Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
ANÁLISE QUÍMICA DA CLOREXIDINA MISTURADA
OU NÃO AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
Eduardo Luiz Barbin
ANÁLISE QUÍMICA DA CLOREXIDINA MISTURADA OU NÃO AO
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do grau de Doutor em Odontologia na Área de Odontologia Restauradora, subárea de Endodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Paulo César Saquy
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Barbin, Eduardo Luiz
Análise química da clorexidina misturada ou não ao hidróxido de cálcio. Ribeirão
Preto, 2008.
116 p.: il.; 28 cm
Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FORP-USP). Área de concentração: Odontologia
Restauradora, subárea Endodontia.
Orientador Saquy, Paulo César.
1. Hidróxido de cálcio. 2. Clorexidina. 3. Medicação intracanal. 4. Espectrometria de
Este trabalho de pesquisa foi realizado no Laboratório de Pesquisa em Endodontia do
Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
À Stella Alves da Silva Barbin, por ter encaminhado seus filhos
apesar de tantas adversidades.
Ao Alcyr Barbin, in memoriam, por ter tido um caráter que, de tão forte e positivo, ainda se mantém como um exemplo para seus
filhos.
Ao professor Paulo César Saquy, por ter me acolhido como seu
orientado.
Ao professor Jesus Djalma Pécora, por ter sido fundamental para
a minha capacitação profissional.
À Cláudia Regina Alves Bueno e à nossa filha Lauren Bueno
Barbin, como um tributo aos períodos que estive ausente.
Ao Alcyr, à sua esposa Sílvia Renata, ao filho Alcyr Neto e às
filhas Marcela e Marina, por manterem o vínculo fraterno.
Ao Antônio, à sua esposa Vitória e ao filho Pedro, pelos
momentos nos quais fizeram a diferença.
À Maria Amélia, ao seu marido Carlos Henrique e aos filhos
Tiago e Artur, por terem estado presentes em momentos
decisivos.
Ao João, à sua esposa Adriana e ao filho Gabriel, pelo bem
querer.
Ao Fausto e à sua esposa Lourdes, pelo respeito e carinho a mim
dedicados.
Ao Júlio, à sua esposa Helena e aos filhos Cáio, Maria Fernanda
A Deus, que ao dispor os desafios da vida, permite que nos
Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo César Saquy, pelas oportunidades oferecidas a mim que
contribuíram para a minha formação profissional.
Ao Prof. Dr. Jesus Djalma Pécora, pelo entusiasmo para com este projeto.
Ao Prof.Dr. Manoel Damião de Sousa Neto, pelo incentivo no desenvolvimento deste projeto.
Aos Prof. Dr. Luis Pascoal Vansan, pelo apreço que demonstra ter por mim e pelas tardes e
noites de debates e discussões sobre Endodontia, Pedagogia, ensino em Odontologia e aspectos
da vida que contribuíram para a minha formação como Professor de Endodontia.
Ao Prof. Dr. Fernando Mandarino, pela confiança depositada em meu trabalho como docente
do Curso de Especialização em Dentística da FORP-USP.
À Profa. Dra. Débora Fernandes Costa Guedes, pelos seus esforços, trabalho e reflexões os
quais foram fundamentais para a realização e finalização desta pesquisa científica.
Aos Profs(as). Drs(as). Wanderley Ferreira da Costa, Ricardo Gariba Silva, Izabel Cristina
Fröner e Ricardo Novak Savioli, pelos conhecimentos compartilhados.
Aos Profs(as). Drs(as). Juliana Machado Barroso, Laíse Daniela Carrasco, Danilo Mathias
Zanello Guerisoli e aos Profs. Júlio César Emboava Spanó e Alexandre Capelli, membros da
primeira turma de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora, subárea Endodontia, em nível
de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
pelo companheirismo durante o curso de Pós-Graduação.
À Profa. Dra. Melissa Andréia Marchesan e sua mãe Sarah Osmond Marchesan, por estarem
sempre prontas a auxiliar na realização e publicação das pesquisas científicas, inclusive deste
À Vice-Reitora, Profa. Melânia Dalla Torre, ao Diretor do Instituto de Ciências da Saúde
Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia, às Coordenadoras Alessandra Mazzo, Andréa Licre
Pessina Gasparini, Kelli Cristina Paiva, ao Coordenador Wilson Roberto Malfará e aos
professores, funcionários e alunos da Universidade Paulista, Campus Vargas de Ribeirão
Preto, SP., pela oportunidade de desenvolver a atividade docente.
À Diretora, Profa. Cibelle Rocha Abdo, à Ex-Diretora Maria Heleny Fabbri de Araújo à
Secretaria Geral Maria Lúcia Miranda Chiliga, ao Coordenador do Curso de Odontologia,
Prof. Júlio César Emboava Spanó, ao Prof. Dr. Renato Fabrício de Andrade
Waldemarin, aos demais professores, funcionários e alunos do Instituto Municipal de
Ensino Superior de Catanduva, SP., por me permitirem lecionar.
Ao Departamento de Química da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão
Preto (FFCLRP) da Universidade de São Paulo, seus professores, funcionários e
pós-graduandos, pela contribuição com conhecimentos e recursos técnicos nas análises
cromatográficas.
À Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (FCFRP) da Universidade de São
Paulo, seus professores, funcionários e pós-graduandos, agradeço pela contribuição com
conhecimentos e recursos técnicos nas análises espectrométricas.
Aos membros do Conselho Municipal de Saúde, do Conselho de Co-Gestão do Distrito
Sanitário Sul, do Conselho do Centro de Referência de Saúde do Trabalhador e
funcionários da Secretaria Municipal de Saúde, pela oportunidade de participar das
reflexões e decisões a respeito da Saúde Pública do município de Ribeirão Preto.
Ao Prof. Dr. Guilherme Brião Camacho, professor Associado da Universidade Federal de
Pelotas, pela convivência que, mesmo limitada pela distância e pelo tempo, tem sido
Ao colega Reginaldo Santana da Silva, técnico do Laboratório de Pesquisa em Endodontia da
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo companheirismo e
pelas contribuições físico-químicas dadas a este trabalho científico.
À colega Luiza Godoi Pitol, técnica do Laboratório de Pesquisa em Endodontia da Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pela convivência e por ter estado
sempre pronta a contribuir com este trabalho científico.
Aos funcionários e funcionárias Fernando Piña Peres, Maria Amália Viesti de Oliveira, Maria
Isabel Cezário Francisco Miguel e Rasângela Angelini do Departamento de Odontologia
Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pela
maneira fraterna com que sempre se relacionaram comigo.
Às funcionárias Isabel Cristina Galino Sola e Regiane Cristina Moi Sacilotto, secretárias do
Setor de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, pela atenção que me concederam durante minha formação na pós-graduação.
Ao funcionário Carlos Feitosa dos Santos, Secretário do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, pelo dinamismo nas suas tarefas e apreço dedicado a mim como aos demais pós-graduandos.
Aos funcionários Juliano Pratti Mercantil, Luciano Luiz Finco e Paulo Marcos Fazzio da
Seção de Informática da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, pela pronta assessoria nos assuntos que dominam.
À funcionária Ana Paula Xavier do Departamento de Reabilitação Oral da Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, por acompanhar minha formação
acadêmica desde o dia da matrícula no Curso de Graduação em Odontologia da FORP-USP.
Aos funcionários e funcionárias de apoio clínico, telefonia, limpeza, administração e cantina da
FORP-USP, pelo afeto mantido através dos anos de convívio.
Aos funcionários do Setor de Segurança da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo que sempre me acolheram muito bem nas jornadas de trabalho fora do
À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, com profunda
gratidão, por tudo que me ofereceu.
À Universidade de São Paulo, em especial, ao Campus de Ribeirão Preto, por sua natureza,
pelos colegas, ambiente e condições oferecidas que contribuíram com minha formação
"Terra, não é isto que queres: ressurgir invisível em nós?
Não é o teu sonho, uma vez, se transformar em invisível?
Oh Terra, tu invisível."
"Nós te construímos com as mãos trêmulas.
E nós elevamos as tuas torres, átomo sobre átomo.
Mas quem te pode completar? Oh Catedral!"
Resumo
BARBIN, E. L. Análise química da clorexidina misturada ou não ao hidróxido de cálcio.
2008. 116 p. Tese (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
O sucesso da terapia endodôntica depende da limpeza, anti-sepsia, escultura e obturação
hermética dos canais radiculares, no entanto, o preparo biomecânico não gera redução
microbiana suficiente na totalidade dos casos. Devido à inconfiabilidade inerente ao tratamento,
parte dos casos ainda resulta em insucesso. As pastas de hidróxido de cálcio vêm sendo
empregadas com a finalidade de ampliar a eficiência anti-séptica do tratamento dos canais
radiculares além de estimular a recuperação dos tecidos afetados pela infecção endodôntica. O
principalmente contra "Enterococcus faecalis" e "Candida albicans" e vem sendo adicionado às
pastas de hidróxido de cálcio uma vez que as virtudes de um complementam as deficiências do
outro. No entanto, devido à estrutura molecular da clorexidina e aos níveis elevados de pH
promovidos pelo hidróxido de cálcio, há indícios de risco sistêmico na sua utilização por causa
da provável decomposição da clorexidina em radicais livres e para-cloroanilina que está classificada como possível agente carcinogênico em humanos pela IARC. O presente estudo teve
como objetivo investigar quimicamente, por meio da Espectrometria de Massas (ESI-TOF-MS) e
Cromatografia Líquida (HPLC), a solução de digluconato de clorexidina a 0,2% isolada ou
misturada ao hidróxido de cálcio. As análises foram realizadas logo em seguida ao preparo das
amostras e após os períodos de 7 e 14 dias de armazenamento à temperatura de 36,5 ºC.
Constatou-se que a solução de digluconato de clorexidina isolada foi decomposta em diferentes
subprodutos, inclusive em para-cloroanilina oferecendo riscos sistêmicos. Em contato com o hidróxido de cálcio, a decomposição da clorexidina é total com formação de diferentes
compostos. Apesar de não ter sido demonstrada a presença de para-cloroanilina na pasta medicamentosa, o elevado número de espécies reativas possui alto potencial de dano sobre o
material genético das células do paciente afetadas pela medicação intracanal. É imperativo
estabelecer vínculos diagnóstico-terapêuticos precisos por meio do desenvolvimento de
protocolos clínicos que restrinjam o uso dessas medicações intracanais a quadros clínicos com
infecção endodôntica disseminada e periodontites apicais persistentes. É necessário desenvolver
estratégias mais eficientes que utilizem processos biomecânicos de maior eficácia e medicações
intracanais efetivas que não ofereçam riscos locais e sistêmicos para que se contemplem os
objetivos do tratamento dos canais radiculares com previsibilidade e segurança.
Palavras-chave: Hidróxido de cálcio. Clorexidina. Medicação intracanal. Espectrometria de
Abstract
BARBIN, E. L. Chemical analysis of chlorhexidine mixed or not with calcium hydroxide.
2008. 116 p. Thesis (Doctoral) - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
The success of endodontic therapy depends upon root canal cleanliness, antisepsis, sculpture, and
hermetic obturation. However, biomechanical preparation does not always provide an adequate
microbial reduction. Due to the inherent unreliability of the treatment, some cases still are
unsuccessful. Calcium hydroxide pastes have been used with the aim to improve antisepsis
effectiveness in root canal treatments, in addition to stimulating the recovery of tissues affected
by endodontic infection. Chlorhexidine digluconate has been used in endodontics due to its broad
added to calcium hydroxide pastes so that the advantages of one would compensate for the
other’s deficiencies. However, the structure of the chlorhexidine molecule in addition to the high
pH values promoted by calcium hydroxide pose a systemic risk in its use due to the likely
decomposition of chlorhexidine into free radicals and para-chloroaniline, which International Agency for Research on Cancer (IARC) has classified as a possible carcinogenic agents in
humans. The purpose of the present study was to perform a chemical analysis of chlorhexidine
digluconate at 0.2%, isolated or mixed to calcium hydroxide, using Mass Spectrometry and
High-Efficiency Liquid Chromatography. The analyses were performed shortly after the samples were
prepared, and after 7 and 14 days of storage at 36.5 ºC. It was found that the isolated
chlorhexidine digluconate solution formed different byproducts, including para-chloroaniline, posing systemic risks. In contact with calcium hydroxide, chlorhexidine decomposes completely
and forms different compounds. Though the study did not demonstrate the presence of para -chloroaniline in the medication paste, the high number of reactive species poses a high risk over
the genetic material of the host cells affected by intracanal medication. It is mandatory to
establish a precise diagnostic-therapeutic relation by developing clinical protocols that would
restrict the use of these intracanal medications to clinical conditions with disseminated
endodontic infection and persistent apical periodontitis. There is a need for more efficient
strategies that use more effective biomechanical processes and intracanal medications that do not
offer any local or systemic risk so root canal treatment goals can be considered with
predictability and safety.
Keywords: Calcium hydroxide. Chlorhexidine. Intracanal medication. Mass spectrometry. Liquid
Sumário
Resumo
Abstract
1 Introdução ... 1
2 Retrospecto
da Literatura ... 31
3 Proposição ... 63
4 Materiais
e
Métodos ... 65
5 Resultados ... 73
6 Discussão ... 91
7 Conclusões ... 103
1 Introdução
A ciência e os homens que a desenvolvem devem estar ao serviço da sociedade gerando
desenvolvimento para que a condição de vida seja sempre melhorada. Especialmente na área da
saúde, o conhecimento produzido é gerado para ser utilizado por aqueles que o colocam em
prática na busca de superar a doença, prover saúde e vida digna para o indivíduo e a comunidade.
A doença é, então, o estopim que desencadeia um processo que se inicia com o
sofrimento, mas que movimenta pessoas e mentes, envolvendo vários setores da sociedade, na
busca de torná-la breve e, assim, reduzir suas conseqüências. Mesmo com todo o conhecimento e
tecnologia atual, não se consegue preveni-la com a eficiência desejada o que mantém ativa a
1.1 O Comprometimento Pulpar e do Periodonto Apical
A integridade dental pode ser afetada pela placa bacteriana crítica e não controlada. O
processo patológico geralmente ocorre segundo uma evolução cronológica quando não há
intervenção profissional do Cirurgião-Dentista. Nesta evolução, a gravidade das alterações
eleva-se com o passar do tempo. As alterações reversíveis, como a desmineralização do esmalte, dão
lugar às manchas brancas, cáries incipientes, cáries em dentina de profundidade crescente,
comprometimento pulpar reversível e, depois, irreversível, necrose pulpar, gangrena da polpa e
envolvimento do periodonto apical podendo incorrer em manifestações sistêmicas
(THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995; LEONARDO, 2005).
O comprometimento pulpar possui um caráter infeccioso quando resultante de alterações
dentais como a cárie. A partir do momento em que a polpa entra em uma condição de
irreversibilidade ou inviabilidade, os agentes infecciosos iniciam a invasão do canal dental pela
câmara pulpar à medida que a necrose da polpa ocorre, avançando, gradualmente, da coroa para o
forame apical. Assim, segmento após segmento, a polpa sofre a necrose e, em seguida, é
modificada pelos microrganismos, processo ao qual se denomina gangrena pulpar. Desta forma, a
câmara pulpar é infectada seguida pelo canal radicular e chegando ao sistema de canais
radiculares, túbulos dentinários e periodonto apical. Os microrganismos invadem esses
compartimentos em estado planctônico, ainda vulneráveis, mas, posteriormente, adsorvem-se e
aderem-se às superfícies sólidas como, por exemplo, a parede dentinária, colonizando-as. Mais
tarde, passam por processos de sucessão e prosperam formando o biofilme condição que eleva a
virulência e a resistência da microbiota de duas a mil vezes ao sistema imunológico do
hospedeiro e aos anti-sépticos (CLEGG et al., 2006; SVENSÄTER; BERGENHOLTZ, 2004;
TYLER et al., 2006; GUYTON, 1998; PEAKMAN; VERGANI, 1999; TRABULSI, 1999).
A causa mais comum do comprometimento pulpar é a infecção por microrganismos
devido à cárie dental. Mesmo a necrose pulpar que ocorre por razões assépticas, cedo ou tarde,
acaba sendo infectada. O tecido pulpar necrótico é muito facilmente infectado porque as células e
as moléculas do sistema imune do hospedeiro não funcionam em condições teciduais necróticas e
as células e moléculas do periodonto apical não conseguem atingir a zona necrótica radicular
A microbiota infectante, ao organizar-se no biofilme, modifica as próprias vias
metabólicas de forma a sobreviver a períodos de escassez de nutrientes ou condições menos
impróprias ao desenvolvimento. Esses microrganismos sintetizam e excretam, no transcorrer dos
processos metabólicos, substâncias com ação antigênica as quais desencadeiam a inflamação no
hospedeiro o qual se traduz ora em manifestações clínicas crônicas, ora, em agudas (CLEGG et
al., 2006; SVENSÄTER; BERGENHOLTZ, 2004; TYLER et al., 2006; DIAS DE OLIVEIRA et
al., 2006; LEONARDO, 2005).
Portanto, além da preocupação com a presença de microrganismos na câmara pulpar,
canal radicular, sistema de canais radiculares, túbulos dentinários e periodonto apical há,
também, substâncias tóxicas originadas dos microrganismos com ação antigênica presentes
nestes compartimentos como, por exemplo, lipopolissacarídio (LPS). O LPS compõe a parede
celular das bactérias Gram negativas e é liberado, no meio, durante a divisão, ruptura ou morte
celular agindo como toxina (endotoxina) despertando o processo inflamatório que continua
atuando mesmo após a morte dessas bactérias. O LPS é reconhecido como antígeno pelo sistema
imunológico do organismo humano. Apesar da carga positiva das bactérias Gram negativas
atrapalhar a ação fagocitária dos macrófagos, quando isso ocorre, grande quantidade de LPS é
liberada nos tecidos afetados do hospedeiro desencadeando uma resposta inflamatória
significativa. A presença de LPS no periodonto apical é responsável pelo desenvolvimento e
manutenção da reação inflamatória e reabsorção óssea. O ácido lipoteicóico e a mureína
(mucopeptídio, mucocomplexo, peptidioglicano ou glicopeptídio) também podem ser
reconhecidos como antígenos. A mureína compõe 90% da parede celular das bactérias Gram
positivas e menos de 5% das Gram negativas. O ácido lipoteicóico está presente somente na
parede celular das bactérias Gram positivas e é, na verdade, um grupo de ácidos com moléculas
poliméricas semelhantes de alto peso molecular compostas por glicerol e/ou ribitol (BUCK et al.,
2001, DIAS DE OLIVEIRA et al., 2006; GUYTON, 1998; PEAKMAN; VERGANI, 1999;
TRABULSI, 1999; HAUSMANN et al. 1975; VIANNA, et al., 2007).
Portanto, além de reduzir ao máximo o número de microrganismos e desprovê-los de
substrato, ainda é necessário neutralizar as toxinas por eles produzidas (SOARES et al., 2007).
O estado infeccioso dos dentes com necrose e gangrena pulpar toma proporção crítica
quando os microrganismos alastram-se para o sistema de canais radiculares, canalículos
está correlacionada com Periodontites Apicais Crônicas. Com a disseminação da infecção, o
emprego de instrumentos e soluções endodônticas pode, não mais, reduzir a população de
microrganismos ao nível inferior ao de virulência nem eliminar o biofilme bacteriano e, caso a
obturação endodôntica seja realizada neste cenário infeccioso, a possibilidade de se ter um
insucesso terapêutico é considerável, uma vez que a cárie, a doença periodontal e as doenças
periapicais são causadas por microrganismos comensais e não por aqueles classicamente
patogênicos. A virulência surge por um desequilíbrio no ambiente e manifesta-se pelo aumento
populacional dos microrganismos (CLEGG et al., 2006; DIAS DE OLIVEIRA et al., 2006;
ERCAN et al., 2007, SOARES et al. 2007; SVENSÄTER; BERGENHOLTZ, 2004;
LEONARDO et al. 2002, LEONARDO, 2005, NAIR et al. 2005; HAAPASALO et al. 2005;
GOMES et al., 2006; De ROSSI et al., 2005).
A infecção endodôntica é reconhecida, há muito tempo, como a etiologia primária no
desenvolvimento de lesões ósseas periapicais (KAKEHASHI et al., 1965). É a infecção
endodôntica e não os produtos da decomposição do tecido pulpar ou do fluido estagnado no canal
radicular com polpa necrosada que causa e mantém as periodontites apicais com destruição óssea
(SUNDQVIST, 1994, SIQUEIRA et al., 2002). O biofilme microbiano organizado em áreas
inacessíveis como o sistema de canais radiculares, túbulos dentinários e superfície apical
radicular externa pode não ser removido, de maneira eficaz, somente pela combinação de
instrumentos e soluções irrigantes de uso contemporâneo em apenas uma única sessão. Mesmo
recursos de limpeza e escultura agressivos de dentes com lesão assintomática no periodonto
apical podem evoluir para o insucesso da terapêutica endodôntica. É extremamente importante
lançar mão de todos os meios químicos e mecânicos possíveis de serem aplicados para romper e
desorganizar o biofilme e reduzir o número de microrganismos para os níveis mais baixo
possíveis para se obter, da terapêutica, previsibilidade e prognóstico favorável a longo prazo
(CLEGG et al., 2006; NAIR et al. 2005; TRONSTAD et al. 1990; HAAPASALO et al. 2005,
1.2 A Medicação Intracanal
A dificuldade em eliminar microrganismos que permanecem nos sistemas de canais
radiculares, túbulos dentinários, superfície apical radicular externa e no periodonto apical,
mesmo depois dos procedimentos de limpeza e escultura, demonstra a necessidade de se
complementar a terapêutica endodôntica com o emprego de uma medicação intracanal após o
preparo biomecânico e antes da obturação endodôntica podendo-se utilizar, para isso, o período
de tempo entre sessões. Além disso, a medicação intracanal entre sessões se faz necessária nos
casos em que a presença de manifestações clínicas como a dor e a constante exsudação impedem
o tratamento em uma única sessão. A utilização da medicação intracanal vem sendo sugerida
(BYSTRÖM et al., 1985) e utilizada no estado líqüido, gel ou pasta. A maior viscosidade ocorre
pela utilização (1) de ingredientes sólidos que, apesar de moídos, apresentam baixa solubilidade e
(2) de aglutinantes ou veículos espessos. O veículo pode possuir caráter aquoso, viscoso ou
oleoso, sendo completamente inerte ou possuindo ação terapêutica. Como exemplo de veículos,
cita-se água destilada estéril, solução fisiológica, "Ringer's Solution" (8,6 g de cloreto de sódio,
0,3 g de cloreto de potássio, 0,33 g cloreto de cálcio em 1000 mL de água), soluções anestésicas
com ou sem vasoconstrictores, detergentes aniônicos em solução aquosa, digluconato de
clorexidina, suspensão aquosa de "methylcellulose" ou "carboxymethylcellulose"
("polycarboxymethylether of cellulose"), glicerina, "polyethylene glycol" (C2nH4n+2On+1 - "poly
Ethane-1,2-diol"), "propylene glycol" ("propane-1,2-diol"), para-monoclorofenol canforado (PMCC), óleo de oliva, óleo de silicone, cânfora (óleo essencial do PMCC), eugenol,
"metacresylacetate" e ácidos graxos como ácido oléico e linoléico e "isostearic acid". As
substâncias aglutinadas pelo veículo possuem ação biológica, anti-séptica ou de compósito e,
entre outras, tem-se o hidróxido de cálcio, óxido de zinco, sulfato de bário, colofônia, iodofórmio
(CHI3), lugol (I2 + KI), para-monoclorofenol canforado, digluconato de clorexidina,
corticosteróides e antibióticos. Algumas substâncias podem ser utilizadas ora como veículo, ora
como aditivo e, ainda, acumulando as duas funções. A escolha do veículo e dos princípios ativos
tem sido motivo de controvérsia (SJÖGREN et al. 1991; ESTRELA et al. 1999, ESTRELA;
HOLLAND 2003; FAVA; SAUNDERS, 1999; ROSSI et al., 2005; HAAPASALO et al., 2005;
O veículo ao qual o hidróxido de cálcio é misturado para formar a pasta medicamentosa
usada na terapêutica endodôntica afeta as propriedades físicas e químicas da medicação
intracanal e, por conseguinte, a sua aplicação clínica. Em geral, veículos viscosos e oleosos
prolongam a ação do hidróxido de cálcio comparado com veículos aquosos.
Compilando o que foi relatado até aqui, as razões para a utilização da medicação
intracanal são (1) eliminar a infecção endodôntica, (2) neutralizar as endotoxinas, (2) prevenir a
proliferação de microrganismos entre sessões e (3) agir como uma barreira mecânica que evita a
re-infecção do canal radicular e o aporte de nutrientes para microrganismos remanescentes do
preparo biomecânico (SIQUEIRA; UZEDA, 1998; YÜCEL et al., 2007).
1.3 O Hidróxido de Cálcio
O hidróxido de cálcio deveria ser o princípio ativo de escolha das medicações intracanais
em dentes com polpa necrosada e lesões periapicais crônicas (NELSON-FILHO et al., 2002). A
medicação intracanal com hidróxido de cálcio pode ser utilizada entre sessões para completar a
anti-sepsia do canal radicular. A ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio como medicação
intracanal entre sessões é superior a do para-monoclorofenol canforado e do fenol canforado (BYSTRÖM et al., 1985). Trope et al., em 1999, relatam que a taxa de sucesso clínico é elevada
em 10% com a utilização do hidróxido de cálcio como medicação intracanal. Além disso,
acredita-se, em geral, que os microrganismos que sobrevivam ao preparo biomecânico podem ter
seu número reduzido pela utilização da medicação intracanal entre sessões (YOLDAS et al.,
2004).
1.3.1 Origem e Atributos do Hidróxido de Cálcio
Segundo Fava e Saunders (1999), a primeira referência ao hidróxido de cálcio na
Odontologia deve ser atribuída a Nygren que, em 1838, o utilizou no tratamento de fístulas
correlacionadas às infecções dentais. Os autores relatam que Codman, em 1851, utilizou o
hidróxido de cálcio na preservação do tecido pulpar.
Herman, em 1920, sugeriu a utilização do hidróxido de cálcio para o tratamento da polpa
conter a adição de outras substâncias, foi considerada pioneira. O hidróxido de cálcio encontra
indicações terapêuticas na Odontologia no capeamento pulpar (proteção pulpar direta) e na
pulpotomia pela estimulação da mineralização. É indicado, também, como medicação intracanal
devido à ação antimicrobiana, capacidade de neutralizar toxinas e, ainda, manter o selamento
temporário do canal além de inibir a ação osteoclástica e estimular a reparação dos tecidos do
hospedeiro afetados pela infecção e resposta inflamatória. Há, também, indicações específicas
como na reparação de perfurações iatrogênicas, no tratamento de fraturas horizontais, como
constituinte de cimentos endodônticos, no tratamento de canais calcificados e reabsorções
radiculares (ESTRELA et al. 1999; ESTRELA; HOLLAND, 2003; YÜCEL et al., 2007).
Portanto, o hidróxido de cálcio tem sido usado na Endodontia na manipulação da
medicação intracanal em consistência de pasta aglutinado por um veículo líqüido, viscoso ou
oleoso, hidrofílico ou hidrofóbico, com a finalidade de (1) permitir a completa obturação do canal
pela medicação e (2) selar temporariamente o canal pelo período entre consultas. O veículo da
pasta deve permitir a dissociação do hidróxido de cálcio no meio aquoso em hidroxila e íon
cálcio e possibilitar a difusão no meio tanto do hidróxido de cálcio quanto dos íons resultantes da
sua dissociação (ESTRELA; HOLLAND, 2003; FAVA; SAUNDERS,1999).
A ação da medicação intracanal varia em função da quantidade de medicação empregada
e é limitada pelo pequeno volume do canal radicular. Além disso, as medicações em estado
líqüido poderiam ter, rapidamente, a concentração das substâncias ativas diminuída pela difusão
pelo forame e através do tecido dentinário. A soma desses dois fatores limitaria, criticamente, a
quantidade molecular dos agentes terapêuticos diminuindo a ação antimicrobiana e elevando o
risco de re-contaminação caso a concentração da medicação atinja níveis inferiores ao inibitório
mínimo para o crescimento microbiano (BASRANI et al., 2002).
O mecanismo da ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio pode ser creditado à extrema
elevação do pH resultante da dissociação, no meio aquoso, em hidroxila e íon cálcio que (1)
prejudica as enzimas localizadas na membrana citoplasmática das bactérias as quais participam
do crescimento, do metabolismo, da divisão celular, da formação da parede celular, da
biossíntese de lipídios, do transporte de elétrons e da fosforilação oxidativa; (2) danifica os
fosfolipídios da membrana citoplasmática promovendo sua oxidação degradativa; (3) danifica as
enzimas bacterianas com ação de digestão extracelular hidrolisando nutrientes como,
na parede celular das bactérias. Esta somatória de efeitos tóxicos prejudica, significativamente, as
células dos microrganismos. Ressalta-se que a manutenção dos níveis elevados de concentração
de hidroxilas e, como conseqüência, do pH, está diretamente correlacionado com a velocidade e a
eficácia da ação do hidróxido de cálcio (SJÖGREN et al. 1991; ESTRELA et al. 1995;
ESTRELA et al. 1999; ESTRELA; HOLLAND 2003; GOMES et al. 2006).
O processo de fosforilação oxidativa refere-se à fosforilação do ADP (adenosina difosfato) em ATP (adenosina trifosfato) utilizando energia liberada pelas reações de óxido-redução que
ocorrem pelas transferências de elétrons.
A degradação oxidativa de lipídios "Lipid peroxidation" é um processo em que radicais livres roubam elétrons dos lipídios constituintes da membrana celular resultando em dano à célula.
Trata-se de uma reação que pode ocorrer em cadeia iniciada por uma espécie reativa de oxigênio, como, por exemplo, um íon hidroxila que é considerado um radical livre. A
degradação oxidativa de lipídios é considerada uma reação de saponificação.
O hidróxido de cálcio também promove modificações no pH interno da bactéria
influenciando o metabolismo celular e promovendo alteração na forma, mobilidade, ajuste de
transportadores, polimerização de componentes; ativação do crescimento, proliferação celular,
transporte através da membrana e volume celular (ESTRELA; HOLLAND 2003).
Os danos às proteínas enzimáticas expostas aos elevados níveis de pH se devem ao
processo de desnaturação no qual a proteína perde a sua estrutura tridimensional, ou seja, os
níveis elevados de pH podem desenrolar uma proteína fazendo com que ela perca sua suas
propriedades como a atividade enzimática ou a participação na integridade da membrana celular
a qual faz parte causando, por exemplo, problemas no transporte de nutrientes. No entanto,
acredita-se que, se o pH retornar aos níveis mais baixos, níveis estes, ótimos para ação
enzimática, estas proteínas poderiam ser reativadas. Seria necessário um longo período de tempo
em condições de pH extremamente elevado para fazer com que a desnaturação protéica ocorresse
de forma irreversível (ESTRELA et al. 1994).
A medicação intracanal contendo hidróxido de cálcio deveria permanecer no canal
radicular pelo período de, no mínimo, sete dias para se atingir os níveis mais elevados de pH
(YÜCEL et al., 2007).
Danos na membrana citoplasmática e parede celular das bactérias que alteram a
mercê da osmose. A concentração de solutos no citoplasma bacteriano chega a ser mil vezes maior
que a do meio externo e, caso os mecanismos de transporte e permeabilidade de membrana sejam
afetados, as células poderiam sofrer rupturas perdendo citoplasma para o meio (TRABULSI, 1999).
O hidróxido de cálcio é capaz de neutralizar endotoxinas bacterianas, especialmente, o
lipopolissacarídio (LPS) presente na parede celular das bactérias Gram negativas por meio da
hidrólise do lipídio que compõe parte da molécula do LPS. Enfatiza-se que o "Lipid A", que é
responsável pela ação biológica ou antigênica do LPS, é hidrolisado quando submetido a níveis
de pH extremamente elevados como os gerados pelo hidróxido do cálcio em meio aquoso
(ESTRELA et al. 1999; ESTRELA et al. 1995; ESTRELA; HOLLAND 2003, BUCK et al. 2001,
DIAS DE OLIVEIRA et al., 2006; HAAPASALO et al. 2005; ROSSI et al., 2005; TANOMARU
et al., 2003; NELSON-FILHO et al., 2002).
Haapasalo et al., em 2005, relataram que a aplicação da medicação intracanal entre
sessões, após o preparo químico e mecânico do canal radicular, deixaria remanescentes teciduais
necróticos mais susceptíveis à ação solvente do hipoclorito de sódio aplicado na consulta
seguinte. O hipoclorito de sódio também possui ação solvente efetiva no tecido pulpar
recentemente desvitalizado (ESTRELA et al., 2002; SPANO et al., 2002; BARBIN, 1999;
SANTOS, 1999).
Heithersay, em 1975, relata que os íons cálcio liberados pela dissociação em meio aquoso
do hidróxido de cálcio atuam na redução da permeabilidade dos vasos sangüíneos recém
formados no tecido de granulação reduzindo a exsudação e a quantidade de líqüido extracelular
no tecido inflamado. Isso aumentaria a concentração de fosfatase alcalina como, também, dos
íons hidroxila, mantendo o pH elevado e beneficiando o hospedeiro.
A aplicação terapêutica do hidróxido de cálcio produz resultados biológicos que provêem
meios de recuperação aos tecidos afetados pela infecção endodôntica, tanto devido à ação
anti-séptica e de neutralização de endotoxinas quanto pela recuperação tecidual que se dá pela
capacidade do hidróxido de cálcio ativar enzimas do hospedeiro como, por exemplo, a fosfatase
alcalina que apresenta efeitos mineralizadores. No entanto, os efeitos do hidróxido de cálcio
necessitam de tempo para que ocorram como, também, da manutenção de altas concentrações de
hidroxila para que se mantenha o pH em níveis extremamente elevados (ESTRELA; HOLLAND
2003; ESTRELA et al. 1999; SJÖGREN et al. 1991; COOK, et al., 2007; NAZHAN;
Estrela e Holland, em 2003, ressaltaram que (1) é necessário prover tempo para o
hidróxido de cálcio manifestar seu potencial antimicrobiano nas infecções endodônticas; (2) é
imprescindível manter altas concentrações de hidroxila por um período de tempo adequado para
que se afete a atividade enzimática das bactérias ou promovendo sua inativação; (3) as enzimas
afetadas pelo hidróxido de cálcio estão situadas na membrana citoplasmática bacteriana; (4) o
hidróxido de cálcio apresenta um largo espectro de ação, independentemente das capacidades
metabólicas dos microrganismos; (5) o largo espectro de ação antimicrobiana do hidróxido de
cálcio se deve á sua atuação na membrana citoplasmática a qual apresenta características
similares seja qual for a morfologia, o arranjo, a suscetibilidade aos corantes ou a via respiratória
da bactéria. Portanto, o hidróxido de cálcio age nas bactérias de maneira similar em cocos,
bacilos, filamentosos ou espiralados; diplococos, tétrades, sarcinas, estreptococos, estafilococos,
diplobacilos ou estreptobacilos; aeróbios ou anaeróbios, Gram positivos ou negativos; (6) a
medicação intracanal temporária contendo hidróxido de cálcio em consistência de pasta aplicada
no período entre sessões age com mais eficiência na recuperação dos tecidos afetados do
periodonto apical quando comparado com o tratamento em uma única sessão.
1.3.2 Deficiências do Hidróxido de Cálcio
O hidróxido de cálcio é um eficiente bactericida contra a maioria das bactérias presentes
nas infecções endodônticas (BYSTRÖM, et al., 1985) apresentando, associado a diferentes
veículos, ação antimicrobiana aplicado diretamente em contato com microrganismos por períodos
de ação que variam de 48 horas ("Enterococcus faecalis", "Staphylococcus aureus",
"Pseudomonas aeruginosa", "Bacillus subtilis", "Streptococcus mutans" e "Candida albicans") até
72 horas ("Enterococcus faecalis", "Staphylococcus aureus", "Pseudomonas aeruginosa" e
"Bacillus subtillis"). No entanto, o hidróxido de cálcio não possui ação à distância contra os
mesmos microrganismos citados, ou seja, não age quando não há contato direto e, portanto,
quando depende da difusão no meio para ter ação. Este é um sério agravo, uma vez que os sítios
mais distantes acabam por não ter uma elevação significativa do pH como a que ocorre no canal
principal que se encontra em direto contato com a medicação. Assim, as zonas mais profundas do
sistema de canais radiculares e o interior dos túbulos dentinários podem não ser
(ESTRELA et al., 1995; ESTRELA et al., 1999; ESTRELA et al., 2001; ESTRELA; HOLLAND
2003; DOTTO et al., 2006).
A "Enterococcus faecalis" é comumente isolada de amostras clínicas e do trato intestinal
humano e apresenta peculiar resistência ao hidróxido de cálcio, em especial, aos níveis elevados
de pH resultante da sua dissociação em meio aquoso que libera íons hidroxila (ØRSTAVIK et al.,
1999; ESTRELA et al., 1998; ESTRELA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2007 b). O fungo
unicelular de brotamento que é a principal espécie patogênica causadora de Candidíase
(Monilíase), a "Candida albicans", também se mostra resistente ao hidróxido de cálcio
(WALTIMO et al., 1999; WALTIMO et al., 2003; WALTIMO et al., 2004). Ambos são
encontrados nas infecções endodônticas, principalmente as persistentes. Devido ao fato do
"Enterococcus faecalis" ser considerado um "nonfastidious microbe", ou seja, microrganismo que
não requer um meio de cultura especializado com requisitos nutricionais complexos para ser
cultivado, ele vem sendo amplamente utilizado em pesquisas microbiológicas (BASRANI et al.
2002).
O "Enterococcus faecalis" apresenta uma prevalência discreta em casos diagnosticados
com necrose pulpar incipiente, ou seja, sem comprometimento patológico crônico do periodonto
apical. Porém, estabelece alta prevalência nos casos de fracasso terapêutico associado à
periapicopatias persistentes, principalmente, sem manifestações clínicas espontâneas, i.e.,
patologias crônicas do periodonto apical, principalmente, aquelas relacionadas a tratamentos
endodônticos fracassados. Além disso, o "Enterococcus faecalis" está correlacionado a uma série
de patologias sistêmicas importantes o que indica a priorização do tratamento dessas infecções
endodônticas e o retratamento dos casos de insucesso clínico com periapicopatias persistentes
(STUART et al., 2006; SCHIRRMEISTER et al., 2007; HOLT et al., 2007; SIQUEIRA et al.,
2007 b; ROYAL et al., 2007).
O "Enterococcus faecalis" é uma bactéria Gram positiva que, morfologicamente, é
definida como sendo um coco. Geralmente é encontrado isoladamente, mas pode arranjar-se aos
pares (diplococos) ou em pequenas cadeias (estreptococos). O "Enterococcus faecalis" exibe
grande resistência às defesas do hospedeiro e aos quimioterápicos devido aos seus fatores de
virulência, ressaltando-se que (1) apresenta resistência a níveis de pH elevados o que o torna
refratário às medicações intracanais contendo hidróxido de cálcio isolado devido à capacidade
exsudato exercem sobre o hidróxido de cálcio; (2) suportam ambientes inóspitos, i.e., altas
concentrações de sais; (3) suporta escassez nutricional; (4) apesar de não esporularem, são
capazes de resistirem ao ressecamento e voltarem ao estado vegetativo clássico quando, por
exemplo, banhados pelo líqüido tissular; (5) adere-se à dentina; (6) invade túbulos dentinários;
(7) altera a resposta imune do hospedeiro inibindo a ação dos linfócitos; (8) sintetiza "lytic
enzymes", "cytolysin", "aggregation substance", feromônios, e ácido lipoteicóico; (9) utiliza o
líqüido tissular como fonte nutricional; (10) compete de maneira efetiva com outras bactérias;
(11) organiza-se em biofilme; e (12) transfere características de resistência ou virulência aos
microrganismos adjacentes, principalmente quando organizado em biofilme. Em conseqüência da
abundância de fatores de virulência, o "Enterococcus faecalis" compõe, com freqüência, a única
população ou a que predomina dentre um número reduzido de outras populações que compõe a
comunidade infectante do canal radicular (STUART et al., 2006; HOLT et al., 2007).
O "Enterococcus faecalis" apresenta especial resistência ao hidróxido de cálcio. Portanto,
as medicações intracanais contendo hidróxido de cálcio como único elemento ativo são
ineficazes em eliminar o "Enterococcus faecalis" do canal dental sendo, até, menos efetivas que o
"Iodine Potassium Iodide", também denominado de Lugol, IPI ou IKI, ou que o iodofórmio
(CHI3) veiculado em propilenoglicol (ERCAN et al. 2007; STUART et al., 2006; GOMES et al.,
2006; ROSSI et al., 2005; SIQUEIRA et al., 2007 b; DOTTO et al., 2006).
A associação do hidróxido de cálcio com o PMCC vem sendo utilizada com o intuito de
ampliar o espectro de ação do hidróxido de cálcio, principalmente contra bactérias facultativas e
aeróbicas. Embora se conheça o potencial citotóxico do PMCC, a combinação dessas duas
substâncias é eficaz em eliminar bactérias anaeróbias estritas e facultativas localizadas nos
túbulos dentinários (LEONARDO et al. 1994; FAVA; SAUNDERS, 1999).
Reitera-se, portanto, que a despeito de haver atividade antimicrobiana do hidróxido de
cálcio aplicado em contato direto com os microrganismos (ESTRELA et al., 2001; WALTIMO et
al., 2003; WALTIMO et al., 2004), tem sido demonstrado que o hidróxido de cálcio não é efetivo
em eliminar microrganismos alojados profundamente nos túbulos dentinários ou no sistema de
canais radiculares e que isso estaria, provavelmente, relacionado com a sua baixa solubilidade ou
com uma pequena capacidade de difusão no meio (ESTRELA et al., 1999, ERCAN et al. 2007).
A prevalência dos fungos nas infecções endodônticas é, aproximadamente, de 5 a 20 %.
à periodontites apicais primárias correlacionadas a dentes com necrose pulpar que ainda não se
submeteram à terapêutica endodôntica, mas, principalmente, à periapicopatias secundárias
persistentes que ocorrem em dentes com tratamento endodôntico fracassado. A maioria dos
fungos isolados em infecções endodônticas pertence ao gênero "Candida" e a "Candida albicans"
é a espécie predominante entre as demais ("Candida glabrata", "Candida guilliermondii",
"Candida inconspicua" e "Geotrichum candidum"). A "Candida albicans" tem a capacidade de
congregar-se com bactérias Gram positivas do gênero "Streptococcus" ("Streptococcus gordonii",
"Streptococcus mutans" e "Streptococcus sanguis") facilitando a formação do biofilme que
promove meio de sobrevivências para outros microrganismos os quais podem co-habitar ou
suceder os microrganismos que chegaram antes ou, até mesmo, iniciaram o biofilme. A "Candida
albicans" apresenta vários fatores de virulência importantes como a (1) aderência que permite
iniciar a colonização de superfícies sólidas como as dos tecidos duros dentais; (2) formação de
hifas que penetram nos túbulos dentinários; (3) tigmotropismo (evolução orientada por meio de
contato mecânico) que contribui com a retenção e penetração nos túbulos dentinários; (4)
secreção de proteases que permitem a sobrevivência em condições com aporte limitado de
nutrientes; (5) alteração do fenótipo que garante adaptação em condições desfavoráveis ao
desenvolvimento e (6) utilização da dentina como fonte de nutrientes. A variedade de fatores de
virulência permite que a "Candida albicans" adira e penetre nos túbulos dentinários sobrevivendo
em ambientes com níveis elevados de pH. Apesar de não haver evidências suficientes que
provoquem consenso a respeito da capacidade dos fungos em colonizarem a superfície apical
radicular externa como, também, de infectarem as demais estruturas do periodonto apical, a
participação no estabelecimento do biofilme em conjunto com bactérias e a resistência à distância
ao hidróxido de cálcio são sérios agravos no equilíbrio entre saúde e doença (WALTIMO et al.,
2003; WALTIMO et al., 2004).
Salienta-se que há, ainda, alguns fatores que interferem na eficácia dos agentes
antimicrobianos correlacionados com (1) a dentina; (2) o "smear layer"; (3) e o biofilme
estruturado em uma ou várias camadas apresentado células aglutinadas por matriz extracelular e
(4) o exsudato. As proteínas e os minerais da dentina podem se ligar aos anti-sépticos
promovendo sua inativação; o "smear layer" e o biofilme agem como barreiras que previne a
exposição dos microrganismos às concentrações inibitórias efetivas dos anti-sépticos. No caso do
antimicrobiana. O exsudato dilui o anti-séptico limitando sua capacidade e, as macromoléculas,
nele contidas, podem se ligar ao anti-séptico promovendo sua inativação. Além disso, o exsudato
pode neutralizar as hidroxilas do meio devido ao mecanismo homeostático de manutenção do pH
em níveis ótimos enzimáticos do hospedeiro por meio de substâncias com ação tampão
(WALTIMO et al., 2003; WALTIMO et al., 2004; DOTTO et al., 2006).
Levando em consideração que a resolutividade da terapêutica endodôntica não é total
exibindo uma freqüência de insucessos que não é desprezível a qual é tão maior quão mais
disseminada é a infecção, percebe-se que o hidróxido de cálcio, apesar de reunir uma série ampla
de atributos, não provê, por si só, condições para a cura dos tecidos afetados, especialmente, em
casos de dentes com periodontites apicais crônicas correlacionadas com polpa necrosada e,
principalmente, tratamentos fracassados. Cabe ressaltar a ampla variação na susceptibilidade ao
hidróxido de cálcio das populações de microrganismos que compõe a comunidade infectante
endodôntica (bactérias anaeróbias estritas, Gram positivas facultativas e cocos, bacilos e
filamentos Gram negativos). Enfatiza-se a grande resistência do "Enterococcus faecalis" ao
hidróxido de cálcio e a baixa eficiência da ação à distância a qual depende da difusão no meio.
Além disso, há alguns aspectos que não estão esclarecidos ou sem unanimidade como (1) o
período de ação da medicação intracanal contendo hidróxido de cálcio, (2) o tipo de veículo e (3)
a necessidade de se adicionar outro anti-séptico à medicação contendo hidróxido de cálcio com
ação terapêutica complementar que atue em conjunto sem inativar suas ações biológicas e
antimicrobianas (SOARES et al., 2007; ESTRELA et al., 1995; ESTRELA et al., 1999;
1.4 O Digluconato de Clorexidina
O designação IUPAC ("International Union of Pure and Applied Chemistry") do
digluconato de clorexidina é "(1Z)-2-[6-[[amino-[[amino-[(4-chlorophenyl)amino]methylidene]
amino]methylidene]amino]hexyl]-1-[amino-[(4-chlorophenyl)amino]methylidene]guanidine;
2,3,4,5,6-pentahydroxyhexanoic acid" com massa molecular de 701,6019 g/mol, massa
monoisotópica 700,2615 e fórmula molecular "C28H42Cl2N10O7" (PUBCHEM, 2008). Destaca-se
que esta substância ora é chamada de digluconato de clorexidina e ora de gluconato de
clorexidina. O prefixo "di", que significa duplo, pode ser confundido com "D-" que designa
"dextrorotatory glucose", ou seja, que o íon negativo gluconato originou-se do ácido D-glucônico
que, por sua vez, veio da D-glicose. Convencionou-se utilizar digluconato de clorexidina por ser
este o que esta presente no rótulo do reagente utilizado na preparação das amostras testadas
(digluconato de clorexidina a 20 %, Sigma-Aldrich, WGK, Germany).
O digluconato de clorexidina é um sal cujo íon positivo é a clorexidina "C22H30Cl2N10"
com massa molecular de 505,4460 g/mol, massa monoisotópica de 504,2032 Da (Dalton) e
número de registro CAS "55-56-1". Do ponto de vista da farmacocinética, a clorexidina possui
uma taxa de 87% de vinculação com proteínas do plasma sanguíneo, ou seja, uma vez no sangue,
apenas 13% da clorexidina estaria desvinculada e em condições de ser excretada elevando a
meia-vida dessa substância no organismo do paciente (YEUNG et al., 2007; WISHART et al.,
N C N C N C C C C C C N C N C N N N C C C C C C Cl N N C C C C C C Cl
H H H
H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H N C N C N C C C C C C N C N C N N N C C C C C C Cl N N C C C C C C Cl H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H
H H H H H
H
H H
Figura 1. Estruturas químicas da Clorexidina. Na parte superior, a estrutura mais frequentemente relatada (PUBCHEM, 2008) e, na parte inferior, uma configuração ressonante.
A clorexidina possui na sua estrutura molecular grupos funcionais e radicais "amino", "phenyl"
("chlorophenyl"), "methylidene", "hexil" e "guanidine", os quais se encontram ilustrados na Figura 2.
(A) (B) (C)
C R H H
C
C
C
C
C
C
R
H H H H H H H H H H H H H(D) (E)
Cl C C C C C C H H H H H C N N N H H H H H
(F) (G)
Amino refere-se às aminas ou outro composto químico contendo o grupo NH2 combinado com
um radical orgânico não ácido. Pode ser primária, secundária, terciária e até mesmo, quaternária.
Fenil faz parte do grupo funcional Aryl derivado de um anel aromático simples.
"Methylidene" é um radical "CH2=" no qual as valências livres são parte de uma dupla ligação.
Hexil é o radical hidrocarbono "-C6H13".
A clorexidina foi desenvolvida, em 1940, nos laboratórios de pesquisa da "Imperial
Chemical Industries Ltd., Macclesfield, England". Inicialmente projetada para ser utilizada como
agente anti-viral, fracassou sendo abandonada pela ineficiência, mas foi redescoberta, anos mais
tarde, como agente anti-bacteriano. A clorexidina é uma base forte mais estável na forma de sal.
Os sais originalmente produzidos foram "chlorhexidine acetate" e "chlorhexidine hydrochloride",
mas ambos apresentam baixa solubilidade em água e, por essa razão, foram substituídos com o
passar do tempo, pelo "chlorhexidine digluconate" ou digluconato de clorexidina (ZENDER,
2006; ZAMANI et al., 2003).
O digluconato de clorexidina é categorizado terapeuticamente como substância
antimicrobiana, anti-séptico tópico e também na categoria de desinfetante. Há uma grande
variedade de produtos que contém digluconato de clorexidina utilizados nas áreas médica,
odontológica, veterinária e alimentar, dentre eles, cita-se, "Corsodyl", "Hibiclens", "Hibidil",
"Hibiscrub", "Hibitane", "Plac Out", "Plurexid" e "Rotersept".
1.4.1 Origem e Atributos do Digluconato de Clorexidina
A clorexidina vem sendo utilizada na Odontologia no controle da placa bacteriana ou
biofilme dental como, também, no tratamento das infecções periodontais principalmente como
princípio ativo de enxaguatórios bucais (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995).
Cervone et al., em 1990, avaliaram a ação antimicrobiana da clorexidina associada a um
dispensador gradual vinílico e, mediante os resultados obtidos, sugeriu que sua utilização parecia
ser efetiva em áreas localizadas como o canal radicular.
Podbielski et al., em 2000, examinaram a ação antimicrobiana de cones de guta-percha
impregnados com clorexidina e óxido de zinco observando grande eficácia.
A adição da clorexidina às pastas medicamentosas contendo hidróxido de cálcio foi
"American Association of Endodontists" que ocorreu no período de 6 a 9 de maio de 1992 em
"San Francisco Hilton, on Hilton Square, San Francisco, CA, United States of America".
A utilização da clorexidina como medicação intracanal vem sendo exaustivamente
avaliada (FAVA; SAUNDERS, 1999; GOMES et al., 2003; VIANNA et al., 2007; SOARES et
al., 2007; PRADO et al., 2004; FARIA et al., 2007; ZEHNDER, 2006; YESILSOY et al., 1995;
SIQUEIRIA; USEDA, 1997; ZAMANI et al. 2003; GOMES et al., 2006; RÖLLA et al., 1970;
KOMOROWSKI et al., 2000; BASRANI et al., 2002; GOMES et al., 2006; PAQUETTE et al.,
2007; ROSENTHAL, SPANGBERG; SAFAVI, 2004; TYLER et al., 2006).
O digluconato de clorexidina tem mostrado vantagens em relação às outras substâncias
usualmente adicionadas às pastas de hidróxido de cálcio, como, por exemplo, o
para-monoclorofenol canforado (PMCC) e o iodofórmio. Soares et al., em 2007, constataram maior
efeito antimicrobiano residual nas pastas à base de hidróxido de cálcio adicionadas de
digluconato de clorexidina a 2,0 % quando comparada com as adicionadas de PMCC. Dotto et
al., em 2006, observou que o hidróxido de cálcio pode interferir na capacidade antimicrobiana do
iodofórmio descreditando essa associação.
Chang et al., em 1998, observaram ação citotóxica do PMCC em fibroblastos pulpares
humanos. O para-monoclorofenol canforado apresentou maior citotoxicidade que o fenol canforado, apesar de ambos não terem exibido ação genotóxica. CHANG et al., em 1999,
evidenciaram ação citotóxica do PMCC em células do ligamento periodontal com inibição da
viabilidade e proliferação celular sugerindo que o PMCC pode causar dano ao periodonto
impedindo a recuperação dos tecidos que compõe o periodonto apical.
O digluconato de clorexidina, em concentrações iguais ou inferiores a 0,25%, é
marcadamente menos agressivo exibindo reações inflamatórias mais brandas e não gerando
necrose tecidual nem edema persistente, mas, em concentrações iguais ou maiores que 0,5%,
produz necrose tecidual e exacerba o processo inflamatório atuando de maneira desfavorável
retardando o processo de reparação tecidual do periodonto apical. O digluconato de clorexidina a
0,12% possui ação tóxica tecidual equivalente ao hipoclorito de sódio a 5,25% e na concentração
de 2,0 % chega a promover irritação na pele (PRADO et al., 2004; FARIA et al., 2007;
ZEHNDER, 2006; YESILSOY et al., 1995).
O digluconato de clorexidina é um potente anti-séptico de amplo espectro e, já há alguns
solução aquosa cuja concentração varia entre 0,1 a 0,2 % enquanto que a concentrações de 0,2 a
2,0 % geralmente têm sido empregadas como solução irrigante e medicação intracanal na
Endodontia (SIQUEIRIA; USEDA, 1997; ZEHNDER, 2006; ZAMANI et al. 2003;
THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995; GOMES et al., 2006).
O digluconato de clorexidina vem demonstrando ter propriedades antimicrobianas de
longa duração (ação residual) devido à rara capacidade de se ligar reversivelmente às superfícies
dentais, hidroxiapatita e mucinas salivares podendo se desligar dessas estruturas mediante a
elevação do gradiente de concentração. Reiterando, a hidroxiapatita é capaz de armazenar
moléculas de digluconato de clorexidina e desprendê-las, gradualmente, no meio, estabilizando a
concentração do anti-séptico em níveis suficientes para manter uma ação bacteriostática nos
compartimentos endodônticos por um período de tempo prolongado. Portanto, o digluconato de
clorexidina adsorve-se nos tecidos dentais (hidroxiapatita) e em mucinas salivares sendo liberado
quando a concentração no meio se reduz. Esta possibilidade de se formarem reservas de
clorexidina na superfície dental da qual a clorexidina é lentamente liberada é capaz, então, de
prevenir a colonização bacteriana e o desenvolvimento do biofilme. A capacidade antimicrobiana
de longa duração é demonstrada, especialmente, contra o "Enterococcus faecalis" e "Candida
albicans". Essa atividade resultante da adsorção e da subseqüente liberação da clorexidina no
meio pela dentina é denominada de substantividade e é uma de suas grandes virtudes (RÖLLA et
al., 1970; ZAMANY et al., 2003; KOMOROWSKI et al., 2000; BASRANI et al., 2002;
SOARES et al., 2007, GOMES et al., 2006).
Salienta-se a relação direta entre o volume da solução de clorexidina que ocupa o canal
radicular e a sua adsorção na parede dentinária. O volume do canal radicular após o preparo
biomecânico pode variar de 10 a 30 microlitros (PAQUETTE et al., 2007).
A aplicação da solução de digluconato de clorexidina a 2,0% por 10 minutos, previamente
à obturação endodôntica, é capaz de penetrar no tecido dentinário radicular e manter a eficiência
antimicrobiana por mais de 12 semanas embora a capacidade reduza em função do tempo. A
utilização do digluconato de clorexidina a 2,0%, previamente à obturação, pode ser vantajosa em
casos com infecção primária. Nos retratamentos, a utilização da clorexidina pode ser ainda mais
importante, podendo ser realizada alternadamente durante o preparo químico-mecânico ou como
O digluconato de clorexidina a 1,0% tem a capacidade de difundir-se por todo o volume
do biofilme de "Candida albicans", no entanto, essa difusão não é uniforme e parece percorrer
micro-canais. A presença de micro-canais sugere que há certa organização no biofilme ou, pelo
menos, que o biofilme apresenta uma estrutura complexa, pois os micro-canais poderiam
contribuir com a entrada de nutrientes e saída de excretas. A distribuição da clorexidina no
interior do biofilme sugere que há uma preferência por determinados sítios de células microbiais
(TYLER et al., 2006).
O digluconato de clorexidina exibe amplo espectro de ação sobre linhagens Gram
positivas e negativas (HENNESSEY, 1973; EMILSON, 1977), sendo que os cocos Gram
positivos apresentam especial sensibilidade (HENNESSEY, 1973). Além disso, os
microrganismos do gênero "Staphylococcus", assim como as espécies "Streptococcus mutans",
"Streptococcus salivarius" e "Escherichia coli" são afetados pelo digluconato de clorexidina em
concentrações reduzidas. Apesar disso, há grande variação na susceptibilidade dos
microrganismos que compões a comunidade infectante endodôntica ao digluconato de
clorexidina. Destaca-se a potente ação a qual é particularmente efetiva contra a espécie Gram
positiva "Enterococcus faecalis" (BASRANI et al., 2002) e ao fungo "Candida albicans"
(WALTIMO et al., 1999; PAQUETTE et al. 2007), microrganismos que vem sendo
correlacionados com fracassos terapêuticos assim como contra as bactérias anaeróbias
facultativas e as do gênero "Enterococcus" (HENNESSEY, 1973; MOLANDER et al., 1998;
SUNDQVIST et al., 1998). Porém, registra-se susceptibilidade reduzida das linhagens do gênero
"Proteus", "Pseudomonas" e "Klebsiellade" as quais são bactérias Gram negativas. O
"Streptococcus sanguis" apresenta susceptibilidade intermediária. E, entre as bactérias anaeróbias
mais resistentes, destacavam-se os cocos Gram negativos (EMILSON, 1977), no entanto, estes
possuem prevalência reduzida nas infecções endodônticas (VIANNA et al., 2007).
A ação antimicrobiana do digluconato de clorexidina está relacionada à ligação
eletrostática entre as moléculas catiônicas do anti-séptico e as cargas negativas da parede celular
bacteriana. O digluconato de clorexidina adsorve-se sobre a parede celular microbiana causando
alterações no equilíbrio osmótico e perda de componentes intracelulares (DELANY et al., 1982;
GOMES et al., 2006). O digluconato de clorexidina a 0,2% pode ser um efetivo agente
antimicrobiano quando empregado tanto como solução irrigante quanto medicação intracanal
microrganismos que resistiram à limpeza e escultura do canal radicular (DELANY et al., 1982).
A ação antimicrobiana do digluconato de clorexidina a 0,12% é similar ao do hipoclorito de
sódio a 5,25% contra "Streptococcus mutans" (bactéria Gram positiva aeróbia);
"Peptostreptococcus micros" (Gram positiva anaeróbia); "Prevotella intermedius" e
Porphyromonas gingivalis (bactérias Gram negativas anaeróbias) (YESILSOY et al., 1995).
Com relação às vias metabólicas da clorexidina, quando ingerida, resulta em níveis
plasmáticos reduzidos e é excretada nas fezes (90%) e na urina (10%). A freqüência de
segmentação metabólica pela ingestão oral também é muito baixa e não há evidências de
formação de para-cloroanilina. Quando veiculada na corrente sangüínea de cães, é metabolizada no fígado e nos rins observando-se metabólicos polares e clorexidina intacta na bile (WINROW,
1973).
Portanto, o digluconato de clorexidina exibe uma ampla lista de virtudes como (1) largo
espectro de ação antimicrobiana; (2) substantividade; (3) efeito residual; (4) baixa citotoxicidade
em concentrações iguais ou menores que 0,25%; (5) ação antibacteriana contra "Enterococcus
faecalis" e (6) ação antifúngica contra "Candida albicans" (RÖLLA et al., 1970; ZAMANY et al.,
2003; KOMOROWSKI et al., 2000; BASRANI et al., 2002; SOARES et al., 2007; PAQUETTE
et al. 2007; WALTIMO et al., 1999). Tais virtudes fizeram com que o digluconato de clorexidina
a 1,0% substituísse o timerosal na famosa formulação Merthiolate, anti-séptico tópico indicado
para pequenos ferimentos na pele. O timerosal é um composto organomercurial e foi retirado do
mercado brasileiro pela Resolução ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) 528 de
1.4.2 Deficiências do Digluconato de Clorexidina
O digluconato de clorexidina isolado aplicado como medicação intracanal na
concentração de 2,0% em estado líqüido já se mostrou ineficaz em reduzir a infecção
endodôntica. Observou-se que, na sessão seguinte ao período de aplicação da medicação
intracanal em estado líqüido, os canais que haviam sido completamente preenchidos estavam
vazios, ou seja, a medicação em estado líqüido pode ter escapado pelo forame apical ou
difundido pela dentina. (PAQUETTE et al. 2007; BASRANI et al., 2002). Prado et al., em 2004,
relataram que o digluconato de clorexidina a 1,0% mostrou-se ineficiente contra a espécie
"Pseudomonas aeruginosa".
O digluconato de clorexidina pode ser inativado por compostos aniônicos (PRADO et al.,
2004) e não atua, significativamente, na neutralização do LPS bacteriano. A capacidade de
neutralização do LPS do digluconato de clorexidina a 0,12%, do hipoclorito de sódio a 2,6% e do
EDTA a 15% é semelhante à da água destilada e deionizada (BUCK et al., 2001).
Até mesmo o digluconato de clorexidina a 2,0% não é capaz de neutralizar o LPS
bacteriano assim como o hipoclorito de sódio a 1,0; 2,5 e a 5,25%. Em contraste, tanto o
hidróxido de cálcio a 0,14% em solução aquosa como na formulação Calen®, quanto a Polimixina
B (10000 "unidades" / mL) são eficazes em neutralizar o LPS bacteriano. As soluções foram
utilizadas durante a instrumentação em uma única sessão (OLIVEIRA et al., 2006; TANOMARU
et al., 2003).
Prado et al., em 2004, relataram que o digluconato de clorexidina causa irritação tecidual,
assim como o retardamento do processo de cicatrização e FARIA et al., em 2007, chamaram a
atenção para o fato de que o digluconato de clorexidina, em concentrações iguais e maiores que
0,25%, apresenta ação citotóxica e promove necrose tecidual.
O digluconato de clorexidina não soma propriedades que o torne efetivo para o emprego
como única medicação intracanal entre sessões ou, até mesmo, como solução irrigante principal
ou de primeira escolha pelo fato de (1) ter uma ação menos efetiva contra bactérias Gram
negativas em comparação com a atividade que exerce contra as bactérias Gram positivas; as
bactérias do gênero "Enterococcus", as quais são susceptíveis ao digluconato de clorexidina, são
freqüentes em dentes com lesões periapicais crônicas associadas à necrose pulpar ou obturações
