A PERCEPÇÃO DA SEXUALIDADE EM MULHERES
SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA TOTAL E SUBTOTAL
São Paulo 2011
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo
–
Escola Paulista de Medicina, para a
obtenção do título de Mestre em Ciências pelo
Programa de Pós-Graduação em Ginecologia.
Orientador: Dr. Ivaldo da Silva
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento
Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
Coordenador do Curso de Pós Graduação
A minha mãe Gisele e irmã Naomy por estarem sempre dispostas a me ouvir e por me afagarem com palavras de ânimo e esperança nos momentos mais difíceis.
Ao Prof. Dr. José Sterza Justo por me acompanhar e orientar, com paciência e dedicação, nas minhas primeiras investidas na área de pesquisa durante a graduação em Psicologia.
A todos os professores da Faculdade de Ciências e Letras de Assis/SP, em especial à Dra. Wilka Coronado Nunes, por terem me permitido concluir o curso de Psicologia por meio de intercâmbio com a Universidade de São Paulo.
A todos os professores do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo que me acolheram durante este intercâmbio.
À Dra. Maria Eugênia Caetano pela sua solidariedade e imensurável colaboração. Ao Dr. Ivaldo da Silva pelo voto de confiança e por me permitir ingressar no Serviço de Sexualidade do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, além de suas valiosas orientações na construção desse trabalho. Às colegas de trabalho Mara Pusch, Carolina Carvalho, Michele Waitman, Maria Angélica Alcides, Priscila Gouveia, Suzana Valeska, Maria Cláudia, Sônia Maria Miguel e Elizabeth Imoto pela receptividade e favorecimento em inúmeras aprendizagens durante minha estada no ambulatório.
Ao Dr. Mauro Abi Haidar por ter me dado a oportunidade de finalizar esse trabalho e obter a minha titulação.
À Profa Dra. Eliana Herzberg pela atenção, carinho e orientações fundamentais nessa trajetória.
Às funcionárias do Ambulatório do Climatério pelas constantes colaborações e esclarecimentos.
Às secretárias Ângela e Fátima do Ambulatório do Mioma pela afabilidade e cooperação.
À secretária de pós-graduação Karim pela paciência, atenção e disponibilidade em me auxiliar frente às inúmeras dúvidas e necessidades surgidas.
DEDICATÓRIA ... 3
AGRADECIMENTOS ... 5
RESUMO... 7
ABSTRACT ... 9
SUMÁRIO... 11
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS ... 13
APRESENTAÇÃO ... 15
INTRODUÇÃO ... 19
A Histerectomia no Brasil ... 27
As implicações da Psicologia no procedimento da histerectomia ... 30
Breve panorama dos estudos internacionais sobre o impacto psicológico da histerectomia ... 37
Utilização de testes FSFI e Mccoy na avaliação da sexualidade feminina ... 42
OBJETIVO... 45
CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 47
Caracterização da população ... 48
Análise dos dados ... 51
RESULTADOS ... 53
Características sócio demográficas e clínicas ... 54
Análise dos dados das entrevistas ... 58
1. Iminência da Cirurgia ... 58
2. Período de Recuperação ... 58
3. Alterações Corporais e Emocionais Sentidas ... 59
4. Retorno a Atividade Sexual ... 59
5. Passagem do Tempo ... 60
Análise Estatística ... 61
DISCUSSÃO ... 64
CONCLUSÃO ... 72
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 75
Tabela 1: Estado civil das participantes do estudo ... 54
Tabela 2: Religião professada pelas participantes do estudo ... 54
Tabela 3: Escolaridade das participantes do estudo ... 54
Tabela 4: Ocupação das participantes do estudo ... 54
Tabela 5: Problemas menstruais referidos pelas participantes a partir da menarca ... 55
Tabela 6: Principais sintomas que levaram as pacientes a procurarem auxílio médico ... 55
Tabela 7: Desejo/esperança das pacientes em engravidar ... 56
Tabela 8: Sentimento que participantes esboçaram no momento pré-operatório frente a cirurgia ... 57
Tabela 10: Dificuldades sexuais das participantes que apresentam vida sexual ativa ... 57
Tabela 11: Distribuição dos escores dos testes FSFI e MCCOY realizados nos períodos pré operatório e pós-operatótio nas onze participantes que tinham vida sexual ativa ... 61
Gráfico 1: Escores das avaliações do teste FSFI ... 62
A motivação para o desenvolvimento deste estudo foi o aparecimento de uma demanda de pacientes no Ambulatório de Sexualidade da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo a procura de tratamento para disfunções sexuais que, segundo as queixas, tinham surgido após a realização de histerectomia. Propusemo-nos a acompanhar os períodos pré e pós-operatório das pacientes do Hospital São Paulo que tinham indicação para esta cirurgia no intuito de encontrarmos indícios para uma melhor compreensão das implicações da mesma na vivência dessas mulheres.
Nossa pesquisa teve início com um levantamento bibliográfico procurando obras que mais se aproximassem às delimitações do nosso estudo, uma vez que a histerectomia, enquanto intervenção ginecológica, é um tema de grande interesse no meio médico/biológico.
Nas bases de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SCIELO, consultadas pelo site da Biblioteca Virtual em Saúde (http://regional.bvsalud.org/php/index.php), utilizamos as palavras-chaves
“histerectomia”, “sexualidade” e “psicologia”. Posteriormente, essa busca foi refeita para verificação de novos estudos publicados. Com a palavra-chave
“histerectomia”, apareceram mais de 22 mil estudos entre artigos, monografias e teses com publicação entre 1964 e 2008. Refinando a pesquisa, no intuito de aproximá-la da nossa temática, utilizamos os termos “histerectomia e sexualidade”
combinados, o que resultou em 61 estudos datados de 1995 a 2010. Utilizamos ainda a combinação de palavras-chave “histerectomia e psicologia”, resultando em
24 estudos publicados entre 1970 e 2009. E, por fim, procuramos associar os
termos “histerectomia, sexualidade e psicologia”, porém, para essa combinação, não encontramos qualquer resultado.
Na base de dados PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)
encontramos 30.892 obras relativas ao termo “histerectomia”; 433 obras para a
combinação de termos “histerectomia e sexualidade”; 849 obras para os termos
Fizemos a mesma busca nos sites das bibliotecas virtuais de algumas universidades, com o intuito de averiguar teses e dissertações e outros materiais que não estavam disponíveis nas bases de dados anteriormente citadas. Na Universidade de São Paulo (Sibinet/Dedalus) encontramos 110 resultados para o
termo “histerectomia”; 5 resultados para os termos “histerectomia e sexulidade” combinados; 2 resultados para os termos “histerectomia e psicologia” combinados e 1 resultado para os termos “histerectomia”, psicologia e sexualidade”
combinados.
Na Universidade Estadual de Campinas (SBU/Acervus) encontramos 15
resultados para o termo “histerectomia”; 2 resultados para os termos “histerectomia” e sexualidade” combinados e nenhum resultado para as combinações “histerectomia e “psicologia” ou “histerectomia, psicologia e sexualidade”.
Na Universidade Estadual Paulista (Athena) encontramos 19 resultados para a palavra-chave “histerectomia” e nenhum resultado para as demais combinações
de termos acima citadas.
Na Universidade Federal de São Paulo (PHL Elysio) encontramos 25 resultados para a palavra-chave “histerectomia” e nenhum resultado para as
demais combinações de termos acima citadas.
Verificamos também a bibliografia disponível pelo site de busca Google Acadêmico (http://scholar.google.com.br/). Utilizando as mesmas palavras-chave acima citadas e combinações, encontramos artigos, citações, resumos e capítulos de livros online. Com o termos “histerectomia” obtivemos mais de 5 mil resultados; com os termos “histerectomia” e “sexualidade” mais de 1 mil resultados;
“histerectomia” e psicologia” mais de 900 e “histerectomia”, “sexualidade” e “psicologia” mais de 400 resultados.
Verificamos ainda as obras disponíveis no portal Domínio Público do Ministério da Educação (www.dominiopublico.gov.br). Encontramos 18 obras com o termo
aspectos psicológicos e sexuais das pacientes, se comparados aos desenvolvidos no âmbito internacional, principalmente se considerarmos que, depois da cesárea, a histerectomia é a cirurgia mais realizada no país (Barreto de Araújo e Aquino 2003; Caliri e Cunha, 1998; Faisal-Cury e Cury, 2005; Sória, 2005; Sbroggio, 2008).
Por meio da pesquisa desenvolvida por Sória et al (2007), isso fica mais claro, pois, até então, não havia no Brasil um mapeamento sobre a prática da histerectomia, principalmente nos Serviços de Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia, considerados um modelo de excelência nesse sentido. Os autores contataram os 132 Serviços de Residência Médica cadastrados no Ministério da Educação e Cultura no momento da coleta de dados no intuito de avaliarem o ensino e a prática da histerectomia no Brasil e sua consonância com os padrões internacionais. Menos de 50% dos contatos retornaram e foram incluídos na análise estatística da pesquisa, sendo o maior percentual da região sudeste. Os autores puderam concluir que as condutas dos serviços não apresentaram disparidades, mesmo com as diferenças regionais, e que também estão em consonância com as condutas praticadas em outros países.
Murta et al (2000) esboçam uma preocupação semelhante, reafirmando a escassez de estudos brasileiros sobre as indicações, técnicas e complicações para a realização da histerectomia. Em um estudo retrospectivo das histerectomias realizadas na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro no período de 1988 a 1998, procuram mapear sua ocorrência e contextualização.
O interesse pelo estudo da sexualidade humana pode ser encontrado já nos escritos da Antiguidade. Em Politique de Aristóteles, por exemplo, a sexualidade
era entendida sob a égide da dinâmica do poder: o homem-cidadão era o detentor de direitos políticos e zelava pela organização da pólis, enquanto a mulher, embora superior ao escravo, estaria próxima à animalidade e, portanto, oferecia
perigo a esta organização. Sob esta base, concluía que a mulher era um “homem invertido” e apontava como evidência o fato do útero, considerado então
equivalente ao pênis, ser um órgão interno no corpo feminino (Roudinesco, 2003). Essa leitura sobre a sexualidade, baseada na diferença anatômica dos sexos, permeou o discurso de diversos autores durante muitos séculos. Muitos deles, aliás, imaginavam que uma incontrolável desordem social se instalaria com a emancipação da mulher; seria o regresso a uma vida sem regras, sem quaisquer barreiras às forças pulsionais, onde reinaria uma completa indiferenciação sexual (Roudinesco, 2003).
Arán (2003) discute, a partir de autores como Héritier, Bourdieu e Fraisse, questões referentes a essa diferença sexual, às desigualdades conseqüentes e aos sistemas valorativos que perpassam as sociedades de tempos em tempos. Na trama social e nas concepções culturais vigentes, poderemos encontrar o sustentáculo para as ações, reflexões, modelos de comportamento e auto-imagem humanas.
esfera sexual; a necessidade de se analisar as queixas levadas ao consultório a partir da relação que o casal mantinha e a grande influência que o meio social exercia sobre as relações e sobre os padrões de comportamento vistos nos parceiros, evidenciaram o aspecto multifatorial que compõe a sexualidade.
Costa (1994) afirmou que a sexualidade “(...) é o aspecto mais conflituoso,
controverso e desconhecido do ser humano”. E que, enquanto conceito,
abrangeria uma gama de componentes psicológicos, biológicos e sociais. No âmbito biológico, estariam envolvidos os sexos cromossômico, gonadal, genital externo, genital interno e caracteres sexuais secundários. No âmbito psicológico, estariam envolvidos as identidades genital e de gênero e a orientação afetivo-sexual do indivíduo. E, no âmbito social, estariam os papéis sociais de gênero e o papel afetivo-sexual.
Abdo (2000), referindo-se à sexualidade feminina em especifico, corroborou o aspecto multifatorial da sexualidade ao elencar os vários elementos que a compõe, quais sejam a idade biológica, a situação conjugal-afetiva vivida, as crenças, a capacidade de identificação e comunicação das dificuldades sexuais, a história de vida, a iniciação sexual, a evolução dos relacionamentos afetivos-sexuais, as comorbidades e os índices hormonais.
Nesse sentido, Dolto (1996) comenta, apoiada na abordagem psicanalítica, a importância da relação entre mãe e filha para o desenvolvimento sadio da libido feminina, incluindo o tipo de acolhimento materno propiciado à criança em momentos de ebulição emocional. Para ela, quanto menos acolhimento e esclarecimentos sobre os papéis complementares entre o masculino e feminino essa mãe oferecer à filha frente às questões sexuais, maior será a culpabilização que esta sentirá por suas pulsões genitais. Mais a frente, serão as interações sociais subjetivamente experimentadas que concorrerão para a continuidade desse desenvolvimento.
É assim que, mesmo com as intensas transformações nos costumes e na intimidade já ocorridas, parte da rigidez no desempenho dos papéis masculino e feminino resiste, sendo percebida, especialmente, na conjugalidade. Mulheres ainda se calam para satisfazerem os impulsos sexuais dos maridos, se envergonham do próprio corpo e, receando demonstrar sua sexualidade, apartam-se do prazer proporcionado pelo relacionamento a dois. E, para aquelas que possuem uma orientação homossexual, essa situação fica ainda mais refreada e sujeita a recriminações.
Alguns estudos mais recentes (Bozon, 2003; Giffin, 1999; Louro 1999; Rebolledo e Fierro, 2003) abordaram essa questão da pluralidade sexual feminina sob perspectivas diferenciadas, mas, em linhas gerais, realçaram as dificuldades e conflitos que se abateram sobre a mulher. Tais dificuldades e conflitos podem ser resumidos na seguinte passagem da obra de Masters e Johnson (1977, p.217):
sustado ou rotulado – pelas razões erradas – de inconvenientes.
Em outra obra, Masters e Johnson (1979) retornaram, mais detidamente, a essas questões e trataram ainda da ascendência destas sobre o imaginário feminino; mesmo aquelas mulheres que não acreditavam que o prazer sexual poderia lhes desonrar de alguma forma, travavam uma grande luta com sentimentos de inadequação. Essa situação aludiria ao próprio interjogo dialético entre o nível consciente e inconsciente do sujeito que busca criar e sustentar sua existência no mundo, uma vez que as experiências eróticas, desde o nascimento, constituem a base da formação do Eu, tomado aqui como o conjunto das imagens e representações que o indivíduo toma como constitutivas de si mesmo; representações que o distinguem dos outros, que o fazem se reconhecer com características próprias. Dessa forma, boa parte do Eu, numa visão psicanalítica, se remontaria, direta ou indiretamente, à sexualidade, ao relacionamento com os outros, orientado pelo prazer erótico derivado da impulsão primária para a fusão entre os corpos. Evidentemente que, nesse sentido, a sexualidade diria respeito a toda busca de prazer que tem como alvo a adição, a reunião, a atração e a fusão dos corpos, abrangendo um grande número de imagens e comportamentos, além daqueles que envolvem os órgãos genitais.
Essa compreensão da sexualidade feminina se faz indispensável quando deslocamos o nosso olhar para os possíveis impactos trazidos pela histerectomia à vivência da mulher que se submete a esta intervenção. Fighera e Viero (2005), em pesquisa sobre a percepção dos pacientes frente a uma cirurgia, comentaram sobre o afloramento da ansiedade nessas situações, associada à angústia, medo, sensação de abandono, ambigüidade, impotência, entre outros. Isso porque a intervenção cirúrgica foi vista como algo desconhecido, sobre o qual não se tinha o total controle ou ciência. Muitas vezes ocorreu inesperadamente e acarretou alterações, pequenas ou enormes, no ciclo de vida do indivíduo. No tocante a sexualidade feminina após a histerectomia, é importante relembrarmos que, na nossa cultura, a feminilidade está, ainda, bastante associada a imagens da
um choque para algumas mulheres e uma dificuldade maior de aceitação da retirada do útero, mesmo que estivesse sofrendo sintomatologia, conforme pudemos verificar nos estudos nacionais já referidos. Dependendo do quanto estiverem fortalecidas as imagens do eu-mulher-mãe, a impossibilidade de engravidar e dar à luz pode representar uma total tragédia para a vida: o reconhecimento de si como ser totalmente impotente, incapaz de se firmar pela sexualidade. No caso das pacientes histerectomizadas que recorreram ao atendimento do Ambulatório de Sexualidade Feminina do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, com queixas sexuais, houve
uma forte referência, em sua maioria, quanto a se sentirem “menos
mulheres/femininas”, a evitarem relações sexuais com os parceiros por receio de
não os satisfazerem e terem medo de perder a afetividade dos parceiros para
mulheres que estivessem “completas” (que ainda possuíam o útero). A partir
desses casos, nos interessamos em ampliar nossos conhecimentos sobre esses aspectos, podendo, assim, proporcionar um melhor atendimento às pacientes que nos procuravam e também oferecer contribuições para serviços que recebessem uma demanda semelhante.
A histerectomia e o Leiomioma
mulheres negras há uma incidência de 3 a 9 vezes maior que nas mulheres brancas, sendo também mais freqüente em mulheres que tem parente próximo como mãe ou tia portadoras de mioma. Estima-se que a incidência do diagnóstico esteja em torno de 12,8 por 1000 mulheres/ano e seja responsável por 2/3 das indicações de histerectomia (Bozzini, 2004; Castro e Gomes, 2007; FEBRASGO, 2000).
Dentre os principais sinais e sintomas apresentados pelas pacientes sintomáticas, os sangramentos uterinos anormais são os mais relatados. Segundo Machado (2001), um fluxo menstrual considerado normal é aquele que dura em média de 3 a 8 dias, dentro de um ciclo médio entre 24 e 34 dias, com uma perda de sangue entre 30 e 80 mililitros.Sendo assim, podemos dizer que um sangramento uterino é anormal quando há alteração nestes parâmetros –
duração, freqüência e quantidade de fluxo menstrual. Ainda segundo o autor, as terminologias mais apropriadas para descrever essas alterações são: hipermenorréia (quando há um sangramento acima de 8 dias, quantidade acima de 80mililitros ou a associação de ambos), menorragia (quando há um volume excessivo de sangramento), polimenorréia (quando ocorre um ciclo com duração menor que 24 dias), metrorragia (quando ocorre sangramento fora do período menstrual); menometrorragia (quando ocorre sangramento no período menstrual e fora dele; é uma evolução da hipermenorréia).
Além do sangramento uterino anormal, outros sinais relatados pelas pacientes sintomáticas são: o aumento do volume uterino e, em conseqüência, o aumento da pressão pélvica trazendo dor e compressão de outros órgãos como reto e bexiga, o que pode ocasionar obstipação e incontinência urinária; aumento do volume abdominal, tumor paupável, complicações gestacionais (abortamentos, partos prematuros, dor pélvica e sangramentos pós-parto) e infertilidade (Beltrame, 2010; Bozzini, 2004; Castro e Gomes, 2007; FEBRASGO, 2000).
de mioma). Já o tabagismo e o uso de pílulas anticoncepcionais seriam considerados fatores protetores contra o aparecimento do mioma. O tabagismo porque favoreceria um estado hipoestrogênico nas mulheres usuárias e o anticoncepcional pela ação do componente progestagênico da mesma, que interfere na produção do estrógeno.
Beltrame (2010) e Bozzoni (2004) afirmam que a causa que origina o mioma ainda é desconhecida e ratificam os fatores predisponentes acima indicados por Castro e Gomes (2007). Beltrame (2010) acrescenta a esses fatores a história familiar, ou seja, que a existência de familiares próximos com diagnóstico de mioma uterino dobraria o risco de incidência do mesmo e o fato das mulheres negras serem mais predispostas para o desenvolvimento da afecção.
O diagnóstico do mioma uterino é feito por meio de exame ginecológico, exames de imagem e pela própria informação fornecida pela paciente quanto aos sintomas surgidos (anamnese).
A conduta terapêutica para os casos de mioma uterino variam de acordo com o aparecimento ou não da sintomatologia, com a idade, tamanho e localização dos nódulos e pretensão de ter filhos.
Para as mulheres que não apresentam sintomatologia, uma das recomendações é observação clínica e realização de exames anuais, principalmente se a mulher se encontra próxima a menopausa ou tem a pretensão de ter filhos (Castro e Gomes, 2007; FEBRASGO, 2000).
Para aquelas que apresentam sintomatologia e considerando a particularidade de cada caso, os tratamentos recomendados podem ser divididos em medicamentosos e cirúrgicos. Dentre os tratamentos cirúrgicos, encontramos a miomectomia, a ablação endometrial, a embolização das artérias uterinas e a histerectomia (Beltrame, 2010; Castro e Gomes, 2007; FEBRASGO, 2000).
histerectomizadas apresentariam uma amenização dos sintomas, da depressão e da ansiedade, além da melhoria na qualidade de vida. Já Messina et al (2001) e o documento do Projeto Diretrizes da FEBRASGO (2000) afirmam que embora a histerectomia seja o tratamento escolhido para as mulheres que referem desinteresse reprodutivo futuro, ela pode fazer-se acompanhar por alterações sexuais de fundo psicossocial e biológico, sendo importante que o ginecologista averigue, minuciosamente, os aspectos emocionais da paciente presentes nesse momento.
Cabe mencionar aqui que há diferentes tipos de histerectomia. Ela pode ser total, quando há retirada do útero e do colo uterino, também chamado de cérvix, ou subtotal, quando há a preservação do colo uterino. Pode ser realizada por via abdominal, vaginal ou combinada, laparoscópica ou vaginal assistida por laparoscopia (Beltrame, 2010; Castro e Gomes, 2007; FEBRASGO, 2000; Sola et al, 2006). A via abdominal seria mais indicada para os casos de miomas volumosos, que ficariam difíceis de serem removidos vaginalmente, uma vez que a morbidade e mortalidade do procedimento são consideradas altas (FEBRASGO, 2000). Pela via vaginal, a morbidade e mortalidade diminuem entre 25 e 50% em relação à abdominal, sendo o tempo cirúrgico, o tempo de internação, a recuperação da paciente e os custos menores também (Beltrame, 2010; FEBRASGO, 2000).
A Histerectomia no Brasil
Por meio destes dados, podemos verificar que a realização de histerectomias, principalmente por causas benignas, é uma questão importante dentro da saúde pública, não só pelos ônus que gera ao sistema, mas também pelo zelo a qualidade de vida das pacientes que sofrem com a sintomatologia dessas afecções.
Segundo Barreto de Araújo e Aquino (2003), a histerectomia é, depois da cesárea, a cirurgia mais realizada no Brasil. Estudos desenvolvidos em outros países apontam estatística semelhante, em que a histerectomia figura como uma das cirurgias ginecológicas mais realizada. (Cárdenas et al., 2005; Cerda, Pino e Urrutia, 2006; Caliri e Cunha, 1998; Faisal-Cury e Cury, 2005; Flory, Bissonnette e Binik, 2005). No estudo caso-controle que desenvolveram na Bahia e em Pernambuco com trezentas e setenta e três mulheres submetidas à histerectomia total por condição pélvica benigna e setecentas e quarenta e duas com útero preservado (controle) com idades entre 30 e 54 anos, Barreto de Araújo e Aquino (2003) encontraram como fatores de risco à submissão cirúrgica a renda familiar
per capita, a nuliparidade ou paridade até três filhos, os problemas menstruais que
demandavam cuidados médicos, os antecedentes de problemas menstruais ou morbidade do colo do útero, a hospitalização por problemas ginecológicos e a presença de laqueadura tubária antes dos 30 anos.
Murta et al (2000), em estudo retrospectivo de 554 casos de histerectomias, 470 por via abdominal e 84 por via vaginal, realizadas entre 1988 e 1998, elucidam um pouco da realidade dos trabalhos realizados na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. O hospital escola desta instituição, segundo os autores, é considerado centro de referência terciário e atende pelo Sistema Único de Saúde – SUS. A maioria das mulheres que se submeteu a cirurgia estava na faixa etária de 41 a 50 anos, sendo a miomatose uterina a principal indicação, 61,3% dos casos. O tempo de internação variou de três a cinco dias na maioria dos casos em houve complicações pós-operatórias em 3,6% dos casos.
histerectomizadas entre setembro de 1998 e julho de 1999, 11 por via vaginal assistida por laparoscopia e 23 por via abdominal, e tinham como objetivo compararem os custos hospitalares das duas intervenções. Entre os dois grupos não houve diferenças estatísticas quanto a idade, paridade e antecedentes de cirurgia abdominal. A idade média das pacientes submetidas à histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HVAL) foi de 43,6 anos e de 46,2 anos para aquelas submetidas à histerectomia abdominal (HTA). As cirurgias mais realizadas antecedentemente pelas pacientes foram a cesárea e a laqueadura. A principal indicação para as cirurgias foi a leiomiomatose uterina. Os custos da HVAL foram 40,2% maiores que os da HTA, principalmente relacionado com o centro cirúrgico. Já os custos com a enfermaria foram menores na HVAL, sugerindo, segundo os autores, a confirmação das vantagens desta intervenção quanto a um período de internação e uma recuperação mais curtos, relatados na literatura. Concluíram que a realização da HVAL é uma boa opção cirúrgica e deve ser mantida no cotidiano hospitalar.
As implicações da Psicologia no procedimento da histerectomia
Na literatura nacional disponível, encontramos poucos estudos sobre os impactos psicológicos da histerectomia na vida da mulher que se submete a tal procedimento por causas benignas. A seguir, apresentaremos alguns desses estudos e as evidências encontradas.
Sbroggio, Osis e Bedone (2005) realizaram um estudo qualitativo com dez mulheres que seriam submetidas à histerectomia na Enfermaria da Ginecologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas. Os autores não especificam qual o tipo de histerectomia que será realizada nas pacientes e nem a causa da indicação (diagnóstico). Utilizando entrevistas semi-estruturadas, buscaram verificar quais eram os significados que as mulheres atribuiriam à retirada do útero. A faixa etária média das entrevistadas foi de 44 anos, tinham cerca de três filhos, eram católicas, a maioria era casada e com renda familiar em torno de cinco salários mínimos. O útero, na percepção destas mulheres, era um órgão que simbolizava a capacidade sexual e a própria feminilidade. Uma das entrevistadas ilustrou claramente esse simbolismo ao dizer
(p. 271): “ser mulher é ter útero; ter útero é ser feminina”. Os autores encontraram
mitos, ambigüidades e receios diversos na análise dos discursos. Afirmaram que apesar das mudanças sociais vivenciadas, em especial o movimento feminista, havia nas falas das entrevistadas conceitos tradicionais sobre a mulher, seu papel, função social e corporeidade, muito arraigados. Algumas acreditavam que a retirada do útero interferiria na relação sexual, enquanto outras não demonstravam tal crença; é interessante ressaltar que estas últimas apresentavam relacionamentos conjugais conflituosos. Os mitos mais recorrentes nos discursos (ibid., p.272) se relacionavam à “(...) perda da feminilidade, frigidez, não ser mais a
da situação ao minimizar as inquietações e proporcionar oportunidades de reflexão.
Em continuidade a este primeiro estudo, Sbroggio (2008) desenvolveu uma nova pesquisa com 164 pacientes histerectomizadas a mais três meses e menos de cinco anos na cidade de Campinas/SP. A faixa etária foi de 25 a 50 anos e de diferentes níveis sócio-econômicos. O objetivo era verificar as possíveis alterações na percepção corporal, afetiva e sexual das pacientes após a intervenção cirúrgica. O instrumento utilizado foi a entrevista. A principal causa para a realização da histerectomia foi a miomatose uterina, 59,1% dos casos. A diferença de níveis sociais não influenciou significativamente nas falas sobre a percepção corpórea. No que se referiu a auto-imagem, as mulheres de nível social mais elevado se sentiram mais rejuvenescidas que aquelas de nível social mais baixo, não sendo encontradas sentimentos de perda na identidade corporal em nenhum dos dois grupos. Também não foram encontradas alterações significativas quanto a afetividade e sexualidade das pacientes. Concluiu que as possíveis morbidades psicológicas advindas da retirada do útero precisam ser compreendidas sob um prisma multicausal, incluindo-se os valores socialmente aprendidos, a importância atribuída ao útero como representante da feminilidade, a qualidade do vínculo conjugal, entre outros; sendo que a possibilidade de alívio da sintomatologia advinda da miomatose uterina poderia favorecer a suplantação dos medos e dúvidas frente a histerectomia.
Cosmo e Carvalho (2000) desenvolveram uma pesquisa com dez mulheres entre 35 e 50 anos, de classe sócio-econômica baixa, que estavam internadas na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e que se submeteriam à histerectomia por causa benigna. Eram casadas e 70% apresentava sintomatologia desconfortável. O instrumento utilizado foi a entrevista semi-estruturada. A abordagem às entrevistadas foi realizada no leito. 60% das entrevistadas referiram temer a perda da feminilidade após a cirurgia. As autoras
sugerem que este medo vem da sensação de uma “descompletude corporal” após
corporal alterada, uma vez que o corpo é visto como parte da identidade do sujeito.
Pandini (1997) discutiu aspectos da identidade e imagem corporal em mulheres histerectomizadas. O estudo foi de caso-controle com quarenta e duas mulheres. Vinte e uma delas eram mulheres histectomizadas, com idades entre 35 e 57 anos, sem doenças associadas, submetidas à cirurgia por causas benignas, que não faziam tratamento medicamentoso e nem psiquiátrico. As demais (grupo controle) eram mulheres entre 30 e 58 anos, que se adequavam aos critérios acima, exceto o fato de manterem o útero preservado. Os instrumentos utilizados foram a entrevista semi-estruturada e o teste do Desenho da Figura Humana pela técnica de Machover (1967). Os resultados encontrados se assemelharam aos de Sbroggio, Osis e Bedone (2005) e de Cosmo e Carvalho (2000). A análise do material do teste indicou que as mulheres buscaram, pelos desenhos, uma forma compensatória para o vazio e a falta que sentiam a partir da retirada do útero, que, embora não traga qualquer modificação aparente no corpo feminino, evocaria um dano na imagem internalizada que tinham do corpo e suas significações. O útero conteria uma forte representação simbólica, tal como encontrado pela autora (p.31-2): “(...) lugar onde se produzem transformações (...) símbolo de uma forca secreta; totalidade de todas as possibilidades (...) recipiente que representa a própria figura feminina; natureza da mulher onde se condensa a energia vital
numa expressão concreta”.
Por ser uma cirurgia que implica na perda de um órgão que simboliza o próprio feminino e também a capacidade criativa, o potencial humano, a capacidade de acolhimento e desenvolvimento, seja de um novo ser ou de uma nova idéia, a capacidade de realização e concretização, ela traz à mulher perdas ligadas a estes aspectos. Como resultado, temos mulheres deprimidas, com uma imagem corporal fragilizada, onde é projetada, fisicamente, uma fragilidade que é na verdade psíquica. (Pandini, 1997, p. 118)
finalização do período reprodutivo, ambos considerados pilares do papel e do poder femininos na sociedade. Isso porque, numa sociedade que prega a idéia de eterna juventude como meta a ser alcançada por todos, a qualquer custo, a experiência do envelhecer se faz sob a égide da vergonha, do sentimento de estranheza com relação ao próprio corpo, do medo e da necessidade de se anular frente ao mundo e às novas possibilidades que este apresenta. Durante gerações, perpetuaram-se os sentimentos, conceitos e atribuições relativas às funções de ser fecundada, gerar, nutrir e zelar pela manutenção do lar construído pelo matrimônio, que foram internalizados e projetados sobre o corpo feminino, naturalizando-o; retirar o útero significaria, então, “desfeminilizar-se”,
descaracterizar-se, tornar-se inválida e vazia.
Caliri e Cunha (1998) realizaram uma pesquisa qualitativa com oito mulheres, entre 30 e 47 anos, casadas, com paridade média de três filhos e que tinham feito laqueadura tubária. Foi utilizada a entrevista para a coleta de dados, tanto no período pré como no pós-operatório. Nos discursos, as mulheres mencionaram que ao saberem que precisariam passar pela cirurgia começaram a avaliar a importância que o útero tinha em relação aos seus corpos, associando-o a falas já ouvidas em seus meios sociais. Viveram então um período de tensão e ambigüidade, pois sabiam da necessidade da intervenção cirúrgica e, ao mesmo tempo, deparavam-se com os medos e fantasias relativos ao pós-operatório – se tornar fria, oca, vazia, sem capacidade de oferecer ou ter prazer sexual. No pós-operatório, procuravam extirpar as incertezas por meio da religiosidade e da confiança nos conselhos e procedimentos médicos.
impossibilidade concreta da maternidade. Algumas pacientes abordaram aspectos relacionados a sexualidade e conjugalidade, tais como não sentir mais prazer ou a reconquista da harmonia conjugal. Como aspectos positivos relatados, os autores encontraram o alívio pela remissão dos sintomas, o resgate da auto-estima e a melhoria de questões emocionais e sociais. Foi possível depreender que as diferentes reações frente a histerectomia apresentadas pelas pacientes foi fruto não só das crenças e valores construídos nas interações sociais, mas também da própria vivência pós-operatória das mesmas.
sentido de favorecer-lhes um melhor enfrentamento, tal como Sbroggio, Osis e Bedone (2005).
Tozo (2008) desenvolveu um estudo com 33 mulheres submetidas a histerectomia por causa benigna, com idades entre 35 e 50 anos, durante o ano de 2007, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com intuito de avaliar a sexualidade e o impacto da histerectomia na mesma. O estudo foi prospectivo e qualitativo, sendo a entrevista no pós-operatório realizada a partir do sexto mês. Como resultados, encontrou que todas as entrevistadas referiram melhora na rotina diária, 54,5% referiram melhora no humor e 51,5% melhora no comportamento após a realização da histerectomia, fato que a autora atribui ao fim da sintomatologia vivida pelas pacientes. 36,4% das mulheres acreditaram ter piorado a sua auto-percepção como mulher. Boa parte delas apresentou dúvidas ou desconhecimento sobre a histerectomia. 60,6% das mulheres apontaram o
útero como representante da feminilidade, em falas como “não tem mulher sem útero” (p.60). 48,5% das mulheres comentaram sentirem-se vazias ou ocas. 57,6% afirmaram que a mulher histerectomizada fica inferiorizada perante as demais. Boa parte das entrevistadas associou a histerectomia ao surgimento de dificuldades sexuais como perder a sensibilidade ou não sentir mais prazer e apresentaram piora da atividade sexual nos domínios desejo, excitação e orgasmo.
pré-operatória caracterizou-se por um momento de muita ansiedade na mulher que se submeteria à operação, principalmente pelos mitos que permeavam a retirada do útero. Os medos mais referidos pelas pacientes foram: medo da anestesia, de morrer durante a intervenção cirúrgica, de perder o marido pela possível incapacidade de corresponder sexualmente, de ficar oca, vazia, “com tudo solto por dentro” e de “ficar fria”. Já no pós-operatório, à exceção da situação acima explanada, esses medos, geralmente, foram dispersados e a segurança em si foi reforçada.
Breve panorama dos estudos internacionais sobre o impacto psicológico da histerectomia
Nos Estados Unidos e países Europeus, em especial, as pesquisas sobre a histerectomia e suas conseqüências pós-operatórias vem sendo desenvolvidas há mais de quarenta anos. As temáticas preferencialmente abordadas se relacionam à depressão, sexualidade, auto-estima/auto-imagem, mitos e crenças e aspectos da feminilidade. Diferentes resultados, muitos até controversos entre si, são apresentados na literatura, o que favorece a existência de uma série de hipóteses, principalmente quando se fala sobre a sexualidade no pós-operatório (Ahumada, Aliaga e Bolívar, 2001).
Katz (2002) revisou os artigos publicados entre 1970 e 2000 nas bases de dados Medline, Cinahl, Psychlit e Sociofile, todos em língua inglesa. Afirmou que ainda existem contradições sobre os impactos da histerectomia no funcionamento sexual feminino. Alguns estudos apontaram que as mulheres que sentem as contrações uterinas como parte do prazer orgástico poderiam ter essa experiência negativamente afetada com a retirada do útero. Outros estudos indicaram que a realização da histerectomia poderia favorecer o aumento do prazer sexual, uma vez que a impossibilidade de uma gravidez indesejada e o fim dos sintomas menstruais incômodos proporcionariam uma sensação de alívio para algumas mulheres.
Outra questão, abordada por ambos os estudos revisionais, foi a retirada do cérvix (cólo do útero) e sua relevância no aparecimento de disfunções sexuais e dores pélvicas. Haveria uma controvérsia entre as vantagens proporcionadas pela histerectomia subtotal sobre a histerectomia total. Algumas pesquisas indicaram que o útero e o cérvix não teriam, necessariamente, influência no orgasmo. Porém, um posicionamento contrário indicaria que a retirada do cérvix poderia provocar alterações na inervação da área pélvica, uma diminuição da lubrificação da vagina vinda do muco cervical e, conseqüentemente, traria dificuldades na excitação e orgasmo. Um subgrupo de 15 a 25% de mulheres apresentaria uma experiência como essa.
Lethaby, Ivanova e Johnson (2007), também em estudo revisional comparativo sobre a histerectomia subtotal e total, apontaram que os estudos revisados não confirmaram a percepção de que a histerectomia subtotal apresentaria melhores resultados que a histerectomia total quanto a sexualidade.
Roovers et al (2003) realizaram um estudo com 352 mulheres submetidas à histerectomia por via vaginal (HV), histerectomia total abdominal (HTA) e histerectomia subtotal abdominal (HSA) entre janeiro de 1999 e julho de 2000 por causa benigna e compararam os resultados quanto bem-estar sexual das pacientes no pós-operatório de seis meses. Verificaram que não houve diferença significativa entre os três grupos de pacientes quanto a atividade sexual antes e depois das cirurgias; e que a freqüência sexual daquelas que tinham vida sexual ativa no pré-operatório permanecia semelhante para pós-operatório nos três grupos. A satisfação com a vida sexual aumentou para os três grupos, tanto quanto o bem-estar das pacientes. O tipo de técnica utilizada pareceu não interferir no aparecimento de algum incômodo durante a atividade sexual.
Vomvolaki et al (2006) em estudo revisional nas bases MEDLINE, CINAHL, Psychlit e Sociofile com artigos publicados entre 1966 e 2002, apontaram que haveria múltiplos fatores que influenciariam a vida sexual feminina após a histerectomia. Dentre eles, citaram o relacionamento satisfatório com o parceiro, o fato de ambos serem saudáveis e um cotidiano sem situações fortemente estressoras ou preocupações financeiras. Fatores como estes e outros favoreceriam mais ao aparecimento de dificuldades sexuais do que a cirurgia por si só.
no período pré-cirúrgico, pois haveria um suporte psico-emocional às pacientes que aliviaria as ansiedades e diminuiria os possíveis traumas.
Alguns estudos desenvolvidos em países da América Latina apontam semelhanças de seus resultados com os brasileiros. Cárdenas et al (2005), em pesquisa feita na Colômbia com sessenta mulheres com idades entre 32 e 58 anos e diagnóstico, em sua maioria, de miomatose uterina, verificaram que os principais medos femininos frente à histerectomia se relacionavam a sentir-se oca/vazia, a engordar, perder o desejo sexual e perceber que o parceiro tem uma percepção negativa sobre elas. Os autores associaram estes sentimentos à força enraizada dos conceitos sociais sobre o papel feminino. A partir disso, procuraram investigar dois diferentes protocolos psicológicos no período pré-cirúrgico. O experimental consistia num programa de estratégias que considerava a singularidade de cada mulher. Era composto por uma sessão individual com duração de uma hora, dividida em três partes: na primeira, eram fornecidas informações verbais sobre a cirurgia e suas possíveis conseqüências emocionais e físicas; na segunda era deixado um espaço para que a paciente falasse sobre suas emoções e expectativas para aquele momento e na terceira eram ensinadas técnicas de enfrentamento. No final, as pacientes recebiam um folheto informativo. No controle, apenas o folheto era entregue. Concluíram que as intervenções psicológicas que se baseiam no respeito à singularidade de cada paciente favoreceriam um processo pós-operatório mais satisfatório, com uma redução da ansiedade e da percepção de dor.
Urrutia, Riquelme e Araya (2006) realizaram uma pesquisa com cento e vinte mulheres que estavam próximas ao período de alta. A faixa etária média era de 56 anos, a maioria era histerectomizada por causas benignas e tinha passado por uma intervenção cirúrgica previamente programada. Dentre os assuntos elencados pelas próprias pacientes, sobre os quais elas gostariam de ter recebido informação, se encontraram os aspectos gerais da cirurgia (causas e complicações), características do ato cirúrgico (duração, anestesias usadas, preparação), os cuidados a serem mantidos no pós-operatório e os efeitos da cirurgia no cotidiano (sexualidade, fim da menstruação, planejamento familiar). As autoras mencionaram que as informações fornecidas pelos médicos e enfermeiras se pautaram em assuntos que, nem sempre, foram ao encontro das expectativas das pacientes; aqueles relacionados ao emocional e psicológico tenderam a ser menos considerados pelos profissionais.
Nesse sentido, Cerda, Pino e Urrutia (2006) ratificaram que assuntos como a auto-imagem, o conceito de feminilidade, a sexualidade, as crenças e os mitos acerca da cirurgia foram pouco abordados no momento pré-operatório, embora sejam, sem dúvida, assuntos relevantes na qualidade de vida da mulher. A confiança em si mesma e a clareza quanto aos possíveis acontecimentos no pós-operatório favoreceriam o momento do reinicio da vida sexual das pacientes, uma vez que a ansiedade e as condutas evasivas pelo receio poderiam ser reduzidas pelo enfrentamento.
meses posteriores à cirurgia poderiam ser considerados como um momento de transição, pois as pacientes retomavam as atividades aos poucos, havendo tendência à estabilidade e melhoria dos parâmetros sexuais. Isso porque, em artigo antecedente, desdobramento dessa mesma pesquisa, porém após seis meses de intervenção cirúrgica, as autoras verificaram, dentre outros parâmetros analisados, que a ausência de orgasmo que foi de 17,9% após três meses de cirurgia diminuiu para 4,6% após o sexto mês, evidenciando o terceiro mês como um período de transição e adaptação.
Ahumada, Aliaga e Bolívar (2001) comentaram que toda a intervenção
cirúrgica que traga alguma alteração corporal significativa, um “asalto al cuerpo”,
principalmente em partes que contenham uma forte carga simbólica como é o caso dos órgãos reprodutivos, seios e rosto, mexe, em alguma proporção, com a auto-imagem e auto-estima femininas. Acrescentaram ainda que as mulheres que vivenciaram uma sintomatologia mais discreta ou menos intensa de dores e sangramentos ficaram mais propensas a apresentarem maiores dificuldades para se desprenderem do útero e da simbologia que lhe era depositada. Nas oficinas psicoeducativas que realizaram no Hospital da Universidade do Chile no período de janeiro a julho de 2001, tendo como participantes, ao todo, cerca de 20% das mulheres histerectomizadas, verificaram que havia uma valoração negativa da histerectomia por parte das pacientes. As oficinas eram tematizadas, aconteciam uma vez ao mês, e tiveram como principais assuntos o desconhecimento do próprio corpo, a importância biológica e subjetiva do útero e o reinicio da vida sexual.
Utilização de testes FSFI e Mccoy na avaliação da sexualidade feminina
(2002), optamos por utilizar, em nosso estudo, o FSFI, Índice de Funcção Sexual Feminina, e o Questionário de Sexualidade de Mccoy.
O FSFI foi desenvolvido por Rosen et al (2000) e encontramos dois estudos que procuraram validá-lo para a realidade Brasileira: Thiel et al (2008) e Pacagnella et al (2008). É um questionário composto por dezenove itens e foi desenhado para avaliar a função sexual feminina em estudos clínicos e epidemiológicos, estando validado na língua inglesa. As questões versam sobre os domínios: desejo sexual, excitação sexual, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação sexual e dor.
Thiel et al (2008) realizaram um estudo observacional com 100 pacientes na Universidade São Francisco em Bragança Paulista/SP entre junho e dezembro de 2006. Os critérios de exclusão foram pacientes sem parceiro, pacientes grávidas ou amamentando, que tivessem idade inferior a 18 anos, que utilizassem antidepressivos ou que possuíssem alguma doença impeditiva para atividade sexual. A faixa etária das participantes foi de 19 a 69 anos, 75% eram solteiras e a maioria possuía ensino médio completo ou escolaridade superior. O teste foi auto-aplicado pelas pacientes, e, segundo os autores, demonstrou ser de fácil compreensão. O tempo médio de aplicação foi de vinte minutos. Os autores apontaram como a falta de informações sobre as condições sexuais do parceiro como uma limitação do teste. Comentaram ainda que aspectos como religiosidade e valores familiares, que não foram considerados na construção do questionário, poderiam dar vazão a interpretações diferenciadas para as respondentes. No caso desta pesquisa, em que a maioria das respondentes foi mulheres jovens e solteiras, a resposta dada à questão sobre a satisfação com a vida sexual poderia ter se referido tanto a dificuldade que sentem por não terem uma vida em comum com uma parceria, como também por não terem intimidade o bastante com o parceiro que se encontram para obterem relações sexuais satisfatórias.
média de 14,2 minutos. Ao final da aplicação, as respondentes foram questionadas sobre a clareza do teste e, a partir das respostas dadas, algumas modificações foram inseridas na versão final do teste.
O Questionário de Sexualidade de Mccoy (2000) foi desenvolvido a partir de um estudo longitudinal conduzido pelo Departamento de Psicologia da Universidade de Standford, nos Estados Unidos, entre 1979 e 1986 para avaliar os principais aspectos da sexualidade feminina. No Brasil, encontramos algumas pesquisas que utilizaram esse questionário. Entre elas citamos a de Montgomery et al (2000) sobre o efeito da Tibolona na sexualidade de mulheres na pós-menopausa, de Mameri Filho et al (2005) sobre os efeitos da associação de androgênios e estrogênios sobre a sexualidade de mulheres na transição menopausal e de Chemello (2004) sobre satisfação sexual e outras variáveis em mulheres na transição menopausa.
O presente protocolo, sob número 0188/09, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo em abril de 2009 (ANEXO A).
Caracterização da população
Realizamos um estudo prospectivo com mulheres em idade reprodutiva, que se submeteriam à histerectomia total ou subtotal por leiomioma uterino, que apresentassem sintomatologia e tivessem vida sexual ativa. Dezenove pacientes com indicação cirúrgica de histerectomia aceitaram participar do estudo e completaram a primeira etapa do mesmo. Destas, onze foram submetidas à histerectomia e completaram a última etapa do estudo.
A faixa etária das pacientes variou de 32 a 57 anos. A maioria foi submetida à histerectomia total abdominal.
A coleta de dados para o estudo ocorreu nas dependências do Hospital São Paulo durante o período de abril de 2009 a março de 2010. As participantes concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B), conforme os termos da resolução CNC 196/96.
Instrumentos e procedimentos
Para a coleta de dados, utilizamos os seguintes instrumentos: entrevista (Alcides, 1986; Garrett, 1977; Ocampo, 1990), teste FSFI - Índice de Função Sexual Feminina (Pacagnella et al, 2008) e Questionário de Sexualidade Feminina de McCoy – QSFMccoy (Mccoy, 2000).
O Questionário de Sexualidade de McCoy (ANEXO C) é composto por dezenove questões, que são respondidas utilizando-se uma escala de sete níveis, que vai do muito satisfeita (valor 7) ao pouco satisfeita (valor 1). O escore total varia de 19 a 133. Quanto mais alta a pontuação, maior seria a satisfação sexual.
questão os escores variam de 0 ou 1 a 5. O valor 0 equivale a ausência de prática sexual. Quanto menor a pontuação, maior a tendência para a disfunção sexual, à exceção das questões sobre dor, que precisam ser entendidas inversamente. O escore total é resultado da soma dos escores de cada domínio e, cada domínio apresenta um fator de multiplicação que precisa ser aplicado para as questões que lhe são constitutivas. Os escores variam de 2 a 36, sendo que escores abaixo de 26 indicariam que a paciente se encontraria sob risco para disfunção sexual Wiegel, Meston e Rosen (2005).
A aplicação dos testes foi realizada em três etapas: na entrevista inicial, verificando como a paciente se encontrava no início do estudo; no terceiro mês após a realização da cirurgia e no sexto mês após a realização da cirurgia, em ambos casos verificando o impacto causado pela cirurgia em relação à aplicação anterior. Os testes só foram aplicados nas pacientes que apresentavam vida sexual ativa.
A partir da lista cirúrgica das pacientes que tinham indicação para a histerectomia, disponibilizada pelo do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, fazíamos um contato telefônico com as pacientes, informando brevemente sobre o estudo e seus objetivos e as convidando a participar do mesmo. Para aquelas que demonstraram disponibilidade para a participação, marcamos a data da primeira entrevista. Todas as entrevistas foram realizadas no Ambulatório de Ginecologia.
No primeiro contato pessoal com a paciente, nos apresentamos e discorremos mais detalhadamente sobre os objetivos do estudo e suas etapas. Procuramos ainda sanar as dúvidas questionadas pelas pacientes. Havendo concordância por parte da paciente na participação do estudo, era fornecido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que lesse e assinasse e deixado os telefones de contato da pesquisadora para quaisquer eventualidades.
Para as pacientes que mantinham vida sexual ativa, aplicamos os testes FSFI e QSFMccoy. Ao final da entrevista, informamos às pacientes que entraríamos em contato após a realização da cirurgia para agendarmos a entrevista seguinte.
Assim que obtínhamos a confirmação que a paciente passara pela cirurgia, por meio da exclusão do seu nome na lista cirúrgica regularmente atualizada, fazíamos um contato telefônico com paciente e agendávamos a entrevista pós-operatória de três meses. Nesta entrevista (ANEXO F), semi-dirigida, fizemos questionamentos quanto ao período de recuperação, aparecimento de possíveis complicações, cotidiano, sensações corporais, âmbito psico-emocional, remissão da sintomatologia e retorno às atividades sexuais. Novamente, para aquelas que tinham vida sexual ativa, reaplicamos os testes. Procuramos também agendar a data da entrevista seguinte.
Na última entrevista (ANEXO G), realizada seis meses após a intervenção cirúrgica, fizemos questionamentos semelhantes à entrevista anterior quanto ao cotidiano, persistência das complicações, remissão da sintomatologia, sensações corporais, atividade sexual e âmbito psico-emocional. Solicitamos ainda uma auto-avaliação para as pacientes sobre o período pré e pós-operatório (expectativas, experiências, fantasias, etc) e sobre o impacto da cirurgia em suas vidas. Reaplicamos os testes para as pacientes que tinham vida sexual ativa e finalizamos o contato para os fins da pesquisa, nos colocando a disposição para atendimento caso surgisse alguma necessidade da parte delas.
Quando realizamos as entrevistas, optamos por fazê-las sem a mediação do gravador. Percebemos que as pacientes se sentiam um pouco apreensivas durante as entrevistas, apesar de responderem às questões feitas. Acreditamos que a necessidade de contarem detalhes mais íntimos, relacionados a menstruação e atividades sexuais, trazia um certo desconforto e um pouco de vergonha, pois geralmente, como já assinalado na literatura, os profissionais da saúde não abordam esses temas em consultas. E, como as entrevistas foram realizadas no mesmo ambulatório onde eram atendidas pelos ginecologistas, muitas associaram a imagem da pesquisadora à deles, chamando-a de “doutora”
procedimento nas consultas ginecológicas. Podemos afirmar que não houve qualquer prejuízo em relação ao nosso objetivo, uma vez que procuramos analisar o conteúdo das entrevistas e não seus formatos discursivos. No momento da transcrição das entrevistas, utilizamos o formato indireto a partir da fala das entrevistadas. As expressões e frases transcritas literalmente foram destacadas
pelo uso de aspas (“ ”) e formatação “itálico”. Nossas observações e comentários
aparecem entre colchetes ([ ]) e as pausas e hesitações das entrevistadas foram apontadas pelo uso de reticências (...).
Atentos aos aspectos éticos, protegemos o anonimato das pacientes usando nomes fictícios.
Análise dos dados
A análise dos dados colhidos nas entrevistas foi realizada com base nos pressupostos de Bardin (1977), que propõe a realização de três etapas: a pré-análise, a exploração do conteúdo e o tratamento dos resultados, contendo aqui a inferência e a interpretação. Na pré-análise, organizamos os dados coletados, buscando sistematizar as idéias iniciais com vistas a um plano de análise. Nesse sentido, primeiro fizemos uma “leitura flutuante”, com objetivo de conhecer o conteúdo das entrevistas por inteiro. Posteriormente, orientados pelos objetivos da pesquisa, elaboramos os indicadores, fazendo os recortes necessários nos dados para que pudessem ser categorizados.
Método Estatístico
Para tratamos os escores encontrados nos testes e considerando a natureza e distribuição das variáveis estudadas, utilizamos como teste estatístico a prova de Friedman para amostras relacionadas (análise de variância não paramétrica para medidas repetidas), fixando-se o nível de significância descritivo (alfa) em 5% (0,05).
Características sócio demográficas e clínicas
A seguir, elencamos as tabelas 1 a 4, que apresentam as características sócio demográficas das onze participantes da primeira etapa do estudo. Os dados foram compilados a partir da anamnese realizada na primeira entrevista.
Tabela 1: Estado civil das participantes do estudo
Situação Civil Frequência (n) Frequência (%)
Casada 9 82%
Solteira c/ parceiro 2 18%
Total geral 11 100%
Tabela 2: Religião professada pelas participantes do estudo
Religião Frequência (n) Frequência (%)
Adventista 1 9%
Católica 6 55%
Evangélica 3 27%
Nenhuma 1 9%
Total geral 11 100%
Tabela 3: Escolaridade das participantes do estudo
Escolaridade Frequência (n) Frequência (%)
Fundamental incompleto 6 55%
Médio completo 5 45%
Total geral 11 100%
Tabela 4: Ocupação das participantes do estudo
Ocupação Frequência (n) Frequência(%)
Desempregada 2 18%
Não remunerada 3 27%
Remunerada 6 55%
Apenas uma paciente referiu que o parceiro possuía alguma dificuldade sexual, a ejaculação rápida (precoce).
Quanto aos antecedentes pessoais, todas as pacientes já foram submetidas a outras intervenções cirúrgicas, sendo que a cirurgia mais referida foi a cesárea, seguida pela laqueadura.
Cinco pacientes apresentaram doenças ou disfunções associadas. A hipertensão arterial e a diabetes foram as mais citadas. Duas pacientes estavam fazendo uso de antidepressivos há mais de um ano.
Em relação aos antecedentes ginecológicos, as pacientes tiveram a primeira menstruação entre 11 e 16 anos, sendo que a maioria delas não sabia o que era a menstruação naquele momento. Narraram sensações de susto, choque e medo. A paridade variou de um a quatro filhos.
As tabelas 5 e 6 apresentam os problemas menstruais referidos pelas pacientes desde a menarca e os sintomas que as levaram a procurar auxílio médico. As pacientes relataram mais de um problema ou sintoma. A tabela 7 apresenta o desejo/esperança em engravidar.
Tabela 5: Problemas menstruais referidos pelas participantes a partir da menarca
Problemas Menstruais
Pacientes Cólicas Fluxo menstrual intenso Irritabilidade Dores nas pernas Enjôos Mal-estares
MVA sim sim sim não não sim
SFL sim sim sim não não sim
RL sim sim sim não não sim
MJX sim sim sim sim não não
SMF sim sim não não não não
RF sim sim sim sim não sim
MLS sim sim não sim sim não
IL sim sim não não não sim
JBR sim sim sim não não sim
MAM sim sim não não não não
MAA sim sim não não não não
Frequência (n) Sim 11 11 6 3 1 6
Frequência % Sim 100 100 54 27 9 54
Tabela 6: Principais sintomas que levaram as pacientes a procurarem auxílio médico
Pacientes Anemia Coágulos Dores pélvicas Hemorragia Inchaço Abdominal Outros
MVA sim sim sim sim sim não
SFL não sim sim sim não não
RL não não não sim não sim
MJX não não não sim não não
SMF sim não sim sim não não
RF sim não sim sim sim não
MLS sim não sim sim não sim
IL não sim não sim sim não
JBR sim não sim sim não não
MAM não não não sim não não
MAA sim não não sim não não
Frequência (n) Sim 6 3 6 11 3 2
Frequência % Sim 54 27 54 100 27 18
Tabela 7: Desejo/esperança das pacientes em engravidar
Pretensão de ter filhos Frequência (n) Frequência (%)
Não 9 82%
Sim 2 18%
Total geral 11 100%
A tabela 8 apresenta os sentimentos que as pacientes esboçaram frente a iminência da histerectomia. Elas souberam da indicação cirúrgica pelos ginecologistas que as atendiam no ambulatório. A maioria não soube expressar com clareza o que sentiu no momento que foram notificadas quanto a indicação cirúrgica. Duas afirmaram que até aquele momento não tinham refletido detidamente sobre o assunto. A maioria das pacientes demonstrou expectativas positivas de como se sentiriam após a cirurgia: sete tinham a expectativa de “ficar bem”, uma de “melhorar a auto-estima” e duas de “não sentir mais dor”. Apenas
Tabela 8: Sentimento que participantes esboçaram no momento pré-operatório frente a cirurgia
Sentimentos Frequência (n) Frequência (%)
Medo 3 27%
Receio/conformidade 3 27%
Receptivo/alívio 5 46%
Total geral 11 100%
Solicitamos às pacientes falarem sobre os comentários ouvidos por elas sobre a histerectomia, seja pelos parentes, amigos ou mesmo desconhecidos. A maior parte dos comentários ouvidos teve uma conotação positiva. Metade ouviu comentários sobre a possibilidade de “ficar fria” ou “sentir-se vazia”. Nenhuma das pacientes demonstrou medo ou vergonha em contar para os familiares sobre a intervenção cirúrgica pela qual passariam.
A relação afetivo-conjugal foi relatada como “boa” pela maioria. Seis pacientes não acreditavam que depois que passassem pela histerectomia perceberiam alguma diferença na vida sexual. Já as demais tinham esperança de terem uma vida sexual mais satisfatória. A tabela 10 apresenta as dificuldades sexuais referidas pelas pacientes. Elas puderam relatar mais de uma dificuldade.
Tabela 9: Dificuldades sexuais das participantes que apresentam vida sexual ativa
Dificuldades Sexuais
Pacientes Dispareunia Pouca freq sexual Relação satisf. Relação Ruim/Evitação
MVA sim sim sim não
SFL não sim não sim
RL não sim sim não
MJX sim não não sim
SMF não não sim não
RF não não não sim
MLS sim não sim não
IL sim sim não sim
JBR sim sim não sim
MAM sim sim sim não
MAA não sim sim não
Frequência (n) Sim 6 7 6 5
Análise dos dados das entrevistas
A partir dos dados colhidos nas entrevistas pós-operatórias de três e seis meses com as dezesseis pacientes que se submeteram à histerectomia e completaram o estudo, apresentamos as categorias a seguir.
1. Iminência da Cirurgia
Nesta categoria, foram consideradas as falas e segmentos de fala que se relacionavam às lembranças da paciente quanto ao momento que antecedeu a cirurgia. Sete pacientes relataram que foi um momento tranqüilo e passaram bem. Duas descreveram este momento como cheio de angústia, nervosismo, medo e insegurança. E as duas demais comentaram que foi um momento turbulento, uma vez que passaram por contratempos: houve um mal-entendido com residentes com uma delas e uma mudança de via cirúrgica de vaginal para abdominal com a outra. No caso desta última, em especial, houve o desencadeamento de uma forte
sensação de culpa relativa a um aborto que fez quando jovem. “O castigo acabou. Retirei algo que nem merecia ter”.
A internação das pacientes variou de dois a quatro dias, sendo que cinco pacientes mencionaram o recebimento de orientações por médicos e/ou enfermeiras sobre o procedimento cirúrgico que seria realizado.
2. Período de Recuperação
Nesta categoria foram consideradas as falas e segmentos de falas sobre o período pós-operatório imediato das pacientes.
O período de repouso relatado pelas pacientes variou de dez dias a quarenta e cinco dias; período em que procuraram realizar poucas movimentações e acamar-se. Metade das pacientes fez uso de antiinflamatórios durante um período de quinze dias, em média, porém, ainda assim, relataram fortes dores abdominais.
3. Alterações Corporais e Emocionais Sentidas
Nesta categoria consideraram-se as falas e segmentos de fala sobre as possíveis transformações no corpo e humor após a realização da cirurgia. As pacientes relataram algumas alterações físicas após o período de três meses tais como inchaço, aumento de peso e ondas de calor, além de sensações como “ficar
mais feia”, “algo que balança por dentro”, “sinto que estou cheia de gases” e
sentir-se oca e/ou vazia. Percebemos, entretanto, que tais falas não perduraram após os seis meses da cirurgia, quando as pacientes comentaram não sentirem mais qualquer alteração, à exceção de uma, em que os sentimentos de mutilação e situação emocional permaneceram prementes.
4. Retorno a Atividade Sexual
Nesta categoria, foram consideradas as falas e segmentos de fala relativas a retomada das atividades sexuais.
As pacientes aguardaram no mínimo trinta dias para reiniciarem as atividades sexuais com os parceiros. Cerca de um terço adiou esse reinicio por mais tempo –
em média sessenta dias – por receio do rompimento dos pontos cirúrgicos. A maioria se sentiu satisfeita com as relações sexuais iniciais, não sentindo incômodos, dores ou dificuldades outras. Duas pacientes referiram se sentirem
“frias” na relação, não chegando ao orgasmo. Uma acrescenta que sentia uma
espécie de ressecamento vaginal, dores e diminuição na vontade de ter relação sexual. A segunda acreditava que essa dificuldade de chegar ao orgasmo advinha de questões relacionais que estava vivenciando com o parceiro.
