The value of some laboratorial data in Sydenham's chorea.

VALOR DE ALGUNS EXAMES COMPLEMENTARES NA CORÉIA

DE SYDENHAM

A R O N J . D I A M E N T

Ainda hoje, como em 1810, a coréia de Sydenham ( C S ) permanece uma

doença pobremente compreendida: sua etiología é difícil de establecer, sua

patologia não é específica, sua fisiopatologia é obscura e seu tratamento,

empí-rico

. A etiopatogenia da C S tem sido relacionada à da febre reumática ( F R ) ,

embora não seja sempre possível na prática, demonstrar a relação entre

infecção estreptocócica e C S . Estudos recentes

>

.

mostraram que o

intervalo entre a infecção estreptocócica e a coréia pode ser suficientemente

prolongado para permitir que os exames sugestivos daquela retornem à

norma-lidade. Portanto, os testes laboratoriais que expressam u m "estado reumático"

são, na maioria das vezes, falhos durante a manifestação corêica. O

desenvol-vimento subseqüente de artrite, cardite ou doença valvar podem,

retrospecti-vamente, sugerir uma base reumática para o episódio original de c o r é i a

.

Apesar do papel proeminente do estreptococo beta-hemolítico, parecem ter

papel também significante os fatores emocionais e a predisposição genética

.

É reconhecida a alta incidência de distúrbios de comportamento e deflagrantes

psicogênicos nos pacientes corêicos

-

>

>

,

>

>

>

>

; j á foi

demonstra-do, inclusive, que a positividade das culturas de material oro-faríngeo para

estreptococo beta-hemolítico aumenta com o "stress" e m o c i o n a l

.

A falta de dados seguros fornecidos por exames laboratoriais faz com que

ainda restem dúvidas no diagnóstico de C S . Os chamados clássicos "reagentes

da fase aguda do soro" ( R F A S ) revelaram-se, na maioria, pouco ou nada

alte-rados, embora os estudos estatísticos sejam geralmente falhos. Mesmo para

os R F A S que serviram para classificar as coréias em "reumáticas" e "não

reumáticas" ou "puras", os estudos estatísticos são incompletos, atendo-se a

porcentagens de obtenção ou de positividade.

R e s u m o d a tese a p r e s e n t a d a p a r a c o n c u r s o de D o c ê n c i a L i v r e d e N e u r o l o g i a na F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o ( S e r v i ç o d o P r o f . H o r á c i o M . C a n e l a s ) , e m 1971.

E m vista do exposto, foi nosso objetivo definir biológica e / o u químicamente

o indivíduo corêico. A l é m dos R F A S , introduzimos no estudo da C S a

pes-quisa de elementos como o cobre, a ceruloplasmina, o magnesio e o enxofre,

além de termos procurado estabelecer correlações estatísticas entre estes dados

e os R F A S . P r o c u r a m o s t a m b é m verificar a fidelidade e o valor prático dos

R F A S mais comumente utilizados perante u m quadro de coréia infecciosa.

O intuito do presente estudo foi duplo. O primeiro, de ordem indagatoria,

no sentido de verificar se existe a l g u m a diferença estatisticamente comprovada

entre as coréias "reumáticas" e "não reumáticas", no que diz respeito aos R F A S

e aos demais elementos pesquisados. O segundo, de ordem prática, visando

a fornecer ao clínico subsídios p a r a autorizar um diagnóstico de coréia, sem

que ele submeta seu raciocínio à necessidade de uma "confirmação" por parte

do laboratório, qualquer que seja a fase da doença, no que diz respeito aos

R F A S clássicos.

C A S U Í S T I C A

F o r a m estudados 68 casos de C S identificados n a t a b e l a 1. N o s antecedentes f o r a m procurados surtos pregressos de poliartrite, com ou sem q u a d r o s de coréia, e infecções de vias a é r e a s superiores. N a história d a moléstia a t u a l procuramos evi-denciar infecções recentes e surtos de poliartrite ( T a b e l a s 2 e 3 ) . Os e x a m e s clí-nico, eletrocardiográfico e radiológico do coração v i s a r a m a a f a s t a r o u a f i r m a r u m estado a t u a l de cardite r e u m á t i c a a t i v a . Estes dados, aliados à interpretação

do critério Jones m o d i f i c a d o¿

, * p a r a F R , p e r m i t i r a m q u e os pacientes fossem divi-didos, inicialmente, em 3 grupos, assim contituídos: a ) g r u p o l -— 30 pacientes (casos 1 a 30) q u e a p r e s e n t a v a m C S associada a F R em atividade; b) g r u p o 2 — 20 pacientes (casos 31 a 50) q u e a p r e s e n t a v a m C S associada a estado infeccioso pregresso o u a t u a l , sem a t i v i d a d e de F R presente; c ) g r u p o 3 — 18 pacientes (casos 51 a 68) q u e a p r e s e n t a v a m C S "puras", n a d a h a v e n d o nos seus antecedentes, n a história a t u a l e no e x a m e físico q u e justificasse c h a m á - l a s "reumáticas" ou "infecciosas". Entretanto, o estudo estatístico de c o r r e l a ç ã o dos q u a d r o s clínico e neurológico p a r a os 3 grupos n ã o permitiu q u e se continuasse a separá-los. P o r isso os 3 g r u p o s iniciais foram abolidos e os q u a d r o s clínicos f o r a m considerados em conjunto.

Dos 68 casos a m é d i a e t á r i a foi de 9,9 anos, com idade m á x i m a de 17 anos e m í n i m a de 4 anos e meio. Q u a n t o ao sexo, 47 pacientes e r a m do sexo feminino e 21 do sexo masculino, o q u e d á a p r o p o r ç ã o de 2,2:1,0, comumente citada n a litera-t u r a ; 60 e r a m brancos, 7 pardos e u m negro. O litera-tempo médio de evolução d a sín-drome corêica ( e n t r e o início e o primeiro a t e n d i m e n t o ) foi de 6 meses e 7 dias, com o mínimo de 13 dias e o m á x i m o de 60 meses. A incidência estacionai do surto corêico no momento do primeiro atendimento foi: 31 casos entre outono e inverno, 14 n a p r i m a v e r a e 22 no v e r ã o ( G r á f i c o 1 ) . N o caso 28 n ã o se pôde determinar a estação do a n o e m q u e se i n i c i a r a m as hipercinesias, pois o paciente a p r e s e n t a v a movimentos corêicos h á 3 anos, com períodos de m e l h o r a e piora.

M E T O D O L O G I A

A hemossedimentação ( H E ) foi e f e t u a d a pela técnica de W i n t r o b e 1 M

sendo

consi-derados como normais os valores até 20 m m no fim d a 1.» h o r a 1 : ,

\

A r e a ç ã o de W e l t m a n n ( R W ) foi e f e t u a d a p e l a técnica original com valores normais compreendidos entre os tubos 5 e 7.

A s mucoproteínas ( M P ) f o r a m dosadas pela técnica de W i n z l e r m o d i f i c a d a1 3 ( i

expressas em p e r c e n t a g e m de tirosina, com v a l o r e s normais compreendidos entre 1,5 e 5,0 m g / 1 0 0 ml.

A proteína r e a t i v a C ( P R C ) foi d e t e r m i n a d a com o anti-soro anti-proteína rea-tiva C sendo esta r e a ç ã o considerada posirea-tiva somente com precipitações de mais de 2 cruzes ou mais de 2 m m .

A d e t e r m i n a ç ã o do título de antiestreptolisina-O ( A S L - O ) foi e f e t u a d a pela

técnica de R a n t z - R a n d a l l modificada"•-» , sendo considerados resultados positivos

so-mente títulos maiores que 250 unidades ( u ) .

O cobre foi d e t e r m i n a d } pelo método de D e Jorge, C a n e l a s & Costa-Silva-",

sendo considerados como normais os valores entre 88,7 e 127,5 /¿g/100 m l -1

, e m b o r a Trip 1 2 7

encontrasse valores mais baixos, entre 73,8 e 123 Mg/100 ml em apenas 24 indivíduos normais.

A c e r u l o p l a s m i n a ( C E R P ) foi d e t e r m i n a d a pelo método de H o u c h i n *2

, com

valores normais no soro entre 27,4 e 39,8 m g / 1 0 0 m l2 2

, conquanto M a r q u e s - A s s i s &

D e J o r g e8 8

referissem f a i x a menor, entre 22,5 e 34,9 m g / 1 0 0 ml, porém em número

menor de pacientes ( n = 1 7 ) . D e Jorge & C a n e l a s2 2

referem diferença estatistica-mente significante entre os sexos ( p < 0 , 0 1 ) , fato não referido no t r a b a l h o subse-q ü e n t e8 8

e por T r i p1 2 7

. Este autor, utilizando metodologia mais completa que a de Houchin, por espectrofotometria e c r o m a t o g r a f í a , refere valores da ceruloplasmina compreendidos entre 18,8 e 33,7 m g / 1 0 0 ml; não encontrou diferenças entre os sexos, e m b o r a seu n ú m e r o de normais fosse mais b a i x o ( n = 24, sendo 12 de c a d a s e x o ) . Estes valores de T r i p se a p r o x i m a m mais aos referidos por Houchin e àqueles níveis, no seu limite inferior, que não são considerados a n o r m a l m e n t e baixos na prática clínica. P o r estes motivos utilizamos como v a l o r e s normais as duas faixas, de

D e Jorge & C a n e l a s2 2

e de T r i p1 2 7

, p a r a c o m p a r a ç ã o .

O magnesio ( M g ) foi dosado segundo D e Jorge, S i l v a & C i n t r a " , com valores

normais compreendidos entre 1,953 e 2,221 m E q / 12 3

. Este método (do titânio a m a

-r e l o ) a i n d a ap-resenta v a l i d a d e c l í n i c a2

.

O enxofre (S, como ion SO ) foi dosado segundo método turbidimétrico no s o r o2 4

, com valores normais entre 0,836 e 1,608 m g / 1 0 0 ml -4

A eletroforese de proteínas do líquido c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) foi d e t e r m i n a d a segundo técnica de G r a s s m a n n ,& H a n n i g " - , sendo as amostras de L C R concentradas previamente pelo método de diálise contra solução de g o m a a r á b i c a a 50%. Os valores considerados normais s e g u i r a m o critério de S p i n a - F r a n ç a " \ O método de eletroforese de proteínas séricas foi o de G r a s s m a n n ,& H a n n i g (cit. por Spina-F r a n c a 1 1 2

) .

Os e l e t r e n c e f a l o g r a m a s f o r a m efetuados e m a p a r e l h o G r a s s de 8 canais, utili-zando as derivações habituais.

hlstudo estatístico — Inicialmente, os pacientes f o r a m divididos em 3 grupos

segundo o j á referido critério anamnéstico-clínico. P a r a c a d a g r u p o f o r a m estu-dadas as correlações entre os R F A S entre si e comparados ao e l e t r e n c e f a l o g r a m a

( E E G ) segundo testes p a r a correlações p a r c i a i s1 1 5

.

A análise das tabelas de associação foi feita segundo o método exato de F i s h e rM

, pelo método de M c N e m a r 8 5

e pelo método de G o o d m a n4 5

. A s v e r d a d e i r a s médias dos dados dos R F A S e do E E G , f o r a m estimadas por ponto e por inter-v a l o »3

.

O nível de significancia p a r a os testes a c i m a foi de 5% e, a confiança dos intervalos, de 95%.

Os intervalos de confiança ( I . C . ) referidos p a r a as percentagens obtidas p a r a

c a d a R F A S e p a r a o E E G f o r a m calculados segundo t a b e l a s "-1

com a confiança de 95%.

R E S U L T A D O S

a ) Hemossedimentação ( H E ) — A H E foi e f e t u a d a em 65 casos, dos quais 44 (67,70%) a p r e s e n t a r a m - n a a b a i x o de 20 m m no fim d a p r i m e i r a hora, e portanto dentro d a n o r m a l i d a d e ; somente 21 (32,30%, I . C . = 20,90 a 43,70%) a p r e s e n t a v a m valores a c i m a de 20 m m e f o r a m considerados elevados, segundo critério vigente de W i n t r o b e ( T a b e l a 4 ) . A c o m p a r a ç ã o dos v a l o r e s d a H E entre os 3 grupos de CS, inicialmente propostos, revelou não h a v e r significancia estatística entre eles, ao nível de 5%. D a m e s m a m a n e i r a , o t r a t a m e n t o estatístico (testes de diferença de proporções, exato de Fisher e de correlações p a r c i a i s ) , isto é, d a H E contra os outros R F A S , não se mostrou significante ao nível de 5%.

b ) Hemograma ( H E G ) — Foi efetuado em 58 casos, g e r a l m e n t e n a fase a g u d a . Destes, 37 foram normais (63,80%) e 15 m o s t r a r a m - s e alterados (25,86%, I . C . = 14,59 a 37,13%), isto é, com m a i o r ou menor leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda ( T a b e l a 4 ) . Seis f o r a m "duvidosos" q u a n t o ã interpretação (10,34%). Dos 15 casos com H E G a l t e r a d o n a série b r a n c a , em l l h a v i a leucocitose e, em 15, desvio ã esquerda; a eosinofilia a p a r e c e u em 49 casos (81,66%, I . C . - 71,86 a 91,40%). . O s testes de diferença de proporções, exato de Fisher e de correlações parciais mos-t r a r a m - s e não significanmos-tes. Q u a n mos-t o à série v e r m e l h a , a a n e m i a foi evidenmos-te em apenas 7 casos (11,66%, I . C . = 3,55 a 19,77%), com h e m o g l o b i n a a b a i x o de 11,0 g/100 ml; e m 11 casos (18,33%, I . C . = 8,53 a 28,13%) a a n e m i a foi de c a r á t e r leve, isto é, entre 11,8 e 12,4 g/100 ml de h e m o g l o b i n a .

c) Reação de Weltmann ( R W ) — R e a l i z a d a em 64 casos, sendo n o r m a l em 48 ( 7 5 % ) e. em 4 (21,87%, I . C . = 11,74 a 32,00%) a f a i x a de c o a g u l a ç ã o esteve antes do tubo 5; e m apenas 2 casos (3,13%, I . C . = 1,0 a 11,0%) a f a i x a de c o a g u -lação esteve a u m e n t a d a , depois do tubo 7 ( T a b e l a 4 ) . Os testes de diferença de proporções, exato de Fisher e de correlações parciais não m o s t r a r a m significancia.

d ) Mucoproteínas ( M P ) — F o r a m dosadas, em teor de tirosina, em 61 casos, dos quais 56 foram normais (91,8%) e 5, a u m e n t a d o s (8,2%, I . C . = 13,20 a 15,08%

e ) Proteína reativa C ( P R C ) — E f e t u a d a em 5 3 de nossos casos: em 50 (94,34%) e l a foi n e g a t i v a , em 3 (5,66%, I . e . = 2,00 a 17,06%), positiva (3 ou 4 cruzes)

( T a b e l a 4 ) . O t r a t a m e n t o estatístico não se mostrou significante.

média de títulos em se tratando da diluições. O tratamento estatístico não demons-trou significancia da A S L - O em relação a q u a l q u e r R F A S e ao E E G .

g ) Cobre e ceruloplasmina — O cobre foi dosado em 39 casos, revelando-se elevado em 37 (94,87%, I . C . = 81,0 a 98,0%) e normal em 2 (5,13%). A

cerulo-plasmina foi dosada om 40 casos Considerando-se a f a i x a normal de T r i p >-7

, h a v i a hiperceruloplasminemia em 36 casos (90,0%, I . C . = 80,7 a 99,3%) e ceruloplasmina

normal em 4 (10,0%). Cons'derando-se os valores normais de D e Jorge & C a n e l a s2

a c e r u l o p l a s m i n a esteve e l e v a d a em apenas 24 casos (60,0%, I . C . = 44,82 a 77,18%), normal em 15 (37,5%) e diminuida em 1 caso (2,5%) ( T a b e l a 5 ) . E n t r e o cobre e a ceruloplasmina h o u v e c o r r e l a ç ã o estatística significante ( " r " ou coeficiente de

correlação = 0,7672), q u a n d o considerados os v a l o r e s normais de T r i p1

-7

. E n t r e -tanto, a m e s m a significancia foi obtida p a r a os dois elementos, pelo teste de M e N e m a r , q u a n d o foram considerados os valores normais de D e Jorge & C a n e l a s ~ . A s c o r r e l a -ções parciais destes dois elementos contra todos os outros R F A S e o E E G não f o r a m significantes.

h ) Magnesio ( M g ) — Foi dosado em 38 casos: esteve diminuído em 33 (86,84%, I . C . = 76,09 a 97,59%), a u m e n t a d o em 4 (10,52%, I . C . = 2,50 a 25,0%) e normal em 1 caso (2,64%). E m b o r a nossos limites normais fossem de 1,95 a 2,221 m E q / 1 , hipomagnesemias mais b a i x a s que 1,50 m E q / 1 f o r a m r a r a s ( T a b e l a 5 ) . O t r a t a -mento estatístico não mostrou significancia entre o M g e os outros R F A S e o E E G .

i) Enxofre ( S ) — D o s a d o como ion SO* em 39 casos: 11 foram normais (28,21%) e 28 a p r e s e n t a r a m - n o a u m e n t a d o (71,79%, I . C . = 57,68 a 85,90%) ( T a b e l a 5 ) . As correlações parciais do S com todos os outros R F A S não f o r a m significantes, assim como os testes de diferença de proporções e exato de Fisher.

j ) Eletrojorese das proteínas séricas e do líquido cefalorraqueano ( L C R ) •— O p r o t e i n o g r a m a sérico foi determinado em 24 pacientes ( t a b e l a 6 ) : em 16 (66,66%, I . C . = 47,81 a 85,81%) a a l b ú m i n a esteve diminuída; h o u v e a u m e n t o d a g l o b u l i n a a l f a - l em 12 casos (50,0%, I . C . = 30,0 a 70,0%) e de a l f a - 2 em 22 (91,66%, I . C . = 72,0 a 98,0). P o r t a n t o , no total, 34 casos com aumento ou de a l f a - l ou de a l f a - 2 ; destes, apenas 11 (45,83%, I . C . = 25,9 a 65,76%) tinham a u m e n t o simul-tâneo das duas a l f a - g l o b u l i n a s . A g l o b u l i n a beta mostrou-se diminuída n u m caso e a u m e n t a d a em 3. A g l o b u l i n a g a m a esteve a u m e n t a d a em 20 casos (83,33%, I . C . = 68,43 a 98,23%).

O proteinograma do LCR foi efetuado em 13 casos ( t a b e l a 7 ) , estando a pré-a l b u m i n pré-a pré-a u m e n t pré-a d pré-a em 6 cpré-asos (46,15%) e pré-a g l o b u l i n pré-a g pré-a m pré-a , em 3 cpré-asos; os restantes 4 casos a p r e s e n t a v a m - s e normais.

Resultados eletrencefalográficos ( E E G ) — Os resultados serão apresentados

se-gundo as fases a g u d a e de remissão, esta última considerada u m a vez cessados os movimentos corêicos.

N a fase aguda o E E G foi efetuado em 42 casos ( t a b e l a 8 ) , sendo 23 normais (54,76%) e 19 com traçados apresentando a n o r m a l i d a d e (45,24%, I . C . - 30,19 a 60,29%). O item "sensibilidade m a i o r à hiperpnéia", com l caso, foi considerado como "anormalidade", e m b o r a o mesmo paciente (caso 33) j á estivesse incluído no item "traçados lentos anormais" p a r a a idade. O caso 47, com t r a ç a d o de assimetria pode ser considerado n o r m a l , pois não constituiu " a n o r m a l i d a d e indiscutível", além de não termos tido s u a seqüência eletrencefalográfica. A s restantes a n o r m a l i d a d e s em 18 casos assim se d i s t r i b u í r a m : "desorganização do ritmo alfa", principalmente

em á r e a s occipitais, em 6 casos ( n . "s

8, 36, 38, 46, 53 e 6 5 ) ; "traçados lentos

anor-mais p a r a a idade" em 3 casos ( n . "s

5, 33 e 4 2 ) ; "disritmias paroxísticas em áreas

posteriores", g e r a l m e n t e occipitais e m 5 casos ( n ., , s

11, 44, 50, 56 e 6 4 ) ; "disritmias

ou d e s o r g a n i z a ç ã o temporais" em 4 casos ( n .o s

caso 53 ( s e m E E G na fase a g u d a ) ; este, normalizou-se 4 meses após. Sob o rótulo de traçados "lentos p a r a a idade" persistiu u m único caso ( n . ° 8) com assimetria constante nas á r e a s occipitais de a m b o s hemisférios cerebrais, com predominio de ondas lentas 3 a 5 c/s à direita e ondas a l f a mais numerosas à esquerda; u m E E G . realizado 11 meses após, revelou diritmia paroxistica n a r e g i ã o occipital direita, por ondas 3-4 c/s de v o l t a g e m e l e v a d a ; a m o v i m e n t a ç ã o corêica neste caso era g e n e r a l i z a d a , com predominio à direita. Q u a t r o casos com "disritmia paroxistica em

á r e a s posteriores" ( n .o s

14, 32, 54 e 56) m o s t r a r a m a seguinte e v o l u ç ã o : o de n.^> 14, pertencente na fase a g u d a à "disritmia paroxistica temporal", passou 7 meses após por u m a fase de disritmia paroxistica na r e g i ã o occipital esquerda, por ondas "sharp" atípicas, a l é m de m o d e r a d a d e s o r g a n i z a ç ã o do ritmo a l f a por o n d a s teta, nas áreas occipitais; sua m o v i m e n t a ç ã o corêica iniciou-se no m e m b r o superior direito e depois se generalizou; o caso 32 não fez E E G n a fase a g u d a e s u a m o v i m e n t a ç ã o corêica era g e n e r a l i z a d a ; o caso 54, t a m b é m sem E E G da fase a g u d a , com m o v i m e n t a ç ã o corêica somente no hemicorpo direito, teve seu t r a ç a d o n o r m a l i z a d o 8 meses após; o caso 56 continuou com a m e s m a disritmia paroxistica d a fase a g u d a , p o r é m a g o r a com ondas lentas 3 a 5 c/s ( a n t e s e r a m de 2 a 6 c/s nas á r e a s occipitais); sua m o v i m e n t a ç ã o corêica e r a g e n e r a l i z a d a . Os casos 29 e 33 f o r a m os únicos que persistiram com "disritmia paroxistica temporal", a m b o s à esquerda, sendo que o 33 foi o único que passou a t o m a r anticonvulsiovantes, por ter apresentado poste-riormente crises convulsivas focais (clónicas — o r a n a face, o r a n u m ou noutro m e m b r o s u p e r i o r ) .

O t r a t a m e n t o estatístico (testes de diferença de proporções, e x a t o de Fisher e de correlações p a r c i a i s ) entre os E E G das fases a g u d a e de remissão, contra todos os outros elementos estudados não foi significante.

C O M E N T A R I O S

Poucos são os trabalhos sobre C S com casuística suficiente e que permitam

análise dos diversos R F A S . Os trabalhos antigos, até 1950, praticamente se

limitaram ao estudo da hemossedimentação e, às vezes, do hemograma ou da

leucocitometria simples A maioria dos trabalhos ulteriores refere-se ora a

um ou outro, ora a pequeno grupo de R F A S . Poucos tentaram fazer

corre-lações entre os vários R F A S e a maior parte destas surgiu com o advento da

titulagem de anticorpos antiestreptocócicos

,

.

.

>

,

-

.

.

>

-

>

9i, i n , 1 2 1 , 122, ias Alguns autores fizeram o estudo destes exames

comple-mentares em F R

.

' .

,

.

>

.

, chegando a discutir seu valor

iso-lado

. Outros ainda tentaram verificar a relação entre F R e C S

utilizando-se de dois ou mais destes R F A S

. N ã o tivemos oportunidade de estudar

outros R F A S em vista das limitações técnicas, porém, para os que

pesqui-samos, pensamos poder fazer alguns comentários de utilidade.

É notória a importância da hemossedimentação na F R , estando acelerada

em maior porcentagem (até 92% dos casos) e m exames sucessivos

, e no

fenômeno de r e s s a l t o

. Mesmo em crianças não reumáticas, com febres

baixas e queixas vagas como artralgias, selecionadas ao acaso em escolares,

a hemossedimentação tem importância como expressão de atividade

infeccio-sa

. N a s coréias a hemossedimentação é referida como acelerada em

por-centagens que variam abaixo de 20% até 60% ou mais

.

>

>

.

.

>

.

.

-8, 79, 82, 83, i o 6 , 109 Outros autores compararam a hemossedimentação com

alguns R F A S , revelando ser ela de significancia em casos de cardite

ati-va

.

con-clusão. Outros compararam a C S e a F R , à luz de dados laboratoriais,

ci-tando diferenças entre os dois grupos quanto à hemossedimentação e à

difeni-lamina sérica

, principalmente. Outros ainda, trabalharam com o índice de

Katz (método de W e s t e r g r e e n )

•

, porém, há demonstrações da não

exis-tência de diferenças quanto ao método de determinação da

hemossedimen-tação. N a década de 40 a 50 alguns autores tentaram fazer distinção,

pela hemossedimentação, de coréias "reumáticas" das "não reumáticas" ou

"puras"

>

>

.

. Entretanto, a maioria dos trabalhos ulteriores e os

nos-sos resultados mostraram o pouco valor da hemossedimentação mesmo

efe-tuada na fase aguda, pois apenas 32,30% de nosso pacientes apresentavam-na

acelerada, coincidindo com os dados de L e w i s - J o n s s o n

e de Schwartzman

& col.

. N ã o se justifica, mediante nossos estudos de correlações parciais,

a distinção de coréias em "reumáticas" ou "não reumáticas", pela

hemossedi-mentação. Neste grupo, deve-se levar em conta os variados fatores que

influenciam a hemossedimentação

.

.

.

. A comparação, por meio de

correlações estatísticas, entre a hemossedimentação e outros R F A S , foi

nega-tiva, em contradição com os resultados referidos por Popov & S t a m i s h e v a

quanto à F R e, por Jakubkova & col.

, quando compararam F R e CS.

Os dados hematológicos são contraditórios quando referidos à própria

R F

.

.

>

>

. Quanto à C S tais dados são ainda mais pobres

.

>

.

.

. Nossos resultados mostram as dificuldades em se interpretar um

hemograma, pois 6 foram "duvidosos", além de que as manifestações

hemato-lógicas como expressão de um "estado infeccioso" no momento da "crise

co-rêica" são inconclusivas; pudemos encontrar no hemograma a expressão da

provável "infecção" em apenas 15 casos (27,58%). A anemia referida por

alguns autores

>

, não se confirmou em nossa casuística pois foi encontrada

em apenas 29,99%, sendo nítida somente em 11,66% dos casos. Fato

inte-ressante foi a alta porcentagem (81,66%) de eosinofilia em nosso material,

bem acima dos 6 a 20% assinalado por alguns autores

.

. Atribuímo-la

inicialmente a parasitoses intestinais comuns em nosso meio. Entretanto, os

exames parasitológicos f o r a m negativos na maioria de nossos pacientes. Esta

porcentagem elevada de eosinofilia talvez possa sugerir u m estado de

"alergo-sensibiiização" nos pacientes com C S , sendo necessária futuras investigações

para a exata interpretação de tal achado.

A reação de Weltmann é pouco utilizada como R F A S clássico, sendo

pouco referida na literatura que compulsamos. Décourt e S p i l b o r g h s

uti-lizaram esta reação em pacientes com F R e em 7 corêicos, obtendo

positivi-dade de 90% em exames repetidos; porém, afirmam "não poder atribuir

qualquer valor aos diferentes números, observados ocasionalmente num

sen-tido ou noutro, durante a evolução da enfermidade". Estes autores referem

ainda outro tipo de reação de floculação proteica — reação do Octab, com

sais quaternários de amonio -— que resultou positiva em grande

porcenta-gem de pacientes com F R e em todos os 7 c o r ê i c o s

. Nossos resultados

de reação de W e l t m a n n , positivos em apenas 21,87%, quando considerados

antes do tubo 5, não servem como elemento indicativo de atividade reumática

na C S . Quanto à reação do Octab

>

por dificuldades técnicas. Porém, outros a u t o r e s

encontraram resultados

contraditórios com esta reação.

O valor das mucoproteínas aumentadas no soro é controvertido mesmo

em F R

.

, embora outros autores as considerem índice de manutenção de

estado reumático quando aumentadas

>

. E m coréias, entretanto, os

indi-ces de positividade são pequenos (18,2% ou 2/11 c o r ê i c o s

) . W o o d e

M c Carthy

observaram mucoproteínas mais elevadas quando a

hemossedi-mentação j á se normalizara. Nossos resultados de mucoproteínas elevadas

(8,2%) são ainda menores que os referidos por Décourt e c o l .

.

. Mesmo

em nossa casuística, a significancia é negativa para valores elevados, porém

significativa para valores normais, que predominam (91,8%). Parece-nos que

tais fatos vem de encontro às idéias de Kelley & col.

da não especificidade

das alterações das mucoproteínas na F R inativa e na C S . E m vista da não

significancia das correlações parciais entre os 3 grupos iniciais propostos para

nossos corêicos, pode-se sugerir que o valor das mucoproteínas é independente

do fato de haver ou não concomitância de outras manifestações reumáticas

junto à CS, constituindo-se em outro R F A S "negativo" para as coréias.

A proteína reativa C é considerada por alguns autores como indicadora

de maior sensibilidade de processo reumático em atividade

>

.

>

>

. P o

-rém, em corêicos a maioria dos pesquisadores a referem como ausente ou

pouco positiva

.

.

,

.

.

.

.

>

.

,

,

>

; somente Rapoport

e Smirnova

verificaram proteína reativa C positiva em 34 de 38 corêicos.

Popov e Stamisheva

encontraram correlação positiva entre 6 testes de R F A S

(incluída a P R C ) , enquanto Tampieri & c o l .

não encontraram tal tipo de

correlação em 1.325 escolares entre 4 e 14 anos de idade, embora somente

com queixas vagas. Nossos resultados confirmam a maioria dos autores

ci-tados de que a proteína reativa C é m a u índice de R F A S para os corêicos

(somente 5,66% de positividade em nosso m a t e r i a l ) . N e s t a determinação, as

estatísticas de correlações parciais também não mostraram qualquer

signifi-cancia entre a proteína reativa C e outros R F A S .

Desde que surgiu, o estudo de anticorpos antiestreptocócicos mais

espe-cialmente da A S L - O revelou ser contraditório não somente quanto aos

valo-res considerados "normais" — uns considerando 200 unidades ( u )

'

, outros

250 u

e ainda outros, acima de 400 u

— como também quanto ao grau

de positividade, mesmo nos casos de F R

.

.

.

>

. Inicialmente, foi

tenta-da a distinção entre coréias "reumáticas" e "puras", com base na

determina-ção dos títulos de A S L - O

.

. Outros autores não acharam fundamento

imunológico para tal divisão

.

.

. Estudos evolutivos em pacientes com

F R e corêicos demonstraram a falta de evidência imunológica de infecção

estreptocócica recente cm casos de coréia "pura", o que seria explicado pelo

longo período decorrente entre a infecção e a coréia

>

. T a m b é m são

discordantes os achados de porcentagens de positividade dos títulos de A S L - O

nas coréias: uns, encontrando pouca positividade

»

»

>

e outros, com

por-centagens maiores

.

. .

,

>

. Parece que a dosagem de dois ou mais

anticorpos antiestreptocócicos constitui índice de maior positividade seja em

F R seja em c o r ê i c o s

.

. Entretanto, A y u b e W a n n a m a k e r

i-caram vantagens da a n t i - D N A - a s e - B sobre a A S L - O nos pacientes com coréia

"pura", sendo que esta última apresentava-se com títulos elevados por mais

tempo do que os outros anticorpos, relativamente aos pacientes que

apresen-tavam F R . Nossos resultados mostraram que mais da metade dos casos

de C S têm títulos altos de A S L - O (60,40%), porém não com porcentagens

tão altas como as referidas por outros autores

>

>

>

.

. A falta de

cor-relação entre o aumento de títulos de A S L - O e qualquer outro tipo de R F A S ,

como já fora demonstrado

, vem a favor da hipótese de uma reação

imuni-tária tardia na C S , como preceituaram alguns autores

»

.

.

, e, às vezes,

torna-se difícil estabelecer se houve ou não infecção estreptocócica prévia

clinicamente reconhecível. O fato de não haver diferenças entre nossos 3

grupos iniciais de C S propostos, quanto aos títulos de A S L - O , poderia

suge-rir uma etiopatogenia única das coréias de tipo infeccioso. Entretanto,

deve-se lembrar que outras infecções podem apredeve-sentar-deve-se com títulos altos deste

anticorpo antiestreptocócico

. Interessante observar que Neimann & c o l .

,

considerando títulos iguais ou superiores a 400 u, somente obtiveram

positi-vidade em 39 dentre 102 dosagens; consideraram este título limite porque

acharam que a maior certeza de uma infecção estreptocócica só pode ser

revelada quando se dosa pelo menos 3 anticorpos antiestreptocócicos, fato

demonstrado em parte

. Se considerarmos o limite de 400 u em nossa

casuís-tica, somente 16 dos 43 casos estariam acima deste valor, o que daria uma

porcentagem de positividade de apenas 37,2%, pouco mais da metade da

anterior, reduzindo ainda mais a importância do título de A S L - O como R F A S .

O metabolismo do cobre é relativamente bem c o n h e c i d o

.

>

e, em

certas condições como na gravidez

.

e em infecções e/ou inflamações

>

>

.

há hipercupremia, acompanhada geralmente de hiperceruloplasminemia.

N o recém-nascido h á hipocupremia e hipoceruloplasminemia

. A única

re-ferência que encontramos quanto à dosagem do cobre em moléstias

extrapira-midais, que não a moléstia de Wilson, é a de Markowitz & col.

na coréia

de Huntington ( e m 2 casos), estando elevado num caso e normal em outro;

a ceruloplasmina foi normal nos dois. Consideramos o cobre, e

subseqüente-mente a ceruloplasmina, como novos R F A S e nossos resultados falam a favor

de u m a constante hipercupremia, com conseqüente hiperceruloplasminemia.

Tais resultados, obtidos em vários casos mesmo após a remissão dos

movi-mentos corêicos, confirmaram os da fase aguda, embora o número fosse

pe-queno para permitir correlações. Mesmo assim, nossos resultados parecem

confirmar a teoria do "estado infeccioso e/ou inflamatorio" da C S , mesmo no

grupo 3 de nossos pacientes, nos quais não havia infecção recente e/ou

história de infecções pregressas repetidas. Entretanto, cabe aqui uma

res-salva: qualquer "estado infeccioso e/ou inflamatorio", não necessariamente

uma estreptococcia, conduziria a resultado semelhante.

Excetuando-se a paciente de Flink & col.

, a qual apresentou

movimen-tos coreiformes faciais, e o de Hammarsten & S m i t h

, que apresentou

movi-mentos atetóides, nenhum outro trabalho refere casos de hipomagnesemia

associados a movimentos corêicos

.

>

>

sempre relacionados a estados diarréicos, estados alcoólicos crônicos ou a

hidratações excessivas

>

>

<

.

>

.

.

. Admitimos que a

hipomagne-semia em nossos casos de C S possa ser um fato casual e conseqüente a

alguma outra perturbação, pois hipomagnesemias menores, descritas na

lite-ratura não se acompanharam de movimentos extrapiramidais

>

«

>

° .

Sa-bemos, entretanto, que a hipomagnesemia determina um efeito despolarizante

na membrana celular

com liberação maior de acetilcolina. Estes fatos

po-dem nos conduzir a novos caminhos no estudo das hipomagnesemias e

molés-tias extrapiramidais.

E m nossa casuística, dentre 39 casos em que o enxofre foi dosado

71,79% apresentavam-no aumentado no soro. N ã o encontramos qualquer

re-ferência na literatura compulsada relativa a enxofre e sistema extrapiramidal.

Estudo mais amplo deverá ser efetuado antes de se tentar qualquer explicação

para o enxofre aumentado numa grande porcentagem de corêicos.

O padrão eletroforético das proteínas séricas é discutível, quanto à

espe-cificidade das várias frações, na F R : enquanto uns

<

apresentam padrões

definidos, outros

>

as acham de pouco valor absoluto na determinação da

atividade reumática. Quanto à correlação das alterações das frações

pro-teicas, comparadas com outros R F A S , os dados também são contraditórios,

mesmo na F R

>

. O padrão das alterações do proteinograma sérico de

nos-sos 24 corêicos aproxima-se ao descrito no reumático: diminuição da

albú-mina (16 casos ou 66,66%) e aumento, principalmente da fração alfa-2 (22

casos ou 91,66%). Estes dados coincidem com os de Décourt & c o l .

e

Neimann & c o l .

e, diferentemente destes autores, a fração alfa-l, em

nossa casuística, esteve aumentada em 12 casos, em 11 dos quais,

junta-mente com elevação da fração alfa-2. Porém, o aumento da fração

globu-lina gama em nossos casos (20 ou 83,33%), foge um pouco do padrão

reu-mático e dos achados de Décourt & c o l .

e Neimann & col.

. N ã o foi

pos-sível obter, para os dados relativos ao proteinograma sérico, os testes de

média de proporções e de correlações parciais por ser pequena a casuística.

Quanto às alterações do proteinograma liquórico, os 6 casos em que houve

aumento da fração pré-albumina se aproximam aos resultados obtidos por

K a w i a k e D u d k o w s k a

, mas nossa casuística é pequena para permitir

qual-quer tratamento estatístico.

Os dados eletrencefalográficos são ainda mais contraditórios e geralmente

com casuísticas pequenas. A s primeiras descrições são de Usher & Jasper

em 1952 é que a celeuma foi levantada, com o trabalho de Strauss & c o l .

,

em 25 C S , concluindo que quando o traçado fosse normal era indicativo de

coréia "reumática"; se fosse anormal, não era C S "reumática" e sim, a

expres-são de uma "encefalitc". Poucos autores apoiaram esta t e o r i a

, enquanto

outros não verificaram esta distinção

>

. R a d e m e c k e r

, refere que B u

-chanan & col. descreveram alterações semelhantes às de U s h e r & col.,

enquanto Gibbs & col. relataram alterações no lado contralateral nos casos

de hemicoréia, fato não confirmado por outros

>

e por nós. G a b r i e l

somente se referiu a altei ações eletrencefalográficas constituidas por ondas

lentas 3 a 4 ç/s, de predomínio posterior, enquanto L e s s o f

afirmou não

"existir anormalidade específica no E E G dos corêicos, os traçados não se

distinguindo dos de crianças normais". Kanigowski & Glinka-Rzeznicka

re-ferem-se a ondas teta e delta como alterações em todos seus corêicos e que

desapareciam com injeção intra-tecal de reserpina. Outros autores

>

ten-taram estabelecer correlações entre traçados de crianças com F R e C S , fato

não confirmado por Diamond & T e n t l e r

. A tentativa de correlacionar

alte-rações eletrencefalográficas e títulos de A S L - O foi negativa

~, assim como

foi negada a existência de "doença cerebral reumatismal"

. Mais

recente-mente, em tratados de E E G

.

, limitam-se os autores a citar 50 a 60% da

anormalidade nas CS, ou pequenas alterações gerais não específicas

seme-lhante às encontradas em inflamações inespecíficas. A porcentagem de

anor-malidade, em nossa cauística, durante a fase aguda foi de 45,24%, inferior

às de vários autores, situada entre 50 e 60%

. Entretanto, esta

porcen-tagem diminuiu para 29,14% na fase de remissão, o que talvez esteja mais

de acordo com a realidade expressa por E E G evolutivos. Assim, verificamos

que grande parte "das desorganizações do ritmo alfa" em áreas occipitais

normalizou-se: 6 na fase aguda contra 2 na fase de remissão (tabela 8 ) ; um

destes últimos, no entanto, normalizou-se em traçado posterior. A

incidên-cia de ondas lentas, teta ou delta, em áreas posteriores, incluida nos 2

ró-tulos "disritmia paroxística em áreas posteriores" e "traçados lentos

anor-mais para a idade", ainda é objeto de discussão quanto ao seu significado,

levando em conta o grupo etário a que pertenciam as crianças incluidas

em ambos os rótulos (4 a 11 anos, quando a incidência de tais ondas é

consi-derada como fato n o r m a l ) . A t é a adolescência os vários autores discutem

o valor das ondas lentas em regiões posteriores

<

>

.

.

.

.

, achando

alguns que seu aparecimento dependeria da maturação cerebral: quanto mais

jovem a criança, maior o contingente de ondas lentas posteriores, tendendo a

desaparecer até a adolescência. Entretanto, a avaliação individual quanto

à proporção de ondas lentas que ocorrem numa determinada idade é muito

importante, e mesmo em crianças normais, é difícil estabelecer critério de

normalidade para um dado grupo etário. Dos traçados com "disritmia

paro-xística temporal" apenas dois persistiram com a anormalidade, e somente um

(caso 33) exigiu terapia anticonvulsivante. Nossa casuística é pequena, assim

como o seguimento insuficiente em alguns casos, para se fazer qualquer

cor-relação entre as alterações do E E G nas fases aguda e de remissão; o mesmo

se pode dizer quanto à correlação entre anormalidades ao E E G e lateralização

das hipercinesias, como referiram Gibbs & col. (citados por R a d e m e c k e r

fato não verificado por outros autores 5 3 > 5 4

. A s correlações entre número to-tal de E E G alterados (nas fases a g u d a e de remissão) contra os R F A S

reve-laram-se não significantes. Segundo nosso achados, concordantes com os de H u m b e r t & col. 5 3

» 5 4

, não se justifica a separação entre coréias "reumáticas"

e "não reumáticas" sob o aspecto das alterações eletrencefalográficas, pois não encontramos diferenças, para os 3 grupos inicialmente propostos, quanto

aos dados do E E G .

C O N C L U S Õ E S

A tentativa de caracterizar biológicamente a coréia de Sydenham me-diante alguns exames complementares séricos mostrou q u e : 1) os "reagentes

da fase aguda do soro" clássicos (hemossedimentação, hemograma, reação de Weltmann, proteína reativa C e mucoproteínas) não foram conclusivos para

tal propósito; 2) os "reagentes da fase aguda do soro" que mais alterações mostraram na coréia de Sydenham foram o cobre e a ceruloplasmina, a ele-troforese de proteínas séricas (frações globulínicas alfa-2 e g a m a ) e a

anti-estreptolisina O ; 3) os "reagentes da fase aguda do soro" não devem ser valorizados isoladamente, mas é possível que a conjugação de dois ou mais

deles possam, num dado momento da história dessa moléstia, caracterizar u m estado infeccioso e/ou inflamatorio; 4) a eosinofilia foi encontrada em alta

percentagem de nossa casuística (81,66%), exigindo estudos ulteriores para confirmação; 5) as correlações dos vários "reagentes da fase aguda do

soro" estudados, entre si e contra os outros parâmetros determinados ( m a g -nesio, enxofre e E E G ) não se mostraram estatisticamente significantes, não

somente ao serem comparados os três grupos iniciais propostos, como no todo, o que pode sugerir uma patogenia unitária para a coréia de Sydenham;

6) foi encontrada percentagem elevada de casos com hipomagnesemia (86,84%), embora em níveis não acentuadamente baixos; 7) o enxofre esteve elevado

em 71,79% de nossa casuística.

O E E G não é elemento que possa permitir distinção entre coréia "pura" e "reumática", e sua valorização não pode ser baseada em um único

tra-çado, e sim, em traçados evolutivos mediante prolongado seguimento.

S U M M A R Y

The value of some laboratorial data in Sydenham's chorea

S i x t y e i g h t cases o f S y d e n h a m ' s chorea ( S C ) w e r e studied w i t h the purpose o f c h a r a c t e r i z i n g b i o l o g i c a l l y t h e choreic individual b y means o f

some l a b o r a t o r i a l data. B a s e d on antecedents, o n the presence o f r e c e n t infectious disease, on clinical e x a m i n a t i o n , on e l e c t r o c a r d i o g r a p h s and x - r a y s

of the heart, and a c c o r d i n g t o a m o d i f i e d Jones c r i t e r i a the patients w e r e initially divided in t h r e e g r o u p s : a) G r o u p 1 — 30 patients ( c a s e 1 t o 30)

p r e v i o u o r present infectious s t a t e w i t h o u t a c t i v e R F ; c ) G r o u p 3 — 18

patients (cases 51 to 68) w h i c h presented "pure" S C , not h a v i n g a n y t h i n g in their antecedents, o r in present history, nor in their physical examinations

t h a t could justify c a l l i n g t h e m " r h e u m a t i c " o r "infectious". H o w e v e r the analysis of the clinical data, by means o f the h o m o g e n i z a t i o n tests ( q u i square or the e x a c t F i s h e r t e s t ) and Goodman's contrast test showed the

a r t i f i c i a l i t y of this grouping, w h i c h could not be l o n g e r sustained.

F r o m the 68 cases studied the a v e r a g e a g e g r o u p w a s 9 . 9 years, w i t h

the m a x i m u m a g e being 17 years, and the m i n i m u m a g e being 4 . 5 years. 47 of the cases w e r e f e m a l e s as c o m p a r e d to 21 males ( 2 . 2 to 1 ) ; 60 patients w e r e w h i t e , 7 dark-skinned and one n e g r o . T h e a v e r a g e evolution t i m e of the choreic syndrome, at the t i m e of the first consultation, w a s 6 months and 7 days, w i t h a m i n i m u m of 13 days and a m a x i m u m of 60 months. T h e

inci-dence of the o u t b r e a k as far as the season of the y e a r is concerned, w a s as f o l l o w s : 31 cases b e t w e e n autumn and w i n t e r ; 14 cases in spring and 22 in summer.

T h e f o l l o w i n g l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n s h a v e been m a d e : a) "classical acute phase s e r u m r e a g e n t s " ( A P S R ) : sedimentation rate, d i f f e r e n t i a l blood

count, W e l t m a n n reaction, mucoproteins, C r e a c t i v e protein, antistreptolysin-O titter, electrophoresis of serum proteins; b) copper and ceruloplasmin; c) m a g n e s i u m ; d) sulphur; e) electrophoresis of cerebrospinal fluid ( C S F ) proteins; f) e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s ( E E G ) .

F o r each of the t h r e e initial groups, considering the l a b o r a t o r y e x a m i

-nations c a r r i e d out, the correlations b e t w e e n the A P S R s w e r e studied and

c o m p a r e d w i t h the e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s , in accordance w i t h p a r t i a l c o r r e

-lation tests. T h e analysis of association tables as m a d e in accordance w i t h

the e x a c t F i s h e r method, the M c N e m a r m e t h o d and also b y using the Goodman

method. T h e real a v e r a g e values w e r e e s t i m a t e d f r o m the A P S R results

and the e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s , b y points and intervals. T h e significance

levels f o r these tests w e r e 5% and the confidence intervals ( C I ) r e f e r r e d to

f o r the percentages obtained f o r each A P S R and f o r the e l e c t r o n c e p h a l o g r a m s

w e r e estimated using tables w i t h a confidence of 9 5 % .

T h e A P S R s t h a t s h o w e d the highest p o s i t i v e indexes in the confidence intervale, independently of any correlation, w e r e : a) antistreptolysin-O (n =

43) w a s high in 6 0 . 4 6 % (confidence i n t e r v a l ( C I ) = 45.86 to 7 5 . 0 6 % ) ) , w h e n the n o r m a l limit w a s considered up t o 250 units; considering the n o r m a l l i m i t

of up to 333 units, t h e r e f o r e considering high titers s t a r t i n g at 400 units, the p e r c e n t a g e of p o s i t i v i t y fell to about half of the previous v a l u e ( 3 7 . 2 % ) ;

b) copper ( n = 3 9 ) appeared as the m o s t a l t e r e d A P S R in o u r casuistics,

w i t h 9 4 . 9 7 % ( C I = 8 1 . 0 to 9 8 . 0 % ) of high v a l u e s ; the ceruloplasmin ( n = 40) k e p t pace w i t h copper and w a s increased in 9 0 . 0 % ( C I = 80.7 to 9 9 . 3 % ;

c) the serum p r o t e i n o g r a m ( n = 2 4 ) s h o w e d patterns similar to those of the

R F , t h a t is, decrease in albumin in 6 6 . 6 6 % and increase in alpha-2-globulin

6 5 . 7 6 % ) ; g a m m a - g l o b u l i n , opposing the initial acute r h e u m a t i c patterns showed

itself to be quite high 8 3 . 3 3 % ( C I = 68.43 to 9 8 . 2 3 % ) ; d) m a g n e s i u m (n = 3 8 ) decreased in 8 6 . 8 4 % ( C I = 76.09 to 9 7 . 5 9 % ) , increased in 4 cases

( 1 0 . 5 2 % , C I = 2 . 5 to 2 5 . 0 % ) and w a s n o r m a l in one case ( 2 . 6 4 % , ) ; e) sulphur ( l i k e SO4 i o n ) w a s increased in 7 1 . 7 9 % of the cases ( C I = 57.68

to 8 5 . 9 0 % ) ; f) the cerebrospinal fluid's p r o t e i n o g r a m ( n = 13) s h o w e d an increase of prealbumin in 6 cases ( 4 6 . 1 5 % ) ; g) the E E G , during the acute

phase (n = 42) showed a n o r m a l i t y in 4 5 . 2 4 % of the cases ( C I = 30.19 to 6 0 . 2 9 % ) ; p a r t of these anormalities persisted up t o the phase o f remission, w h e n f r o m 34 E E G o n l y 2 9 . 4 1 % ( C I = 14.11 to 4 4 . 7 1 % ) showed a n o r m a l i

-ties (10 c a s e s ) ; a m o n g these, t w o w e r e "disorganization of the alpha r h y t h m " , one of w h i c h n o r m a l i z e d rapidly, a n o t h e r showed o n l y a s y m m e t r y and m a y

be considered n o r m a l ; t h e r e r e m a i n e d then only 7 cases in the remission phase, w i t h persistent anormalities, w h i c h h o w e v e r , a r e discussible as to

their pathologic significance in the ones labeled as " s l o w f o r the a g e " and " p a r o x y s t i c d y s r h y t m i a by s l o w w a v e s " in the occipital areas, in v i e w of the

a g e g r o u p to w h i c h t h e y b e l o n g (4 to 11 y e a r s ) . O n l y t w o cases, in the remission phase, had anormalities in the t e m p o r a l and occipital a r e a s : case

29, w i t h suggestion of " p a r o x y s t i c d y s r h y t h m i a in the left occipital region, by acute a t y p i c a l w a v e s " , and case 33, w i t h " p a r o x y s t i c d y s r h y t h m i a in

the l e f t - t e m p o r a l region, by hypersynchronic w a v e s " ; this one w a s the only case that required anticonvulsive t r e a t m e n t .

I n concluding, the a t t e m p t to c h a r a c t e r i z e S y d e n h a m ' s chorea by means

of some l a b o r a t o r y serum examinations s h o w e d t h a t : 1 ) T h e classical "acute

phase serum r e a g e n t s " ( s e d i m e n t a t i o n rate, blood count, W e l t m a n n reaction,

C r e a c t i v e protein and m u c o p r o t e i n s ) w e r e not conclusive f o r this purpose; 2 ) the "acute phase serum r e a g e n t s " t h a t presented the g r e a t e s t alterations

in Sydenham's chorea w e r e copper and ceruloplasmin, electrophoresis of

serum proteins (alpha-2 and g a m m a globulin f r a c t i o n s ) and a n t i s t r e p t o l y s i n - O ;

3 ) the "acute phase s e r u m r e a g e n t s " w h e n e v a l u a t e d s e p a r a t e l y w e r e of little value, but it is quite possible t h a t t w o or m o r e taken a l t o g e t h e r could,

in certain instances of the evolution of the disease, c h a r a c t e r i z e "an

infec-tious a n d / o r i n f l a m m a t o r y s t a g e " ; 4 ) eosinophilia w a s o b s e r v e d in a high

p e r c e n t a g e of cases ( 8 1 . 6 6 % ) r e q u i r i n g further studies f o r c o n f i r m a t i o n pur-poses; 5 ) the c o r r e l a t i o n of the v a r i o u s "acute phase s e r u m r e a g e n t s " studied

a m o n g t h e m and in comparison w i t h o t h e r d e t e r m i n e d p a r a m e t e r ( m a g n e

-sium, sulphur, and E E G s ) did not s h o w statistical significance, not o n l y

w h e n c o m p a r i n g the t h r e e initial groups, but also in its t o t a l i t y , facts t h a t m a y suggest a unitarian p a t h o g e n y f o r S y d e n h a m ' s c h o r e a ; 6 ) a high

per-c e n t a g e of h y p o m a g n e s e m i a w a s found ( 8 6 . 8 4 % ) although a t not t o o l o w

l e v e l s ; 7 ) sulphur w a s high in 7 1 . 7 9 % of the cases.

T h e E E G is not an e l e m e n t a l l o w i n g distinction b e t w e e n a "pure" and a " r h e u m a t i c " chorea, and its v a l o r i z a t i o n m a y not be based on a unique

record, but on e v o l u t i v e records, because o n l y w i t h a p r o l o n g e d f o l l o w - u p is it possible to be certain of the persistence o r not o f the encephalographic

R E F E R Ê N C I A S

1 . A K I Y A M A , N . — S t u d i e s o n a n t i s t r e p t o l y s i n - O in c h i l d h o o d . I I I . I n i n f a n t i l e r h e u m a t i c f e v e r a n d d i s e a s e s e e m i n g l y u n r e l a t e d t o h a e m o l y t i c s t r e p t o c o c c i . A c t a p a e d i a t . J a p . 65:781-789, 1961. R e s u m o In Jap. M e d . 2 ( n . ° 6 2 7 3 ) : 2 0 8 1 , 1962.

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5 . A N D E R S O N , H . C. & M c C A R T Y , M . — D e t e r m i n a t i o n o f C - r e a c t i v e p r o t e i n in t h e b l o o d as a m e s u r e o f t h e a c t i v i t y o f t h e d i s e a s e p r o c e s s in a c u t e r h e u m a t i c f e v e r . A m . J. M e d . 8:445-455, 1950.

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