Arq Neuropsiquiat r 2005;63(3-B):828-831
1N e u ropediatra do Hospit al Sant a M arcelina e Ambulat ório de AIDS-Inf ect opediatria, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil (UNIFESP); 2M e s t re em Ped iat r ia e M édica do A mb ulat ório de AIDS-Inf ect oped iat ria-UNIFESP; 3Dout or em M ed icina e M éd ica Assist ente do Ambulatório de AIDS-Inf ectopediatria-UNIFESP; 4M édica do Ambulatório de AIDS-Infect opediatria-UNIFESP; 5P ro f e s s o r a Adjunt a da Disciplina de Inf ect ologia - Depart ament o de Pediat ria - UNIFESP.
Recebido 22 Fevereiro 2005, recebido na f orma f inal 10 M aio 2005. Aceit o 15 Junho 2005.
Dra. Cristiane Rocha - Rua Nicolau S. Queiroz 406/42 - 04105-001 São Paulo SP - Brasil. E-mail: cri.rocha2@ig.com.br
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES INFECTADOS E EXPOSTOS AO HIV-1
Cristiane Rocha
1, Aída Gouvêa
2, Daisy Machado
3, Kelly Cunegundes
4,
Suênia Beltrão
4, Fabiana Bononi
4, Regina Célia Succi
5RESUM O - O envolviment o do sist ema nervoso cent ral SNC na inf ecção pelo HIV-1 em crianças pode est ar evident e desde o início ou demorar muit os anos para se manif est ar. M icrocef alia, rebaixament o cognit ivo, sinais piramidais, dist úrbios do humor e do comport ament o e complicações pelo uso da terapia antire t ro v i r a l são comuns. Est e é um t rabalho observacional, descritivo e seccional cuja f inalidade é descrever as alt erações do exame neurológico em um grupo de crianças e adolescent es expost os pelo HIV-1 durant e o período pe-rinat al. Foram avaliados 173 pacient es. M uit os pacient es t inham superposição de alt erações de exam e n e u rológico e/ou mais de um diagnóst ico. As alt erações mais comuns foram: re t a rdo do desenvolviment o n e u ro p s i c o m o t o r, at raso de linguagem, def iciência ment al , síndrome piramidal, hiporref lexia. O exame n e u rológico f oi alterado em 67% dos casos, mesmo naqueles pacientes soro - re v e rt idos. Sugerimos que e x i s t e alt o risco para doença neurológica nesse grupo de pacientes e que a pro g ressão da inf ecção pelo HIV-1 a c e n-t ua o aparecimenn-t o de co-morbidades e compromen-t imenn-t o de seu prognósn-t ico.
PALAVRAS-CHAVE: HIV-1, sist ema nervoso, exame neurológico.
Neurological findings in a group of children and adolescents exposed and infected by HIV-1
ABSTRACT - The CNS inf ect ion by HIV-1 in inf ancy could be present immediat ely af t er inf ect ion or became manif est lat er. M icrocephalia, ment al re t a rdation, pyram idal signs, hum or and behavi oral disorders and a n t i re t roviral therapy complicat ions are common. This is an observat ional, sect ional and descript ive st udy about f indings on neurological examination of 173 patient s in a group of children and adolescent s inf ect ed and exposed to HIV-1 in perinatal period. Most of t hem had more than one neurological finding or diff e re n t diagnosis. The more common f indings w ere: encephalopathy, mental re t a rdat ion, language d e l a y, pyramidal signs, hyporreflexia. The neurological examination w as abnormal in 67% of all patient s even in soro re v e rt e r s . We sugest t hat t his group has a high risk t o neurological disease and t he development of co-morbidit y is direct ly correlat ed t o clinical det eriorat ion by HIV-1 inf ect ion.
KEY WORDS: HIV-1,nervous syst em, neurological examinat ion.
Durante os primeiros anos da epidemia de SIDA, a encef alopat ia f oi considerada uma das manif es-t ações precoces da doença, acredies-tando-se que era mais comum na inf ância. Atualment e, após o est u-do de duas grandes coortes, uma f rancesa1e out ra
a m e r i c a n a2, verif icou-se que a pro g ressão dos
sin-tomas definidores de SIDA no primeiro ano de vida era de 19% e 4,5% ao ano, respect ivam ent e e, a posteriori, muito menor do que descrita no passado, p rovavelment e devido ao diagnóst ico precoce da inf ecção e conseqüente int ervenção t erapêut ica3 , 4.
No lactente jovem, a encef alopat ia pelo HIV-1 é, p rovavelmente, conseqüência direta da ação do víru s em um cére b ro em desenvolvimento, o que poderia
justificar a diferença de evolução clínica entre adultos e crianças. As manif est ações sist êmicas da doença nem sempre cursam com comprometimento simultâ-neo do sist ema nervoso central (SNC) e a expre s s ã o c l í n i c o - neurológica é bast ante variável3.
As conseqüências do envolviment o do SNC na inf ecção pelo HIV-1 em crianças podem est ar evi-dentes desde o início do quadro clínico ou demorar muit os anos para se manif est ar e, nesse caso, so-b revêm associadas à piora do estado clínico-imuno-lógico do pacient e, o que aument a a import â n c i a de um diagnóstico pre c o c e5. Além de complicações
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tes na infância são: microcefalia, rebaixamento c o g-nit ivo, encef alopat ia, sinais piramidais, dist úrbios do humor e do comport ament o4-6.
Est e é um estudo observacional, re t rospect ivo e seccional, aprovado pelo Comit ê de Ét ica, cujo o b-j et ivo é descrever as alt erações n o exam e f ísi co n e u rológico t radicional em um grupo de crianças e adolescent es inf ect ados e/ou expost os ao HIV-1 no período perinat al.
MÉTODO
E n t re janeiro de 2000 e junho de 2003, 652 crianças expost as e/ou inf ect adas pelo HIV-1 est avam em acom-p an h am en t o n o A m b u l at ó r io de A IDS acom-p ed iát r ica d a UNIFESP - CEADIPe. Desse grupo, 173 crianças f oram a v a-liadas por um único neuroped iat ra, at ravés do exam e n e u rológico t radicional como part e do acompanhamen-t o mulacompanhamen-tidisciplinar ro acompanhamen-t i n e i ro do serviço, ou seja, quando o pediat ra acompanhant e suspeit ava de alguma altera-ção neurológica o pacient e era encaminhado para ava-liação com o neuropediat ra. O acompanhament o clínico m ult idisciplinar indicava reavaliação post erior ou não. Como recurso complement ar, foram utilizados t ambém os crit érios do DSM -IV-R e quando necessário, os pacien-t es eram encaminhadas para avaliação com oupacien-t ras espe-cialidades, tais como f onoaudiologia ou psicologia. Cada criança f ez pelo menos duas consult as com neuro p e d i a-t ra, excea-t o as não infeca-t adas que f oram incluídas mesmo aquelas com apenas uma avaliação (ex: hipotonia nos d o i s primeiros anos de vida superada).
As 173 crianças avaliadas f oram divididas em 3 gru p o s :
G rupo 1 – constituído por 25 crianças nascidas de m ã e s inf ect adas pelo HIV-1 e, port ant o, expost as ao vírus no período perinat al. No seguiment o clínico post erior f oi possível afast ar a inf ecção, nesse caso chamadas de sor-revert idas.
G rupo 2 – const it uído por 54 crianças def init ivament e inf ect adas pelo HIV e que não apresent avam sinais ou sint omas da infecção (classif icação clínica “ N” ) ou apre-sent avam sinais e sint omas leves de inf ecção (classif ica-ção “ A” );
G rupo 3 –const it uído por 94 crianças inf ectadas pelo HIV com sinais e sint omas moderados (classif icação clínica “ B” ) ou graves (classif icação clínica ” C” ) da doença.
RESULTADOS
As 173 pacient es f oram classif icadas quant o ao sexo e idade na primeira avaliação (Tabela 1). A d i s-tribuição por sexo foi similar nos grupos 2 e 3, t e n d o havido diferença apenas no grupo 1 onde os meni-nos corresponderam a 68% da amost ra.
O result ado do exame neurológico pode ser vis-t o n a Tab el a 2. 54 p aci en vis-t es (30,6% ) aval i ad os t inham mais de um diagnóst ico ou achado clínico n e u rológico (ex: re t a rdo do desenvolvimento n e u
ro-psicomot or (RDNPM ) prévio e d ef iciência ment al (DM ) anos depois) ou superposição de alt erações de exame neurológico (ex: hiperref lexia em mem-b ros superiores, r ef lexos p rof undos amem-bolid os em um membro inferior e normal no contralateral), d i f icult ando a d ef in ição exat a do d iagnóst ico prin -cipal. A única exceção era para aqueles pacient es que f oram diagnost icados como normais por não nenhuma alt eração pre g ressa ou at ual seja na sua anamnese ou em seu exame f ísico neurológico.
A s cri anças com al gum a alt eração n o exam e n e u rológico (115/173 = 66,5% ) est avam assim dis-t ribuídas: 14 crianças do grupo 1 (14/25 - 56% ), 29 crianças do grupo 2 (29/54 - 53,7 % ) e em 76 crian-ças do grupo 3 (76/95 - 80% ).
Os achados anormais mais comuns ent re t odas as crianças avaliad as f oram : h ip orref lexia (41ca-sos/115 - 35,6% ), re t a rdo do desenvolvimento n e u ro-psicomot or at ual ou pregresso do RDNPM (22 ca-sos/115 - 19% ), atraso de linguagem - AL (21casos/-115 - 19% ), def iciência ment al - DM (11 casos/(21casos/-115 - 9,5% ), síndrome piramidal (11 casos/115 - 9,5% ), paralisia cerebral - PC (4 casos/115 - 3,5% ).
Todas as crianças do grupo 1 foram expost as a o HIV durant e a gestação e no seguimento clínico f o i possível af ast ar a inf ecção pelo vírus. Nesse gru p o , 3 crianças apresentaram hipotonia na primeira a v a-liação d ent ro do p rim eiro ano de vida, com n or-m alização desse quadro na segunda avaliação, 3 a 6 meses depois. Três pacient es foram pre m a t u ro s e d esses dois evoluír am clin icament e com o PC, e o terc e i ro com hipot onia no primeiro ano de vida e com normalização post eriori. Havia três pacientes com RDNPM , um t inha um quadro de displasia
es-Tabela 1. Distribuição dos pacientes quanto à idade e sexo.
Grupo 1a Grupo 2b Grupo 3c
Tot al 25 54 94
Sexo M asculino 17 22 48
Sexo Feminino 8 32 47
Idade (meses) 1 - 24 12 – 180 12 - 180
a, Grup o 1: crianças n asci das de mães HIV-1+, não inf ect adas (SR); b, Grupo 2: assint omát icos (classe N) e paucissint omát icas(A); c, Gr upo 3: sint omas moderados (classe B) ou sint omas graves (classe C).
Tabela 2. Distribuição segundo os grupos e achados no exame neurológico.
Gr upo 1 Grupo 2 Grupo 3 (n=25) (n=54) (n=94)
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quelét ica e nos out ros não f oi achado causa q ue explicasse o atraso. Encontramos três pacientes, d o i s meninos e uma menina com convulsão febril e de-senvolviment o normal (2/115 - 1,7% ). Havia ainda: um pacient e com macrocrania e outro com quadro piramidal leve, ambos com DNPM normais. Os de-mais, 10 pacientes, eram normais e tiveram alta e n t re 2 e 3 anos de idade com t odos os exames norm a i s e desenvolviment o neurológico adequado.
No grupo 2 encont ramos 24 (24/54 - 44% ) pa-cient es com anamnese e exame neurológico nor-mal durant e t odo o acompanhament o clínico. No ent ant o, ho uve um núm ero maio r d e af ecções n e u rológicas associadas, sendo as mais fre q ü e n t e s : h i p o rref lexia (15/54 - 27,7% ), at raso de linguagem (11/54 -20,4% ), def iciência ment al (5/54 - 9,2% ) e re t a rdo do desenvolvimento (4/54 - 7,4% ) . Apenas dois pacientes cursaram com epilepsia parcial (uma menina de 13 anos com crises parciais recentes e 1 menino com crises parciais desde 6 anos de idade).
O grupo 3 foi o mais numeroso, cont ando com 94 de crianças (94/173 - 54,3% ) d as quais apenas 18% (17/94 - 18% ) apresent avam exame neuro l ó-gi co n orm al e 82% (17/94 - 82% ) ap re s e n t a v a m uma ou m ais anormalid ades clín icas. Os achados mais comuns f oram a hiporref lexia (23/94 -24,5% ), RDNPM (16/94 - 17% ) e AL (10/94 - 10,6% ). Ti v e m o s ainda 4 (4/115 - 3,4% ) crianças que iniciaram o qua-d ro qua-de imunoqua-def iciência com AVC qua-de cerebral mé-d i a7. Além disso, encontramos também como
doen-ça associada e não secundária ao HIV-1, 3 criandoen-ças com hiperat ividade, uma menina com quadro de psicose inf ant il e um adolescent e com depressão, t odos sendo apenas t rat ados com psicot erapia.
Necessári o al ert ar q u e p acien t es co m h ip or -ref lexia est ão em f ase de esclareciment o diagnós-t ico, se o quadro é de ordem neuropádiagnós-t ica ou mio-pát ica, por isso foi decidido informar apenas como achado de alt eração de exame f ísico, sem corre l a-cionar com o uso de terapia ant ire t roviral ou como ação diret a do HIV sobre o sist ema neuro m u s c u l a r.
DISCUSSÃO
Segu ndo M accm i ll an e col aboradore s7, o
cé-rebro é o primeiro alvo na inf ecção pelo HIV-1, o que comument e leva a uma redução do cre s c i m e n-t o cereb ral o u u m quadro d e re g ressão glo bal8.
Crianças com infecção adquirida via materna (infec-ção vert ical) costumam ser mais af et adas do ponto de vist a mot or e cognitivo, comparadas com aque-las só expost as ou inf ect adas no período int rapar-t o, provavelmenrapar-t e pela longa exposição aos ef ei-t os do vírus inei-t ra-úei-t ero3 , 5 , 9 , 1 0. Sabemos, ainda, que
esses pacientes em geral provêem de uma gestação de risco pela própria condição mat erna da infecção pelo HIV-1, independent e dessas mães t erem f eito uso de t erapia ant ire t roviral corret ament e. Os f a-t o res ambiena-tais negaa-t ivos e oua-tras co-morbidades desf avoráveis são ig ualment e imp ort ant es nesse cont ext o. Além disso, a f alt a de est ímulo social e aliment ação saudável p ara a criança no primeiro ano de vi da cont rib ui ain da m ais n a m orbid ad e geral6,9.
Nesses dois g rupos as alt erações neuro l ó g i c a s encontradas eram semelhantes, com uma pequena d i f e rença: ocorreu discreta predominância de alte-rações cognit ivas no g rupo 2 (AL- 11 casos + DM 5 casos) em r el ação ao g rup o 3, em q u e p r e d o minou um quadro motor periférico (hiporreflexia -23 casos) e central (síndrome piramidal - 8 casos, o RDNPM - 16 casos, que pode t er sido pre g resso ou recent e; PC - 2 casos, seqüela de AVC - 4 casos).
L e a n d ro-Mehri e colaboradores est udaram em Cam p i nas a cu rva de peso e cresci m ent o d e 71 crianças inf ect adas por t ransm issão vert ical e ve-rif icaram a ocorrência de f alência do cre s c i m e n t o em 30% nesse grupo, gerando uma menor sobre-vida. Atribuem, ainda, às condições sócio-econômi-cas, um f at or import ant e para co-morbidades11.
Tellechea-Rott a e Legido, em nosso meio, acom-panharam 340 crianças inf ect adas pelo HIV-1 por t ransmissão vert ical e encont raram que 57% apre-sent avam algum tipo de sint oma neuro l ó g i c o1 2.
Um estudo prospectivo f eito em Curitiba, Bru c k e colaboradore s1 3acompanharam durant e 5 anos
83 crianças expost as ao HIV-1. Observaram alt era-ções neurológicas moderadas em 55% das crianças inf ect adas. No grupo de crianças expost as ao víru s e não inf ectadas (ou soro - re v e rt idas) esse compro-met imento chegou a 40% .Concluem que o HIV-1 é um agent e causador de encef alopat ia precoce na inf ância.
Ta rdi eu e col ab orad or es est ud aram cri an ças com encef alopatias diagnost icadas durant e o estu-do f rancês SOROCO1 , 3. Af irmaram que os quadro s
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A hiperref lexia foi um achado comum no gru p o 2, t alvez explicado pela presença do vírus em dife-rentes áreas do cére b ro, predominando nas re g i õ e s dos núcleos caudado, subst ância branca pro f u n d a e temporal, como demonstrou M cClernon em 20011 4.
Por outro lado, a hiporreflexia, foi o achado m a i s comum no grupo 3, em crianças com quadro clínico m ais grave e m ai s crô ni co . A l ent a evol u ção d a doença e o u so da t erapia an tire t r oviral pot ent e podem causar, alem d as com plicações sist êmicas conhecidas, event os d elet érios paralelos a lo ngo prazo, como as neuropat ias e as m iopat ias5 , 6 , 1 1 , 1 4.
Segundo Schif f it o e colaboradore s1 5a
polineuro-patia sensit iva distal é a causa mais comum em pa-cient es inf ect ados pelo HIV-1, af et ando em t orn o de 35% dos pacient es adult os, sendo decorre n t e tanto da ação do vírus como da ação tóxica de dro-gas como a didanosídeo e a est avudina. No Rio de J a n e i ro, Pru ff er estudou a velocidade de condução n e r vosa em 39 cr ianças i n f ect adas p el o HIV- 1 , m a i o res de 5 anos. Const at ou sinais e sint omas de n e u ropat ia perif érica do t ipo axonal em 34% dos casos, semelhant e aos achados em adult os16.
A variedade de alt erações neurológicas encon-tradas em nosso grupo de pacientes, seja na história clínica, n o exame f ísico e n o diagnóst ico f inal da criança inf ect ada e/ou expost a pelo HIV-1 é muit o grande e muit o difícil de sist emat izar. Se o uso do A Z T, na gestante infectada e durante o período in-t r a p a rin-to, reduziu o risco de in-t ransmissão verin-t ical do v í rus e da presença de encef alopat ia no primeiro ano de vida da criança, a inclusão dos inibidores de p rot ease modif icou o p erf il d a evolução da SIDA nesse grupo, melhorando sua sobrevida. Além dis-so, observou-se o surgiment o de mudanças nos t i-pos de doenças pediát ricas mais comuns, dando es-paço para ent idades nosológicas de carát er mais crônico.
Em conclusão, o grupo por nós est udado é um grupo de alt o risco para doença neurológica, por
t er 67% da amostra compromet ida. À medida que a classificação clínica dos pacientes progride em g r a-vi dade, o co rre aum en t o de co-m o rb id ade p ar a doenças neurológicas. Acredit amos que o acompa-nhamento neurológico freqüent e pode identif icar alterações precocement e, com a intenção de int er-venção e reabilitação paralelas ao trat ament o me-dicamentoso, cujo objet ivo final é melhorar a qua-lidade de vida desses pacient es.
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