Andréa da Luz Machado
Desenvolvimento e análise avaliativa de uma
capacitação em violência intrafamiliar contra
crianças e adolescentes para profissionais do
Programa de Saúde da Família
São Paulo
2011
Tese
apresentada
à
Universidade
Andréa da Luz Machado
Desenvolvimento e análise avaliativa de uma
capacitação em violência intrafamiliar contra
crianças e adolescentes para profissionais do
Programa de Saúde da Família
São Paulo
2011
Orientadora:
Profª Drª Isabel Altenfelder Santos Bordin
Tese
apresentada
à
Universidade
Machado, Andréa da Luz
Desenvolvimento e Análise Avaliativa de uma Capacitação em Violência Intrafamiliar contra Crianças e Adolescentes para Profissionais do Programa de Saúde da Família. / Andréa da Luz Machado. -- São Paulo, 2011.
xi, 109f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria.
Título em inglês: Development and Evaluation Analysis of a Training Program in Domestic Violence against Children and Adolescents for Professionals of Family Health Program.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
Chefe do Departamento de Psiquiatria:
Profª Drª
Julieta Freitas Ramalho da Silva
Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Psiquiatria:
Prof. Dr.
Jair de Jesus Mari
Andréa da Luz Machado
Desenvolvimento e análise avaliativa de uma capacitação em
violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes para
profissionais do Programa de Saúde da Família
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Renato Nabas
Profª Drª
Eunice Nakamura
Prof. Dr.
Marcelo Cardoso Zappitelli
SUPLENTE
Profª Drª
Cristiane Silvestre de Paula
DEDICATÓRIA
À Tereza,
Com quem tive o privilégio de conviver, aprender e compartilhar. Amiga carinhosa, leal, querida.
Espero poder manter sempre junto a mim seu encanto pela vida e seu amor pelo trabalho.
AGRADECIMENTOS
Quando você partiu e eu comecei a escrever esse trabalho, muitas mãos surgiram para me amparar.
Algumas delas, antigas conhecidas, ofertaram-se mais uma vez, cientes da falta que você me fazia.
Outras, muito novas, não sabendo ao certo quem foi você na minha vida, mesmo assim apresentaram-se, trazendo as novidades da existência, sabedoras, sem o saber, de que minha vida precisava continuar a ser escrita.
Mais algumas, essas já vistas, porém ainda não experimentadas, ofereceram-se delicadamente, anunciando que podiam ajudar a tecer novas frases, ainda que com frágeis fios, arriscados a partirem-se (de me partirem!) em uma vírgula mal colocada ou em uma conjunção retirada em um tempo ainda não possível.
A todas essas mãos, que me ampararam nesse ponto final, teço meus agradecimentos:
Isabel, obrigada por toda a confiança depositada em mim desde o princípio. Agradeço por tudo que aprendi com você e por todas as oportunidades oferecidas. Também pelo apoio nos momentos de aflição, que você sabe, não foram poucos.
Suely, obrigada por todo o conhecimento transmitido com generosidade e carinho. Também por todas as referências e dicas.
Hermes, por ter surgido nesse momento único em que a vida se encarrega de dizer quais são os próximos passos. Agradeço por todas as frases que me lembraram que era preciso seguir.
À Natália, que sabe compartilhar amizades especiais. Obrigada pelas escutas e pelos cafés. Por todo trabalho de campo, pelo capricho e toda sua dedicação.
À Alice, por seus olhos vivos e por sua mania de estar sempre presente por inteira. Obrigada por todos os momentos vividos, por sempre estar disponível durante todo o trabalho. Também pelo carinho e dedicação.
Marcos, por me amparar, consolar e incentivar. Obrigada pelo apoio e ombro amigo. É muito bom ter por perto pessoas vibrantes como você.
À Cláudia, Carlos, Cileni e Rosana, amigos conquistados nos últimos anos e que me ampararam nos momentos de tristeza e me ofertaram muitos colos, como diria Tereza, e sei que agora comemoram comigo. Espero que gostem da escrita!
À Luiza, filhotíssima querida, que suportou firme minhas ausências aproveitando para conquistar novos passos rumo à sua própria independência. Também um agradecimento especial por ter me socorrido com seus “conhecimentos computacionais” adquiridos desde o berço, nos momentos em que eu olhava atônita
para alguma coisa desaparecida no texto. Lu, você é minha doutora em computação! Ao Sandro, apenas e tão somente a você, companheiro que esteve presente em cada momento desse longo trabalho. Não apenas nessa dissertação, mas desde o primeiro momento desse nosso assim chamado Milênio. Quantas noites mal-dormidas, alegrias, tristezas, choros e por fim: quanta alegria! San, aqui está mais esta conquista para as nossas vidas!
MAIS AGRADECIMENTOS
Aos agentes comunitários de saúde, auxiliares de enfermagem e enfermeiros de Embu e Fortaleza. Toda minha admiração pelo trabalho de vocês e agradeço a generosidade de compartilhá-lo conosco.
Ao Jorge Harada (secretário de saúde do município de Embu à época do estudo), à Cláudia Souza, à Kátia de Paiva, à Cristiane, à Adriana (PSF/Embu) e a todos os gerentes das unidades de PSF de Embu.
Ao Odorico Monteiro (secretário de saúde do município de Fortaleza à época do estudo), ao Álvaro Madeiro Leite, à Márcia Machado, à Ana Paula Brilhante e a todos os gerentes das unidades de PSF de Fortaleza.
Aos facilitadores em Embu: Alice, Cice, Elba, Mathias, Natália, Patrícia, Paulo, Sandra; e aos de Fortaleza: André, Beatriz, Flávia, Geyse, Isabel, Sandra. Mais um agradecimento especial ao André, coordenador de campo em Fortaleza.
A todos os profissionais que participaram dos treinamentos para facilitadores em Embu e Fortaleza.
Ao Prof. Jair Mari (UNIFESP) e à Profª Ana Cristina Tanaka (FSP/USP) por todo o apoio por ocasião da realização da pesquisa.
Ao Conselho Nacional para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento do estudo e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado.
E a todos aqueles que de alguma maneira permitiram e acreditaram na realização desse trabalho.
SUMÁRIO
Dedicatória... v
Agradecimentos ...vi
Resumo ...xi
1. APRESENTAÇÃO ... 1
2. INTRODUÇÃO ... 7
3. OBJETIVOS ... 15
4. MÉTODO ... 17
4.1 A estratégia de capacitação para o enfrentamento da VICA ... 19
4.2 O manual de capacitação em VICA ... 20
4.3 O acervo de casos ... 21
4.4 Os municípios onde o estudo foi realizado ... 22
4.5 Aspectos éticos ... 23
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 24
5.1 Capacidade de identificar casos de VICA ... 26
5.1.1 Não vejo violência ou não queria ver ... 26
5.1.2 Só vejo casos graves (e a identificação precoce?) ... 28
5.2 Capacidade de mobilizar recursos para notificação e acompanhamento ... 29
5.2.1 Já encaminhei ao Conselho, fiz minha parte ... 29
5.2.2 Vou notificar, farei minha parte ... 30
5.2.3 Não quero notificar, mas acompanharei ... 31
5.3 Identificar, notificar e a acompanhar: uma realidade ainda distante ... 32
6. CONCLUSÃO ... 34
7. REFLEXÕES E RECOMENDAÇÕES ... 38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 43
9. ANEXOS ... 49
9.1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP ... 50
9.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 52
9.3 Folha de Preenchimento T0 ... 54
9.4 Folha de Preenchimento T1 ... 55
9.5 Folha de Preenchimento T2 ... 56
9.6 Carta de submissão de artigo científico...57
10. APÊNDICE ... 58
10.1 Manual da Capacitação ... 59 Abstract
RESUMO
Objetivos: A tese teve por objetivo desenvolver e avaliar uma estratégia de capacitação na temática da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes (VICA) para agentes comunitários de saúde e enfermeiros do Programa de Saúde da Família (PSF). A capacitação visou propiciar discussões sobre VICA, transmitir conhecimentos sobre notificação, buscar alternativas para as dificuldades enfrentadas e mobilizar recursos para um trabalho em rede. Métodos: A capacitação foi realizada junto a todas as equipes de PSF (n=7) do município de Embu/SP e a duas equipes de Fortaleza/CE. Foram capacitados 59 profissionais (50 agentes de saúde, oito auxiliares de enfermagem e uma enfermeira) em Embu/SP e 37 profissionais (30 agentes de saúde e sete enfermeiros) em Fortaleza/CE. Os profissionais foram capacitados em grupos (com média de 20 participantes cada), sendo três grupos de Embu/SP e dois de Fortaleza/CE. A capacitação totalizava 27 horas, divididas em nove encontros semanais de três horas de duração, conduzidos por uma dupla de facilitadores treinados, de acordo com as etapas descritas no manual de capacitação. A avaliação da aquisição de conhecimentos e da mudança de atitudes baseou-se nos relatados de caso pelos participantes obtidos em três tempos (T0 - antes da capacitação, T1 - uma semana depois e T2 - três meses depois). A avaliação seguiu três eixos temáticos: (1) identificação de casos, (2) mobilização de recursos para notificação, e (3) mobilização de recursos para acompanhamento das famílias. Resultados: No total, 71 casos de VICA foram narrados, porém 22 participantes não narraram nenhum caso. Evidenciou-se resistência para narrar casos entre alguns profissionais e a identificação restringiu-se aos casos graves. Quanto à capacidade de mobilizar recursos para notificação e acompanhamento dos casos de VICA, foi possível identificar três perfis diferentes de profissionais: (1) aqueles que inicialmente narram casos com encaminhamento ao Conselho Tutelar, porém não pretendem continuar acompanhando os casos; (2) aqueles que relatam casos sem mencionar as condutas tomadas e mostram disposição em notificar, porém não parecem dispostos a acompanhar as famílias; e (3) aqueles que primeiramente expõem casos sem mencionar condutas e continuam reticentes quanto à notificação, mas estão dispostos a acompanhar os casos que venham a identificar futuramente. Conclusão: Os profissionais que melhor assimilaram o conteúdo das etapas da estratégia de capacitação foram os que espontaneamente relataram casos de sua experiência cotidiana, se revelando já sensibilizados e preparados para lidar com o tema da violência. Como cada perfil profissional requer uma forma diferente de abordagem, a capacitação deve se adaptar às necessidades dos participantes para ser efetiva.
Descritores: Violência doméstica, Maus-tratos infantis, Programa de Saúde da Família, Capacitação profissional, Estudos de avaliação
1. APRESENTAÇÃO
Completei minha formação em psicologia na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo no ano de 1996. No início de 1997, ingressei no Programa de Aprimoramento
Profissional do Centro de Saúde “Escola Geraldo de Paula Souza”, da Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo com duração de dois anos. Nesse Centro de Saúde, exerci atividades de atendimento à população em geral (crianças, adolescentes, adultos, idosos) que procurava ajuda psicológica espontaneamente ou por recomendação médica. Realizei atendimentos individuais e grupais supervisionados por profissionais que compunham a equipe de saúde mental do Centro de Saúde. Também participava de programas voltados para a saúde de mulheres, crianças, adolescentes, assim como de atividades educativas para gestantes e, junto à pediatria, de grupos para mães e crianças em seu primeiro ano de vida. Além dos atendimentos e supervisões, também estive em aulas e cursos com temas diversos dentro da área de saúde pública. A
experiência de dois anos de aprimoramento no Centro de Saúde “Escola Geraldo de Paula Souza” fez nascer o gosto pela atuação na área da saúde pública.
Quando estava no segundo ano do aprimoramento profissional, foi criado, no Centro de Saúde, o Programa de Atenção a Vítimas de Abuso Sexual (PAVAS), cujo objetivo era oferecer atendimento a crianças e adolescentes vítimas de abuso sexual, bem como a seus familiares, contando com uma equipe multiprofissional composta por psicólogos, médicos e assistentes sociais. Foi um programa pioneiro na área da saúde pública em São Paulo voltado para esse tipo de atendimento. Ainda como aprimoranda, participei de algumas atividades desse programa e comecei a me interessar pelo tema da violência sexual contra crianças e adolescentes. Por se tratar de uma equipe de atendimento em formação no Centro de Saúde, tive a oportunidade de, ao final do meu aprimoramento, passar a compor essa equipe.
crianças, tais como, escolas e conselhos tutelares, assim como com a justiça. Os atendimentos aos casos, somados às discussões junto a outros profissionais de outras instituições, foram dando à equipe do PAVAS o know-how de atendimento de casos de violência contra crianças e adolescentes e isso permitiu a ampliação de nossas atividades também para a formação de outros profissionais do Estado de São Paulo que começavam a lidar com o tema da violência sexual.
Dessa forma foi iniciado o Curso de Atualização Multiprofissional para o Atendimento às Vítimas de Violência Sexual da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Fui professora desse curso durante seis anos, lecionando sobre diagnóstico de violência sexual contra crianças e adolescentes, consequências da violência sexual, atendimento de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência na área da saúde, entre outros temas relacionados. No mesmo período, muitos profissionais vinham buscar ajuda para seus atendimentos, solicitando supervisões e formação na área, destacando-se os gestores da área da saúde de diversos municípios do Estado de São Paulo. Assim, criamos diversos cursos com carga horária reduzida, os quais podiam ser realizados nos próprios municípios solicitantes. Daí vem minha experiência em cursos para equipes multiprofissionais que atendem casos de violência contra crianças e adolescentes.
Nos anos de 1999 a 2002, tive a oportunidade de participar, como entrevistadora,
do “Estudo Brasileiro de Violência Doméstica contra Crianças e Adolescentes”,
contra mulheres e crianças. Os dados finais desta pesquisa apontaram a necessidade de intervenções na área da violência intrafamiliar contra a criança e o adolescente, revelando alta prevalência de violência doméstica contra esses. Também se evidenciou a necessidade de capacitação de profissionais e a estruturação dos serviços para o atendimento às famílias em situação de violência intrafamiliar.
No ano de 2004, por indicação da Profª Drª Isabel Bordin, eu e a psicóloga Tereza Vecina, que também trabalhava no PAVAS, colaboramos na elaboração e execução de um projeto da prefeitura de Embu/SP para o enfrentamento das violências do município de Embu/SP. Contribuímos na realização do I Fórum “Caminhos para a Construção da Paz” do município de Embu-SP, assim como na execução de algumas oficinas de capacitação para profissionais do município. Esse projeto fez parte da iniciativa do Ministério da Saúde que, em 2004, elegeu alguns municípios brasileiros com altos índices de violência a fim de que estes enviassem projetos para o enfrentamento desse problema e, assim, fossem financiados pelo próprio Ministério da Saúde (Brasil, 2004).
Nos anos de 2005 a 2008, tive a oportunidade de participar do projeto de
pesquisa denominado “Enfrentamento da Violência Intrafamiliar contra Crianças e Adolescentes em Três Municípios Brasileiros”, conduzido pela Profª Drª Isabel Bordin,
com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - Institutos do Milênio/2005-2008 (processo no. 420122/2005-2). Esse projeto continha: as diretrizes para a formação de uma rede de atenção e proteção para crianças e adolescentes, através do mapeamento de todas as instituições do município as quais lidavam com crianças e adolescentes; a formação de um grupo de referência para profissionais interessados em desenvolver políticas públicas municipais para o enfrentamento das violências; capacitações para profissionais de saúde; e supervisões multiprofissionais e intersetoriais para profissionais que atendessem diretamente as vítimas, tanto crianças como adolescentes e seus familiares em situação de violência.
Os anos de 2005 a 2008 foram fundamentais na minha formação como profissional e pesquisadora na área de enfrentamento aos diversos tipos de violência contra crianças e adolescentes, englobando perspectivas de políticas públicas e saúde
Intrafamiliar contra Crianças e Adolescentes em Três Municípios Brasileiros” pude
trabalhar e aprender com gestores, coordenadores e trabalhadores da área da saúde dos municípios de Embu/SP e Fortaleza/ CE, assim como com professores e pesquisadores das diversas universidades envolvidas nesse projeto. Foram três anos de intenso trabalho, sendo o município de Embu/SP o campo de pesquisa onde pudemos auxiliar a construção da rede, com a criação, em 2006, do Núcleo de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde do Município de Embu/SP, componente da Rede Brasileira de Núcleos de Prevenção de Violências do Ministério da Saúde. Em 2007, houve a formação do Núcleo de Apoio ao Profissional de Embu/SP, voltado para os profissionais de todas as instituições do município os quais necessitavam discutir os casos de violência atendidos para que a rede de serviços pudesse ser acionada de forma integrada. O Núcleo de Prevenção das Violências e o Núcleo de Apoio ao Profissional permanecem em funcionamento até hoje. Fui supervisora dos profissionais do Núcleo de Apoio desde sua criação até dezembro de 2010, dando continuidade a essa atividade, mesmo após o término da pesquisa, a pedido dos próprios profissionais do município. Nos anos de 2007/2008 foram elaboradas estratégias de capacitação a respeito de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes para profissionais do Programa de Saúde da Família em Embu/SP e Fortaleza/CE, como previsto no cronograma de atividades do projeto. Todas as estratégias de capacitação foram criadas por mim e Tereza Vecina através da experiência adquirida no PAVAS, pela concretização de capacitações junto a profissionais de saúde de diversos municípios do Estado de São Paulo. O manual desenvolvido para essa capacitação encontra-se em anexo nessa tese. Foram realizadas capacitações nos municípios de Embu/SP e Fortaleza/CE junto aos agentes comunitários de saúde e enfermeiros do Programa de Saúde da Família. A possibilidade de trabalhar com agentes comunitários de saúde foi mais uma etapa de aprendizagem ímpar, propiciando-me a compreensão da realidade vivida por esses profissionais em seu cotidiano de trabalho. Acima de tudo passei a nutrir uma admiração pelos mesmos e por sua dedicação e persistência no enfrentamento de inúmeras dificuldades na tarefa de ajudar as famílias em situação de violência.
É tarefa praticamente impossível descrever toda a riqueza da experiência
adquirida em todos esses anos de realização do projeto “Enfrentamento da Violência
Intrafamiliar contra Crianças e Adolescentes em Três Municípios Brasileiros”. Esta tese
2. INTRODUÇÃO
A violência é um fenômeno que atinge a população mundial de maneira alarmante. Devido a seu caráter multifacetado, requer análises e modos de intervenção diferenciados, levando em conta a realidade onde essa problemática se instala. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, a violência é uma das principais causas de morte na população entre 15 e 44 anos (OPS, 2002). Destaca-se também um número incontável de vítimas com sequelas físicas e mentais decorrentes das violências sofridas. Devido a isso ela se caracteriza como um problema de saúde pública relevante, que merece atenção e ações por parte dos governos e deve estar incluída nas políticas de Estado (OPS, 2002).
Sabemos que a violência está enraizada em nossa cultura, caracterizando-se pelo exercício de um poder arbitrário que visa submeter outros, desconsiderando seu desejo e suas identidades (Vecina, Machado, 2010; Costa, 1986). As diversas formas de violência, também denominadas maus-tratos ou abusos, podem ocorrer em comunidades, escolas, ambientes domésticos e de trabalho, entre grupos étnicos e/ou religiosos. Crianças, adolescentes, mulheres, negros e imigrantes são os grupos tidos como potencialmente mais frágeis e, desse modo, com maior probabilidade de sofrer variadas formas de violência (Magalhães, 2010; Schraiber, 2010, Minayo, 2006; Westphal, 2002; Azevedo, 1993).
Crianças e adolescentes são vítimas de violência urbana, em especial nas regiões metropolitanas brasileiras, expostas às drogas, exploração do trabalho infantil, explorações sexuais, dentre outras (Pinheiro, 1993; Minayo, 2001). Muitas delas também não estão protegidas em seus lares, podendo estar cotidianamente expostas às violências perpetradas por aqueles que deveriam ser seus cuidadores (Magalhães, 2010; Martins, Ferriani, 2008; Azevedo, 2007; Azevedo, 1993). Os adultos, ao violentarem o corpo de crianças, fazem uso de um poder ilegítimo e arbitrário, portanto transgressor, transformando-as em objeto de seus desejos e necessidades, submetendo-as a situações de violência física, sexual e psicológica.
física e mental. Porém, seu reconhecimento no Brasil ocorreu mais tardiamente que nos países mais desenvolvidos. Nos Estados Unidos, o abuso infantil passou a receber maior atenção dos profissionais de saúde e da sociedade em geral, com a descrição da síndrome da criança espancada (Kempe, 1962). No Brasil, a gravidade dos maus-tratos na infância foi reconhecida no final da década de oitenta, quando a notificação dos casos passou a ser obrigatória pela Constituição Federal e foram criados os Conselhos Tutelares para proteger os direitos das crianças e adolescentes.
Num movimento de expansão do interesse pelos cuidados com a infância e a adolescência, diversos autores dedicaram-se ao estudo da violência intrafamiliar na Inglaterra, Alemanha, França, Espanha e também no Brasil (Furniss, 1993; Ochotorena, Roig, 1993; Sánchez, 1995; Arboleda, Duarte, 1997; Azevedo, Guerra, 2001; Ferrari, Vecina, 2002). As situações de violência contra a criança e o adolescente no ambiente doméstico passaram a ser compreendidas como transgressão e abuso do poder por parte do adulto no tocante aos cuidados e proteção à infância. Tais situações apresentam características peculiares de conivência social, cultural e familiar, determinando práticas naturalizadas e justificadas de violência. Ainda, é possível identificar, nas diferentes formas que assume a violência contra crianças e adolescentes, uma abrangência social ilimitada – a democratização das situações de violência entre as diferentes camadas sociais – e com possibilidades de trânsito entre diferentes gerações – a transgeracionalidade.
A violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, apesar dos avanços nas últimas décadas, ainda é tema subidentificado e subnotificado (Moura, Moraes, Reichenheim, 2008; Gonçalves, Ferreira, 2002). Os diversos tipos de violência, cometidas contra crianças e adolescentes por aqueles que deveriam zelar por sua proteção, ainda são vistos como modos de educação de crianças. Violências de diversos tipos, tais como tapas, chineladas, surras, dentre outras, ainda são consideradas como aceitáveis (Bordin et al., 2009), ainda que no Brasil, a partir da promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente (Brasil, 1990),essa parcela da população tenha passado a ser considerada como sujeito de direito, devendo ser cuidada e protegida pelos adultos que as acompanham em seu desenvolvimento.
cuidadores, assim como quaisquer adultos, deveriam ser tema de destaque a fim de sua interrupção e prevenção, em especial nas áreas de educação e saúde. Tais ações são urgentes para fazer cessar todas as formas de violência que possam ser cometidas contra crianças e adolescentes. Todavia, ainda são necessários muitos esforços para garantir a proteção integral dessas crianças e adolescentes quanto aos direitos à vida, dignidade, respeito, convivência familiar e comunitária.
Violência e Saúde Pública
O atendimento de pessoas em situação de violência usuárias dos serviços de saúde requer conhecimentos específicos que desafiam os saberes e práticas tradicionais do setor da saúde, em especial no que se refere ao acolhimento, mobilização de recursos do setor e intersetoriais visando à proteção das vítimas (Vecina, Machado, 2010; Minayo, 2006). Muitas vezes, pela falta de formação no tema, os profissionais acabam por lançar mão de um conhecimento de senso comum ou até mesmo intuitivo ao se depararem com situações de violência relatadas pelos usuários dos serviços, na tentativa de encontrar um melhor encaminhamento para essas pessoas. O tratamento das sequelas físicas das vítimas da violência quer doméstica, quer urbana, faz parte do saber da área da saúde como um todo. Para uma equipe de saúde, não há dúvidas de que ferimentos causados por arma branca ou de fogo, queimaduras e fraturas requerem tratamento imediato independente dos motivos pelos quais tenham ocorrido. O grande dilema ocorre logo após o atendimento prestado inicialmente para reparar os ferimentos físicos, com a constatação de que não se trata apenas de acidente, mas de uma situação de violência que necessita ser interrompida através de uma ação efetiva a ser realizada pelo(s) profissional (ais) de saúde envolvida(s) no atendimento. Situação mais grave acontece na grande maioria dos casos de violência em que não há evidências físicas dos atos perpetrados, como, por exemplo, nos casos de crianças e adolescentes abusadas sexualmente, pois os profissionais de saúde apresentam dificuldade de identificação da situação de violência somada a uma alta resistência à notificação.
provendo os cuidados necessários a todos que vivenciam tais situações (Deslandes, 2002; Gomes, 2002). Muitas vezes esses profissionais desconhecem a legislação existente e, além disso, temem sofrer retaliações por parte da família em situação de violência. Eles ainda têm que lidar em seu dia-a-dia de trabalho com situações que lhes causam sofrimento, experimentando sentimentos de insegurança e impotência, ao mesmo tempo em que sentem a necessidade de fazer algo, pois parte das vezes lidam com casos que envolvem riscos significativos (Deslandes, 1994).
No intuito de dimensionar o problema, atender às vítimas e prevenir as diferentes formas de violência que afetam a população brasileira, o Ministério da Saúde lançou, em 2001, a Política de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Brasil, 2001). Esta apresenta como principais diretrizes a promoção de ambientes seguros e saudáveis, o monitoramento dos acidentes e violências, a sistematização do atendimento pré-hospitalar, a assistência intersetorial e interdisciplinar das pessoas em situação de violência, a estruturação do atendimento para as mesmas, a capacitação dos recursos humanos e o apoio aos estudos e pesquisas nas áreas de acidentes e violências. O direcionamento da Política de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências em relação ao enfrentamento das violências passou a mobilizar dirigentes e técnicos dos serviços de saúde na busca de novos saberes a respeito do tema e das formas de atuação diante dele.
Ainda, segundo a Política de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, as equipes de saúde e, em especial, aquelas vinculadas às estratégias de Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde, devem ser alvo de capacitação para atuar diante das situações de violência por ocuparem papel de destaque na atenção básica à saúde das famílias brasileiras (Brasil, 1994). Dessa maneira, é fundamental que as atribuições das equipes das Estratégias de Saúde da Família possam incluir também as ações relativas ao enfrentamento das violências.
saúde e vem consolidando-se como novo modelo de atenção, recebendo, a cada ano, maiores investimentos para expansão de sua cobertura às diversas regiões de todo território nacional, sendo uma iniciativa do Ministério da Saúde a fim de atender e dar suporte adequado em saúde à população brasileira.
Os profissionais do Programa de Saúde da Família, em especial, os agentes comunitários de saúde, vivem na comunidade e estão em contato direto com famílias realizando visitas periódicas aos domicílios. Tal inserção na comunidade coloca-os em posição privilegiada, quando estabelecem vínculos duradouros de compromisso e de co-responsabilidade com as famílias atendidas, podendo reconhecer seus problemas, atualizar informações, mapear necessidades e, principalmente, identificar possibilidades de atuação na promoção e prevenção da saúde destas famílias, assim como na comunidade. Os agentes comunitários de saúde são os profissionais da equipe do Programa de Saúde da Família com atribuições que incluem a identificação, cadastramento e orientação de famílias em situação de risco (Silva, Dalmaso, 2002).
A capacitação de profissionais de saúde para o enfrentamento das violências
O Ministério da Saúde, a partir de 2001, tem enfatizado o tema das violências, ressaltando a importância da preparação e da prática dos profissionais da área da saúde e afins para lidar com o assunto. Também tem considerado fundamental a sensibilização e capacitação de diferentes categorias profissionais que atendem as famílias em situação de violência intrafamiliar, assim como a implementação de políticas públicas nos diferentes níveis de governo (federal, estadual e municipal) que visem sua contenção, atendimento e prevenção (Brasil, 2001). A sensibilização e capacitação de profissionais para identificar e lidar com pessoas em situação de violência, em especial a partir de iniciativas realizadas pelas secretarias municipais e estaduais de saúde de diversos municípios brasileiros, em sua maioria com incentivo do Ministério da Saúde, é observada, porém as avaliações dessas iniciativas são muito escassas (Costa et al., 2010).
Laboratório de Estudos da Criança (LACRI), em São Paulo, que realiza desde 1994 um curso à distância de educação continuada para profissionais interessados no tema da violência e o Centro de Referência às Vítimas de Violência (CNRVV) do Instituto Sedes Sapientiae/São Paulo que está voltado para a sensibilização e instrumentalização da população para o combate às violências, assim como para a preparação de profissionais para lidar com a temática. Ainda, a Sociedade Brasileira de Pediatria promove cursos de capacitação para profissionais de saúde e educação no sentido da prevenção das violências. O Centro de Referência à Infância e Adolescência (CRIA) desde 1999 desenvolve pesquisas e projetos de intervenção clínica, pesquisa e prevenção da violência doméstica (Azevedo, 2006), assim como o Programa de Atenção à Violência Sexual (PAVAS) do Centro de Saúde Geraldo de Paula Souza em São Saulo, promove cursos e capacitações visando à formação de profissionais na área.
A mais recente informação obtida junto ao ministério da saúde diz respeito a um curso para capacitar profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS) para atuar na prevenção e combate à violência contra crianças e adolescentes. Foram capacitados 20 facilitadores que deverão atuar como multiplicadores em seus estados, disseminando as orientações recebidas durante o curso (Brasil, 2011).
____________________________________________________________
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivos da tese
i. Desenvolver uma estratégia de capacitação para agentes comunitários de saúde e enfermeiros do Programa de Saúde da Família na temática da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes com base em metodologia participativa;
ii. Elaborar um manual descritivo da capacitação que possibilite a multiplicação da estratégia realizada;
iii. Avaliar a aquisição de conhecimentos e a mudança de atitudes dos profissionais a partir da participação na capacitação proposta.
3.2 Objetivos da estratégia de capacitação
i. Propiciar discussões sobre violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, seu conceito e implicações;
ii. Reconhecer e buscar alternativas para as dificuldades enfrentadas pelos profissionais no trabalho junto às questões da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes;
iii. Propiciar conhecimentos sobre notificação de casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes;
iv. Sensibilizar para a busca de alternativas de ações que visem à proteção de crianças e adolescentes em situação de violência intrafamiliar;
4. MÉTODO
Este trabalho faz parte de uma pesquisa maior intitulada “Enfrentamento da Violência Intrafamiliar contra Crianças e Adolescentes em Três Municípios Brasileiros”
do Projeto Saúde Mental e Violência, financiado pelo Programa Institutos do Milênio (2005-2008) do Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (Processo 420122/2005-2). Uma das estratégias para o enfrentamento da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes avaliada nessa pesquisa foi a capacitação em violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes para profissionais do Programa de Saúde da Família realizada por pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo com a colaboração de pesquisadores da Universidade Federal do Ceará. Esta iniciativa teve o apoio das secretarias de saúde dos municípios participantes e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Parecer 1062/07).
A pesquisa é um estudo de caso, utilizado quando se deseja compreender um fenômeno do modo mais amplo possível, em especial quando se trata de um fenômeno contemporâneo (Yin, 2005; Deslandes 2007). O estudo de caso alinha-se com as pesquisas avaliativas e o modelo utilizado no estudo foi o “ex-post”, um modelo quase experimental que deve ser relativizado a partir de suas limitações (Contandriopoulus, 1997). A aquisição de conhecimentos e a mudança de atitudes dos profissionais de saúde diante de casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes podem não ter sido apenas determinadas pela participação destes na capacitação, pois o tema violência envolve fatores pessoais dos sujeitos quanto a seus valores e crenças e tais fatores perpassam a relação desses com a própria temática. Ainda, tratando-se de profissionais de saúde, é necessário destacar a sua inserção em um universo de saberes e práticas que fazem parte da atuação preconizada no setor em questão.
uma predisposição do mesmo para realizá-la diante de uma dada circunstância (Abbagnano, 2007).
A estratégia de capacitação para o enfrentamento da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes
Essa capacitação foi desenvolvida no formato de discussões em grupo com base em metodologia participativa e teve por objetivo transmitir conhecimentos sobre identificação, notificação e acompanhamento de casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes. Simultaneamente visava ainda a propiciar questionamentos de atitudes com relação ao enfrentamento das violências, trazidas pelos profissionais do Programa de Saúde da Família durante as discussões realizadas no decorrer dos encontros. A possibilidade de apreender novos conhecimentos sobre violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, rever conceitos sobre o tema e reavaliar as próprias atitudes (individualmente e em grupo) objetivava levar os participantes a incorporar modos mais adequados de agir junto às famílias em situação de violência.
Para que a estratégia de capacitação e a avaliação pudessem ser plenamente realizadas, foram pactuados acordos entre os pesquisadores e a secretaria de saúde em cada um dos municípios, o que possibilitou a manutenção do cronograma da pesquisa, liberação do trabalho de todos os profissionais participantes da capacitação e posterior avaliação da estratégia.
dessa categoria interessados na proposta. Foram capacitados 59 profissionais (50 agentes comunitários de saúde, oito auxiliares de enfermagem e uma enfermeira) do município de Embu/SP e 37 profissionais (30 agentes comunitários de saúde e sete enfermeiros) de Fortaleza/CE.
A estratégia de capacitação foi realizada com cinco grupos de profissionais compostos em média por 20 participantes, sendo três em Embu/SP e dois em Fortaleza/CE. Essa estratégia totalizava 27 horas, divididas em nove encontros semanais de três horas de duração, seguindo as etapas descritas no manual de capacitação em violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes para agentes comunitários de saúde e enfermeiros do Programa de Saúde da Família, desenvolvido especificamente para esse estudo (Apêndice). Em cada grupo de profissionais, os nove encontros foram conduzidos pela mesma dupla de facilitadores. Todas as duplas foram previamente treinadas pelos pesquisadores nos municípios em que se conduziu a estratégia. Vale ressaltar que em Embu/SP cada equipe contava com um enfermeiro (cinco elegíveis recusaram), enquanto em Fortaleza/CE as equipes contavam com três ou quatro enfermeiros em cada uma (nenhuma recusa). Do total de agentes de saúde participantes, apenas dois de Embu/SP não concluíram a capacitação.
O manual de capacitação em violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes
O “Manual de capacitação em violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes para agentes comunitários de saúde e enfermeiros do Programa de Saúde
da Família: Guia para facilitadores” (Apêndice), desenvolvido por mim e Tereza Vecina
em 2007, é parte integrante do estudo “Enfrentamento da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes em três municípios brasileiros”, conduzido pelo Setor de
necessidade de profissionais de saúde, que precisam aprender como identificar e lidar com situações de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, independente dos recursos materiais disponíveis nos municípios das diversas regiões do país.
Os três primeiros encontros do manual contemplam a discussão do conceito de violência, seus tipos e consequências e a notificação dos casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, a fim de analisar cada item, para o correto preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação Individual de Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências (Ministério da Saúde - versão de 20/07/2006) (Brasil, 200?). Os três encontros seguintes abordam as angústias dos profissionais ao identificarem casos de violência, como lidar com essas angústias e como recorrer às instituições locais de atenção e/ou proteção à infância e adolescência (Conselho Tutelar, Vara da Infância e Juventude, Serviços de Saúde e Segurança Pública). Nos três últimos encontros foi discutido o papel do setor saúde no acompanhamento dos casos identificados e notificados e a possibilidade do trabalho em rede para encaminhamento e acompanhamento dos mesmos.
O acervo de casos
de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes nos tempos seguintes (T1 e/ou T2) e escrever o que fariam como profissionais de saúde diante do caso.
O referencial que fundamentou a análise dos casos foi constituído pelos eixos temáticos que compunham as capacidades almejadas pela estratégia: (1) identificação de casos, (2) mobilização de recursos para notificação, e (3) mobilização de recursos para acompanhamento das famílias em situação de violência.
Os municípios onde o estudo foi realizado
O município de Embu localiza-se na região metropolitana de São Paulo e é cortado pela Rodovia Régis Bittencourt, sendo mais conhecido por seu centro histórico e por suas atividades culturais voltadas para as artes plásticas, música e artesanato. É uma cidade de intensa atividade comercial aos finais de semana, frequentada principalmente por um público proveniente da cidade de São Paulo em busca de objetos de decoração para suas casas. No entanto, se atravessarmos a Rodovia Régis
Bittencourt, veremos uma “outra cidade”, com casas construídas por classes
socioeconômicas mais desfavorecidas, altos índices de analfabetismo e de violência urbana. A estimativa populacional do município para 2008 era de 245.093 habitantes (IBGE, 2010).
No ano de 2007, o município de Embu contava com uma unidade do Programa de Agentes Comunitários de Saúde composta por agentes de saúde supervisionados por uma enfermeira, e seis unidades do Programa de Saúde da Família que contavam com agentes comunitários, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, médicos, dentistas e auxiliares de consultório dentário. As unidades realizavam a cobertura de 40.291 pessoas, correspondendo a 16,9% dos residentes no município. A unidade do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e as seis unidades do Programa de Saúde da Família participaram da pesquisa.
Universidade Federal do Ceará tem participado do Programa de Atenção Primária desenvolvendo estratégias de sobrevivência infantil, em colaboração com a Secretaria de Saúde do Estado. Em 2007, Fortaleza tinha como estimativa populacional 2.473.614 habitantes (IBGE, 2010) e contava com 256 equipes do Programa de Saúde da Família, que davam cobertura de atendimento a 37,2% da população do município. Os pesquisadores solicitaram à Secretaria Municipal de Saúde a escolha de duas áreas com cobertura do Programa de Saúde da Família para que os respectivos profissionais fossem capacitados. O critério utilizado pela Coordenação de Saúde de Fortaleza para a seleção dessas áreas foi o alto índice de violência das mesmas, que implicava em maior necessidade de capacitação profissional. A inclusão de duas equipes do Programa de Saúde da Família de Fortaleza no estudo possibilitou verificar se os dados observados em Embu/SP eram igualmente observáveis em outra região do país.
Aspectos éticos
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi possível acessar os dados sociodemográficos de 76 agentes de saúde capacitados, sendo 48 de Embu/SP e 28 de Fortaleza/CE. A grande maioria dos agentes capacitados era do sexo feminino (87,5% em Embu/SP e 100% em Fortaleza/CE). Em Fortaleza/CE os agentes eram mais velhos (10,7% tinham idade entre 20 e 29 anos, 57,1% tinham de 30 a 39 anos e 32,1% tinham 40 anos ou mais) em comparação com Embu/SP (54,2% tinham de 20 a 29 anos, 29,2% tinham de 30 a 39 anos e 8,3% tinham 40 anos ou mais). Com relação à escolaridade, predominavam os agentes com segundo grau completo (79,2% em Embu/SP e 92,9% em Fortaleza/CE). Quanto ao tempo de atividade, os agentes de saúde de Embu/SP eram menos experientes (70,9% referiram dois anos ou menos na atividade e nenhum tinha mais de 10 anos de experiência) que os de Fortaleza/CE (nenhum referiu dois anos ou menos na atividade e 53,6% tinham mais de 10 anos de experiência).
De modo geral os participantes da capacitação se mostraram bastante interessados na temática e motivados a discutir casos de sua experiência cotidiana. Ficou evidente a receptividade dos profissionais à metodologia participativa empregada na capacitação, a qual possivelmente favoreceu a elevada adesão dos participantes durante todos os encontros (98%). A principal dificuldade observada foi lidar com participantes que sofriam ou sofreram algum tipo de violência doméstica ou que utilizavam métodos educativos violentos com seus filhos.
Capacidade de identificar casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes
Nesse estudo contabilizou-se um total de 71 casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes narrados por 71 dos 96 participantes da estratégia de capacitação. Os casos narrados foram divididos em dois grupos: a) 36 casos identificados pelo próprio profissional que narra ou por profissional da mesma unidade à qual ele pertence; e b) 35 casos, dos quais o narrador tomou conhecimento através de colegas de trabalho de outras unidades de saúde do município (unidades básicas de saúde, outras unidades do Programa de Saúde da Família, ambulatórios, pronto-socorros, hospitais). Entre os 25 profissionais restantes, três optaram por narrar situações de violências circunstanciais, tais como as divulgadas na mídia ou observadas no cotidiano e 22 não relataram qualquer caso.
“Não vejo violência ou não queria ver”
Os 22 participantes que não narraram casos em T0, T1 e T2 escreveram frases
como: “Bem, ninguém nunca me falou ou eu não tenho presenciado casos assim.”;
“Não conheço nenhum caso.”; “Não tenho nenhum caso a esclarecer.”; “Não tenho nada a relatar.”; “No momento ainda não soube de nenhum caso.”; “Não conheço.”;
“Na área onde eu trabalho ainda não observei nenhum caso desses.”. Esses mesmos profissionais continuaram a escrever frases semelhantes em T1 e T2, permanecendo sem narrar casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes até a conclusão da avaliação.
violência, como medo, repulsa, pena, ódio e culpa; desconhecimento de como identificar e proteger pessoas nessa situação devido a lacunas na formação profissional, seja esta de nível superior ou não; crenças pré-existentes, segundo as quais lidar com violência não é atribuição da área da saúde; a alegação de falta de recursos para ajudar essas pessoas; e a dificuldade de abordar alguém que está nessa situação (Vecina, Machado, 2010; Silva, Ferriani, Medeiros, 2008; Gomes, 2002).
Alguns participantes que narraram casos nos quais tiveram algum envolvimento (profissionais que parecem estar mais sensibilizados) ou aqueles que optaram por relatar casos de outras unidades de saúde acabaram por usar frases de negação precedendo suas descrições, demonstrando hesitação para revelar um caso de violência ao conhecimento alheio: “No momento não me recordo! Tudo bem, vou falar, né!!! Caso Ge. Marido espanca esposa (...)”.; “Não conheço nenhum caso. Na comunidade mora uma família de sete pessoas (...) ele (marido) a espancava sexualmente na frente do filho (...)”; “Não tenho. Uma criança de mais ou menos 10 anos estava triste, sentada em uma cadeira e cheia de marcas (...)”; “Desconheço. Caso: pai agredia os filhos com paneladas e surras de cinto até feri-los.”; “Desconheço. Um dia cheguei para visitar uma de minhas
famílias e me deparei com uma cena de violência (...)”. Desse modo, ao se preconizarem sensibilizações ou capacitações de profissionais de saúde no tema, há necessidade de contemplar os motivos que levam o profissional de saúde a não trazer ao conhecimento de outros os casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes que possam ter identificado. A inclusão de discussões dessa natureza em capacitações pode contribuir para aprimorar a habilidade de identificação de casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes entre os profissionais de saúde.
Especificamente em relação à atuação dos agentes comunitários de saúde, deve-se considerar que esdeve-ses profissionais residem na região onde trabalham, áreas muitas vezes dominadas pelo tráfico de drogas, o que pode ser um fator impeditivo na decisão de comunicar casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, quer seja à equipe de saúde da qual faça parte, quer seja às instituições de proteção. As narrações de casos precedidas por hesitação dos profissionais podem estar relacionadas ao medo de represália, pois a grande maioria dos participantes atuava em áreas de risco controladas pelo tráfico de drogas (Amaro, Andrade, Garanhani, 2008). O contato
Saúde da Família com as famílias cadastradas no programa pode ser um fator preponderante para a identificação de casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes na comunidade. Porém, pode vir a ser um fator impeditivo da notificação devido ao fato de se sentirem expostos e ameaçados em sua comunidade, quando da comunicação de um caso de violência. Em caso relatado por um dos participantes da estratégia de capacitação, é possível dimensionar o problema: “(...) as crianças
apanham muito, tanto que dá para se ouvir de longe. Há um tempo as crianças estavam sozinhas e a casa começou a pegar fogo. (...) os pais são usuários de drogas, e quem sabe, traficantes, ameaçam os vizinhos caso essa história chegue até a polícia ou conselho tutelar. Daí o motivo de estarmos estudando o melhor jeito de resolver esse
caso (...)”.
“Só vejo casos graves (e a identificação precoce?)”
Nos 71 casos narrados, todos relataram violências graves contra crianças e adolescentes (espancamentos, cárceres privados, gravidez de adolescentes decorrentes de violências sexuais, dentre outras). Destes, ressaltam-se os três casos que resultaram em morte: duas crianças mortas a tiros dentro de casa e um caso de uma mãe, morta também com arma de fogo pelo próprio filho, um menino de 12 anos.
o fato da identificação de casos de violência somente ocorrer quando estes se tornam tão graves (Moura, Moraes, Reichenheim, 2008). O aprimoramento da capacidade de identificação de violências por parte dos profissionais de saúde da atenção primária merece atenção especial, pois identificar precocemente e interromper violências contra crianças e adolescentes evitaria o sofrimento das mesmas por anos seguidos, impedindo situações tão graves que resultem até mesmo em morte. Para um aumento da identificação precoce de violências na atenção primária, é necessário um olhar mais atento e ampliado às questões sobre a vida das famílias atendidas nos serviços de saúde (Gomes et al. 2002)e em especial no Programa de Saúde da Família, o que pode ser alcançado com um maior investimento na adequada formação desses profissionais.
Capacidade de mobilizar recursos para notificação e acompanhamento
Quanto à capacidade de mobilizar recursos para a notificação e acompanhamento dos casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, observa-se a existência dos seguintes perfis de participantes: (1) aqueles que inicialmente narram casos de violência e mencionam encaminhamento ao Conselho Tutelar, porém parece ser o máximo pretendido no momento atual e no futuro; (2) outros que, em um primeiro momento, relatam casos de violência sem mencionar condutas, mas mostram disposição em notificar, porém sem incorporar a necessidade de acompanhamento dos casos; e (3) aqueles que primeiramente expõem casos de violência sem mencionar condutas e continuam reticentes quanto à notificação, mas estão dispostos a acompanhar os casos que venham a identificar.
“Já encaminhei ao Conselho, fiz minha parte”
As narrações de casos e condutas adotadas obtidas em T0 mostram um predomínio de condutas caracterizadas por contatos e/ou encaminhamentos ao Conselho Tutelar: “(...) no dia seguinte, ligamos para o Conselho Tutelar, que imediatamente foi
ao endereço (...)”; “(...) contou para a professora, que a levou no posto, ela (criança) foi encaminhada para o Conselho Tutelar (...)”; “Fiz uma denúncia ao Conselho
agente de saúde foi até a unidade e juntos acionaram o Conselho Tutelar (...)”. As demais narrações em T0, correspondentes a uma pequena parcela de participantes, mostram outras condutas, como denúncias anônimas feitas pelos próprios participantes, por outros profissionais de saúde e também por vizinhos das vítimas: “(...) o que foi
denunciado pelos vizinhos ao Conselho Tutelar (...).”; “(...) Conduta: vizinhos denunciaram (...)”; “(...) quando eu chegava em casa eu ligava e denunciava (...)”.
Os profissionais que relataram condutas de encaminhamentos, contatos ou denúncias para o Conselho Tutelar em T0 também mostraram em T1 e/ou T2 uma tendência à manutenção dessas atitudes: “Eu teria encaminhado, como foi feito, para o Conselho (...)”; “O Conselho Tutelar já foi acionado, mas tudo continua do mesmo jeito (...)”; “(...) Eu daria ao conhecimento do CT...”; “Entraria em contato com o
Conselho Tutelar e os órgãos competentes”; “(...) Como eu tinha falado levaria o caso
para o Conselho Tutelar”; “Uma denúncia anônima e a notificação na unidade (talvez)”. Ainda, as narrações que apresentaram condutas em relação ao caso em T1 e/ou T2 mostram manutenção da terminologia adotada em T0, em especial o termo
“denúncia”. Também está presente a ideia de que casos conhecidos pelo Conselho Tutelar são situações já resolvidas, sem necessidade de acompanhamento pelo profissional de saúde. O Conselho Tutelar, segundo o relato dos profissionais, aparece como uma instância possível para o encaminhamento dos casos, mas também como um local que não necessariamente realiza ações que levam à resolução dos casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes.
“Vou notificar, farei minha parte”
Uma parte dos participantes relatores de casos sem apresentação de condutas em T0 mostra em T1 e T2 aquisição de conhecimentos sobre notificação e modos factíveis de mobilizar recursos para realizá-la: “Em primeiro lugar eu levaria o caso para a reunião de equipe. Comunicaria à gerência, que preencheria a ficha de notificação
(...)”; “Passaria para minha equipe, fazendo a notificação (...)”; “Poderia fazer uma
usada de forma correta, além da demonstração de aquisição de conhecimento sobre a ficha de notificação de violências e acidentes do Ministério da Saúde. A mobilização de recursos internos para realizar as notificações passa a ser percebida pelos profissionais do Programa de Saúde da Família como exequível e eles notam a possibilidade de recorrer à enfermeira e/ou gerência da unidade do Programa de Saúde da Família, ou aos demais profissionais de saúde da equipe.
Vale ressaltar que, nas 71 narrações do acervo de casos desse estudo, o uso da ficha de notificação de violências não é mencionado em T0. No entanto, os profissionais passam a citá-la em T1 e/ou T2, como instrumento facilitador da notificação dos casos.
“Não quero notificar, mas acompanharei”
Há outro grupo de profissionais que em T0 relatam casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes sem aludir condutas e, em T1 e/ou T2, passam a citar ações de acompanhamento dos casos, porém permanecem sem mencionar notificação. São as narrações dos profissionais do Programa de Saúde da Família cuja tendência é não comunicar a violência: “(...) Se tivesse que fazer alguma coisa, eu não notificaria (...) eu só acompanharia essa família muitas vezes”; “Perante esse caso,
daria prioridade nas visitas, olharia com mais atenção. (...)”]; “Eu faria primeiro um bom diálogo (...) se não desse certo eu conversaria para encaminhar para todas as
ajudas possíveis”; “(...) o diálogo amenizou um pouco a situação e eu continuo
visitando a família (...)”; “Eu encaminharia essas crianças para um acompanhamento psicológico (...)”. Em T1 e/ou T2 os profissionais mostram preocupação com relação às pessoas em situação de violência, comprometem-se com o acompanhamento das mesmas, porém o intuito de acompanhar talvez esteja ligado à isenção da notificação.
equipe do Programa de Saúde da Família e a responsabilidade compartilhada são fundamentais para o profissional que identifica o caso, podendo assim realizar a notificação a partir da compreensão de que essa é uma ação indispensável para a proteção das vítimas de violência. Como a responsabilidade compartilhada é raramente encontrada nas equipes de saúde, os profissionais acabam não mostrando disposição para incorporação da notificação como prática cotidiana de trabalho.
Identificar, notificar e acompanhar: uma realidade ainda distante
Há muito a ser feito com relação à identificação de casos de violência por parte dos profissionais de saúde atuantes na atenção primária (Gonçalves, Ferreira, 2002), assim como são muitos os entraves à notificação a partir da identificação de casos pelos profissionais (Luna, Ferreira, Vieira, 2010; Moura, Moraes, Reichenheim, 2008; Silva, Ferriani, Medeiros, 2008; Pires, 2005; Gonçalves, Ferreira, 2002).
Os profissionais que permaneceram até o final da capacitação sem identificar casos deveriam ser objeto de futuros estudos. É necessário investigar os motivos da não identificação de situações de violência, em especial as graves. Os entraves à identificação são múltiplos e abrangem desde a falta de formação para identificar variados tipos de violências até o receio de envolvimento com essas famílias, o que os levaria a se responsabilizar pela proteção das vítimas. Para esse grupo ser beneficiado pela estratégia de capacitação proposta, é necessário um trabalho de sensibilização prévio para que possam se aproximar do tema.
Os profissionais que, em um primeiro momento, expuseram casos com encaminhamento ao Conselho Tutelar mantiveram o mesmo procedimento, não relatando conduta de notificação no decorrer do período de avaliação. Como esse grupo já identifica e narra encaminhamentos de casos de violência ao Conselho Tutelar, ele foi menos responsivo ao conteúdo apresentado na capacitação, além de parecer menos disposto a se envolver com as famílias em situação de violência. Paradoxalmente, tanto os participantes que concluíram a capacitação, ainda indispostos à notificação, como aqueles já propensos a notificar, tendem a considerar que seu papel profissional diante de casos de violência findaria com o encaminhamento ao Conselho Tutelar e/ou com a notificação. Esses grupos seriam beneficiados com uma supervisão continuada para discussão dos casos, incentivo à notificação e acompanhamento em rede. O amparo ao profissional que lida com famílias em situação de violência é o meio mais eficaz para os serviços de saúde possam contribuir para a proteção das vítimas, integrados a uma rede de serviços, além do próprio setor da saúde (Tavares, 2004).
O grupo de profissionais com tendência a acompanhar os casos sem notificar preocupa-se com o bem estar das crianças e adolescentes sob sua responsabilidade, ainda que apresente forte resistência à notificação. Esse grupo é de grande valor pela qualidade da atenção dispensada às famílias e merece investimento em capacitação complementar focada na mobilização de recursos externos e na notificação dos casos.
A mobilização de recursos externos foi minimamente citada ao longo da avaliação. A capacidade de viabilizar esses recursos é essencial para a proteção de pessoas em situação de violência, juntamente com a notificação, a partir da identificação dos casos. Porém, através da avaliação dessa capacitação, concluiu-se que não foi possível alcançar plenamente esse objetivo, apesar de alguns participantes mencionarem esse tipo de atitude. Pode-se ter como exemplo de conduta desejável o relato de um dos profissionais capacitados no estudo: “Faria primeiramente o acolhimento da vítima,
6. CONCLUSÃO
Cada perfil profissional, identificado nesse estudo, requer formas diversas de abordagem para que a capacitação em violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes seja efetiva. Os que apresentaram maior facilidade em assimilar os conteúdos transmitidos nas várias etapas da capacitação foram os que relataram espontaneamente casos concretos de sua atuação cotidiana, mostrando-se já sensibilizados e preparados para lidar com o tema. No entanto, aqueles que não relataram casos precisam de mais investimento em sensibilizações para se aproximarem do tema violência, enquanto os profissionais reticentes quanto à notificação também precisam de mais discussões na temática. Portanto, esses dois grupos de profissionais necessitam de uma sensibilização prévia para que possam tirar maior proveito da estratégia de capacitação proposta nessa dissertação de mestrado. Mesmo aqueles dispostos à notificação necessitam de apoio para continuar acompanhando as famílias, trabalho que não finda com a notificação. Além disso, é importante levar em conta os limites da capacitação, também decorrentes das variações de contexto, no qual os profissionais trabalham. Portanto, faz-se necessária uma análise preliminar da situação em que se efetuará a capacitação para adequá-la ao contexto e às necessidades dos profissionais a que se destina, visando maximizar sua efetividade.
Por sua natureza teórico-prática, a estratégia de capacitação proposta mostrou-se útil para conscientizar os agentes de saúde a respeito da responsabilidade compartilhada com outros profissionais do Programa de Saúde da Família e outras instituições da rede de serviços do município. A capacitação também instrumentalizou os profissionais para concretizar as ações necessárias para o enfrentamento da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes.
aprimoramento da estratégia de capacitação traria benefício a todos os perfis profissionais, com exceção daqueles que não relataram nenhum caso de violência durante toda a capacitação, já que necessitariam, como mencionado, de uma sensibilização prévia para o tema.
Violência é tema complexo que exige ações a serem realizadas pelo setor da saúde, mas que vão muito além deste. A área da saúde é apenas uma entre várias para assumir essa tarefa. Desse modo, é preciso continuar testando e avaliando diversas estratégias de capacitação com a finalidade de multiplicar aquelas que se mostrarem factíveis e com melhores resultados em cada contexto social. A estratégia de capacitação avaliada nesse estudo pode vir a ser mais efetiva a partir do estabelecimento de critérios na escolha dos profissionais a serem capacitados, somado a um aprimoramento na apresentação dos módulos, de modo a favorecer a absorção e sedimentação dos conteúdos da capacitação pelos diversos grupos de profissionais. Os profissionais capacitados e envolvidos com o tema da violência podem vir a dar suporte a outros que não estão familiarizados com o assunto, multiplicando esse conhecimento no cotidiano de trabalho. Todavia, é essencial o suporte contínuo a esses profissionais para continuarem atuando nessa área tão complexa e geradora de estresse. São também imperativos os estudos que examinem com maior profundidade a atuação do profissional do Programa de Saúde da Família em relação às situações de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes e de violência urbana, levando em conta a vulnerabilidade e necessidade de proteção de todos os que trabalham nessas áreas.
7. REFLEXÕES E RECOMENDAÇÕES
Após o término da estratégia de capacitação em violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes no município de Embu/SP (dezembro de 2007), todos os participantes (agentes comunitários de saúde, auxiliares de enfermagem e enfermeiros) foram convidados a fazer parte do Núcleo de Supervisão e Apoio ao Profissional de Embu. Esse núcleo foi uma das intervenções iniciadas por mim e Tereza Vecina em
fevereiro de 2007, como parte do projeto “Enfrentamento da Violência Intrafamiliar
contra Crianças e Adolescentes em Três Municípios Brasileiros”, dentre as várias
intervenções componentes do estudo. Trata-se de uma supervisão multiprofissional e intersetorial (com duração de três horas cada e periodicidade quinzenal), coordenada por profissionais da universidade com expertise na área de violência. Caracteriza-se como uma instância de discussão aberta e presencial, realizada por diversas categorias profissionais de diferentes setores (saúde, ação social, educação, justiça, segurança pública, conselhos tutelares, sociedade civil organizada, entre outros). É promovida a discussão de casos de violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes (ocasionalmente alguns casos de violência contra mulheres) a fim de oferecer amparo aos profissionais que identificam e/ou estão acompanhando esses casos, fomentando novas maneiras de pensar e atuar, utilizando as instituições dos diversos setores da rede do município. Também tem por objetivo instrumentalizar esses profissionais para a realização de ações de proteção, notificação e acompanhamento dos casos, delimitando papéis profissionais e institucionais e, acima de tudo, estimulando a atuação conjunta e planejada pelo grupo no trato de cada caso de violência acompanhado.
Através do projeto “Enfrentamento da Violência Intrafamiliar contra Crianças e
Adolescentes em Três Municípios Brasileiros”, puderam ser realizadas 27 reuniões de
