GILSON GABRIEL DA SILVA FIRMINO
O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL E O AGIR EM REDE:
Como se agencia um caso de intensa complexidade?
GILSON GABRIEL DA SILVA FIRMINO
O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL E O AGIR EM REDE:
Como se agencia um caso de intensa complexidade?
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Letras de Assis – UNESP – Universidade Estadual Paulista para a obtenção do título de Mestre em Psicologia (área de conhecimento: Psicologia e Sociedade).
Orientador: Silvio Yasui
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca da F.C.L. – Assis – Unesp
F525c
Firmino, Gilson Gabriel da Silva
O cuidado em saúde mental e o agir em rede: como se agencia um caso de intensa complexidade?/ Gilson Gabriel da Silva Firmino. - Assis, 2016.
111 f.
Dissertação de Mestrado – Faculdade de Ciências e Letras de Assis – Universidade Estadual Paulista.
Orientador: Dr Silvio Yasui
1. Saúde mental. 2. Atenção psicossocial. 3. Psicologia - Estudo de casos. 4. Diferença (Filosofia). 5.Doentes mentais - Cuidado e tratamento. I. Título.
Aos muitos “Bentinhos” espalhados pelo Brasil. Este trabalho é dedicado aos
AGRADECIMENTOS
Neste trabalho, estão presentes multidões que, de alguma maneira, compuseram nosso trilhar no caminho de sua construção, já iniciada antes mesmo da formalização deste mestrado. Assim, primordialmente, agradeço à vida por me proporcionar a oportunidade de celebrá-la a cada instante: a vida vale a pena se a alma não é pequena!
À minha mulher, amada esposa, amiga na vida, Juliana, presença vital e apaixonante na alegria do meu viver. Companheira fundamental em todos os momentos da minha vida, dos meus nossos sonhos...
À minha família, minha adorável mãe, Ana, sempre esforçada, carinhosa e dedicada, meu pai, Carlos, o Sr. Firmino, com sua simplicidade, generosidade e sabedoria na lida com o outro, minha irmã, Giane, afetiva e perseverante em acreditar no meu crescimento através do estudo. Obrigado por existirem, eu amo muito vocês!
Ao meu professor, supervisor de estágio, orientador de mestrado, e, acima de tudo, meu grande amigo, Silvio Yasui. Agradeço pela generosidade em compartilhar seu rico conhecimento, pela paciência nos meus desassossegos mestrandos, pela segurança e convicção no meu trabalho, pela objetividade e precisão nas orientações. Um grande obrigado por me escolher como orientando e sustentar a aposta de se lançar na aventura da produção de conhecimento comigo, fazendo dessa árdua tarefa a produção de bons encontros, muitas vezes regados a vinhos, boa gastronomia, bate-papos na excelente companhia da Helô e do Niko em seu lar aconchegante. Através desses momentos, fortaleço minha aposta em produzir conhecimento alegre e vivo, seguindo o seu discurso como paraninfo da minha turma na cerimônia de formatura: de sonhar sempre, sonhar do tamanho dos nossos sonhos!
À elegante e perspicaz Beth Lima, pelas contribuições cruciais acerca do meu trabalho, pelas sugestões e apontamentos importantes deste percurso, pela disponibilidade em estar sempre prestes a ajudar, como, por exemplo, o fez na qualificação. Êita mulher porreta!
Ao amigo de sempre Ricardo Pena, parceiro em nosso percurso profissional, que nos incentivou e trouxe contribuições ímpares, nos ajudando na feitura deste trabalho. Carismático, perceptível e engraçado por onde passa, um batalhador da Saúde Coletiva. Segundo ele, eu sou uma mistura de abelha operária, pensador e cartógrafo. Rir sempre! Que pena o mundo não ter mais Ricardos Pena!
À querida Cristina Amélia, por tantas vezes nos acolher em sua casa, fazendo da longa e cansativa viagem para Assis um evento alegre e uma viagem no tempo, além de nos apoiar e de provocar muitas risadas com seu bom humor.
Aos amigos assisenses-campineiros Lairto e Sávio. Amigos fraternos, acadêmicos, profissionais, etílicos, musicais, gastronômicos de longa jornada que eu carrego no meu coração. Obrigado por estarem em minha vida!
Ao grande amigo De Leon Rodrigo, companheiro de muitas lutas dentro e fora dos muros do hospital psiquiátrico. Parceiro leal nas construções cotidianas dos processos de trabalho, com ele aprendi o exercício de paciência mineira do “menino Rodrigo”.
Ao saudoso e sempre querido Ruy de Souza Dias: “Foucault, tem qui lê!”
A Trufa e Capitu, minhas cachorras que madrugadas adentro me acompanharam nessa longa viagem mestranda.
Uso a palavra para compor meus silêncios. Não gosto das palavras fatigadas de informar. Dou mais respeito às que vivem de barriga no chão tipo água pedra sapo. Entendo bem o sotaque das águas. Dou respeito às coisas desimportantes e aos seres desimportantes. Prezo insetos mais que aviões. Prezo a velocidade das tartarugas mais que a dos mísseis. Tenho em mim esse atraso de nascença. Eu fui aparelhado para gostar de passarinhos. Tenho abundância de ser feliz por isso. Meu quintal é maior do que o mundo. Sou um apanhador de desperdícios: Amo os restos como as boas moscas. Queria que a minha voz tivesse um formato de canto. Porque eu não sou da informática: eu sou da invencionática. Só uso a palavra para compor meus silêncios.
FIRMINO, Gilson Gabriel da Silva. O Cuidado em Saúde Mental e o Agir em Rede: como se agencia um caso de intensa complexidade? 2016. 111f. Dissertação (Mestrado em Psicologia). – Faculdade de Ciências e Letras, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Assis, 2016.
RESUMO
Esse trabalho intenciona cartografar planos de cuidado em saúde mental no município de Campinas através de um estudo de caso de intensa complexidade inserido na rede de saúde mental. A construção do caminho de pesquisa se efetivou em consonância com as Políticas Públicas de Saúde do SUS, a Reforma Psiquiátrica Brasileira e a Estratégia de Atenção Psicossocial. Utilizamos como metodologia de pesquisa qualitativa a cartografia como método de pesquisa-intervenção na perspectiva da estratégia metodológica do caso-guia nômade, ambos com referencial teórico advindos da Filosofia da Diferença. Nessa trilha, visamos acompanhar os processos e planos de produção das paisagens do cuidado em saúde mental conectadas ao caso estudado. O campo de pesquisa se localizou em estabelecimentos de saúde mental gerenciados pela instituição Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira e Promotoria Pública, onde foram realizadas entrevistas para a produção das narrativas, somadas a outras fontes de referência do caso. A experiência desse estudo permitiu dar visibilidade ao modo como se agencia um caso de alta complexidade nas redes de saúde mental do município. Produziu múltiplas reflexões, estendendo suas problematizações acerca do cuidado em saúde mental na interface com outras áreas de conhecimento. Também forneceu alguns elementos de práticas clínicas para pensar outros casos complexos e, em seu limite, questionar as próprias práticas clínicas, borrando suas fronteiras e transmutando seus territórios de ação.
FIRMINO, Gilson Gabriel da Silva. Care in mental health and network action:how does a case of intense complexity is dealt? 2016. 111f. Master's thesis in Psychology– Faculdade de Ciências e Letras, Universidade Estadual Paulista “Júliode Mesquita Filho”, Assis, 2016.
ABSTRACT
This study seeks to map mental health care plans in the municipality of Campinas through a case of intense complexity. Research methods employed were consistent with SUS public health policies, the Brazilian Psychiatric Reform, and the strategy of Psychosocial Attention. We used mapping as a qualitative research-intervention method under the context of a nomadic guide-case, both under the theory of the Philosophy of Difference .We sought to follow processes and plans of productions in mental health care connected with the studied case. The research was developed at the mental health care facilities managed by the Dr. Cândido Ferreira Health Service and General Attorney São Paulo, where interviews were conducted and other sources related to the studied case were also obtained. This study made more visible how the network of health care services in Campinas deals with a case of high complexity. It resulted in multiple reflections, including how mental health care strategies interact with of other areas of knowledge. It also provided insights into strategies of clinical practices potentially useful for other complex cases, as well as a critical evaluation of the clinical practices themselves.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 12
1.1 Um pouco de História... ... 12
1.2 Reinventar o olhar: A Reforma Psiquiátrica como transição de Paradigma ... 14
1.3 A rede de saúde mental: estratégia de tecer o cuidado ... 15
1.4 Lapidar nosso fazer-saber cotidiano: a Atenção Psicossocial como preciosidade no cuidado .... 17
1.5 Questão-chave: como se agencia um caso de intensa complexidade no plano do cuidado em saúde mental? ... 19
1.6 Justificativa ... 20
1.7 Objetivos ... 21
Objetivo Geral ... 21
Objetivos Específicos ... 21
2. METODOLOGIA ... 23
2.1 A cartografia enquanto metodologia de pesquisa-intervenção ... 23
2.2. O caso-guia nômade como uma aposta metodológica na análise de redes de cuidado em saúde: nossa estratégia metodológica em conexão cartográfica... 27
2.3 Entrevistas como ferramenta do pesquisador-cartógrafo na fabricação de intercessores do pensamento ... 29
3. ACONTECIMENTO NUMA REDE OU UMA REDE DE ACONTECIMENTOS? ... 36
3.1 Um fato jornalístico ... 37
3.2 Um caso psiquiátrico ... 39
3.3 Um caso psicanalítico ... 41
3.4 Um fato/caso na Saúde Mental de Campinas: O caso P... 43
3.5 Nem fato, nem caso: acontecimentalizar o encontro em produções de territórios e subjetivações ... 45
4. NOMADIZAR UM CASO: O PLANO DE PRODUÇÃO DO CASO P ORIENTADO PELO USUÁRIO-GUIA NÔMADE ... 50
4.1 O caso P ... 51
4.2 Nossa versão do caso P em nomadização entrelaçado por diversas fontes ... 52
5. OS PLANOS DE CUIDADO BORRANDO AS FRONTEIRAS DO PESQUISAR: A NOMADIZAÇÃO DO PESQUISADOR E DA PESQUISA. ... 60
5.1 Territorializado na “sala de espera” ... 60
5.2 O reencontro com P: agenciamento germinando processos de nomadização do pesquisador e da pesquisa ... 62
6.1 Dois instrumentos-perspectivas opcionais de navegação na leitura dos trechos: trecheirização e
clarões-flashbacks ... 67
6.2 Os trechos ... 70
Trecho I < ≈ > Meu primeiro encontro com Bentinho ... 70
Trecho II < ≈ > Delineando alguns impasses no tratamento ... 71
Trecho III < ≈ > Chegada de Bentinho a nossa equipe de referência ... 73
Trecho IV < ≈ > Movimentos no cuidar... ... 76
Trecho V < ≈ > Saída às compras: uma paisagem do cuidar em ato ... 80
Trecho VI < ≈ > A relação entre Justiça e Saúde na produção do cuidado ... 84
Trecho VII < ≈ > Nas batidas do rap: Desdobramentos do reencontro com Bentinho no CAPS. Experimentações no cuidado ... 88
7. CONCLUSÃO: NOTAS DE ENCERRAMENTO... ... 95
7.1 O que aprendemos com Bentinho: alguns resultados desse processo-pesquisar ... 95
REFERÊNCIAS ... 102
Entrevistas ... 108
Portarias ... 109
Filmes... 109
1. INTRODUÇÃO1
No descomeço era o verbo. Só depois é que veio o delírio do verbo.
Manoel de Barros
1.1 Um pouco de História...
Ao navegarmos no Sistema Único de Saúde (SUS), nos deparamos com amplo, intenso e inacabado processo histórico, social e subjetivo de construção e invenção de concepções, ofertas e protagonismos dos atores (trabalhadores, usuários, gestores e movimentos sociais) que cotidianamente engendram e atualizam seu produzir saúde e, concretamente, o seu fazer-saber e o seu viver permeado pelo campo do cuidado em saúde.
A multiplicidade e complexidade dos olhares acerca do processo “saúde-doença” nos convidam a repensar outras formas de dimensionamento dos infinitos lugares e possibilidades para efetivar nossa militância maior: a defesa incondicional da vida.
Nesse caminho em defesa da vida, verificamos o nascimento do Movimento Sanitário Brasileiro (Arouca, 2003; Campos, 2007) aproximadamente do final dos anos de 1960 até os anos de 1980, com suas origens nos movimentos populares urbanos e rurais em busca da saúde como um direito de cidadania, assim como no protagonismo das universidades brasileiras, as quais, neste período, constituíam os primeiros departamentos de medicina preventiva e social. Em linhas gerais, “o movimento visava à transformação no campo da saúde partindo da compreensão dos processos de determinação social da doença e a organização da prática médica” (Yasui, 1999, p. 22), problematizando saberes e práticas vigentes almejando a articulação destas com a possibilidade de novas práticas políticas na esfera da saúde pública.
Na mesma trilha, os anos de 1980 assistem a importantes mudanças no cenário político, como a luta pelos valores democráticos com intensa mobilização da sociedade civil na busca por melhores condições de vida, somada à participação nas decisões inerentes à esfera pública. A população se expressa através dos movimentos sociais, articula, agencia novas correlações de forças, promove alianças de onde emergem a potência dos coletivos organizados. Observa-se o surgimento de um novo sujeito político com anseios pelo exercício da cidadania, fazendo emergir a potência primordial do agir na polis entre os homens, com suas multiplicidades, contradições ou, dito de outra forma, suas diferenças.
1 Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências e Letras -
Nesse cenário povoado por fortes sentimentos de reivindicação, pertencimento e luta por emancipação da autonomia, é que se evidencia o Movimento da Reforma Sanitária. Para Teixeira e Mendonça:
O conceito de Reforma Sanitária refere-se a um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos que corresponde a um efetivo deslocamento do poder político em direção às camadas populares, cuja expressão material concretiza-se na busca do direito universal à saúde e na criação de um sistema único sob a égide do Estado. (1995, p. 194).2
Atrelado a esse processo de luta por transformações do campo da saúde pública, a história nos apresenta (e por que não dizer nos presenteia?) com o Movimento da Reforma Psiquiátrica. Segundo Yasui:
A Reforma Psiquiátrica é um processo social complexo que transcende e supera as reformulações na organização dos serviços de saúde e as propostas de implementação de caráter exclusivamente técnicas. Supõe a renúncia da vocação terapêutica instituída por intermédio da superação do paradigma psiquiátrico, o que significa negar a instituição manicomial, romper com a racionalidade e o saber psiquiátrico sobre a doença mental, compreendido como um processo histórico e social de apropriação da loucura; questionar o poder do especialista (psiquiatra, psicólogo, enfermeiro etc.) em relação ao paciente e negar o seu mandato social de custódia e exclusão. (2010, p. 103)3
Enfim, conferir à problemática da loucura outra resposta social.
Por se tratar de um processo social complexo, sua historicidade é marcada pela diversidade de paradigmas construídos ao longo do tempo em vários países. Para citar apenas algumas experiências: a Comunidade Terapêutica (Inglaterra), Psiquiatria de Setor (França), Psiquiatria Preventiva (Estados Unidos), Psicoterapia Institucional (França), a Antipsiquiatria (Inglaterra) e a Psiquiatria Democrática (Itália). Tais experiências, assim como outras não citadas aqui, permitem a ampliação do escopo sobre a loucura e, portanto, da complexidade4 epistemológica ético-política atualizada concretamente num imenso e inacabado arcabouço de práticas que tencionam por transformações permanentes na/da inscrição da loucura no social. Nessa perspectiva, a Reforma Psiquiátrica transmuta a valoração dos regimes discursivos de
2 Aqui, destaco como um importante marco político a Lei n. 8.080 de 1990, que institucionaliza o SUS e
oficializa a Saúde como um direito de todos e um dever do Estado.
3 No campo político, dois destaques imprescindíveis são as aprovações da Lei n. 10.216 de 2001, que dispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, e da Portaria n. 336/2002, que regulamenta a implementação dos CAPS.
4 Aqui, diferentemente da conotação de algo complicado a ser resolvido, a complexidade se refere ao caráter
saber-poder (Foucault, 1999b) em torno do estatuto moral sobre a loucura possibilitando sua ressignificação permanente no campo relacional.
As experiências da Reforma Psiquiátrica nos deixam um legado importante não somente sobre o acúmulo de conhecimento referente à sua dimensão epistêmica, mas sim enquanto fonte inspiradora para surgimento de novas práticas cujo mote delineia um universo catalisador de processos de criação e inventividade acerca da produção de outros modus
operandi “SUStentadores” do campo da saúde mental.
1.2 Reinventar o olhar: A Reforma Psiquiátrica como transição de Paradigma
Marilena Chauí nos traz contribuições importantes através de uma reflexão acerca do
discurso competente. Basicamente, esta tese se sustenta na premissa de que “não é qualquer um que pode dizer qualquer coisa a qualquer outro em qualquer ocasião e em qualquer lugar” (Chauí, 1980, p. 2).
Tomamos de empréstimo esta premissa como fator elucidativo. Ela ativa nossas indagações, fomentando construção de problematizações na sustentação das ações peculiares do campo da saúde mental que são efetivadas pelos atores envolvidos. A implicação dos atores em cena nesse processo possibilita abertura de novas portas para ampliação do conhecimento, assim como da ação das forças constituintes do campo da saúde mental, nos permitindo trilhar outros caminhos, produzir novos encontros e reinventar as relações que atravessam o entorno da loucura na multiplicidade da vida.
Ao aproximarmos o olhar sobre a amplitude e a complexidade que envolve a construção do campo da saúde mental, mergulhamos na experiência do encontro com a alteridade,5 o diverso, o sem sentido, somando-se as contradições essenciais que agregam esse campo. Nessa perspectiva, o trabalho coletivo em ato torna-se fator fundamental para realização cotidiana da Reforma Psiquiátrica. É importante salientar, aqui, que a dimensão do trabalho em saúde extrapola as funções restritas aos profissionais da saúde, compreendendo um amplo esforço coletivo com múltiplos agenciamentos e operadores sociais que, de algum modo, contribuem para melhoria das condições e da qualidade de vida da população, de sujeitos com suas singularidades e da saúde. Dito de outra maneira, todos nós somos usuários
5 Neste trabalho, compreendo o termo alteridade como diversidade. Mais especificamente no reconhecimento do
do SUS, porém alguns de nós trabalham no SUS, o que implica recriarmos e reinventarmos nossas estratégias e táticas de enfrentamento ao desafio do cuidado singular de pessoas múltiplas e múltiplas pessoas.
No encontro com o contexto da Reforma Psiquiátrica e da Saúde Coletiva, cada vez mais o cenário contemporâneo nos convoca a repensar as transformações paradigmáticas dos campos de conhecimento. Nesse caminho, Morin nos dá pistas:
Por exemplo, se tentarmos pensar no fato de que somos seres ao mesmo tempo físicos, biológicos, sociais, culturais, psíquicos, históricos e espirituais é evidente que a complexidade é aquilo que tenta conceber a articulação, a identidade e a diferença de todos esses aspectos, enquanto o pensamento simplificante separa esses diferentes aspectos, ou unifica-os por uma redução mutilante. Portanto, neste sentido, é evidente que a ambição da complexidade é prestar contas das articulações despedaçadas pelos cortes entre as disciplinas, entre categorias cognitivas e entre tipos de conhecimento. (2002, p. 176, grifo meu)
Essa perspectiva potencializa a complexidade na oferta do cuidado em saúde e nos provoca a repensar seus objetivos e seus efeitos. Nossa implicação como integrantes desse processo se atualiza através de um saber militante (Merhy, 2004), bem como nos convida a ampliar e diversificar outros processos de produção no contexto saúde-doença, atestando o reconhecimento de outros modos de subjetivação que desestabilizam as certezas instituídas e borram suas fronteiras, sejam elas na esfera dos usuários, trabalhadores ou gestores.
1.3 A rede de saúde mental: estratégia de tecer o cuidado
Habitação, Assistência Social, Ministério Público, Organizações Não-Governamentais (ONGs), Universidade, Lazer, Artes, Esportes, Cultura, Entretenimento, Festas, etc. Potencialmente, a aposta do trabalho em rede incita a construção permanente de um campo político6 onde se procura recriar possibilidades concretas de mudança das relações de concepção e produção da saúde e, principalmente, efetivar transformações nas relações sociais tornando nossa sociedade mais solidária, fraterna e equânime, seja no plano das singularidades ou dos coletivos.7
Também vale destacar que a rede de saúde mental no contexto da Reforma Psiquiátrica se consolida enquanto uma estratégia multidimensional de oferta de cuidados no plano assistencial, promovendo concretamente processos de desconstrução do aparato hospitalocêntrico manicomial. De forma concomitante, possibilita transformar as relações sociais que incidem sobre a loucura no imaginário social, provocando processos de desinstitucionalização.
A desinstitucionalização, conforme Rotelli (1990), é o desmonte prático dos “aparatos científicos, legislativos e administrativos” que delineiam o paradigma psiquiátrico tradicional. Difere da desospitalização, pois esta se refere apenas ao processo de redução da oferta de leitos em hospitais psiquiátricos, que caminham para sua progressiva extinção. Assim, o conceito de desinstitucionalização ilustra um caminho para efetivar a Reforma Psiquiátrica e não somente uma psiquiatria reformada.
Bezerra (2007), ao discorrer sobre a rede dos CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) do país, afirma que
A rede composta por este tipo de equipamento vem substituindo progressivamente o modelo hospitalocêntrico e manicomial, de características excludentes, opressivas e reducionistas. Em seu lugar vem sendo construído um sistema de assistência orientado pelos princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde (universalidade, equidade e integralidade), acrescido da proposta de desinstitucionalização – cujo alcance ultrapassa os limites das práticas de saúde e atinge o imaginário social e as formas culturalmente validadas de compreensão da loucura. (2007, p.2 43)
Todavia, sublinho neste projeto o traço heterogêneo, amplo e complexo da rede de saúde mental do município de Campinas, o qual nos proporciona uma experiência singular no
6 Aqui, utilizo como sentido da Política segundo Arendt (2004). A autora afirma que o sentido da política é a
liberdade, baseada na pluralidade dos homens, na convivência entre diferentes. É nessa relação que nasce o espaço para transformações sociais.
7 O conceito de rede exposto neste trabalho considera, genericamente, que, no contexto da Reforma Psiquiátrica
país. Consolidado como marco histórico fundamental o início do processo de cogestão, em 1990, entre o Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira e a Prefeitura Municipal, este ato inaugura o desencadeamento da construção dessa rede. Atualmente, essa rede se divide em cinco regiões distritais de saúde (Norte, Noroeste, Sul, Sudoeste e Leste) e experiencia, em ato, diversos processos de desinstitucionalização sob uma multiplicidade de ofertas que contemplam suas várias dimensões.
Sua estrutura formal se compõe de: 6 CAPS III; 4 CAPS AD (um deles se tornou, há pouco tempo, Caps AD III); Consultório na Rua; 3 CAPS I; 8 Centros de Convivência; 3 Pontos de Cultura; Oficinas de Geração de Renda; Serviços Residenciais Terapêuticos; 60 Centros de Saúde aproximadamente (alguns com equipes de saúde mental); Complexo Hospitalar Ouro Verde com leitos de retaguarda para internações em hospital geral (CHOV); Núcleo de Retaguarda com leitos de retaguarda para internações em hospital especializado; Serviço de Atenção Móvel de Urgência (SAMU).
1.4 Lapidar nosso fazer-saber cotidiano: a Atenção Psicossocial como preciosidade no cuidado
De imediato, ressalto a relevância em visibilizar com maior precisão um modo possível de efetivar a Reforma Psiquiátrica em seu fazer cotidiano. Mais diretamente, a opção deste projeto se alinha ao conceito de Atenção Psicossocial. Basicamente, a Atenção Psicossocial se configura como “um conjunto de ações teórico-práticas, político-ideológicas e éticas norteadas pela aspiração de substituírem o Modo Asilar, e algumas vezes o próprio paradigma da Psiquiatria” (Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2003, p. 31).
É necessário tomar, como objeto de nossa intervenção, o cliente em suas múltiplas interações socioeconômicas e culturais; trata-se de ajudar o usuário em sua lida quotidiana por uma vida melhor. Isso envolve o alívio dos sintomas, o apoio e orientação à família, o suporte social, a criação de alternativas de trabalho, moradia e lazer, a existência permanente de uma referência institucional a que pacientes e familiares possam recorrer. Simplificando um pouco: não só remédios, mas também comida, diversão e arte. Nosso território de atuação situa-se entre a saúde e o bem-estar social, e tudo o que for da cultura de nossos clientes nos interessa. (Delgado, 1997, p. 42)
Ao tentar balizar uma lógica mais precisa sobre os modos de produção de saúde na Reforma Psiquiátrica, seu campo de práticas incita a análise atenta de suas produções e implicações nesse processo. Mais especificamente, nos permite inferir que o território de saberes e práticas constituintes do campo da saúde mental caracteriza o campo da Atenção Psicossocial e recria a multiplicidade de efetivação de suas ações. Em vista disso, as configurações desse território são fortemente atravessadas por forças de processos de produção coletiva dos atos em saúde, visando ao cuidado integral, ampliador de autonomia e potencializador da produção de cidadania em seus vários protagonismos, como, por exemplo, na multiplicidade de relações entre usuários, trabalhadores e gestão. Nessa pesquisa, a Atenção Psicossocial parte da compreensão de uma transição de paradigma que visa superação do modelo tradicional hegemônico, a saber, o Modo Asilar.8
Dessa forma, Costa-Rosa, Luzio e Yasui, (2003) nos propõem quatro dimensões essenciais de análise da Atenção Psicossocial, assim como para visibilizar o Modo Psicossocial enquanto oposição em seu processo de diferenciação ao Modo Asilar:
a) Quanto à concepção do processo saúde-doença e dos meios teórico-técnicos sustentados para lidar com esse processo;
b) Quanto à concepção das relações intrainstitucionais, inclusive da divisão do trabalho interprofissional;
c) Quanto à concepção das relações da instituição e seus agentes com a clientela e com a população em geral;
d) Quanto à concepção efetivada dos efeitos de suas ações em termos terapêuticos e éticos.
8 Neste trabalho, compreendo enquanto Modo Asilar um conjunto de saberes e práticas que, em última instância
Atualmente, no contexto da Reforma Psiquiátrica em seu âmbito teórico, ético e político, verificam-se amplas transformações. A constatação dessas mudanças é observada através da atual Política de Saúde Mental. Tais fatores permitem o reconhecimento para abertura e elucidação da Estratégia Atenção Psicossocial (EAPS) enquanto desdobramento gerador de análise da interface dos serviços que se propõem a constituir o campo relacional constituinte do universo das práticas em Saúde Mental, como, por exemplo, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e a Atenção Básica.
A proposta de ação da EAPS exige superação desse paradigma Modelo hegemônico e sua substituição por um novo que seja capaz de se situar de modo afirmativo: um paradigma que situe a Saúde Mental no campo da Saúde Coletiva, compreendendo o processo saúde-doença como resultante de processos sociais complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e intersetorial, com a decorrente construção de uma diversidade de dispositivos territorializados de Atenção e de cuidado. Mais ainda, para esse novo paradigma, produção de saúde e produção de subjetividade estão entrelaçadas e são indissociáveis, o que traz como consequência a radical superação das relações sociais e intersubjetivas sintônicas com o Modo Capitalista de Produção, que é o alicerce do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador. (Yasui & Costa-Rosa, 2008, p. 29, grifo meu)
1.5 Questão-chave: como se agencia um caso de intensa complexidade no plano do cuidado em saúde mental?
Dessa forma, o caminho utilizado neste trabalho recorre ao exercício exploratório de desbravação da/na imensidão de saberes e práticas integrantes do universo que compõe o eixo SUS - ReformaPsiquiátrica - Saúde Mental - Atenção Psicossocial. Este eixo orientador nos permite a navegação com descontínuas mudanças de rota e, tal como numa boa viagem náutica, por exemplo, nos localiza para atracarmos em pontos estratégicos, apreciarmos paisagens, mergulharmos na diversidade que nos envolve num permanente campo relacional em transformação.
construção na pesquisa uma questão: Como se agencia um caso de intensa complexidade no plano do cuidado em saúde mental?
Em outras palavras: Como se produzem certas práticas constituintes no plano do cuidado em saúde mental na dimensão da atenção à crise da rede municipal de Campinas, tendo como um foco um caso de intensa complexidade? Como se configuram os processos de produção no plano do cuidado relacionados aos atores envolvidos em jogo nesses processos (trabalhadores, gestores e usuários) atravessados pelo caso de intensa complexidade a ser estudado? Como um caso de intensa complexidade agencia uma produção do trabalho vivo em ato (Merhy, 2007) de uma rede de cuidados em saúde? Desvitalizam a potência do trabalho em rede, ou trazem elementos para análise, avaliação e contribuições para o avanço das práticas envolvidas nos dispositivos ofertados no contexto atual da Reforma Psiquiátrica?
1.6 Justificativa
Conforme explanado até aqui, podemos afirmar que a Reforma Psiquiátrica enquanto processo social complexo (Yasui, 2010) se configura através da constituição do campo da saúde mental, permeado por amplo universo de práticas e saberes em construção permanente e atualizadas sob o prisma da Atenção Psicossocial.
No município de Campinas, que hoje conta com aproximadamente um milhão de habitantes, possuindo uma rica história de protagonismo e militância no SUS e na Reforma Psiquiátrica, se afirma como um relevante cenário para produção de conhecimento e aprofundamento das análises acerca do processo de produção de saúde.
Portanto, esta pesquisa se fortalece na proposta de criar linhas analisadoras dos efeitos das práticas de saúde mental, produzidas pelo trabalho realizado em redes de cuidado. As configurações dessas redes permitem acionar os disparos de olhares em sua diversidade, construídos a partir dos fazeres e saberes no cuidado ofertado aos usuários que ativam o sistema no momento de uma crise aguda, em especial ao caso a ser estudado aqui. Essas redes delineiam mapas de um momento singular da agudização da existência desse usuário, mais precisamente, no momento crucial de suas crises vivenciadas nos períodos de internação, como veremos a seguir. Ressalto que não se trata de colocar em foco o recurso da internação enquanto ponto de partida ou ponto final de análise desse processo de produção de saúde. Tampouco tomá-la em análise como pedra única e fundamental no jogo de forças que compõem sua complexidade, mas sim problematizar os efeitos das práticas de saúde mental que, de alguma maneira, se conectam a ela. Dessa forma, há uma intenção em provocar problematização sobre a produção de saúde no campo da saúde mental de Campinas e delinear alguns dos seus processos de subjetivação intrínsecos nas suas mais diferentes esferas (usuários, trabalhadores, gestores, por exemplo).
1.7 Objetivos
Objetivo Geral
O presente trabalho pretende, a partir de um estudo de caso complexo, analisar os efeitos da produção de cuidados disparados pelas práticas clínicas e de gestão desenvolvidas na rede de saúde mental de Campinas, focalizando sua análise em diversas unidades do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira.
Objetivos Específicos
a) mapear e analisar as ofertas de cuidado em saúde mental por meio do compartilhamento de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) construído a partir de um caso-guia orientador – destacamos que a escolha desse caso se consolidou a partir de sua elevada capacidade de demandar redes de cuidado devido a sua complexidade; b) caracterizar a função do cuidado intensivo em um serviço de retaguarda à crise
2. METODOLOGIA
Eu queria usar palavras de ave para escrever. Onde a gente morava era um lugar imensamente e sem nomeação. Manoel de Barros
2.1 A cartografia enquanto metodologia de pesquisa-intervenção
Ao nos depararmos com os movimentos levantados ao longo desta pesquisa até este momento – a saber, o reconhecimento da relevância das redes de cuidado em saúde mental – nos esforçamos na tarefa de escolher uma opção metodológica favorável na construção de caminhos possíveis, visando à produção de problematizações engendradas na expressividade de um conhecimento singular, em conexão com as múltiplas forças constituintes do campo de pesquisa. No território SUS (englobando Reforma Psiquiátrica e Estratégia de Atenção Psicossocial...), nos interessou criar regimes de visibilidade, dando forma e expressão aos afetos que pedem passagem e são captados pelo corpo vibrátil, sensível na captação molecular da micropolítica9 desses afetos (Rolnik, 2011).
Dessa maneira, apostamos no uso da estratégia metodológica que nos permitiu acompanhar os processos produtivos do campo a ser desbravado: as redes de cuidado. Destacamos como um ponto central a inseparabilidade entre o pesquisador e o campo de pesquisa, o que marca nossa posição de implicação enquanto pesquisador-trabalhador-clínico/político e produz certas marcas ao nosso estudo, como, por exemplo, nossa descrença máxima na relação de “neutralidade” entre pesquisador e seu campo, ou mesmo entre pesquisador e seu objeto de estudo. Ao falarmos em objeto de estudo, é importante sublinhar ao leitor sobre sua composição em traços de indeterminação, de forma inacabada. Mais precisamente, que, ao longo da pesquisa, nosso objeto (um caso complexo) fluiu em permanente transformação.
Então, a estratégia metodológica escolhida nesta pesquisa foi a cartografia como método de pesquisa-intervenção. Segundo Virgínia Kastrup, a cartografia:
9 “A micropolítica se designa como um fluxo que nasce “entre” os corpos, manifestando como as diferentes
...visa acompanhar um processo, e não representar um objeto. Em linhas gerais, trata-se sempre de investigar um processo de produção. De saída, a idéia de desenvolver o método cartográfico para utilização em pesquisas de campo no estudo da subjetividade se afasta do objetivo de definir um conjunto de regras abstratas para serem aplicadas. Não se busca estabelecer um caminho linear para atingir um fim. A cartografia é sempre um método ad hoc. Todavia, suas construções caso a caso não impedem que se procure estabelecer algumas pistas que têm em vista, descrever, discutir e, sobretudo, coletivizar a experiência do cartógrafo. (Kastrup, 2012, p. 32)
A opção da cartografia como método de pesquisa-intervenção nos possibilitou desconstruir o universo representacional tradicionalmente calcado na ideia de realizar um conhecimento apenas a partir de um saber advindo de um método, onde uma de suas condições primordiais para efetivação é o estado de “neutralidade” em relação ao campo de pesquisa e ao objeto pesquisado, “desvelado” por este sistema. Na proposta cartográfica, a consistência de análise se nutre pela via de um fazer-saber, de um saber que vem, que emerge do fazer (Barros e Passos, 2012)
Nesse trabalho, nossa escolha pela estratégia metodológica da cartografia diverge dos modelos tradicionais de produção do conhecimento. Para nós, o cartógrafo, em seu mergulho nas intensidades (portanto, implicado), opera em antropofagia, deglutindo e metabolizando os mapas instituídos, dando língua aos afetos que pedem passagem através do seu habitar nos territórios existenciais em composição nos movimentos na pesquisa (Rolnik, 2011). A cartografia:
...diferente dos mapa: representação de um todo estático - é um desenho que acompanha e se faz ao mesmo tempo que os movimentos de transformação da paisagem. Paisagens psicossociais também são cartografáveis. A cartografia, nesse caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo em que o desmanchamento de certos mundos - sua perda de sentido - e a formação de outros: mundos que se criam para expressar afetos contemporâneos, em relação aos quais os universos vigentes tornaram-se obsoletos. (Rolnik, 2011, p. 23)
tempo, novos territórios existenciais em suas dobras advindas de processos de subjetivação dos atores em jogo (Pelbart, 2009).
Visualizamos, através de vários estudos (Goffman, 2005; Foucault, 2002), que o uso de internações psiquiátricas se constituiu historicamente e estrategicamente enquanto prática de instituição totalizante, compondo um cenário de violência e opressão que, em muito, se ofereceu como laboratório para sustentação das bases científicas do saber/poder (Foucault, 1999b) psiquiátrico e produziu efeitos de verdade na civilização.10 Em consonância com estas produções, nosso trabalho cartográfico almejou explorar o território da micropolítica do cuidado no campo da saúde mental municipal, em virtude do modelo assistencial campineiro. Nele, o uso de internações psiquiátricas em serviço público especializado, mais precisamente os leitos da unidade hospitalar psiquiátrica do Núcleo de Retaguarda do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, cujo trabalho se atualiza em redes de cuidado territorializadas, que dialogam e constroem suas ações em permanente conexão com a Reforma Psiquiátrica, compõe uma dimensão da atenção à crise. Assim, fomos provocados, nesse contexto, a utilizar o método de pesquisa-intervenção da cartografia como “caixa-de-ferramentas”11 para
acompanhar esse processo de produção de real social.
A cartografia possibilita enveredar pelo “caminhar que traça, no percurso, suas metas” (Barros & Passos, 2012, p. 17). Dessa maneira, ela sustentou em sua composição uma reversão metodológica, incluindo-se também como proposta à abertura de análise dos resultados construídos em consonância com produção dos dados. Os dados foram tomados como pontos-chave de referenciação para abertura de caminhos que viabilizem o acompanhar dos movimentos e composições dos efeitos das práticas em rede de cuidados em saúde mental. De maneira concreta, a utilização dos instrumentais de intercessão para a localização dos “efeitos-rede” inicialmente se delinearam através de entrevistas que possibilitaram a construção das narrativas que trazem à cena a coexistência da extensividade e a intensividade dos dispositivos de oferta de cuidados em saúde mental e seus enlaçamentos nos planos da territorialidade em movimento.
10 Para melhor aprofundamento dessa temática, sugiro leituras de algumas obras de Michel Foucault, como, por
exemplo: “A História da Loucura na Idade Clássica”; “Vigiar e Punir”; e “O Poder Psiquiátrico”. Outra sugestão é “Manicômios, Prisões e Conventos”, de Erving Goffman.
11 Genericamente, compreendemos o termo empreendido por Merhy (2007) como o conjunto de saberes que se
Em outros termos, podemos dizer que, em nossa estratégia cartográfica, não nos propomos a colocar algum ponto final de análise. Entretanto, indubitavelmente, tencionamos a construir referências, marcações, cadenciamentos em processos do pesquisar. Sobretudo, “A diretriz cartográfica se faz por pistas que orientam o percurso da pesquisa sempre considerando os efeitos do processo de pesquisar sobre o objeto da pesquisa, o pesquisador e seus resultados” (Barros e Passos, 2012, p. 17).
Gostaríamos, ainda, de colocar nossa posição enquanto cartógrafos a partir de algumas referências práticas que nortearam nossa teorização, uma vez que “teoria é sempre cartografia” (Rolnik, 2011, p. 65). Não se trata de um “tudo pode” em nossa prática, mas apostamos que “Todas as entradas são boas, desde que as saídas sejam múltiplas” (Rolnik, 2011, p. 65). Dessa forma, sem revelar ou explicar, nosso entendimento passou por uma zona onde, em nossa prática, possam integrar-se em História e Geografia, por exemplo (Rolnik, 2011).
O nosso agir-cartógrafo nesse trabalho de pesquisa agregou consistência do problema da nossa existência: verifiar seu potencial “vitalizante-ou-destrutivo ativo-ou-reativo” (Rolnik, 2011, p. 66) nas redes de cuidado. Diretamente: acompanhar como a vida passou nesse processo de produção desejante que compõe um caso de intensa complexidade em seu agenciamento.12 Partilhamos com Suely Rolnik, em Cartografia Sentimental, sobre o manual do cartógrafo. Para ela, o cartógrafo leva no bolso “um critério, um princípio, uma regra e um breve roteiro de preocupações” (este se define por cada cartógrafo ao longo do percurso) (2011, p. 67). Desse modo:
O critério do cartógrafo é, fundamentalmente, o grau de abertura para a vida que cada um se permite a cada momento.
O princípio do cartógrafo é extramoral: a expansão da vida é seu parâmetro básico e exclusivo, e nunca uma cartografia qualquer, tomada como mapa.
A regra do cartógrafo, então, é muito simples: é só nunca esquecer de considerar esse “limiar”. Regra de prudência (Rolnik, pp.68-69, 2011).
Então, nossa estratégia metodológica da cartografia como pesquisa-intervenção ensejou a construção de marcas no plano da experiência, acompanhando os múltiplos efeitos
12 O conceito de agenciamento criado por Deleuze e Guattari configura amplos sentidos em árdua trilha. Ele
do próprio percurso da investigação. Neste trabalho, as marcas se rementem aos efeitos das práticas clínicas produzidas em redes de cuidado de saúde mental.
Portanto, utilizamos a cartografia no agenciamento de forças do plano de imanência mirando nossa potência de análise em conexão com suas variações no transcurso do trabalho. Enfim, desconstruindo processos instituídos e reconfigurando processos instituintes nos territórios do cuidado, desejamos ampliar a compreensão do caso complexo desestabilizando os regimes de verdade presentes no plano da realidade. Como nos alerta Foucault:
Não se trata de libertar a verdade de todo sistema de poder – o que seria quimérico na medida em que a própria verdade é poder – mas de desvincular o poder da verdade das formas de hegemonia (sociais, econômicas, culturais) no interior das quais ela funciona no momento. (1999b, p.14)
2.2. O caso-guia nômade como uma aposta metodológica na análise de redes de cuidado em saúde: nossa estratégia metodológica em conexão cartográfica
No período de 2009 a 2011, foi desenvolvida uma pesquisa no município de Campinas SP sob proposta e coordenação do professor Dr. Emerson Elias Merhy, ligado à UFRJ, sobre o tema do acesso e barreira em uma complexa rede de cuidado em saúde mental. Esta pesquisa contou com a participação de um coletivo de trabalhadores e gestores, que, enquanto pesquisadores, desenvolveram uma estratégia metodológica para mapear e analisar os processos de produção da/na rede de ofertas de cuidado em saúde mental. Mais ainda, analisaram alguns efeitos das práticas em saúde mental produzidas pela rede formal de ofertas atreladas aos estabelecimentos de saúde, mas, sobretudo, seus desdobramentos no plano do cuidado para além da rota formal de circulação do usuário. Segundo Merhy:
Agora, vale destacar aquelas outras feitas na proposta inicial, quando apontamos que a grande questão dessa investigação era tentar compreender um pouco mais sobre a dinâmica do acesso e da barreira no cuidado em saúde mental, em uma cidade que tinha como característica uma complexa rede de cuidado substitutivo ao manicomial, como o é Campinas. Procurando ir além de só entender essa dinâmica do ponto de vista da relação entre demanda e oferta por serviços de saúde, tentando trazer para a cena do objeto de estudo a noção de acesso e barreira no plano do cuidado em si. (2011, p. 2)13
13 Para um maior aprofundamento referente à diferenciação do plano do cuidado e o plano da oferta formal dos
Dessa maneira, após brevíssima explanação, recorro ao trabalho citado acima, tomando de empréstimo sua perspectiva metodológica utilizada: o caso-guia nômade.
Nessa trilha, utilizamos a palavra nômade para pensar sua conexão com o movimento desenrolado por um usuário pelas múltiplas redes de cuidado. Segundo Lins:
O sujeito nômade se inscreve numa concepção pós-metafísica da subjetividade: ele não é concebido como uma identidade fixa e estável, mas como um cruzamento de variáveis físicas, em um leque de interações complexas entre diversos níveis de subjetividades, e de experiências que variam em função da classe, etnia, idade, estilo de vida e preferências sexuais. Em outras palavras, o sujeito nômade é uma intercessão de forças e variáveis de espaços-temporais cambiantes, uma entidade múltipla que escapa à categorização binária corpo/espírito do racionalismo clássico, e encontra na errância uma organização/outra, um movimento/outro, um desejo movido pela repetição como blocos de diferenças em um mesmo habitado, todavia, por singularidades que diferem na vontade de igualdade na diferença. (2014, p. 140)
Um nômade não faz ponto de referência através de fronteiras, cercas ou clausuras. Não possui subjetividade idealizada por uma identidade e tampouco se desloca em detrimento da destinação. Para ele, o que importa em seu viver é a geografia do habitado em acontecimento.
Para o nômade, cada parada no deserto, na entrada de um oásis, por exemplo, é uma pausa, um descanso; uma vírgula, isto é, o sinal gráfico que indica a menor de todas as pausas, o entre-dois pontos, embora esse repouso abra para encontros nomádicos. Uma palavra, um abraço, um beijo, o toque/gesto no coração, ou o aperto de mão – aqui e ali – funcionam como corpos tatuados de signos andarilhos colados no ecossistema, na natureza do lugar, na alógica, no acaso do deserto, na economia dos afetos. (Lins, 2014, pp.140- 41)
Então, para nós, se tornou ponto vital do trabalho o nosso desejo em acompanhar os movimentos nômades do usuário-guia no tecer de suas múltiplas redes de cuidado. Suas conexões, encontros, deslocamentos nas formações de paisagens existenciais, sejam elas colonizadas nos territórios da saúde ou subvertidas no borro da diluição de suas fronteiras territoriais.
No plano do cuidado em saúde mental, a pesquisa citada, assim como a nossa, demonstrou que o usuário é um “nômade” pelas redes de cuidado, inclusive como forte protagonista de sua produção (Lancetti, 2006).
Nessa perspectiva:
Nessa direção, a metodologia não pode se ater à construção de itinerários terapêuticos, pois tem que andar com eles e descobrir a produção, muitas vezes em ato, de novas conexões. (Merhy, 2011, p. 11)
Assim, através do acompanhar o usuário em seus modos de andar e levar a vida, conhecemos seus territórios singulares, nos permitindo colher o material das entrevistas e produzir as diversas narrativas dos atores implicados na construção e transformação de certos modos de cuidar. Dessa forma, o usuário-guia nômade permitiu configurar-se como um caso traçador do cuidado formalizado e/ou informalizado na rede de saúde mental de Campinas. O critério central de escolha se orientou na medida em que o caso se constitui como sendo de alta complexidade, com necessidades intensivas de cuidado, com grande potencial de uso da rede de ofertas. Portanto, o caso-guia nômade configurou potencial de produzir agenciamentos de múltiplos vetores em suas linhas interpretativas e, sobretudo, em conexões com várias dimensões dos planos do cuidado na formação de paisagens provisórias em atualização vibrátil nos pedaços de imanência (Deleuze & Guattari, 2010).
2.3 Entrevistas como ferramenta do pesquisador-cartógrafo na fabricação de intercessores do pensamento
Durante o processo do pesquisar, a tensão existente entre a busca dos objetivos propostos (conforme explanado no capítulo introdutório) e dos meios para sua produção relança o pesquisador-cartógrafo a visitar sua caixa de ferramentas para orientar-se frente a algumas perspectivas desse contexto. Em vista disso, recorremos ao uso de entrevistas para delinear algumas coordenadas, traçando alguns mapas de percurso, estratégias e táticas na rota do desafio da realização de nossa missão neste trabalho. Segundo Deleuze e Parnet: “Uma entrevista poderia ser simplesmente o traçado de um devir. [...] Não há palavras próprias, tampouco metáforas [...] Há apenas palavras inexatas para designar alguma coisa exatamente” (1998, pp. 10-11). Nesse território-pesquisa, acompanhamos os movimentos do usuário-caso-guia sem pretensões de neutralidade científica, mas sim de pertensões14 implicadas em forças coletivas em seus acontecimentos devires. A utilização de entrevistas se apresentou enquanto uma importante ferramenta de pesquisa na fabricação de intercessores do nosso fazer-pensar.
14 Neologismo gerado na escrita deste trabalho. Designa a soma de pertencimento com tensões e vice-versa.
Agregadas a outras fontes de informação como, por exemplo, sites da web, artigos de revista, registro documental institucional (prontuários), registros de arquivo pessoal (agendas pessoais e diário de bordo), nos disponibilizamos para a construção transversal do presente trabalho. Desse modo, a entrevista se constituiu como ferramenta preciosa desse/nesse processo, produzindo material diverso na configuração dos mapas do usuário-guia em seu caminhar pelas estações de cuidado em saúde mental, assim como em seus modos de levar a vida. Através do encontro entre entrevistador e entrevistado, ampliamos abertura para os acontecimentos, para o inusitado gerador de múltiplas composições rizomáticas. Nas entrevistas, pudemos delinear certas conexões, territórios existenciais, coengendramentos maquínicos interligados pela tessitura na complexidade das redes vivas, habitadas pelo entrevistado em seu trânsito e contato com o usuário-guia, atualizadas com o entrevistador. Utilizamos a explanação de Tedesco, Sade e Caliman (2014), inspirados no livro Diálogos de Deleuze e Parnet (1998), para falar da entrevista:
...uma entrevista se aproxima de uma conversa [...] diríamos que a entrevista funciona, não como uma conversação entre sujeitos preestabelecidos, mas como uma conversa que procede por interseções, cruzamentos de linhas, agenciamentos coletivos de enunciação. Um som qualquer ouvido durante a entrevista ou uma fala aparentemente sem sentido podem disparar processos imprevistos. Questões aparentemente desconectadas com a conversa podem traçar linhas de vizinhança ou de indiscernibilidade. Uma conversa não é condicionada por especificidades, ela se faz nos encontros. ( 2014, p. 110)
Dito de outra forma, a entrevista abriu caminho para encontrar uma voz que narrasse o movimento em curso no ato-pesquisa agenciado pelo encontro entrevistador e entrevistado, nomadizando a própria experiência da criação do/no conhecimento.
É também pelas entrevistas que os objetivos deste trabalho ganharam materialidade na construção das narrativas dos protagonistas envolvidos nos mapas de cuidado (para um melhor detalhamento dos entrevistados, vide anexo), proporcionando abertura discursiva em seus jogos de enunciação, transversalizando narrativas de histórias contadas sobre alguém (Deleuze & Guattari, 1995), no caso, o usuário-guia. Em relação à transversalidade, Guattari (2004) coloca:
modificar diferentes “coeficientes de transversalidade” inconsciente nos diferentes níveis de uma instituição. (2004, p. 111)
A transversalidade potencializa a ampliação da abertura comunicacional, desestabilizando o instituído hierárquico efetuado nas organizações, assim como a homogeneização comunicativa indiferenciada entre os atores/operadores na micropolítica institucional. Ao aproximarmos o conceito de transversalidade da experiência da entrevista, verificamos a importância do efeito multiplicador das vozes das histórias narradas. Ele alimentou esta pesquisa como preciosa base de dados, mas também produziu movimentação das linhas enunciativas e seus componentes intensivos, corroborando na formação de processos de subjetivação, efetuados em zonas de indeterminação temporária coabitadas em agenciamento usuário-cuidador em foco.
Um ponto nodal desse processo consistiu em tomar a palavra como geradora de multiplicidade de sentidos, afirmando “o protagonismo de quem fala e a função performativa e autopoiética das narrativas” (Passos e Barros, 2012, p. 156). A referência na dimensão da produção das memórias dos entrevistados atualizadas nas entrevistas e, posteriormente, na construção das narrativas, possuem recortes orientados por certas regras de enunciação. Aqui, a entrevista gera efeitos no processo de coemergência no entre o dizer e o dito, onde a ingerência dos fatos empíricos sobre os signos e a intervenção dos signos sobre os fatos do mundo (Tedesco, Sade & Caliman, 2014) contribuem enquanto importantes efeitos na entrevista, ampliando a vivacidade da linguagem no acontecimento-performace da fala. Segundo Tedesco, Sade e Caliman (2014): “A entrevista intervém na experiência do dizer. São os efeitos dessa experiência compartilhada, produzida e ostentada na prática linguageira da conversa em curso na entrevista, que a cartografia elege como seu objeto” (p. 99).
Ressaltamos a importância de elucidação sobre a utilização das entrevistas como uma ferramenta cartográfica no pesquisar e, principalmente, sua relação na criação do pensamento produzido em consonância com uma matéria-prima escolhida para o desenrolar do trabalho: as narrativas.
Para alargar a compreensão sobre o uso de entrevistas, emprestamos as contribuições colocadas pela filosofia deleuziana sobre a decadência do exercício da criatividade e inventividade do pensamento que se encontra presente no universo contemporâneo.
são bloqueadas todas as análises em termos de movimentos, de vetores. É um período bem fraco, de reação. (Deleuze, 2010, p. 155)
Em linhas gerais, Deleuze (2010) explicita criticamente seu incômodo em relação à forma árida e pouco criativa que o pensamento contemporâneo assume em seu modo de produção, minimizando o lugar do movimento em sua configuração. Mais adiante, ele afirma a importância do processo do pensar como criação:
O que me interessa são as relações entre as artes a ciências e a filosofia. Não há nenhum privilégio de uma destas disciplinas em relação a outra. Cada uma delas é criadora. O verdadeiro objeto da ciência é criar funções, o verdadeiro objeto da arte é criar agregados sensíveis e o objeto da filosofia, criar conceitos. A partir daí, se nos damos essas grandes rubricas, por mais sumárias que sejam – função, agregado, conceito - , podemos formular a questão dos ecos e das ressonâncias entre elas. Como é possível, sobre linhas completamente diferentes, com ritmos e movimentos de produção inteiramente diversos – como é possível que um conceito, um agregado e uma função se encontrem? (Deleuze, 2010, p. 155)
Dessa maneira, a entrevista enquanto ferramenta cartográfica se constituiu como modo de produzir pensamento do “entre”, abrindo passagem para a multiplicidade germinada no encontro em ato. São nas entre-vistas, entre-aromas, entre-falas, entre-vozes e sobretudo no entre-corpos que se racham palavras-coisas, perspectivas, certezas, abrindo multiplicidades intensivas, passagens, cenas, movimentos, paisagens, histórias de vida, territórios existenciais mutantes no atual do encontro. Nessa pesquisa, avaliamos como fundamental o uso das entrevistas em sua potência intercessora e em intercessoração ao pensamento de Deleuze:
O essencial são os intercessores. A criação são os intercessores. Sem eles não há obra. Podem ser pessoas – para um filósofo, artistas ou cientistas; para um cientista, filósofos, artistas – mas também coisas, plantas, até animais, como em Castañeda. Fictícios ou reais, animados ou inanimados, é preciso fabricar seus próprios intercessores. É uma série. Se não formarmos uma série, mesmo que completamente imaginária, estamos perdidos. Eu preciso de meus intercessores para me exprimir, e eles jamais se exprimiriam sem mim: sempre se trabalha em vários, mesmo quando isso não se vê. (Deleuze, 2010, p. 160)
narrativas, lapidadas e avaliadas em ressonância e eco ao seu próprio corpo-cartógrafo em materialização na escrita-pesquisa.
Como nesse percurso ainda somos marinheiros de primeira viagem, algumas prudências se constituíram como sinalizações importantes no explorar do território-pesquisa. Abaixo, três delas:
A primeira sinalização consiste na concepção de que não há um modelo de entrevista (Tedesco, Sade & Caliman, 2014) fechado que nos sirva para nossa pesquisa, em consonância com as variáveis tempo e movimento, atualizadas no encontro entrevistador-entrevistado, que permitem trazer a dimensão de coengendramento afeccional subjetivante entre campo de pesquisa o pesquisador e seu objeto em platôs de diferenciação.
A segunda aponta para a perspectiva da inexistência de uma entrevista exclusivamente cartográfica (Tedesco, Sade & Caliman, 2014), embora o cartógrafo invente possibilidades móveis e inacabadas de manejo da entrevista subvertendo seus movimentos e suas linhas interpretativas.
A terceira sinalização deseja que a experiência do pesquisar se situe no plano onde a investigação dos processos se realize efetivamente em sua molecularidade, diagramada na micropolítica das relações imbricadas na multiplicidade da vida em agenciamento com o território-pesquisa em ato (Merhy, 2009). De acordo com as contribuições dos trabalhos de Foucault (1986), seria pensar a política e suas implicações através de sua capilaridade efetuada em seus arranjos locais, pelas/nas microrrelações, orientando esta dimensão micropolítica das relações de poder. Salientamos que, nessa perspectiva, as relações de poder (e também do saber) se configuram como relações de múltipla produção, diferindo-se, então, de outras interpretações que colocam a ação do poder efetuada através das relações de opressão.
Compartilhando com esse olhar, as narrativas localizadas no capítulo 4 trazem à baila a constelação do processo de produção de sujeitos e seus processos de subjetivação, das composições daquilo que se produz ali, onde os eventos institucionais acontecem na ebulição dos encontros em ato em conexão com as políticas públicas, com a gestão da clínica e seus desdobramentos no plano do cuidado enquanto território das tecnologias leves (Merhy, 2007).
Chave porque se assemelha à função abrir-acionar que este artefato promove ao criar abertura para passagem dos afetos atualizados pelas falas dos entrevistados na produção das memórias em relação ao usuário-guia, fabricando abertura e movimento.
Bússola porque, de alguma maneira, as entrevistas permitirão ao cartógrafo certa orientação na habitação do território existencial da pesquisa numa relação direta com sua habilidade de manejo da/na entrevista.
Cozinheiro porque, em sua função, ele se atenta cuidadosamente na escolha dos melhores ingredientes disponíveis na composição de sua receita, manuseia-os com singularidade no preparo do prato, coloca sua “mão-de-tempero” agregada à lida com outras variáveis do/no processo do fazer (como o calor, frio, pressão, tempo, etc.) para que, no desfecho de sua missão, finalize seu produto-comida, oferecendo a outros o prazer supremo que a alimentação promove desde a ativação das múltiplas sensações geradas no encontro com prato à sua passagem de decomposição-comilança em composição-nutrição. Em seu agir, o cozinheiro se constrói no cotidiano performatizando seus agenciamentos maquínicos num movimento ao mesmo tempo ético, alquímico e compartilhado.
Ao forjar a função cozinheiro, visamos aproximar a expressividade manifestada neste exemplo com o trabalho de produção das narrativas outorgado ao pesquisador. Contudo, aqui, o cartógrafo metamorfoseia sua receita utilizando a experiência na fala enunciada nas entrevistas como ingrediente principal. Manuseia singularmente o jogo dos enunciados e seus vetores de enunciação, separando e cortando fatias intensivas do sensível, deixando à sua “mão-de tempero” a condução na finalização de sua produção das narrativas. Estas, por sua vez, alimentarão o banquete da coletivização da experiência na polivocidade narrativa, além de encorpar, dar consistência e expressão ao caso-guia nômade.
estratégia metodológica cartográfica, situando uma posição do cartógrafo em sua sensibilidade intensiva, pois “a atenção cartográfica que, através da criação de um território de observação, faz emergir um mundo que já existia com virtualidade e que, enfim, ganha existência ao se atualizar” (Kastrup, 2012, p. 50).
Enquanto fonte de informações, as entrevistas foram gravadas para transcrição. Posteriormente, construímos algumas narrativas mediante a avaliação dos dados produzidos, criando nossa versão do caso-guia, conforme localizado no capítulo 4.
3. ACONTECIMENTO NUMA REDE OU UMA REDE DE ACONTECIMENTOS?
Sou um sujeito remoto. Aromas de jacintos me infinitam. E estes ermos me somam. Manoel de Barros
Difícil transmitir, elucidar e muito mais avaliar o evento ocorrido ao final da manhã chuvosa de domingo em 05 de novembro de 2008 em um bairro periférico de Campinas.
Um jovem de 22 anos, solteiro, auxiliar de higiene deu entrada na emergência de um pronto socorro após amputar seu pênis e sua mão em casa com uma faca de cozinha. Chegou até o hospital acompanhado por seu irmão e por um conhecido da família. Quanto à sua vida pregressa, pouco se sabia. Apenas diziam que o jovem era uma pessoa mais reservada, imerso em seu cotidiano de trabalho, com circulação social restrita. Embora o ocorrido já configurasse a gravidade da situação, havia ainda um fator adicional e fundamental... esse jovem dizia ter realizado seu ato de mutilações após “matar” sua mãe e comer parte de seu cérebro.
Loucura? Doença? Crime? Possessão demoníaca? A passagem descrita convida nossos leitores, ouvintes e interlocutores a pensar a complexidade em lidar com situações-limite nos inúmeros planos de produção de real social, como, por exemplo, nas esferas da produção da saúde, da produção jurídico-legal ou mesmo da produção religiosa, dentre inúmeras possíveis.
Em conexão com essa passagem, Deleuze, em Lógica do Sentido, nos traz contribuições relevantes para pensarmos esse acontecimento: “O brilho, o esplendor do acontecimento, é o sentido. O acontecimento não é o que acontece (acidente), ele é no que acontece o puro expresso que nos dá sinal e nos espera” (2015, p.152).
Desse modo, sublinhamos a intensidade e complexidade do caso pela via do acontecimento em sua dimensão trágica e, ao mesmo tempo, inacabada, em devir, conforme coloca Deleuze:
Não se apreende a verdade eterna do acontecimento a não ser que o acontecimento se inscreva também na carne; mas cada vez devemos duplicar esta efetuação dolorosa por uma contra-efetuação que a limita, a representa, a transfigura. (2015, p.164)
A seguir, serão desenroladas algumas maneiras de abordagem do acontecimento, conforme constatamos nesse estudo. Essa proposta intenciona trazer alguns mapas diversificados referentes do impacto do ocorrido no município, ampliando os regimes de visibilidade do leitor, bem como sua capacidade interpretativa. Também almeja configurar um esboço do plano de produção que algumas matrizes discursivas emanam, disparando processos de subjetivação componentes de certos territórios de sentido molarizados sobre os fatos. Nessa perspectiva, a localização da relação de implicação de cada operador discursivo ocupa papel crucial na engrenagem-produção juntamente aos efeitos concretos produzidos no real social, sua composição desejante em suas vicissitudes. Assim, os vetores de enunciação acionados através das matrizes discursivas intensificam o alto grau de estremecimento e implosão de qualquer certeza e valoração universal mediante a uma situação-limite, como essa em questão. Todavia, tal situação se constitui como desvio de rota do instituído, ao passo da geração de multiplicidade instituinte, retroalimentando a potência do porvir nos encontros e cruzamentos dos planos de subjetivação. Dito de outra forma: não somos imunes ao acontecimento.
3.1 Um fato jornalístico
A imprensa local, atravessada na temporalidade do imediato, se furta a absorver maior conteúdo factual para problematização da temática do ocorrido. Dessa maneira, se arvorou sedentamente pela divulgação espetaculosa da notícia desviante do cotidiano:
P, 22, teve um acesso de loucura no fim da manhã do domingo: com uma faca de cozinha, ele cortou seu pênis e em seguida decepou a mão direita.
