasométri-ca

e

a

sua presença, nos dois grupos êstuda. dos, evidencia ainda mais

as

alterações da

PaO, pela malária.

Como

já

dito

anteriormente para

a

espi-rometria,

o

ideal serÍa

a

repetição do estudo da gasometria aúertal após o período de ctrra

GR,ÁEICO T

llrenlções DE poo¿ E TAEAotguo, ua

POPULACAO DO ESIADO

[-l Poo, NmrÁL

ffi Oo. <r ./il < Lt

<X : ABATXO æ VALoR tÉOtO pREvtSTO

< L¡, ABATXO 0O LtttTE ttFERtoR DE ilORfALtOADE

para que possa afirmar, categoricarnente, que essas alterações eram provenientes do

acome-timento pulmonar pela

malária.

Mas mesmo na impossibilidade de um novo exeme, as

evi-dências são muito importantes no sentido que

tal

acometimento pulmonar esteja ocorrendo.

A

ação do tabagismo no aparelho respira, tório

já

encontra-se bem estabelecida por

vá

rios autores s,æ _{e a, sua influência no}

a¡lareci-mento das alteraçöes respiratórias encontra, das não pode deixar de ser considerada. O

hábito tabágico apateceu em 54,SVo dos indi-vÍduos estudados e a análise estatística empre-gada (x2) mostrou assoeia4ão entre ele

e

a

variá,vel sintomáticos respiratórios

(p

_a

0,01). Separando os grupos, Malárico e Não Malári-co, para efetuarmos

o

controle da variável ta.

bagismo

na

ptesença

_de

sintomas respirató.

rios e usando o mesmo teste estatistico, nota, mos que esta associação pe.rsistiu

_no

grupo

343

NÃo MÀLlnrco r4lÁRtco NÃo taLdR¡co

BC,I[E,IIO, C.; GI'ÐES B.ARBOSA, L. S.; AQIIINO, J. L.; Sü.VA, M. D.; MEIRFrÍÍ.FS, S. M. P. & J.{RDIM, J. R. B.

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3:t7-345, 1987.

Não Malárico

(p

<

005).

tntretanto, no gru.

po

Malárico

tal

associação deixou de existir

(p

_>

0,05), mostrando com isso uma

indepen-dência entre as variáveis tabagismo e sintomá. ticos respiratórios, parar o intervalo de confian-ça por nós delimitado (¿

_{- 5).}

Acreditamos

que houve somação dos efeitos

do

tabaco e

a

infecção malárica sobre

o

aparelho respira-tório, nesta população de estudo.

As alterações respiratórias detectadas no presente estudo sugerem que

_a

malária por

P.

falciparum

e

P.

vivax, mesmo nos casos leves (tratamento ambulatorial), leva a um

au-mento

da

permeaöilidade capilar produzindo

edema

de

mucosa, liberação

dq

substâncias

vasoativas e transtornos à nível da membrana alveolo-capilar.

Salienta.se

a

necessidade

de

serem

esti-mulados estudos clÍnicos ou er<perimentais pa.

ra o

total

esclarecimento das manifestações respiratórias da malária.

SI]MMARY

IEalaria respÍratory manifestations

þ

plàsmo-modium falciparum and P. vivax

A group of 110 patients (101 _{male, 9 female} w,ith mean age

:t

SD: 31,1 -+- _{11,0 years) with}

fever, coming

from

a¡r endemic malaria re.

gion, was studied at SUCAM-CUIAB.6' for diag-nosis and treatment

of

possible protozoal in-festion.

For this group

a

simpl¡fied questionnaire on respiratory srymptoms was arpplied and la,

boratory tests consisting

of

peripheral blood film, arterial blool gas analysis and pulmonary

firnction test rwere

_done.

62 patients had a

positive

_test

_of

_malaria (41

_P.

_{vivax, 20 P.} falciparu4

I

F

+

V)

a¡rd 48 were negative,

TI{E

FOLI,OWING R,ESULTS ll4ER,E

OBSER,VEÐ:

lVe conclude

that

there

is

an association between malarial infection and

the

presence

of

respiratory problems.

AGRIIDECIMENTOS

Ao pessoal técnico do Laboratório Central

da Diretoria Regional da SUCAM/MI.

Ao Prof. Antonio Rufino Neto e Prof. Od6.

cio

Sanchsz, da USP

_-

Ribeirão Preto, pelà orientação metodológica e estatística.

A Prof.a Marta Duarte de Barros

(IIFîi[f)

pela revisão do manusorito,

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Eespiratory

sJrmptoms

46,870

Abnonrral pulmon¿ry fijnction

test

53,Z7o

Abnqrmal blood, gas

analysis

62;gVo

34

f

Malaria

-22,97o 20,gvo

25,O10

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