Manifestações bucais da infecção pelo HIV em crianças: uma revisão da literatura

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

Manifestações

bucais da

infecção

pelo HIV em

crianças:

uma

revisão

da literatura

Sandra

Espindola

Lunar&

lli

Monografia apresentada ao Departamento de Estomatologia da UFSC, para obtenção do titulo de Especialista, opção Odontopediatria, orientada pela Prof. Joeci de Oliveira (conteúdo) e Prof. Liene Campos (metodologia).

A professora Joeci pela compreensão nos momentos dificeis, pela atenção e empenho na orientação do trabalho.

A professora " Lili ", que além de seu conhecimento e extrema dedicação na orientação metodológica do trabalho, se revelou como uma pessoa de muita sensibilidade.

A sempre amiga Liliane, pela sua prontidão no repasse de conhecimentos e informações, perfil este, próprio de quem está envolvido no caminho da ciência e da pesquisa.

A colega Rosi, médica pediatra do Centro de Referência da Criança e da Mulher (CRESCEM) do município de Itajai, pela atenção e receptividade, parabenizando-lhe pela sua nobre missão de minimizar o sofrimento dos pequenos, vitimas da AIDS.

A minha irmã Isolde, pelo trabalho de revisão gramatical. ik colega e auxiliar Michelle, pela incansável dedicação.

Aos colegas de turma pelo exemplo de um convívio harmonioso e pelo amor e

respeito as crianças.

A todas as demais pessoas, que, direta ou indiretamente, auxiliaram na execução deste trabalho.

absoluta prioridade, o direito à vida, it saúde, à alimentação, _{et educação, ao lazer, et} profissionalização, cr cultura, à dignidade, ao

respeito, et liberdade, e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração,

violência, crueldade e opressão".

RESUMO 06

1 INTRODUÇÃO 07

2 REVISÃO DA LITERATURA 09

2.1 Epidemiologia da AIDS Pediátrica 09

2.2 Aspectos Psicossociais 14

2.3 Sistema de Classificação da AIDS Pediátrica 17

2.4 Manifestações Bucais da AIDS Pediátrica 25

2.4.1 Doenças ffingicas 26

2.4.2 Doenças viróticas 31

2.4.3 Doenças bacterianas 33

2.4.4 Doenças neoplasicas 37

2.4.5 Doenças idiopaticas 40

3 DISCUSSÃO 42

4 CONCLUSÕES 49

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51

Este trabalho de revisão de literatura, descreve as manifestações bucais mais

prevalentes em crianças menores de treze anos de idade, infectadas pelo virus HIV. Os

estudos mostram que a candidiase oral é a lesão mais freqüentemente encontrada, numa

prevalência que varia de 17,8% a 75%. 0 aumento das glândulas par6tidas, a gengivo

estomatite herpética, o herpes simples recorrente, o eritema linear gengival, as gengivites, e a

xerostomia são exemplos de outras manifestações de tecido mole também encontradas na

infecção pelo HIV, entretanto em menor proporção. A cárie dental, em especial a de

mamadeira, foi relatada numa freqüência bastante alta, quando comparada com crianças

saudáveis. Recomendamos que os odontólogos, em especial os odontopediatras, passem a

incorporar na sua rotina de trabalho uma anamnese e exame clinico bastante minuciosos com o intuito de identificar e tratar precocemente, tais lesões, pois de acordo com a literatura,

estas manifestações estão diretamente relacionadas com o estágio de desenvolvimento da

AIDS. Programas preventivos de acompanhamento e atendimento ambulatorial para as

necessidades odontológicas das crianças infectadas pelo HIV, deveriam ser prioridade de

todos os serviços públicos de saúde. Relata ainda de forma sucinta a epidemiologia da AIDS

pediátrica em especial no Brasil e no Estado de Santa Catarina, bem como alguns aspectos

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) doença pandémica

encontrada praticamente em todas as partes do globo, tem apresentado uma alta velocidade

de disseminação, desde a sua descoberta.

Segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil, em meados da década de 80, a

razão entre sexos de pacientes infectados pelo HIV na faixa etária de 13 a 49 anos ,era de 33

homens para cada mulher. Esta proporção vem sendo drasticamente reduzida, sendo que

atualmente, a relação é de apenas 3 homens para cada mulher infectada. Esse incremento da

doença no sexo feminino e principalmente na sua fase reprodutiva, tem trazido um aumento

considerável de crianças infectadas pelo virus HIV. A transmissão vertical, de mãe para filho,

é responsável pela maioria dos casos registrados.

sabido que as manifestações clinicas iniciais da AIDS, ocorrem com alta

freqüência na cavidade bucal. Sendo a cavidade bucal de fácil acesso para a inspeção clinica,

e, sendo o cirurgião-dentista o responsável número um por esta parte do organismo, aumenta

A literatura nos mostra um predomínio acentuado dos estudos referentes às

manifestações bucais da AIDS em pacientes adultos, quando comparados com os estudos na

população infantil.

Assim sendo, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura que

descreva as manifestações bucais encontradas com maior freqüência em crianças infectadas

pelo HIV, para que o cirurgião dentista, em especial o odontopediatra reconheça com maior

propriedade essas lesões e que um tratamento precoce seja instituído. Esse diagnóstico

precoce poderá servir como um forte indicativo e alerta do aumento de susceptibilidade para

a instalação de outras infecções oportunistas, bem como o tratamento precoce e adequado

poderá adiar a progressão da doença; do estágio assintomático da infecção pelo HIV(crianças

soropositivas para o HIV), para o estágio evoluído da doença, ou seja, o desenvolvimento da

Este capitulo será descrito em três partes. Inicialmente descreveremos a

epidemiologia da doença, em seguida, seus aspectos psicossociais e finalmente o objetivo maior do trabalho: as manifestações bucais da infecção pelo HIV, mais prevalentes na população infantil.

2.1 Epidemiologia da AIDS Pediátrica

Segundo SCHECHTER52, o agente etiológico da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida(AIDS) é o HIV (Human Immunodeficiency Virus ),virus pertencente à subfamilia lentivirus dos retrovirus humanos. Como todos os retrovirus, o HIV é um virus RNA, que se caracteriza pela presença de uma enzima denominada transcriptase reversa, a qual permite a

transcrição do RNA viral em DNA. Tal cópia de DNA 6, então, capaz de integrar-se ao

genoma da célula hospedeira, passando a fazer parte de seu patrimônio genético. 0 HIV

infecta principalmente, mas não de forma exclusiva ,células que possuam a molécula CD4 em sua superficie (principalmente linfócitos T4 e macrófagos).A molécula CD4 que normalmente participa como estrutura estabilizadora do contato entre células do sistema imune no processo de apresentação de antígenos, age como receptor do virus, mediando a invasão celular. A

transmissão do HIV, acontece por 3 principais mecanismos: a transmissão sexual bidirecional, a transmissão através do sangue e derivados e a transmissão vertical, de mãe para filho. A patogenia da imunodeficiência causada pelo HIV é complexa, envolvendo mecanismos direta

diretamente relacionadas à ação do virus, outras são dependentes de infecções oportunistas ou neoplasias, enquanto que outras ainda são devidas a fenômenos imunológicos ou a

combinações de todos estes fatores. E importante distinguir a diferença entre AIDS e a

infecção por HIV, tanto a nível individual, quanto a nível de saúde pública, pois os

prognósticos e as condutas terapêuticas e profiláticas serão distintas. 0 termo AIDS refere-se exclusivamente A. ocorrência de infeção oportunista ou determinadas neoplasias em indivíduo

infectado pelo HIV. Assim sendo, o diagnóstico de AIDS restringe-se àqueles pacientes cuja

imunodepressão ocasionada pela infecção pelo HIV atingiu determinado limiar que os torna susceptíveis a doenças que normalmente não ocorrem em indivíduos imunocompetentes. período que transcorre entre o momento da infecção pelo HIV e o desenvolvimento da AIDS,

é prolongado. A maioria das pesquisas demonstraram que na ausência de qualquer intervenção medicamentosa, 11 anos após a infecção, 50% das pessoas terão desenvolvido AIDS, 30% terão evidências clinicas ou laboratoriais de imunocomprometimento sem

entretanto ter desenvolvido AIDS e as 20% restantes não terão qualquer evidência clinica ou

laboratorial de comprometimento do sistema imune.

No mundo, o primeiro relato da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

(AIDS) em adultos, ocorreu em 1980 e em seguida, em 1983, foi descrito pela primeira vez em crianças.

No ano de 1995, a WORLD HEALTH ORGANIZATION apud WALDMAN 62 ,

estimou que 18 milhões de adultos e 1 milhão e quinhentas mil crianças estariam infectadas

De acordo com FONTES, HILLIS e WASEK 24, o Programa Conjunto das

Nações Unidas para o HIV/AIDS (UNAIDS), estima que a maior parte dos casos de AIDS se concentre nos países em desenvolvimento. A África por exemplo, responde atualmente por aproximadamente 60% dos casos. 0 Brasil é o pais com a terceira maior incidência de AIDS no mundo e a mais alta da América Latina e Caribe.

Da mesma forma, nos países desenvolvidos, a situação também é preocupante; segundo BRODER 14, nos E.U.A, a AIDS já é a oitava causa morte em

crianças.

Segundo MELO 39, até o momento, estima-se que no Brasil,

aproximadamente 500 mil pessoas estejam infectadas pelo virus da AIDS.

Segundo o Ministério da Saúde ' 3 , entre o ano de 1980 ,até maio de 1997,

110.872 casos de AIDS já foram notificados no Brasil. Aproximadamente, 80 % dos casos

acometeram o sexo masculino e 20 % o sexo feminino. Deste total, 81.207 casos (73,2 %) ocorreram na regido Sudeste, 13.172 casos (11,9 %) na região Sul, 9283 casos (8,4 %) na

vem crescendo assustadoramente. Isto é claramente observado, quando numa série histórica

se analisa a proporção entre os sexos. Especificamente na faixa etária de 13 a 49 anos, a razão

por sexo que no ano de 1985 era de 33 homens para 1 mulher; passou em 1986 para 18/1;

em 19887 de 9/1; em 1991 de 5/1 e atualmente a razão entre sexos é de apenas 3 casos de AIDS do sexo masculino para 1 caso do sexo feminino. Este aumento do número de casos

entre mulheres em idade reprodutiva, tem determinado um significativo incremento de

casos de AIDS em crianças. De acordo com a categoria de exposição, do total de casos

notificados pelo Ministério da Saúde até maio de 1997, 53 % dos casos ocorreram por

exposição sexual, 24,7% ocorreram através do sangue, 2,5% pela exposição perinatal e

19,8% por exposição ignorada. É considerado "ignorado" o caso e/ou categoria não investigada ou transmissão investigada sem, entretanto, ser caracterizada; ou outra categoria definida na investigação, excluindo as anteriormente mencionadas. No Brasil ,de

1983; quando o primeiro caso de AIDS em criança foi notificado, até maio de 1997, 3.634 crianças já foram contaminadas. A transmissão perinatal foi a forma de contagio mais

comum, responsável por 76,4% dos casos. A exposição sexual (geralmente abuso sexual) foi

responsável por 0,3% dos casos, a exposição sanguínea (transfusões, hemofilicos, uso de droga injetável), por 12,2% e a exposição ignorada, anteriormente definida, por 11,1% dos casos.

No Estado de Santa Catarina, o primeiro caso de AIDS pediátrica ocorreu em

1987, entretanto foi computado na semana epidemiológica referente ao ano de 1988. Desde a

primeira ocorrência da AIDS em menores de 13 anos de idade, até o inicio do mês de outubro de 1997, a Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de Santa

exposição sanguínea por 2,7% e a exposição ignorada por 2,7% dos casos. Nenhum caso de

exposição sexual foi até então notificado. As cidades catarinenses que apresentam as maiores

incidências da doença são Itajai, Balneário Camboriú, Florianópolis,

sac)

Blumenau e Joinville, numa ordem decrescente. Em relação ao Brasil, dentre os 7 municípios

com a maior incidência da AIDS, 3 situam-se em nosso Estado, conforme a seguinte ordem

decrescente: Itajai, Balneário Camboriú, Santos, Ribeirao Preto, Bebedouro, São José do Rio Preto e Florianópolis.

Segundo CECCOTTI 16,0 contágio perinatal poderá ocorrer antes do parto -

através da placenta; durante o parto - pelo contato com secreções e/ou sangue da mãe ou

após o nascimento, especialmente pelo leite materno. É interessante e ao mesmo tempo,

positivo e intrigante, o fato de apenas 20% a 25% das crianças nascidas de mães infectadas

pelo HIV adoecerem e as demais serem apenas portadoras transitórias de anticorpos da mãe.

Algumas teorias tentam explicar este fato. Inicialmente a placenta não está formada por

completo até o 3° mês depois da concepção, o que deixa o feto desprotegido durante este

período. A partir dai, a placenta se constitui numa barreira mais potente entre a mãe e o filho.

Suas células não expressam o linfócito receptor CD4 e, por isso, não admite a passagem do

virus. As infecções oportunistas na mãe podem provocar soluções de continuidade que

permitiriam a passagem do virus. Isto explica o maior risco detectado nas crianças nascidas de

mulheres com AIDS, sobre as portadoras assintomáticas. Caso a mãe esteja infectada por cepas muito virulentas, também aumentam as possibilidades de contágio. É sabido que o

anticorpos maternos contra o HIV .A infecção do fete' também depende do momento em que

ocorre o contágio em relação ao período da gestação. Se o contágio ocorre no período inicial

da infecção materna, quando existe uma maior virulência e a placenta está ainda imatura, o

contágio do feto é mais fácil de ocorrer. Se durante a gravidez a mãe passa do estágio de

portadora do HIV para a AIDS, ou a gestação ocorre em etapas avançadas da doença,

quando o sistema imunológico está muito deteriorado, a abundância do virus no sangue

facilita o contágio fetal. Ao contrário, quando a gravidez ocorre no estado de portadora

assintomática, o risco do feto é menor. No contágio durante o parto, o sangue infectado da

mãe no canal do parto constitui sério risco no momento de nascer. Fá trabalhos que mostram

uma redução do contágio de 14 % a 20%, caso se realize uma cesárea. Se forem gêmeos, é o

primeiro que geralmente se contamina. Supõe-se que o primeiro ao nascer, já limpe o canal

do parto, livrando o segundo do perigo. No contágio após o parto, a amamentação é o

principal fator de risco. Mães sadias durante a gravidez que se infectaram por transfusões

depois do parto, contaminaram seus bebês através da amamentação

2.2 Aspectos Psicossociais

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), doença de comportamento

pandêmico, tem provocado desde o seu surgimento, inúmeros problemas sociais e

econômicos nas mais variadas regiões do globo, em especial nos países subdesenvolvidos

Dados do Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV/AIDS

(UNAIDS)24, revelam que mais de 20 milhões de pessoas já foram infectadas pelo HIV, e

Segundo a OMS/UNICEF , crianças de todo o mundo estão tendo suas vidas

tragicamente afetadas pela AIDS. 0 número de crianças que já nascem infectadas pelo HIV

está crescendo a cada dia. A AIDS afeta toda a estrutura familiar, desencadeando uma série

de situações problemáticas. Milhares de crianças estão ficando órra's pelo falecimento

prematuro de seus pais; crianças mais velhas passam a ter a responsabilidade de cuidar dos

pais doentes e manter a família; avós, depois de uma árdua vida de trabalho, são forçados a

cuidar e manter a subsistência de seus netos órfa-os; crianças abandonam a escola e tentam

sobreviver nas ruas, ficando mais expostas aos inúmeros perigos, além do maior risco de

contrair a AIDS. A renda familiar é drasticamente reduzida quando um dos pais adoecem,

tanto pela incapacidade fisica de resistir aos rigores do trabalho, quanto pelo destino do

dinheiro que passa a ser na quase totalidade, comprometido pelo tratamento da doença. Até o

final da década de 90, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, em função da

AIDS, 5 a 10 milhões de crianças estarão órfa's pelo falecimento de suas mães ou de ambos os

pais.

Segundo FONTES,H1LLIS e WASEK 24, as definições do termo "órilo", são

bastante variáveis de acordo com as culturas. Alguns países definem órfdo como sendo aquela

criança com menos de 18 anos que perdeu um ou ambos os pais. Neste trabalho, em função

das referências e estatísticas coletadas, será considerado órfdo a criança menor de 14 anos

que tenha perdido a sua mãe. No Brasil, até junho de 1996, foi estimado que 183.000 crianças

estariam expostas ao risco de se tornarem órrds e desalojadas em decorrência da AIDS

Deste universo, estimou-se que aproximadamente 10.600 crianças menores de 14 anos já

teriam perdido suas mães em função da doença, e um contingente de 172.400 estariam

são portadoras assintomaticas do HIV. 0 preconceito e o temor das pessoas frente à doença tem agravado a situação das crianças. A maior parte das mulheres portadoras do HIV não

planejam a adoção ou custódia de seus filhos, pelo receio de revelarem a sua condição de

saúde e pela própria dificuldade de encontrarem tutores em potencial para seus filhos, em especial quando estes também são portadores do virus. Além do medo que sentem da

doença, a população de um modo geral discrimina os indivíduos infectados com o HIV por associarem sua condição com comportamentos que desaprovam. Dessa forma, é

extremamente comum avós em idade bastante avançada e com precárias condições financeiras e de saúde tendo que assumir as crianças .

Segundo a OMS/UNICEF', ... "a preocupação com o futuro de seus filhos

representa uma das maiores fontes de ansiedade para os pais portadores do HIV Para os filhos, também, o sofrimento de ver um pai adoecer e morrer é permeado de incertezas em

relação ao futuro ". É importante que se compreenda que os problemas enfrentados pelas crianças que ficaram órfas em função da AIDS, iniciam muito antes de seus pais falecerem.

psicossociais da criança. Para um desenvolvimento saudável da criança é necessário que ela tenha um relacionamento permanente e de confiança com um adulto, que passará a ser a sua

referencia básica. Nas instituições, essa continuidade é praticamente impossível. Ao chegarem A. idade adulta, crianças que crescem em instituições têm dificuldades de se reintegrar à comunidade ,pela falta de uma rede de relacionamentos e do apoio informal

necessários para enfrentar os momentos dificeis da vida. A dependência da vida institucional, dificulta futuramente também o desenvolvimento da sua auto-suficiência.

2.3 Sistema de Classificação da AIDS Pediátrica

Para fins epidemiológicos, considera-se AIDS pediátrica, a que ocorre em crianças menores de 13 anos de idade. Adolescentes com idade superior a 13 anos, estão incluidos nas estatísticas dos pacientes adultos, por apresentarem padrões da doença,

similares aos deste grupo.

Segundo LEGGOTT 35, embora a doença no adulto e na criança apresentem

muitas semelhanças, inúmeras diferenças ocorrem quando alguns aspectos são abordados, tais como: os fatores de risco, o modo primário de transmissão, padrões de soroconversão,

história natural, espectro da doença e as manifestações que acometem a cavidade bucal.

Essas diferenças, fizeram corn que em 1987, o CDC (Centers for Disease

Control - USA) elaborasse uma classificação especifica para crianças, adotando inicialmente critérios clinicos e laboratoriais. Posteriormente este sistema de classificação foi revisto e, em

clinico e imunológico das crianças. As categorias clinicas de crianças com infecção pelo HIV

estão descritas abaixo 45:

a) Categoria N; não sintomático: compreendem as crianças que não apresentam sinais ou

sintomas considerados resultantes da infecção pelo HIV ou que têm somente uma das

condições listadas na categoria A, são definidas como categoria N;

b) Categoria A; sintomático brando: compreendem as crianças com duas ou mais das

condições listadas abaixo ,mas nenhuma das condições listadas nas categorias B e C:

- Linfoadenopatia (maior ou igual a 0.5 cm em mais do que dois lugares. Quando bilateral, é

considerado apenas um lugar);

- Hepatomegalia;

- Esplenomegalia;

- Dermatite;

- Parotidite;

- Infecção respiratória superior recorrente ou persistente, sinusite ou otite média;

c) Categoria B; sintomático moderado: compreendem as crianças que apresentam outras

sintomatologias não citadas na categoria A ou C, atribuidas à infecção pelo virus HIV.

Exemplos de condições características da categoria B, mas que não são limitantes:

- Anemia (< 8mg/dL), neutropenia (<1 .000/mm 3), ou trombocitopenia (< 100.000/mm ),

persistente por 30 dias ou mais;

- Meningite bacteriana, pneumonia, ou septicemia (episódio isolado);

- Candidiase, orofaringeana (afta), persistindo por mais de 2 meses, em crianças com mais de

6 meses de idade;

- Cardiomiopatia;

- Diarréia, recorrente ou crônica;

- Hepatite;

- Estomatite pelo Virus Herpes Simplex (HSV), recorrente(mais de dois episódios em 1 ano);

- HSV bronquites, pneumonites, ou esofagites com inicio antes de 1 mês de idade;

- Herpes Zoster, envolvendo pelo menos 2 episódios distintos ou mais do que um dermatoma; - Leiomiossarcoma;

-Pneumonia intersticial linfóide (LIP) ou hiperplasia linfbide pulmonar complexa;

- Nefropatia; - Nocardioses;

- Febre persistente (durando por mais de 1 mês);

- Toxoplasmose, iniciada antes de 1 mês de idade;.

- Varicela, disseminada (complicação da catapora);

d) Categoria C; sintomático severo: compreendem as crianças que apresentam algumas das

condições abaixo:

- Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (isto 6, uma combinação de pelo menos 2 infecções confirmadas por cultura num período de 2 anos); dos seguintes tipos: septicemia, pneumonia, meningite, infecção óssea ou articular, ou abcesso de um órgão

interno ou cavidade (excluindo otite média, abcesso superficial de pele ou mucosa e

infecções relacionadas com cateteres);

- Candidiase, esofágica ou pulmonar (brônquio, traquéia, pulmões);

- Coccidioldomicoses, disseminadas em outro local além dos pulmões ou nos linfonodos

cervicais ou hiliares);

- Criptococose, extrapulmonar;

- Doença do citomegalovirus com inicio dos sintomas com idade superior a 1 mês; (em outro lugar que não no figado, baço ou linfonodos);

- Encefalopatia (pelo menos um dos seguintes achados progressivamente presentes por pelo menos por 2 meses na ausência de uma doença decorrente de outra infecção causada pelo HIV, que poderia explicar os achados):

a) falha na aprendizagem ou perda do desenvolvimento mastigatório ou perda da habilidade

intelectual, verificada por uma escala de desenvolvimento padronizada ou testes

neurofisiológicos;

b) prejuízo do crescimento do cérebro ou microencefalia adquirida demonstrada pelas

medidas circunferenciais da cabeça ou atrofia cerebral demonstrada por tomografia

computadorizada ou imagem de ressonância magnética(imagens seriadas são

indispensáveis para crianças com menos de 2 anos de idade);

c) deficiência motora simétrica adquirida, caracterizada por duas ou mais das seguintes

manifestações: parestesias, reflexos patológicos, ataxia ou distúrbios de locomoção;

-Infecção pelo virus Herpes Simplex, causando uma úlcera mucocutânea que persiste por mais de 1 mês; ou bronquite, pneumonite, ou esofagite de qualquer duração afetando uma criança maior de 1 mês de idade ;

-Histoplasmose disseminada (em outro lugar além dos pulmões ou linfonodos cervical ou

hiliares);

- Sarcoma de Kaposi;

- Linfoma primário, no cérebro;

- Linfoma, de pequenas células não divididas (Burkitt), ou imunoblastico ou de células

gigantes de células b ou fenotipo imunológico desconhecido;

disseminadas (em outro lugar além dos pulmões, peie ou linfonodos cervicais ou hiliares);

-Infecção disseminada causada pelas bactérias Mycobacterium Avium Complex ou

Mycobacterium Kansasii, (em outro lugar além dos pulmões, pele ou linfonodos cervicais

ou hiliares);

- Pneumonia causada pelo protozoário Pneumocystis. carinii;

- Leucoencefalopatia multifocal progressiva;

- Septicemia por salmonela (não tifóide), recorrente;

- Toxoplasmose cerebral iniciada em crianças com menos de 1 mês de idade;

-"Síndrome do consumo" (wasting syndrome) com ausência de uma outra doença corriqueira

que não a infecção pelo HIV, a qual poderia explicar os seguintes achados:

a) Perda persistente de peso, maior do que 10% do peso, ou;

h) Declínio cruzado de pelo menos 2 parâmetros percentis do peso relacionado com a

idade (95 °, 75 °, 60°, 25°, 60° ) em crianças com 1 ou mais anos de idade.

c) Menor que o quinto percentil da tabela peso/altura, em duas medidas consecutivas

com 30 ou mais dias entre elas, exceto em casos de diarréia crônica (isto 6, pelo

menos 2 evacuações por dia durante 30 dias ou mais), ou de febre documentada (por

Pediátrica de 1994 49.

Quadro 01. Classificação do HIV Pediátrico.

Categorias

Imunológicas

(Imunodepressio)

Categorias Clinicas

( N )

sem sinais e

sintomas

( A )

sinais e sintomas

leves

( B)

sinais e sintomas

moderados

( C )

sinais e sintomas

graves

1- ausente N1 AI BI Cl

2- moderada N2 A2 B2 C2

3- grave N3 A3 B3 C3

Quadro 02 : Categorias imunológicas baseadas nas contagens especificas de CD4 (total e percentual), por idade.

Idade da Criança

Categorias

Imunológicas < 12 meses 1 - 5 anos 6 - 12 anos

(Imunodepressão) CD4 CD4 CD4

total ( % ) total ( % ) total ( % )

1- ausente 1500 ( 25 ) 1000 ( 25) 500 (25)

Segundo CECCOTTI 16 e LEGGOTT35,o diagnostico da infecção pelo HIV em crianças é dificil . 0 anticorpo materno para o HIV é potencialmente transferido de forma passiva para todo o recém-nascido de mulheres soropositivo. Entretanto, aproximadamente apenas um terço destas crianças são infectadas. Pela classificação

anterior da AIDS pediátrica (1987), estas crianças eram classificadas como P-0; pela

infecção indeterminada pelo HIV. Nas crianças não infectadas, que adquiriram passivamente anticorpos, o anticorpo materno decai além do tempo estipulado. Aproximadamente, 50%

das crianças tornam-se soronegativas em 10 meses, e quase 100% delas em 15 meses. Após 15 meses, a criança que é anticorpo negativo esta provavelmente, mas não certamente, não infectada. Esta recebia a classificação de P-3. A criança P-1 era aquela que apresentava

infecção assintomatica, ou seja, apresenta infecção sem sinais clínicos da doença e a criança

P-2 aquela que apresentava infecção sintomática com diagnóstico de AIDS. 0 quadro

abaixo compara os Sistemas de Classsificação da AIDS Pediátrica de 1987, com a

Pediátrica de 1987 e 1994.

Classificação de Classificação de

1987 1994

P - O Prefixo "E" P - 1

P - 2A A,B e C

P - 2B C

P - 2C

P - 2D1 C

P - 2D2 C

P - 2D3

P - 2E1 C

P - 2E2

No Brasil, em 1994 o Ministério da Saúde apud LAMBERT. NOGUEIRA e

ABREU 33 elaborou uma revisão da definição nacional de casos de AIDS em crianças.

Passou a considerar como sinais maiores: a candidiase bucal resistente ao tratamento

habitual; aumento crônico de parotidas; doença diarreica crônica ou recorrente; herpes

zoster e tuberculose. Como sinais menores: otite/sinusite crônicas ou de repetição; hepato

e/ou esplenomegalia; miocardiopatia; dermatite crônica; linfadenopatia >/= 0,5 cm em mais

de 2 sítios; febre >/= 38° C por mais de um mês ou recorrente; perda de mais de 10% do

peso anterior ou alteração da curva de crescimento de 2 percentis; anemia e/ou linfopenia

e/ou trombocitopenia sem outro diagnostico alternativo. Para efeito de notificação do caso,

a ocorrência de 2 sinais maiores ou 1 sinal maior associado a 2 menores, desde que

somados à evidências laboratoriais de infecção pelo HIV (sorologia anti HIV

positiva),permitem o diagnostico. Qualquer infecção oportunista diagnosticada numa

criança exposta ao HIV durante a gestação, significa AIDS, devendo ser tratada como tal,

2.4 Manifestações Bucais da AIDS Pediátrica

De acordo com CECCOTTI 16 e SOUZA et al 56 , o quadro clinico geral de uma

criança infectada pelo HIV é marcado por doenças que ocorrem isoladamente ou de forma

associada. Diarréia crônica ou recorrente, anemia, febre persistente, otite, linfoadenopatia,

pneumonia e tuberculose são algumas das alterações sistêmicas encontradas com muita

frequência nas crianças. A doença pulmonar é a causa mais comum de morte na AIDS

pediátrica.

As manifestações bucais da infecção pelo HIV são bastante comuns tanto em

crianças, quanto em adultos conforme afirmam CADERNOS DE SAÚDE BUCAL" ,

KLINE 29 e LEGGOTT ".

Segundo CECCOTTI 16 e KLINE 29, estima-se que as lesões bucais ocorram em

aproximadamente 1/3 dos adultos com HIV, e nas crkanças ,cerca de 95% destas, apresentam

essas lesões como parte dos primeiros sinais da doença.

Doenças de origem fdngica, viral, bacteriana, neoplasica e idiopitica associadas

com a infecção pelo HIV, podem acometer a cavidade bucal ,conforme afirmam LEGGOTT35

2.4.1 Doenças fúngicas

Segundo CADERNOS DE SAÚDE BUCAL 15, dentre as infecções fúngicas, a

candidiase é a manifestação bucal mais freqüente na infecção pelo HIV, tanto em crianças quanto em adultos. Desde o surgimento da AIDS, a candidiase bucal vem sendo seguidamente relatada na descrição clinica da doença. É uma infecção causada pela ação

patogênica de fungos do gênero Candida, denominada de candidiase, moniliase ou candidose.

A espécie Candida (Monilia) albicans é a mais comumente envolvida.

DRAKE et al. 23 relatam que a candidiase quando não relacionada A. infecção pelo HIV, pode ser encontrada em indivíduos que usam próteses dentárias, em diabéticos e em

indivíduos imunocomprometidos por medicamentos ou doenças.

Segundo LIMA,SILVEIRA e BIRMAN 36 e TORO et al 58 ,no adulto, a

candidiase afeta aproximadamente 1/3 dos pacientes soropositivos e mais de 90% dos pacientes com AIDS.

Conforme afirmam CECCOTTI 16 e LEGGOTT 35, a candidiase é bastante

freqüente em crianças nascidas de mães drogaditas infectadas pelo HIV.

Estudo de MONIACI et al. 41, realizado durante 19 meses, com 69 crianças nascidas de mães HIV-1 soro positivas, procurou avaliar os tipos, as prevalências e a relação

füngicas foram as mais prevalentes, resultado este, semelhante ao que descreve a literatura ent

relação ao paciente adulto.

VALDEZ, PIZZO, ATKINSON 61 relataram uma prevalência de 35% de

candidiase oral num grupo de 40 crianças HIV positivas.

KETCHEM et al 28 observaram num estudo com 47 crianças infectadas pelo HIV

e nascidas de mães soropositivas, que a candidiase foi a manifestação mais encontrada; numa

prevalência de 25%.

0 estudo de MONIACI et al. 41 utilizando a classificação da AIDS pediátrica de

1987 destacou que as lesões bucais, não s6 as causadas por fungos, foram mais freqüentes

nas crianças P-2. A candidiase oral foi encontrada em pacientes P-0, podendo ser um sinal

precoce de aviso de infecção de HIV-1 nestas crianças com menos de 15 meses de idade. A

candidiase pseudomembranosa encontrada estava significantemente relacionada com a queda

imunológica severa. 0 estudo também revelou e confirmou a ocorrência e o reaparecimento

de candidiase bucal causada por C.albicans em crianças P-1 e P-2

TORO et al. 58 examinaram 28 crianças infectadas pelo HIV. Dezoito crianças já

apresentavam sintomas da doença (P-2), e nestas foi verificado uma prevalência de 27,8% de

candidiase. Nas outras dez crianças que ainda não api esentavam os sintomas da doença (P-1),

Estudo de HOWELL et al. 26 demonstrou que aproximadamente 1/3 das 60 crianças infectadas pelo HIV, apresentaram candidiase oral. Destas, apenas uma não apresentou uma contagem de linfbcitos CD4 inferior a 1000/mm3 . Os achados da pesquisa sugerem uma relação entre a baixa contagem de linf6citos CD4 e a ocorrência de candidiase

bucal.

Segundo RAMOS GOMEZ et al 46, a candidiase orofaringea, com uma

prevalência de 67%,foi a manifestação bucal mais encontrada num estudo que examinou 91

crianças infectadas pelo HIV. 0 desenvolvimento da candidiase orofaringea nas crianças foi associado com problemas de crescimento, uso de medicamentos antiretrovirais, declínio da

contagem de CD4, e progressão para AIDS. Concluíram que as crianças infectadas pelo HIV são 15 a 25 vezes mais propicias a desenvolverem lesões orofaciais que as crianças não infectadas.

Segundo CECCOTTI 16, a candidiase esofágica acomete 20% das crianças,

podendo geralmente ser evitada quando o tratamento da candidiase bucal é realizado precocemente.

KATZ et al 27 realizaram um estudo de coorte durante 3 anos ,com o objetivo de avaliar a prevalência e o significado prognóstico das lesões orais num grupo de 99 crianças

infectadas pelo HIV.A candidiase bucal apresentou uma prevalência acumulada de 72% e

mostrou estar associada com um tempo de sobrevida mais curto, quando comparado com o

Segundo CADERNOS DE SACJDE BUCAL 15 e CECCOTTI 16, a candidiase

bucal observada em pacientes com AIDS pode manifestar-se clinicamente sob as seguintes

formas: pseudomembranosa, queilite angular, hiperphisica e eritematosa.

De acordo com CADERNOS DE SAUDE BUCAL 15, CECCOTTI I6

CHIGURUPATI, RAGHAVAN e STUDEN-PAVLOVICH 17, LEGGOTT 35, e

MENENDEZ 40, a candidiase na forma pseudomembranosa é a mais comumente observada,

caracterizando-se pela presença de pseudomembranas esbranquiçadas ou amareladas que

podem ser destacadas facilmente quando raspadas, podendo deixar uma superficie sangrante

Acomete geralmente o palato, mucosa dos lábios e o dorso da lingua. 0 seu diagnostico

diferencial é geralmente realizado com outras lesões de coloração esbranquiçada, como

o líquen plano e as leucoplasia .

A queilite angular localizada nas comissuras labiais ou na regido peribucal

apresenta-se sob várias formas; desde fissuras radiais até ulcerações com presença de

pseudomembranas. Geralmente apresenta-se acomparihada de outras formas de candidiase

Segundo LEGGOTT 35 e CADERNOS DE SAÚDE BUCAL 15, a forma

hiperplásica, menos freqüente, caracteriza-se pela presença de nódulos ou placas

esbranquiçadas firmemente aderidos à area eritematosa, que não são removidas por raspagem.

Localizam-se comumente na mucosa jugal e mais raramente na regido retrocomissural

diagnostico da lesão pode ser feito com leucoplasia, líquen plano, leucoplasia pilosa, nevo

branco esponjoso e lingua geográfica entre outros A candidiase eritematosa ou atrófica

palato e dorso da lingua. Pode também se apresentar como pequenos pontos avermelhados na

mucosa jugal. Como diagnostico diferencial, pode- se citar lúpus eritematoso ,líquen plano

erosivo e outras lesões de aspecto avermelhado.

Supõe-se que a candidiase eritematosa representa um estágio preliminar no

estabelecimento de candidiase pseudomembranosa em pacientes imunodeficientes, mas isso

ainda não foi confirmado, conforme relata TYLDESLEY 59.

Quanto ao tratamento das candidiases, DRAKE et al. 23 orientam inicialmente para se evitar a oclusão no local da lesão, e que uma boa higiene e correta secagem, sejam

executados. Para o tratamento medicamentoso tópico recomendam a Nistatina e para o

tratamento medicamentoso sistêmico o Cetoconazol, Itraconazol e o Fluconazol.

LEGGOTT 35 relata que para o tratamento da candidiase oral em crianças, deverá

ser prescrito o uso de drogas anti-fitngicas tais como a Nistatina suspensão oral, 5 vezes ao

dia. Sugere que os vários relatos de insucesso deste tratamento poderiam em parte ser

explicados pelo fato que a suspensão apresenta baixa substantividade e não é bem tolerada

pelas crianças. Outra desvantagem da suspensão é o alto conteúdo de sacarose. Formas

resistentes de candidiase são tratadas com medicação anti-fimgica sistémica ( Cetoconazol ou

Fluconazol) e a candidiase esofágica geralmente requer hospitalização e terapia intravenosa

2.4.2 Doenças viróticas

Segundo CR1GURUPATI, RAGHAVAN e STUDEN-PAVLOVICHI 17 a

Gengivo Estomatite Herpética Aguda(GEHA) causada pelo virus Herpes Simplex 1 (HSV) é

freqüentemente encontrada em crianças HIV positivas. Crianças saudáveis entre 2 e 6 anos

de idade também são acometidas pela GEHA, entretanto as lesões desaparecem entre 10 a 14

dias e geralmente só requerem um tratamento paliativo.

KOCH 39 relata que a GEHA tem um período de incubação de 3 a 5 dias e afeta

toda a gengiva, deixando-a edemaciada, avermelhada e muito inflamada. Os sintomas gerais

são febre, dor de cabeça, indisposição e vômitos. Após 1 ou 2 dias, pequenas vesiculas se

rompem na mucosa bucal, deixando úlceras dolorosas com um diâmetro de 1-3 mm.

Segundo KLINE 29, o Aciclovir é a droga de eleição para o tratamento das

estomatites pelo virus Herpes Simplex.

Segundo WALTER,FERELLE e ISSAO 63 o tratamento da GEHA é sintomático.

Recomendam a limpeza bucal com água boricada ou oxigenada 10 volumes diluída em 1/4

e/ou Cepacol; orientam a ingestão de líquidos gelados como leite e chi preto para facilitar a

cicatrização e o uso do Complexo B(10 a 20 gotas ao dia), mais associação vitaminica C,A e

E(20 gotas ao dia);com a finalidade de melhorar o metabolismo e aumentar a defesa.

Recomendam ainda o uso do VASA [violeta de genciana (600 mg); xilestesin 2% sem vaso

Esta infecção viral poderá posteriormente continuar se manifestando sob a forma de lesões recorrentes, tanto na criança saudável quanto na infectada pelo HIV. Na criança

saudável, as lesões recidivantes aparecem como vesículas amarelas agrupadas geralmente em mucosa mastigatória, que se rompem rapidamente para formar úlceras rasas que cicatrizam geralmente entre 7 a 10 dias. Nas crianças imunodeprimidas, o virus sofre reativações mais

freqüentes, formando lesões maiores e de maior duração, que podem ter sequelas graves se não forem tratadas. Aparecem como vesículas com bordos vermelhos, que se rompem e

formam úlceras nos lábios ou aparecem como grupamentos de pequenas Ulceras no palato e

gengiva. 0 quadro clinico é muito doloroso e as lesões podem permanecer durante várias

semanas ,segundo CADERNOS DE SAÚDE BUCAL" ,CHIGURUPATI, RAGHAVAN e

STUDEN-PAVLOVICH 17 ,KLINE 29 e LEGGOTT 35 .

Segundo CADERNOS DE SAÚDE BUCAL15, outra lesão de origem viral associada com o HIV, encontrada na cavidade bucal, é a leucoplasia pilosa. Sua etiopatogenia

está associada ao virus Epstein-Barr (EBV) e não é uma lesão exclusiva da infecção pelo HIV. Clinicamente apresenta-se como uma lesão branca não removível, localizada nas margens da lingua, uni ou bilateralmente. A superficie da lesão apresenta-se de modo irregular, com projeções proeminentes semelhantes a um tapete felpudo. Pode expandir-se para a superficie dorsal e/ou ventral da lingua, assumindo nessa última um aspecto mais plano

e suave. Não existem relatos de acometimento de outras membranas mucosas. É uma

alteração geralmente assintomatica e de crescimento limitado cujo diagnóstico diferencial

Pel'ecci Universitária

UFSC

CHIGURUPATI,RAGHAVAN e STUDEN-PAVLOVICH 17 relatam que na criança HIV positiva, a leucoplasia pilosa é uma lesão muito pouco encontrada. No adulto é

um achado comum e a sua ocorrência tem representado um indicativo de comprometimento

imunológico, quando o portador está na fase assintomitica, bem como um preditor da

progressão da infecção para o estagio de AIDS.

Após a candidiase, a leucoplasia pilosa foi a segunda lesão mais encontrada no adulto, segundo estudo de GILLESPIE e MARINO 25 que procurou relatar as manifestações

bucais da infecção pelo HIV , mais freqüentes nos pacientes adultos de vários países da

América.

2.4.3 Doenças bacterianas

A cárie dental, as alterações periodontais e lesões ulceradas são as infecções de origem bacteriana encontradas na cavidade bucal das crianças HIV positivas.

Com relação as alterações periodontais, o eritema linear gengival é uma

manifestação bucal bastante freqüente nos adultos HIV positivos; sendo que nos usuários de

drogas injetáveis sua prevalência é bastante alta, atingindo valores superiores a 49%. 0 eritema linear gengival é diagnosticado como uma faixa linear vermelha de eritema, que se estende por 2- 3 mm apicalmente A. gengiva marginal livre. HOWELL et al.26, examinando 60

gengival. Este achado difere bastante de outros estudos que relatam uma prevalência bem

menor.

Estudo de VALDEZ, PIZZO, ATKINSON 61 verificou que 40% das crianças

HIV positivas apresentaram gengivite leve e 7,5% gengivite moderada. 0 eritema linear

gengiva!, a gengivite ulcero necrosante e a periodontite ulcerativa, alterações raras na

infância, foram encontradas em algumas crianças HIV positivas do estudo.

Segundo os CADERNOS DE SAÚDE BUCAL" ,a periodontite associada ao

HIV caracteriza-se pela rápida e severa destruição óssea, perda da inserçao periodontal e

necrose de tecidos moles. A necrose pode levar a exposição de tecido ósseo com sequestro

do mesmo. 0 sangramento ocorre espontaneamente ou durante o procedimento de sondagem.

Observa-se que a quantidade dos fatores locais(placa e cálculo) não está diretamente

relacionada à. severidade da resposta inflamatória.

0 percentual de periodontite associada ao HIV em crianças é bem menor do que

observado em adultos. Estudo de HOWELL et al.26 verificou uma prevalência de 8% de

periodontite em 60 crianças HIV positivas e uma relação entre a contagem de linfocitos CD4

e a severidade da doença periodontal. Sugerem que esta possa estar associada à disfunção

imunológica, além dos fatores locais.

Com relação à cárie dental, outra doença de origem bacteriana, MADIGAN et

al. 18 verificaram no seu estudo que as crianças infectadas pelo HIV ao nascimento,

caries de mamadeira, as lesões de mancha branca e as contagens de lactobacillus e s. mutans

também foram maiores nas crianças HIV positivas Foi verificado que as caries são mais

freqüentes em crianças que se apresentam num estagio mais avançado da doença e que a

freqüência de ingestão de carboidratos está diretamente relacionada com a experiência de

cárie.

SOUZA et al. 56 realizaram estudo do tipo caso-controle na Universidade Federal

do Rio de Janeiro, com a finalidade de determinar a prevalência da cárie dental em 50 crianças

na faixa etária de 2 a 12 anos infectadas pelo virus HIV. 0 grupo controle foi constituído por

100 crianças sem evidências de imunodeficiência; sem o HIV. Os resultados mostraram que as

crianças infectadas pelo HIV apresentaram 104,2 % e 218,9 % a mais de cárie nas dentições

decidua e permanente, respectivamente, em relação ao grupo controle.

Estudo de ODY et al 43 relacionou a maior experiência de cárie dental em

crianças HIV +, com a alta freqüência de ingestão de medicamentos oferecidos As crianças

como parte da terapia anti-HIV e da antibioticoterapia profilática ou curativa, em especial

sob a forma de xaropes com alta concentração de sacarose. 0 uso de medicamentos

pediátricos por longo período pode aumentar o risco de cárie, principalmente pelo fato de

muito deles conterem alto nível de sacarose. As crianças infectadas pelo HIV são

freqüentemente medicadas com antivirais, antibióticos e fungicidas. Para exemplificar, temos

a seguir, um quadro demonstrativo dos medicamentos mais utilizados na terapia da AIDS

pediátrica segundo tipo de medicamento, principio ativo e tipo de edulcorante encontrado na

Quadro 04 : Medicamentos utilizados na AIDS pediátrica, segundo principio ativo, e tipo

edulcorante presentes na formulação

MEDICAMENTOS *

Tipo / Nome Comercial PRINCÍPIO Arinvo** EDULCORANTE**

1- ANTIRETROVIRAIS

AZT (caps./inj.) Retrovir (caps./inj.) Zidovir (caps./inj./xpe..)

Epivir (sol. oral)

Videx (ddI) (cp.)

Norvir (susp. oral)

Zidovudina Zidovudina Zidovudina Lamivudina Didanosina Ritonavir n.d. n.d. n.d. Sacarose

Aspartame / Sorbitol Sacarina Sódica

2- ANTI - FÚNGICOS

Micostatin (susp. oral)

Nizoral (susp. oral)

Daktarin ( gel oral)

Nistatina Cetoconazol Miconazol Lactose Lactose Sacarina &Mica

3- ANTIMICROBIANOS

Amoxil (susp. oral)

Hiconcil (susp. oral)

Bactrim (susp. oral)

Keflex (susp. oral)

Clavulin (susp. oral)

Ammdcilina Amoxicilina

Sulfametoxazol+Trimetoprima Cefalexina Monoidratada Amocilina + Clavulanato de

Potássio Sacarose Sacarose n.d. Sacarose Sacarina s6dica

4- ANTIVIRÓTICOS

Aciclovir (pomada/gel/cp) Zovirax(pomada/gel/cplinj.)

Herpex (gel) )

Aciclovir Aciclovir

Cloridrato de Tromantadina

n.d.

n. d.

Lactose / Sorbitol

5- ANTIANtMICOS

Combiron(susp.oral/cp) Novofer(susp.oral/cp)

Sulfato Ferroso

Sulfato Ferroso Sacarose Sacarose

n.d. - dado não disponível pela indústria farmacêutica

* - Informação verbal de pediatras do CRESCEM (Centro de Referência da Saúde da Criança e da Mulher). Secretaria Municipal de Saúde de Itajai /SC.

VALDEZ, PIZZO, ATKINSON 61 examinando um grupo de 40 crianças

infectadas pelo HIV, verificaram que 36,4% destas apresentaram cárie de mamadeira na

dentição decidua. Afirmam que algumas crianças infectadas pelo HIV desenvolveram cárie

rampante no período de meses, enquanto usavam diariamente antifúngicos. Alguns estudos mostraram que os fatores sócio-econômicos contribuem para a ocorrência das doenças bucais nas crianças infectadas pelo HIV. São na sua grande maioria, crianças de baixa condição

sócio-econômica apresentando uma alta prevalência de cárie de mamadeira.

Segundo SOUZA et al 5(), uma dieta rica em sacarose, uma higiene bucal deficiente, o estado de saúde geral, fatores sócio-ecolômicos, bem como a terapia anti - HIV

são fatores associados a esta alta prevalência da cárie dental.

KLINE 29 relata que a alta incidência da cárie dental tem sido relacionada com as práticas alimentares, medicações com açúcar e xerostomia.

CECCOTTI 16 comenta que a maior ou menor incidência de caries, diretamente relacionadas com o HIV, não foi até então demonstrada.

2.4.4 Doenças neoplasicas

Segundo LAMBERT, NOGUEIRA e ABREU 33, a associação entre

HIV predispiie ao aparecimento das neoplasias, possivelmente envolvem a perda de vigilância

imunológica secundaria à profunda imunossupressão e A infecção com outros virus com

conhecido potencial oncogênico, como o citomegalovirus, e o virus Epstein-Barr. De um

modo geral, a incidência de câncer em crianças é menor do que a verificada em adultos.

Entretanto, quando se compara a incidência de neoplasias em crianças normais com crianças

com a infecção pelo HIV, dados do Registro Italiano, por exemplo, sugerem uma incidência

aproximadamente 100 vezes maior nas crianças doentes.

A ocorrência de neoplasias em adultos infectados pelo HIV é mais freqüente do

que em crianças .Segundo BERKOWITZ e FRENKEL 7 o número de crianças contaminadas

pelo HIV vem aumentando consideravelmente, e como o tratamento da infecção do HIV

pediátrico tem se tornado cada vez mais eficaz e a sobrevida mais alongada, o número de

casos de neoplasias em crianças, também vem ocorrendo mais freqüentemente. Dentre as

neoplasias, o linfoma não Hodgkin e o sarcoma de Kaposi são as neoplasias mais comuns.

Dos 33 casos de sarcoma de Kaposi em crianças HIV positivo obtidos na literatura, nenhum

deles acometeu a cavidade bucal. No adulto, entretanto, as lesões podem estar presentes em

alguma parte da mucosa oral ou gengiva, sendo a localização mais comum o palato duro. As

lesões podem ser múltiplas ou isoladas, elevadas ou planas, podendo variar de coloração

(vermelha, azul, roxa).

Segundo WESCOTT, WERKSMAN 64, 0. sarcoma de Kaposi tem sido reportado

em 10% dos pacientes adultos com AIDS e responde por 90% de todas as lesões ma lignas

frequentemente a cabeça e pescoço .Em mais de 50% dos pacientes, as lesões são bucais ou

peri-bucais, sendo o palato a localização intra-bucal mais freqüente.

BOULOS 9 relata que o sarcoma de Ktposi na cavidade bucal é inicialmente

assintomático, mas posteriormente, com a progressão da doença, as lesões podem se tornar

salientes, com necrose superficial produzindo dor, hemorragia e muitas vezes dificuldades na

deglutição.

Segundo BORAKS 8 , o sarcoma de Kaposi é uma das lesões determinantes da

fase letal da AIDS ,que se desenvolve em qualquer área da mucosa bucal. Apresenta-se

clinicamente na forma de manchas quando atinge o palato e na forma de nódulos

avermelhados quando acomete outras áreas da boca. Estes nódulos apresentam tamanhos

variados, são bastante vascularizados e sangram intensamente ao toque ou mesmo

espontaneamente.

BERKOWITZ e FRENKEL 7 relatam que no adulto, após o sarcoma de Kaposi,

o linfoma não Hodgkin é a segunda neoplasia mais comum. Pode acometer a cavidade bucal,

envolvendo especialmente a gengiva e o palato.

Segundo LAMBERT,NOGUEIRA e ABREU 33 , o linfoma não Hodgkin é a

doença neoplásica de maior ocorrência em criança; infectadas pelo HIV, apresentando-se

como um tumor cerebral primário ou como uma doença sistémica, envolvendo o trato

LASICARIS relata que o linfoma não Hodgkin na cavidade bucal geralmente se apresenta na forma de uma protuberância indolor e difusa, que com o avanço da doença

pode vir a ulcerar. A superficie da ulcera é irregular, com base inflamada e endurecida, não

acometendo os tecidos vizinhos. A regido de amígdalas, o palato, a base da lingua, e o

assoalho da boca são as Areas mais freqüentemente envolvidas.

Na literatura, casos de fibrossarcoma hepático, hepatoblastoma, linfoma Hodgkin

e sarcoma de Ewing já foram relatados em crianças infectadas pelo HIV, segundo BERKOWITZ e FRENKEL 7.

2.4.5 Doenças idiopiticas

Segundo KLINE 29, LEGGOTT 35 e SCHIODT 53, o aumento das glândulas

parótidas 6, dentre as doenças de etiologia desconhecida, a mais prevalente na cavidade bucal de crianças HIV positivas. É uma manifestação pouco freqüente no adulto.

Apresenta-se como um inchaço crônico com envolvimento uni ou bilateral, ocasionalmente acompanhado de xerostomia. Tem sido verificado numa prevalência de 10% a

30% das crianças infectadas pelo HIV, segundo CHIGURUPATI, RAGHAVAN e STUDEN-PAVLOVICH 17.

Estudo de VALDEZ, PIZZO, ATKIN SON 61 mostrou que o aumento das

0 aumento das parótidas foi encontrado em 4% das crianças HIV +, num estudo

de RAMOS GOMEZ et al 46

Estudo de 1CATZ et al.27, com 99 crianças infectadas pelo 111V, mostrou que o

aumento das glândulas parótidas apresentou uma prevalência acumulada de 47% e um

melhor prognóstico quando comparado com a candidiase bucal.

Segundo KLINE 29, o aumento das parótidas ocorre com freqüência em

crianças; com prevalências que variam entre 11 % e 47 %.

Segundo LEGGOTT 35, o aumento das parótidas em crianças HIV positivas,

poderá apresentar-se de forma aguda e estar associado com dor e febre, requerendo terapia

antibiótica. Pode ser recorrente ou persistente e difuso. Sua ocorrência está entre 14 % e

30%.Tanto nos adultos quanto em crianças, o aumento das par6tidas é geralmente

acompanhado de linfoadenopatia generalizada.

Estudo de ODY et al:43 , verificou que o aumento das glândulas parótidas foi,

após a candidiase, a manifestação bucal mais encontrada em 26 crianças 11IV positivas,

residentes na instituição Lar Recanto do Carinho, no município de Florianópolis /SC. Esta

alteração foi encontrada em 42% das crianças. Neste mesmo estudo, foi observado nas

mucosas a presença de petéquias, pequenas manchas vermelhas resultantes de

Estudos têm mostrado que em cri inças com o sistema imunológico

comprometido, é alta a prevalência de manifestações bucais. Em crianças infectadas pelo

HIV, as infecções &Tim são as mais freqüentemente encontradas, e dentre estas, a

candidiase é a mais prevalente. Na infecção pediatria pelo HIV, a candidiase apresenta-se

com prevalências que variam entre 17,8% e 75% 26,29,35,58.

E sabido que mesmo numa população infantil não infectada pelo HIV, a

candidiase esta presente durante as primeiras semanas de vida em aproximadamente 4% dos

recém-nascidos; sendo muito dificil ocorrer em crianças com mais idade 48.

Portanto, nos primeiros 6 meses de vida da criança é comum o aparecimento de

candidiase bucal. Esta apresenta-se com lesões brandas que respondem prontamente ao

tratamento ou regridem espontaneamente e são raramente observadas após esse período,

quando fatores predisponentes estão ausentes. Entretanto em crianças HIV positivas ou com

AIDS, a candidíase apresenta-se com alta recorrência, com longa duração e freqüentemente

resistente

a

Dessa forma, o surgimento da candidiase após o segundo semestre de vida, em

medicamentos, deve ser considerado como uma manifestação positiva de imunodeficiência.

A candidiase é mais comum em crianças com baixo contagem de linfócitos CD4 ou em

crianças com a doença já manifesta, e ocorre mais freqüentemente numa idade média de 2

anos 4 meses. Estudos têm mostrado que quanto mais precocemente a candidiase se

manifesta, menor sera a sobrevida da criança. Representa um preditor da progressão da

doença21 '50 .

Segundo McCARTHY37, em paciente; adultos HIV positivos a xerostomia

apresenta-se como um melhor preditor da ocorrência de candidiase bucal que a baixa

contagem de linfócitos CD4. A manutenção de altos níveis de higiene bucal e o controle da

xerostomia através da sua prevenção, ou seja, evitando-se drogas xerost6micas e tratando-a

quando necessário, irão minimizar os riscos da candidiase bucal.

HOWELL et al. 26, relata que a prevalência da periodontite em crianças HIV + é

bem menor que a observada no paciente adulto. Isto pode ser parcialmente explicado pelo uso

freqüente de inúmeros antibióticos e de gama-globulina intravenosa prescritos a estas

crianças, pois estes medicamentos poderiam estar auxiliando na prevenção da doença

periodontal. Além deste fator, é sabido que a epidemiologia da doença periodontal da criança

é diferente do adulto. 0 paciente adulto geralmentc , já apresenta a doença periodontal no

momento da infecção pelo HIV. Estudo de HOWELL et al. 26, mostrou uma relação entre a

contagem de linfócitos CD4 e a severidade da doença periodontal, sugerindo que esta possa

Quanto aos fatores locais, observa-se que ria infecção pelo HIV a sua quantidade

não está diretamente relacionada A. severidade da resposta inflamatória 15.

0 aumento da parótida e as infecções viroticas estão também presentes nas

crianças HIV positivas, apesar de sua prevalência não ser tão alta quanto à candidiase. 0 fato

destas manifestações serem tão raras na população pediátrica em geral, quando presentes nas

crianças, sugerem uma imunodeficiência relacionada ao HIV 46

A ocorrência de neoplasias relacionadas ao HIV é mais freqüente em adultos que

nas crianças. Entretanto como o número de crianças acometidas pela doença vem

aumentando vertiginosamente, e como o tratamento da infecção na criança tem se tornado

cada vez mais eficaz, aumentando conseqüentemente a sobrevida, o número de casos de

neoplasias em crianças tem aumentado. Dentre as neoplasias, o linfoma não Hodgkin e o

sarcoma de Kaposi são as mais prevalentes 7 .

Observamos na literatura que são poucos os estudos que procuraram relacionar a

cárie dental com a infecção pelo HIV em crianças. A grande maioria destes mostrou que a

carie é mais prevalente em crianças infectadas pelo HIV quando comparada com crianças

saudáveis.

Sabe-se que, em função da doença, as crianças com a infecção pelo HIV,

necessitam ser medicadas por longos períodos de tempo. Esses medicamentos são oferecidos

sacarose. A ingestão da sacarose com alta freqüência é um dos fatores fortemente envolvidos

na determinação da doença cárie.

As crianças infectadas pelo HIV apre5entam um maior risco à má-nutrição,

devido a perda de apetite, diarréia crônica ou recorrente, e a má absorção de nutrientes.

Conseqüentemente, a fim de compensar estes problemas e manter a ingestão de calorias,

essas crianças são alimentadas com maior freqüência, que as crianças saudáveis 61. Esta maior

freqüência de ingestão de alimentos poderá ser um fator envolvido na alta prevalência da

cárie dental verificada nestas crianças.

Outro fator relacionado a infecção pelo HIV diz respeito à saliva. Alguns

medicamentos (xerostômicos) utilizados pelas crianças bem como o aumento das glândulas

parotidas, apresentam como efeitos colaterais e conseqüências, a redução do fluxo salivar.

Sabe-se que a saliva pela sua ação mecânica e composição, desempenha papel fundamental na

prevenção da cárie dental. Um menor fluxo salivar irá conseqüentemente aumentar o risco

doença cárie.

Os fatores sócio-econômicos estão diretamente relacionados com a determinação

das doenças. Os estudos têm mostrado que a maioria das crianças infectadas pelo HIV,

pertencem a famílias de baixo nível sócio-econômico. 0 menor acesso aos produtos de

higiene e prevenção das doenças bucais, bem como ao tratamento odontológico tem

As lesões bucais são muitas vezes severamente debilitantes por interferirem na

fala, mastigação e deglutição, resultando muitas vezes na impossibilidade de ingerir

medicamentos via oral, na perda de peso e desidrata0o 29.

Além das conseqüências especificas das doenças que acometem a cavidade bucal

das crianças infectadas pelo HIV, teremos um impacto importante no estado nutricional

destas, pela redução de ingestão de alimentos. 0 tratamento sintomático e precoce das lesões

bucais poderá facilitar a ingestão de alimentos e conseqüentemente resultar num estado

nutricional mais adequado 26 .

Os longos períodos de incubação do virus, combinados com a dificuldade da sua

detecção, resultam em muitos casos não diagnosticados de infecção perinatal pelo HIV 4.

Como a cavidade bucal é um órgão fa..c il de ser examinado e a presença das

manifestações bucais são bastante prevalentes, cabe aos profissionais de saúde, em especial

aos odontólogos, o reconhecimento e detecção precoce da infecção pediátrica do HIV 0

reconhecimento precoce e o manejo das lesões bucais, com o objetivo de deter o progresso e

a instalação da doença propriamente dita, podem ajudar na redução da morbi-mortalidade

nesta população vulnerável.

LAMBERT, NOGUEIRA e ABREU 3: recomendam como estratégias para

prevenção da transmissão vertical do HIV, a identificação já no período pré-natal

(preferencialmente no período pré-concepcional), das gestantes infectadas pelo HIV, através

feito pelos profissionais de saúde devidamente capacitados; entretanto a decisão final de

realizar ou não o teste deverá, partir da gestante. Caso a gestante seja portadora do HIV, esta

deverá ter durante toda a gestação e no momento (13 parto, acesso aos serviços de saúde e

aos medicamentos terapêuticos específicos; pois de acordo com FONTES,HILLIS e

WASEK 24, estes reduzem em aproximadamente 63% o risco de transmissão perinatal

crianças nascidas de mulheres portadoras do vírus. Outra estratégia de prevenção da

transmissão vertical do HIV, diz respeito à contaminação do recém-nascido durante o

trabalho de parto com o sangue e secreções maternas. Evitar trabalho de parto prolongado,

não realizar artificialmente a ruptura das membranas, evitar episiotomia, promover ligadura

precoce do cordão umbilical, limpar imediatamente c recém-nascido das secreções e sangue

da mãe e aspirar adequadamente as secreções da oro Faringe e estômago do bebê, bem como

medicá-lo adequadamente, são algumas das medidas necessárias. 0 aleitamento materno

deverá ser evitado pois, o HIV pode ser transmitido através do leite. As taxas de transmissão

variam entre 7% a 22%, com uma média de 14%. Cabe ao obstetra, enfermeira e/ou pediatra,

já no período pré-natal, avaliar as condições das gestantes HIV positivas de dispor de

recursos para a aquisição e preparo do leite artificial e orientá-las adequadamente.

As crianças de hoje serão a força de trabalho, os cidadãos, os trabalhadores, os

profissionais e os lideres nacionais do futuro do Brasil. Estima-se que no pais

aproximadamente 183.000 vidas inocentes da próxima geração poderão experimentar a

orfandade e o desalojamento da família devido à AIDS. É óbvio, sob qualquer ponto de vista,

que essa situação produziria conseqüências extremamente negativas para a sociedade e

economia brasileiras. Atualmente, a maioria dessas crianças não está recebendo a devida

falta de financiamento, recursos humanos qualificados e uma compreensão adequada do problema por parte das autoridades públicas e da sociedade como um todo. A menos que essa população vulnerável receba mais atenção e recursos, principalmente no estágio primário

de risco (aquele em que as mães são portadoras do HIV, mas predominantemente

O número de casos de AIDS em mulhers em idade reprodutiva tem aumentado

muito nos últimos anos. Em conseqüência disto, o número de casos da doença em crianças tem acompanhado este aumento. A exposição perinatal é a maior responsável pela transmissão em crianças. Pelo fato da terapêutica anti -HIV atual estar se mostrando cada vez

mais eficaz, a sobrevida das crianças tem aumentado e conseqüentemente mais tempo para que as alterações orgânicas possam ser observadas.

As manifestações bucais são verificadas em altíssima prevalência nas crianças infectadas pelo HIV.A candidiase bucal é das lesões a mais prevalente, seguida do aumento das glândulas parótidas, da gengivo estomatite herpética, do herpes simples recorrente, da leucoplasia pilosa, do eritema linear gengival e das petéquias. A prevalência da carie dental é

bastante alta, bem como a sua severidade freqüentemente expressa na forma de caries de

mamadeira.

Recomendamos que os profissionais de saúde, em especial os odontólogos,

deverão estar informados e capacitados para o diagnóstico precoce destas manifestações, que se apresentam como importantes fatores predit vos do desenvolvimento da doença. 0

Ações educativas que informem e estimulem as crianças e seus familiares para

adoção de atitudes e comportamentos que busquem a saúde bucal, bem como a necessidade

de procurar os serviços odontológicos de saúde pública, deverão ser incrementadas por tais

profissionais.

Recomenda-se ainda que os serviços de saúde pública adotem, como prioridade, o

atendimento odontológico das crianças vitimas da infecção pelo HIV. Uma atenção

educativa e preventiva consistente e continua, bem como, a atenção ambulatorial das

necessidades de tratamento já instaladas irão sem dúvida alterar o curso da doença. Dentre

os primeiros cuidados com as crianças infectadas pelo HIV, um exame bucal minucioso

deverá ser realizado com ênfase à promoção de saúde oral e aos tratamentos precoces

adequados. A maioria das lesões bucais podem sr prevenidas. A orofaringe deve ser

examinada a cada consulta, e toda criança infectada pelo HIV deve receber avaliação

odontológica periódica.

Políticas que protejam as crianças contra abusos no contexto da transmissão do

virus e que garantam os direitos das mães e crianças afetadas pela AIDS deverão ser